Nutrición enteral en el paciente crítico | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Prevención y manejo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">10.Conclusiones</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">11.Bibliografía</li></ul>IntroducciónEl soporte nutricional artificial es una parte básica en el cuidado del paciente crítico que se puede llevar a cabo, bien mediante nutrición parenteral total (NPT), o bien mediante nutrición enteral (NE). Desde hace ya algunos años se ha demostrado la superioridad de la NE sobre la NPT en el paciente crítico en cuanto a morbilidad (complicaciones infecciosas), estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica, y en diversos estudios de coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, por otro lado, utilizar guías o directrices basadas en la evidencia en la alimentación de estos pacientes se asocia con un mayor<a name="p32"></a> volumen de nutrición entregado y podría mejorar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Hemos intentado sintetizar de forma práctica, y revisar, el manejo relativo al soporte nutricional enteral en el paciente crítico, a partir de los estudios realizados y las recomendaciones establecidas en los últimos años.Para la realización de este artículo efectuamos una búsqueda bibliográfica en Pubmed (<a href="http://www.pubmed.com">www.pubmed.com</a>) con los siguientes términos: “critically ill patient” OR “artificial nutrition” OR “enteral nutrition” OR “complications of enteral nutrition”. La búsqueda se limitó a artículos publicados en castellano o inglés, y al periodo de tiempo comprendido entre enero de 1990 y mayo de 2007. Se excluyeron los referentes a pacientes pediátricos. Asimismo, revisamos la bibliografía de los artículos encontrados sobre la NE en el paciente crítico para la posible inclusión de otros trabajos.2. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral en el paciente críticoSegún las últimas recomendaciones de la ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, deben recibir NE los pacientes en estado crítico que no vayan a poder nutrirse por vía oral durante un periodo superior a 3 días, siempre y cuando la NE no esté contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Son contraindicaciones absolutas para la NE la obstrucción intestinal y la hemorragia digestiva activa, y contraindicaciones relativas que aconsejan un empleo cauteloso la peritonitis grave o la inestabilidad hemodinámica severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>; sin embargo, algunos autores incluyen también estas últimas entre las contraindicaciones absolutas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, junto con la isquemia intestinal y la disrupción anatómica del intestino distal al sitio de infusión de la fórmula.3. Inicio de la nutrición enteralLa NE debería iniciarse de forma temprana si no hay contraindicación, a las 24-48h desde el ingreso, ya que así reduce la tasa de infecciones nosocomiales y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, sobre todo en pacientes politraumatizados y en el subgrupo con traumatismo craneoencefálico (TCE), en quienes existe además una tendencia a mejorar los resultados de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. También se benefician de esta NE precoz los pacientes que ingresan con una desnutrición previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En caso de pacientes hemodinámicamente inestables no se recomienda iniciar la NE de forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.En los enfermos críticos la NE debe administrarse mediante infusión continua, durante 24horas, asimismo, existen sistemas específicamente diseñados para su administración, los contenedores y las líneas de infusión deben ser sustituidos por otros nuevos cada 24h para evitar la contaminación de la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La rutina habitual es la de iniciar la NE progresivamente, mediante un régimen de tolerancia, y aunque no se encuentra evidencia suficiente a favor de un régimen u otro, se recomienda iniciar la NE a un ritmo de 15-25ml/hora, e ir aumentando en 20-25ml este ritmo cada 4-8horas, si el paciente tolera, hasta llegar en 48horas a un ritmo de infusión que asegure los requerimientos calóricos que correspondan a cada paciente, según la fórmula administrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.4. Administración gástrica versus yeyunalNo se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la eficacia de la alimentación gástrica frente a la yeyunal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El aporte enteral postpilórico en críticos tampoco ha demostrado reducir la morbi-mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>ni la incidencia de neumonía nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, aunque sí podría reducir la broncoaspiración y el residuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, aumentando el volumen eficaz de dieta recibido. Se recomienda iniciar la NE con sonda nasogástrica (SNG), reservando la sonda nasoyeyunal para pacientes con alto riesgo de broncoaspiración (ver complicaciones infecciosas), y en las situaciones donde existen gran cantidad de residuos a pesar de la administración de procinéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.En los casos en que el enfermo vaya a precisar NE prolongada (más de 4-6 semanas) debería considerarse la gastrostomía percutánea endoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Tras la colocación de una SNG o postpilórica, se recomienda de manera rutinaria la realización de radiología abdominal para confirmar la posición correcta de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.5. Valoración del estado nutricional en el paciente críticoPara la valoración del estado nutricional se recurre normalmente a la utilización de parámetros que, en el paciente crítico, dadas las especiales características de aquel (cambios en el estado de hidratación, infecciones, insuficiencia renal, etc.), resultan no ser tan fiables, especialmente por lo que se refiere a los parámetros antropométricos, razón por la cual no pueden recomendarse su empleo rutinario en la práctica clínica. Entre las mediciones bioquímicas se encuentran las siguientes: albúminaque, en el paciente crítico, es un indicador de gravedad del proceso y no de desnutrición, ya que la hipoalbuminemia está relacionada, en<a name="p33"></a> este caso, con el aumento de permeabilidad capilar por los mediadores de la inflamación y con el balance hidroelectrolítico y no con el estado nutricional. La prealbúmina,dada su vida media corta (2 días), constituye, al igual que la transferrinaun parámetro útil en la evolución y seguimiento del estado nutricional en el crítico. La proteína ligadora del retinoltiene una vida media muy corta (12horas) y es un buen marcador; aunque al no obtenerse fácilmente en el laboratorio, resulta más útil en el campo de la investigación. Un nivel bajo de colesterolen pacientes críticos puede ser indicativo de malnutrición y aumentar la incidencia de sepsis y de insuficiencia suprarrenal, relacionándose además con un incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. El Balance nitrogenadoes un buen parámetro de renutrición en pacientes postoperados con estrés o desnutrición moderada pero en el paciente crítico, no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.A modo orientativo, se establecen las recomendaciones para la monitorización del soporte nutricional en el paciente crítico que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>6. Requerimientos nutricionales en el paciente críticoEnergíaSe describen diversos métodos para estimar los requerimientos energéticos totales en el paciente crítico: la calorimetría indirectaes el método de referencia aunque habitualmente no se encuentra disponible en la práctica clínica; según fórmulas,como la ecuación de Harris-Benedict. En función del grado de agresión metabólica(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>), método muy usado, pero desestimado por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>y expertos para su uso en críticos. La correlación entre el gasto energético medido por calorimetría indirecta y el calculado mediante estas fórmulas puede no ser óptima en críticos, ya que no contemplan las múltiples variables de éstos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Seguramente el método más práctico en la cabecera del paciente gravemente enfermo es una estimación por el peso de los requerimientos energéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. La ESPEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>describe 2 fases con diferentes dosis de NE según este cálculo en estos pacientes: en la primera fase, aguda e cálculo en estos pacientes: en la primera fase, aguda e 25kcal/kg/día, ya que se asocia con un aumento de la morbimortalidad; por tanto en esta fase inicial, el objetivo o dosis se establece en 15-20kcal/kg/día, aumentando a 25-30kcal/kg/día en la segunda fase o de recuperación (aproximadamente 2ª semana). El peso a utilizar debería ser el previo a la agresión o el peso ajustado en caso de obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>: peso ideal + 25% (peso real – peso ideal).Si con la NE no se consigue aportar las necesidades calóricas necesarias en cada fase deberiamos considerar el suplemento con nutrición parenteral realizando una nutrición mixta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Principios inmediatosLos hidratos de carbono (HC) deben representar entre el 50-70% de las calorías no proteicas y se recomienda que no sobrepasen el valor de 5g/kg/día. Los lípidos pueden representar hasta el 50% de las calorías no proteicas. Las proteínas deben administrarse en una cantidad de 1,2-1,5g/kg/día aproximadamente.De los electrolitos son imprescindibles: K, Mg, P. Con respecto a las vitaminas y los oligoelementos son necesarios: vitaminas A, complejo B, C y E, Zn, Cu, Manganeso, Cromo, Selenio y Molibdeno con requerimientos exactos no establecidos para la nutrición del paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.7. Fórmulas de nutrición enteral y su indicaciónFórmulas estándarSon aquellas que contienen aproximadamente todos los requerimientos necesarios para los enfermos en general, siendo en principio útiles para la mayoría de los pacientes críticos.<a name="p34"></a>Fórmulas estándar con fibraNo todas las fórmulas enriquecidas con fibra son iguales: es necesario distinguir por un lado la fibra insoluble,que es capaz de retener agua en su matriz aumentando la masa fecal, acelerando el tránsito intestinal, y disminuyendo la necesidad de laxantes a largo plazo en pacientes inmovilizados, y por otro la fibra soluble,que retrasa el tiempo de tránsito en estómago e intestino delgado y que es rápidamente fermentada por las bacterias del colon, careciendo por ello de aquel afecto laxante. En el momento actual no hay evidencia o pruebas que justifiquen su uso de rutina en el paciente gravemente enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>aunque podrían ser útiles para intentar disminuir la incidencia de estreñimiento (las que contienen fibra insoluble), en aquellos pacientes que reciban NE por un periodo mayor de 2 semanas, no siendo efectivo en aquellos que reciban o vayan a recibir NE enriquecida con fibra durante un periodo inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Por otro lado, algunas investigaciones ponen de manifiesto que al usar fórmulas con fibra soluble la incidencia de diarrea ha tendido a ser menor, sobre todo en pacientes quirúrgicos, por lo que basándonos en estudios de nivel II se puede afirmar que la fibra soluble parece disminuir la incidencia de diarrea en pacientes críticos y postquirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>pudiendo ser de utilidad en el control de la diarrea asociada a NE (ver complicaciones gastrointestinales). Estas fórmulas con fibra no son adecuadas si la sonda de alimentación es menor de 10F y tampoco en cirugía de colon, fístula enterocutánea o si se administra la NE a través de yeyunostomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Dietas inmunomoduladorasSon fórmulas que están enriquecidas con lo que se conoce en la actualidad como farmaconutrientes o inmunonutrientes. Los farmaconutrientes son substratos que parecen tener la característica común de ayudar a la recuperación del organismo lesionado a través de diferentes vías, como el incremento de la síntesis proteica, los procesos de cicatrización, la respuesta inflamatoria o los mecanismos de defensa tanto locales (epitelio respiratorio, mucosa intestinal) como sistémicos. Destacan algunos de ellos, como los aminoácidos (leucina, isoleucina, valina, arginina la cual mejora la respuesta inmunitaria y participa en la biosíntesis de proteínas, la glutamina que tiene efecto anabólico, participa en la biosíntesis del DNA y el RNA, estimula y conserva la integridad de la mucosa intestinal entre otras, cisteína, creatina, glicina o taurina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, los substratos lipídicos (triglicéridos de cadena media, triglicéridos de cadena corta, ácidos grasos omega-6, omega-9, y omega-3 capaz de atenuar la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>), nucleótidos, y micronutrientes (vitaminas C, E, A, betacaroteno, y oligoelementos Zn, Cu, Se).Existen dietas enriquecidas con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega 3 (Impact®) que parecen ser útiles en sepsis no severa (APACHE II < 15), trauma severo, cirugía de cáncer de cuello y cirugía abdominal mayor por cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>; otras que se enriquecen con ácido eicosapentaenoico (EPA) (un ácido graso Omega 3) y ácido Omega 6 (Oxepa®) junto con antioxidantes que, como veremos más adelante, podrían ser útiles en pacientes sépticos sometidos a ventilación mecánica, y otras que contienen glutamina y arginina (Alitraq®); se recomienda que la glutamina se añada a la NE en pacientes quemados y politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Se ha descrito un efecto negativo en cuanto a mortalidad de los enfermos que reciben fórmulas inmunomoduladoras y que no son capaces de tolerar una adecuada cantidad de nutrición (< 2.500ml en 72h), por eso, al no ser predecible el subgrupo de pacientes con mala tolerancia a la NE, no se recomienda la administración rutinaria de dichas fórmulas en críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00100">20</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>se muestra una selección de fórmulas para NE en el paciente crítico.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>8. Requerimientos y fórmulas por tipo de pacienteCrítico estándarLos requerimientos energéticos deben ser de 25-30Kcal/kg/día, comenzando con 15-20Kcal/kg/día y subiendo en la segunda semana aproximadamente (fase anabólica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Sobre los HC, lípidos, proteínas, electrolitos, vitaminas y oligoelementos (ver punto 6). Una fórmula estándar tendría todos los requerimientos necesarios. Si queremos usar fibra serán fórmulas con mezcla de fibra soluble-insoluble.Insuficiencia renal aguda (IRA)En este caso los requerimientos energéticosse determinan más por la severidad de la causa que la ha provocado que por la IRA en si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00105">21</a>. La necesidad de HC es igual que en el paciente crítico estándar, pero es interesante conocer que algunas soluciones empleadas en las técnicas de depuración extrarrenal (baño de diálisis, soluciones de diálisis peritoneal, líquido de diálisis y soluciones de reposición) incluyen glucosa o dextrosa y pueden suponer un importante aporte de glucosa en el paciente. Debería limitarse la administración de lípidos a 1g/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00110">22</a>. Respecto a las necesidades de proteínas existen 3 situaciones: IRA con tera<a name="p35"></a>pia conservadora: 0,6-0,8g/kg/día. IRA con técnica de depuración: 1-1,5g/kg/día debido a las pérdidas durante la hemodiálisis. IRA con técnica de depuración e hipercatabolismo (definida como la IRA en que existe un aumento diario en el plasma de urea mayor de 50mgdL–1, creatinina de 2 a 3mgdL–1, potasio de 1 mEqL–1o un descenso del bicarbonato mayor de 2 mEqL–1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00115">23</a>: máximo 1,7g/kg/día. Se recomiendan aportes mayores de aminoácidos como tirosina, taurina, histidina, y aminoácidos ramificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00110">22</a>. En cuanto a los electrolitos hay que aportar P y K en menor cantidad que en el paciente crítico estándar salvo si está siendo sometido a técnicas de depuración extrarrenal. La diálisis induce pérdidas de vitaminas hidrosolubles, y también de micronutrientes, pero suplementarlas de manera excesiva puede ser tóxico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00105">21</a>. Las dietas adaptadas (Nepro®) pueden ser útiles en IRA en pacientes con alteraciones electrolíticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00105">21</a>que, por otro lado, no suelen pasar desapercibidas en críticos por eso las fórmulas recomendadas son las mismas que en el paciente crítico estándar; en concreto algunos autores consideran que dichas fórmulas son válidas en pacientes con IRA sometidos a técnicas de depuración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00110">22</a>, mientras que la ESPEN las indica para todos los pacientes con IRA aunque no se sometan a hemofiltración o diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00105">21</a>.Fallo hepáticoLos requerimientos dietéticos en cuanto a energía, HC, lípidos, proteínas, electrolitos y vitaminas son los mismos que en el paciente crítico estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00120">24</a>. Aunque hay algunas particularidades a tener en cuenta: prestar atención al riesgo de hipoglucemias que presentan este tipo de pacientes; las fórmulas enriquecidas con aminoácidos ramificados y pobres en aminoácidos aromáticos se usan sólo en pacientes con encefalopatía hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00120">24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00125">25</a>; si el paciente presenta ascitis, requiere una nutrición hiposódica; es necesario monitorizar los niveles de glucosa, lactato, triglicéridos y amonio; en los pacientes con trasplante hepático debe realizarse NE precoz en el postoperatorio, preferentemente trans<a name="p36"></a>pilórico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00125">25</a>. Cualquier fórmula estándar sería de utilidad salvo en el caso de encefalopatía hepática donde utilizaremos las organoespecíficas (Hepatical®) que contienen aminoácidos ramificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00120">24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00125">25</a>.Pancreatitis agudaLos requerimientos dietéticos en cuanto a energía, HC, proteínas, electrolitos y vitaminas son los mismos que en el paciente crítico estándar. Respecto a los lípidos, algunos autores recomiendan fórmulas bajas en ácidos grasos de cadena larga para no estimular el páncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00130">26</a>. En la pancreatitis aguda no severa la NE no es necesaria si el paciente va a poder comer en 5-7 días, salvo que exista desnutrición previa. En la pancreatitis aguda severa o necrohemorrágica sí que está indicada la NE precoz, si es posible, (recomendación grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00135">27</a>suplementada con nutrición parenteral si no se cubren las necesidades calóricas del paciente, realizando entonces una nutrición “mixta”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00135">27,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00140">28</a>. Algunos autores recomiendan la NPT en presencia de complicaciones locales (hemorragia digestiva, necrosis infectada, absceso pancreático, obstrucción intestinal, fístulas digestivas) o sistémicas (shock, disfunción multiorgánica) graves, cuando la vía gastrointestinal no es permeable, la NE no es tolerada, y en aquellos casos en los que la NE aumente el dolor abdominal, la ascitis o provoque un incremento de las amilasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00140">28</a>.Para la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00140">28</a>la NE mediante utilización de sonda nasoyeyunal es la vía de elección preferente de la nutrición artificial en la pancreatitis aguda grave; por el contrario y más recientemente la ESPEN recomienda esta vía si la gástrica no se tolera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00135">27</a>. Sin embargo, ambas sociedades coinciden en el beneficio de colocarse una vía de acceso yeyunal en aquellos pacientes que precisen cirugía durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00135">27,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00140">28</a>. Se pueden utilizar las fórmulas estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00135">27</a>.Insuficiencia respiratoria aguda (SDRA/LPA)Los requerimientos dietéticos en cuanto a energía, HC, lípidos y electrolitos y vitaminas son aproximadamente los mismos que en el paciente crítico estándar. Los ácidos grasos omega 3 y los antioxidantes resultan beneficiosos en el SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Existe un estudio reciente que muestra el beneficio de estos elementos en pacientes sépticos sometidos a ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00145">29</a>(ver sepsis).Se pueden utilizar las fórmulas estándar, las que contienen menor cantidad de HC y más grasas no han demostrado su utilidad en la insuficiencia respiratoria aguda del paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.QuemadoEn estos pacientes el gasto calórico es superior a otros críticos pero sin superar el 200% del gasto energético basal. El aporte proteico debe de ser más elevado que en el paciente crítico estándar. Precisan administración adicional de vitaminas A, C y Zn. Los requerimientos electrolíticos son igual que en el paciente crítico estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00150">30</a>. Para la ESPEN no hay datos para recomendar el uso de fórmulas inmunomoduladoras, aunque sí para añadir glutamina a la nutrición del paciente quemado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.PolitraumatizadoLas necesidades son aproximadamente las mismas que en el crítico estándar por tanto se pueden utilizar las mismas fórmulas. Los casos de traumatismos medulares con paraplejia o tetraplejia se comportan de manera inversa a la habitual, de manera que hay una disminución de las necesidades calóricas (20-22kcal/kg/día), también moderan el metabolismo los relajantes musculares, sedantes y barbitúricos, al contrario que la fiebre, el dolor o las movilizaciones, que aumentan el metabolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00155">31</a>. En politraumatizados las dietas inmunomoduladoras enriquecidas con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega 3 están indicadas (nivel evidencia A) al igual que añadir glutamina a la nutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Como se ha comentado al inicio del texto, la NE precoz en pacientes politraumatizados y en el TCE reduce las infecciones (grado de evidencia I) y la estancia hospitalaria (grado de evidencia II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, demostrando una tendencia a mejorar la supervivencia en el TCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, aunque según la reciente guía de la Brain Trauma Foundation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00160">32</a>, en su tercera edición, en el caso del TCE severo, no existen todavía datos suficientes para una recomendación de nivel I en cuanto a la nutrición en dicho TCE, recomendando que el aporte energético completo se realice antes del 7º día tras la lesión con un grado de evidencia II.SepsisSegún el grupo de trabajo de metabolismo y nutrición de la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, estos pacientes requieren un aporte proteico algo mayor que el paciente crítico estándar (1,3-2g/kg/día), y se beneficiarían de la administración adicional de tiamina, niacina y vitaminas A, E y C. El resto de requerimientos dietéticos son los mismos que en el paciente crítico estándar. En cuanto a las fórmulas recomendadas, en la sepsis<a name="p37"></a> no severa (APACHE II < 15) podría estar indicada una fórmula inmunomoduladora, pero no así en la sepsis severa (APACHE II > 25) donde se ha encontrado un aumento de la mortalidad con este tipo de fórmulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00165">33,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00170">34</a>. Así pues, de forma general, las fórmulas indicadas en el paciente séptico serían las mismas que en el paciente crítico estándar. En un estudio reciente realizado en pacientes con shockséptico severo y ventilación mecánica se ha comprobado que una dieta enriquecida con ácido eicosapentanoico, ácido gamma-linolénico y antioxidantes parece contribuir a un mejor pronóstico, y se asocia con menores tasas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00145">29</a>.9. Complicaciones de la nutrición enteral en el paciente crítico. Prevención y manejoComplicaciones metabólicasLas principales complicaciones metabólicas de la NE son la hipo/hiperglucemia, hipo/hiperpotasemia, hipo/hipernatremia, hipo/hiperfosfatemia, sobrecarga hídrica e hipercapnia. Debido a los controles diarios analíticos que se realizan a los pacientes en las unidades de cuidados críticos estas complicaciones son fácilmente detectables. El manejo de las mismas forma parte del manejo hidroelectrolítico del paciente crítico.Complicaciones infecciosasLa broncoaspiración y la peritonitis son las complicaciones infecciosas más graves, aunque su frecuencia es inferior al 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Un reciente estudio prospectivo, llevado a cabo en 360 pacientes críticos, identifica como factores de riesgo para la broncoaspiración la ausencia de elevación de la cabeza del paciente al menos 30 grados y la presencia de una escala de Glasgow < 9, mientras que no encuentra diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de sedación, la cantidad de residuo gástrico y la aspiración pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00175">35</a>. Asimismo, y aunque no hay evidencia de que la sonda nasoyeyunal prevenga la broncoaspiración y/o la neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>este trabajo sugiere que dicha sonda podría tener un efecto protector respecto a la primera, siendo recomendada por diversos autores en las guías canadienses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>y españolas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180">36</a>en pacientes con alto riesgo de aspiración: es decir, aquellos a los que no se les puede elevar el plano de la cabeza, pacientes con sedación importante y aquellos con altos y repetidos volúmenes de residuos.Si hay sospecha de aspiración, el método de la glucosa-oxidasa (GLUCOMETER) en las secreciones traqueales puede servir de ayuda en la detección de dieta en el árbol bronquial de los enfermos que requieren ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, pero nunca deben utilizarse colorantes tipo azul de metileno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Otras complicaciones infecciosas son la sinusitis y la otitis que pueden ser consecuencia de la permanencia prolongada de sondas nasogástricas, especialmente si son de grueso calibre, y la contaminación de la dieta que puede provocar gastroenteritis, incluso episodios de septicemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00185">37</a>.Complicaciones mecánicasEntre las complicaciones mecánicas podemos encontrar lesiones nasales, lesiones esofágicas, lesiones de la pared abdominal, perforación gástrica, neumoperitoneo, hemorragia digestiva, obstrucción intestinal, desplazamiento, autorretirada y obstrucción de la sonda.Debemos vigilar la forma de administración de las medicaciones por la sonda, siendo más recomendable administrarlas en forma de líquido o jarabe, ya que las tabletas o las suspensiones arenosas pueden provocar obstrucción especialmente si son sondas de calibre menor de 16 F, si esto ocurre la forma mejor de desobstruirlas es actuar precozmente con agua tibia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00190">38</a>.Complicaciones gastrointestinalesLas implicaciones clínicas que conllevan la presencia de complicaciones gastrointestinales asociadas a la NE son importantes, ya que suponen una disminución de la ingesta de nutrientes por vía enteral y pueden conducir al compromiso nutricional de los pacientes afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180">36</a>.Aumento del residuo gástricoEl aumento del residuo gástrico es más frecuente en presencia de sepsis, uso de vasopresores y requerimientos altos de sedación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00195">39</a>.No hay consenso en cuanto a los mililitros a partir de los cuales puede hablarse de residuo gástrico positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00195">39,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00195">39,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00200">40,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00205">41</a>, pero la mayoría de estudios se realizan aceptando volúmenes de 200-250 mL. Existe actualmente una tendencia en el personal sanitario y en los protocolos a aumentar este volumen y ser “más agresivo”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>con el objeto de asegurar la correcta nutrición del enfermo; por tanto, y dado que no hay pruebas de que el aumento de residuo se relacione con mayores complicaciones infecciosas, la tendencia es no suspender de entrada la nutrición cuando existen residuos positivos (salvo cuando exista inestabilidad hemodinámica severa o distensión abdominal) y administrar procinéticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La prescripción de eritromicina, aunque se ha mostrado más eficaz que la metoclopramida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00210">42</a>, suscita controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00215">43,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00220">44</a>al tratarse de un antibiótico. Por otra parte<a name="p38"></a> se ha encontrado que la administración de 70mg de eritromicina en lugar de 200mg tiene la misma efectividad aunque se trata de un estudio con un tamaño muestral pequeño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00225">45</a>. La eritromicina y la metoclopramida disminuyen su eficacia en el tiempo y la terapia de rescate en combinación de los 2 es muy efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00210">42</a>.Con respecto al tiempo que debe transcurrir entre mediciones del residuo gástrico tampoco hay nada establecido, pero ya que la situación del enfermo crítico es susceptible de cambio pensamos que un intervalo de 6horas podría ser adecuado<a name="p39"></a>.EstreñimientoEl estreñimiento es una complicación frecuente e infraestimada y que puede tener implicaciones importantes pues se asocia con distensión abdominal, obstrucción y perforación, y se considera también como causa de destete fallido de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00230">46</a>; incluso se ha asociado con embolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00235">47</a>. Se considera que existe estreñimiento en pacientes que no presentan una deposición cada 3 días tras el inicio de la NE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180">36,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00230">46</a>. Las causas más frecuentes que se describen son por el uso de opioides, inmovilización, deshidratación o dieta sin fibra, su manejo se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>. Los laxantes osmóticos son los más utilizados en las Unidades de Críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00230">46</a>, Johan I. van der Spoel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00240">48</a>. encuentran que la diarrea en críticos va precedida de la administración de lactulosa en la mayoría de pacientes.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Distensión abdominalSe refiere al cambio en la exploración abdominal con respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la NE, con timpanismo y/o ausencia de ruidos peristálticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180">36</a>. Esta distensión refleja un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y la capacidad funcional del sistema digestivo y puede ser una señal de alarma, razón por la que se recomienda suspender la NE de manera transitoria, realizar una valoración clínica y reiniciar si se descartan alteraciones significativas. Si existe inestabilidad hemodinámica o hipoperfusión intestinal se debe suspender hasta la resolución de las mismas.Vómitos y regurgitación de la dietaSe define como la presencia de dieta en las cavidades oral o nasal. También es obligado la suspensión transitoria de la dieta salvo si los vómitos o regurgitación son consecuencia de la estimulación oral (aspiración) por parte de la enfermería o de una tos intensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>DiarreaSe han encontrado hasta 33 definiciones distintas de diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00245">49</a>. La que a nos parece más útil es la que utiliza el grupo de trabajo de metabolismo y nutrición de la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180">36</a>: Número de deposiciones igual o mayor de 5 en un periodo de 24horas o 2 deposiciones de un volumen estimado superior a 1.000 mL/deposición en el mismo periodo.Bleichner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00250">50</a>identificaron como factores de riesgo de aparición de diarrea en críticos los siguientes: fiebre o hipotermia, malnutrición, hipoalbuminemia e infección. Otros factores relacionados con la diarrea se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>. Es importante recordar que la NE no suele ser la causa principal de la diarrea en el enfermo crítico y por tanto la diarrea asociada a nutrición enteral es un diagnóstico de exclusión, es más, la NE no parece aumentar la incidencia de diarrea en el enfermo grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00255">51</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Hay poca evidencia o pruebas a favor de la superioridad de ninguna actuación sobre otra en su manejo. Algunos autores suspenden la NE o disminuyen el ritmo de infusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180">36</a>, mientras que para otros esta acción va en contra de las recomendaciones actuales y de la<a name="p40"></a> evidencia disponible y no está justificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00255">51</a>, sin embargo se reconocen 2 situaciones en las que no sería adecuado continuar dicha alimentación, al menos hasta descartar patología, ya que la diarrea asociada a inestabilidad hemodinámica severa o a distensión abdominal, pueden ser síntoma de isquemia intestinal por el incremento de la demanda metabólica de la mucosa intestinal por parte de los nutrientes en presencia de una reducida perfusión de dicha mucosa.Aunque existen numerosos algoritmos sobre el tratamiento de la diarrea en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180">36,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00190">38,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00255">51</a>, la falta de estudios suficientes y de evidencia científica así como la variabilidad individual del paciente crítico impiden adoptar una solución concluyente. Desde nuestro punto de vista la dificultad indicada hace recomendable, en lugar de un algoritmo en concreto, implantar como práctica que el facultativo recuerde y revise sistemáticamente los seis factores siguientes ante la presencia de diarrea, sin suspender o disminuir, de entrada, el ritmo de infusión de la NE: valoración clínica, tratamiento antibiótico reciente (Clostridium difficile),medicaciones relacionadas con diarrea, fibra soluble y loperamida, sin olvidar la diarrea infecciosa (distinta de Clostridium difficile) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>La NE en administración continua frente a la intermitente y una rigurosa higiene previenen la diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00255">51</a>. Los simbióticos sólo han demostrado eficacia en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos, no como tratamiento una vez aparecida dicha diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00250">50,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00260">52,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00265">53</a>, además algunos como Saccharomyces bouladiise ha asociado a fungemias en pacientes inmunocomprometidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib00270">54–56</a>.10. ConclusionesLa NE reduce las complicaciones infecciosas cuando se compara con la NPT, especialmente cuando se administra de manera precoz. Las fórmulas enriquecidas con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega 3<a name="p41"></a> se muestran superiores a las estándar en pacientes politraumatizados, en cirugía de cáncer de cuello y cirugía abdominal mayor por cáncer. Se debe suplementar con glutamina la NE de los pacientes quemados y politraumatizados. Aunque no se ha encontrado relación entre el residuo gástrico positivo y la neumonía, la elevación del plano de la cabeza 45 grados disminuye la incidencia de las dos. Utilizar guías o directrices basadas en la evidencia en el manejo de la nutrición se puede asociar a una mayor supervivencia en los pacientes críticos.AgradecimientosA los Dres. Cortiñas y Gerónimo por su colaboración." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173531" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161827" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161828" "titulo" => "Key words" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "2. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral en el paciente crítico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "3. 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Enteral feeding has been shown to be better than total parenteral nutrition at improving morbidity (infectious complications) and reducing the length of hospital stays, number of days with mechanical ventilation, and costs. As with any other treatment, enteral feeding has associated complications and side effects which should be understood and treated in order to obtain the greatest benefit from it and reduce possible adverse effects. In this review, we attempt to provide a practical summary of the use of enteral feeding in critical patients. We cover the management of the most frequent associated complications, based on new studies and current scientific evidence. The review is intended to serve as a practice guide for the routine care of severely ill patients." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2222 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 416710 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manejo del paciente con residuos gástricos positivos." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 887 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 227614 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manejo del estreñimiento en críticos." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 734 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 117397 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manejo del paciente con vómitos que recibe NE." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptada de Montejo JC et al5." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Na, K, glucemia, urea, creatinina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">Diaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Calcio, fósforo, magnesio, zinc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">2 x semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Prealbúmina, Proteína ligada al retinol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">2 x semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Enzimas hepáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">Semanal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Estimación del aporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">Diaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Balance hídrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">Diaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">Diaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266564.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para la monitorización del soporte nutricional en el paciente crítico" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" 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\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Aminoácidos (g/kg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,1-1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,3-1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,5-1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Relación Kcal/g N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">130:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">110:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">80-100:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266567.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Requerimientos energéticos según grado de agresión metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HC: Hidratos de Carbono, ARG: Arginina, GLUT: Glutamina, DSHIPERG: dieta para situaciones hiperglucémicas, DNH: dieta normoproteica hipercalórica, DNN: Dieta normoproteica normocalórica, DHPN: Dieta hipeperproteica normocalórica, LEU: Leucina, ISO: Isoleucina, VAL: Valina, EPA: Ácido eicosapentanoico, RNA: Ácido ribonucleico, DR: Dieta renal, GLA: ácido gammalinolénico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Kcal/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Proteínas (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">HC (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Grasa (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fibra (g/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fibra soluble (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fibra insoluble (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Alitraq (Abbott) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">20,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">65,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">13,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">ARG, GLUT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Diason (Nutricia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DSHIPERG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dietgrif Diabético (Grifols) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DSHIPERG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dietgrif Energético (Grifols) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dietgrif Standard Fibra (Grifols) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Edanec (Abbott) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">53,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">30,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Edanec HN (Abbott) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">24,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">51,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">23,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DHPN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Enrich Plus (Abbott) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">16,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">54,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">28,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">62,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">37,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ensure Fibra (Abbott) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">14,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">54,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">30,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ensure HN (Abbott) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">16,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">53,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">30,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ensure Plus HN (Abbott) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">16,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">53,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Glucerna (Abbott) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">33,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">49,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">14,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DSHIPERG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Hepatical (SHS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">LEU, ISO, VAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Impact (Novartis CH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">ARG, EPA, Antioxidantes RNA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Isosource Energy (Novartis CH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Isosource Fibra (Novartis CH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Isosource protein (Novartis CH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DHPN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Isosource Standard (Novartis CH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Jevity (Abbott) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">55,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">29,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">17,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Jevity Plus (Abbott) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">51,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">30,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">58,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">41,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Nepro (Abbott) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Novasource Diabet (Novartis CH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DSHIPERG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Novasource GI Control (Novartis CH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">21,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Nutrison Multifibre (Nutricia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Osmolite HN (Abbott) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Oxepa (Abbott) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">16,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">27,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">55,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">GLA, EPA, Antioxidantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sondalis Diabetes (Nestlé) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DSHIPERG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sondalis Fibra (Nestlé) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sondalis Iso (Nestlé) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">DNN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266565.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Selección de dietas enterales para el paciente crítico" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Relacionadas con la dieta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Hiperosmolaridad, presencia de lactosa, régimen intermitente de administración, elevado ritmo de perfusión, baja temperatura de la dieta. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Infecciosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Contaminación de la dieta, contaminación de la sonda de nutrición, sobrecrecimiento bacteriano, gastroenterocolitis (infección por bacterias, virus, hongos o parásitos). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Medicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Eritromicina, agentes hiperosmolares (jarabes/soluciones con sorbitol), antiácidos que contienen hidróxido de magnesio, laxantes, metoclopramida, quinidina, digoxina, colchicina, sales de oro, prostaglandinas, broncodilatadores, antagonistas-H2, omeprazol, diuréticos, metilxantinas (cafeína, teofilina), intoxicación por metales pesados, intoxicación por hongos silvestres, pesticidas organofosforados y herbicidas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Relacionadas con la patología del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Síndrome del intestino irritable, enfermedad diverticular del colon, diarrea diabética con neuropatía visceral, gastrinoma (gastrina), síndrome carcinoide (serotonina, prostaglandinas), carcinoma medular de tiroides (calcitonina, protaglandinas), isquemia intestinal, hipoperfusión intestinal (por situaciones de bajo gasto cardiaco, por fármacos vasoactivos), obstrucción intestinal incompleta, impactación fecal, reposo intestinal prolongado, desnutrición importante, hipoalbuminemia, alteraciones de la motilidad intestinal, malabsorción, insuficiencia respiratoria aguda, ventilación mecánica, fracaso multiorgánico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266568.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores relacionados con diarrea en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00115">23</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00245">49</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00250">50</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00255">51</a>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "TABLA 5" "tipo" => 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En el resto NO SUSPENDER NI DISMINUIR. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">¿Tratamiento antibiótico reciente? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Respuesta SÍ PEDIR TOXINA C. DIFFICILE riesgos identificados para dicha infección: estancia larga en unidad de críticos, tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, mujer, NE especialmente postpilórica, tratamiento antibiótico reciente sobre todo uso de quinolonas y cefalosporinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00255">51</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Medicaciones relacionados con diarrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SUSPENDER O SUSTITUIR si es posible: Antibióticos, procinéticos (Primepran®), medicaciones orales con sorbitol (fluimucil, paracetamol oral, furosemida oral), lactulosa (Duphalac®), omeprazol. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dieta con fibra soluble \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Considerar cambiar a esta dieta, sobre todo si el paciente cuenta con larga estancia en hospital o unidad de cuidados críticos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Loperamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">4mg vía oral ahora seguido de 2mg después de cada deposición líquida, máximo 16mg/día. Siempre una vez descartado diarreas sanguinolentas causadas por microorganismos invasivos como cepas enteroinvasivas de Escherichia coli, Salmonella o Shigella, o en el caso de colitis pseudo membranosa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Diarrea infecciosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Factores de riesgo: antibioterapia prolongada, manipulación no aséptica de nutrición, inmunosupresión. Factores riesgo de infección por parásitos: pacientes con diarrea de más de 2 semanas, si hay antecedentes de viaje reciente a una zona endémica, en internados o trabajadores de instituciones tales como hogares de ancianos, enfermos mentales y hospitales; en infectados por VIH, contactos de un caso índice. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266566.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manejo de la diarrea en el paciente crítico que recibe NE" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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Multicentre, clusterrandomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "C.M. Martin" 1 => "G.S. Doig" 2 => "D.K. Heyland" 3 => "T. Morrison" 4 => "W.J. Sibbald" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "CMAJ" "fecha" => "2004" "volumen" => "170" "numero" => "2" "paginaInicial" => "197" "paginaFinal" => "204" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14734433" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "DGEM (German Society for Nutritional Medicine); ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). 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Nutrición enteral en el paciente crítico

Enteral feeding of critical patients

M. Gómez-Garridoa,

Autor para correspondencia

mgomezgarrido@ono.com

Correspondencia: Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital General Universitario de Albacete. C/Hermanos Falcó, 37. 0 2006 Albacete. Aceptado para su publicación en diciembre de 2007.

, E. Martínez Gonzáleza, F. Botella Romerob, J. Gómez-Garridoc

a Área de Anestesiología y Reanimación

b Sección de Endocrinología y Nutrición

c Sección de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

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estancia hospitalaria&#44; d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; y en diversos estudios de coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; por otro lado&#44; utilizar gu&#237;as o directrices basadas en la evidencia en la alimentaci&#243;n de estos pacientes se asocia con un mayor<a name="p32"></a> volumen de nutrici&#243;n entregado y podr&#237;a mejorar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Hemos intentado sintetizar de forma pr&#225;ctica&#44; y revisar&#44; el manejo relativo al soporte nutricional enteral en el paciente cr&#237;tico&#44; a partir de los estudios realizados y las recomendaciones establecidas en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de este art&#237;culo efectuamos una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en Pubmed &#40;<a href="http://www.pubmed.com">www&#46;pubmed&#46;com</a>&#41; con los siguientes t&#233;rminos&#58; &#8220;critically ill patient&#8221; OR &#8220;artificial nutrition&#8221; OR &#8220;enteral nutrition&#8221; OR &#8220;complications of enteral nutrition&#8221;&#46; La b&#250;squeda se limit&#243; a art&#237;culos publicados en castellano o ingl&#233;s&#44; y al periodo de tiempo comprendido entre enero de 1990 y mayo de 2007&#46; Se excluyeron los referentes a pacientes pedi&#225;tricos&#46; Asimismo&#44; revisamos la bibliograf&#237;a de los art&#237;culos encontrados sobre la NE en el paciente cr&#237;tico para la posible inclusi&#243;n de otros trabajos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec0020">2&#46; Indicaciones y contraindicaciones de la nutrici&#243;n enteral en el paciente cr&#237;tico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las &#250;ltimas recomendaciones de la ESPEN &#40;Sociedad Europea de Nutrici&#243;n Parenteral y Enteral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; deben recibir NE los pacientes en estado cr&#237;tico que no vayan a poder nutrirse por v&#237;a oral durante un periodo superior a 3 d&#237;as&#44; siempre y cuando la NE no est&#233; contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son contraindicaciones absolutas para la NE la obstrucci&#243;n intestinal y la hemorragia digestiva activa&#44; y contraindicaciones relativas que aconsejan un empleo cauteloso la peritonitis grave o la inestabilidad hemodin&#225;mica severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; sin embargo&#44; algunos autores incluyen tambi&#233;n estas &#250;ltimas entre las contraindicaciones absolutas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; junto con la isquemia intestinal y la disrupci&#243;n anat&#243;mica del intestino distal al sitio de infusi&#243;n de la f&#243;rmula&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec0030">3&#46; Inicio de la nutrici&#243;n enteral</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NE deber&#237;a iniciarse de forma temprana si no hay contraindicaci&#243;n&#44; a las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el ingreso&#44; ya que as&#237; reduce la tasa de infecciones nosocomiales y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; sobre todo en pacientes politraumatizados y en el subgrupo con traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41;&#44; en quienes existe adem&#225;s una tendencia a mejorar los resultados de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tambi&#233;n se benefician de esta NE precoz los pacientes que ingresan con una desnutrici&#243;n previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En caso de pacientes hemodin&#225;micamente inestables no se recomienda iniciar la NE de forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los enfermos cr&#237;ticos la NE debe administrarse mediante infusi&#243;n continua&#44; durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; asimismo&#44; existen sistemas espec&#237;ficamente dise&#241;ados para su administraci&#243;n&#44; los contenedores y las l&#237;neas de infusi&#243;n deben ser sustituidos por otros nuevos cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para evitar la contaminaci&#243;n de la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La rutina habitual es la de iniciar la NE progresivamente&#44; mediante un r&#233;gimen de tolerancia&#44; y aunque no se encuentra evidencia suficiente a favor de un r&#233;gimen u otro&#44; se recomienda iniciar la NE a un ritmo de 15-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;hora&#44; e ir aumentando en 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml este ritmo cada 4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; si el paciente tolera&#44; hasta llegar en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas a un ritmo de infusi&#243;n que asegure los requerimientos cal&#243;ricos que correspondan a cada paciente&#44; seg&#250;n la f&#243;rmula administrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec0040">4&#46; Administraci&#243;n g&#225;strica versus yeyunal</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la eficacia de la alimentaci&#243;n g&#225;strica frente a la yeyunal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El aporte enteral postpil&#243;rico en cr&#237;ticos tampoco ha demostrado reducir la morbi-mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>ni la incidencia de neumon&#237;a nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; aunque s&#237; podr&#237;a reducir la broncoaspiraci&#243;n y el residuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; aumentando el volumen eficaz de dieta recibido&#46; Se recomienda iniciar la NE con sonda nasog&#225;strica &#40;SNG&#41;&#44; reservando la sonda nasoyeyunal para pacientes con alto riesgo de broncoaspiraci&#243;n &#40;ver complicaciones infecciosas&#41;&#44; y en las situaciones donde existen gran cantidad de residuos a pesar de la administraci&#243;n de procin&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par00100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que el enfermo vaya a precisar NE prolongada &#40;m&#225;s de 4-6 semanas&#41; deber&#237;a considerarse la gastrostom&#237;a percut&#225;nea endosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par00105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la colocaci&#243;n de una SNG o postpil&#243;rica&#44; se recomienda de manera rutinaria la realizaci&#243;n de radiolog&#237;a abdominal para confirmar la posici&#243;n correcta de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec0050">5&#46; Valoraci&#243;n del estado nutricional en el paciente cr&#237;tico</span><p id="par00110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n del estado nutricional se recurre normalmente a la utilizaci&#243;n de par&#225;metros que&#44; en el paciente cr&#237;tico&#44; dadas las especiales caracter&#237;sticas de aquel &#40;cambios en el estado de hidrataci&#243;n&#44; infecciones&#44; insuficiencia renal&#44; etc&#46;&#41;&#44; resultan no ser tan fiables&#44; especialmente por lo que se refiere a los par&#225;metros antropom&#233;tricos&#44; raz&#243;n por la cual no pueden recomendarse su empleo rutinario en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Entre las mediciones bioqu&#237;micas se encuentran las siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">alb&#250;mina</span>que&#44; en el paciente cr&#237;tico&#44; es un indicador de gravedad del proceso y no de desnutrici&#243;n&#44; ya que la hipoalbuminemia est&#225; relacionada&#44; en<a name="p33"></a> este caso&#44; con el aumento de permeabilidad capilar por los mediadores de la inflamaci&#243;n y con el balance hidroelectrol&#237;tico y no con el estado nutricional&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">prealb&#250;mina&#44;</span>dada su vida media corta &#40;2 d&#237;as&#41;&#44; constituye&#44; al igual que la <span class="elsevierStyleItalic">transferrina</span>un par&#225;metro &#250;til en la evoluci&#243;n y seguimiento del estado nutricional en el cr&#237;tico&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">prote&#237;na ligadora del retinol</span>tiene una vida media muy corta &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#41; y es un buen marcador&#59; aunque al no obtenerse f&#225;cilmente en el laboratorio&#44; resulta m&#225;s &#250;til en el campo de la investigaci&#243;n&#46; Un nivel bajo de <span class="elsevierStyleItalic">colesterol</span>en pacientes cr&#237;ticos puede ser indicativo de malnutrici&#243;n y aumentar la incidencia de sepsis y de insuficiencia suprarrenal&#44; relacion&#225;ndose adem&#225;s con un incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Balance nitrogenado</span>es un buen par&#225;metro de renutrici&#243;n en pacientes postoperados con estr&#233;s o desnutrici&#243;n moderada pero en el paciente cr&#237;tico&#44; no es v&#225;lido como par&#225;metro de desnutrici&#243;n y seguimiento nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par00115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo orientativo&#44; se establecen las recomendaciones para la monitorizaci&#243;n del soporte nutricional en el paciente cr&#237;tico que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec0060">6&#46; Requerimientos nutricionales en el paciente cr&#237;tico</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec0070">Energ&#237;a</span><p id="par00120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen diversos m&#233;todos para estimar los requerimientos energ&#233;ticos totales en el paciente cr&#237;tico&#58; <span class="elsevierStyleItalic">la calorimetr&#237;a indirecta</span>es el m&#233;todo de referencia aunque habitualmente no se encuentra disponible en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">seg&#250;n f&#243;rmulas&#44;</span>como la ecuaci&#243;n de Harris-Benedict&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En funci&#243;n del grado de agresi&#243;n metab&#243;lica</span>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#44; m&#233;todo muy usado&#44; pero desestimado por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>y expertos para su uso en cr&#237;ticos&#46; La correlaci&#243;n entre el gasto energ&#233;tico medido por calorimetr&#237;a indirecta y el calculado mediante estas f&#243;rmulas puede no ser &#243;ptima en cr&#237;ticos&#44; ya que no contemplan las m&#250;ltiples variables de &#233;stos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par00125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguramente el m&#233;todo m&#225;s pr&#225;ctico en la cabecera del paciente gravemente enfermo es una estimaci&#243;n por el peso de los requerimientos energ&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La ESPEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>describe 2 fases con diferentes dosis de NE seg&#250;n este c&#225;lculo en estos pacientes&#58; en la primera fase&#44; aguda e c&#225;lculo en estos pacientes&#58; en la primera fase&#44; aguda e 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; ya que se asocia con un aumento de la morbimortalidad&#59; por tanto en esta fase inicial&#44; el objetivo o dosis se establece en 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; aumentando a 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#47;d&#237;a en la segunda fase o de recuperaci&#243;n &#40;aproximadamente 2&#170; semana&#41;&#46; El peso a utilizar deber&#237;a ser el previo a la agresi&#243;n o el peso ajustado en caso de obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58; peso ideal &#43; 25&#37; &#40;peso real &#8211; peso ideal&#41;&#46;</p><p id="par00130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si con la NE no se consigue aportar las necesidades cal&#243;ricas necesarias en cada fase deberiamos considerar el suplemento con nutrici&#243;n parenteral realizando una nutrici&#243;n mixta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec0080">Principios inmediatos</span><p id="par00135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hidratos de carbono &#40;HC&#41; deben representar entre el 50-70&#37; de las calor&#237;as no proteicas y se recomienda que no sobrepasen el valor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Los l&#237;pidos pueden representar hasta el 50&#37; de las calor&#237;as no proteicas&#46; Las prote&#237;nas deben administrarse en una cantidad de 1&#44;2-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a aproximadamente&#46;</p><p id="par00140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los electrolitos son imprescindibles&#58; K&#44; Mg&#44; P&#46; Con respecto a las vitaminas y los oligoelementos son necesarios&#58; vitaminas A&#44; complejo B&#44; C y E&#44; Zn&#44; Cu&#44; Manganeso&#44; Cromo&#44; Selenio y Molibdeno con requerimientos exactos no establecidos para la nutrici&#243;n del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec0090">7&#46; F&#243;rmulas de nutrici&#243;n enteral y su indicaci&#243;n</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00100">F&#243;rmulas est&#225;ndar</span><p id="par00145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son aquellas que contienen aproximadamente todos los requerimientos necesarios para los enfermos en general&#44; siendo en principio &#250;tiles para la mayor&#237;a de los pacientes cr&#237;ticos&#46;<a name="p34"></a></p></span><span id="sec00105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00110">F&#243;rmulas est&#225;ndar con fibra</span><p id="par00150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todas las f&#243;rmulas enriquecidas con fibra son iguales&#58; es necesario distinguir por un lado la <span class="elsevierStyleItalic">fibra insoluble&#44;</span>que es capaz de retener agua en su matriz aumentando la masa fecal&#44; acelerando el tr&#225;nsito intestinal&#44; y disminuyendo la necesidad de laxantes a largo plazo en pacientes inmovilizados&#44; y por otro la <span class="elsevierStyleItalic">fibra soluble&#44;</span>que retrasa el tiempo de tr&#225;nsito en est&#243;mago e intestino delgado y que es r&#225;pidamente fermentada por las bacterias del colon&#44; careciendo por ello de aquel afecto laxante&#46; En el momento actual no hay evidencia o pruebas que justifiquen su uso de rutina en el paciente gravemente enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>aunque podr&#237;an ser &#250;tiles para intentar disminuir la incidencia de estre&#241;imiento &#40;las que contienen fibra insoluble&#41;&#44; en aquellos pacientes que reciban NE por un periodo mayor de 2 semanas&#44; no siendo efectivo en aquellos que reciban o vayan a recibir NE enriquecida con fibra durante un periodo inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par00155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; algunas investigaciones ponen de manifiesto que al usar f&#243;rmulas con fibra soluble la incidencia de diarrea ha tendido a ser menor&#44; sobre todo en pacientes quir&#250;rgicos&#44; por lo que bas&#225;ndonos en estudios de nivel II se puede afirmar que la fibra soluble parece disminuir la incidencia de diarrea en pacientes cr&#237;ticos y postquir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>pudiendo ser de utilidad en el control de la diarrea asociada a NE &#40;ver complicaciones gastrointestinales&#41;&#46; Estas f&#243;rmulas con fibra no son adecuadas si la sonda de alimentaci&#243;n es menor de 10F y tampoco en cirug&#237;a de colon&#44; f&#237;stula enterocut&#225;nea o si se administra la NE a trav&#233;s de yeyunostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec00115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00120">Dietas inmunomoduladoras</span><p id="par00160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son f&#243;rmulas que est&#225;n enriquecidas con lo que se conoce en la actualidad como farmaconutrientes o inmunonutrientes&#46; Los farmaconutrientes son substratos que parecen tener la caracter&#237;stica com&#250;n de ayudar a la recuperaci&#243;n del organismo lesionado a trav&#233;s de diferentes v&#237;as&#44; como el incremento de la s&#237;ntesis proteica&#44; los procesos de cicatrizaci&#243;n&#44; la respuesta inflamatoria o los mecanismos de defensa tanto locales &#40;epitelio respiratorio&#44; mucosa intestinal&#41; como sist&#233;micos&#46; Destacan algunos de ellos&#44; como los amino&#225;cidos &#40;leucina&#44; isoleucina&#44; valina&#44; arginina la cual mejora la respuesta inmunitaria y participa en la bios&#237;ntesis de prote&#237;nas&#44; la glutamina que tiene efecto anab&#243;lico&#44; participa en la bios&#237;ntesis del DNA y el RNA&#44; estimula y conserva la integridad de la mucosa intestinal entre otras&#44; ciste&#237;na&#44; creatina&#44; glicina o taurina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; los substratos lip&#237;dicos &#40;triglic&#233;ridos de cadena media&#44; triglic&#233;ridos de cadena corta&#44; &#225;cidos grasos omega-6&#44; omega-9&#44; y omega-3 capaz de atenuar la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#41;&#44; nucle&#243;tidos&#44; y micronutrientes &#40;vitaminas C&#44; E&#44; A&#44; betacaroteno&#44; y oligoelementos Zn&#44; Cu&#44; Se&#41;&#46;</p><p id="par00165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dietas enriquecidas con arginina&#44; nucle&#243;tidos y &#225;cidos grasos omega 3 &#40;Impact<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; que parecen ser &#250;tiles en sepsis no severa &#40;APACHE II &#60; 15&#41;&#44; trauma severo&#44; cirug&#237;a de c&#225;ncer de cuello y cirug&#237;a abdominal mayor por c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; otras que se enriquecen con &#225;cido eicosapentaenoico &#40;EPA&#41; &#40;un &#225;cido graso Omega 3&#41; y &#225;cido Omega 6 &#40;Oxepa<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; junto con antioxidantes que&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; podr&#237;an ser &#250;tiles en pacientes s&#233;pticos sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; y otras que contienen glutamina y arginina &#40;Alitraq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#59; se recomienda que la glutamina se a&#241;ada a la NE en pacientes quemados y politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se ha descrito un efecto negativo en cuanto a mortalidad de los enfermos que reciben f&#243;rmulas inmunomoduladoras y que no son capaces de tolerar una adecuada cantidad de nutrici&#243;n &#40;&#60; 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; por eso&#44; al no ser predecible el subgrupo de pacientes con mala tolerancia a la NE&#44; no se recomienda la administraci&#243;n rutinaria de dichas f&#243;rmulas en cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par00170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>se muestra una selecci&#243;n de f&#243;rmulas para NE en el paciente cr&#237;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec00125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00130">8&#46; Requerimientos y f&#243;rmulas por tipo de paciente</span><span id="sec00135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00140">Cr&#237;tico est&#225;ndar</span><p id="par00175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requerimientos energ&#233;ticos deben ser de 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; comenzando con 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kcal&#47;kg&#47;d&#237;a y subiendo en la segunda semana aproximadamente &#40;fase anab&#243;lica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sobre los HC&#44; l&#237;pidos&#44; prote&#237;nas&#44; electrolitos&#44; vitaminas y oligoelementos &#40;ver punto 6&#41;&#46; Una f&#243;rmula est&#225;ndar tendr&#237;a todos los requerimientos necesarios&#46; Si queremos usar fibra ser&#225;n f&#243;rmulas con mezcla de fibra soluble-insoluble&#46;</p></span><span id="sec00145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00150">Insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41;</span><p id="par00180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso los <span class="elsevierStyleItalic">requerimientos energ&#233;ticos</span>se determinan m&#225;s por la severidad de la causa que la ha provocado que por la IRA en si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La necesidad de HC es igual que en el paciente cr&#237;tico est&#225;ndar&#44; pero es interesante conocer que algunas soluciones empleadas en las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal &#40;ba&#241;o de di&#225;lisis&#44; soluciones de di&#225;lisis peritoneal&#44; l&#237;quido de di&#225;lisis y soluciones de reposici&#243;n&#41; incluyen glucosa o dextrosa y pueden suponer un importante aporte de glucosa en el paciente&#46; Deber&#237;a limitarse la administraci&#243;n de l&#237;pidos a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Respecto a las necesidades de prote&#237;nas existen 3 situaciones&#58; IRA con tera<a name="p35"></a>pia conservadora&#58; 0&#44;6-0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; IRA con t&#233;cnica de depuraci&#243;n&#58; 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a debido a las p&#233;rdidas durante la hemodi&#225;lisis&#46; IRA con t&#233;cnica de depuraci&#243;n e hipercatabolismo &#40;definida como la IRA en que existe un aumento diario en el plasma de urea mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgdL<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#44; creatinina de 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgdL<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#44; potasio de 1 mEqL<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>o un descenso del bicarbonato mayor de 2 mEqL<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#58; m&#225;ximo 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Se recomiendan aportes mayores de amino&#225;cidos como tirosina&#44; taurina&#44; histidina&#44; y amino&#225;cidos ramificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En cuanto a los electrolitos hay que aportar P y K en menor cantidad que en el paciente cr&#237;tico est&#225;ndar salvo si est&#225; siendo sometido a t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#46; La di&#225;lisis induce p&#233;rdidas de vitaminas hidrosolubles&#44; y tambi&#233;n de micronutrientes&#44; pero suplementarlas de manera excesiva puede ser t&#243;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las dietas adaptadas &#40;Nepro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; pueden ser &#250;tiles en IRA en pacientes con alteraciones electrol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>que&#44; por otro lado&#44; no suelen pasar desapercibidas en cr&#237;ticos por eso las f&#243;rmulas recomendadas son las mismas que en el paciente cr&#237;tico est&#225;ndar&#59; en concreto algunos autores consideran que dichas f&#243;rmulas son v&#225;lidas en pacientes con IRA sometidos a t&#233;cnicas de depuraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; mientras que la ESPEN las indica para todos los pacientes con IRA aunque no se sometan a hemofiltraci&#243;n o di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec00155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00160">Fallo hep&#225;tico</span><p id="par00185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requerimientos diet&#233;ticos en cuanto a energ&#237;a&#44; HC&#44; l&#237;pidos&#44; prote&#237;nas&#44; electrolitos y vitaminas son los mismos que en el paciente cr&#237;tico est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Aunque hay algunas particularidades a tener en cuenta&#58; prestar atenci&#243;n al riesgo de hipoglucemias que presentan este tipo de pacientes&#59; las f&#243;rmulas enriquecidas con amino&#225;cidos ramificados y pobres en amino&#225;cidos arom&#225;ticos se usan s&#243;lo en pacientes con encefalopat&#237;a hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#59; si el paciente presenta ascitis&#44; requiere una nutrici&#243;n hipos&#243;dica&#59; es necesario monitorizar los niveles de glucosa&#44; lactato&#44; triglic&#233;ridos y amonio&#59; en los pacientes con trasplante hep&#225;tico debe realizarse NE precoz en el postoperatorio&#44; preferentemente trans<a name="p36"></a>pil&#243;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Cualquier f&#243;rmula est&#225;ndar ser&#237;a de utilidad salvo en el caso de encefalopat&#237;a hep&#225;tica donde utilizaremos las organoespec&#237;ficas &#40;Hepatical<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; que contienen amino&#225;cidos ramificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec00165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00170">Pancreatitis aguda</span><p id="par00190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requerimientos diet&#233;ticos en cuanto a energ&#237;a&#44; HC&#44; prote&#237;nas&#44; electrolitos y vitaminas son los mismos que en el paciente cr&#237;tico est&#225;ndar&#46; Respecto a los l&#237;pidos&#44; algunos autores recomiendan f&#243;rmulas bajas en &#225;cidos grasos de cadena larga para no estimular el p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En la pancreatitis aguda no severa la NE no es necesaria si el paciente va a poder comer en 5-7 d&#237;as&#44; salvo que exista desnutrici&#243;n previa&#46; En la pancreatitis aguda severa o necrohemorr&#225;gica s&#237; que est&#225; indicada la NE precoz&#44; si es posible&#44; &#40;recomendaci&#243;n grado A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>suplementada con nutrici&#243;n parenteral si no se cubren las necesidades cal&#243;ricas del paciente&#44; realizando entonces una nutrici&#243;n &#8220;mixta&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Algunos autores recomiendan la NPT en presencia de complicaciones locales &#40;hemorragia digestiva&#44; necrosis infectada&#44; absceso pancre&#225;tico&#44; obstrucci&#243;n intestinal&#44; f&#237;stulas digestivas&#41; o sist&#233;micas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#41; graves&#44; cuando la v&#237;a gastrointestinal no es permeable&#44; la NE no es tolerada&#44; y en aquellos casos en los que la NE aumente el dolor abdominal&#44; la ascitis o provoque un incremento de las amilasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par00195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>la NE mediante utilizaci&#243;n de sonda nasoyeyunal es la v&#237;a de elecci&#243;n preferente de la nutrici&#243;n artificial en la pancreatitis aguda grave&#59; por el contrario y m&#225;s recientemente la ESPEN recomienda esta v&#237;a si la g&#225;strica no se tolera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ambas sociedades coinciden en el beneficio de colocarse una v&#237;a de acceso yeyunal en aquellos pacientes que precisen cirug&#237;a durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se pueden utilizar las f&#243;rmulas est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec00175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00180">Insuficiencia respiratoria aguda &#40;SDRA&#47;LPA&#41;</span><p id="par00200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requerimientos diet&#233;ticos en cuanto a energ&#237;a&#44; HC&#44; l&#237;pidos y electrolitos y vitaminas son aproximadamente los mismos que en el paciente cr&#237;tico est&#225;ndar&#46; Los &#225;cidos grasos omega 3 y los antioxidantes resultan beneficiosos en el SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Existe un estudio reciente que muestra el beneficio de estos elementos en pacientes s&#233;pticos sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#40;ver sepsis&#41;&#46;</p><p id="par00205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden utilizar las f&#243;rmulas est&#225;ndar&#44; las que contienen menor cantidad de HC y m&#225;s grasas no han demostrado su utilidad en la insuficiencia respiratoria aguda del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec00185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00190">Quemado</span><p id="par00210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes el gasto cal&#243;rico es superior a otros cr&#237;ticos pero sin superar el 200&#37; del gasto energ&#233;tico basal&#46; El aporte proteico debe de ser m&#225;s elevado que en el paciente cr&#237;tico est&#225;ndar&#46; Precisan administraci&#243;n adicional de vitaminas A&#44; C y Zn&#46; Los requerimientos electrol&#237;ticos son igual que en el paciente cr&#237;tico est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Para la ESPEN no hay datos para recomendar el uso de f&#243;rmulas inmunomoduladoras&#44; aunque s&#237; para a&#241;adir glutamina a la nutrici&#243;n del paciente quemado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec00195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00200">Politraumatizado</span><p id="par00215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las necesidades son aproximadamente las mismas que en el cr&#237;tico est&#225;ndar por tanto se pueden utilizar las mismas f&#243;rmulas&#46; Los casos de traumatismos medulares con paraplejia o tetraplejia se comportan de manera inversa a la habitual&#44; de manera que hay una disminuci&#243;n de las necesidades cal&#243;ricas &#40;20-22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; tambi&#233;n moderan el metabolismo los relajantes musculares&#44; sedantes y barbit&#250;ricos&#44; al contrario que la fiebre&#44; el dolor o las movilizaciones&#44; que aumentan el metabolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En politraumatizados las dietas inmunomoduladoras enriquecidas con arginina&#44; nucle&#243;tidos y &#225;cidos grasos omega 3 est&#225;n indicadas &#40;nivel evidencia A&#41; al igual que a&#241;adir glutamina a la nutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par00220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado al inicio del texto&#44; la NE precoz en pacientes politraumatizados y en el TCE reduce las infecciones &#40;grado de evidencia I&#41; y la estancia hospitalaria &#40;grado de evidencia II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; demostrando una tendencia a mejorar la supervivencia en el TCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque seg&#250;n la reciente gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">Brain Trauma Foundation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; en su tercera edici&#243;n&#44; en el caso del TCE severo&#44; no existen todav&#237;a datos suficientes para una recomendaci&#243;n de nivel I en cuanto a la nutrici&#243;n en dicho TCE&#44; recomendando que el aporte energ&#233;tico completo se realice antes del 7&#186; d&#237;a tras la lesi&#243;n con un grado de evidencia II&#46;</p></span><span id="sec00205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00210">Sepsis</span><p id="par00225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el grupo de trabajo de metabolismo y nutrici&#243;n de la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; estos pacientes requieren un aporte proteico algo mayor que el paciente cr&#237;tico est&#225;ndar &#40;1&#44;3-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; y se beneficiar&#237;an de la administraci&#243;n adicional de tiamina&#44; niacina y vitaminas A&#44; E y C&#46; El resto de requerimientos diet&#233;ticos son los mismos que en el paciente cr&#237;tico est&#225;ndar&#46; En cuanto a las f&#243;rmulas recomendadas&#44; en la sepsis<a name="p37"></a> no severa &#40;APACHE II &#60; 15&#41; podr&#237;a estar indicada una f&#243;rmula inmunomoduladora&#44; pero no as&#237; en la sepsis severa &#40;APACHE II &#62; 25&#41; donde se ha encontrado un aumento de la mortalidad con este tipo de f&#243;rmulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; de forma general&#44; las f&#243;rmulas indicadas en el paciente s&#233;ptico ser&#237;an las mismas que en el paciente cr&#237;tico est&#225;ndar&#46; En un estudio reciente realizado en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>s&#233;ptico severo y ventilaci&#243;n mec&#225;nica se ha comprobado que una dieta enriquecida con &#225;cido eicosapentanoico&#44; &#225;cido gamma-linol&#233;nico y antioxidantes parece contribuir a un mejor pron&#243;stico&#44; y se asocia con menores tasas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec00215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00220">9&#46; Complicaciones de la nutrici&#243;n enteral en el paciente cr&#237;tico&#46; Prevenci&#243;n y manejo</span><span id="sec00225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00230">Complicaciones metab&#243;licas</span><p id="par00230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales complicaciones metab&#243;licas de la NE son la hipo&#47;hiperglucemia&#44; hipo&#47;hiperpotasemia&#44; hipo&#47;hipernatremia&#44; hipo&#47;hiperfosfatemia&#44; sobrecarga h&#237;drica e hipercapnia&#46; Debido a los controles diarios anal&#237;ticos que se realizan a los pacientes en las unidades de cuidados cr&#237;ticos estas complicaciones son f&#225;cilmente detectables&#46; El manejo de las mismas forma parte del manejo hidroelectrol&#237;tico del paciente cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec00235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00240">Complicaciones infecciosas</span><p id="par00235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La broncoaspiraci&#243;n y la peritonitis son las complicaciones infecciosas m&#225;s graves&#44; aunque su frecuencia es inferior al 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Un reciente estudio prospectivo&#44; llevado a cabo en 360 pacientes cr&#237;ticos&#44; identifica como factores de riesgo para la broncoaspiraci&#243;n la ausencia de elevaci&#243;n de la cabeza del paciente al menos 30 grados y la presencia de una escala de Glasgow &#60; 9&#44; mientras que no encuentra diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el nivel de sedaci&#243;n&#44; la cantidad de residuo g&#225;strico y la aspiraci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Asimismo&#44; y aunque no hay evidencia de que la sonda nasoyeyunal prevenga la broncoaspiraci&#243;n y&#47;o la neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>este trabajo sugiere que dicha sonda podr&#237;a tener un efecto protector respecto a la primera&#44; siendo recomendada por diversos autores en las gu&#237;as canadienses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>y espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>en pacientes con alto riesgo de aspiraci&#243;n&#58; es decir&#44; aquellos a los que no se les puede elevar el plano de la cabeza&#44; pacientes con sedaci&#243;n importante y aquellos con altos y repetidos vol&#250;menes de residuos&#46;</p><p id="par00240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay sospecha de aspiraci&#243;n&#44; el m&#233;todo de la glucosa-oxidasa &#40;GLUCOMETER&#41; en las secreciones traqueales puede servir de ayuda en la detecci&#243;n de dieta en el &#225;rbol bronquial de los enfermos que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; pero nunca deben utilizarse colorantes tipo azul de metileno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par00245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones infecciosas son la sinusitis y la otitis que pueden ser consecuencia de la permanencia prolongada de sondas nasog&#225;stricas&#44; especialmente si son de grueso calibre&#44; y la contaminaci&#243;n de la dieta que puede provocar gastroenteritis&#44; incluso episodios de septicemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec00245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00250">Complicaciones mec&#225;nicas</span><p id="par00250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las complicaciones mec&#225;nicas podemos encontrar lesiones nasales&#44; lesiones esof&#225;gicas&#44; lesiones de la pared abdominal&#44; perforaci&#243;n g&#225;strica&#44; neumoperitoneo&#44; hemorragia digestiva&#44; obstrucci&#243;n intestinal&#44; desplazamiento&#44; autorretirada y obstrucci&#243;n de la sonda&#46;</p><p id="par00255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos vigilar la forma de administraci&#243;n de las medicaciones por la sonda&#44; siendo m&#225;s recomendable administrarlas en forma de l&#237;quido o jarabe&#44; ya que las tabletas o las suspensiones arenosas pueden provocar obstrucci&#243;n especialmente si son sondas de calibre menor de 16 F&#44; si esto ocurre la forma mejor de desobstruirlas es actuar precozmente con agua tibia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec00255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00260">Complicaciones gastrointestinales</span><p id="par00260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las implicaciones cl&#237;nicas que conllevan la presencia de complicaciones gastrointestinales asociadas a la NE son importantes&#44; ya que suponen una disminuci&#243;n de la ingesta de nutrientes por v&#237;a enteral y pueden conducir al compromiso nutricional de los pacientes afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec00265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00270">Aumento del residuo g&#225;strico</span><p id="par00265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del residuo g&#225;strico es m&#225;s frecuente en presencia de sepsis&#44; uso de vasopresores y requerimientos altos de sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par00270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso en cuanto a los mililitros a partir de los cuales puede hablarse de residuo g&#225;strico positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; pero la mayor&#237;a de estudios se realizan aceptando vol&#250;menes de 200-250 mL&#46; Existe actualmente una tendencia en el personal sanitario y en los protocolos a aumentar este volumen y ser &#8220;m&#225;s agresivo&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>con el objeto de asegurar la correcta nutrici&#243;n del enfermo&#59; por tanto&#44; y dado que no hay pruebas de que el aumento de residuo se relacione con mayores complicaciones infecciosas&#44; la tendencia es no suspender de entrada la nutrici&#243;n cuando existen residuos positivos &#40;salvo cuando exista inestabilidad hemodin&#225;mica severa o distensi&#243;n abdominal&#41; y administrar procin&#233;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par00275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n de eritromicina&#44; aunque se ha mostrado m&#225;s eficaz que la metoclopramida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; suscita controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>al tratarse de un antibi&#243;tico&#46; Por otra parte<a name="p38"></a> se ha encontrado que la administraci&#243;n de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de eritromicina en lugar de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tiene la misma efectividad aunque se trata de un estudio con un tama&#241;o muestral peque&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La eritromicina y la metoclopramida disminuyen su eficacia en el tiempo y la terapia de rescate en combinaci&#243;n de los 2 es muy efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par00280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tiempo que debe transcurrir entre mediciones del residuo g&#225;strico tampoco hay nada establecido&#44; pero ya que la situaci&#243;n del enfermo cr&#237;tico es susceptible de cambio pensamos que un intervalo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas podr&#237;a ser adecuado<a name="p39"></a>&#46;</p></span><span id="sec00275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00280">Estre&#241;imiento</span><p id="par00285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estre&#241;imiento es una complicaci&#243;n frecuente e infraestimada y que puede tener implicaciones importantes pues se asocia con distensi&#243;n abdominal&#44; obstrucci&#243;n y perforaci&#243;n&#44; y se considera tambi&#233;n como causa de destete fallido de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#59; incluso se ha asociado con embolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Se considera que existe estre&#241;imiento en pacientes que no presentan una deposici&#243;n cada 3 d&#237;as tras el inicio de la NE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Las causas m&#225;s frecuentes que se describen son por el uso de opioides&#44; inmovilizaci&#243;n&#44; deshidrataci&#243;n o dieta sin fibra&#44; su manejo se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#46; Los laxantes osm&#243;ticos son los m&#225;s utilizados en las Unidades de Cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; Johan I&#46; van der Spoel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; encuentran que la diarrea en cr&#237;ticos va precedida de la administraci&#243;n de lactulosa en la mayor&#237;a de pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec00285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00290">Distensi&#243;n abdominal</span><p id="par00290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se refiere al cambio en la exploraci&#243;n abdominal con respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la NE&#44; con timpanismo y&#47;o ausencia de ruidos perist&#225;lticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Esta distensi&#243;n refleja un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y la capacidad funcional del sistema digestivo y puede ser una se&#241;al de alarma&#44; raz&#243;n por la que se recomienda suspender la NE de manera transitoria&#44; realizar una valoraci&#243;n cl&#237;nica y reiniciar si se descartan alteraciones significativas&#46; Si existe inestabilidad hemodin&#225;mica o hipoperfusi&#243;n intestinal se debe suspender hasta la resoluci&#243;n de las mismas&#46;</p></span><span id="sec00295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00300">V&#243;mitos y regurgitaci&#243;n de la dieta</span><p id="par00295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como la presencia de dieta en las cavidades oral o nasal&#46; Tambi&#233;n es obligado la suspensi&#243;n transitoria de la dieta salvo si los v&#243;mitos o regurgitaci&#243;n son consecuencia de la estimulaci&#243;n oral &#40;aspiraci&#243;n&#41; por parte de la enfermer&#237;a o de una tos intensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec00305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00310">Diarrea</span><p id="par00300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han encontrado hasta 33 definiciones distintas de diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La que a nos parece m&#225;s &#250;til es la que utiliza el grupo de trabajo de metabolismo y nutrici&#243;n de la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#58; N&#250;mero de deposiciones igual o mayor de 5 en un periodo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas o 2 deposiciones de un volumen estimado superior a 1&#46;000 mL&#47;deposici&#243;n en el mismo periodo&#46;</p><p id="par00305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bleichner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>identificaron como factores de riesgo de aparici&#243;n de diarrea en cr&#237;ticos los siguientes&#58; fiebre o hipotermia&#44; malnutrici&#243;n&#44; hipoalbuminemia e infecci&#243;n&#46; Otros factores relacionados con la diarrea se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>&#46; Es importante recordar que la NE no suele ser la causa principal de la diarrea en el enfermo cr&#237;tico y por tanto la diarrea asociada a nutrici&#243;n enteral es un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n&#44; es m&#225;s&#44; la NE no parece aumentar la incidencia de diarrea en el enfermo grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par00310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay poca evidencia o pruebas a favor de la superioridad de ninguna actuaci&#243;n sobre otra en su manejo&#46; Algunos autores suspenden la NE o disminuyen el ritmo de infusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; mientras que para otros esta acci&#243;n va en contra de las recomendaciones actuales y de la<a name="p40"></a> evidencia disponible y no est&#225; justificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; sin embargo se reconocen 2 situaciones en las que no ser&#237;a adecuado continuar dicha alimentaci&#243;n&#44; al menos hasta descartar patolog&#237;a&#44; ya que la diarrea asociada a inestabilidad hemodin&#225;mica severa o a distensi&#243;n abdominal&#44; pueden ser s&#237;ntoma de isquemia intestinal por el incremento de la demanda metab&#243;lica de la mucosa intestinal por parte de los nutrientes en presencia de una reducida perfusi&#243;n de dicha mucosa&#46;</p><p id="par00315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen numerosos algoritmos sobre el tratamiento de la diarrea en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; la falta de estudios suficientes y de evidencia cient&#237;fica as&#237; como la variabilidad individual del paciente cr&#237;tico impiden adoptar una soluci&#243;n concluyente&#46; Desde nuestro punto de vista la dificultad indicada hace recomendable&#44; en lugar de un algoritmo en concreto&#44; implantar como pr&#225;ctica que el facultativo recuerde y revise sistem&#225;ticamente los seis factores siguientes ante la presencia de diarrea&#44; sin suspender o disminuir&#44; de entrada&#44; el ritmo de infusi&#243;n de la NE&#58; valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; tratamiento antibi&#243;tico reciente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Clostridium difficile&#41;&#44;</span>medicaciones relacionadas con diarrea&#44; fibra soluble y loperamida&#44; sin olvidar la diarrea infecciosa &#40;distinta de <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par00320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NE en administraci&#243;n continua frente a la intermitente y una rigurosa higiene previenen la diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Los simbi&#243;ticos s&#243;lo han demostrado eficacia en la prevenci&#243;n de la diarrea asociada a antibi&#243;ticos&#44; no como tratamiento una vez aparecida dicha diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; adem&#225;s algunos como <span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces bouladii</span>se ha asociado a fungemias en pacientes inmunocomprometidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib00270"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;56</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec00315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00320">10&#46; Conclusiones</span><p id="par00325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NE reduce las complicaciones infecciosas cuando se compara con la NPT&#44; especialmente cuando se administra de manera precoz&#46; Las f&#243;rmulas enriquecidas con arginina&#44; nucle&#243;tidos y &#225;cidos grasos omega 3<a name="p41"></a> se muestran superiores a las est&#225;ndar en pacientes politraumatizados&#44; en cirug&#237;a de c&#225;ncer de cuello y cirug&#237;a abdominal mayor por c&#225;ncer&#46; Se debe suplementar con glutamina la NE de los pacientes quemados y politraumatizados&#46; Aunque no se ha encontrado relaci&#243;n entre el residuo g&#225;strico positivo y la neumon&#237;a&#44; la elevaci&#243;n del plano de la cabeza 45 grados disminuye la incidencia de las dos&#46; Utilizar gu&#237;as o directrices basadas en la evidencia en el manejo de la nutrici&#243;n se puede asociar a una mayor supervivencia en los pacientes cr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec00325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sec00330">Agradecimientos</span><p id="par00330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los Dres&#46; Corti&#241;as y Ger&#243;nimo por su colaboraci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de estr&#233;s</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Amino&#225;cidos &#40;g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Relaci&#243;n Kcal&#47;g N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">130&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">110&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">80-100&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Kcal&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Prote&#237;nas &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">HC &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Grasa &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fibra &#40;g&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fibra soluble &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fibra insoluble &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Alitraq &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">20&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">65&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">13&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">ARG&#44; GLUT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Diason &#40;Nutricia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DSHIPERG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dietgrif Diab&#233;tico &#40;Grifols&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DSHIPERG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dietgrif Energ&#233;tico &#40;Grifols&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dietgrif Standard Fibra &#40;Grifols&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Edanec &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">53&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">30&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Edanec HN &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">24&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">51&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">23&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DHPN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Enrich Plus &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">16&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">54&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">28&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">62&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">37&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ensure Fibra &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">14&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">54&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">30&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ensure HN &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">16&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">53&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">30&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ensure Plus HN &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">16&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">53&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Glucerna &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">33&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">49&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">14&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DSHIPERG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Hepatical &#40;SHS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">LEU&#44; ISO&#44; VAL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Impact &#40;Novartis CH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">ARG&#44; EPA&#44; Antioxidantes RNA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Isosource Energy &#40;Novartis CH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Isosource Fibra &#40;Novartis CH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Isosource protein &#40;Novartis CH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DHPN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Isosource Standard &#40;Novartis CH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Jevity &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">55&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">29&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">17&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Jevity Plus &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">51&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">30&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">58&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">41&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Nepro &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Novasource Diabet &#40;Novartis CH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DSHIPERG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Novasource GI Control &#40;Novartis CH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">21&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Nutrison Multifibre &#40;Nutricia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Osmolite HN &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Oxepa &#40;Abbott&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">16&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">27&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">55&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">GLA&#44; EPA&#44; Antioxidantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Sondalis Diabetes &#40;Nestl&#233;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DSHIPERG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Sondalis Fibra &#40;Nestl&#233;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Sondalis Iso &#40;Nestl&#233;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">DNN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Relacionadas con la dieta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Hiperosmolaridad&#44; presencia de lactosa&#44; r&#233;gimen intermitente de administraci&#243;n&#44; elevado ritmo de perfusi&#243;n&#44; baja temperatura de la dieta&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Infecciosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Contaminaci&#243;n de la dieta&#44; contaminaci&#243;n de la sonda de nutrici&#243;n&#44; sobrecrecimiento bacteriano&#44; gastroenterocolitis &#40;infecci&#243;n por bacterias&#44; virus&#44; hongos o par&#225;sitos&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Medicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Eritromicina&#44; agentes hiperosmolares &#40;jarabes&#47;soluciones con sorbitol&#41;&#44; anti&#225;cidos que contienen hidr&#243;xido de magnesio&#44; laxantes&#44; metoclopramida&#44; quinidina&#44; digoxina&#44; colchicina&#44; sales de oro&#44; prostaglandinas&#44; broncodilatadores&#44; antagonistas-H2&#44; omeprazol&#44; diur&#233;ticos&#44; metilxantinas &#40;cafe&#237;na&#44; teofilina&#41;&#44; intoxicaci&#243;n por metales pesados&#44; intoxicaci&#243;n por hongos silvestres&#44; pesticidas organofosforados y herbicidas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Relacionadas con la patolog&#237;a del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome del intestino irritable&#44; enfermedad diverticular del colon&#44; diarrea diab&#233;tica con neuropat&#237;a visceral&#44; gastrinoma &#40;gastrina&#41;&#44; s&#237;ndrome carcinoide &#40;serotonina&#44; prostaglandinas&#41;&#44; carcinoma medular de tiroides &#40;calcitonina&#44; protaglandinas&#41;&#44; isquemia intestinal&#44; hipoperfusi&#243;n intestinal &#40;por situaciones de bajo gasto cardiaco&#44; por f&#225;rmacos vasoactivos&#41;&#44; obstrucci&#243;n intestinal incompleta&#44; impactaci&#243;n fecal&#44; reposo intestinal prolongado&#44; desnutrici&#243;n importante&#44; hipoalbuminemia&#44; alteraciones de la motilidad intestinal&#44; malabsorci&#243;n&#44; insuficiencia respiratoria aguda&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; fracaso multiorg&#225;nico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Valoraci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Si diarrea sanguinolenta&#44; distensi&#243;n abdominal o inestabilidad hemodin&#225;mica severa suspender NE&#46; En el resto NO SUSPENDER NI DISMINUIR&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#191;Tratamiento antibi&#243;tico reciente&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Respuesta S&#205; PEDIR TOXINA C&#46; DIFFICILE riesgos identificados para dicha infecci&#243;n&#58; estancia larga en unidad de cr&#237;ticos&#44; tratamiento con inhibidores de la bomba de protones&#44; mujer&#44; NE especialmente postpil&#243;rica&#44; tratamiento antibi&#243;tico reciente sobre todo uso de quinolonas y cefalosporinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib00255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Medicaciones relacionados con diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">SUSPENDER O SUSTITUIR si es posible&#58; Antibi&#243;ticos&#44; procin&#233;ticos &#40;Primepran&#174;&#41;&#44; medicaciones orales con sorbitol &#40;fluimucil&#44; paracetamol oral&#44; furosemida oral&#41;&#44; lactulosa &#40;Duphalac&#174;&#41;&#44; omeprazol&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Considerar cambiar a esta dieta&#44; sobre todo si el paciente cuenta con larga estancia en hospital o unidad de cuidados cr&#237;ticos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral ahora seguido de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg despu&#233;s de cada deposici&#243;n l&#237;quida&#44; m&#225;ximo 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Siempre una vez descartado diarreas sanguinolentas causadas por microorganismos invasivos como cepas enteroinvasivas de Escherichia coli&#44; Salmonella o Shigella&#44; o en el caso de colitis pseudo membranosa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Diarrea infecciosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Factores de riesgo&#58; antibioterapia prolongada&#44; manipulaci&#243;n no as&#233;ptica de nutrici&#243;n&#44; inmunosupresi&#243;n&#46; Factores riesgo de infecci&#243;n por par&#225;sitos&#58; pacientes con diarrea de m&#225;s de 2 semanas&#44; si hay antecedentes de viaje reciente a una zona end&#233;mica&#44; en internados o trabajadores de instituciones tales como hogares de ancianos&#44; enfermos mentales y hospitales&#59; en infectados por VIH&#44; contactos de un caso &#237;ndice&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(09)70318-4

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