Remifentanilo en bolus y anestesia pediátrica
N. Busto Aguirreurreta, M.L. Cía Armendáriz, A. Zabaleta Zuñiga, M. Valencia Alzueta
Unidad de Anestesia Infantil. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
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Frases como “Gran parte de esta controversia se sustenta posiblemente en los numerosos casos publicados de efectos secundarios derivados de este método de administración, tanto en pacientes adultos como pediátricos” o “…muy próximos a los 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> en los cuales la rigidez torácica es ya muy manifiesta…” nos parecen demasiado categóricas. Creemos que pueden llevar a un estado de confusión sobre un fármaco que, según nuestra experiencia, presenta cuantitativamente menos efectos secundarios (rigidez, hipotensión y bradicardias) con repercusión clínica de los que se traduce tras leer la réplica. Además, se basa en la falta de seguridad de los bolus de remifentanilo para proponer otro modelo de administración del fármaco que por otra parte y como comentan el Dr. De Vicente et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. puede ser igualmente válido. Esto puede provocar que cualquier anestesiólogo que no se dedique habitualmente a la anestesia pediátrica pueda “intimidarse” a la hora de emplear bolus de remifentanilo. Creemos que en situaciones como es el caso de la miastenia gravis presentado, o cualquier otra patología neuromuscular donde pueda estar contraindicado el uso de relajantes neuromusculares, el remifentanilo nos ayuda al control y tolerancia de la vía aérea y sus dispositivos. Se pueden utilizar bolus para disminuir la actividad reflexógena de la vía aérea ante dispositivos como la mascarilla laríngea, bolus para un mejor control hemodinámico ante situaciones especialmente dolorosas o de gran estímulo adrenérgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, o bolus para técnicas de corta duración y con estímulo doloroso donde la inmovilidad puede ser conveniente como por ejemplo son los procedimientos dolorosos que acompañan al diagnóstico y tratamiento de los enfermos oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Queremos aportar, nuestra experiencia desde un punto de vista “clínico-epidemiológico”. En el “Internacional Society of paediatric oncology. SIOP XXXIII meeting” del año 2001 presentamos un póster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, exponiendo un protocolo de sedación para procedimientos dolorosos en oncología pediátrica. Dicho protocolo consistía en atropina a 0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, propofol a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y remifentanilo a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> en bolus administrados en menos de 30 seg. Incluímos 84 niños en edades comprendidas entre 5 meses y 14 años sometidos a medulogramas, biopsias óseas y punciones lumbares. Los niños se quedaban en apnea y se debía controlar la ventilación mientras fuera necesario. En el 90% de los casos no se produjo ningún movimiento durante el procedimiento y cuando se movieron no interfirieron en la técnica. La frecuencia cardiaca media previa a la anestesia fue de 108,4 latidos por minuto (lpm) y bajo anestesia de 93,7 lpm, encontrándose una significación estadística para una p<0,05 pero ninguna repercusión clínica. La saturación periférica de oxígeno se mantuvo dentro de los parámetros de normalidad. No observamos rigidez que impidiera la adecuada ventilación de los pacientes y el tiempo medio de apnea hasta la recuperación de la ventilación espontánea fue de 5 minutos y hasta la apertura espontánea de los ojos de 9,9 minutos. Ningún niño requirió intubación orotraque-al y el único efecto secundario observado fue prurito (45%) autolimitado en pocos minutos. Las condiciones para poder realizar el proceso eran que estuviesen en ayunas, hemodi-námicamente estables y que no presentasen una masa mediastínica que pudiese comprometer la ventilación o la hemodinámica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos adoptado este procedimiento como rutinario por su sencillez, eficacia y satisfacción tanto del paciente como de los padres, oncólogos pediátricos y anestesiólogos pediátricos y desde el año 2000 lo hemos puesto en práctica en 860 procedimientos oncológicos siendo una técnica satisfactoria para los 4 profesionales que nos dedicamos a la anestesia pediátrica. También nos ha permitido conocer mejor el fármaco para poder emplearlo tanto en bolus como en infusiones continuas en diversas especialidades (muy útil en procedimientos cortos como endoscopias digestivas, broncoscopios…) y en distintos grupos de edad (incluidos los neonatos).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos aportar algún caso extraordinario como un niño de 14 años afecto de una enfermedad de Duchenne evolucionada que ingresó de urgencias para un apendicitis realizándose una inducción (con bolus) y mantenimiento de propofol y remifentanilo y pudiendo extubar al enfermo al final de la intervención sin haber empleado relajantes musculares.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También de los errores se puede aprender. Así, Bakan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> presentan un caso de una administración intravenosa errónea de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de remifentanilo en bolus en una niña<a name="p590"></a> de 6 años sin observar efectos secundarios significativos. Aunque conscientes de que no era la intención del Dr. González invalidar el empleo de bolus de remifentanilo durante el acto anestésico creíamos importante aportar nuestra experiencia para evitar interpretaciones erróneas sobre las posibilidades de este fármaco.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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