Empleo clínico de bloqueantes neuromusculares y su reversión. Recomendaciones del grupo de expertos de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Como otras recomendaciones, está sujeto a modificaciones posteriores a la luz de la incorporación de nuevos avances científicos.ObjetivosEl objetivo del presente documento es describir las recomendaciones que la SEDAR hace para un adecuado manejo del bloqueo neuromuscular y de su reversión, así como del uso de los fármacos utilizados para tal fin, en los ámbitos de actuación del área quirúrgica (incluyendo procedimientos diagnósticos o terapéuticos), en unidades de cuidados críticos, así como en urgencias, para mejorar la seguridad y bienestar del paciente.MetodologíaSe realizó una búsqueda bibliográfica inicial en Pub-Med (<a href="http://www.pubmedcentral.nih.gov/">http://www.pubmedcentral.nih.gov/</a>), entre enero de 1980-enero de 2008, para cada uno de los epígrafes referidos en el índice con los términos apropiados, que incluían “neuromuscular blocking drugs”, “rapid sequence induction of anesthesia”, “muscle relaxants”, “laryngeal mask”, “tracheal intubation”, “residual paralysis”, “neuromuscular blockade monitoring”, “residual curarization” y “reversal of neuromuscular blockade” y combinaciones entre ellos. Se seleccionaron estudios controlados, las revisiones y metaanálisis, y a partir de éstas los artículos originales que tenían relación con cada uno de los apartados preestablecidos, comprobando que fuesen estudios controlados. Además del análisis de dichos estudios, se tuvo en cuenta las recomendaciones de los expertos. En los casos en que fue posible, las recomendaciones se acompañan de los grados de recomendación según los criterios establecidos por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia (Center for Evidence-Based Medicine, CEBM)<a name="p616"></a> (<a href="http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp">www.cebm.net/levels_of_evidence.asp</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Anexo I</a>). Se incluyeron también artículos posteriores a enero de 2008 si se consideraban significativos.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>El formato elegido fue el de plantear preguntas de índole práctico, que se respondían utilizando la evidencia científica disponible y la experiencia del comité de expertos previa discusión crítica. En función de estas consideraciones se expresan asimismo las recomendaciones que la SEDAR hace para un adecuado manejo del bloqueo neuromuscular.Definiciones<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">•Acetilcolina (Ach): Es un neurotransmisor presente en numerosas sinapsis del sistema nervioso central y periférico. En el contexto de la fisiología de la unión neuromuscular es el neurotransmisor liberado por el botón terminal nervioso (axón), el cual difunde por la hendidura sináptica y se une a receptores pre y postsinápticos. La activación de estos últimos inicia la despolarización de la membrana de la célula muscular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">•Acetilcolinesterasa: Enzima responsable de la degradación de la acetilcolina en la unión neuromuscular. En el contexto del manejo de los BNMs su inhibición (ver más adelante) permite incrementar las moléculas de Ach y por tanto, el tono muscular tras la administración de un bloqueante neuromuscular no despolarizante (BNMND).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">•Anticolinérgicos: En el presente contexto, fármacos utilizados para contrarrestar los efectos muscaríni-cos no deseados de los fármacos anticolinesterásicos. Los más utilizados clínicamente con este fin son la atropina y el glucopirrolato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">•Atenuación o “fade”: Disminución progresiva de la intensidad de la contracción muscular durante la estimulación nerviosa repetitiva. Se debe probablemente a la depleción parcial de las reservas de acetil-colina producidas por los BNMND al bloquear los receptores nicotínicos presinápticos. No ocurre cuando se utilizan bloqueantes neuromusculares despolarizantes (BNMD).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">•Bloqueantes neuromusculares: Fármacos utilizados para conseguir el bloqueo o relajación neuromuscular. Se recomienda emplear el término bloqueantes neuromusculares en lugar de relajantes musculares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">•Bloqueantes neuromusculares despolarizantes: Grupo de fármacos BNM que actúan estimulando el receptor nicotínico (agonistas), produciendo un bloqueo neuromuscular por despolarización parcial per-sistente. Actualmente el único utilizado en clínica es la succinilcolina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">•Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Grupo de fármacos BNM que actúan sobre la placa motora compitiendo (antagonistas) en el receptor nicotínico con la Ach. Producen una parálisis muscular al evitar la despolarización de la célula muscular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">•Bloqueo neuromuscular: Bloqueo de la transmisión nerviosa a nivel de la placa motora del músculo estriado que conlleva la relajación o parálisis del grupo muscular esquelético asociado. Se recomienda emplear el término bloqueo neuromuscular en vez de relajación muscular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">•Cuenta posttetánica o recuento post-tetánico (“postetanic count”, PTC). Método de estimulación basado en el principio de la facilitación post-tetánica: consiste en aplicar un estímulo tetánico de 50Hz (o<a name="p617"></a> 100Hz) y 5s de duración, seguido a los 3s de 15 estímulos únicos de 1Hz. Este método se emplea cuando no hay respuesta al tren de cuatro estímulos (TOF). Cuanto mayor sea el número de respuestas más pron-to aparecerá la respuesta al primer componente del TOF. El tiempo de aparición de dicha respuesta dependerá del fármaco BNM empleado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">•Dosis de cebado (precurarización o priming): Dosis baja de BNMND (en la bibliografía original un 10% de la DE95) que se puede administrar 3-5minutos antes de la administración de la dosis de inducción del BNMND y que se utiliza para acelerar el inicio de acción y efecto máximo del fármaco.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">•Dosis eficaz 95 (DE95): Dosis media de fármaco que produce una depresión del 95% de la respuesta al estímulo único. Su utilidad es doble ya que permite comparar la potencia de diferentes BNMs y calcular las dosis utilizadas clínicamente. Por ejemplo, la dosis de intubación de un BNM suele ser dos o más veces la DE95 (2xDE95).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">•Duración de acción: Tiempo transcurrido entre el inicio de la administración endovenosa y la recupera-ción de un determinado porcentaje respecto al control del estímulo único o del primer componente del TOF.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">•Estímulo de doble ráfaga (double burst stimulation, DBS). Método de estimulación nerviosa en el que se aplican estímulos al nervio motor periférico que consisten en dos breves estímulos tetánicos separados por un intervalo que permita la relajación, evaluando de forma visual o táctil la relación de intensidad entre ambos. El más utilizado son series de tres y tres (o tres y dos) estímulos de 50Hz separados 750ms (DBS 3.3, DBS 3.2).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">•Estímulo supramáximo. En el contexto del bloqueo neuromuscular, estímulo eléctrico que asegura que todas las fibras nerviosas son despolarizadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">•Estímulo tetánico. Método de estimulación nerviosa en el que se aplican estímulos de alta frecuencia al nervio motor periférico. Aunque se han empleado frecuencias mayores la más utilizada, por consenso, es de 50Hz. La traducción mecánica de este estímulo eléctrico es una contracción sostenida del músculo inervado (excepto en el caso de bloqueo neuromuscular muy profundo).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">•Estímulo único (single twitch). Método de estimulación nerviosa en el que se aplican estímulos de intensidad supramáxima y de 0,2ms de duración. Se emplea, fundamentalmente, para monitorizar el blo-queo despolarizante y la inducción del no despolarizante, aplicando un estímulo cada 10segundos (0,1Hz) o cada segundo (1Hz).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">•Inducción de la anestesia de secuencia rápida o intubación de secuencia rápida (ISR): Consiste en la administración rápida de los fármacos que componen la inducción anestésica para asegurar la vía aérea con rapidez en situaciones de emergencia y/o para evitar la aspiración de contenido gástrico. Existen diversas combinaciones, orden de administración y fármacos recomendados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">•Inhibidores de la acetilcolinesterasa (anticolinesterásicos): Al inhibir dicha enzima este grupo de fár-macos induce un aumento de la concentración de Ach que desplaza competitivamente a los BNMND del receptor nicotínico. Esto permite la reversión del bloqueo neuromuscular. El más utilizado en la práctica anestésica es la neostigmina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">•Inicio de acción: Tiempo transcurrido desde el inicio de la administración del BNM hasta que el estí-mulo único o el primer componente del TOF se deprime en un 95%. Cuando el bloqueo es incompleto se mide el tiempo hasta que se alcanza el máximo bloqueo (dos estímulos repetidos de la misma magnitud).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">•Monitorización cualitativa de la función neuromuscular. Monitorización de la función neuromuscular que se realiza utilizando un estimulador de nervios periféricos valorando de forma táctil y/o visual la respuesta en el grupo muscular correspondiente. Lo más frecuente es estimular el nervio cubital y observar la respuesta del músculo aductor del pulgar. Es poco precisa ya que la interpretación de la respuesta es subjetiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">•Monitorización cuantitativa u objetiva de la función neuromuscular. La estimulación es similar a la anterior aunque la forma en que se mide la respuesta es diferente. El método mecanomiográfico mide la fuerza resultante de la contracción muscular. El método electromiográfico mide la actividad eléctrica del músculo. El método mecanosensitivo mide el movimiento del pulgar mediante un sensor de desplazamiento. El método acelerométrico mide la aceleración que produce el músculo estimulado mediante un transductor de aceleración piezoeléctrico. Lo más frecuente es estimular el nervio cubital y medir la respuesta en el músculo aductor del pulgar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">•Monitorización del bloqueo neuromuscular: Procedimientos de seguimiento y control del inicio, la duración e intensidad del bloqueo neuromuscular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115">•Parálisis residual o bloqueo neuromuscular residual. Es el producido por una recuperación incompleta del efecto del BNM. Puede ocasionar debilidad muscular con disminución de la fuerza inspiratoria, obstrucción de la vía aérea superior, hipoxemia, alteración de los reflejos protectores de la vía aérea, y disminución a la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Se correlaciona con una relación T4/T1 (TOFr) inferior a 0,9 en el aductor del pulgar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120">•Receptores musculares nicotínicos de Ach: Son canales iónicos que se abren al unirse a la Ach. Pueden ser pre o postsinápticos. La activación de los primeros<a name="p618"></a> estimula la movilización de vesículas de acetilcolina en el terminal nervioso. La activación de los segundos induce un pequeño cambio en el potencial de membrana suficiente para activar canales iónicos dependientes de voltaje. Esto induce la despolarización de la membrana de la célula muscular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">•Recuperación del bloqueo: Proceso por el que desaparece de forma espontánea y gradual el bloqueo neuromuscular. Se considera completa cuando la relación T4/T1 (TOFr) en el músculo estudiado es mayor de 0,9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130">•Relación T4/T1 (TOF ratio, TOFr). Relación (expresada habitualmente en porcentaje o en números del intervalo 0-1) entre la cuarta y la primera respuesta del TOF. Un TOFr superior a 0,9 en el aductor del pulgar es el criterio objetivo más fiable para descartar un bloqueo o parálisis residual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135">•Reversión del bloqueo: Finalización del bloqueo muscular inducida farmacológicamente. Los reverso-res se suelen administrar cuando el bloqueo no se ha recuperado de forma espontánea (TOFr menor de 0,9) al final del procedimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140">•Tren de cuatro estímulos (Train of four, TOF): Método de estimulación nerviosa que consiste en aplicar cuatro estímulos en 2segundos, de corriente supramáxima y de 0,2ms de duración cada uno, al nervio motor periférico.</li></ul>Uso clínico de los bloqueantes neuromuscularesIntubación endotraquealBNMs e intubación endotraqueal¿Facilita el bloqueo neuromuscular la intubación?El bloqueo neuromuscular facilita la intubación traqueal para anestesia general (grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> y en emergencias extrahospitalarias y hospitalarias (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, siempre que la dosificación del fármaco sea la adecua-da (2xDE95) y que el lapso de tiempo entre la administración del BNM y la intubación sea suficiente para conseguir el grado de bloqueo máximo (60segundos para succinilcolina y entre 1,5 y 4minutos para los BNMND)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.BNMs en la intubación endotraqueal en cirugía programadaa.- Bloqueo neuromuscular con intubación previsiblemente fácil.¿Se puede realizar la intubación endotraqueal sin BNM?Sí, se puede realizar la intubación sin BNM, induciendo un mayor grado (profundidad) de hipnosis y analgesia aunque hay que tener en cuenta las dificultades inherentes a la intubación en estas circunstancias y los posibles incidentes que puedan aparecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Sin embargo, el empleo de BNM proporcionó mejores condiciones de intubación en un intervalo de tiempo menor (grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. En estudios donde se intubó sin BNM el empleo de propofol como hipnótico se asoció a mejores condiciones de intubación que etomidato o tiopental (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.No se recomienda la intubación con BNMs en pacientes alérgicos a los BNM (grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.¿Disminuyen los efectos adversos de la intubación con el uso de BNM?Sí, la utilización de BNM disminuye los traumatismos laríngeos, faríngeos y dentarios (grado C y revisiones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, principales incidentes de la intubación endotraqueal, así como el dolor postoperatorio a nivel de las vías aéreas superiores (grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Además, no produce tanto deterioro hemodinámico (grado C) inherente a la necesidad de administrar dosis mayores de hipnóticos y opiáceos cuando no se utilizan BNM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8–10</a>.¿Qué tipo de BNM se recomienda utilizar?Se recomienda el uso de BNMND de duración intermedia. La succinilcolina podría ser una opción teniendo en cuenta su perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Las características de los BNM se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>¿Mejora las condiciones de intubación endotraqueal el uso de dosis de cebado de BNM?El inicio de acción y el efecto máximo pueden acortarse si se administra una dosis de cebado o precurarización (ver definiciones) del BNMND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. La antelación con la que debe administrarse dicha dosis de cebado debería ser similar al tiempo hasta el efecto máximo del fármaco, en general entre 3-5min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.b.- Bloqueo neuromuscular con intubación potencialmente difícil.¿Cuándo utilizar un BNM?No existen estudios que permitan definir el papel de los BNM en la intubación difícil. Se recomienda entonces mantener la ventilación espontánea en la medida de lo posible. Puede realizarse una anestesia general con BNM si se comprueba antes que es posible, al menos, la ventilación con mascarilla facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–15</a>.BNM e intubación endotraqueal mediante ISR¿Debe utilizarse la ISR para disminuir la incidencia de aspiración broncopulmonar?No existen ensayos clínicos aleatorios que evalúen el impacto que tiene la ISR en la incidencia de aspira-ción broncopulmonar. La decisión para utilizar la técnica de la ISR no puede basarse (ni apoyarse ni negarse<a name="p619"></a>) en la posibilidad de prevenir una aspiración broncopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Sin embargo, el comité de expertos recomienda su uso en estas situaciones.¿Qué tipo de BNM se recomienda utilizar para la intubación mediante ISR?Succinilcolina 1mg.Kg-1 y bromuro de rocuronio (rocuronio) 0,6mg.Kg-1 proporcionan condiciones de intubación clínicamente aceptables (Ver definición de condiciones de intubación en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>) a los 60s de su administración. Con succinilcolina 1-1,5mg.Kg-1, se obtiene una proporción mayor de condiciones de intubación excelentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. La dosis de rocuronio es de 0,60,7mg.Kg-1 cuando se administra un opioide junto al inductor o cuando el agente de inducción es propofol, o de 0,9-1,2mg.Kg-1 si el hipnótico es tiopental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Las diferencias y perfiles de seguridad de uno y otro fármaco se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>.¿Está indicado el bloqueo neuromuscular en la cirugía de urgencia, con estómago lleno?La técnica de referencia en estas circunstancias es la ISR. Las dosis recomendadas son tiopental 3-5mg.Kg-1 y succinilcolina 1mg.Kg-1 o bien rocuronio 0,9-1,2mg.Kg-1 (o 0,6-0,7mg.Kg-1 si se utiliza propofol) (grado C y revisiones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Intubación a través de una mascarilla laríngea¿Está indicado el uso de BNM para la inserción de mascarilla laríngea o para la intubación a través de la misma?No existen estudios concluyentes que permitan afirmar que pequeñas dosis de BNM (un 10% de la DE95) faciliten la colocación de las mascarillas laríngeas convencionales (grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Cuando la mascarilla laríngea se emplea para la intubación endotraqueal la administración de BNMs aumenta las probabilidades de éxito (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Mantenimiento intraoperatorio¿Qué indicaciones tienen los BNMs durante el periodo intraoperatorio?Aunque no hay evidencias científicas y las recomendaciones se basan en opinión de expertos, se con-sideran las siguientes: mantenimiento de la inmovilidad (en neurocirugía, cirugía cardiaca, microcirugía laríngea y ORL, terapia electroconvulsiva, etc.), accesibilidad del sitio quirúrgico y facilitación del procedimiento (cirugía laparoscópica, cirugía digestiva, torácica, ginecológica, obstétrica, traumatológica y ortopédica, etc.), prevención de complicaciones a distancia<a name="p620"></a> (tos y otros aumentos de la presión en el caso de neurocirugía, oftalmología, cirugía torácica, etc.).¿Qué BNM se puede elegir para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular durante el periodo intraoperatorio?No hay evidencias científicas, salvo las opiniones de expertos, para recomendar un BNM concreto para el periodo intraoperatorio. La elección dependerá del anestesiólogo, de las características farmacológicas de cada fármaco y de las del paciente. Deben tenerse en cuenta la duración de la cirugía, la profundidad de bloqueo requerida y las interacciones farmacológicas.Se recomienda no utilizar perfusiones de succinilcolina. El bromuro de pancuronio (pancuronio) puede producir bloqueo neuromuscular residual con más frecuencia que el resto de BNM.Puede administrarse inyecciones repetidas o perfusiones de BNMND para el mantenimiento. Para las perfusiones se recomiendan sólo BNMND de duración corta o intermedia.¿Debe emplearse monitorización del bloqueo neuromuscular durante el periodo intraoperatorio?Aunque los BNM tienen un amplio margen de seguridad, incluyendo previsibilidad farmacocinética y farmacodinámica, se recomienda el empleo de la monitorización del bloqueo en razón de la variabilidad interindividual y de la potenciación por otros fármacos o circunstancias clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–20</a>.Pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos¿Qué BNM es el más adecuado para la intubación endotraqueal en estos pacientes?En determinadas circunstancias excepcionales puede realizarse la intubación sin BNM. Dado que la mayor parte de las intubaciones en el contexto del paciente crítico requieren asegurar la vía aérea con rapidez, en caso de que se precisen, se recomienda utilizar aquellos BNM con menor tiempo de inicio de acción y que alcancen antes su efecto máximo: succinilcolina 1mg.Kg-1 y rocuronio 0,6-1,2mg.Kg-1 (Grado B). Pueden utilizarse otros fármacos de latencia mayor a mayores dosis para reducir el inicio de acción, aunque se debe asumir que la duración del efecto será mucho mayor (grado C) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).No es recomendable utilizar succinilcolina en pacientes susceptibles de hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> y arritmias inducidas por este fármaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). Aunque estos efectos adversos disminuyen con dosis inferiores a 1mg.Kg-1, su desencadenamiento es imprevisible. En estos casos se recomienda emplear rocuronio (grado B). Valorar también el estado del paciente (etiología, cronicidad, deterioro físico, etc.) para deducir qué tipo de respuesta es esperable (regulación al alza o a la baja de los receptores de Ach, etc.), tanto a los BNMD como a los BNMND.¿Cuáles son las indicaciones del bloqueo neuromuscular continuo en el paciente crítico?La bibliografía es unánime al destacar que el bloqueo neuromuscular continuo debe ser siempre la última opción terapéutica para cada una de las indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Dichas indicaciones son: adaptación a la ventilación mecánica, tratamiento de la hipertensión intracraneal, tratamiento de la hipertonía muscular (tétanos, estatus epiléptico, síndrome neuroléptico maligno, etc.), y disminución del consumo de oxígeno, entre las fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.¿Cuál es el BNMND más adecuado para su uso en perfusión continua en el paciente crítico?No existe evidencia científica que haga recomendable el empleo de un BNMND concreto. En ausencia de insuficiencia hepática o renal pueden emplearse tanto besilato de cisatracurio (cisatracurio) como rocuronio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> (grado B). Deben administrarse en el contexto de un protocolo, monitorizando su efecto y reevaluando diariamente la necesidad de mantenerlos. Los BNM aminoesteroideos deben administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal avanzadas (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. En caso de emplearse se recomienda monitorización objetiva. De los BNM benzilisoquinolínicos, cisatracurio no induce la liberación de histamina a las dosis recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> (grado A), y la liberación<a name="p621"></a> de metabolitos tóxicos (laudanosina) es tardía, aunque debe considerarse.¿Cuáles son los efectos adversos derivados del bloqueo neuromuscular mantenido?Bloqueo prolongado, consistente en parálisis que dura más allá del tiempo esperado de eliminación del fármaco. Se ha descrito con todos los BNM (grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Miopatía del paciente crítico. La administración prolongada de BNM junto con la de corticoides son los principales factores de riesgo para su aparición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Despertar bajo los efectos del BNM, debida a una sedación insuficiente lo que supone una carga psíquica y física adicional al paciente.Taquifilaxia: necesidad de incrementar progresivamente las dosis para alcanzar el mismo efecto.Para evitarlos se recomienda evitar el uso prolongado de BNM. Si se considera indicado el bloqueo neuromuscular, deben administrarse siguiendo un protocolo que asegure el empleo de la dosis menor eficaz y que reevalúe periódicamente la necesidad del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. La monitorización con aceleromiografía permite una valoración objetiva del grado de bloqueo neuromuscular.Recomendaciones de la SEDARLas recomendaciones de la SEDAR al respecto de las indicaciones de los BNM se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Monitorización¿Qué datos clínicos se pueden utilizar para valorar la recuperación del bloqueo neuromuscular?Se pueden utilizar pruebas clínicas como ordenar la<a name="p622"></a> apertura de los ojos, apretar la mano, levantar la cabeza 5s, sacar la lengua, el test del depresor lingual, y parátros respiratorios (distensibilidad toràca, fuerza inspiratoria mayor de -20mmHg, volumen corriente, etc.). Se puede utilizar la monitorizacióìnstrumental cualitativa tàil o visual del TOF y DBS. Todas estas modalidades son poco sensibles (grado C) y no permiten descartar el bloqueo neuromuscular residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.¿Por qué y para qué utilizar la monitorización del bloqueo neuromuscular?Existe una gran variabilidad de los pacientes en la respuesta a los BNMs. La monitorización cuantitativa es una práctica basada en la evidencia (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28–30</a> y debe consecuentemente recomendarse cuando se utiliza un BNM. Su uso permite determinar el momento óptimo para la intubación traqueal, ajustar el bloqueo a las necesidades del paciente y de la cirugía, además de evitar el bloqueo residual (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28–30</a>, y guiar los criterios de utilización de los reversores del bloqueo neuromuscular (grado C). Utilizando la monitorización se ha conseguido reducir la incidencia de bloqueo neuromuscular residual de un 88% al 32% valorando un TOFr de 0,9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.¿Es necesaria la monitorización neuromuscular en todos los pacientes?Se recomienda monitorizar a todos los pacientes como mínimo con evaluación táctil y visual el grado de bloqueo neuromuscular inducido por BNM. Se recomienda monitorizar de forma cuantitativa siempre que se usen dosis repetidas, infusión continua y en aquellos pacientes con enfermedades neuromusculares u otras enfermedades que puedan afectar al sistema neuromuscular independientemente de las dosis de BNM. Con la monitorización es posible ajustar el grado de bloqueo a las necesidades del acto quirúrgico con dosis menores de BNM y por tanto un menor bloqueo residual postoperatorio (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.¿En qué se diferencia un BNMD de un BNMND en función de su respuesta a la monitorización?Cuando se utiliza el TOF en el BNMD las 4 respuestas disminuyen o aumentan a la vez (presentan la misma altura en el trazado), mientras que con el BNMND aparece una disminución o aumento gradual de las mismas (“fade” o desaparición gradual de las respuestas).¿Qué tipo de estímulo y técnica se debe utilizar en la monitorización?En general se recomienda utilizar el TOF. Durante la inducción y si se realizan estudios clínicos puede ser más fiable el estímulo único cada segundo o cada 10segundos. Para determinar la recuperación de la contracción es más fiable el TOF (y TOFr) pero con ciertas reservas para determinar la recuperación completa sobre todo con evaluación táctil y visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. El empleo de DBS aumenta la sensibilidad de la evaluación táctil en la recuperación comparado con la estimulación visual o táctil del TOF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Durante las fases de bloqueo neuromuscular profundo, cuando no hay respuesta al TOF, se debe utilizar el PTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.La forma más práctica, relativamente sencilla y más estudiada de valorar la función neuromuscular (en el ámbito que nos ocupa) es la acelerometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.¿Cuándo debe iniciarse la monitorización?De ser posible, puesto que la estimulación con el paciente despierto es molesta, debe iniciarse después de la inducción anestésica y antes de administrar el BNM; esto nos permite tener una referencia de la fuerza de la contracción, realizar una calibración del equipo y la obtención del estímulo supramáximo.¿Puede utilizarse un estimulador de nervios periféricos sin un control previo?Se puede utilizar si el equipo dispone de TOF. La ventaja de la estimulación con TOF es que no es nece-sario un control. EL TOFr es el que se usa para evaluar el bloqueo ya que la proporción es independiente de la lectura control previa a la administración del bloqueante neuromuscular.¿Es fiable la monitorización si la temperatura corporal es baja?La hipotermia es una de las causas más frecuente de sobreestimación del bloqueo neuromuscular, existiendo un descenso gradual de la altura de la respuesta por debajo de los 35ºC, y no siendo fiable con temperaturas menores de 32ºC (grado B). En estos casos se debe estimular con la corriente máxima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> y recalentar al paciente.¿Qué grupos neuromusculares se pueden utilizar para la monitorización?En principio se puede utilizar cualquier nervio motor periférico superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, siendo los más habituales el nervio cubital con respuesta del aductor del pulgar (AP); el nervio tibial posterior con respuesta del flexor corto del primer dedo del pie; el nervio facial con respuesta del corrugador superciliar.El grupo neuromuscular mejor estudiado es el nervio cubital y el AP, aunque no es representativo del resto de la musculatura; el diafragma y la musculatura aductora laríngea son más resistentes a los efectos de los BNM’s; tienen un comienzo de acción y recuperación más rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, y su comportamiento se asemeja más al corrugador superciliar.¿Qué nervio se debe monitorizar para valorar el momento de la intubación endotraqueal?La monitorización mejora las condiciones de intubación (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Se recomienda monitorizar el nervio facial, valorando la respuesta en el músculo corrugador superciliar, ya que el grado de resistencia e inicio de acción es muy similar a los músculos de la laringe (grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a><a name="p623"></a>.¿Permite evitar complicaciones postoperatorias la monitorización del bloqueo neuromuscular?El bloqueo neuromuscular residual postoperatorio conduce a complicaciones pulmonares postoperatorias (grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> y aumenta la morbilidad y mortalidad debida a éstas (grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Utilizando la monitorización cuantitativa se puede evitar el bloqueo residual (grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.¿Cuáles son las recomendaciones de SEDAR sobre la monitorización del bloqueo neuromuscular?Las recomendaciones de la SEDAR sobre la monitorización, se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Bloqueo neuromuscular residual y reversión del bloqueo neuromuscular¿Cuál es la incidencia de bloqueo neuromuscular residual tras anestesia con BNM?Numerosos estudios demuestran la elevada incidencia del bloqueo residual postoperatorio tras anestesia en la que se han empleado BNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Cuanto más larga es la duración de acción del BNM utilizado, mayor es la incidencia de bloqueo residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.¿Qué consecuencias puede tener el bloqueo residual?Puede dar lugar a signos evidentes de parálisis (debilidad, insuficiencia respiratoria, necesidad de reintubar al paciente), hasta signos más sutiles como descoordinación orofaríngea (riesgo de aspiración), disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y el colapso de la vía aérea durante la inspiración forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.¿Cómo reducir el riesgo de bloqueo residual?Monitorizando de forma rutinaria siempre que se utilice un BNM, utilizando la acelerometría previa a la intubación y durante el procedimiento quirúrgico, evitando la supresión total de la respuesta y no administrando la reversión hasta que no exista una recuperación espontánea de la función neuromuscular, así como revertiendo el bloqueo farmacológicamente de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Aunque un reciente metanaálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> indica que no se puede demostrar que el empleo de monitorización intraoperatoria del BNM reduce la incidencia del bloqueo neuromuscular residual, los estudios incluidos son poco homogéneos, y los autores subrayan que la lectura crítica de los trabajos incluidos les hace mantener su hipótesis inicial de que la monitorización y la reversión del bloqueo servirían para reducir la incidencia del bloqueo neuromuscular residual.¿Cuándo se considera que ya no existe bloqueo residual (recuperación del bloqueo neuromuscular)?Se considera actualmente como indicador de recuperación de la función neuromuscular, un TOFr mayor de 0,9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.¿Cómo detectar el bloqueo neuromuscular residual?Los test cualitativos no son lo suficientemente sensibles para detectar el bloqueo neuromuscular residual ya que no aprecian TOFr <0,9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Se deben utilizar tests cuantitativos o en su defecto la medición visual o táctil de la amortiguación con estímulo DBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.¿Para qué deben utilizarse los fármacos reversores de los BNMs?Para evitar o minimizar el bloqueo neuromuscular residual al final de la cirugía, ya que éste juega un papel importante en la disminución de la morbi-mortalidad en anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Los reversores aceleran y facilitan la recuperación del tono muscular y pueden evitar las complicaciones del uso de BNMs.¿Cómo actúan los reversores de los BNMND?Los anticolinesterásicos reducen la degradación de la Ach en la unión neuromuscular aumentando su concentración. Esto aumenta la competición entre la Ach y el BNM en el receptor nicotínico a favor de la primera.<a name="p624"></a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>¿Cómo revertir un bloqueo profundo?En el bloqueo profundo el aumento de la concentración de la Ach producida por los anticolinesterásicos es insuficiente para desplazar las moléculas del BNM. Sugammadex (fármaco que se une selectivamente a BNM aminoesteroideos impidiendo su acción) es efectivo para revertir el bloqueo profundo de rocuronio en pocos minutos (grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.¿Cuándo se debe iniciar la reversión del bloqueo neuromuscular?No debe iniciarse antes de que existan al menos dos o preferentemente tres respuestas del TOF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Si no se dispone de un estimulador de nervios periféricos, no se debe iniciar la reversión hasta no observar síntomas de recuperación muscular espontánea, de forma que puedan sumarse la reversión farmacológica y la espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. La neostigmina es el fármaco más frecuentemente empleado en la actualidad con este fin.¿Qué dosis de neostigmina se debe administrar?La dosis habitual es de 40-50 μg.Kg-1. Tiene un efecto “techo”, dosis dependiente. Además, al aumentar la dosis sólo aumentarán los efectos adversos.¿Qué efectos adversos tiene y cómo manejarlos?Los anticolinesterásicos aumentan la concentración de Ach en todos los receptores colinérgicos (nicotínicos y muscarínicos) y producen efectos como bradicardia, hipotensión, aumento de la secreción salivar y bronquial, contracción de la musculatura lisa bronquial e intestinal, náuseas o vómitos. Estos efectos pueden contrarrestarse parcialmente con anticolinérgicos antimuscarínicos (atropina, 20-35μg.Kg-1) que a su vez producen efectos adversos de tipo taquicardia, sequedad de boca y visión borrosa.¿Cuáles son las contraindicaciones en el uso de los anticolinesterásicos como la neostigmina?Las contraindicaciones a la reversión farmacológica son excepcionales (grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Incluyen hipersensibilidad a la neostigmina, obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal o genitourinario no resuelta. Debe ser utilizada con precaución en pacientes con asma bronquial, epilepsia, bradicardia, oclusión coronaria reciente, megacolon, vagotonía, hipertiroidismo, arritmias cardiacas o úlcera péptica.¿Existen otros posibles mecanismos de acelerar la reversión del bloqueo?Otro mecanismo para revertir los efectos de los BNMND es a través de la disminución activa de la cantidad de BNM presente en el plasma. Esto se consigue por la encapsulación e inactivación de las moléculas libres de fármaco formando un compuesto inactivo que se elimina por la orina. En la actualidad está disponible el sugammadex, un antagonista de este tipo, específico para rocuronio y vecuronio.<a name="p625"></a>¿Cuáles son las recomendaciones de la SEDAR sobre la reversión del BNM?Las recomendaciones de SEDAR se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran los siguientes conflictos de intereses:La infraestructura para el desarrollo de las reuniones fue facilitada por Organón Española (posteriormente Schering-Plough SA) que tiene intereses en la comercialización de productos relacionados con algunos de los fármacos que se incluyen en las Recomendaciones. Los autores no han recibido subvenciones por el presente trabajo; el autor tiene intereses económicos en el tema, materiales o equipos descritos en el trabajo (JAAG); el departamento-servicio o el participante fue subvencionado o tiene intereses económicos de cualquier tipo en el tema (JAAG, JJAI, CLEO, FMR, JRS).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>AgradecimientosA los Drs. José Ignacio Lora-Tamayo y Alberto Pensado por su participación inicial y apoyo a las reuniones, y a los anestesiólogos que enviaron sus aportaciones, observaciones y crítica al documento inicial." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0110" "titulo" => "Metodología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Definiciones" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Uso clínico de los bloqueantes neuromusculares" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Intubación endotraqueal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Mantenimiento intraoperatorio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Recomendaciones de la SEDAR" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Monitorización" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Bloqueo neuromuscular residual y reversión del bloqueo neuromuscular" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2009-11-30" "NotaPie" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "nota" => "Jefe de Servicio." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "**" "nota" => "Médico Adjunto." ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "***" "nota" => "Jefe de Servicio. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">BNM y dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio de acción Seg. (DS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duración 25%min (DS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Precauciones y efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Succinilcolina 1mg.Kg1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">56 (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">8(2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Aumento de presión en las cavidades corporales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Rápido inicio y fin de su efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Rabdomiolisis en pacientes con miopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Hiperpotasemia tóxica en pacientes con denervación (encamados, quemados, administración cró nica de BNM, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Mialgias postoperatorias. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Efecto prolongado en déficit de colinesterasa congénita o adquirido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Necesita conservación en frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Rocuronio 0,6mg.Kg−1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">115 (21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">29,5 (8,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Duración 25% prolongada en pacientes con insuficiencia hepática y renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Rápido inicio de efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Necesita conservación en frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Atracurio 0,5mg.Kg−1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">178 (47) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">45(7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Liberación de histamina con dosis elevadas o tras inyección rápida. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Necesita conservación en frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cisatracurio 0,1mg.Kg1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">325(88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">38(6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Necesita conservación en frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• En su mayor parte se degrada espontáneamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Vecuronio 0,1mg.kg4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">174 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">38 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Similar a rocuronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• No requiere frío. Se reconstituye en el momento de utilizarlo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Mivacurio 0,15mg.Kg1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">202 (37,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">13(4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Liberación de histamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• No requiere frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Duración corta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266606.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Farmacodinámica y efectos adversos de los fármacos bloqueantes neuromusculares (BNM) de uso actual" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Laringoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fácil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Aceptable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Difícil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">(relajación mandíbula) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">(Total) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">(No total) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">(Pobre, resistencia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cuerdas vocales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Posición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Abducción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Intermedia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cerradas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Movimientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">En movimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cerradas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Reacción a la intubación y/o al inflado del manguito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Movimiento extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Vigorosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Diafragmática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Mantenida (>10 seg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266607.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Condiciones de intubación: excelentes, buenas y malas (adaptado de Viby-Mogensen et al)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ISR: Intubación de secuencia rápida. BNMND: bloqueantes neuromusculares." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uso de BNM para intubación previsiblemente fácil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de BNM para facilitar la intubación endotraqueal en anestesia general y en urgencias extra o intrahospitalarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">A las dosis adecuadas (2 x DE95) monitorizando y respetando el tiempo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de BNM para disminuir los incidentes y acontecimientos adversos de la intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Traumatismos laríngeos, faríngeos y dentarios así como el dolor de garganta postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda la utilización de BNMND de duración de acción intermedia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Succinilcolina podría ser una opción en procedimientos breves pero teniendo en cuenta el perfil de seguridad farmacológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No deben utilizarse BNM en pacientes alérgicos a los mismos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Puede intubarse sin utilizar BNM, induciendo un mayor grado de hipnosis y/o analgesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Para dosis de cebado, utilizar un 10% de 2x DE95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dosis superiores pueden producir un cierto grado de bloqueo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Uso de BNM para intubación potencialmente difícil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda mantener la ventilación espontánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Intentar la intubación con paciente despierto o con sedación y fibrobroncoscopio u otros dispositivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar BNM sólo si se verifica la posibilidad de ventilar al menos con mascarilla facial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">En tal caso utilizar un BNM de acción corta (succinilcolina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Intubación mediante ISR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar BNM para la intubación mediante ISR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No hay evidencia de prevención de la aspiración broncopulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda la utilización de BNM de inicio rápido, succinilcolina o rocuronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Succinilcolina 1mg.Kg−1 y rocuronio 0,6mg.Kg−1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Para la inducción en pacientes con estómago lleno se recomienda la técnica de la ISR y succinilcolina o rocuronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Succinilcolina 1mg.Kg−1 o rocuronio 0,6mg.Kg−1 (con propofol como inductor) o rocuronio de 0,9 a 1,2mg.Kg−1 (con tiopental como inductor) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Mascarilla laríngea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No se recomiendan BNM en la colocación convencional. Se recomienda en la intubación endotraqueal a través de la mascarilla laríngea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Intubación endotraqueal en el paciente en situación crítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Utilizar BNM de duración de acción corta o intermedia: succinilcolina o rocuronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No utilizar succinilcolina en caso de pacientes susceptibles a la hiperpotasemia y a las arritmias inducidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">BNM continuo en pacientes en situación crítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda el empleo de BNM de forma continua, si se precisan, para: adaptación de la ventilación mecánica, tratamiento de la hipertensión intracraneal, tratamiento de la hipertonía muscular y disminución del consumo de oxígeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">El uso de BNMND debe ser siempre la última opción terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Pueden utilizarse tanto cisatracurio como rocuronio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Administrar siguiendo un protocolo y monitorizando (aceleromiografía), valorar la situación clínica del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266605.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones del comité de expertos de la SEDAR en cuanto al uso clínico de fármacos bloqueantes neuromusculares (BNM)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BNM: Fármacos bloqueantes neuromusculares. TOF: Tren de cuatro estímulos; DBS: Estímulo de doble ráfaga." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorización cuantitativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">La monitorización cuantitativa disminuye la incidencia del bloqueo residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar preferiblemente por acelerometría de forma rutinaria siempre que se utilice un BNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Es el método de monitorización cuantitativa más sencillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar el TOF como patrón de estímulo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Durante las fases de bloqueo profundo, sin respuesta al TOF, utilizar el PTC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar todos los pacientes sometidos a BNM, como mínimo con evaluación táctil y visual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Preferible con TOF o DBS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda iniciar la monitorización antes de la administración del BNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Permite tener una referencia de la fuerza de contracción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorización para valorar el momento de la intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Monitorizar el nervio cubital y el músculo aductor del pulgar o el facial valorando las respuestas del músculo corrugador superciliar o el orbicular del ojo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266608.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones del comité de expertos de la SEDAR en cuanto a la monitorización del bloqueo neuromuscular" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TOF: tren de cuatro estímulos; BNM: Fármacos bloqueantes neuromusculares." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda prevenir o evitar el bloqueo neuromuscular residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Aumenta la morbimortalidad y es un factor de riesgo para complicaciones post operatorias cuando se ha utilizado BNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Considerar que puede no existir bloqueo residual a partir de TOFr>0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">El indicador (patrón de referencia) de recuperación de la función muscular. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomiendan la monitorización cuantitativa para la detección de bloqueo residual (acelerometría) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Los test clínicos no son suficientemente sensibles. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda no utilizar BNM de larga duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se recomienda revertir farmacológicamente el bloqueo de forma rutinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Neostigmina 40–50μg/kg+atropina 15–20μg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se debe iniciar la reversión farmacológica a partir de un mínimo de 2 respuestas TOF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266610.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones del comité de expertos de la SEDAR en cuanto al manejo del bloqueo residual y a la reversión del bloqueo neuromuscular" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Anexo 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Se ha utilizado el sistema del "Centre for Evidence-Based Medicine" (CEBM) de Oxford, en la que se tiene en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también aquéllas ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica. Está disponible en www.cebm.net/levels_of_evidence.asp y se mantiene permanentemente actualizada (última revisión: mayo 2001)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Significado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipos de estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Estudios de nivel 1. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Extremadamente recomendable. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad, o con intervalo de confianza estrecho. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Estudios de nivel 2–3, o extrapolación de estudios de nivel 1. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Recomendación favorable. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">"Outcomes research", estudios ecológicos. Revisión sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Estudios de nivel 4, o extrapolación de estudios de nivel 2–3. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Recomendación favorable, pero no concluyente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No se recomienda ni se desaprueba. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, "bench research" o "first principles". \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266609.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grados de evidencia y recomendaciones" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1218 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 141282 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de empleo de la monitorización del bloqueo neuromuscular." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 715 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 68097 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de manejo del bloqueo neuromuscular residual." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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Crosby Ed" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/BF03026872" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Can J Anesth" "fecha" => "2007" "volumen" => "54" "numero" => "9" "paginaInicial" => "748" "paginaFinal" => "764" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17766743" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tracheal intubation without the use of neuromuscular blocking agents" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.W. Woods" 1 => "S. 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Empleo clínico de bloqueantes neuromusculares y su reversión. Recomendaciones del grupo de expertos de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor

No se incluyen recomendaciones acerca del empleo de estos fármacos en situaciones especiales como son ciertas enfermedades, anomalías genéticas o adquiridas.

J.A. Álvarez Gómeza,*, J.J. Ariño Irujob,**, C.L. Errando Oyonarted,**,†

Autor para correspondencia

c.l.errando@carloserrando.com

Correspondencia: Consorcio Hospital General Universitario de Valencia Avd. Tres Cruces, 2 46014 Valencia

, F. Martínez Torrentee,**, J. Roigé i Solée,*, F. Gilsanz Rodríguezf,*,***

a Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Santa María del Rosell. Cartagena. Murcia

b Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid

c Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia

d Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

e Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

f Servicio de Anestesiología. Hospital Maternal La Paz. Madrid

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Como otras recomendaciones&#44; est&#225; sujeto a modificaciones posteriores a la luz de la incorporaci&#243;n de nuevos avances cient&#237;ficos&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Objetivos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente documento es describir las recomendaciones que la SEDAR hace para un adecuado manejo del bloqueo neuromuscular y de su reversi&#243;n&#44; as&#237; como del uso de los f&#225;rmacos utilizados para tal fin&#44; en los &#225;mbitos de actuaci&#243;n del &#225;rea quir&#250;rgica &#40;incluyendo procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos&#41;&#44; en unidades de cuidados cr&#237;ticos&#44; as&#237; como en urgencias&#44; para mejorar la seguridad y bienestar del paciente&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Metodolog&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica inicial en Pub-Med &#40;<a href="http://www.pubmedcentral.nih.gov/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;pubmedcentral&#46;nih&#46;gov&#47;</a>&#41;&#44; entre enero de 1980-enero de 2008&#44; para cada uno de los ep&#237;grafes referidos en el &#237;ndice con los t&#233;rminos apropiados&#44; que inclu&#237;an &#8220;neuromuscular blocking drugs&#8221;&#44; &#8220;rapid sequence induction of anesthesia&#8221;&#44; &#8220;muscle relaxants&#8221;&#44; &#8220;laryngeal mask&#8221;&#44; &#8220;tracheal intubation&#8221;&#44; &#8220;residual paralysis&#8221;&#44; &#8220;neuromuscular blockade monitoring&#8221;&#44; &#8220;residual curarization&#8221; y &#8220;reversal of neuromuscular blockade&#8221; y combinaciones entre ellos&#46; Se seleccionaron estudios controlados&#44; las revisiones y metaan&#225;lisis&#44; y a partir de &#233;stas los art&#237;culos originales que ten&#237;an relaci&#243;n con cada uno de los apartados preestablecidos&#44; comprobando que fuesen estudios controlados&#46; Adem&#225;s del an&#225;lisis de dichos estudios&#44; se tuvo en cuenta las recomendaciones de los expertos&#46; En los casos en que fue posible&#44; las recomendaciones se acompa&#241;an de los grados de recomendaci&#243;n seg&#250;n los criterios establecidos por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia &#40;Center for Evidence-Based Medicine&#44; CEBM&#41;<a name="p616"></a> &#40;<a href="http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp">www&#46;cebm&#46;net&#47;levels&#95;of&#95;evidence&#46;asp</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030"><span class="elsevierStyleSup">Anexo I</span></a>&#41;&#46; Se incluyeron tambi&#233;n art&#237;culos posteriores a enero de 2008 si se consideraban significativos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato elegido fue el de plantear preguntas de &#237;ndole pr&#225;ctico&#44; que se respond&#237;an utilizando la evidencia cient&#237;fica disponible y la experiencia del comit&#233; de expertos previa discusi&#243;n cr&#237;tica&#46; En funci&#243;n de estas consideraciones se expresan asimismo las recomendaciones que la SEDAR hace para un adecuado manejo del bloqueo neuromuscular&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Definiciones</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acetilcolina &#40;Ach&#41;&#58; Es un neurotransmisor presente en numerosas sinapsis del sistema nervioso central y perif&#233;rico&#46; En el contexto de la fisiolog&#237;a de la uni&#243;n neuromuscular es el neurotransmisor liberado por el bot&#243;n terminal nervioso &#40;ax&#243;n&#41;&#44; el cual difunde por la hendidura sin&#225;ptica y se une a receptores pre y postsin&#225;pticos&#46; La activaci&#243;n de estos &#250;ltimos inicia la despolarizaci&#243;n de la membrana de la c&#233;lula muscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acetilcolinesterasa&#58; Enzima responsable de la degradaci&#243;n de la acetilcolina en la uni&#243;n neuromuscular&#46; En el contexto del manejo de los BNMs su inhibici&#243;n &#40;ver m&#225;s adelante&#41; permite incrementar las mol&#233;culas de Ach y por tanto&#44; el tono muscular tras la administraci&#243;n de un bloqueante neuromuscular no despolarizante &#40;BNMND&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticolin&#233;rgicos&#58; En el presente contexto&#44; f&#225;rmacos utilizados para contrarrestar los efectos muscar&#237;ni-cos no deseados de los f&#225;rmacos anticolinester&#225;sicos&#46; Los m&#225;s utilizados cl&#237;nicamente con este fin son la atropina y el glucopirrolato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atenuaci&#243;n o &#8220;fade&#8221;&#58; Disminuci&#243;n progresiva de la intensidad de la contracci&#243;n muscular durante la estimulaci&#243;n nerviosa repetitiva&#46; Se debe probablemente a la depleci&#243;n parcial de las reservas de acetil-colina producidas por los BNMND al bloquear los receptores nicot&#237;nicos presin&#225;pticos&#46; No ocurre cuando se utilizan bloqueantes neuromusculares despolarizantes &#40;BNMD&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueantes neuromusculares&#58; F&#225;rmacos utilizados para conseguir el bloqueo o relajaci&#243;n neuromuscular&#46; Se recomienda emplear el t&#233;rmino bloqueantes neuromusculares en lugar de relajantes musculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueantes neuromusculares despolarizantes&#58; Grupo de f&#225;rmacos BNM que act&#250;an estimulando el receptor nicot&#237;nico &#40;agonistas&#41;&#44; produciendo un bloqueo neuromuscular por despolarizaci&#243;n parcial per-sistente&#46; Actualmente el &#250;nico utilizado en cl&#237;nica es la succinilcolina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes&#58; Grupo de f&#225;rmacos BNM que act&#250;an sobre la placa motora compitiendo &#40;antagonistas&#41; en el receptor nicot&#237;nico con la Ach&#46; Producen una par&#225;lisis muscular al evitar la despolarizaci&#243;n de la c&#233;lula muscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueo neuromuscular&#58; Bloqueo de la transmisi&#243;n nerviosa a nivel de la placa motora del m&#250;sculo estriado que conlleva la relajaci&#243;n o par&#225;lisis del grupo muscular esquel&#233;tico asociado&#46; Se recomienda emplear el t&#233;rmino bloqueo neuromuscular en vez de relajaci&#243;n muscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuenta posttet&#225;nica o recuento post-tet&#225;nico &#40;&#8220;postetanic count&#8221;&#44; PTC&#41;&#46; M&#233;todo de estimulaci&#243;n basado en el principio de la facilitaci&#243;n post-tet&#225;nica&#58; consiste en aplicar un est&#237;mulo tet&#225;nico de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz &#40;o<a name="p617"></a> 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41; y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de duraci&#243;n&#44; seguido a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de 15 est&#237;mulos &#250;nicos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#46; Este m&#233;todo se emplea cuando no hay respuesta al tren de cuatro est&#237;mulos &#40;TOF&#41;&#46; Cuanto mayor sea el n&#250;mero de respuestas m&#225;s pron-to aparecer&#225; la respuesta al primer componente del TOF&#46; El tiempo de aparici&#243;n de dicha respuesta depender&#225; del f&#225;rmaco BNM empleado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis de cebado &#40;precurarizaci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">priming</span>&#41;&#58; Dosis baja de BNMND &#40;en la bibliograf&#237;a original un 10&#37; de la DE95&#41; que se puede administrar 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos antes de la administraci&#243;n de la dosis de inducci&#243;n del BNMND y que se utiliza para acelerar el inicio de acci&#243;n y efecto m&#225;ximo del f&#225;rmaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis eficaz 95 &#40;DE95&#41;&#58; Dosis media de f&#225;rmaco que produce una depresi&#243;n del 95&#37; de la respuesta al est&#237;mulo &#250;nico&#46; Su utilidad es doble ya que permite comparar la potencia de diferentes BNMs y calcular las dosis utilizadas cl&#237;nicamente&#46; Por ejemplo&#44; la dosis de intubaci&#243;n de un BNM suele ser dos o m&#225;s veces la DE95 &#40;2xDE95&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n de acci&#243;n&#58; Tiempo transcurrido entre el inicio de la administraci&#243;n endovenosa y la recupera-ci&#243;n de un determinado porcentaje respecto al control del est&#237;mulo &#250;nico o del primer componente del TOF&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;mulo de doble r&#225;faga &#40;<span class="elsevierStyleItalic">double burst stimulation&#44;</span> DBS&#41;&#46; M&#233;todo de estimulaci&#243;n nerviosa en el que se aplican est&#237;mulos al nervio motor perif&#233;rico que consisten en dos breves est&#237;mulos tet&#225;nicos separados por un intervalo que permita la relajaci&#243;n&#44; evaluando de forma visual o t&#225;ctil la relaci&#243;n de intensidad entre ambos&#46; El m&#225;s utilizado son series de tres y tres &#40;o tres y dos&#41; est&#237;mulos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz separados 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#40;DBS 3&#46;3&#44; DBS 3&#46;2&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;mulo supram&#225;ximo&#46; En el contexto del bloqueo neuromuscular&#44; est&#237;mulo el&#233;ctrico que asegura que todas las fibras nerviosas son despolarizadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;mulo tet&#225;nico&#46; M&#233;todo de estimulaci&#243;n nerviosa en el que se aplican est&#237;mulos de alta frecuencia al nervio motor perif&#233;rico&#46; Aunque se han empleado frecuencias mayores la m&#225;s utilizada&#44; por consenso&#44; es de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#46; La traducci&#243;n mec&#225;nica de este est&#237;mulo el&#233;ctrico es una contracci&#243;n sostenida del m&#250;sculo inervado &#40;excepto en el caso de bloqueo neuromuscular muy profundo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;mulo &#250;nico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">single twitch</span>&#41;&#46; M&#233;todo de estimulaci&#243;n nerviosa en el que se aplican est&#237;mulos de intensidad supram&#225;xima y de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n&#46; Se emplea&#44; fundamentalmente&#44; para monitorizar el blo-queo despolarizante y la inducci&#243;n del no despolarizante&#44; aplicando un est&#237;mulo cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41; o cada segundo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inducci&#243;n de la anestesia de secuencia r&#225;pida o intubaci&#243;n de secuencia r&#225;pida &#40;ISR&#41;&#58; Consiste en la administraci&#243;n r&#225;pida de los f&#225;rmacos que componen la inducci&#243;n anest&#233;sica para asegurar la v&#237;a a&#233;rea con rapidez en situaciones de emergencia y&#47;o para evitar la aspiraci&#243;n de contenido g&#225;strico&#46; Existen diversas combinaciones&#44; orden de administraci&#243;n y f&#225;rmacos recomendados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la acetilcolinesterasa &#40;anticolinester&#225;sicos&#41;&#58; Al inhibir dicha enzima este grupo de f&#225;r-macos induce un aumento de la concentraci&#243;n de Ach que desplaza competitivamente a los BNMND del receptor nicot&#237;nico&#46; Esto permite la reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular&#46; El m&#225;s utilizado en la pr&#225;ctica anest&#233;sica es la neostigmina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio de acci&#243;n&#58; Tiempo transcurrido desde el inicio de la administraci&#243;n del BNM hasta que el est&#237;-mulo &#250;nico o el primer componente del TOF se deprime en un 95&#37;&#46; Cuando el bloqueo es incompleto se mide el tiempo hasta que se alcanza el m&#225;ximo bloqueo &#40;dos est&#237;mulos repetidos de la misma magnitud&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n cualitativa de la funci&#243;n neuromuscular&#46; Monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n neuromuscular que se realiza utilizando un estimulador de nervios perif&#233;ricos valorando de forma t&#225;ctil y&#47;o visual la respuesta en el grupo muscular correspondiente&#46; Lo m&#225;s frecuente es estimular el nervio cubital y observar la respuesta del m&#250;sculo aductor del pulgar&#46; Es poco precisa ya que la interpretaci&#243;n de la respuesta es subjetiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n cuantitativa u objetiva de la funci&#243;n neuromuscular&#46; La estimulaci&#243;n es similar a la anterior aunque la forma en que se mide la respuesta es diferente&#46; El m&#233;todo mecanomiogr&#225;fico mide la fuerza resultante de la contracci&#243;n muscular&#46; El m&#233;todo electromiogr&#225;fico mide la actividad el&#233;ctrica del m&#250;sculo&#46; El m&#233;todo mecanosensitivo mide el movimiento del pulgar mediante un sensor de desplazamiento&#46; El m&#233;todo acelerom&#233;trico mide la aceleraci&#243;n que produce el m&#250;sculo estimulado mediante un transductor de aceleraci&#243;n piezoel&#233;ctrico&#46; Lo m&#225;s frecuente es estimular el nervio cubital y medir la respuesta en el m&#250;sculo aductor del pulgar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#58; Procedimientos de seguimiento y control del inicio&#44; la duraci&#243;n e intensidad del bloqueo neuromuscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;lisis residual o bloqueo neuromuscular residual&#46; Es el producido por una recuperaci&#243;n incompleta del efecto del BNM&#46; Puede ocasionar debilidad muscular con disminuci&#243;n de la fuerza inspiratoria&#44; obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; hipoxemia&#44; alteraci&#243;n de los reflejos protectores de la v&#237;a a&#233;rea&#44; y disminuci&#243;n a la respuesta ventilatoria a la hipoxemia&#46; Se correlaciona con una relaci&#243;n T4&#47;T1 &#40;TOFr&#41; inferior a 0&#44;9 en el aductor del pulgar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Receptores musculares nicot&#237;nicos de Ach&#58; Son canales i&#243;nicos que se abren al unirse a la Ach&#46; Pueden ser pre o postsin&#225;pticos&#46; La activaci&#243;n de los primeros<a name="p618"></a> estimula la movilizaci&#243;n de ves&#237;culas de acetilcolina en el terminal nervioso&#46; La activaci&#243;n de los segundos induce un peque&#241;o cambio en el potencial de membrana suficiente para activar canales i&#243;nicos dependientes de voltaje&#46; Esto induce la despolarizaci&#243;n de la membrana de la c&#233;lula muscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuperaci&#243;n del bloqueo&#58; Proceso por el que desaparece de forma espont&#225;nea y gradual el bloqueo neuromuscular&#46; Se considera completa cuando la relaci&#243;n T4&#47;T1 &#40;TOFr&#41; en el m&#250;sculo estudiado es mayor de 0&#44;9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n T4&#47;T1 &#40;TOF ratio&#44; TOFr&#41;&#46; Relaci&#243;n &#40;expresada habitualmente en porcentaje o en n&#250;meros del intervalo 0-1&#41; entre la cuarta y la primera respuesta del TOF&#46; Un TOFr superior a 0&#44;9 en el aductor del pulgar es el criterio objetivo m&#225;s fiable para descartar un bloqueo o par&#225;lisis residual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reversi&#243;n del bloqueo&#58; Finalizaci&#243;n del bloqueo muscular inducida farmacol&#243;gicamente&#46; Los reverso-res se suelen administrar cuando el bloqueo no se ha recuperado de forma espont&#225;nea &#40;TOFr menor de 0&#44;9&#41; al final del procedimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tren de cuatro est&#237;mulos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Train of four&#44;</span> TOF&#41;&#58; M&#233;todo de estimulaci&#243;n nerviosa que consiste en aplicar cuatro est&#237;mulos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#44; de corriente supram&#225;xima y de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n cada uno&#44; al nervio motor perif&#233;rico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Uso cl&#237;nico de los bloqueantes neuromusculares</span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Intubaci&#243;n endotraqueal</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BNMs e intubaci&#243;n endotraqueal</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Facilita el bloqueo neuromuscular la intubaci&#243;n&#63;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo neuromuscular facilita la intubaci&#243;n traqueal para anestesia general &#40;grado A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en emergencias extrahospitalarias y hospitalarias &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; siempre que la dosificaci&#243;n del f&#225;rmaco sea la adecua-da &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE95&#41; y que el lapso de tiempo entre la administraci&#243;n del BNM y la intubaci&#243;n sea suficiente para conseguir el grado de bloqueo m&#225;ximo &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos para succinilcolina y entre 1&#44;5 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos para los BNMND&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BNMs en la intubaci&#243;n endotraqueal en cirug&#237;a programada</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#46;- Bloqueo neuromuscular con intubaci&#243;n previsiblemente f&#225;cil&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se puede realizar la intubaci&#243;n endotraqueal sin BNM&#63;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;&#44; se puede realizar la intubaci&#243;n sin BNM&#44; induciendo un mayor grado &#40;profundidad&#41; de hipnosis y analgesia aunque hay que tener en cuenta las dificultades inherentes a la intubaci&#243;n en estas circunstancias y los posibles incidentes que puedan aparecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el empleo de BNM proporcion&#243; mejores condiciones de intubaci&#243;n en un intervalo de tiempo menor &#40;grado A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En estudios donde se intub&#243; sin BNM el empleo de propofol como hipn&#243;tico se asoci&#243; a mejores condiciones de intubaci&#243;n que etomidato o tiopental &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la intubaci&#243;n con BNMs en pacientes al&#233;rgicos a los BNM &#40;grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Disminuyen los efectos adversos de la intubaci&#243;n con el uso de BNM&#63;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;&#44; la utilizaci&#243;n de BNM disminuye los traumatismos lar&#237;ngeos&#44; far&#237;ngeos y dentarios &#40;grado C y revisiones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; principales incidentes de la intubaci&#243;n endotraqueal&#44; as&#237; como el dolor postoperatorio a nivel de las v&#237;as a&#233;reas superiores &#40;grado A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; no produce tanto deterioro hemodin&#225;mico &#40;grado C&#41; inherente a la necesidad de administrar dosis mayores de hipn&#243;ticos y opi&#225;ceos cuando no se utilizan BNM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; tipo de BNM se recomienda utilizar&#63;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de BNMND de duraci&#243;n intermedia&#46; La succinilcolina podr&#237;a ser una opci&#243;n teniendo en cuenta su perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los BNM se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Mejora las condiciones de intubaci&#243;n endotraqueal el uso de dosis de cebado de BNM&#63;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de acci&#243;n y el efecto m&#225;ximo pueden acortarse si se administra una dosis de cebado o precurarizaci&#243;n &#40;ver definiciones&#41; del BNMND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La antelaci&#243;n con la que debe administrarse dicha dosis de cebado deber&#237;a ser similar al tiempo hasta el efecto m&#225;ximo del f&#225;rmaco&#44; en general entre 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#46;- Bloqueo neuromuscular con intubaci&#243;n potencialmente dif&#237;cil&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo utilizar un BNM&#63;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que permitan definir el papel de los BNM en la intubaci&#243;n dif&#237;cil&#46; Se recomienda entonces mantener la ventilaci&#243;n espont&#225;nea en la medida de lo posible&#46; Puede realizarse una anestesia general con BNM si se comprueba antes que es posible&#44; al menos&#44; la ventilaci&#243;n con mascarilla facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BNM e intubaci&#243;n endotraqueal mediante ISR</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Debe utilizarse la ISR para disminuir la incidencia de aspiraci&#243;n broncopulmonar&#63;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos cl&#237;nicos aleatorios que eval&#250;en el impacto que tiene la ISR en la incidencia de aspira-ci&#243;n broncopulmonar&#46; La decisi&#243;n para utilizar la t&#233;cnica de la ISR no puede basarse &#40;ni apoyarse ni negarse<a name="p619"></a>&#41; en la posibilidad de prevenir una aspiraci&#243;n broncopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el comit&#233; de expertos recomienda su uso en estas situaciones&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; tipo de BNM se recomienda utilizar para la intubaci&#243;n mediante ISR&#63;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y bromuro de rocuronio &#40;rocuronio&#41; 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> proporcionan condiciones de intubaci&#243;n cl&#237;nicamente aceptables &#40;Ver definici&#243;n de condiciones de intubaci&#243;n en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41; a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de su administraci&#243;n&#46; Con succinilcolina 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#44; se obtiene una proporci&#243;n mayor de condiciones de intubaci&#243;n excelentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La dosis de rocuronio es de 0&#44;60&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> cuando se administra un opioide junto al inductor o cuando el agente de inducci&#243;n es propofol&#44; o de 0&#44;9-1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> si el hipn&#243;tico es tiopental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias y perfiles de seguridad de uno y otro f&#225;rmaco se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Est&#225; indicado el bloqueo neuromuscular en la cirug&#237;a de urgencia&#44; con est&#243;mago lleno&#63;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de referencia en estas circunstancias es la ISR&#46; Las dosis recomendadas son tiopental 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> o bien rocuronio 0&#44;9-1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> &#40;o 0&#44;6-0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> si se utiliza propofol&#41; &#40;grado C y revisiones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intubaci&#243;n a trav&#233;s de una mascarilla lar&#237;ngea</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Est&#225; indicado el uso de BNM para la inserci&#243;n de mascarilla lar&#237;ngea o para la intubaci&#243;n a trav&#233;s de la misma&#63;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios concluyentes que permitan afirmar que peque&#241;as dosis de BNM &#40;un 10&#37; de la DE95&#41; faciliten la colocaci&#243;n de las mascarillas lar&#237;ngeas convencionales &#40;grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la mascarilla lar&#237;ngea se emplea para la intubaci&#243;n endotraqueal la administraci&#243;n de BNMs aumenta las probabilidades de &#233;xito &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Mantenimiento intraoperatorio</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; indicaciones tienen los BNMs durante el periodo intraoperatorio&#63;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay evidencias cient&#237;ficas y las recomendaciones se basan en opini&#243;n de expertos&#44; se con-sideran las siguientes&#58; mantenimiento de la inmovilidad &#40;en neurocirug&#237;a&#44; cirug&#237;a cardiaca&#44; microcirug&#237;a lar&#237;ngea y ORL&#44; terapia electroconvulsiva&#44; etc&#46;&#41;&#44; accesibilidad del sitio quir&#250;rgico y facilitaci&#243;n del procedimiento &#40;cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; cirug&#237;a digestiva&#44; tor&#225;cica&#44; ginecol&#243;gica&#44; obst&#233;trica&#44; traumatol&#243;gica y ortop&#233;dica&#44; etc&#46;&#41;&#44; prevenci&#243;n de complicaciones a distancia<a name="p620"></a> &#40;tos y otros aumentos de la presi&#243;n en el caso de neurocirug&#237;a&#44; oftalmolog&#237;a&#44; cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; BNM se puede elegir para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular durante el periodo intraoperatorio&#63;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencias cient&#237;ficas&#44; salvo las opiniones de expertos&#44; para recomendar un BNM concreto para el periodo intraoperatorio&#46; La elecci&#243;n depender&#225; del anestesi&#243;logo&#44; de las caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas de cada f&#225;rmaco y de las del paciente&#46; Deben tenerse en cuenta la duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; la profundidad de bloqueo requerida y las interacciones farmacol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no utilizar perfusiones de succinilcolina&#46; El bromuro de pancuronio &#40;pancuronio&#41; puede producir bloqueo neuromuscular residual con m&#225;s frecuencia que el resto de BNM&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede administrarse inyecciones repetidas o perfusiones de BNMND para el mantenimiento&#46; Para las perfusiones se recomiendan s&#243;lo BNMND de duraci&#243;n corta o intermedia&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Debe emplearse monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular durante el periodo intraoperatorio&#63;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los BNM tienen un amplio margen de seguridad&#44; incluyendo previsibilidad farmacocin&#233;tica y farmacodin&#225;mica&#44; se recomienda el empleo de la monitorizaci&#243;n del bloqueo en raz&#243;n de la variabilidad interindividual y de la potenciaci&#243;n por otros f&#225;rmacos o circunstancias cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Pacientes ingresados en unidades de cuidados cr&#237;ticos</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; BNM es el m&#225;s adecuado para la intubaci&#243;n endotraqueal en estos pacientes&#63;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinadas circunstancias excepcionales puede realizarse la intubaci&#243;n sin BNM&#46; Dado que la mayor parte de las intubaciones en el contexto del paciente cr&#237;tico requieren asegurar la v&#237;a a&#233;rea con rapidez&#44; en caso de que se precisen&#44; se recomienda utilizar aquellos BNM con menor tiempo de inicio de acci&#243;n y que alcancen antes su efecto m&#225;ximo&#58; succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y rocuronio 0&#44;6-1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> &#40;Grado B&#41;&#46; Pueden utilizarse otros f&#225;rmacos de latencia mayor a mayores dosis para reducir el inicio de acci&#243;n&#44; aunque se debe asumir que la duraci&#243;n del efecto ser&#225; mucho mayor &#40;grado C&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es recomendable utilizar succinilcolina en pacientes susceptibles de hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y arritmias inducidas por este f&#225;rmaco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; Aunque estos efectos adversos disminuyen con dosis inferiores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#44; su desencadenamiento es imprevisible&#46; En estos casos se recomienda emplear rocuronio &#40;grado B&#41;&#46; Valorar tambi&#233;n el estado del paciente &#40;etiolog&#237;a&#44; cronicidad&#44; deterioro f&#237;sico&#44; etc&#46;&#41; para deducir qu&#233; tipo de respuesta es esperable &#40;regulaci&#243;n al alza o a la baja de los receptores de Ach&#44; etc&#46;&#41;&#44; tanto a los BNMD como a los BNMND&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones del bloqueo neuromuscular continuo en el paciente cr&#237;tico&#63;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bibliograf&#237;a es un&#225;nime al destacar que el bloqueo neuromuscular continuo debe ser siempre la &#250;ltima opci&#243;n terap&#233;utica para cada una de las indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Dichas indicaciones son&#58; adaptaci&#243;n a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; tratamiento de la hipertensi&#243;n intracraneal&#44; tratamiento de la hiperton&#237;a muscular &#40;t&#233;tanos&#44; estatus epil&#233;ptico&#44; s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno&#44; etc&#46;&#41;&#44; y disminuci&#243;n del consumo de ox&#237;geno&#44; entre las fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el BNMND m&#225;s adecuado para su uso en perfusi&#243;n continua en el paciente cr&#237;tico&#63;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia cient&#237;fica que haga recomendable el empleo de un BNMND concreto&#46; En ausencia de insuficiencia hep&#225;tica o renal pueden emplearse tanto besilato de cisatracurio &#40;cisatracurio&#41; como rocuronio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;grado B&#41;&#46; Deben administrarse en el contexto de un protocolo&#44; monitorizando su efecto y reevaluando diariamente la necesidad de mantenerlos&#46; Los BNM aminoesteroideos deben administrarse con precauci&#243;n en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica o renal avanzadas &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En caso de emplearse se recomienda monitorizaci&#243;n objetiva&#46; De los BNM benzilisoquinol&#237;nicos&#44; cisatracurio no induce la liberaci&#243;n de histamina a las dosis recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;grado A&#41;&#44; y la liberaci&#243;n<a name="p621"></a> de metabolitos t&#243;xicos &#40;laudanosina&#41; es tard&#237;a&#44; aunque debe considerarse&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son los efectos adversos derivados del bloqueo neuromuscular mantenido&#63;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueo prolongado&#44; consistente en par&#225;lisis que dura m&#225;s all&#225; del tiempo esperado de eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Se ha descrito con todos los BNM &#40;grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miopat&#237;a del paciente cr&#237;tico&#46; La administraci&#243;n prolongada de BNM junto con la de corticoides son los principales factores de riesgo para su aparici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despertar bajo los efectos del BNM&#44; debida a una sedaci&#243;n insuficiente lo que supone una carga ps&#237;quica y f&#237;sica adicional al paciente&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taquifilaxia&#58; necesidad de incrementar progresivamente las dosis para alcanzar el mismo efecto&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitarlos se recomienda evitar el uso prolongado de BNM&#46; Si se considera indicado el bloqueo neuromuscular&#44; deben administrarse siguiendo un protocolo que asegure el empleo de la dosis menor eficaz y que reeval&#250;e peri&#243;dicamente la necesidad del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n con aceleromiograf&#237;a permite una valoraci&#243;n objetiva del grado de bloqueo neuromuscular&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Recomendaciones de la SEDAR</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la SEDAR al respecto de las indicaciones de los BNM se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Monitorizaci&#243;n</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; datos cl&#237;nicos se pueden utilizar para valorar la recuperaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#63;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden utilizar pruebas cl&#237;nicas como ordenar la<a name="p622"></a> apertura de los ojos&#44; apretar la mano&#44; levantar la cabeza 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; sacar la lengua&#44; el test del depresor lingual&#44; y par&#225;tros respiratorios &#40;distensibilidad tor&#224;ca&#44; fuerza inspiratoria mayor de -20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; volumen corriente&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se puede utilizar la monitorizaci&#243;&#236;nstrumental cualitativa t&#224;il o visual del TOF y DBS&#46; Todas estas modalidades son poco sensibles &#40;grado C&#41; y no permiten descartar el bloqueo neuromuscular residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Por qu&#233; y para qu&#233; utilizar la monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#63;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variabilidad de los pacientes en la respuesta a los BNMs&#46; La monitorizaci&#243;n cuantitativa es una pr&#225;ctica basada en la evidencia &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a> y debe consecuentemente recomendarse cuando se utiliza un BNM&#46; Su uso permite determinar el momento &#243;ptimo para la intubaci&#243;n traqueal&#44; ajustar el bloqueo a las necesidades del paciente y de la cirug&#237;a&#44; adem&#225;s de evitar el bloqueo residual &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#44; y guiar los criterios de utilizaci&#243;n de los reversores del bloqueo neuromuscular &#40;grado C&#41;&#46; Utilizando la monitorizaci&#243;n se ha conseguido reducir la incidencia de bloqueo neuromuscular residual de un 88&#37; al 32&#37; valorando un TOFr de 0&#44;9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es necesaria la monitorizaci&#243;n neuromuscular en todos los pacientes&#63;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda monitorizar a todos los pacientes como m&#237;nimo con evaluaci&#243;n t&#225;ctil y visual el grado de bloqueo neuromuscular inducido por BNM&#46; Se recomienda monitorizar de forma cuantitativa siempre que se usen dosis repetidas&#44; infusi&#243;n continua y en aquellos pacientes con enfermedades neuromusculares u otras enfermedades que puedan afectar al sistema neuromuscular independientemente de las dosis de BNM&#46; Con la monitorizaci&#243;n es posible ajustar el grado de bloqueo a las necesidades del acto quir&#250;rgico con dosis menores de BNM y por tanto un menor bloqueo residual postoperatorio &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En qu&#233; se diferencia un BNMD de un BNMND en funci&#243;n de su respuesta a la monitorizaci&#243;n&#63;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utiliza el TOF en el BNMD las 4 respuestas disminuyen o aumentan a la vez &#40;presentan la misma altura en el trazado&#41;&#44; mientras que con el BNMND aparece una disminuci&#243;n o aumento gradual de las mismas &#40;&#8220;fade&#8221; o desaparici&#243;n gradual de las respuestas&#41;&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; tipo de est&#237;mulo y t&#233;cnica se debe utilizar en la monitorizaci&#243;n&#63;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general se recomienda utilizar el TOF&#46; Durante la inducci&#243;n y si se realizan estudios cl&#237;nicos puede ser m&#225;s fiable el est&#237;mulo &#250;nico cada segundo o cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#46; Para determinar la recuperaci&#243;n de la contracci&#243;n es m&#225;s fiable el TOF &#40;y TOFr&#41; pero con ciertas reservas para determinar la recuperaci&#243;n completa sobre todo con evaluaci&#243;n t&#225;ctil y visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El empleo de DBS aumenta la sensibilidad de la evaluaci&#243;n t&#225;ctil en la recuperaci&#243;n comparado con la estimulaci&#243;n visual o t&#225;ctil del TOF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Durante las fases de bloqueo neuromuscular profundo&#44; cuando no hay respuesta al TOF&#44; se debe utilizar el PTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma m&#225;s pr&#225;ctica&#44; relativamente sencilla y m&#225;s estudiada de valorar la funci&#243;n neuromuscular &#40;en el &#225;mbito que nos ocupa&#41; es la acelerometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo debe iniciarse la monitorizaci&#243;n&#63;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ser posible&#44; puesto que la estimulaci&#243;n con el paciente despierto es molesta&#44; debe iniciarse despu&#233;s de la inducci&#243;n anest&#233;sica y antes de administrar el BNM&#59; esto nos permite tener una referencia de la fuerza de la contracci&#243;n&#44; realizar una calibraci&#243;n del equipo y la obtenci&#243;n del est&#237;mulo supram&#225;ximo&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Puede utilizarse un estimulador de nervios perif&#233;ricos sin un control previo&#63;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede utilizar si el equipo dispone de TOF&#46; La ventaja de la estimulaci&#243;n con TOF es que no es nece-sario un control&#46; EL TOFr es el que se usa para evaluar el bloqueo ya que la proporci&#243;n es independiente de la lectura control previa a la administraci&#243;n del bloqueante neuromuscular&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es fiable la monitorizaci&#243;n si la temperatura corporal es baja&#63;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia es una de las causas m&#225;s frecuente de sobreestimaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#44; existiendo un descenso gradual de la altura de la respuesta por debajo de los 35&#186;C&#44; y no siendo fiable con temperaturas menores de 32&#186;C &#40;grado B&#41;&#46; En estos casos se debe estimular con la corriente m&#225;xima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y recalentar al paciente&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; grupos neuromusculares se pueden utilizar para la monitorizaci&#243;n&#63;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio se puede utilizar cualquier nervio motor perif&#233;rico superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; siendo los m&#225;s habituales el nervio cubital con respuesta del aductor del pulgar &#40;AP&#41;&#59; el nervio tibial posterior con respuesta del flexor corto del primer dedo del pie&#59; el nervio facial con respuesta del corrugador superciliar&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo neuromuscular mejor estudiado es el nervio cubital y el AP&#44; aunque no es representativo del resto de la musculatura&#59; el diafragma y la musculatura aductora lar&#237;ngea son m&#225;s resistentes a los efectos de los BNM&#8217;s&#59; tienen un comienzo de acci&#243;n y recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; y su comportamiento se asemeja m&#225;s al corrugador superciliar&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; nervio se debe monitorizar para valorar el momento de la intubaci&#243;n endotraqueal&#63;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n mejora las condiciones de intubaci&#243;n &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se recomienda monitorizar el nervio facial&#44; valorando la respuesta en el m&#250;sculo corrugador superciliar&#44; ya que el grado de resistencia e inicio de acci&#243;n es muy similar a los m&#250;sculos de la laringe &#40;grado A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a><a name="p623"></a>&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Permite evitar complicaciones postoperatorias la monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#63;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo neuromuscular residual postoperatorio conduce a complicaciones pulmonares postoperatorias &#40;grado A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y aumenta la morbilidad y mortalidad debida a &#233;stas &#40;grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Utilizando la monitorizaci&#243;n cuantitativa se puede evitar el bloqueo residual &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son las recomendaciones de SEDAR sobre la monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#63;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la SEDAR sobre la monitorizaci&#243;n&#44; se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Bloqueo neuromuscular residual y reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es la incidencia de bloqueo neuromuscular residual tras anestesia con BNM&#63;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios demuestran la elevada incidencia del bloqueo residual postoperatorio tras anestesia en la que se han empleado BNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Cuanto m&#225;s larga es la duraci&#243;n de acci&#243;n del BNM utilizado&#44; mayor es la incidencia de bloqueo residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; consecuencias puede tener el bloqueo residual&#63;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede dar lugar a signos evidentes de par&#225;lisis &#40;debilidad&#44; insuficiencia respiratoria&#44; necesidad de reintubar al paciente&#41;&#44; hasta signos m&#225;s sutiles como descoordinaci&#243;n orofar&#237;ngea &#40;riesgo de aspiraci&#243;n&#41;&#44; disminuci&#243;n de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y el colapso de la v&#237;a a&#233;rea durante la inspiraci&#243;n forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo reducir el riesgo de bloqueo residual&#63;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizando de forma rutinaria siempre que se utilice un BNM&#44; utilizando la acelerometr&#237;a previa a la intubaci&#243;n y durante el procedimiento quir&#250;rgico&#44; evitando la supresi&#243;n total de la respuesta y no administrando la reversi&#243;n hasta que no exista una recuperaci&#243;n espont&#225;nea de la funci&#243;n neuromuscular&#44; as&#237; como revertiendo el bloqueo farmacol&#243;gicamente de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Aunque un reciente metana&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> indica que no se puede demostrar que el empleo de monitorizaci&#243;n intraoperatoria del BNM reduce la incidencia del bloqueo neuromuscular residual&#44; los estudios incluidos son poco homog&#233;neos&#44; y los autores subrayan que la lectura cr&#237;tica de los trabajos incluidos les hace mantener su hip&#243;tesis inicial de que la monitorizaci&#243;n y la reversi&#243;n del bloqueo servir&#237;an para reducir la incidencia del bloqueo neuromuscular residual&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo se considera que ya no existe bloqueo residual &#40;recuperaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#41;&#63;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera actualmente como indicador de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n neuromuscular&#44; un TOFr mayor de 0&#44;9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo detectar el bloqueo neuromuscular residual&#63;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test cualitativos no son lo suficientemente sensibles para detectar el bloqueo neuromuscular residual ya que no aprecian TOFr &#60;0&#44;9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Se deben utilizar tests cuantitativos o en su defecto la medici&#243;n visual o t&#225;ctil de la amortiguaci&#243;n con est&#237;mulo DBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Para qu&#233; deben utilizarse los f&#225;rmacos reversores de los BNMs&#63;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar o minimizar el bloqueo neuromuscular residual al final de la cirug&#237;a&#44; ya que &#233;ste juega un papel importante en la disminuci&#243;n de la morbi-mortalidad en anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Los reversores aceleran y facilitan la recuperaci&#243;n del tono muscular y pueden evitar las complicaciones del uso de BNMs&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo act&#250;an los reversores de los BNMND&#63;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticolinester&#225;sicos reducen la degradaci&#243;n de la Ach en la uni&#243;n neuromuscular aumentando su concentraci&#243;n&#46; Esto aumenta la competici&#243;n entre la Ach y el BNM en el receptor nicot&#237;nico a favor de la primera&#46;<a name="p624"></a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo revertir un bloqueo profundo&#63;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el bloqueo profundo el aumento de la concentraci&#243;n de la Ach producida por los anticolinester&#225;sicos es insuficiente para desplazar las mol&#233;culas del BNM&#46; Sugammadex &#40;f&#225;rmaco que se une selectivamente a BNM aminoesteroideos impidiendo su acci&#243;n&#41; es efectivo para revertir el bloqueo profundo de rocuronio en pocos minutos &#40;grado A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo se debe iniciar la reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular&#63;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe iniciarse antes de que existan al menos dos o preferentemente tres respuestas del TOF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si no se dispone de un estimulador de nervios perif&#233;ricos&#44; no se debe iniciar la reversi&#243;n hasta no observar s&#237;ntomas de recuperaci&#243;n muscular espont&#225;nea&#44; de forma que puedan sumarse la reversi&#243;n farmacol&#243;gica y la espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La neostigmina es el f&#225;rmaco m&#225;s frecuentemente empleado en la actualidad con este fin&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; dosis de neostigmina se debe administrar&#63;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis habitual es de 40-50 &#956;g&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#46; Tiene un efecto &#8220;techo&#8221;&#44; dosis dependiente&#46; Adem&#225;s&#44; al aumentar la dosis s&#243;lo aumentar&#225;n los efectos adversos&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; efectos adversos tiene y c&#243;mo manejarlos&#63;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticolinester&#225;sicos aumentan la concentraci&#243;n de Ach en todos los receptores colin&#233;rgicos &#40;nicot&#237;nicos y muscar&#237;nicos&#41; y producen efectos como bradicardia&#44; hipotensi&#243;n&#44; aumento de la secreci&#243;n salivar y bronquial&#44; contracci&#243;n de la musculatura lisa bronquial e intestinal&#44; n&#225;useas o v&#243;mitos&#46; Estos efectos pueden contrarrestarse parcialmente con anticolin&#233;rgicos antimuscar&#237;nicos &#40;atropina&#44; 20-35&#956;g&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#41; que a su vez producen efectos adversos de tipo taquicardia&#44; sequedad de boca y visi&#243;n borrosa&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son las contraindicaciones en el uso de los anticolinester&#225;sicos como la neostigmina&#63;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones a la reversi&#243;n farmacol&#243;gica son excepcionales &#40;grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Incluyen hipersensibilidad a la neostigmina&#44; obstrucci&#243;n mec&#225;nica del tracto gastrointestinal o genitourinario no resuelta&#46; Debe ser utilizada con precauci&#243;n en pacientes con asma bronquial&#44; epilepsia&#44; bradicardia&#44; oclusi&#243;n coronaria reciente&#44; megacolon&#44; vagoton&#237;a&#44; hipertiroidismo&#44; arritmias cardiacas o &#250;lcera p&#233;ptica&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Existen otros posibles mecanismos de acelerar la reversi&#243;n del bloqueo&#63;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro mecanismo para revertir los efectos de los BNMND es a trav&#233;s de la disminuci&#243;n activa de la cantidad de BNM presente en el plasma&#46; Esto se consigue por la encapsulaci&#243;n e inactivaci&#243;n de las mol&#233;culas libres de f&#225;rmaco formando un compuesto inactivo que se elimina por la orina&#46; En la actualidad est&#225; disponible el sugammadex&#44; un antagonista de este tipo&#44; espec&#237;fico para rocuronio y vecuronio&#46;<a name="p625"></a></p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son las recomendaciones de la SEDAR sobre la reversi&#243;n del BNM&#63;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de SEDAR se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran los siguientes conflictos de intereses&#58;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infraestructura para el desarrollo de las reuniones fue facilitada por Organ&#243;n Espa&#241;ola &#40;posteriormente Schering-Plough SA&#41; que tiene intereses en la comercializaci&#243;n de productos relacionados con algunos de los f&#225;rmacos que se incluyen en las Recomendaciones&#46; Los autores no han recibido subvenciones por el presente trabajo&#59; el autor tiene intereses econ&#243;micos en el tema&#44; materiales o equipos descritos en el trabajo &#40;JAAG&#41;&#59; el departamento-servicio o el participante fue subvencionado o tiene intereses econ&#243;micos de cualquier tipo en el tema &#40;JAAG&#44; JJAI&#44; CLEO&#44; FMR&#44; JRS&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Agradecimientos</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los Drs&#46; Jos&#233; Ignacio Lora-Tamayo y Alberto Pensado por su participaci&#243;n inicial y apoyo a las reuniones&#44; y a los anestesi&#243;logos que enviaron sus aportaciones&#44; observaciones y cr&#237;tica al documento inicial&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">BNM y dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio de acci&#243;n Seg&#46; &#40;DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n 25&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Precauciones y efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; R&#225;pido inicio y fin de su efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Rabdomiolisis en pacientes con miopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Hiperpotasemia t&#243;xica en pacientes con denervaci&#243;n &#40;encamados&#44; quemados&#44; administraci&#243;n cr&#243; nica de BNM&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Mialgias postoperatorias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Efecto prolongado en d&#233;ficit de colinesterasa cong&#233;nita o adquirido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Necesita conservaci&#243;n en fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Rocuronio 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">115 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">29&#44;5 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Duraci&#243;n 25&#37; prolongada en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica y renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; R&#225;pido inicio de efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Necesita conservaci&#243;n en fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Atracurio 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">178 &#40;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">45&#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Liberaci&#243;n de histamina con dosis elevadas o tras inyecci&#243;n r&#225;pida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Necesita conservaci&#243;n en fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cisatracurio 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">325&#40;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">38&#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Necesita conservaci&#243;n en fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; En su mayor parte se degrada espont&#225;neamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Vecuronio 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;kg<span class="elsevierStyleSup">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">174 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">38 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Similar a rocuronio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; No requiere fr&#237;o&#46; Se reconstituye en el momento de utilizarlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Mivacurio 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">202 &#40;37&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">13&#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Liberaci&#243;n de histamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; No requiere fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Duraci&#243;n corta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Excelente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Laringoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">F&#225;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dif&#237;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#40;relajaci&#243;n mand&#237;bula&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#40;Total&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#40;No total&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#40;Pobre&#44; resistencia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cuerdas vocales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Abducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cerradas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Movimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">En movimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cerradas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Reacci&#243;n a la intubaci&#243;n y&#47;o al inflado del manguito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Movimiento extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">D&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Vigorosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Diafragm&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Mantenida &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 seg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uso de BNM para intubaci&#243;n previsiblemente f&#225;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de BNM para facilitar la intubaci&#243;n endotraqueal en anestesia general y en urgencias extra o intrahospitalarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">A las dosis adecuadas &#40;2 x DE95&#41; monitorizando y respetando el tiempo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de BNM para disminuir los incidentes y acontecimientos adversos de la intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Traumatismos lar&#237;ngeos&#44; far&#237;ngeos y dentarios as&#237; como el dolor de garganta postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de BNMND de duraci&#243;n de acci&#243;n intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Succinilcolina podr&#237;a ser una opci&#243;n en procedimientos breves pero teniendo en cuenta el perfil de seguridad farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No deben utilizarse BNM en pacientes al&#233;rgicos a los mismos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Puede intubarse sin utilizar BNM&#44; induciendo un mayor grado de hipnosis y&#47;o analgesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Para dosis de cebado&#44; utilizar un 10&#37; de 2x DE95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dosis superiores pueden producir un cierto grado de bloqueo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Uso de BNM para intubaci&#243;n potencialmente dif&#237;cil</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda mantener la ventilaci&#243;n espont&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Intentar la intubaci&#243;n con paciente despierto o con sedaci&#243;n y fibrobroncoscopio u otros dispositivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar BNM s&#243;lo si se verifica la posibilidad de ventilar al menos con mascarilla facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">En tal caso utilizar un BNM de acci&#243;n corta &#40;succinilcolina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Intubaci&#243;n mediante ISR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar BNM para la intubaci&#243;n mediante ISR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No hay evidencia de prevenci&#243;n de la aspiraci&#243;n broncopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de BNM de inicio r&#225;pido&#44; succinilcolina o rocuronio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> y rocuronio 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Para la inducci&#243;n en pacientes con est&#243;mago lleno se recomienda la t&#233;cnica de la ISR y succinilcolina o rocuronio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> o rocuronio 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> &#40;con propofol como inductor&#41; o rocuronio de 0&#44;9 a 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> &#40;con tiopental como inductor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Mascarilla lar&#237;ngea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No se recomiendan BNM en la colocaci&#243;n convencional&#46; Se recomienda en la intubaci&#243;n endotraqueal a trav&#233;s de la mascarilla lar&#237;ngea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Intubaci&#243;n endotraqueal en el paciente en situaci&#243;n cr&#237;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Utilizar BNM de duraci&#243;n de acci&#243;n corta o intermedia&#58; succinilcolina o rocuronio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No utilizar succinilcolina en caso de pacientes susceptibles a la hiperpotasemia y a las arritmias inducidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">BNM continuo en pacientes en situaci&#243;n cr&#237;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda el empleo de BNM de forma continua&#44; si se precisan&#44; para&#58; adaptaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; tratamiento de la hipertensi&#243;n intracraneal&#44; tratamiento de la hiperton&#237;a muscular y disminuci&#243;n del consumo de ox&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El uso de BNMND debe ser siempre la &#250;ltima opci&#243;n terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Pueden utilizarse tanto cisatracurio como rocuronio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Administrar siguiendo un protocolo y monitorizando &#40;aceleromiograf&#237;a&#41;&#44; valorar la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorizaci&#243;n cuantitativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">La monitorizaci&#243;n cuantitativa disminuye la incidencia del bloqueo residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar preferiblemente por acelerometr&#237;a de forma rutinaria siempre que se utilice un BNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Es el m&#233;todo de monitorizaci&#243;n cuantitativa m&#225;s sencillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar el TOF como patr&#243;n de est&#237;mulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Durante las fases de bloqueo profundo&#44; sin respuesta al TOF&#44; utilizar el PTC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar todos los pacientes sometidos a BNM&#44; como m&#237;nimo con evaluaci&#243;n t&#225;ctil y visual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Preferible con TOF o DBS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda iniciar la monitorizaci&#243;n antes de la administraci&#243;n del BNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Permite tener una referencia de la fuerza de contracci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorizaci&#243;n para valorar el momento de la intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Monitorizar el nervio cubital y el m&#250;sculo aductor del pulgar o el facial valorando las respuestas del m&#250;sculo corrugador superciliar o el orbicular del ojo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda prevenir o evitar el bloqueo neuromuscular residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Aumenta la morbimortalidad y es un factor de riesgo para complicaciones post operatorias cuando se ha utilizado BNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Considerar que puede no existir bloqueo residual a partir de TOFr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El indicador &#40;patr&#243;n de referencia&#41; de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n muscular&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomiendan la monitorizaci&#243;n cuantitativa para la detecci&#243;n de bloqueo residual &#40;acelerometr&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Los test cl&#237;nicos no son suficientemente sensibles&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda no utilizar BNM de larga duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda revertir farmacol&#243;gicamente el bloqueo de forma rutinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Neostigmina 40&#8211;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atropina 15&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se debe iniciar la reversi&#243;n farmacol&#243;gica a partir de un m&#237;nimo de 2 respuestas TOF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Significado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipos de estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Estudios de nivel 1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Extremadamente recomendable&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; con homogeneidad&#44; o con intervalo de confianza estrecho&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Estudios de nivel 2&#8211;3&#44; o extrapolaci&#243;n de estudios de nivel 1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n favorable&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#34;Outcomes research&#34;&#44; estudios ecol&#243;gicos&#46; Revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios caso-control&#44; con homogeneidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Estudios de nivel 4&#44; o extrapolaci&#243;n de estudios de nivel 2&#8211;3&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n favorable&#44; pero no concluyente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Estudios de nivel 5&#44; o estudios no concluyentes de cualquier nivel&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No se recomienda ni se desaprueba&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Opini&#243;n de expertos sin valoraci&#243;n cr&#237;tica expl&#237;cita&#44; o basados en la fisiolog&#237;a&#44; &#34;bench research&#34; o &#34;first principles&#34;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(09)70478-5

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2020 Noviembre	8	8	16
2020 Septiembre	2	3	5
2020 Febrero	1	2	3
2020 Enero	1	0	1
2019 Diciembre	2	5	7
2019 Octubre	1	1	2
2019 Septiembre	1	2	3
2019 Julio	1	1	2
2019 Mayo	5	4	9
2019 Abril	7	12	19
2019 Marzo	4	6	10
2019 Febrero	1	2	3
2019 Enero	5	2	7
2018 Diciembre	2	2	4
2018 Octubre	1	2	3
2018 Septiembre	1	2	3
2018 Agosto	0	1	1
2018 Febrero	4	0	4
2018 Enero	1	0	1
2017 Diciembre	1	0	1
2017 Noviembre	1	1	2
2017 Septiembre	1	0	1
2017 Julio	145	7	152
2017 Junio	288	21	309
2017 Mayo	341	18	359
2017 Abril	289	15	304
2017 Marzo	175	77	252
2017 Febrero	278	84	362
2017 Enero	142	130	272
2016 Diciembre	121	144	265
2016 Noviembre	181	213	394
2016 Octubre	173	206	379
2016 Septiembre	179	238	417
2016 Agosto	129	167	296
2016 Julio	61	16	77
2016 Junio	82	58	140
2016 Mayo	78	38	116
2016 Abril	125	45	170
2016 Marzo	73	28	101
2016 Febrero	37	17	54
2016 Enero	38	29	67
2015 Diciembre	49	10	59
2015 Noviembre	49	10	59
2015 Octubre	57	10	67
2015 Septiembre	30	6	36
2015 Agosto	50	3	53
2015 Julio	57	9	66
2015 Junio	24	11	35
2015 Mayo	35	5	40
2015 Abril	36	15	51
2015 Marzo	31	2	33
2015 Febrero	24	7	31
2015 Enero	12	4	16
2014 Diciembre	20	7	27
2014 Noviembre	11	7	18
2014 Octubre	11	17	28
2014 Septiembre	8	8	16
2014 Agosto	9	3	12
2014 Julio	6	6	12
2014 Junio	8	3	11
2014 Mayo	12	3	15
2014 Abril	12	4	16
2014 Marzo	6	2	8
2014 Febrero	8	3	11
2014 Enero	11	4	15
2013 Diciembre	14	3	17
2013 Noviembre	21	13	34
2013 Octubre	29	11	40
2013 Septiembre	18	17	35
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