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Conducta perioperatoria en un paciente con síndrome de San Filippo sometido a exodoncia múltiple
Postoperative complications in a man with San Filippo syndrome anesthetized for multiple tooth extraction
D. Fuentes-García
Autor para correspondencia
joapal@ono.com

Correspondencia: San Ignacio de Loyola, 4-2°B 30001 Murcia
, J. Hernández-Palazón, D. Sánchez-Navarro
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
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siendo las frecuencias menores para los tipos III D y III C &#40;por debajo de 1&#47;1&#46;000&#46;000&#41;&#46; Los s&#237;ntomas de la enfermedad se manifiestan antes de los 6 a&#241;os de edad&#44; debidos a una afectaci&#243;n generalizada de la funci&#243;n de tejidos y &#243;rganos&#44; en especial huesos&#44; cart&#237;lagos&#44; cerebro&#44; h&#237;gado&#44; pulm&#243;n y coraz&#243;n&#44; siendo los signos cl&#237;nicos m&#225;s frecuentes el retraso mental severo&#44; escoliosis&#44; rigidez articular&#44; enfermedad de dep&#243;sito del h&#237;gado&#44; esplenomegalia&#44; valvulopat&#237;a&#44; convulsiones y cataratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El diagn&#243;stico se realiza a partir del hallazgo de niveles altos de hepar&#225;n sulfato en la orina y por una deficiencia enzim&#225;tica en el suero&#44; leucocitos y fibroblastos&#46; El &#250;nico tratamiento disponible<a name="p503"></a>es sintom&#225;tico e incluye trasplantes de c&#243;rnea&#44; correcci&#243;n de atrapamiento nervioso y sustituci&#243;n de v&#225;lvula cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es necesaria la fisioterapia de las contracturas articulares y el uso de f&#225;rmacos psicotr&#243;picos para controlar el comportamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento anest&#233;sico de los pacientes con s&#237;ndrome de San Filippo puede estar influido por la presencia de enfermedad pulmonar cr&#243;nica debido a la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; restricci&#243;n de la caja tor&#225;cica por la cifoescoliosis y por infecciones respiratorias frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la rigidez de la articulaci&#243;n temporomandibular y el dep&#243;sito de mucopolisacarido en la v&#237;a a&#233;rea pueden dificultar el tratamiento y la conducta anest&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de estos pacientes suelen recibir una combinaci&#243;n de f&#225;rmacos anticomiciales para el tratamiento de las convulsiones que puede tener interacciones importantes con f&#225;rmacos utilizados durante la anestesia&#46; Por las m&#250;ltiples implicaciones anest&#233;sicas que presentan estos pacientes&#44; y por su rara incidencia&#44; presentamos el caso cl&#237;nico de un paciente con s&#237;ndrome de San Filippo&#44; programado para exodoncia m&#250;ltiple realizada bajo anestesia general combinada con bloqueo nervioso de la segunda y tercera ramas del nervio trig&#233;mino&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 20 a&#241;os de edad y 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg de peso programado para exodoncia m&#250;ltiple &#40;14&#44; 15&#44; 16&#44; 24&#44; 25&#44; 26&#44; 35 y 36&#41;&#46; Diagnosticado de s&#237;ndrome de San Filippo a los tres a&#241;os de edad&#46; Entre sus antecedentes personales destacaba varios ingresos hospitalarios por infecciones respiratorias y broncoaspiraci&#243;n&#44; prolapso mitral con insuficiencia mitral leve&#44; mutismo desde los diez a&#241;os&#44; retraso psicomotor progresivo y varios episodios de crisis comiciales generalizadas&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica encontramos a un paciente con buen estado general&#44; retracciones articulares y contracturas musculares&#44; cifoescoliosis tor&#225;cica&#44; megacefalia y encefalopat&#237;a grave &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; El paciente estaba siendo tratado con ox&#237;geno domiciliario&#44; diazepam&#44; valproato s&#243;dico&#44; lamotrigina&#44; piracetam y baclofeno&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la inspecci&#243;n se aprecia una acusada deformidad general predominante en la regi&#243;n tor&#225;cica y una dificultad extrema de abordar la v&#237;a a&#233;rea por limitaci&#243;n a la apertura bucal &#40;Mallapatti clase III&#41; y rigidez cervical importante&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; una cifoescoliosis derecha y un patr&#243;n pulmonar restrictivo&#46; Las pruebas de funci&#243;n respiratoria evidenciaron un patr&#243;n restrictivo moderado y obstructivo leve con una capacidad vital forzada del 64&#37; del valor te&#243;rico&#46; En la auscultaci&#243;n cardiaca se apreci&#243; un soplo de regurgitaci&#243;n mitral III&#47;VI con una ecocardograf&#237;a que mostr&#243; una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del 60&#37; y una degeneraci&#243;n mixoide de ambos velos mitrales con prolapso e insuficiencia mitral leve exc&#233;ntrica&#46; Resto de las exploraciones y anal&#237;tica eran normales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue premedicado con 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>de ranitidina i&#46;m&#46; y 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>de midazolam v&#237;a oral&#44; 90 minutos antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En la mesa de quir&#243;fano&#44; fue posicionado en dec&#250;bito supino con gran dificultad debido a la presencia de cifoescoliosis tor&#225;cica&#46; Se monitoriz&#243; de forma continua el ECG&#44; presi&#243;n arterial no invasiva&#44; la presi&#243;n espiratoria de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>y saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno mediante pulsioximetr&#237;a&#46; La temperatura corporal fue mantenida entre 36-37&#186;C utilizando una manta t&#233;rmica&#46; Se preoxigen&#243; al paciente durante tres minutos y a continuaci&#243;n se inici&#243; la inducci&#243;n anest&#233;sica con 0&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>de atropina y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>de propofol&#46; Tras la p&#233;rdida de conciencia&#44; se intub&#243; al paciente mediante fibrobroncoscopia utilizando un tubo nasotraqueal de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Debido a la no utilizaci&#243;n de bloqueantes neuromusculares y en previsi&#243;n de la corta duraci&#243;n de la intervenci&#243;n se opt&#243; por la ventilaci&#243;n manual utilizando un sistema C de Mapleson y una mezcla de gases de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;aire al 50&#37;&#44; consigui&#233;ndose saturaci&#243;n arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#62; 93&#37;&#46; El mantenimiento anest&#233;sico se realiz&#243; con propofol 80-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>y remifentanilo 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956; Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>con BIS entre 40-60&#46; Tras la inducci&#243;n de la anestesia&#44; el cirujano realiz&#243; el bloqueo de los nervios infraorbitario&#44; palatinos izquierdos y dentarios inferiores derecho e izquierdo&#44; utilizando artica&#237;na con epinefrina&#46; Durante la cirug&#237;a se administr&#243; una infusi&#243;n de cristaloides con glucosa a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#46; La duraci&#243;n de la intervenci&#243;n fue de 50 min y durante todo el periodo intraoperatorio el paciente mantuvo la estabilidad hemodin&#225;mica y una oxigenaci&#243;n<a name="p504"></a>arterial aceptable&#46; La analgesia postoperatoria se consigui&#243; con paracetamol i&#46;v&#46; y se administr&#243; ondansetr&#243;n como profilaxis antiem&#233;tica&#46; Una vez finalizada la cirug&#237;a se traslad&#243; al paciente intubado a la unidad de reanimaci&#243;n consciente y en respiraci&#243;n espont&#225;nea por un peque&#241;o sangrado nasal&#46; Fue extubado a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de su ingreso&#44; sin haber requerido sedaci&#243;n para tolerar el tubo nasotraqueal&#44; presentando una hemorragia nasal grave e incoercible que requiri&#243; la colocaci&#243;n de un taponamiento nasal&#46; En las horas posteriores el paciente mostr&#243; una insuficiencia respiratoria aguda por obstrucci&#243;n parcial de la v&#237;a a&#233;rea por aumento de las secreciones con cl&#237;nica de taquipnea&#44; tiraje subcostal y disminuci&#243;n de la oxigenaci&#243;n arterial que no mejorar&#237;a con la administraci&#243;n de aerosoles de broncodilatadores&#44; mucol&#237;ticos y ox&#237;geno a concentraciones elevadas&#44; por lo que se utiliz&#243; ventilaci&#243;n no invasiva en modalidad BIPAP&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso en reanimaci&#243;n sufre un empeoramiento de la funci&#243;n respiratoria que requiere intubaci&#243;n orotraqueal mediante fibrobroncoscopia y ventilaci&#243;n controlada&#46; La radiolog&#237;a de t&#243;rax evidenci&#243; la presencia de infiltrados neum&#243;nicos en pulm&#243;n derecho&#46; El cultivo de secreciones bronquiales permiti&#243; aislar <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona aeruginosa</span>sensible a ciprofloxacino y resistente a piperacilina&#47;tazobactam&#46; En los d&#237;as posteriores persisti&#243; la cl&#237;nica de insuficiencia respiratoria grave asociada a una situaci&#243;n de fracaso multiorg&#225;nico por sepsis grave de origen pulmonar que provoc&#243; la muerte a los cinco d&#237;as de la intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosas ser&#237;an las consideraciones anest&#233;sicas a tener en cuenta en pacientes con s&#237;ndrome de San Filippo&#44; ya que diversos &#243;rganos son los afectados por el dep&#243;sito de mucopolisac&#225;rido&#46; La v&#237;a a&#233;rea de dif&#237;cil manejo es un factor de riesgo bien conocido de las MPS&#46; Por tanto&#44; los estudios preoperatorios se encaminar&#225;n a la valoraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea que incluya una exploraci&#243;n adecuada de la misma y el desarrollo de un protocolo para la intubaci&#243;n traqueal en un paciente con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; debido a la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior por dep&#243;sito de mucopolisacaridos en la lengua y tejidos nasofar&#237;ngeos&#44; asociado en muchos de los casos a la presencia de cuello corto y a la limitaci&#243;n de la movilidad de la articulaci&#243;n temporomandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; se recomienda utilizar la intubaci&#243;n endotraqueal con fibroscopio como m&#233;todo de elecci&#243;n en pacientes con MPS&#44; no s&#243;lo por la intubaci&#243;n dif&#237;cil de la tr&#225;quea&#44; sino para evitar el riesgo de compresi&#243;n de la m&#233;dula espinal en algunos tipos de MPS por hiperextensi&#243;n cervical durante la laringoscopia directa&#44; debido a la presencia de una ap&#243;fisis odontoides hipopl&#225;sica y a un engrosamiento an&#243;malo de la m&#233;dula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; el paciente presentaba una rigidez de la articulaci&#243;n temporomandibular con escasa apertura bucal&#44; por lo que realizamos intubaci&#243;n nasotraqueal por medio de fibrobroncoscopia tras conseguir la inducci&#243;n de la anestesia con propofol y sin bloqueantes neuromusculares&#44; para lograr una anestesia r&#225;pidamente reversible hasta asegurar la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar cr&#243;nica es frecuente en los pacientes con s&#237;ndrome de San Filippo debido a la combinaci&#243;n de la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; restricci&#243;n de la caja tor&#225;cica por la cifoescoliosis y las infecciones pulmonares recurrentes&#46; Por tanto&#44; la valoraci&#243;n preoperatoria deber&#237;a incluir radiolog&#237;a de t&#243;rax&#44; estudios gasom&#233;tricos y pruebas funcionales respiratorias para detectar neumon&#237;a&#44; atelectasia o trastornos restrictivos pulmonares&#44; en cuyo caso deber&#225;n ser tratados preoperatoriamente con antibi&#243;ticos y fisioterapia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En este paciente debido a presencia de defectos pulmonares restrictivos y obstructivos en la ventilaci&#243;n&#44; utilizamos una t&#233;cnica intravenosa total con propofol y remifentanilo para el mantenimiento de la anestesia sin bloqueantes neuromusculares y ventilaci&#243;n manual asistida&#44; que permitiera una recuperaci&#243;n de la anestesia r&#225;pida con m&#237;nimos efectos depresores sobre la respiraci&#243;n&#46; Asimismo&#44; se realiz&#243; un bloqueo troncular de la segunda y tercera rama del nervio trig&#233;mino para evitar la administraci&#243;n de opioides para el tratamiento del dolor postoperatorio y prevenir la depresi&#243;n respiratoria o la obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores&#46; Sin embargo&#44; cuando el tipo de intervenci&#243;n no permita la utilizaci&#243;n de anestesia regional combinada con anestesia general&#44; se pueden utilizar opioides de corta duraci&#243;n de acci&#243;n como el remifentanilo o alfentanilo&#44; si bien la utilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos obliga a iniciar un plan analg&#233;sico postoperatorio antes de finalizar la intervenci&#243;n con analg&#233;sicos con escasos efectos respiratorios como el tramadol o antiinflamatorios no esteroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo postoperatorio&#44; estos pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria por fatiga o por obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; por lo que se aconseja posterior a la extubaci&#243;n la administraci&#243;n de ox&#237;geno adecuadamente humidificado&#44; fisioterapia y drenaje postural tor&#225;cico&#44; siendo aconsejable un control postoperatorio m&#237;nimo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en la unidad de reanimaci&#243;n que permita realizar un estricto seguimiento de la comprometida funci&#243;n respiratoria&#46; En nuestro paciente&#44; la presencia de sangrado postquir&#250;rgico y el aumento de secreciones traqueobronquiales&#44; as&#237; como la aspiraci&#243;n de secreciones procedentes de la orofaringe&#44; facilitaron la infecci&#243;n respiratoria y la aparici&#243;n de hipoxemia grave&#44; a pesar de la fisioterapia respiratoria y ventilaci&#243;n asistida&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el manejo perioperatorio del paciente<a name="p505"></a>con s&#237;ndrome de San Filippo debe incluir una valoraci&#243;n preanest&#233;sica cuidadosa que permita detectar la existencia de una v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil y patolog&#237;a respiratoria que requiera tratamiento antes de la cirug&#237;a&#46; En estos pacientes la anestesia locorregional combinada con anestesia general sin opi&#225;ceos es adecuada para el control del dolor durante la intervenci&#243;n y en el postoperatorio&#44; evitando la administraci&#243;n de opi&#225;ceos por v&#237;a parenteral&#46; Por &#250;ltimo&#44; los cuidados postoperatorios deben minimizar la incidencia y gravedad de complicaciones pulmonares teniendo en cuenta que estos pacientes tienen un riesgo elevado de sufrir infecciones respiratorias&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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