Sustitución valvular en un paciente con enfermedad de chagas. consideraciones anestésicas
M. Fernández Gil, B. Izquierdo Villarroya, C. Cassinello Ogea, I. Cotera Usúa, J.M. Abengochea Beisty
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
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Una fase aguda, inespecífica, que desemboca en una fase indeterminada, asintomática, y que en un 20–30% de los pacientes se cronificará dando lugar a alteraciones más graves, principalmente cardiacas y digestivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogénesis de la ECH permanece todavía desconocida en parte. Los conocimientos actuales orientan hacia una etiología mixta, en la que participaría directamente el parásito, produciendo daño miocárdico, sobre un huésped predispuesto inmunológicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El diagnóstico se basa en la coexistencia de un antecedente epidemiológico compatible y un diagnóstico microbiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso internacional en el tratamiento etiológico de la fase crónica; aunque se debe administrar siempre, en la fase aguda, en menores de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y en inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, procedente de Brasil, afectada de miocardiopatía dilatada, de origen chagásico, con insuficiencia mitral secundaria grave, que precisó intervención quirúrgica para sustitución valvu- lar. La paciente de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 164<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura, estado físico ASA III, sin alergias conocidas presentaba como antecedentes médicos: ECH crónica; hipertensión arterial e insuficiencia renal terminal. Se encontraba en tratamiento con hemodiálisis. Su tratamiento farmacológico era ramipril 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, bisoprolol 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, furosemida 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y prednisona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Como antecedentes quirúrgicos presentaba un primer trasplante renal, hacía siete años, que precisó reintervención por hemoperitoneo secundario a la dehiscencia de la sutura vascular del injerto, requiriendo trasplantectomía y bypass fémoro-femoral por oclusión de arteria ilíaca externa derecha. Tras cuatro años en hemodiálisis, se realizó un nuevo trasplante, con deterioro de la función renal tres años después, precisando nuevamente diálisis.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo al primer trasplante renal, la paciente presentó un episodio de insuficiencia cardiaca congestiva, evidenciándose una miocardiopatía dilatada con significativa disfunción sistólica de ventrículo izquierdo y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 31%; insuficiencia tricuspídea, insuficiencia mitral e hipertensión pulmonar moderadas. Ante la sospecha de ECH, se realizó serología para <span class="elsevierStyleItalic">Trypanosoma</span> encontrándose título de IgG de 1/320 (reactiva con título ≥ a 1/64). La reacción en cadena de la polimerasa fue negativa y por ello se desestimó el tratamiento específico y se administró tratamiento sintomático, mejorando clínicamente. Tras siete años del primer episodio de insuficiencia cardiaca, coincidiendo con el deterioro de la función renal, la paciente presentó un empeoramiento progresivo de su insuficiencia mitral por lo que se indicó el recambio de dicha válvula.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecocardiografía preoperatoria, se objetivó ventrículo izquierdo dilatado (fracción de eyección 68%); insuficiencia mitral severa con una presión pulmonar sistólica de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. No se realizó cateterismo preoperatorio, debido a la dificultad de acceso arterial de la paciente, portadora de fístulas radiocefálicas en ambas extremidades superiores y bypass fémoro-femoral en extremidades inferiores; por lo que el estudio coronario se hizo con tomografía axial computerizada multicorte, que evidenció arterias coronarias sanas. El ECG preoperatorio mostraba un bloqueo completo de rama derecha, y la radiografía de tórax, una cardiomegalia moderada a expensas del ventrículo izquierdo. En la analítica preoperatoria destacaba una anemia normocítica severa que se trató con eritropoyetina, hierro endovenoso, ácido fólico, vitamina B12 y transfusión de dos concentrados de hematíes; alcanzando, el día de la intervención, una hemoglobina de 11,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g dL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y un hematocrito de 35%. Las cifras de creatinina eran de 4,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, por lo que se dializó el día previo a la intervención.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quirófano, tras monitorización básica y premedicación con midazolam (0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg) y perfusión de remifentanilo (0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>), se canalizó la arteria radial izquierda, contralateral a la fístula radiocefáfica funcionante. La inducción anestésica se realizó con etomidato (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>), remifentanilo (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) y cisatracurio (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>). Tras la intubación, se canalizó la vena yugular interna izquierda, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>)contralateral a la fístula radiocefálica funcionante, con un introductor para catéter de arteria pulmonar. El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano (CAM 0,8), remifentanilo (0,1–0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) y cisatracurio (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>), manteniendo un índice de entropía entre 40–s60.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mantener la estabilidad hemodinámica y evitar la sobrecarga hídrica se inició, tras la inducción, una perfusión de noradrenalina a 0,05–0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Antes del inicio de la cirugía, los parámetros hemodinámicos registrados fueron: GC 6,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L/min, IC 4,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/min, PAP 34/14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, PCP 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, RVS 906 dinas/sg/cm<span class="elsevierStyleSup">-5</span> y RVP 82 dinas/sg/cm<span class="elsevierStyleSup">-5</span>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como profilaxis antibiótica se administró 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina y para reducir el sangrado perioperatorio se utilizó ácido tranexámico (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) tras la inducción, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en el cebado de la bomba y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> h<span class="elsevierStyleSup">−1</span> durante la intervención).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la circulación extracorpórea se realizó hemofiltración sanguínea (hemoconcentrador SH 14), extrayéndose 1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL, manteniendo estabilidad hemodinámica sin necesidad de tratamiento vasoconstrictor. Se sustituyó la válvula mitral por un anillo metálico Carpentier y tras 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de clampaje aórtico y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de bypass cardiopulmonar, precisó apoyo inotrópico con dobutamina (5- 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) y noradrenalina (0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) a la salida de la circulación extracorpórea. Tras revertir el efecto de la heparina, se objetivó un sangrado en sábana que precisó la administración de desmopresina (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) y plaquetas (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>); se transfundieron además 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de concentrado de hematíes del recuperador de sangre, obteniendo un hematocrito final de 28%. Al finalizar la intervención, fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde fue extubada a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y dializada a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas. La evolución fue favorable, recibiendo el alta hospitalaria al décimo día.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocardiopatía es la complicación más frecuente de la ECH, afectando al 30% de los sujetos infectados, y suele manifestarse entre 10 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años tras el contagio. Se trata de una cardiopatía fibrosante, progresiva, que puede dar origen a clínica muy diversa.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, el manejo de la cardiopatía chagásica puede extrapolarse al de otras cardiopatías. Los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina son los fármacos recomendados cuando existe disfunción ventricular moderada-severa, valorándose el trasplante cardiaco en los casos refractarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.Aunque se ha descrito algún caso de reactivación de la ECH tras el trasplante, las series publicadas muestran resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo perioperatorio de estos pacientes, y en especial en cirugía cardiaca, hay que tener en cuenta la elevada incidencia de fallo cardiaco, arritmias graves, y fenómenos tromboembólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fallo cardiaco es la manifestación más frecuente y severa de la ECH, asociándose a peor pronóstico y tasas de mortalidad más altas, que el originado por otras causas. Los pacientes presentan frecuentemente extrasístoles y taquicardias ventriculares, la mayoría de veces en relación con daño miocárdico localizado que origina fenómenos de reentrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por tratarse de una afección progresiva con múltiples focos arritmogénicos, la ablación con radiofrecuencia no debe considerarse una técnica de primera elección. Por el contrario, se recomienda la inserción de un desfibrilador automático implantable para reducir el riesgo de muerte súbita cuando presentan taquicardia ventricular sostenida. Los pacientes con taquicardia ventricular no sostenida y estudio electrofisiológico normal pueden tratarse con amiodarona; sin embargo deben evitarse los antiarrítmicos de tipo I (quinidina, procainamida, disopiramida) por riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">Torsade de pointes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con esta cardiopatía presentan una elevada frecuencia de bradiarritmias (bloqueos auriculoventriculares, disfunción sinusal). Por este motivo, los fármacos digitálicos, betabloqueadores, calcioantagonistas y amiodarona, deben utilizarse con precaución, iniciando el tratamiento con dosis bajas y vigilando estrechamente la aparición de complicaciones. El seguimiento de las guías internacionales para la implantación de marcapasos es útil en los pacientes con cardiopatía chagásica y bradicardias sintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación de trombos murales puede originar tromboembolismo sistémico y pulmonar, siendo la causa principal de accidente cerebrovascular en estos pacientes. En ausencia de evidencias más definitivas, la prevención con anticoagulantes debe seguir las recomendaciones habituales: fibrilación auricular, episodios embólicos previos y/o existencia de trombos murales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios publicados sobre recambio valvular en la cardiopatía chagásica, pero es de esperar que las alteraciones fibróticas del miocardio den lugar a mayor frecuencia de arritmias y fallo cardiaco perioperatorio en comparación con pacientes sin enfermedad de Chagas. Debido a esto, es primordial minimizar la respuesta adrenérgica, evitar la hipoxemia e hipercapnia y mantener la estabilidad hemodinámica en todo momento. En nuestro caso, no objetivamos arritmias graves perioperatorias que precisaran tratamiento; sin embargo se objetivó, a la salida de la bomba de circulación extracorpórea, fallo cardiaco moderado que precisó apoyo inotrópico durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión de la colaboración Cochrane, publicada en 2005, concluye que todavía no hay evidencias suficientes para recomendar el uso de las sustancias tripanocidas en la cardiopatía chagásica crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.En nuestra paciente, al resultar negativas las pruebas parasitológicas, se desestimó dicho tratamiento.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio preoperatorio, en los pacientes oriundos de zonas endémicas de ECH o con familiares que pueden padecer la enfermedad, tiene como objetivo descartar la existencia de patología cardiaca y digestiva con una detallada anamnesis, exploración clínica, ECG y radiografía de tórax. En la cardiopatía crónica, las alteraciones electrocardiográficas preceden en años a la aparición de los síntomas y de cardiomegalia. Un ECG normal excluye la presencia de disfunción moderada o grave del ventrículo izquierdo, con un valor predictivo negativo cercano al 100%. La radiografía de tórax tiene una baja sensibilidad para la detección de la cardiopatía. Sin embargo, la evidencia de cardiomegalia podría ser un factor de riesgo de muerte súbita en estos pacientes. Debe realizarse una ecocardiografía basal, para detectar disfunción ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>;además del resto de pruebas complementarias que se consideren indicadas en cada caso. No obstante, si un paciente con antecedentes epidemiológicos compatibles presenta signos y síntomas de patología cardiaca, se recomienda su derivación al cardiólogo y a un centro especializado en enfermedades importadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.Aunque no exista un patrón electrocardiográfico patognomónico de la enfermedad, el hallazgo en nuestra paciente de bloqueo completo de rama derecha, con serología positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Trypanosoma cruzi</span>, puede considerarse indicativo de cardiopatía chagásica. Igualmente las alteraciones segmentarias de la contractilidad que mostraba la ecocardiografía, en especial del ápex del ventrículo, ocurren en el 75% de los casos de cardiopatía chagásica y nuestra paciente no refería cardiopatía isquémica que justificara dicha lesión.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECH es una entidad que aporta una etiología de daño miocárdico, hasta ahora desconocida, en zonas no endémicas de la enfermedad. Las características diferenciales de la cardiopatía chagásica, el escaso conocimiento que se tiene de ella en nuestro medio y la elevada frecuencia de arritmias y muerte súbita, como primeras manifestaciones potenciales de esta enfermedad; hacen prioritarias la elaboración y divulgación de protocolos diagnósticos y terapéuticos para la atención de estos pacientes. Desde el punto de vista del anestesiólogo, es indispensable conocer las repercusiones tanto cardiacas como digestivas de la ECH, para adecuar la técnica anestésica al estado del paciente y el tipo de intervención.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BRD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bloqueo de rama derecha; HBAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemibloqueo anteroinferior; VI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ventrículo izquierdo. VD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ventrículo derecho. PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reacción en cadena de polimerasa. Tc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tripanosoma cruzi</span>. IECAs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inhibidores de la enzima de reconversión de angiotensina. DAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desfibrilador automático implantable.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fase aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fase crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Comienzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">semana tras inoculación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">20–30 años tras inoculación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inespecífica (fiebre, adenopatías, hepatoesplenomegalia).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chagoma o signo de Romaña.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5–10%: Miocarditis y/o meningoenciefalitis letales.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cardiaca: en un 20–30% de los pacientes.Insuficiencia cardiacaTaqui/bradiarritmias. Muerte súbitaTromboembolismosDolor torácico atípico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">ECG (registro de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Trastornos inespecíficos de la repolarización y/o de la conducción. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo más frecuente: BRD aislado o asociado a HBAI.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extrasístoles ventriculares, aisladas o repetitivas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteración primaria de la repolarización ventricular, que puede simular cardiopatía isquémica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zonas eléctricamente inactivas (ondas q).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">e)</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueos auriculoventriculares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">f)</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ecocardio-grafía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Miocarditis aguda. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones segmentarias de la contractilidad (75% de los casos) de la pared posteroinferior y ápex del VI.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aneurismas en el ápex del VI (morfología y tamaño variable, pero de cuello estrecho y frecuentemente con trombos murales).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afección de la porción basal del septo anterior, con acinesia y formación de aneurismas subaórticos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miocardiopatía dilatada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">e)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dilatación y disfunción del VD.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Presencia de parásito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">En la mayoría de casos.Frotis sanguíneo / PCR / Hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Menos frecuente.Frotis sanguíneo / PCR / Hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Serología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ig M contra <span class="elsevierStyleItalic">T. cruzi</span>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ig G contra <span class="elsevierStyleItalic">T. cruzi</span>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nifurtimox (8–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día; 90–120 días).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benznidazol (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día; 60 días).</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No tratamiento antiparasitario consensuado:Siempre si:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, pruebas parasicológicas positivas;inmunodepresión, infección accidental.Medidas de sostén: IECAs, diurético, antiarrítmico, DAI, trasplante cardiaco, laxantes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266804.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clínica, diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía chagásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "BibliografÍA" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2017 Mayo | 7 | 2 | 9 |
| 2017 Abril | 11 | 1 | 12 |
| 2017 Marzo | 23 | 33 | 56 |
| 2017 Febrero | 20 | 2 | 22 |
| 2017 Enero | 9 | 1 | 10 |
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| 2016 Noviembre | 17 | 4 | 21 |
| 2016 Octubre | 29 | 2 | 31 |
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| 2016 Marzo | 7 | 6 | 13 |
| 2016 Febrero | 11 | 0 | 11 |
| 2016 Enero | 14 | 5 | 19 |
| 2015 Diciembre | 7 | 2 | 9 |
| 2015 Noviembre | 13 | 2 | 15 |
| 2015 Octubre | 13 | 4 | 17 |
| 2015 Septiembre | 15 | 1 | 16 |
| 2015 Agosto | 9 | 4 | 13 |
| 2015 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Junio | 4 | 3 | 7 |
| 2015 Mayo | 8 | 7 | 15 |
| 2015 Abril | 12 | 10 | 22 |
| 2015 Marzo | 10 | 3 | 13 |
| 2015 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Enero | 2 | 1 | 3 |
| 2014 Diciembre | 12 | 1 | 13 |
| 2014 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2014 Octubre | 11 | 1 | 12 |
| 2014 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2014 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2014 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Abril | 4 | 2 | 6 |
| 2014 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2014 Febrero | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Enero | 9 | 1 | 10 |
| 2013 Diciembre | 5 | 3 | 8 |
| 2013 Noviembre | 8 | 3 | 11 |
| 2013 Octubre | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Septiembre | 2 | 3 | 5 |
| 2013 Agosto | 1 | 2 | 3 |
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