Estudio sobre el conocimiento del riesgo perioperatorio de las plantas medicinales | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Uno de cada tres españoles consumen plantas medicinales con fines terapéuticos y la mitad de ellos lo ha hecho en la última semana, según datos del Estudio INFITO sobre Consumo de Plantas Medicinales en España, elaborado por el Centro de Investigación sobre Fitoterapia a partir de más de 1.800 encuestas. El perfil del consumidor de plantas medicinales en España es mujer, con estudios universitarios y tradición familiar en el uso y consumo de las plantas medicinales (71,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Las plantas con efecto regulador del tránsito intestinal son las más empleadas, con 7,3millones de unidades al año (27% de las ventas totales en farmacia), seguidas de las que contribuyen a la pérdida de peso, con casi 5,5millones de unidades vendidas (20%). Las plantas facilitadoras del sueño ocupan el tercer lugar, entre las que destaca la valeriana, entre las más vendidas. Esta cifra, aunque significativa y en ascenso en los últimos años, es aún muy baja si se compara con las del resto de Europa, especialmente en Alemania y Francia, donde prácticamente la totalidad de la población consume o ha consumido plantas medicinales. España ocupa el sexto lugar, con poco más del 3% del mercado continental, si bien, la tendencia es hacia la convergencia con Europa.La investigación científica apoya el efecto terapéutico de determinadas plantas medicinales para el tratamiento de alteraciones concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Por lo general, las plantas medicinales se utilizan para tratar síntomas leves o pasajeros, o como tratamiento preventivo. No obstante, también puede detectarse un uso de estas plantas en enfermedades crónicas como en la diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia o incluso el cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El uso generalizado de estos remedios plantea una demanda de conocimientos sobre estos productos, tanto por parte de los profesionales sanitarios como por los propios pacientes. Estos productos se promocionan con especial énfasis para ciertos problemas para los que la medicina “convencional” no tiene unas respuestas claras e inmediatas; tal sería el caso de los “adelgazantes”, los “estimulantes” o los “potenciadores de la memoria”.Como ocurre con cualquier principio activo, los principios que contienen las plantas medicinales pueden interactuar con otros, bien sean de plantas o bien de medicamentos que de manera concomitante esté tomando el paciente. La incidencia de estas interacciones, y en muchas ocasiones su significado y resultado, son desconocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Dichas interacciones son exactamente del mismo tipo que las interacciones entre los fármacos, pudiendo ser por tanto de carácter farmacodinámico o farmacocinético. De este modo aquellas plantas que posean la misma actividad terapéutica que un medicamento potenciarán los efectos del mismo; esto ocurre por ejemplo con el Ginkgo biloba, planta que interfiere con la función plaquetaria y puede incrementar los efectos de los anticoagulantes y de los antiagregantes plaquetarios. Las interacciones más frecuentes son de tipo farmacocinético, afectando sobre todo a la eliminación del fármaco, aunque también a la absorción y, en menor medida a la distribución del mismo. La eliminación de un fármaco está determinada a menudo por su metabolismo y, por tanto, las sustancias que afecten a este metabolismo modificarán su eliminación (caso de la interacción producida por el hipérico).Tampoco debería obviarse, que el consumo de las plantas medicinales ha sido regulado en la Ley 25/1990 del Medicamento (capítulo cuarto relativo a los medicamentos especiales; sección cuarta: medicamentos de plantas medicinales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Dentro de dicho capítulo el artículo 42, en su párrafo 1, establece que las plantas, sus mezclas y preparados, seguirán el régimen de las especialidades farmacéuticas, las fórmulas magistrales o los preparados oficinales, según proceda, con las especificaciones “que reglamentariamente se establezcan”. Asimismo, en su párrafo 2, se prevé la existencia de una lista de plantas cuya venta al público estará restringida o prohibida por razón de su toxicidad. Finalmente, en su párrafo 3, se autoriza la venta libre al público (fuera de las Oficinas de Farmacia) de las plantas medicinales tradicionales, siempre que se ofrezcan sin referencia a propiedades terapéuticas, diagnósticas o preventivas, quedando prohibida su venta ambulante.En el año 2004, y tras diez años de espera, una Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo decidió prohibir o restringir la venta de 197 plantas o partes de ellas por razón de su toxicidad. En esta lista se encuentran incluidas la efedra y el kava-kava.En un estudio realizado a pacientes en las consultas preanestésicas, el 89% de los usuarios de plantas medicinales no consideraban a las plantas medicinales como medicamentos y el 91,5% no habría informado al anestesiólogo de su consumo durante una entrevista clínica rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Conocemos la opinión de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> que toman plantas medicinales, pero ¿sabemos lo que opina y conocen los especialistas médicos al respecto?El objetivo de nuestro trabajo es determinar el conocimiento de los especialistas médicos del área quirúrgica sobre las plantas medicinales que pueden interferir en el acto perioperatorio, y por otro lado, elaborar una breve revisión sobre estas plantas que sirva de actualización de conocimientos en este campo.<a name="p468"></a>Material y métodosEstudio descriptivo, prospectivo, no inferencial, basado en el registro elaborado sobre encuestas que evalúan los conocimientos sobre las siguientes plantas medicinales: ajo, efedra, equinácea, ginkgo, ginseg, hipérico, jengibre, kava-kava, matricaria, regaliz y valeriana. Estas plantas han sido seleccionadas según la bibliografía porque pueden interferir en el acto anestésico-quirúrgico.La encuesta se distribuyó durante el mes de enero de 2009, vía e-mail a todos los médicos del área quirúrgica del Hospital Universitario de La Ribera (Alzira, Valencia) relacionados directamente con el manejo quirúrgico del paciente (especialistas quirúrgicos y anestesiólogos). Se les preguntó sobre varios aspectos: 1) el conocimiento que tienen sobre la planta, 2) la indicación terapeútica, 3) interacciones farmacológicas 4) reacciones adversas de cada una de las plantas seleccionadas y 5) si recomendarían la suspensión de su empleo previo a una cirugía.Además realizamos una revisión bibliográfica de cada especie, y de sus usos e interacciones con la medicación perioperatoria en las bases de datos Medline y Cochrane. Las palabras clave utilizadas fueron: “perioperative care, drug interactions, phytotherapy, medicinal plants, Allium sativum, Efedra sinica, Echinacea purpurea, Ginkgo biloba, Panax ginseng, Hypericum perforatum, Piper methysticum, Glycirrhiza glabra y Valeriana officinalis”.Los resultados se analizaron mediante el programa Microsoft Excel. Las variables analizadas se describieron en forma de porcentajes para las variables categóricas, y en forma de medias ± desviación estándar para las variables continuas.ResultadosLa encuesta fue remitida a 131 facultativos, el total de los especialistas del área quirúrgica del hospital, obteniéndose una participación del 80,5% (89 especialistas contestaron la encuesta). La procedencia formativa de los especialistas encuestados fue de 22 diferentes centros nacionales y 3 internacionales.La media de años de experiencia profesional de los encuestados fue de 15,0 ± 6,5 años. A la pregunta sobre si creían en la eficacia de las plantas medicinales, el 55% de los encuestados contestó afirmativamente, al 35% les resultó indiferente esta cuestión y el 10% no creía en su eficacia. El 82% de los especialistas médicos no preguntaba a sus pacientes sobre el consumo de plantas medicinales, tan sólo el 17% de los especialistas sí lo hacía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Las plantas más conocidas por los especialistas son ajo (85%), valeriana (83%), ginseng (73%) y regaliz (58%). Las menos conocidas son matricaria (3%), kava-kava (1%), equinacea (11%), efedra (11%), e hipérico (17%). La indicación más conocida (76%) fue para la valeriana por su efecto ansiolítico e hipnótico, seguida por el ginseng (45%) y el ajo (39%).Las interacciones farmacológicas que pueden aparecer con el consumo de estas plantas fueron totalmente desconocidas para equinácea, jengibre, kava-kava, matricaria y sólo un especialista conocía las de la efedra. Las interacciones más conocidas fueron las del ginkgo (10%) y las del regaliz (8%) como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Sólo el 19% de los encuestados indicarían la suspensión del regaliz previo a una intervención quirúrgica, aunque el 92% de éstos no conocen sus interacciones farmacológicas. El ginseng sería la segunda planta que indicarían su suspensión únicamente el 11% de los encuestados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).En cuanto a los aspectos terapéuticos y efectos adversos más sobresalientes de las plantas medicinales analizadas, son resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–21</a>.<a name="p469"></a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónExiste la falsa creencia de que las plantas medicinales no producen reacciones adversas, en parte por ser naturales y en parte también porque la experiencia de su uso ancestral nos pondría a salvo de tales eventualidades. No obstante, al igual que los medicamentos, las plantas medicinales tienen el potencial de interaccionar con los fármacos usados durante el acto quirúrgico. En un estudio realizado a 500 pacientes <a name="p470"></a>en las consultas preanéstésicas, el 35,7% afirmaron estar consumiendo alguna planta medicinal (un tercio de los encuestados, confirmando los datos del estudio INFITO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Diversos estudios han puesto de manifiesto que entre el 22-32% de los pacientes que van a ser sometidos a procesos quirúrgicos toman plantas medicinales en el momento de la evaluación preoperatoria. Otro estudio aporta además el dato de que el 70% de los pacientes no comenta nada acerca de la utilización de plantas medicinales en el momento de la consulta preoperatoria. Entre las explicaciones para este hecho está la creencia de los pacientes de no considerar estas sustancias como medicamentos, y por consiguiente, de que no afectarán a su proceso quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.En la utilización de las plantas medicinales pueden presentarse diversos tipos de problemas que no se pueden obviar:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">•Intoxicaciones como consecuencia de una identificación errónea de la planta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">•Contaminación por microorganismos, por otras plantas o por productos químicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">•Adulteración accidental o intencionada con metales, alcaloides, fármacos sintéticos, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">•Presencia de alergenos que pueden ser de especial riesgo en personas con un sustrato alérgico previo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">•Efectos derivados del abandono de la terapia farmacológica convencional al sustituirlo por productos medicinales, inefectivos en muchos casos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">•Efectos derivados de la mezcla de distintas plantas medicinales cuyos principios activos son difíciles o imposibles de identificar, ya que proceden de diferentes partes de la planta después de sufrir procesos como machacado, pulverización, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">•Efectos derivados de la marcada variabilidad del contenido de principios activos, incluso de especies definidas y conocidas, dependiendo de la estación en que la planta ha sido recogida, la zona, las condiciones de crecimiento y la parte de la planta utilizada (tallo, raíz, hojas, etc).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">•Efectos indeseables por interacciones con medicamentos.</li></ul>Según los datos bibliográficos sobre consumo de plantas medicinales, uno de cada tres pacientes las consume y de éstos, el 89% no las considera medicamentos. Además, el 95% no habría informado a su médico sobre su consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Nuestro estudio, que centra su interés en el conocimiento que sobre plantas medicinales tienen los facultativos en el entorno quirúrgico, revela en un alto porcentaje (84% de los encuestados), la ausente preocupación sobre el consumo de plantas medicinales. Sólo un pequeño porcentaje de los entrevistados conoce las interacciones farmacológicas de algunas de las plantas seleccionadas. La más conocida fue la del ginkgo (10%) seguida por la de regaliz (7,8%).La información acerca de interacciones entre las plantas medicinales y los medicamentos es escasa. Son pocos los ensayos clínicos que se han llevado a cabo para valorar la eficacia de estos remedios y los datos que se conocen provienen en su mayoría de notificaciones espontáneas y de publicaciones de casos aislados. De ahí la importancia de permanecer atentos ante este fenómeno de incremento en la ingesta de plantas y otros productos medicinales, así como de notificar cualquier sospecha asociada a su consumo y al uso concomitante con medicamentos.Las interacciones pueden tener una gran trascendencia clínica en enfermedades graves; sobre todo cuando se están tomando fármacos con estrecho margen terapéutico y cuando se trata de pacientes con insuficiencia hepática, renal, o polimedicados, en los que las probabilidades de una interacción aumentan considerablemente. En este sentido, los ancianos representan un grupo de población altamente susceptible en relación al deterioro fisiológico funcional y orgánico, con frecuencia asociado a polifarmacia.Otro grupo poblacional, de creciente auge en la sociedad occidental preocupada por el culto al cuerpo, es el obsesionado con el deporte que utiliza plantas medicinales como ayuda ergogénica. El ginseng es la planta sobre la que se han realizado más investigación en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. La raiz de Panax ginseng es la más utilizada entre las especies de ginseng, corresponde al ginseng asiático. Los principios activos están representados por saponósidos triterpénicos, y dentro de ellos los ginsenósidos y los panaxósidos. Tiene propiedades adaptógenas, capaz de adaptar el organismo ante situaciones diversas como estrés, sobrecarga física o psíquica. Su utilidad en el deporte se basa en su acción tónica estimulante que aumenta la resistencia al cansancio. Tiene también acción hipoglucemiante e inhibidora de la agregación plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Se ha descrito el síndrome de abuso del ginseng, caracterizado por hipertensión, nerviosismo, insomnio, erupción cutánea, amenorrea y diarrea matutina. Entre los facultativos entrevistados es conocida por el 73%, sus interacciones han sido –en orden de frecuencia– las segundas más conocidas, pese a esto, sólo las conocen un 5,6%. Un 11,2% indicaría la suspensión de su consumo previo a una intervención quirúrgica.Otras como el ginkgo, el kava-kava y el hipérico, también están siendo utilizadas con tal fin. Las hojas de Ginkgo biloba se utilizan para el tratamiento de los trastornos cognitivos y en la patología vascular periférica por su contenido en biflavonoides con acciones vasorreguladoras, antioxidantes e inhibidoras de la actividad plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Se han descrito casos de sangrado <a name="p471"></a>espontáneo tras intervenciones quirúrgicas de diferente categoría en pacientes que consumían ginkgo. El ginkgo es menos conocida entre nuestro encuestados (41%); no obstante, sus interacciones son las más conocidas, el 10% conoce sus interacciones y el 6,7% indicaría la suspensión del consumo.El Kava-Kava (Piper methysticum) contiene kavalactonas con acción ansiolítica y sedante potenciando la acción inhibidora endógena de GABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Por su hepatotoxicidad, se encuentra dentro del listado de plantas cuya venta al público queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. No obstante, al igual que ocurre con efedra, es fácil conseguir esta planta y existe un gran desconocimiento sobre sus riesgos. De hecho ha sido la planta menos conocida entre los especialistas encuestados, sólo uno la conocía.Dentro de este grupo, el hipérico (Hypericum perforatum) contiene hipericina e hiperforina responsables de la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina ejerciendo así su efecto antidepresivo y ansiolítico. Esta planta induce la isoforma 3A4 del citocromo P450, interactuando con todos los fármacos que utilizan esta vía de metabolización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Resulta interesante destacar, que en el año 2000 aparece una alerta sanitaria por parte de la Agencia Española del Medicamento dirigida a todos los sanitarios advirtiendo de esta interacción metabólica. La planta tan sólo es conocida por el 2,2% de nuestros entrevistados.Por su elevada popularidad entre las plantas medicinales, debemos destacar el ajo, el regaliz y la valeriana. El bulbo de Allium sativum es dentro de las plantas medicinales el más estudiado. Contiene fructosanos con acción diurética. Puede disminuir el riesgo de desarrollar aterosclerosis reduciendo la presión arterial, la formación de trombos y disminuyendo la concentración de colesterol en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Los compuestos azufrados, responsables del olor, y su compuesto mayoritario, la aliína son los responsables de las propiedades medicinales. La inhibición plaquetaria que produce el ajo es un efecto dosis dependiente. El consumo de ajo está contraindicado en pacientes con trombocitopenia, en tratamiento con anticoagulantes orales o hemostáticos. Se ha descrito un hematoma epidural espontáneo en una anciana relacionado con el consumo de ajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. El ajo ha sido la planta más conocida entre los médicos evaluados (85,4%), al igual que su indicación terapéutica (43,8%). No obstante sólo 2 especialistas conocían sus interacciones y 4 indicarían su suspensión previa a una intervención quirúrgica.El regaliz (Glycirrhiza glabra) contiene glicirricina que aumenta la secreción de mucus gástrico y disminuye la secreción de pepsinógeno. Además tiene acción antiinflamatoria, antibacteriana, actividad estrogénica y mineralocorticoide, expectorante, antitusiva y cicatrizante. El consumo abusivo de regaliz, principalmente en su empleo alimenticio puede producir reacciones adversas con sintomatología mineralcorticoide, pseudohiperaldosteronismo y alteración del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El regaliz ha sido la segunda planta seguida del ginkgo de la que más se conocían sus interacciones (7,8% de los encuestados). Y ha sido de la que más facultativos indicarían su suspensión (19,1%).El aceite esencial de la raíz y el rizoma de Valeriana officinalis posee sesquiterpenos con propiedades antiespasmódicas, sedantes e hipnóticas dosis dependientes mediadas por la modulación de GABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Basado en su mecanismo de acción, la valeriana puede potenciar el efecto sedante de los fármacos utilizados en anestesia. Es la segunda planta más conocida después del ajo. No obstante, sus interacciones sólo las conocen el 3,4% e indicarían su suspensión el 9% de los encuestados.Entre otras plantas potencialmente peligrosas está la efedra (Efedra sinica), utilizada en tratamientos dietéticos porque ayuda a perder peso. Contiene alcaloides, entre los que se encuentra la efedrina, pseudoefedrina, norepinefrina, metilefedrina y norpseudoefedrina, que causan aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca de forma dosis dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. El uso no supervisado de esta planta puede suponer un riesgo. Se ha descrito vasoconstricción y casos de vasoespasmo de arterias coronarias y cerebrales que pueden desencadenar infarto de miocardio y accidente cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Además, el uso crónico de esta planta produce taquifilaxia por depleción endógena de catecolaminas y puede producir inestabilidad hemodinámica en el perioperatorio. En España, la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo SCO/190/2004 decidió prohibir la venta de efedra por razones de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. No obstante, la efedra se vende como un componente de suplementos alimenticios para "estimular la pérdida de peso y aumentar la energía," y es fácil conseguirla en diferentes presentaciones tanto sola como asociada a otros principios con fines adelgazantes vía internet. La efedra también es muy poco conocida entre nuestros especialistas (12,3%). Sin embargo, pese a ser de las menos conocidas es de las que más veces se indicaría su suspensión previa a la intervención.Finalmente, la equinácea (Echinacea purpurea), es muy utilizada para la prevención de las infecciones de las vías respiratorias por su actividad antibacteriana, antivírica, antifúngica e inmunoestimulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Los pacientes que requieren inmunosupresión por trasplantes de órganos deben suspender su terapia con equinácea. No obstante, en tratamientos prolongados (mayores de 8 semanas) el efecto que aparece es el <a name="p472"></a>inmunosupresor que incrementa el riesgo postquirúrgico de infecciones oportunistas y disminuye la cicatrización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. La equinácea también es muy poco conocida (11,2%). Ninguno de los entrevistados conocía interacción alguna de esta planta, y sólo uno indicaría su suspensión.Así pues, pensamos que la anamnesis farmacológica ha de incluir preguntas sobre la ingesta de productos alternativos y en particular de plantas medicinales. Como si de cualquier otro medicamento se tratara, debe considerarse a las plantas medicinales como sustancias potenciales de interactuar con fármacos, anestésicos o no, y deben ser tenidas en cuenta en el preoperatorio. Debemos informar a los pacientes que vayan a someterse a una intervención quirúrgica y que estén en tratamiento con fitoterapia que deben suspenderla al menos 15 días antes de la cirugía, según recomendaciones de la Asociación Americana de Anestesiólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Creemos también necesario, ampliar nuestro conocimiento en el campo de la fitoterapia, sobre todo de aquellas plantas medicinales que pueden resultar un riesgo en nuestro quehacer diario, ya sea por interacciones, reacciones adversas o adulteraciones. Nuestra función como profesionales de la salud también incluye la educación sanitaria al paciente sobre los potenciales riegos de la automedicación, las reacciones adversas y las interacciones con los tratamientos farmacológicos, los alimentos y las plantas medicinales." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres174133" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y método" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162430" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres174132" "titulo" => array:5 [ 0 => "Summary" 1 => "Objetives" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162429" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack44948" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2009-08-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162430" "palabras" => array:3 [ 0 => "Plantas medicinales" 1 => "Interacciones" 2 => "Riesgo perioperatorio" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec162429" "palabras" => array:4 [ 0 => "Plants" 1 => "medicinal" 2 => "Plant-drug interactions" 3 => "Perioperative risk" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoEvaluar el grado de conocimiento de los médicos sobre el riesgo perioperatorio de pacientes que consumen plantas medicinales. Revisar las interacciones farmacológicas de las plantas medicinales más relevantes, para justificar un plan de actuación preoperatorio. Material y métodoSe realizó una encuesta sobre el conocimiento y actitud frente al paciente quirúrgico y consumidor de plantas medicinales, a través de correo electrónico, dirigida a cirujanos y anestesiólogos. Paralelamente, se procedió a la revisión bibliográfica de las propiedades de las especies que pueden interactuar con el proceso anestésico-quirúrgico: Allium sativum, Efedra sinica, Echinacea purpurea, Ginkgo biloba, Panax ginseng, Hypericum perforatum, Piper methysticum, Glycirrhiza glabra y Valeriana officinalis, sus indicaciones e interacciones farmacológicas. ResultadosLa encuesta fue remitida a 131 facultativos y obtuvo una participación del 80,5%. La procedencia formativa de los mismos fue de 22 centros nacionales y 3 internacionales. El 55% de los encuestados cree en la eficacia de las plantas medicinales pero el 78% no pregunta a los pacientes sobre su consumo. Sólo el 3% de los encuestados conoce las interacciones de alguna de las plantas evaluadas y únicamente el 7% indicaría la suspensión de algunas de ellas previa a la cirugía. ConclusiónEl consumo de plantas medicinales es una realidad en aumento en nuestra sociedad. Pese a las sugerencias auspiciadas por organismos científicos como la American Society of Anesthesiology sobre los plazos de suspensión temporal del consumo de plantas medicinales previo a intervención quirúrgica, nuestros resultados avalan el incumplimiento, así como un preocupante desconocimiento sobre sus indicaciones e interacciones, por parte de los facultativos médicos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "ObjetivesTo assess physicians' knowledge of peri-operative risk for patients who consume medicinal plants. To review interactions between drugs and the main medicinal plants with a view to justifying a plan for preoperative intervention. Material and methodsSurgeons and anesthesiologists were sent an e-mail survey with questions on knowledge of and attitudes toward surgical patients' consumption of medicinal plants. At the same time, we performed a literature search on the species of plants that can interact with anesthetic and surgical processes. The species included were Allium sativum, Ephedra sinica, Echinacea purpurea, Ginkgo biloba, Panax ginseng, Hypericum perforatum, Piper methysticum, Glycyrrhiza glabra and Valeriana officinalis. The focus of the search was on indications for the use of these plants and their interactions with drugs. ResultsThe questionnaire was sent to 131 physicians. The response rate was 80.5%. Twenty-two physicians had trained in Spanish hospitals and 3 in hospitals abroad. Medicinal plants were believed to be effective by 55%, but 78% did not ask patients about their use. Only 3% knew the interactions of some of the plants mentioned in the survey and only 7% knew that the use of some should be suspended before surgery. ConclusionsMedicinal plants are currently being used in our culture. In spite of appropriate warnings from such scientific bodies as the American Society of Anesthesiologists on timing the withdrawal of medicinal plants before surgery, our results indicate that the advice is not followed. We also found that physicians lacked knowledge of the indications for using these plants and their interactions, a situation which is alarming.<a name="p467"></a>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 568 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 69040 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de la encuestación sobre la creencia en la eficacia de las plantas medicinales a los especialistas médicos y si preguntan a los pacientes sobre el consumo de las mismas." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 568 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 81352 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de la encuesta de conocimientos sobre las plantas medicinales que pueden interferir en el acto quirúrgico." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "La American Society of Anaesthesiology (ASA) aconseja el cese del consumo de estas plantas 2 semanas previas a la intervención quirúrgica." 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Inhibe la agregación plaquetaria.2. Potencia el efecto de los anticoagulantes. Incrementa la fibrinolisis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Al menos 36 horas antes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Efedra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ephedra sinica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Eefedra, Té del desierto, Ma-Huang, Belcho, uvas de mar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Pérdida de peso, broncodilatador, bacteriostático. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1. Arritmias.2. Hipertensión.3. Potencia el efecto de la efedrina y dopamina. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Al menos 24 horas antes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Equinácea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Echinacea purpurea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Equinacea, flor cónica púrpura o raíz de Sampon. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Prevención de infecciones respiratorias del tracto superior, estimulación del sistema inmunitario. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1. Hepatotoxicidad, potencia el efecto hepatotóxico de otros fármacos.2. Disminuye la efectividad de los glucocorticoides.3. Reacciones alérgicas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No existen datos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ginkgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ginkgo biloba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ginkgo, Árbol de los cuarenta escudos, Árbol de las pagodas, Arbol de la vida. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tratamiento de los síntomas de la claudicación vascular, demencias, insuficiencia cerebral. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1. Aumenta el sangrado al asociarlo a terapia anticoagulante y antitrombótica.2. Convulsiones. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Al menos 36 horas antes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ginseng \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Panax ginseng \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Gingeng coreano o asiático, raiz de la vida eterna, curatodo, remedio universal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Disminuye la hiperglucemia, tratamiento de afecciones cardiacas, refuerza el sistema inmunológico, antioxidante. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1. Aumenta el sangrado al asociarlo a terapia anticoagulante y antitrombótica.2. Asociado a otros estimulantes puede causar hipertensión y taquicardia.3. Hipoglucemia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Al menos 7 días antes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Hipérico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Hypericum perforatum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Hierba de San Juan, corazoncillo, hierba militar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Trastornos depresivos, ansiedad. Cicatrización de heridas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1. Inductor enzimático. Estimula el metabolismo de los fármacos que utilizan la vía del citocromo P450. Inhibe la recaptación de neurotransmisores. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Al menos 5 días antes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Jengibre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Zingiber officinale \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Jengibre. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tratamiento de las náuseas y vómitos del embarazo, cinetosis, antiplaquetario. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1. Previene la agregación plaquetaria.2. Efecto inotrópico positivo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No existen datos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Kava-Kava \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Piper methysticum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Kava-Kava, Cava, Kawa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ansiedad, insomnio, estrés. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1. Hepatotoxicidad.2. Potencia el efecto de barbitúricos, benzodiazepinas y opiáceos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Al menos 24 horas antes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Matricaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tanacetum parthenium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Matricaria, botón de plata, feverfew, gamarza. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tratamiento de la migraña y artritis. Disminuye la fiebre. Digestiva. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1. Inhibe la agregación plaquetaria.2. Potencia el efecto de los anticoagulantes.3. Irritación gastrointestinal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No existen datos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Regaliz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Glycirrhiza glabra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Regaliz, Palo dulce, regalicia, melosa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Antiespasmódico, antiácido, antiinflamatorio, inhibe el crecimiento de microorganismos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1. Efectos mineralcorticoides y glucocorticoide: hipertensión y edemas.2. Hipopotasemia.3. Produce déficit de 11-beta-hidroxilasa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No existen datos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Valeriana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Valeriana officinalis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Valeriana, hierba de los gatos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tratamiento del insomnio y la ansiedad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1. Potencia el efecto de barbitúricos, benzodiazepinas y opiáceos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No existen datos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266982.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones, reacciones adversas e interacciones de las plantas medicinales seleccionadas que pueden interferir en el acto quirúrgico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Centro de Investigación sobre Fitoterapia. <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.infito.com">www.infito.com</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." 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Estudio sobre el conocimiento del riesgo perioperatorio de las plantas medicinales

Knowledge of perioperative risk associated with use of medicinal plants

V. Muedraa,

Autor para correspondencia

vmuedra@Hospital-Ribera.com

Correspondencia: Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario La Ribera. Crta. de Corbera s/n. Alzira (Valencia).

, L. Morenob

a Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario La Ribera, Alzira (Valencia)

b Departamento de Fisiología, Farmacología y Toxicología. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad CEU Cardenal Herrera, Moncada (Valencia)

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con 7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de unidades al a&#241;o &#40;27&#37; de las ventas totales en farmacia&#41;&#44; seguidas de las que contribuyen a la p&#233;rdida de peso&#44; con casi 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de unidades vendidas &#40;20&#37;&#41;&#46; Las plantas facilitadoras del sue&#241;o ocupan el tercer lugar&#44; entre las que destaca la valeriana&#44; entre las m&#225;s vendidas&#46; Esta cifra&#44; aunque significativa y en ascenso en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; es a&#250;n muy baja si se compara con las del resto de Europa&#44; especialmente en Alemania y Francia&#44; donde pr&#225;cticamente la totalidad de la poblaci&#243;n consume o ha consumido plantas medicinales&#46; Espa&#241;a ocupa el sexto lugar&#44; con poco m&#225;s del 3&#37; del mercado continental&#44; si bien&#44; la tendencia es hacia la convergencia con Europa&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n cient&#237;fica apoya el efecto terap&#233;utico de determinadas plantas medicinales para el tratamiento de alteraciones concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por lo general&#44; las plantas medicinales se utilizan para tratar s&#237;ntomas leves o pasajeros&#44; o como tratamiento preventivo&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n puede detectarse un uso de estas plantas en enfermedades cr&#243;nicas como en la diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; hipercolesterolemia o incluso el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El uso generalizado de estos remedios plantea una demanda de conocimientos sobre estos productos&#44; tanto por parte de los profesionales sanitarios como por los propios pacientes&#46; Estos productos se promocionan con especial &#233;nfasis para ciertos problemas para los que la medicina &#8220;convencional&#8221; no tiene unas respuestas claras e inmediatas&#59; tal ser&#237;a el caso de los &#8220;adelgazantes&#8221;&#44; los &#8220;estimulantes&#8221; o los &#8220;potenciadores de la memoria&#8221;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocurre con cualquier principio activo&#44; los principios que contienen las plantas medicinales pueden interactuar con otros&#44; bien sean de plantas o bien de medicamentos que de manera concomitante est&#233; tomando el paciente&#46; La incidencia de estas interacciones&#44; y en muchas ocasiones su significado y resultado&#44; son desconocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Dichas interacciones son exactamente del mismo tipo que las interacciones entre los f&#225;rmacos&#44; pudiendo ser por tanto de car&#225;cter farmacodin&#225;mico o farmacocin&#233;tico&#46; De este modo aquellas plantas que posean la misma actividad terap&#233;utica que un medicamento potenciar&#225;n los efectos del mismo&#59; esto ocurre por ejemplo con el <span class="elsevierStyleItalic">Ginkgo biloba&#44;</span> planta que interfiere con la funci&#243;n plaquetaria y puede incrementar los efectos de los anticoagulantes y de los antiagregantes plaquetarios&#46; Las interacciones m&#225;s frecuentes son de tipo farmacocin&#233;tico&#44; afectando sobre todo a la eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; aunque tambi&#233;n a la absorci&#243;n y&#44; en menor medida a la distribuci&#243;n del mismo&#46; La eliminaci&#243;n de un f&#225;rmaco est&#225; determinada a menudo por su metabolismo y&#44; por tanto&#44; las sustancias que afecten a este metabolismo modificar&#225;n su eliminaci&#243;n &#40;caso de la interacci&#243;n producida por el hip&#233;rico&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco deber&#237;a obviarse&#44; que el consumo de las plantas medicinales ha sido regulado en la Ley 25&#47;1990 del Medicamento &#40;cap&#237;tulo cuarto relativo a los medicamentos especiales&#59; secci&#243;n cuarta&#58; medicamentos de plantas medicinales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Dentro de dicho cap&#237;tulo el art&#237;culo 42&#44; en su p&#225;rrafo 1&#44; establece que las plantas&#44; sus mezclas y preparados&#44; seguir&#225;n el r&#233;gimen de las especialidades farmac&#233;uticas&#44; las f&#243;rmulas magistrales o los preparados oficinales&#44; seg&#250;n proceda&#44; con las especificaciones &#8220;que reglamentariamente se establezcan&#8221;&#46; Asimismo&#44; en su p&#225;rrafo 2&#44; se prev&#233; la existencia de una lista de plantas cuya venta al p&#250;blico estar&#225; restringida o prohibida por raz&#243;n de su toxicidad&#46; Finalmente&#44; en su p&#225;rrafo 3&#44; se autoriza la venta libre al p&#250;blico &#40;fuera de las Oficinas de Farmacia&#41; de las plantas medicinales tradicionales&#44; siempre que se ofrezcan sin referencia a propiedades terap&#233;uticas&#44; diagn&#243;sticas o preventivas&#44; quedando prohibida su venta ambulante&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2004&#44; y tras diez a&#241;os de espera&#44; una Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo decidi&#243; prohibir o restringir la venta de 197 plantas o partes de ellas por raz&#243;n de su toxicidad&#46; En esta lista se encuentran incluidas la efedra y el kava-kava&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado a pacientes en las consultas preanest&#233;sicas&#44; el 89&#37; de los usuarios de plantas medicinales no consideraban a las plantas medicinales como medicamentos y el 91&#44;5&#37; no habr&#237;a informado al anestesi&#243;logo de su consumo durante una entrevista cl&#237;nica rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Conocemos la opini&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que toman plantas medicinales&#44; pero &#191;sabemos lo que opina y conocen los especialistas m&#233;dicos al respecto&#63;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro trabajo es determinar el conocimiento de los especialistas m&#233;dicos del &#225;rea quir&#250;rgica sobre las plantas medicinales que pueden interferir en el acto perioperatorio&#44; y por otro lado&#44; elaborar una breve revisi&#243;n sobre estas plantas que sirva de actualizaci&#243;n de conocimientos en este campo&#46;<a name="p468"></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo&#44; prospectivo&#44; no inferencial&#44; basado en el registro elaborado sobre encuestas que eval&#250;an los conocimientos sobre las siguientes plantas medicinales&#58; ajo&#44; efedra&#44; equin&#225;cea&#44; ginkgo&#44; ginseg&#44; hip&#233;rico&#44; jengibre&#44; kava-kava&#44; matricaria&#44; regaliz y valeriana&#46; Estas plantas han sido seleccionadas seg&#250;n la bibliograf&#237;a porque pueden interferir en el acto anest&#233;sico-quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta se distribuy&#243; durante el mes de enero de 2009&#44; v&#237;a e-mail a todos los m&#233;dicos del &#225;rea quir&#250;rgica del Hospital Universitario de La Ribera &#40;Alzira&#44; Valencia&#41; relacionados directamente con el manejo quir&#250;rgico del paciente &#40;especialistas quir&#250;rgicos y anestesi&#243;logos&#41;&#46; Se les pregunt&#243; sobre varios aspectos&#58; 1&#41; el conocimiento que tienen sobre la planta&#44; 2&#41; la indicaci&#243;n terape&#250;tica&#44; 3&#41; interacciones farmacol&#243;gicas 4&#41; reacciones adversas de cada una de las plantas seleccionadas y 5&#41; si recomendar&#237;an la suspensi&#243;n de su empleo previo a una cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s realizamos una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de cada especie&#44; y de sus usos e interacciones con la medicaci&#243;n perioperatoria en las bases de datos Medline y Cochrane&#46; Las palabras clave utilizadas fueron&#58; &#8220;perioperative care&#44; drug interactions&#44; phytotherapy&#44; medicinal plants&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Allium sativum&#44; Efedra sinica&#44; Echinacea purpurea&#44; Ginkgo biloba&#44; Panax ginseng&#44; Hypericum perforatum&#44; Piper methysticum&#44; Glycirrhiza glabra</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Valeriana officinalis</span>&#8221;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se analizaron mediante el programa Microsoft Excel&#46; Las variables analizadas se describieron en forma de porcentajes para las variables categ&#243;ricas&#44; y en forma de medias &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar para las variables continuas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta fue remitida a 131 facultativos&#44; el total de los especialistas del &#225;rea quir&#250;rgica del hospital&#44; obteni&#233;ndose una participaci&#243;n del 80&#44;5&#37; &#40;89 especialistas contestaron la encuesta&#41;&#46; La procedencia formativa de los especialistas encuestados fue de 22 diferentes centros nacionales y 3 internacionales&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de a&#241;os de experiencia profesional de los encuestados fue de 15&#44;0 &#177; 6&#44;5 a&#241;os&#46; A la pregunta sobre si cre&#237;an en la eficacia de las plantas medicinales&#44; el 55&#37; de los encuestados contest&#243; afirmativamente&#44; al 35&#37; les result&#243; indiferente esta cuesti&#243;n y el 10&#37; no cre&#237;a en su eficacia&#46; El 82&#37; de los especialistas m&#233;dicos no preguntaba a sus pacientes sobre el consumo de plantas medicinales&#44; tan s&#243;lo el 17&#37; de los especialistas s&#237; lo hac&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las plantas m&#225;s conocidas por los especialistas son ajo &#40;85&#37;&#41;&#44; valeriana &#40;83&#37;&#41;&#44; ginseng &#40;73&#37;&#41; y regaliz &#40;58&#37;&#41;&#46; Las menos conocidas son matricaria &#40;3&#37;&#41;&#44; kava-kava &#40;1&#37;&#41;&#44; equinacea &#40;11&#37;&#41;&#44; efedra &#40;11&#37;&#41;&#44; e hip&#233;rico &#40;17&#37;&#41;&#46; La indicaci&#243;n m&#225;s conocida &#40;76&#37;&#41; fue para la valeriana por su efecto ansiol&#237;tico e hipn&#243;tico&#44; seguida por el ginseng &#40;45&#37;&#41; y el ajo &#40;39&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interacciones farmacol&#243;gicas que pueden aparecer con el consumo de estas plantas fueron totalmente desconocidas para equin&#225;cea&#44; jengibre&#44; kava-kava&#44; matricaria y s&#243;lo un especialista conoc&#237;a las de la efedra&#46; Las interacciones m&#225;s conocidas fueron las del ginkgo &#40;10&#37;&#41; y las del regaliz &#40;8&#37;&#41; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo el 19&#37; de los encuestados indicar&#237;an la suspensi&#243;n del regaliz previo a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; aunque el 92&#37; de &#233;stos no conocen sus interacciones farmacol&#243;gicas&#46; El ginseng ser&#237;a la segunda planta que indicar&#237;an su suspensi&#243;n &#250;nicamente el 11&#37; de los encuestados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los aspectos terap&#233;uticos y efectos adversos m&#225;s sobresalientes de las plantas medicinales analizadas&#44; son resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;21</span></a>&#46;<a name="p469"></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe la falsa creencia de que las plantas medicinales no producen reacciones adversas&#44; en parte por ser naturales y en parte tambi&#233;n porque la experiencia de su uso ancestral nos pondr&#237;a a salvo de tales eventualidades&#46; No obstante&#44; al igual que los medicamentos&#44; las plantas medicinales tienen el potencial de interaccionar con los f&#225;rmacos usados durante el acto quir&#250;rgico&#46; En un estudio realizado a 500 pacientes <a name="p470"></a>en las consultas prean&#233;st&#233;sicas&#44; el 35&#44;7&#37; afirmaron estar consumiendo alguna planta medicinal &#40;un tercio de los encuestados&#44; confirmando los datos del estudio INFITO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Diversos estudios han puesto de manifiesto que entre el 22-32&#37; de los pacientes que van a ser sometidos a procesos quir&#250;rgicos toman plantas medicinales en el momento de la evaluaci&#243;n preoperatoria&#46; Otro estudio aporta adem&#225;s el dato de que el 70&#37; de los pacientes no comenta nada acerca de la utilizaci&#243;n de plantas medicinales en el momento de la consulta preoperatoria&#46; Entre las explicaciones para este hecho est&#225; la creencia de los pacientes de no considerar estas sustancias como medicamentos&#44; y por consiguiente&#44; de que no afectar&#225;n a su proceso quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la utilizaci&#243;n de las plantas medicinales pueden presentarse diversos tipos de problemas que no se pueden obviar&#58;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intoxicaciones como consecuencia de una identificaci&#243;n err&#243;nea de la planta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contaminaci&#243;n por microorganismos&#44; por otras plantas o por productos qu&#237;micos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adulteraci&#243;n accidental o intencionada con metales&#44; alcaloides&#44; f&#225;rmacos sint&#233;ticos&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de alergenos que pueden ser de especial riesgo en personas con un sustrato al&#233;rgico previo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos derivados del abandono de la terapia farmacol&#243;gica convencional al sustituirlo por productos medicinales&#44; inefectivos en muchos casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos derivados de la mezcla de distintas plantas medicinales cuyos principios activos son dif&#237;ciles o imposibles de identificar&#44; ya que proceden de diferentes partes de la planta despu&#233;s de sufrir procesos como machacado&#44; pulverizaci&#243;n&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos derivados de la marcada variabilidad del contenido de principios activos&#44; incluso de especies definidas y conocidas&#44; dependiendo de la estaci&#243;n en que la planta ha sido recogida&#44; la zona&#44; las condiciones de crecimiento y la parte de la planta utilizada &#40;tallo&#44; ra&#237;z&#44; hojas&#44; etc&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos indeseables por interacciones con medicamentos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos bibliogr&#225;ficos sobre consumo de plantas medicinales&#44; uno de cada tres pacientes las consume y de &#233;stos&#44; el 89&#37; no las considera medicamentos&#46; Adem&#225;s&#44; el 95&#37; no habr&#237;a informado a su m&#233;dico sobre su consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Nuestro estudio&#44; que centra su inter&#233;s en el conocimiento que sobre plantas medicinales tienen los facultativos en el entorno quir&#250;rgico&#44; revela en un alto porcentaje &#40;84&#37; de los encuestados&#41;&#44; la ausente preocupaci&#243;n sobre el consumo de plantas medicinales&#46; S&#243;lo un peque&#241;o porcentaje de los entrevistados conoce las interacciones farmacol&#243;gicas de algunas de las plantas seleccionadas&#46; La m&#225;s conocida fue la del ginkgo &#40;10&#37;&#41; seguida por la de regaliz &#40;7&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n acerca de interacciones entre las plantas medicinales y los medicamentos es escasa&#46; Son pocos los ensayos cl&#237;nicos que se han llevado a cabo para valorar la eficacia de estos remedios y los datos que se conocen provienen en su mayor&#237;a de notificaciones espont&#225;neas y de publicaciones de casos aislados&#46; De ah&#237; la importancia de permanecer atentos ante este fen&#243;meno de incremento en la ingesta de plantas y otros productos medicinales&#44; as&#237; como de notificar cualquier sospecha asociada a su consumo y al uso concomitante con medicamentos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interacciones pueden tener una gran trascendencia cl&#237;nica en enfermedades graves&#59; sobre todo cuando se est&#225;n tomando f&#225;rmacos con estrecho margen terap&#233;utico y cuando se trata de pacientes con insuficiencia hep&#225;tica&#44; renal&#44; o polimedicados&#44; en los que las probabilidades de una interacci&#243;n aumentan considerablemente&#46; En este sentido&#44; los ancianos representan un grupo de poblaci&#243;n altamente susceptible en relaci&#243;n al deterioro fisiol&#243;gico funcional y org&#225;nico&#44; con frecuencia asociado a polifarmacia&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro grupo poblacional&#44; de creciente auge en la sociedad occidental preocupada por el culto al cuerpo&#44; es el obsesionado con el deporte que utiliza plantas medicinales como ayuda ergog&#233;nica&#46; El ginseng es la planta sobre la que se han realizado m&#225;s investigaci&#243;n en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La raiz de <span class="elsevierStyleItalic">Panax ginseng</span> es la m&#225;s utilizada entre las especies de ginseng&#44; corresponde al ginseng asi&#225;tico&#46; Los principios activos est&#225;n representados por sapon&#243;sidos triterp&#233;nicos&#44; y dentro de ellos los ginsen&#243;sidos y los panax&#243;sidos&#46; Tiene propiedades adapt&#243;genas&#44; capaz de adaptar el organismo ante situaciones diversas como estr&#233;s&#44; sobrecarga f&#237;sica o ps&#237;quica&#46; Su utilidad en el deporte se basa en su acci&#243;n t&#243;nica estimulante que aumenta la resistencia al cansancio&#46; Tiene tambi&#233;n acci&#243;n hipoglucemiante e inhibidora de la agregaci&#243;n plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se ha descrito el s&#237;ndrome de abuso del ginseng&#44; caracterizado por hipertensi&#243;n&#44; nerviosismo&#44; insomnio&#44; erupci&#243;n cut&#225;nea&#44; amenorrea y diarrea matutina&#46; Entre los facultativos entrevistados es conocida por el 73&#37;&#44; sus interacciones han sido &#8211;en orden de frecuencia&#8211; las segundas m&#225;s conocidas&#44; pese a esto&#44; s&#243;lo las conocen un 5&#44;6&#37;&#46; Un 11&#44;2&#37; indicar&#237;a la suspensi&#243;n de su consumo previo a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras como el ginkgo&#44; el kava-kava y el hip&#233;rico&#44; tambi&#233;n est&#225;n siendo utilizadas con tal fin&#46; Las hojas de <span class="elsevierStyleItalic">Ginkgo biloba</span> se utilizan para el tratamiento de los trastornos cognitivos y en la patolog&#237;a vascular perif&#233;rica por su contenido en biflavonoides con acciones vasorreguladoras&#44; antioxidantes e inhibidoras de la actividad plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se han descrito casos de sangrado <a name="p471"></a>espont&#225;neo tras intervenciones quir&#250;rgicas de diferente categor&#237;a en pacientes que consum&#237;an ginkgo&#46; El ginkgo es menos conocida entre nuestro encuestados &#40;41&#37;&#41;&#59; no obstante&#44; sus interacciones son las m&#225;s conocidas&#44; el 10&#37; conoce sus interacciones y el 6&#44;7&#37; indicar&#237;a la suspensi&#243;n del consumo&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Kava-Kava <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Piper methysticum&#41;</span> contiene kavalactonas con acci&#243;n ansiol&#237;tica y sedante potenciando la acci&#243;n inhibidora end&#243;gena de GABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por su hepatotoxicidad&#44; se encuentra dentro del listado de plantas cuya venta al p&#250;blico queda prohibida o restringida por raz&#243;n de su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; al igual que ocurre con efedra&#44; es f&#225;cil conseguir esta planta y existe un gran desconocimiento sobre sus riesgos&#46; De hecho ha sido la planta menos conocida entre los especialistas encuestados&#44; s&#243;lo uno la conoc&#237;a&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este grupo&#44; el hip&#233;rico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Hypericum perforatum&#41;</span> contiene hipericina e hiperforina responsables de la inhibici&#243;n de la recaptaci&#243;n de noradrenalina y serotonina ejerciendo as&#237; su efecto antidepresivo y ansiol&#237;tico&#46; Esta planta induce la isoforma 3A4 del citocromo P450&#44; interactuando con todos los f&#225;rmacos que utilizan esta v&#237;a de metabolizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Resulta interesante destacar&#44; que en el a&#241;o 2000 aparece una alerta sanitaria por parte de la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento dirigida a todos los sanitarios advirtiendo de esta interacci&#243;n metab&#243;lica&#46; La planta tan s&#243;lo es conocida por el 2&#44;2&#37; de nuestros entrevistados&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su elevada popularidad entre las plantas medicinales&#44; debemos destacar el ajo&#44; el regaliz y la valeriana&#46; El bulbo de <span class="elsevierStyleItalic">Allium sativum</span> es dentro de las plantas medicinales el m&#225;s estudiado&#46; Contiene fructosanos con acci&#243;n diur&#233;tica&#46; Puede disminuir el riesgo de desarrollar aterosclerosis reduciendo la presi&#243;n arterial&#44; la formaci&#243;n de trombos y disminuyendo la concentraci&#243;n de colesterol en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los compuestos azufrados&#44; responsables del olor&#44; y su compuesto mayoritario&#44; la ali&#237;na son los responsables de las propiedades medicinales&#46; La inhibici&#243;n plaquetaria que produce el ajo es un efecto dosis dependiente&#46; El consumo de ajo est&#225; contraindicado en pacientes con trombocitopenia&#44; en tratamiento con anticoagulantes orales o hemost&#225;ticos&#46; Se ha descrito un hematoma epidural espont&#225;neo en una anciana relacionado con el consumo de ajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El ajo ha sido la planta m&#225;s conocida entre los m&#233;dicos evaluados &#40;85&#44;4&#37;&#41;&#44; al igual que su indicaci&#243;n terap&#233;utica &#40;43&#44;8&#37;&#41;&#46; No obstante s&#243;lo 2 especialistas conoc&#237;an sus interacciones y 4 indicar&#237;an su suspensi&#243;n previa a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El regaliz <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Glycirrhiza glabra&#41;</span> contiene glicirricina que aumenta la secreci&#243;n de mucus g&#225;strico y disminuye la secreci&#243;n de pepsin&#243;geno&#46; Adem&#225;s tiene acci&#243;n antiinflamatoria&#44; antibacteriana&#44; actividad estrog&#233;nica y mineralocorticoide&#44; expectorante&#44; antitusiva y cicatrizante&#46; El consumo abusivo de regaliz&#44; principalmente en su empleo alimenticio puede producir reacciones adversas con sintomatolog&#237;a mineralcorticoide&#44; pseudohiperaldosteronismo y alteraci&#243;n del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#46; El regaliz ha sido la segunda planta seguida del ginkgo de la que m&#225;s se conoc&#237;an sus interacciones &#40;7&#44;8&#37; de los encuestados&#41;&#46; Y ha sido de la que m&#225;s facultativos indicar&#237;an su suspensi&#243;n &#40;19&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aceite esencial de la ra&#237;z y el rizoma de <span class="elsevierStyleItalic">Valeriana officinalis</span> posee sesquiterpenos con propiedades antiespasm&#243;dicas&#44; sedantes e hipn&#243;ticas dosis dependientes mediadas por la modulaci&#243;n de GABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Basado en su mecanismo de acci&#243;n&#44; la valeriana puede potenciar el efecto sedante de los f&#225;rmacos utilizados en anestesia&#46; Es la segunda planta m&#225;s conocida despu&#233;s del ajo&#46; No obstante&#44; sus interacciones s&#243;lo las conocen el 3&#44;4&#37; e indicar&#237;an su suspensi&#243;n el 9&#37; de los encuestados&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre otras plantas potencialmente peligrosas est&#225; la efedra <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Efedra sinica&#41;&#44;</span> utilizada en tratamientos diet&#233;ticos porque ayuda a perder peso&#46; Contiene alcaloides&#44; entre los que se encuentra la efedrina&#44; pseudoefedrina&#44; norepinefrina&#44; metilefedrina y norpseudoefedrina&#44; que causan aumento de la presi&#243;n arterial y de la frecuencia cardiaca de forma dosis dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El uso no supervisado de esta planta puede suponer un riesgo&#46; Se ha descrito vasoconstricci&#243;n y casos de vasoespasmo de arterias coronarias y cerebrales que pueden desencadenar infarto de miocardio y accidente cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso cr&#243;nico de esta planta produce taquifilaxia por depleci&#243;n end&#243;gena de catecolaminas y puede producir inestabilidad hemodin&#225;mica en el perioperatorio&#46; En Espa&#241;a&#44; la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo SCO&#47;190&#47;2004 decidi&#243; prohibir la venta de efedra por razones de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; la efedra se vende como un componente de suplementos alimenticios para &#34;estimular la p&#233;rdida de peso y aumentar la energ&#237;a&#44;&#34; y es f&#225;cil conseguirla en diferentes presentaciones tanto sola como asociada a otros principios con fines adelgazantes v&#237;a internet&#46; La efedra tambi&#233;n es muy poco conocida entre nuestros especialistas &#40;12&#44;3&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; pese a ser de las menos conocidas es de las que m&#225;s veces se indicar&#237;a su suspensi&#243;n previa a la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la equin&#225;cea <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Echinacea purpurea&#41;&#44;</span> es muy utilizada para la prevenci&#243;n de las infecciones de las v&#237;as respiratorias por su actividad antibacteriana&#44; antiv&#237;rica&#44; antif&#250;ngica e inmunoestimulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los pacientes que requieren inmunosupresi&#243;n por trasplantes de &#243;rganos deben suspender su terapia con equin&#225;cea&#46; No obstante&#44; en tratamientos prolongados &#40;mayores de 8 semanas&#41; el efecto que aparece es el <a name="p472"></a>inmunosupresor que incrementa el riesgo postquir&#250;rgico de infecciones oportunistas y disminuye la cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La equin&#225;cea tambi&#233;n es muy poco conocida &#40;11&#44;2&#37;&#41;&#46; Ninguno de los entrevistados conoc&#237;a interacci&#243;n alguna de esta planta&#44; y s&#243;lo uno indicar&#237;a su suspensi&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; pensamos que la anamnesis farmacol&#243;gica ha de incluir preguntas sobre la ingesta de productos alternativos y en particular de plantas medicinales&#46; Como si de cualquier otro medicamento se tratara&#44; debe considerarse a las plantas medicinales como sustancias potenciales de interactuar con f&#225;rmacos&#44; anest&#233;sicos o no&#44; y deben ser tenidas en cuenta en el preoperatorio&#46; Debemos informar a los pacientes que vayan a someterse a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica y que est&#233;n en tratamiento con fitoterapia que deben suspenderla al menos 15 d&#237;as antes de la cirug&#237;a&#44; seg&#250;n recomendaciones de la Asociaci&#243;n Americana de Anestesi&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos tambi&#233;n necesario&#44; ampliar nuestro conocimiento en el campo de la fitoterapia&#44; sobre todo de aquellas plantas medicinales que pueden resultar un riesgo en nuestro quehacer diario&#44; ya sea por interacciones&#44; reacciones adversas o adulteraciones&#46; Nuestra funci&#243;n como profesionales de la salud tambi&#233;n incluye la educaci&#243;n sanitaria al paciente sobre los potenciales riegos de la automedicaci&#243;n&#44; las reacciones adversas y las interacciones con los tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; los alimentos y las plantas medicinales&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar el grado de conocimiento de los m&#233;dicos sobre el riesgo perioperatorio de pacientes que consumen plantas medicinales&#46; Revisar las interacciones farmacol&#243;gicas de las plantas medicinales m&#225;s relevantes&#44; para justificar un plan de actuaci&#243;n preoperatorio&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una encuesta sobre el conocimiento y actitud frente al paciente quir&#250;rgico y consumidor de plantas medicinales&#44; a trav&#233;s de correo electr&#243;nico&#44; dirigida a cirujanos y anestesi&#243;logos&#46; Paralelamente&#44; se procedi&#243; a la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de las propiedades de las especies que pueden interactuar con el proceso anest&#233;sico-quir&#250;rgico&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Allium sativum&#44; Efedra sinica&#44; Echinacea purpurea&#44; Ginkgo biloba&#44; Panax ginseng&#44; Hypericum perforatum&#44; Piper methysticum&#44; Glycirrhiza glabra</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Valeriana officinalis&#44;</span> sus indicaciones e interacciones farmacol&#243;gicas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La encuesta fue remitida a 131 facultativos y obtuvo una participaci&#243;n del 80&#44;5&#37;&#46; La procedencia formativa de los mismos fue de 22 centros nacionales y 3 internacionales&#46; El 55&#37; de los encuestados cree en la eficacia de las plantas medicinales pero el 78&#37; no pregunta a los pacientes sobre su consumo&#46; S&#243;lo el 3&#37; de los encuestados conoce las interacciones de alguna de las plantas evaluadas y &#250;nicamente el 7&#37; indicar&#237;a la suspensi&#243;n de algunas de ellas previa a la cirug&#237;a&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El consumo de plantas medicinales es una realidad en aumento en nuestra sociedad&#46; Pese a las sugerencias auspiciadas por organismos cient&#237;ficos como la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiology</span> sobre los plazos de suspensi&#243;n temporal del consumo de plantas medicinales previo a intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; nuestros resultados avalan el incumplimiento&#44; as&#237; como un preocupante desconocimiento sobre sus indicaciones e interacciones&#44; por parte de los facultativos m&#233;dicos&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Suspensi&#243;n de su uso previo a cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Allium sativum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Hipocolesterolemiante&#44; antif&#250;ngico&#44; antiplaquetario&#44; tratamiento de la alopecia y de la hipertensi&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&#46; Inhibe la agregaci&#243;n plaquetaria&#46;2&#46; Potencia el efecto de los anticoagulantes&#46; Incrementa la fibrinolisis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Al menos 36 horas antes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Efedra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ephedra sinica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Eefedra&#44; T&#233; del desierto&#44; Ma-Huang&#44; Belcho&#44; uvas de mar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">P&#233;rdida de peso&#44; broncodilatador&#44; bacteriost&#225;tico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&#46; Arritmias&#46;2&#46; Hipertensi&#243;n&#46;3&#46; Potencia el efecto de la efedrina y dopamina&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Al menos 24 horas antes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Equin&#225;cea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Echinacea purpurea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Equinacea&#44; flor c&#243;nica p&#250;rpura o ra&#237;z de Sampon&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Prevenci&#243;n de infecciones respiratorias del tracto superior&#44; estimulaci&#243;n del sistema inmunitario&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&#46; Hepatotoxicidad&#44; potencia el efecto hepatot&#243;xico de otros f&#225;rmacos&#46;2&#46; Disminuye la efectividad de los glucocorticoides&#46;3&#46; Reacciones al&#233;rgicas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No existen datos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ginkgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ginkgo biloba</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ginkgo&#44; &#193;rbol de los cuarenta escudos&#44; &#193;rbol de las pagodas&#44; Arbol de la vida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Tratamiento de los s&#237;ntomas de la claudicaci&#243;n vascular&#44; demencias&#44; insuficiencia cerebral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&#46; Aumenta el sangrado al asociarlo a terapia anticoagulante y antitromb&#243;tica&#46;2&#46; Convulsiones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Al menos 36 horas antes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ginseng&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Panax ginseng</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Gingeng coreano o asi&#225;tico&#44; raiz de la vida eterna&#44; curatodo&#44; remedio universal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Disminuye la hiperglucemia&#44; tratamiento de afecciones cardiacas&#44; refuerza el sistema inmunol&#243;gico&#44; antioxidante&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&#46; Aumenta el sangrado al asociarlo a terapia anticoagulante y antitromb&#243;tica&#46;2&#46; Asociado a otros estimulantes puede causar hipertensi&#243;n y taquicardia&#46;3&#46; Hipoglucemia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Al menos 7 d&#237;as antes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Hip&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hypericum perforatum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Hierba de San Juan&#44; corazoncillo&#44; hierba militar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Trastornos depresivos&#44; ansiedad&#46; Cicatrizaci&#243;n de heridas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&#46; Inductor enzim&#225;tico&#46; Estimula el metabolismo de los f&#225;rmacos que utilizan la v&#237;a del citocromo P450&#46; Inhibe la recaptaci&#243;n de neurotransmisores&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Al menos 5 d&#237;as antes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Jengibre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Zingiber officinale</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Jengibre&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Tratamiento de las n&#225;useas y v&#243;mitos del embarazo&#44; cinetosis&#44; antiplaquetario&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&#46; Previene la agregaci&#243;n plaquetaria&#46;2&#46; Efecto inotr&#243;pico positivo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No existen datos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Kava-Kava&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Piper methysticum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Kava-Kava&#44; Cava&#44; Kawa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ansiedad&#44; insomnio&#44; estr&#233;s&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&#46; Hepatotoxicidad&#46;2&#46; Potencia el efecto de barbit&#250;ricos&#44; benzodiazepinas y opi&#225;ceos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Al menos 24 horas antes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Matricaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tanacetum parthenium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Matricaria&#44; bot&#243;n de plata&#44; feverfew&#44; gamarza&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Tratamiento de la migra&#241;a y artritis&#46; Disminuye la fiebre&#46; Digestiva&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&#46; Inhibe la agregaci&#243;n plaquetaria&#46;2&#46; Potencia el efecto de los anticoagulantes&#46;3&#46; Irritaci&#243;n gastrointestinal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No existen datos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Regaliz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Regaliz&#44; Palo dulce&#44; regalicia&#44; melosa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(09)70436-0

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