Guías 2007 de la AHA/ACC sobre evaluación y cuidado preoperatorio cardiovascular en cirugía no cardiaca. ¿Qué hay de nuevo?
J.A. Fernández, H. Litvan
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
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Estas guías son una revisión de las publicadas el año 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y de las recomendaciones sobre el uso perioperatorio de betabloqueantes publicadas el año 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías actuales introducen nuevos conceptos, modificando y ampliando algunos apartados de las guías previas. Lo que hace recomendable su lectura cuidadosa, ya que aportan cambios apreciables en las recomendaciones sobre la práctica clínica. Resaltamos los más relevantes:</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantiene la clasificación de las recomendaciones para los procedimientos y/o tratamientos y se añade el nivel de evidencia científica de cada recomendación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define la patología cardiovascular grave, que requiere que el paciente sea evaluado y/o tratado previamente a la cirugía no cardiaca por un cardiólogo. Desaparece la clasificación de los predictores clínicos de riesgo cardiovascular perioperatorio en mayores, intermedios y menores. Los criterios clínicos de riesgo intermedio son sustituidos por el Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (RCRI) de Lee et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, del que se excluye el riesgo de la cirugía, ahora parámetro independiente. Desaparecen los criterios menores de riesgo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establecen recomendaciones específicas sobre la revascularización coronaria preoperatoria [bypass aortocoronario e intervencionismo coronario percutáneo (PCI)], considerando que la indicación de coronariografía se deriva únicamente del estado clínico del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el gran desarrollo de las técnicas de PCI y el consecuente empleo de antiagregantes plaquetarios, estas guías se extienden ampliamente en consideraciones sobre el tipo de PCI adecuado en función de la prioridad de la cirugía no cardiaca, en como actuar ante una indicación quirúrgica en un paciente con PCI previo y en el manejo de los antiagregantes plaquetarios en este entorno. Resaltando el elevado riesgo de trombosis coronaria y muerte asociada a un manejo inadecuado de estas circunstancias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introducen recomendaciones sobre el uso de estatinas en el periodo perioperatorio, se suaviza las terminología empleada en las recomendaciones de clase IIb sobre los beta-bloqueantes y desaparece la recomendación de tipo I sobre el uso profiláctico intraoperatorio de la nitroglicerina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introduce una recomendación IIb sobre la optimiza-ción hemodinámica preoperatoria con tratamiento intensivo y monitorizado mediante catéter en arteria pulmonar, en pacientes muy seleccionados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introduce una recomendación IIa, a favor del uso de agentes anestésicos halogenados inhalatorios, cuando se realice anestesia general en pacientes con riesgo de isquemia miocárdica, hemodinámicamente estables.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reconoce el papel diagnóstico de la ecocardiografía transesofágica (TEE) en situaciones críticas, ganando peso frente al uso del catéter en arteria pulmonar, del que se desaconseja su uso rutinario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introduce una recomendación de clase I sobre la importancia de mantener la normotermia perioperatoria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por primera vez se reconoce la importancia del control estricto de la glicemia perioperatoria en pacientes diabéticos y/o con hiperglicemia aguda, con riesgo de isquemia mio-cárdica o candidatos a cirugía vascular o cirugía mayor, proponiendo los cuidados postoperatorios a nivel de unidad de críticos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la sensibilidad del diagnóstico de daño miocárdico alcanzado con el uso de biomarcadores, se traduce en la concreción de recomendaciones I, IIa y III sobre la determinación de troponina en la vigilancia de la isquemia miocárdica perioperatoria.</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de toma de decisiones de estas nuevas guías considera cinco factores, que por orden de importancia en la escala de toma de decisiones son: prioridad de la cirugía, existencia de condiciones cardiacas activas, riesgo de la cirugía, capacidad funcional del paciente y existencia de factores de riesgo según el Índice de Riesgo Cardiaco Revisado y el número de los mismos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base conceptual de estas guías puede resumirse en:</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en la cirugía no cardiaca y en su gran mayoría son prevenibles y/o tratables.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con cardiopatía conocida y en los pacientes con aparición y/o cambios en los signos y síntomas sugestivos de cardiopatía, debe realizarse una evaluación cardiológica preoperatoria adecuada a su estado clínico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes asintomáticos mayores de 50 años debe realizarse una cuidadosa historia clínica y exploración física, ya que constituyen una población susceptible de presentar factores de riesgo cardiovascular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se justifica realizar exploraciones complementarias específicas únicamente cuando el resultado de las mismas pueda motivar un cambio en la conducta terapéutica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es poco frecuente que sea necesario realizar una actuación (tratamiento, exploración complementaria, etc.) para reducir el riesgo perioperatorio, sin que dicha actuación no esté también indicada independientemente de tratarse de un contexto quirúrgico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con 3 o más factores de riesgo del RCRI sometidos a cirugía de riesgo intermedio y en los pacientes con 1 ó 2 factores de riesgo sometidos a cirugía vascular o a cirugía de riesgo intermedio, el control preoperatorio de la frecuencia cardiaca con betabloqueantes se considera una buena alternativa a la realización de pruebas no invasivas cuando el resultado de éstas no se prevea que cambien la actitud perioperatoria.<a name="p596"></a></p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas guías, como la mayoría de las recomendaciones sobre evaluación preoperatoria, basan la cadena de toma de decisiones en una adecuada historia clínica y una exploración física cuidadosa. Evitando, en la mayoría de las ocasiones, la realización rutinaria de exploraciones complementarias, que suponen una sobrecarga económica y estructural del sistema sanitario y que no están libres de posibles complicaciones iatrogénicas. En nuestro sistema sanitario, la dinámica de las listas de espera, el volumen de las agendas de consulta preoperatoria y el tiempo disponible por paciente, dificultan, en la mayoría de los casos, construir una adecuada valoración preoperatoria sobre estos dos fundamentos básicos. Impidiendo realizar una evaluación preoperatoria eficaz y eficiente.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra base de las guías es el uso de betabloqueantes para optimizar el estado de los pacientes de riesgo. La presentación el pasado noviembre en el seno de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> (AHA) <span class="elsevierStyleItalic">2007 Scientific Sessions</span> de los resultados del estudio POISE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, que evalúa el tratamiento perioperatorio con metoprolol en pacientes de riesgo mayores de 45 años y que notifica un aumento del riesgo de mortalidad, ha desatado la controversia y puede ocasionar un cambio anticipado del contenido de estas guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No hay que olvidar que el seguimiento de las guías anteriores de la ACC/AHA en los diferentes ámbitos anestésicos y quirúrgicos ha sido variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, sin estar tampoco libres de contro-versia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Otro tema por el que estas guías pasan prácticamente de puntillas es la actitud que deberían asumir los anestesiólogos ante los pacientes medicados con antiagre-gantes plaquetarios que se intervienen de cirugías distintas a la revascularización coronaria.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que la evaluación y modificación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardiaca es un tema vivo, de gran interés y no resuelto de forma definitiva.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anestesiólogos debemos implicarnos en el cuidado global de la salud de nuestros pacientes, sin olvidar que la evaluación perioperatoria es para muchos de ellos, la primera ocasión de recibir una evaluación de riesgo cardiovascular a corto y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En los pacientes con criterios de riesgo, independientemente de que interfieran o no en el proceso anestésico-quirúrgico, debemos adoptar un papel activo y referir y/o recomendar al paciente la evaluación y seguimiento por su médico habitual o por un cardiólogo. Adicionalmente, el ingreso hospitalario es una ocasión excelente para iniciar y/o optimizar el tratamiento farmacológico de las patologías tributarias del mismo y de concienciar al paciente sobre sus factores de riesgo y la importancia del cumplimiento del tratamiento a largo plazo y/o la modificación de los hábitos de vida. Esta labor requiere, necesariamente, tiempo y trabajo en equipo de todos los profesionales implicados en el proceso asistencial.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L.A. Fleisher" 1 => "J.A. Beckman" 2 => "K.A. Brown" 3 => "H. Calkins" 4 => "E. Chaikof" 5 => "K.E. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2020 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2020 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Enero | 3 | 4 | 7 |
| 2019 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2017 Julio | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Junio | 34 | 1 | 35 |
| 2017 Mayo | 34 | 4 | 38 |
| 2017 Abril | 32 | 1 | 33 |
| 2017 Marzo | 31 | 4 | 35 |
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| 2017 Enero | 19 | 0 | 19 |
| 2016 Diciembre | 29 | 6 | 35 |
| 2016 Noviembre | 52 | 4 | 56 |
| 2016 Octubre | 37 | 12 | 49 |
| 2016 Septiembre | 31 | 10 | 41 |
| 2016 Agosto | 40 | 30 | 70 |
| 2016 Julio | 23 | 9 | 32 |
| 2016 Junio | 19 | 4 | 23 |
| 2016 Mayo | 29 | 16 | 45 |
| 2016 Abril | 18 | 9 | 27 |
| 2016 Marzo | 21 | 7 | 28 |
| 2016 Febrero | 23 | 6 | 29 |
| 2016 Enero | 21 | 12 | 33 |
| 2015 Diciembre | 10 | 8 | 18 |
| 2015 Noviembre | 13 | 4 | 17 |
| 2015 Octubre | 15 | 1 | 16 |
| 2015 Septiembre | 13 | 3 | 16 |
| 2015 Agosto | 31 | 3 | 34 |
| 2015 Julio | 21 | 2 | 23 |
| 2015 Junio | 11 | 2 | 13 |
| 2015 Mayo | 13 | 7 | 20 |
| 2015 Abril | 15 | 8 | 23 |
| 2015 Marzo | 12 | 4 | 16 |
| 2015 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2015 Enero | 9 | 3 | 12 |
| 2014 Diciembre | 17 | 1 | 18 |
| 2014 Noviembre | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Octubre | 14 | 4 | 18 |
| 2014 Septiembre | 11 | 2 | 13 |
| 2014 Agosto | 19 | 3 | 22 |
| 2014 Julio | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Junio | 15 | 0 | 15 |
| 2014 Mayo | 9 | 7 | 16 |
| 2014 Abril | 13 | 2 | 15 |
| 2014 Marzo | 6 | 1 | 7 |
| 2014 Febrero | 3 | 1 | 4 |
| 2014 Enero | 4 | 2 | 6 |
| 2013 Diciembre | 5 | 3 | 8 |
| 2013 Noviembre | 9 | 2 | 11 |
| 2013 Octubre | 11 | 4 | 15 |
| 2013 Septiembre | 3 | 53 | 56 |
| 2013 Agosto | 2 | 35 | 37 |
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