Aplicaciones de la ventilación mecánica no invasiva en Anestesiología y Reanimación | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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IntroducciónLa ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es un tipo de ventilación que no requiere instaurar una vía aérea artificial y que se aplica a la vía aérea natural mediante diferentes interfases creadas para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Los fundamentos y aspectos generales de la VMNI fueron explicados con anterioridad por Uña Orejón, et al en 2005 en esta misma revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En este artículo no se pretende teorizar acerca de los aspectos generales de esta técnica, que ya fueron revisados en el citado texto, sino dar un enfoque práctico de su uso en el día a día del anestesiólogo y analizar los factores fundamentales para su utilización de una forma efectiva y eficiente.La VMNI, a nuestro juicio, puede llegar a ser un arma tremendamente útil en nuestra especialidad, tanto si nuestro trabajo transcurre en una Unidad de Cuidados Críticos (UCC) o Intermedios, como en el quirófano<a name="p0016"></a> e incluso fuera del área quirúrgica, y puede permitirnos resolver o prevenir situaciones difíciles que se dan con relativa frecuencia en nuestro quehacer diario. Vamos a exponer dónde y por qué creemos que es interesante plantearnos su conocimiento y uso en nuestro ámbito de trabajo. Además revisaremos el material y la formación necesaria para su puesta en práctica dentro del área de nuestra especialidad.2. VMNI en Unidades de Cuidados Críticos (UCC) y en Unidades de Recuperación Post-Anestésica (URPA)La utilización de la VMNI en las UCC principalmente y en las URPA se encuentra cada vez más extendida. Podríamos dividir su aplicación en las UCC/URPA, desde un punto de vista teórico, en tres tipos de situaciones: 1) en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA); 2) en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica (IRC); y 3) en la prevención de aparición de complicaciones respiratorias en pacientes de riesgo.2.1. VMNI en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA)La VMNI mejora la supervivencia y reduce las complicaciones de pacientes adecuadamente seleccionados con IRA. Sus aplicaciones son cada vez más amplias según se va extendiendo su uso. Sus principales indicaciones son (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>): la reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el edema agudo de pulmón de origen cardiogénico (EAP), la IRA con infiltrados pulmonares en el paciente inmunocomprometido (trasplantes, sida, neoplasias hematológicas, entre otras) “weaning” de pacientes EPOC previamente intubados (Nivel de evidencia A, recomendado). Esta técnica también se puede utilizar (Nivel de evidencia B, recomendación intermedia) en la IRA durante el periodo postoperatorio (cirugía de resección pulmonar, cardiaca, bariátrica), en las reagudizaciones del asma, en la neumonía comunitaria en la EPOC y para la realización de fibrobroncoscopias (FB) en pacientes con IRA. Por último, existen una serie de situaciones en las que la aplicación de la VMNI parece útil si bien no existen suficientes estudios para recomendarla como tratamiento de primera línea (Grado C, recomendación débil, opcional): síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) sin afectación multiorgánica, neumonía comunitaria en pacientes no EPOC, fibrosis quística, facilitar el destete en pacientes no EPOC, enfermedades neuromusculares, síndrome de obesidad-hipoventilación, síndrome de apnea obstructivadel sueño (SAOS) y en el paciente politraumatizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Cabe destacar que el mayor estudio internacional multicéntrico realizado hasta la fecha de aplicación de la VMNI tras el fracaso en la extubación no logró que ésta se relacionara con ningún beneficio, sino más bien con un retraso perjudicial en la reintubación que conllevó una mayor mortalidad de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Como regla general la intubación no se debe retrasar si la relación pO2/FiO2 es menor de 175mmHg después de 1 a 4 horas de inicio de la VMNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Un estudio reciente relacionó la VMNI aplicada en el fracaso postextubación<a name="p0018"></a> con una menor incidencia de complicaciones pulmonares, en comparación con el mantenimiento de la intubación en pacientes en los que fracasó el destete con tubo “en T”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Como en muchas otras ocasiones en medicina, el éxito de la técnica dependerá de manera muy importante de la experiencia del personal médico y de enfermería y de una adecuada selección de los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>) a los que se les aplicará VMNI tras la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>2.1.1. Tratamiento de la IRA en el postoperatorio inmediatoDentro del campo de la IRA y tal como se refiere en un reciente editorial de esta revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, la incidencia de un bloqueo neuromuscular residual de diversos grados de intensidad tras la extubación de pacientes sometidos a anestesia general es elevada. Diversos estudios estiman que su prevalencia podría encontrarse por encima del 50% en aquellos pacientes a los que se les ha administrado bloqueantes neuromusculares pese al empleo de neostigmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Es aquí donde la aplicación inmediata de la VMNI en aquellos pacientes que lo precisen, preferiblemente con un soporte ventilatorio y pudiendo iniciarse ya en el propio quirófano, permitirá en relativamente poco tiempo, mantener un intercambio gaseoso adecuado, evitar la obstrucción de las vías respiratorias, disminuir o incluso eliminar la ansiedad del paciente, mejorar su mecánica respiratoria y evitar la reintubación de pacientes seleccionados. El bloqueo neuromuscular residual, aunque no sea evidente clínicamente, puede causar una reducción de la fuerza inspiratoria que se traduzca en hipoventilación, atelectasias, obstrucción de las vías aéreas superiores y aspiración de contenido gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Esta última complicación, la aspiración, no la conseguiremos evitar con la VMNI por lo que deberemos estar atentos a su aparición y valorar la relación riesgo-beneficio de su aplicación en aquellos pacientes que tengan más posibilidades de presentarla como por ejemplo con “estómago lleno”. Pese a lo expuesto, es necesario insistir en la utilización de la monitorización del bloqueo neuromuscular y en la extubación del paciente cuando el cociente del TOF se encuentre por encima de 0,9 para garantizar una total recuperación de la función neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.La aparición de una IRA en el postoperatorio inmediato de pacientes sometidos a una anestesia general puede ser debida a otros factores aparte de la curarización residual. Entre estos se incluyen: las enfermedades previas del paciente (antecedentes de patología respiratoria o cardiaca, obesidad, enfermedades neurológicas y musculares, senectud, etc.), y la aparición de atelectasias durante la anestesia. Las atelectasias se producen por diversos mecanismos, entre los que destacan la compresión del tejido pulmonar (atelectasias por compresión), la absorción del aire alveolar (atelectasias por reabsorción) y la alteración de la función del surfactante alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Estas atelectasias se verán agravadas en cirugías prolongadas, abdominales altas o laparoscópicas por un aumento de la presión abdominal, en pacientes con obesidad mórbida y por los efectos de fármacos anestésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.El tratamiento de la IRA postoperatoria precoz se puede iniciar en la URPA siempre que contemos con un personal entrenado y un material adecuado para llevarlo a cabo. En la mayoría de los casos la IRA se resolverá en un corto periodo de tiempo. Esto conlleva un considerable ahorro de medios sanitarios, ya que una URPA correctamente equipada permitirá que muchos pacientes no precisen ser atendidos en una UCC, y que tras unas horas de tratamiento puedan ser dados de alta a la sala de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a> se presenta un ejemplo de aplicación de VMNI en la URPA en una paciente con IRA en el postoperatorio inmediato.<a name="p0019"></a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>2.1.2. Tratamiento de la IRA en UCC y Unidades de Emergencias (UE)Tanto en las UCC como en las UE la aplicación de la VMNI en la IRA se ha extendido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Es de sobra conocida su utilidad en IRA de pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17–20,</a> en el EAP (especialmente con CPAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22,</a> en la fase aguda del asma grave, donde también parece aumentar la eficacia de la nebulización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, tras la extubación del paciente crítico como ayuda inicial para un destete exitoso, sobre todo en enfermos EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–28</a>, en la neumonía, para evitar la intubación de pacientes inmunocomprometidos con infiltrados, etc.Es principalmente en el campo de las UCC (aunque por supuesto también sería beneficiosa su utilización en URPA y en quirófano) donde no hay que olvidar el beneficio de una adecuada humidificación activa de los sistemas de VMNI, aunque no existen unas recomendaciones claras en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, ya que se ha centrado su estudio en la ventilación mecánica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30–32</a>. En los casos en los que la VMNI se pueda prolongar durante varios días, la falta de humidificación nos puede llevar a un fracaso de la VMNI en muchos pacientes por imposibilidad de control de secreciones, la sensación de sequedad oro-faríngea y disconfort que presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.2.2. Tratamiento de la IRAEste tipo de tratamiento es habitualmente utilizado en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) con CPAP, y otras enfermedades que cursan con hipoventilación (obesidad, enfermedades neuromusculares, deformidades de la pared torácica) y administrados frecuentemente con una mascarilla nasal nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Parece que en los próximos años se podría aplicar también en pacientes EPOC, aunque hacen falta más estudios para confirmar este extremo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Si estos pacientes, por algún otro motivo, ingresan en una UCC sería importante continuar su tratamiento domiciliario con VMNI, con el propio material del paciente, al que se encuentran perfectamente habituados. También durante el periodo perioperatorio, está justificado su uso por los efectos residuales de los fármacos empleados durante la anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.2.3. Prevención de aparición de complicaciones pulmonaresEl tratamiento de los pacientes con traumatismo torácico cerrado (incluso con volet costal) con VMNI, unido o no a la analgesia epidural, parece haberse relacionado con una disminución de los días de estancia hospitalaria, una disminución de incidencia de neumonías nosocomiales, unidas estas últimas a una disminución de la necesidad de intubación orotraqueal, aunque son necesarios más estudios para confirmar estas aseveraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.También tienen un espacio dentro de este apartado todos aquellos pacientes postoperados que no teniendo una IRA, ya sea por los antecedentes patológicos que presenten (ej: obesidad mórbida), ya sea por el tipo de intervención a la que han sido sometidos (ej: cirugía abdominal mayor), pensemos que se pueden beneficiar de la VMNI durante las primeras horas del postoperario para prevenir atelectasias y mejorar la oxigenación tisular, como parte de los cuidados respiratorios del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.3. VMNI en el quirófano¿Y por qué no utilizar todas las ventajas que nos aporta la VMNI cuando realizamos distintas intervenciones quirúrgicas o surgen complicaciones en quirófano? La limitación parece encontrarse en la disponibilidad de respiradores y material con los que podamos realizar adecuadamente la técnica en quirófano, pero para ello sólo debemos de disponer de alguno de ellos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figs. 2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La VMNI puede ser de una gran utilidad en diferentes situaciones durante el procedimiento anestésicoquirúrgico. Su aplicación para la IRA postextubación es superponible a las situaciones analizadas en el anterior apartado; podemos servirnos de ella ante un broncoespasmo o reagudización en un paciente EPOC, en un paciente asmático, ante una curarización residual, ante un edema de pulmón intraoperatorio, etc. En<a name="p0020"></a> nuestro centro empleamos la VMNI de forma protocolizada en el quirófano, en pacientes seleccionados y en determinados tipos de intervenciones quirúrgicas, en combinación con técnicas de anestesia loco-regional. También puede ser útil en intervenciones urgentes, como complemento de anestesia epidural, en situaciones de IRA. Un ejemplo de lo anterior son situaciones de EAP intraoperatorio asociadas a cardiopatía isquémica aguda, preeclampsia severa, etc.A continuación abordaremos tres situaciones en las que la utilización de la VMNI puede resultar también de utilidad para la realización de distintas técnicas anestésicas.3.1. IOT con fibrobroncoscopia (FB)La intubación con FB con el paciente despierto se ha convertido en los últimos años en el patrón oro del tratamiento de la vía aérea difícil prevista para intervenciones quirúrgicas programadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Muchos de los pacientes que presentan una vía aérea difícil prevista, también tienen asociados predictores de una ventilación manual complicada. Además al proporcionar al paciente una sedación ligera (ya sea con una perfusión de remifentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>, con dexmedetomidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>, etc.) y anestesia de la cavidad orofaríngea con pulverizaciones de aerosol de lidocaína al 10% (máximo 3mg/Kg) para tolerar correctamente la técnica, pueden aparecer problemas como hipoxemia, hipercapnia y la relajación de las estructuras faríngeas dificultando la introducción del fibrobroncoscopio.Da Conceiçao et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> emplearon la VMNI a través de una mascarilla endoscópica para la intubación de pacientes con IRA. Incluyeron 16 pacientes con IRA y criterios de intubación, a los que aplicaron una BIPAP (IPAP 20, EPAP 5–12, FiO2 1) durante la realización<a name="p0021"></a> de la técnica. En todos los casos se produjo un aumento significativo de la pO2 (59±16mm Hg frente a 82±20mm Hg, p<0,05) y de la SpO2 (84±5% frente a 97±2%) tras la aplicación de VMNI, en comparación con los valores basales. Estos autores concluyeron que el empleo de una interfase específica permitió un mejor sellado de la vía aérea, una mejor presurización y una mejor visión como consecuencia del efecto de distensión sobre las estructuras anatómicas de la CPAP.La utilización de la mascarilla facial VBM Endoscopic Mask (Medizintechnik GMBH®, Alemania) para FB con agujero de 5mm para este fin resulta muy apropiada, incluso si deseamos realizarla por vía nasal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Fig. 5</a>). Hemos diseñado unos kits (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig. 6</a>) para intubación con fibrobroncoscopio que incluyen una de estas mascarillas y todo el material de la CPAP Boussignac (Vygon), junto con un adaptador especial para la conexión entre la VBM Endoscopic Mask y la cámara aceleradora de gas de la CPAP Boussignac. De esta manera el paciente estará correctamente sedado, tolerando la técnica, y con una adecuada oxigenación y ventilación.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>La descripción de la técnica que nosotros realizamos sería la siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">1.Se anestesia la cavidad orofaríngea (se puede iniciar en la zona de preanestesia). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a> podemos observar como el paciente tras las pulverizaciones con lidocaína al 10% en aerosol tolera correctamente la introducción de una cánula de Ovassapian.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130">2.A la llegada del paciente al quirófano se inicia la sedación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135">3.Posteriormente se fija la VBM Endoscopic Mask con el arnés a la cara, se acopla a la CPAP Boussignac (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Fig. 8</a>) y se eleva el flujo del caudalímetro hasta obtener la CPAP deseada (habitualmente entre 6–10cm de H2O).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140">4.Procedemos a la intubación con fibrobroncoscopio habitual a través del agujero de 5mm de la membrane de la mascarilla. La cánula de Ovassapian (en caso de que intubemos por vía oral) y el hecho de existir una presión positiva continua en la vía aérea nos harán más fácil la técnica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Fig. 9</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145">5.Por último, una vez visualizada la carina traqueal, deslizaremos el tubo orotraqueal a través del agujero del lumen de silicona de la máscara, que tras la introducción del tubo cortaremos con unas tijeras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Fig. 10</a>) para poder retirar la mascarilla.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li></ul>Esta técnica también se puede realizar con un respirador de VMNI, aunque para este caso creemos más sencilla, cómoda y práctica la utilización de la CPAP Boussignac.<a name="p0022"></a>Una de las limitaciones que tiene la VBM Endoscopic Mask es que solamente existen 3 tamaños (1 para niño, 3 para adolescentes y 5 para adultos).Ya desde hace años, en 1996, Antonelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> habían utilizado la VMNI para la realización de fibrobronscopia diagnóstica (FBD). Realizaron un estudio de 8 pacientes imnunodeprimidos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (pO2/FiO2<100) donde observaron que la aplicación de VMNI [Presión de soporte (PS) 17; CPAP 4; FiO2 1] durante la realización de una FBD, mejoró significativamente la relación pO2/FiO2 y la saturación de O2. En este trabajo se empleó una mascarilla facial conectada a un respirador de doble tubuladura, y se introdujo el fibrobroncoscopio a través de una pieza “en T”. Esto también es aplicable en el anterior apartado de nuestra exposición, como un motivo más para dominar la técnica en una UCC. Además nos puede resultar de utilidad si se nos demanda asistencia para la realización de sedaciones en FBD fuera del área quirúrgica (ver apartado 4.2).3.2. Complemento de la anestesia neuroaxialLa utilización de la VMNI tanto en el intra como en el postoperatorio junto a la anestesia espinal con o sin sedación también se ha incrementado en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.Ello puede ser debido, en parte, a la comorbilidad creciente que habitualmente acompaña a los pacientes que van a ser sometidos a distintas intervenciones quirúrgicas. La realización de una anestesia neuroaxial podría evitar una anestesia general en algunas de estas intervenciones. Un elevado número de pacientes presentan obesidad y/o EPOC, lo que complica en gran medida su mecánica ventilatoria independientemente de la modalidad anestésica que escojamos.La obesidad condiciona una mayor dificultad para la intubación orotraqueal y un mayor riesgo de aspiración ácida gástrica, una disminución de la complianza torácica y pulmonar, un peor intercambio gaseoso y un aumento de las resistencias respiratorias. También es conocido que los pacientes obesos presentan mayor sensibilidad a distintos fármacos que se utilizan en la práctica anestésica, como los opioides, que unido a lo anteriormente expuesto, condicionará una problemática extubación en el postoperatorio inmediato tras una anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.Los efectos perjudiciales de la anestesia en los pacientes EPOC incluyen alteración de la relación ventilación/perfusión, la atenuación de la vasoconstricción pulmonar en respuesta a la hipoxia, exacerbación del broncoespasmo y aumento de las complicaciones pulmonares tanto intra como postoperatorias. Es conocido también que en el paciente EPOC severo<a name="p0023"></a> que presenta una insuficiencia respiratoria aguda la aplicación de VMNI es efectiva para disminuir el trabajo respiratorio y mejorar su pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">4,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.En diversos procedimientos tanto de cirugía abdominal como traumatológica-ortopédica y vascular se puede emplear tanto la anestesia neuroaxial, la general o combinarlas, sin existir diferencias significativas en cuanto a morbilidad o calidad de vida, si bien sí parecen existir otras ventajas a favor de la anestesia espinal, como el mejor control del dolor y el menor tiempo de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51–54</a>.El problema se encuentra en aquellos pacientes en los que sería deseable realizar una anestesia del neuroeje, pero dudamos que puedan tolerar correctamente el decúbito supino, y es aquí donde entraría la VMNI. El ejemplo que creemos más paradigmático lo encontramos en la prostatectomía retropúbica, que además requiere la posición hiperextendida (“mesa partida”) en un paciente muchas veces EPOC severo y obeso, que probablemente requerirá sedación. La realización para diversos procedimientos (como la prostatectomía retropúbica) de una anestesia raquídea combinada con sedación se ha utilizado en los últimos años con buenos resultados, justificados por un menor tiempo de recuperación postoperatoria comparado con la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Sin embargo, la sedación de un paciente obeso que además presenta una EPOC avanzada puede resultar complicada y peligrosa, más aún cuando el paciente se encuentra en decúbito supino por un tiempo prolongado. La anestesia subaracnoidea combinada con la posición quirúrgica que precisa este procedimiento puede provocar una gran disminución (alrededor del 30%) de las excursiones diafragmáticas durante la ventilación generando secundariamente hipoxemia e hipoventilación en pacientes con EPOC, pudiéndose corregir y mejorar el confort del paciente con VMNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.Leech et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> publicaron un caso donde se combinaba la anestesia raquídea con VMNI (BiPAP con IPAP 16 y EPAP 5cm de H2O) para una intervención de cadera en una paciente obesa con EPOC con buenos resultados. Estos autores no refieren la utilización de sedación en su escrito, que en el caso de pacientes colaboradores o acostumbrados a su uso domiciliario nocturno puede no ser necesaria.Los pacientes sometidos a cirugía abdominal presentan tanto en el intra como en el postoperatorio alteraciones de la mecánica pulmonar que se caracterizan por una reducción de la capacidad pulmonar y la capacidad residual funcional pulmonar, sobre todo en aquellos que en el postoperatorio desarrollan atelectasias y neumonías. Si utilizamos VMNI favoreceremos una normalización más rápida de la función pulmonar, por lo que disminuiremos las complicaciones postoperatorias clínicamente importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Además si la utilizamos en el intraoperatorio asociada a la anestesia epidural o subaracnoidea podremos realizar el procedimiento con una invasividad mínima, consideración muy deseable en pacientes con importantes comorbilidades como la obesidad y la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Dentro de la VMNI la aplicación de BiPAP nos parece mejor opción que la CPAP dado que el principal problema respiratorio que tienen estos pacientes es de carácter mixto, tanto hipoxémico como hipercápnico permitiéndonos de esta manera aumentar el volumen minuto respiratorio del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figs. 2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">4</a>).3.3. Complemento del bloqueo del plexo braquial interescalénicoEl bloqueo interescalénico se utiliza típicamente para realizar una anestesia de la zona del hombro para intervenciones en esta región anatómica (reparación del manguito de los rotadores, luxación del hombro, acromioplastia, artroplastia total o parcial, etc.). Existen distintas ventajas al realizar este bloqueo para esta cirugía como técnica única: evitamos la manipulación de la vía aérea, disminuyen las náuseas y vómitos, disminuye el tiempo de recuperación postanestésica y mejora el control del dolor postoperatorio.El problema es la existencia de una reducción de la movilidad diafragmática del mismo lado de diferente entidad, según diversos factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Y esto en determinados pacientes (EPOC, ancianos y obesos principalmente) puede suponer una hipoventilación que condicione hipercapnia e hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>, incluso ocasionalmente al realizar bloqueos infraclaviculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>, que pueda requerir la manipulación de la vía aérea. La utilización de la VMNI tanto en el intraoperatorio (si realizamos la intervención sólo con bloqueo interescalénico y sedación) como en el postoperatorio (si hemos realizado una anestesia general combinada con un bloqueo interescalénico o si sigue precisando asistencia el paciente al que se ha realizado solamente el bloqueo) podría evitar la intubación. La modalidad de VMNI que creemos más adecuada en este caso sería una PS-PEEP, al haber un problema principalmente de disminución de las excursiones respiratorias (volumen corriente). El tiempo de asistencia ventilatoria será variable (según el anestésico local empleado, su concentración, volumen y las características del propio paciente). En este caso la utilización de la VMNI en el quirófano sería para el rescate de una complicación por la técnica anestésica empleada.4. VMNI fuera del área quirúrgicaPocas situaciones resultan tan hostiles para los anestesiólogos como las sedaciones fuera del área quirúrgica<a name="p0024"></a> por ser en general áreas poco preparadas para nuestro trabajo, tener que colaborar con una enfermería poco habituada y estar aislados de otros compañeros, entre otros problemas. La VMNI nos puede ayudar a prevenir el deterioro respiratorio de pacientes de riesgo (ancianos, obesos, pacientes con neoplasias avanzadas, EPOC) sometidos a sedación para determinadas exploraciones.4.1. VMNI en radiofrecuencia torácicaEl tratamiento actual del cáncer de pulmón incluye la combinación de cirugía, quimioterapia y/o radioterapia. En muchas ocasiones el tratamiento quirúrgico no es posible. Se han desarrollado técnicas poco invasivas que permiten proporcionar una opción terapéutica de bajo riesgo a este grupo de pacientes. En este sentido, la ablación por radiofrecuencia (ARF) constituye el método más empleado para el tratamiento de dichas lesiones.A pesar de la mínima invasividad de esta técnica es necesaria su realización con anestesia. En la actualidad no está definido claramente qué tipo de anestesia es el más adecuado. Los estudios son escasos y de tipo retrospectivo. Unos grupos prefieren la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>, mientras que otros prefieren realizar sedo-analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>. Los defensores de la anestesia general consideran que mediante la intubación, se puede controlar mejor el dolor intraoperatorio, evitar los movimientos del paciente, tener un mejor control respiratorio y de la expansión pulmonar. Sin embargo, la anestesia general se asocia con un aumento de la estancia y costes hospitalarios y, en algunos pacientes, con un aumento de la morbilidad.Muchos de los pacientes candidatos a ARF presentan una alteración importante de la función respiratoria, y en ocasiones son enfermos preterminales, en los que la ARF tan sólo tiene fines analgésicos. En este contexto parece lógico pensar que son pacientes con elevado riesgo de presentar complicaciones respiratorias, y que la técnica anestésica se debe adaptar a estas circunstancias específicas. En diversos estudios se ha demostrado que la anestesia general per se constituye un factor de riesgo para la aparición de complicaciones pulmonares en pacientes EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Por otro lado las técnicas de sedo-analgesia, en las que no se establece un control estricto sobre la ventilación, se asocian con episodios de depresión respiratoria, sobre todo en sedaciones profundas. Li et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a> aplicaron una infusión intravenosa de propofol y remifentanilo en pacientes sometidos a ARF de carcinomas hepatocelulares. Observaron la presencia de una disminución significativa de la SpO2 y de la frecuencia respiratoria, tras el inicio de la perfusión anestésica en relación con los valores basales. Además se produjo un aumento significativo en los valores de pCO2 como consecuencia de la hipoventilación inducida por la sedación.Una alternativa intermedia entre la anestesia general y la sedo-analgesia sería la combinación de VMNI junto con la administración de agentes hipnóticos y analgésicos. En este caso la VMNI podría preservar la fisiología respiratoria, evitando la intubación de pacientes límite y permitiendo la profundización anestésica en momentos puntuales con mínimas alteraciones en la oxigenación y ventilación. Además de lo anterior, la VMNI podría favorecer la expansión pulmonar inicial necesaria para la punción percutánea (sin necesidad de realizar una anestesia general), favoreciendo el trabajo del radiólogo, lo que implicaría un menor tiempo de intervención.4.2. VMNI en fibrobroncoscopia diagnóstica (FBD), gastroscopia y CPREExisten escasos estudios sobre el empleo de VMNI durante la realización de técnicas endoscópicas y la mayoría se han realizado en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda sometidos a FBD.Aparte del estudio de Antonelli et al comentado en el apartado 3.1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>, un estudio posterior del mismo grupo comparó la eficacia de la VMNI frente a la oxigenoterapia convencional en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (pO2/FiO2<200) sometidos a FBD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Se incluyeron 26 pacientes en el estudio, y de forma aleatoria se establecieron dos grupos de 13 pacientes en función del empleo o no de VMNI. Durante la FB la relación pO2/FiO2 se incrementó una media del 82% en el grupo de VMNI (261±100 frente a 139±38, p<0,001), frente a un descenso medio del 10% en el grupo de oxigenoterapia convencional (155±24 frente a 139±38, p=0,23). La FiO2 en ambos grupos fue de 0,9, y en el grupo de VMNI se produjeron menos alteraciones hemodinámicas. La interfase empleada fue una mascarilla facial y la VMNI se realizó en modo PS/CPAP (17/4).La VMNI también se ha empleado en pacientes EPOC reagudizados sometidos a FB con resultados similares en cuanto a mejoría de la oxigenación, estabilidad hemodinámica y confort para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.En estos estudios el puerto de acceso para la realización de la FB fue una pieza “en T” conectada a la interfase, de manera que tanto el fibroscopio como el flujo de gas compartían el mismo canal de trabajo. Para mejorar el confort del paciente y facilitar la FB Antonelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a> emplearon un casco-escafandra o “helmet” con resultados similares. Esta interfase es más confortable para el paciente y está dotada de diversos canales de trabajo por los que se puede introducir el<a name="p0025"></a> fibroscopio sin interferir con la VMNI. Otros autores han descrito el uso de VMNI a través de una interfase nasal, realizando la FB a través de la boca mediante una cánula, en dos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>.En la mayoría de los casos el factor limitante para el uso de VMNI durante las técnicas endoscópicas radica en las dificultades técnicas para adecuar la interfase al procedimiento en sí.El empleo de VMNI no sólo se circunscribe al terreno de la FB, sino también a aquellas situaciones clínicas en las que el manejo de la vía aérea puede verse comprometido fundamentalmente por dificultades para acceder a la misma o por compartir “territorio” durante la realización de otro tipo de técnicas diagnósticas o terapéuticas. Es el caso de las endoscopias digestivas altas y las CPRE que precisan sedación profunda, en las que en muchas ocasiones, la oxigenoterapia nasal no es suficiente para mantener una saturación de O2 y una ventilación adecuadas, obligando a la intervención sobre la vía aérea y prolongando la duración del procedimiento. Un estudio reciente ha evaluado el empleo de un adaptador específico sobre una mascarilla facial que se puede conectar a un circuito anestésico y que permite suministrar un flujo de oxígeno y realizar la endoscopia de forma simultánea. Se aplicó en 30 pacientes sometidos a gastroscopias y sedados con una perfusión de propofol, observándose unos valores de SpO2>95% durante todo el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>.En nuestra experiencia, hemos empleado la CPAP de Boussignac conectada a la mascarilla VBM Endoscopic Mask (Medizintechnik GMBH®, Germany) con agujero de 10mm [apta tanto para gastroenterología como para realización de ecocardiografías transesofágicas (ETE)] durante endoscopias digestivas altas y CPRE con sedación profunda, con excelentes resultados en cuanto a estabilidad hemodinámica y respiratoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Fig. 10</a>). El set anteriormente comentado en el apartado 3.1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Fig. 5</a>) lo utilizamos también en estos casos, cambiando la membrana con agujero de 5mm por la de agujero de 10mm.5. Elección de material y formación del personal médico y de enfermeríaDebemos elegir un material que se adapte al tipo de trabajo que realizamos. Pensamos que lo más interesante para los anestesiólogos en todos los ámbitos en los que puede transcurrir nuestro trabajo de forma inicial es la CPAP de Boussignac (Vygon) (la cual dispone de 3 tamaños de interfase para el adulto: pequeño, standard y grande). Es un dispositivo que no necesita una curva de aprendizaje prolongada al ser de fácil manejo y que es fácilmente transportable tanto al quirófano como a zonas fuera del área quirúrgica.En cuanto a los respiradores tendremos dos opciones: respiradores de UCC con modo no invasivo y respiradores específicos de VMNI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>). Lo ideal sería disponer de los dos tipos, fundamentalmente en una UCC, pero esto no siempre es posible. Si pretendemos utilizar la VMNI con soporte ventilatorio en quirófano sería importante disponer de respiradores de fácil traslado (ej: Carina. Draeger, respirador de Intermedios ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">Fig. 11</a>, o BiPAP Vision de Respironics, respirador de VMNI ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3</a>). Las interfases deberán estar adaptadas al tipo de respirador del que dispongamos (interfases sin válvula antiafixia0 para respiradores de UCC con doble tubuladura, interfases con válvula antiasfixia para respiradores de tubuladura única). La interfase que más utilizaremos será la mascarilla facial (de la cual existen múltiples modelos), aunque es recomendable disponer también, sobre todo en las UCC, de mascarillas tipo “Total Face Mask” y “Helmet” que nos serán útiles en determinadas situaciones. No debemos olvidar la VBM Endoscopic Mask (Medizintechnik GMBH, Alemania) para intubación con fibrobroncoscopio y VMNI fuera del área quirúrgica (gastroscopias, CPRE y ETE). Las características de una interfase ideal serían: bajo espacio muerto, transparente, ligera, fácil de asegurar, adecuado sellado con baja presión, desechable o fácil de limpiar, hipoalergénica y barata.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Para que la VMNI resulte exitosa deberemos seleccionar adecuadamente al paciente que se va a beneficiar de ella, le explicaremos claramente en qué consiste el procedimiento y los resultados que pretendemos conseguir. Necesitamos una formación<a name="p0026"></a> adecuada (tanto del personal médico como del personal de enfermería), que iremos perfeccionando con la práctica diaria. Para una adaptación inicial del paciente es importante una evaluación continua de la sincronización pacienterespirador, una adaptación del modo ventilatorio a las demandas respiratorias del paciente, una programación adecuada de los “triggers” y si se prevé que la VMNI va a ser prolongada la utilización de un sistema de humidificación activo.6. ConclusionesLa VMNI puede ser muy útil para el anestesiólogo en muchas situaciones y no sólo en las UCC. Una adecuada formación del personal médico y de enfermería es fundamental para que la técnica sea útil, efectiva y eficiente. La elección del material adecuado a nuestros objetivos y al tipo de trabajo que desarrollamos es muy importante para el éxito de la técnica." 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Puede ayudar a tratar situaciones en las que se presente una insuficiencia respiratoria aguda (IRA) o puede prevenir que ésta aparezca en pacientes de riesgo sometidos a intervenciones con anestesia loco-regional o en determinadas pruebas diagnóstico-terapéuticas que requieren sedación. La correcta utilización de la VMNI depende de una adecuada formación del personal sanitario y de una acertada elección del material (interfases, respiradores, etc.) para su realización en cada uno de los ámbitos de nuestro trabajo en los que puede ser útil su puesta en práctica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "Noninvasive ventilation (NIV) can be useful to anesthesiologists working in critical care units, postanesthesia recovery units, operating theaters, or other settings. 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Mascarilla facial VBM Endoscopic Mask; 2. Cánula Ovassapian; 3 Adaptador para conectar acelerador de aire CPAP Boussignac con VBM Endoscopic Mask; 4. Lumen de silicona con agujero de 5mm; 5. Acelerador aire CPAP Boussignac; 6. Arnés; 7. Fijador del arnés a la mascarilla facial; 8. Sistema de nebulización; 9. Conexión del manómetro." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Fig. 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 111469 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tras anestesia de la cavidad orofaríngea el paciente tolera correctamente la introducción de una cánula de Ovassapian." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Fig. 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 140153 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Se fija la VBM Endoscopic Mask con el arnés a la cara y se acopla a la CPAP Boussignac. Se eleva el flujo del caudalímetro hasta obtener la CPAP deseada (habitualmente entre 6–10cm de H2O)." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Fig. 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 112140 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Intubación con fibrobroncoscopio habitual a través del agujero de 5mm de la membrana de la mascarilla VBM Endoscopic Mask." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Fig. 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 109740 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Introduciremos el tubo orotraqueal a través del agujero del lumen de silicona de la máscara, que tras la introducción del tubo cortaremos con unas tijeras." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Fig. 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 122667 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Utilización de CPAP Boussignac con VMB Endoscopic Mask para la realización de gastroscopias y CPRE." ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de IRA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">FRA hipercápnico: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Exacerbación EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Método de extubación (EPOC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Guía de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">FRA hipoxémico (pO2/FiO2<200) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• EAP cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• SDRA/lesión pulmonar aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Inmunodeprimido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fallo respiratorio postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Guía de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fallo postextubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Guía de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Orden de no intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Guía de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Oxigenación preintubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ayuda a la broncoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Guía de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267083.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "A: múltiples ensayos clínicos y metaanálisis; B: más de un ensayo clínico aleatorizado, estudios caso-control o de cohortes; C: series de casos o datos conflictivos." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Recomendado: soporte ventilatorio de primera elección en pacientes seleccionados; Opción: indicado en una minoría de pacientes muy seleccionados y monitorizados; Guía de práctica clínica: para su uso en el paciente apropiado se aconseja monitorización." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones y grado de evidencia de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Indicaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">•Observaciones clínicas:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">–Disnea aumentada, moderada o severa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">–Taquipnea (>24rpm en pacientes obstructivos,>30rpm en restrictivos)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">–Signos de aumento del trabajo respiratorio, utilización de la musculatura accesoria, y respiración abdominal paradójica</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">•Intercambio gaseoso:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">–Fallo respiratorio agudo o reagudización en paciente EPOC (mejor indicación), PaCO2>45mm Hg, pH<7,35</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">–Hipoxemia (tomar en cuenta este criterio con precaución), PaO2/FiO2 ratio<200</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Contraindicaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">•Absolutas:<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">–Parada respiratoria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">–Imposibilidad de poner la mascarilla facial (ej: trauma facial)</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">•Relativas:<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">–Inestabilidad (hipotensión arterial, isquemia cardiaca no controlada, arritmia no controlada, hemorragia gastrointestinal alta no controlada)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">–Paciente no cooperador, agitado</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">–Incapacidad del paciente de proteger su vía aérea</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">–Disfagia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">–Secreciones abundantes incontroladas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">–Fallo multiorgánico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">–Cirugía reciente de la vía aérea o esófago-gástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a></li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">VMNI = ventilación mecánica no invasiva; rpm = respiraciones por minuto; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PaCO2 = presión arterial de dióxido de carbono ; PaO2 = presión arterial de oxígeno; FiO2 = fracción inspiratoria de oxígeno. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267084.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "En un artículo reciente de Michelet et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a> se defiende que se puede utilizar la VMNI en el postoperatorio de esofaguectomía siempre que la presión máxima alcanzada no sobrepase los 25cm de H2O y se use sonda nasogástrica." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones y contraindicaciones para la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el fallo respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" 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valign="top">Mejor Monitorización Más modos ventilatorios Mayor presión de soporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Muchos no compensan fugas Excesivo número de alarmas Dificultad con el “trigger” espiratorio Gran tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">VMNI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Compensación de fugas. Menor tamaño. Trabajo en circuito semiabierto. “Triggers” más eficientes habitualmente. Empleo domiciliario o en planta. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Escasa monitorización Dificultad para alcanzar presiones de soporte elevadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="top">UCI: Unidad Cuidados Intensivos. VMNI: Ventilación mecánica no invasiva.</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267085.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ventajas e inconvenientes de los distintos tipos de respiradores para la realización de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:73 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "O. Peñuelas" 1 => "F. Frutos-Vivar" 2 => "A. 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Aplicaciones de la ventilación mecánica no invasiva en Anestesiología y Reanimación

Applications of noninvasive ventilation in anesthesiology and postanesthesia recovery care

A. Herranz Gordoa, J.M. Alonso Iñigoa,

Autor para correspondencia

jmalonso@me.com

Correspondencia: Hospital Universitario de la Ribera Crta de Corbera km 1. 46600 Alzira (Valencia) Aceptado para su publicación en enero de 2010.

, M.J. Fas Vicenta, J.E. Llopis Calatayudb

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario La Ribera. Alzira (Valencia)

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Introducci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; es un tipo de ventilaci&#243;n que no requiere instaurar una v&#237;a a&#233;rea artificial y que se aplica a la v&#237;a a&#233;rea natural mediante diferentes interfases creadas para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los fundamentos y aspectos generales de la VMNI fueron explicados con anterioridad por U&#241;a Orej&#243;n&#44; et al en 2005 en esta misma revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este art&#237;culo no se pretende teorizar acerca de los aspectos generales de esta t&#233;cnica&#44; que ya fueron revisados en el citado texto&#44; sino dar un enfoque pr&#225;ctico de su uso en el d&#237;a a d&#237;a del anestesi&#243;logo y analizar los factores fundamentales para su utilizaci&#243;n de una forma efectiva y eficiente&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI&#44; a nuestro juicio&#44; puede llegar a ser un arma tremendamente &#250;til en nuestra especialidad&#44; tanto si nuestro trabajo transcurre en una Unidad de Cuidados Cr&#237;ticos &#40;UCC&#41; o Intermedios&#44; como en el quir&#243;fano<a name="p0016"></a> e incluso fuera del &#225;rea quir&#250;rgica&#44; y puede permitirnos resolver o prevenir situaciones dif&#237;ciles que se dan con relativa frecuencia en nuestro quehacer diario&#46; Vamos a exponer d&#243;nde y por qu&#233; creemos que es interesante plantearnos su conocimiento y uso en nuestro &#225;mbito de trabajo&#46; Adem&#225;s revisaremos el material y la formaci&#243;n necesaria para su puesta en pr&#225;ctica dentro del &#225;rea de nuestra especialidad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46; VMNI en Unidades de Cuidados Cr&#237;ticos &#40;UCC&#41; y en Unidades de Recuperaci&#243;n Post-Anest&#233;sica &#40;URPA&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la VMNI en las UCC principalmente y en las URPA se encuentra cada vez m&#225;s extendida&#46; Podr&#237;amos dividir su aplicaci&#243;n en las UCC&#47;URPA&#44; desde un punto de vista te&#243;rico&#44; en tres tipos de situaciones&#58; 1&#41; en la insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41;&#59; 2&#41; en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria cr&#243;nica &#40;IRC&#41;&#59; y 3&#41; en la prevenci&#243;n de aparici&#243;n de complicaciones respiratorias en pacientes de riesgo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;1&#46; VMNI en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI mejora la supervivencia y reduce las complicaciones de pacientes adecuadamente seleccionados con IRA&#46; Sus aplicaciones son cada vez m&#225;s amplias seg&#250;n se va extendiendo su uso&#46; Sus principales indicaciones son &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#58; la reagudizaci&#243;n de la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; el edema agudo de pulm&#243;n de origen cardiog&#233;nico &#40;EAP&#41;&#44; la IRA con infiltrados pulmonares en el paciente inmunocomprometido &#40;trasplantes&#44; sida&#44; neoplasias hematol&#243;gicas&#44; entre otras&#41; &#8220;weaning&#8221; de pacientes EPOC previamente intubados &#40;Nivel de evidencia A&#44; recomendado&#41;&#46; Esta t&#233;cnica tambi&#233;n se puede utilizar &#40;Nivel de evidencia B&#44; recomendaci&#243;n intermedia&#41; en la IRA durante el periodo postoperatorio &#40;cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar&#44; cardiaca&#44; bari&#225;trica&#41;&#44; en las reagudizaciones del asma&#44; en la neumon&#237;a comunitaria en la EPOC y para la realizaci&#243;n de fibrobroncoscopias &#40;FB&#41; en pacientes con IRA&#46; Por &#250;ltimo&#44; existen una serie de situaciones en las que la aplicaci&#243;n de la VMNI parece &#250;til si bien no existen suficientes estudios para recomendarla como tratamiento de primera l&#237;nea &#40;Grado C&#44; recomendaci&#243;n d&#233;bil&#44; opcional&#41;&#58; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; sin afectaci&#243;n multiorg&#225;nica&#44; neumon&#237;a comunitaria en pacientes no EPOC&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; facilitar el destete en pacientes no EPOC&#44; enfermedades neuromusculares&#44; s&#237;ndrome de obesidad-hipoventilaci&#243;n&#44; s&#237;ndrome de apnea obstructivadel sue&#241;o &#40;SAOS&#41; y en el paciente politraumatizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que el mayor estudio internacional multic&#233;ntrico realizado hasta la fecha de aplicaci&#243;n de la VMNI tras el fracaso en la extubaci&#243;n no logr&#243; que &#233;sta se relacionara con ning&#250;n beneficio&#44; sino m&#225;s bien con un retraso perjudicial en la reintubaci&#243;n que conllev&#243; una mayor mortalidad de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Como regla general la intubaci&#243;n no se debe retrasar si la relaci&#243;n pO2&#47;FiO2 es menor de 175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg despu&#233;s de 1 a 4 horas de inicio de la VMNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Un estudio reciente relacion&#243; la VMNI aplicada en el fracaso postextubaci&#243;n<a name="p0018"></a> con una menor incidencia de complicaciones pulmonares&#44; en comparaci&#243;n con el mantenimiento de la intubaci&#243;n en pacientes en los que fracas&#243; el destete con tubo &#8220;en T&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Como en muchas otras ocasiones en medicina&#44; el &#233;xito de la t&#233;cnica depender&#225; de manera muy importante de la experiencia del personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a y de una adecuada selecci&#243;n de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41; a los que se les aplicar&#225; VMNI tras la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;1&#46;1&#46; Tratamiento de la IRA en el postoperatorio inmediato</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del campo de la IRA y tal como se refiere en un reciente editorial de esta revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; la incidencia de un bloqueo neuromuscular residual de diversos grados de intensidad tras la extubaci&#243;n de pacientes sometidos a anestesia general es elevada&#46; Diversos estudios estiman que su prevalencia podr&#237;a encontrarse por encima del 50&#37; en aquellos pacientes a los que se les ha administrado bloqueantes neuromusculares pese al empleo de neostigmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es aqu&#237; donde la aplicaci&#243;n inmediata de la VMNI en aquellos pacientes que lo precisen&#44; preferiblemente con un soporte ventilatorio y pudiendo iniciarse ya en el propio quir&#243;fano&#44; permitir&#225; en relativamente poco tiempo&#44; mantener un intercambio gaseoso adecuado&#44; evitar la obstrucci&#243;n de las v&#237;as respiratorias&#44; disminuir o incluso eliminar la ansiedad del paciente&#44; mejorar su mec&#225;nica respiratoria y evitar la reintubaci&#243;n de pacientes seleccionados&#46; El bloqueo neuromuscular residual&#44; aunque no sea evidente cl&#237;nicamente&#44; puede causar una reducci&#243;n de la fuerza inspiratoria que se traduzca en hipoventilaci&#243;n&#44; atelectasias&#44; obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores y aspiraci&#243;n de contenido g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esta &#250;ltima complicaci&#243;n&#44; la aspiraci&#243;n&#44; no la conseguiremos evitar con la VMNI por lo que deberemos estar atentos a su aparici&#243;n y valorar la relaci&#243;n riesgo-beneficio de su aplicaci&#243;n en aquellos pacientes que tengan m&#225;s posibilidades de presentarla como por ejemplo con &#8220;est&#243;mago lleno&#8221;&#46; Pese a lo expuesto&#44; es necesario insistir en la utilizaci&#243;n de la monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular y en la extubaci&#243;n del paciente cuando el cociente del TOF se encuentre por encima de 0&#44;9 para garantizar una total recuperaci&#243;n de la funci&#243;n neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de una IRA en el postoperatorio inmediato de pacientes sometidos a una anestesia general puede ser debida a otros factores aparte de la curarizaci&#243;n residual&#46; Entre estos se incluyen&#58; las enfermedades previas del paciente &#40;antecedentes de patolog&#237;a respiratoria o cardiaca&#44; obesidad&#44; enfermedades neurol&#243;gicas y musculares&#44; senectud&#44; etc&#46;&#41;&#44; y la aparici&#243;n de atelectasias durante la anestesia&#46; Las atelectasias se producen por diversos mecanismos&#44; entre los que destacan la compresi&#243;n del tejido pulmonar &#40;atelectasias por compresi&#243;n&#41;&#44; la absorci&#243;n del aire alveolar &#40;atelectasias por reabsorci&#243;n&#41; y la alteraci&#243;n de la funci&#243;n del surfactante alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estas atelectasias se ver&#225;n agravadas en cirug&#237;as prolongadas&#44; abdominales altas o laparosc&#243;picas por un aumento de la presi&#243;n abdominal&#44; en pacientes con obesidad m&#243;rbida y por los efectos de f&#225;rmacos anest&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la IRA postoperatoria precoz se puede iniciar en la URPA siempre que contemos con un personal entrenado y un material adecuado para llevarlo a cabo&#46; En la mayor&#237;a de los casos la IRA se resolver&#225; en un corto periodo de tiempo&#46; Esto conlleva un considerable ahorro de medios sanitarios&#44; ya que una URPA correctamente equipada permitir&#225; que muchos pacientes no precisen ser atendidos en una UCC&#44; y que tras unas horas de tratamiento puedan ser dados de alta a la sala de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1</a> se presenta un ejemplo de aplicaci&#243;n de VMNI en la URPA en una paciente con IRA en el postoperatorio inmediato&#46;<a name="p0019"></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;1&#46;2&#46; Tratamiento de la IRA en UCC y Unidades de Emergencias &#40;UE&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en las UCC como en las UE la aplicaci&#243;n de la VMNI en la IRA se ha extendido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es de sobra conocida su utilidad en IRA de pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20&#44;</span></a> en el EAP &#40;especialmente con CPAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span></a> en la fase aguda del asma grave&#44; donde tambi&#233;n parece aumentar la eficacia de la nebulizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; tras la extubaci&#243;n del paciente cr&#237;tico como ayuda inicial para un destete exitoso&#44; sobre todo en enfermos EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;28</span></a>&#44; en la neumon&#237;a&#44; para evitar la intubaci&#243;n de pacientes inmunocomprometidos con infiltrados&#44; etc&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es principalmente en el campo de las UCC &#40;aunque por supuesto tambi&#233;n ser&#237;a beneficiosa su utilizaci&#243;n en URPA y en quir&#243;fano&#41; donde no hay que olvidar el beneficio de una adecuada humidificaci&#243;n activa de los sistemas de VMNI&#44; aunque no existen unas recomendaciones claras en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; ya que se ha centrado su estudio en la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#46; En los casos en los que la VMNI se pueda prolongar durante varios d&#237;as&#44; la falta de humidificaci&#243;n nos puede llevar a un fracaso de la VMNI en muchos pacientes por imposibilidad de control de secreciones&#44; la sensaci&#243;n de sequedad oro-far&#237;ngea y disconfort que presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;2&#46; Tratamiento de la IRA</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de tratamiento es habitualmente utilizado en pacientes con s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o &#40;SAOS&#41; con CPAP&#44; y otras enfermedades que cursan con hipoventilaci&#243;n &#40;obesidad&#44; enfermedades neuromusculares&#44; deformidades de la pared tor&#225;cica&#41; y administrados frecuentemente con una mascarilla nasal nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Parece que en los pr&#243;ximos a&#241;os se podr&#237;a aplicar tambi&#233;n en pacientes EPOC&#44; aunque hacen falta m&#225;s estudios para confirmar este extremo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Si estos pacientes&#44; por alg&#250;n otro motivo&#44; ingresan en una UCC ser&#237;a importante continuar su tratamiento domiciliario con VMNI&#44; con el propio material del paciente&#44; al que se encuentran perfectamente habituados&#46; Tambi&#233;n durante el periodo perioperatorio&#44; est&#225; justificado su uso por los efectos residuales de los f&#225;rmacos empleados durante la anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;3&#46; Prevenci&#243;n de aparici&#243;n de complicaciones pulmonares</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los pacientes con traumatismo tor&#225;cico cerrado &#40;incluso con <span class="elsevierStyleItalic">volet</span> costal&#41; con VMNI&#44; unido o no a la analgesia epidural&#44; parece haberse relacionado con una disminuci&#243;n de los d&#237;as de estancia hospitalaria&#44; una disminuci&#243;n de incidencia de neumon&#237;as nosocomiales&#44; unidas estas &#250;ltimas a una disminuci&#243;n de la necesidad de intubaci&#243;n orotraqueal&#44; aunque son necesarios m&#225;s estudios para confirmar estas aseveraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n tienen un espacio dentro de este apartado todos aquellos pacientes postoperados que no teniendo una IRA&#44; ya sea por los antecedentes patol&#243;gicos que presenten &#40;ej&#58; obesidad m&#243;rbida&#41;&#44; ya sea por el tipo de intervenci&#243;n a la que han sido sometidos &#40;ej&#58; cirug&#237;a abdominal mayor&#41;&#44; pensemos que se pueden beneficiar de la VMNI durante las primeras horas del postoperario para prevenir atelectasias y mejorar la oxigenaci&#243;n tisular&#44; como parte de los cuidados respiratorios del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46; VMNI en el quir&#243;fano</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Y por qu&#233; no utilizar todas las ventajas que nos aporta la VMNI cuando realizamos distintas intervenciones quir&#250;rgicas o surgen complicaciones en quir&#243;fano&#63; La limitaci&#243;n parece encontrarse en la disponibilidad de respiradores y material con los que podamos realizar adecuadamente la t&#233;cnica en quir&#243;fano&#44; pero para ello s&#243;lo debemos de disponer de alguno de ellos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figs&#46; 2&#44;</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI puede ser de una gran utilidad en diferentes situaciones durante el procedimiento anest&#233;sicoquir&#250;rgico&#46; Su aplicaci&#243;n para la IRA postextubaci&#243;n es superponible a las situaciones analizadas en el anterior apartado&#59; podemos servirnos de ella ante un broncoespasmo o reagudizaci&#243;n en un paciente EPOC&#44; en un paciente asm&#225;tico&#44; ante una curarizaci&#243;n residual&#44; ante un edema de pulm&#243;n intraoperatorio&#44; etc&#46; En<a name="p0020"></a> nuestro centro empleamos la VMNI de forma protocolizada en el quir&#243;fano&#44; en pacientes seleccionados y en determinados tipos de intervenciones quir&#250;rgicas&#44; en combinaci&#243;n con t&#233;cnicas de anestesia loco-regional&#46; Tambi&#233;n puede ser &#250;til en intervenciones urgentes&#44; como complemento de anestesia epidural&#44; en situaciones de IRA&#46; Un ejemplo de lo anterior son situaciones de EAP intraoperatorio asociadas a cardiopat&#237;a isqu&#233;mica aguda&#44; preeclampsia severa&#44; etc&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n abordaremos tres situaciones en las que la utilizaci&#243;n de la VMNI puede resultar tambi&#233;n de utilidad para la realizaci&#243;n de distintas t&#233;cnicas anest&#233;sicas&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;1&#46; IOT con fibrobroncoscopia &#40;FB&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intubaci&#243;n con FB con el paciente despierto se ha convertido en los &#250;ltimos a&#241;os en el patr&#243;n oro del tratamiento de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil prevista para intervenciones quir&#250;rgicas programadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Muchos de los pacientes que presentan una v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil prevista&#44; tambi&#233;n tienen asociados predictores de una ventilaci&#243;n manual complicada&#46; Adem&#225;s al proporcionar al paciente una sedaci&#243;n ligera &#40;ya sea con una perfusi&#243;n de remifentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; con dexmedetomidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; etc&#46;&#41; y anestesia de la cavidad orofar&#237;ngea con pulverizaciones de aerosol de lidoca&#237;na al 10&#37; &#40;m&#225;ximo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#41; para tolerar correctamente la t&#233;cnica&#44; pueden aparecer problemas como hipoxemia&#44; hipercapnia y la relajaci&#243;n de las estructuras far&#237;ngeas dificultando la introducci&#243;n del fibrobroncoscopio&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da Concei&#231;ao et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> emplearon la VMNI a trav&#233;s de una mascarilla endosc&#243;pica para la intubaci&#243;n de pacientes con IRA&#46; Incluyeron 16 pacientes con IRA y criterios de intubaci&#243;n&#44; a los que aplicaron una BIPAP &#40;IPAP 20&#44; EPAP 5&#8211;12&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1&#41; durante la realizaci&#243;n<a name="p0021"></a> de la t&#233;cnica&#46; En todos los casos se produjo un aumento significativo de la pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;59&#177;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg frente a 82&#177;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#44; p&#60;0&#44;05&#41; y de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;84&#177;5&#37; frente a 97&#177;2&#37;&#41; tras la aplicaci&#243;n de VMNI&#44; en comparaci&#243;n con los valores basales&#46; Estos autores concluyeron que el empleo de una interfase espec&#237;fica permiti&#243; un mejor sellado de la v&#237;a a&#233;rea&#44; una mejor presurizaci&#243;n y una mejor visi&#243;n como consecuencia del efecto de distensi&#243;n sobre las estructuras anat&#243;micas de la CPAP&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la mascarilla facial VBM Endoscopic Mask &#40;Medizintechnik GMBH&#174;&#44; Alemania&#41; para FB con agujero de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para este fin resulta muy apropiada&#44; incluso si deseamos realizarla por v&#237;a nasal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Hemos dise&#241;ado unos kits &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig&#46; 6</a>&#41; para intubaci&#243;n con fibrobroncoscopio que incluyen una de estas mascarillas y todo el material de la CPAP Boussignac &#40;Vygon&#41;&#44; junto con un adaptador especial para la conexi&#243;n entre la VBM Endoscopic Mask y la c&#225;mara aceleradora de gas de la CPAP Boussignac&#46; De esta manera el paciente estar&#225; correctamente sedado&#44; tolerando la t&#233;cnica&#44; y con una adecuada oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n de la t&#233;cnica que nosotros realizamos ser&#237;a la siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se anestesia la cavidad orofar&#237;ngea &#40;se puede iniciar en la zona de preanestesia&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a> podemos observar como el paciente tras las pulverizaciones con lidoca&#237;na al 10&#37; en aerosol tolera correctamente la introducci&#243;n de una c&#225;nula de Ovassapian&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la llegada del paciente al quir&#243;fano se inicia la sedaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se fija la VBM Endoscopic Mask con el arn&#233;s a la cara&#44; se acopla a la CPAP Boussignac &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Fig&#46; 8</a>&#41; y se eleva el flujo del caudal&#237;metro hasta obtener la CPAP deseada &#40;habitualmente entre 6&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedemos a la intubaci&#243;n con fibrobroncoscopio habitual a trav&#233;s del agujero de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la membrane de la mascarilla&#46; La c&#225;nula de Ovassapian &#40;en caso de que intubemos por v&#237;a oral&#41; y el hecho de existir una presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea nos har&#225;n m&#225;s f&#225;cil la t&#233;cnica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; una vez visualizada la carina traqueal&#44; deslizaremos el tubo orotraqueal a trav&#233;s del agujero del lumen de silicona de la m&#225;scara&#44; que tras la introducci&#243;n del tubo cortaremos con unas tijeras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Fig&#46; 10</a>&#41; para poder retirar la mascarilla&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica tambi&#233;n se puede realizar con un respirador de VMNI&#44; aunque para este caso creemos m&#225;s sencilla&#44; c&#243;moda y pr&#225;ctica la utilizaci&#243;n de la CPAP Boussignac&#46;<a name="p0022"></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones que tiene la VBM Endoscopic Mask es que solamente existen 3 tama&#241;os &#40;1 para ni&#241;o&#44; 3 para adolescentes y 5 para adultos&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya desde hace a&#241;os&#44; en 1996&#44; Antonelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> hab&#237;an utilizado la VMNI para la realizaci&#243;n de fibrobronscopia diagn&#243;stica &#40;FBD&#41;&#46; Realizaron un estudio de 8 pacientes imnunodeprimidos con insuficiencia respiratoria aguda hipox&#233;mica &#40;pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#41; donde observaron que la aplicaci&#243;n de VMNI &#91;Presi&#243;n de soporte &#40;PS&#41; 17&#59; CPAP 4&#59; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1&#93; durante la realizaci&#243;n de una FBD&#44; mejor&#243; significativamente la relaci&#243;n pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; En este trabajo se emple&#243; una mascarilla facial conectada a un respirador de doble tubuladura&#44; y se introdujo el fibrobroncoscopio a trav&#233;s de una pieza &#8220;en T&#8221;&#46; Esto tambi&#233;n es aplicable en el anterior apartado de nuestra exposici&#243;n&#44; como un motivo m&#225;s para dominar la t&#233;cnica en una UCC&#46; Adem&#225;s nos puede resultar de utilidad si se nos demanda asistencia para la realizaci&#243;n de sedaciones en FBD fuera del &#225;rea quir&#250;rgica &#40;ver apartado 4&#46;2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;2&#46; Complemento de la anestesia neuroaxial</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la VMNI tanto en el intra como en el postoperatorio junto a la anestesia espinal con o sin sedaci&#243;n tambi&#233;n se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello puede ser debido&#44; en parte&#44; a la comorbilidad creciente que habitualmente acompa&#241;a a los pacientes que van a ser sometidos a distintas intervenciones quir&#250;rgicas&#46; La realizaci&#243;n de una anestesia neuroaxial podr&#237;a evitar una anestesia general en algunas de estas intervenciones&#46; Un elevado n&#250;mero de pacientes presentan obesidad y&#47;o EPOC&#44; lo que complica en gran medida su mec&#225;nica ventilatoria independientemente de la modalidad anest&#233;sica que escojamos&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad condiciona una mayor dificultad para la intubaci&#243;n orotraqueal y un mayor riesgo de aspiraci&#243;n &#225;cida g&#225;strica&#44; una disminuci&#243;n de la complianza tor&#225;cica y pulmonar&#44; un peor intercambio gaseoso y un aumento de las resistencias respiratorias&#46; Tambi&#233;n es conocido que los pacientes obesos presentan mayor sensibilidad a distintos f&#225;rmacos que se utilizan en la pr&#225;ctica anest&#233;sica&#44; como los opioides&#44; que unido a lo anteriormente expuesto&#44; condicionar&#225; una problem&#225;tica extubaci&#243;n en el postoperatorio inmediato tras una anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos perjudiciales de la anestesia en los pacientes EPOC incluyen alteraci&#243;n de la relaci&#243;n ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n&#44; la atenuaci&#243;n de la vasoconstricci&#243;n pulmonar en respuesta a la hipoxia&#44; exacerbaci&#243;n del broncoespasmo y aumento de las complicaciones pulmonares tanto intra como postoperatorias&#46; Es conocido tambi&#233;n que en el paciente EPOC severo<a name="p0023"></a> que presenta una insuficiencia respiratoria aguda la aplicaci&#243;n de VMNI es efectiva para disminuir el trabajo respiratorio y mejorar su pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversos procedimientos tanto de cirug&#237;a abdominal como traumatol&#243;gica-ortop&#233;dica y vascular se puede emplear tanto la anestesia neuroaxial&#44; la general o combinarlas&#44; sin existir diferencias significativas en cuanto a morbilidad o calidad de vida&#44; si bien s&#237; parecen existir otras ventajas a favor de la anestesia espinal&#44; como el mejor control del dolor y el menor tiempo de recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;54</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema se encuentra en aquellos pacientes en los que ser&#237;a deseable realizar una anestesia del neuroeje&#44; pero dudamos que puedan tolerar correctamente el dec&#250;bito supino&#44; y es aqu&#237; donde entrar&#237;a la VMNI&#46; El ejemplo que creemos m&#225;s paradigm&#225;tico lo encontramos en la prostatectom&#237;a retrop&#250;bica&#44; que adem&#225;s requiere la posici&#243;n hiperextendida &#40;&#8220;mesa partida&#8221;&#41; en un paciente muchas veces EPOC severo y obeso&#44; que probablemente requerir&#225; sedaci&#243;n&#46; La realizaci&#243;n para diversos procedimientos &#40;como la prostatectom&#237;a retrop&#250;bica&#41; de una anestesia raqu&#237;dea combinada con sedaci&#243;n se ha utilizado en los &#250;ltimos a&#241;os con buenos resultados&#44; justificados por un menor tiempo de recuperaci&#243;n postoperatoria comparado con la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la sedaci&#243;n de un paciente obeso que adem&#225;s presenta una EPOC avanzada puede resultar complicada y peligrosa&#44; m&#225;s a&#250;n cuando el paciente se encuentra en dec&#250;bito supino por un tiempo prolongado&#46; La anestesia subaracnoidea combinada con la posici&#243;n quir&#250;rgica que precisa este procedimiento puede provocar una gran disminuci&#243;n &#40;alrededor del 30&#37;&#41; de las excursiones diafragm&#225;ticas durante la ventilaci&#243;n generando secundariamente hipoxemia e hipoventilaci&#243;n en pacientes con EPOC&#44; pudi&#233;ndose corregir y mejorar el confort del paciente con VMNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leech et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> publicaron un caso donde se combinaba la anestesia raqu&#237;dea con VMNI &#40;BiPAP con IPAP 16 y EPAP 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; para una intervenci&#243;n de cadera en una paciente obesa con EPOC con buenos resultados&#46; Estos autores no refieren la utilizaci&#243;n de sedaci&#243;n en su escrito&#44; que en el caso de pacientes colaboradores o acostumbrados a su uso domiciliario nocturno puede no ser necesaria&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes sometidos a cirug&#237;a abdominal presentan tanto en el intra como en el postoperatorio alteraciones de la mec&#225;nica pulmonar que se caracterizan por una reducci&#243;n de la capacidad pulmonar y la capacidad residual funcional pulmonar&#44; sobre todo en aquellos que en el postoperatorio desarrollan atelectasias y neumon&#237;as&#46; Si utilizamos VMNI favoreceremos una normalizaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la funci&#243;n pulmonar&#44; por lo que disminuiremos las complicaciones postoperatorias cl&#237;nicamente importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Adem&#225;s si la utilizamos en el intraoperatorio asociada a la anestesia epidural o subaracnoidea podremos realizar el procedimiento con una invasividad m&#237;nima&#44; consideraci&#243;n muy deseable en pacientes con importantes comorbilidades como la obesidad y la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Dentro de la VMNI la aplicaci&#243;n de BiPAP nos parece mejor opci&#243;n que la CPAP dado que el principal problema respiratorio que tienen estos pacientes es de car&#225;cter mixto&#44; tanto hipox&#233;mico como hiperc&#225;pnico permiti&#233;ndonos de esta manera aumentar el volumen minuto respiratorio del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figs&#46; 2&#44;</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46; Complemento del bloqueo del plexo braquial interescal&#233;nico</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo interescal&#233;nico se utiliza t&#237;picamente para realizar una anestesia de la zona del hombro para intervenciones en esta regi&#243;n anat&#243;mica &#40;reparaci&#243;n del manguito de los rotadores&#44; luxaci&#243;n del hombro&#44; acromioplastia&#44; artroplastia total o parcial&#44; etc&#46;&#41;&#46; Existen distintas ventajas al realizar este bloqueo para esta cirug&#237;a como t&#233;cnica &#250;nica&#58; evitamos la manipulaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; disminuyen las n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; disminuye el tiempo de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica y mejora el control del dolor postoperatorio&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema es la existencia de una reducci&#243;n de la movilidad diafragm&#225;tica del mismo lado de diferente entidad&#44; seg&#250;n diversos factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Y esto en determinados pacientes &#40;EPOC&#44; ancianos y obesos principalmente&#41; puede suponer una hipoventilaci&#243;n que condicione hipercapnia e hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; incluso ocasionalmente al realizar bloqueos infraclaviculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; que pueda requerir la manipulaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46; La utilizaci&#243;n de la VMNI tanto en el intraoperatorio &#40;si realizamos la intervenci&#243;n s&#243;lo con bloqueo interescal&#233;nico y sedaci&#243;n&#41; como en el postoperatorio &#40;si hemos realizado una anestesia general combinada con un bloqueo interescal&#233;nico o si sigue precisando asistencia el paciente al que se ha realizado solamente el bloqueo&#41; podr&#237;a evitar la intubaci&#243;n&#46; La modalidad de VMNI que creemos m&#225;s adecuada en este caso ser&#237;a una PS-PEEP&#44; al haber un problema principalmente de disminuci&#243;n de las excursiones respiratorias &#40;volumen corriente&#41;&#46; El tiempo de asistencia ventilatoria ser&#225; variable &#40;seg&#250;n el anest&#233;sico local empleado&#44; su concentraci&#243;n&#44; volumen y las caracter&#237;sticas del propio paciente&#41;&#46; En este caso la utilizaci&#243;n de la VMNI en el quir&#243;fano ser&#237;a para el rescate de una complicaci&#243;n por la t&#233;cnica anest&#233;sica empleada&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46; VMNI fuera del &#225;rea quir&#250;rgica</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocas situaciones resultan tan hostiles para los anestesi&#243;logos como las sedaciones fuera del &#225;rea quir&#250;rgica<a name="p0024"></a> por ser en general &#225;reas poco preparadas para nuestro trabajo&#44; tener que colaborar con una enfermer&#237;a poco habituada y estar aislados de otros compa&#241;eros&#44; entre otros problemas&#46; La VMNI nos puede ayudar a prevenir el deterioro respiratorio de pacientes de riesgo &#40;ancianos&#44; obesos&#44; pacientes con neoplasias avanzadas&#44; EPOC&#41; sometidos a sedaci&#243;n para determinadas exploraciones&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46;1&#46; VMNI en radiofrecuencia tor&#225;cica</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento actual del c&#225;ncer de pulm&#243;n incluye la combinaci&#243;n de cirug&#237;a&#44; quimioterapia y&#47;o radioterapia&#46; En muchas ocasiones el tratamiento quir&#250;rgico no es posible&#46; Se han desarrollado t&#233;cnicas poco invasivas que permiten proporcionar una opci&#243;n terap&#233;utica de bajo riesgo a este grupo de pacientes&#46; En este sentido&#44; la ablaci&#243;n por radiofrecuencia &#40;ARF&#41; constituye el m&#233;todo m&#225;s empleado para el tratamiento de dichas lesiones&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la m&#237;nima invasividad de esta t&#233;cnica es necesaria su realizaci&#243;n con anestesia&#46; En la actualidad no est&#225; definido claramente qu&#233; tipo de anestesia es el m&#225;s adecuado&#46; Los estudios son escasos y de tipo retrospectivo&#46; Unos grupos prefieren la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; mientras que otros prefieren realizar sedo-analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Los defensores de la anestesia general consideran que mediante la intubaci&#243;n&#44; se puede controlar mejor el dolor intraoperatorio&#44; evitar los movimientos del paciente&#44; tener un mejor control respiratorio y de la expansi&#243;n pulmonar&#46; Sin embargo&#44; la anestesia general se asocia con un aumento de la estancia y costes hospitalarios y&#44; en algunos pacientes&#44; con un aumento de la morbilidad&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los pacientes candidatos a ARF presentan una alteraci&#243;n importante de la funci&#243;n respiratoria&#44; y en ocasiones son enfermos preterminales&#44; en los que la ARF tan s&#243;lo tiene fines analg&#233;sicos&#46; En este contexto parece l&#243;gico pensar que son pacientes con elevado riesgo de presentar complicaciones respiratorias&#44; y que la t&#233;cnica anest&#233;sica se debe adaptar a estas circunstancias espec&#237;ficas&#46; En diversos estudios se ha demostrado que la anestesia general <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> constituye un factor de riesgo para la aparici&#243;n de complicaciones pulmonares en pacientes EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Por otro lado las t&#233;cnicas de sedo-analgesia&#44; en las que no se establece un control estricto sobre la ventilaci&#243;n&#44; se asocian con episodios de depresi&#243;n respiratoria&#44; sobre todo en sedaciones profundas&#46; Li et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> aplicaron una infusi&#243;n intravenosa de propofol y remifentanilo en pacientes sometidos a ARF de carcinomas hepatocelulares&#46; Observaron la presencia de una disminuci&#243;n significativa de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de la frecuencia respiratoria&#44; tras el inicio de la perfusi&#243;n anest&#233;sica en relaci&#243;n con los valores basales&#46; Adem&#225;s se produjo un aumento significativo en los valores de pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como consecuencia de la hipoventilaci&#243;n inducida por la sedaci&#243;n&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa intermedia entre la anestesia general y la sedo-analgesia ser&#237;a la combinaci&#243;n de VMNI junto con la administraci&#243;n de agentes hipn&#243;ticos y analg&#233;sicos&#46; En este caso la VMNI podr&#237;a preservar la fisiolog&#237;a respiratoria&#44; evitando la intubaci&#243;n de pacientes l&#237;mite y permitiendo la profundizaci&#243;n anest&#233;sica en momentos puntuales con m&#237;nimas alteraciones en la oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n&#46; Adem&#225;s de lo anterior&#44; la VMNI podr&#237;a favorecer la expansi&#243;n pulmonar inicial necesaria para la punci&#243;n percut&#225;nea &#40;sin necesidad de realizar una anestesia general&#41;&#44; favoreciendo el trabajo del radi&#243;logo&#44; lo que implicar&#237;a un menor tiempo de intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46;2&#46; VMNI en fibrobroncoscopia diagn&#243;stica &#40;FBD&#41;&#44; gastroscopia y CPRE</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasos estudios sobre el empleo de VMNI durante la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas endosc&#243;picas y la mayor&#237;a se han realizado en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda sometidos a FBD&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte del estudio de Antonelli et al comentado en el apartado 3&#46;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; un estudio posterior del mismo grupo compar&#243; la eficacia de la VMNI frente a la oxigenoterapia convencional en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipox&#233;mica &#40;pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#41; sometidos a FBD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Se incluyeron 26 pacientes en el estudio&#44; y de forma aleatoria se establecieron dos grupos de 13 pacientes en funci&#243;n del empleo o no de VMNI&#46; Durante la FB la relaci&#243;n pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se increment&#243; una media del 82&#37; en el grupo de VMNI &#40;261&#177;100 frente a 139&#177;38&#44; p&#60;0&#44;001&#41;&#44; frente a un descenso medio del 10&#37; en el grupo de oxigenoterapia convencional &#40;155&#177;24 frente a 139&#177;38&#44; p&#61;0&#44;23&#41;&#46; La FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en ambos grupos fue de 0&#44;9&#44; y en el grupo de VMNI se produjeron menos alteraciones hemodin&#225;micas&#46; La interfase empleada fue una mascarilla facial y la VMNI se realiz&#243; en modo PS&#47;CPAP &#40;17&#47;4&#41;&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI tambi&#233;n se ha empleado en pacientes EPOC reagudizados sometidos a FB con resultados similares en cuanto a mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n&#44; estabilidad hemodin&#225;mica y confort para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos estudios el puerto de acceso para la realizaci&#243;n de la FB fue una pieza &#8220;en T&#8221; conectada a la interfase&#44; de manera que tanto el fibroscopio como el flujo de gas compart&#237;an el mismo canal de trabajo&#46; Para mejorar el confort del paciente y facilitar la FB Antonelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> emplearon un casco-escafandra o &#8220;helmet&#8221; con resultados similares&#46; Esta interfase es m&#225;s confortable para el paciente y est&#225; dotada de diversos canales de trabajo por los que se puede introducir el<a name="p0025"></a> fibroscopio sin interferir con la VMNI&#46; Otros autores han descrito el uso de VMNI a trav&#233;s de una interfase nasal&#44; realizando la FB a trav&#233;s de la boca mediante una c&#225;nula&#44; en dos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos el factor limitante para el uso de VMNI durante las t&#233;cnicas endosc&#243;picas radica en las dificultades t&#233;cnicas para adecuar la interfase al procedimiento en s&#237;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de VMNI no s&#243;lo se circunscribe al terreno de la FB&#44; sino tambi&#233;n a aquellas situaciones cl&#237;nicas en las que el manejo de la v&#237;a a&#233;rea puede verse comprometido fundamentalmente por dificultades para acceder a la misma o por compartir &#8220;territorio&#8221; durante la realizaci&#243;n de otro tipo de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas&#46; Es el caso de las endoscopias digestivas altas y las CPRE que precisan sedaci&#243;n profunda&#44; en las que en muchas ocasiones&#44; la oxigenoterapia nasal no es suficiente para mantener una saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y una ventilaci&#243;n adecuadas&#44; obligando a la intervenci&#243;n sobre la v&#237;a a&#233;rea y prolongando la duraci&#243;n del procedimiento&#46; Un estudio reciente ha evaluado el empleo de un adaptador espec&#237;fico sobre una mascarilla facial que se puede conectar a un circuito anest&#233;sico y que permite suministrar un flujo de ox&#237;geno y realizar la endoscopia de forma simult&#225;nea&#46; Se aplic&#243; en 30 pacientes sometidos a gastroscopias y sedados con una perfusi&#243;n de propofol&#44; observ&#225;ndose unos valores de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;95&#37; durante todo el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; hemos empleado la CPAP de Boussignac conectada a la mascarilla VBM Endoscopic Mask &#40;Medizintechnik GMBH&#174;&#44; Germany&#41; con agujero de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#91;apta tanto para gastroenterolog&#237;a como para realizaci&#243;n de ecocardiograf&#237;as transesof&#225;gicas &#40;ETE&#41;&#93; durante endoscopias digestivas altas y CPRE con sedaci&#243;n profunda&#44; con excelentes resultados en cuanto a estabilidad hemodin&#225;mica y respiratoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Fig&#46; 10</a>&#41;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">set</span> anteriormente comentado en el apartado 3&#46;1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Fig&#46; 5</a>&#41; lo utilizamos tambi&#233;n en estos casos&#44; cambiando la membrana con agujero de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por la de agujero de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">5&#46; Elecci&#243;n de material y formaci&#243;n del personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos elegir un material que se adapte al tipo de trabajo que realizamos&#46; Pensamos que lo m&#225;s interesante para los anestesi&#243;logos en todos los &#225;mbitos en los que puede transcurrir nuestro trabajo de forma inicial es la CPAP de Boussignac &#40;Vygon&#41; &#40;la cual dispone de 3 tama&#241;os de interfase para el adulto&#58; peque&#241;o&#44; standard y grande&#41;&#46; Es un dispositivo que no necesita una curva de aprendizaje prolongada al ser de f&#225;cil manejo y que es f&#225;cilmente transportable tanto al quir&#243;fano como a zonas fuera del &#225;rea quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los respiradores tendremos dos opciones&#58; respiradores de UCC con modo no invasivo y respiradores espec&#237;ficos de VMNI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#41;&#46; Lo ideal ser&#237;a disponer de los dos tipos&#44; fundamentalmente en una UCC&#44; pero esto no siempre es posible&#46; Si pretendemos utilizar la VMNI con soporte ventilatorio en quir&#243;fano ser&#237;a importante disponer de respiradores de f&#225;cil traslado &#40;ej&#58; Carina&#46; Draeger&#44; respirador de Intermedios ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">Fig&#46; 11</a>&#44; o BiPAP Vision de Respironics&#44; respirador de VMNI ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las interfases deber&#225;n estar adaptadas al tipo de respirador del que dispongamos &#40;interfases sin v&#225;lvula antiafixia0 para respiradores de UCC con doble tubuladura&#44; interfases con v&#225;lvula antiasfixia para respiradores de tubuladura &#250;nica&#41;&#46; La interfase que m&#225;s utilizaremos ser&#225; la mascarilla facial &#40;de la cual existen m&#250;ltiples modelos&#41;&#44; aunque es recomendable disponer tambi&#233;n&#44; sobre todo en las UCC&#44; de mascarillas tipo &#8220;Total Face Mask&#8221; y &#8220;Helmet&#8221; que nos ser&#225;n &#250;tiles en determinadas situaciones&#46; No debemos olvidar la VBM Endoscopic Mask &#40;Medizintechnik GMBH&#44; Alemania&#41; para intubaci&#243;n con fibrobroncoscopio y VMNI fuera del &#225;rea quir&#250;rgica &#40;gastroscopias&#44; CPRE y ETE&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de una interfase ideal ser&#237;an&#58; bajo espacio muerto&#44; transparente&#44; ligera&#44; f&#225;cil de asegurar&#44; adecuado sellado con baja presi&#243;n&#44; desechable o f&#225;cil de limpiar&#44; hipoalerg&#233;nica y barata&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que la VMNI resulte exitosa deberemos seleccionar adecuadamente al paciente que se va a beneficiar de ella&#44; le explicaremos claramente en qu&#233; consiste el procedimiento y los resultados que pretendemos conseguir&#46; Necesitamos una formaci&#243;n<a name="p0026"></a> adecuada &#40;tanto del personal m&#233;dico como del personal de enfermer&#237;a&#41;&#44; que iremos perfeccionando con la pr&#225;ctica diaria&#46; Para una adaptaci&#243;n inicial del paciente es importante una evaluaci&#243;n continua de la sincronizaci&#243;n pacienterespirador&#44; una adaptaci&#243;n del modo ventilatorio a las demandas respiratorias del paciente&#44; una programaci&#243;n adecuada de los &#8220;triggers&#8221; y si se prev&#233; que la VMNI va a ser prolongada la utilizaci&#243;n de un sistema de humidificaci&#243;n activo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">6&#46; Conclusiones</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI puede ser muy &#250;til para el anestesi&#243;logo en muchas situaciones y no s&#243;lo en las UCC&#46; Una adecuada formaci&#243;n del personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a es fundamental para que la t&#233;cnica sea &#250;til&#44; efectiva y eficiente&#46; La elecci&#243;n del material adecuado a nuestros objetivos y al tipo de trabajo que desarrollamos es muy importante para el &#233;xito de la t&#233;cnica&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de IRA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">FRA hiperc&#225;pnico&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Exacerbaci&#243;n EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Opci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; M&#233;todo de extubaci&#243;n &#40;EPOC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">FRA hipox&#233;mico &#40;pO2&#47;FiO2&#60;200&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; EAP cardiog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Opci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; SDRA&#47;lesi&#243;n pulmonar aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Opci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Inmunodeprimido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Fallo respiratorio postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Fallo postextubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Orden de no intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Oxigenaci&#243;n preintubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Opci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ayuda a la broncoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observaciones cl&#237;nicas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disnea aumentada&#44; moderada o severa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taquipnea &#40;&#62;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm en pacientes obstructivos&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm en restrictivos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signos de aumento del trabajo respiratorio&#44; utilizaci&#243;n de la musculatura accesoria&#44; y respiraci&#243;n abdominal parad&#243;jica</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intercambio gaseoso&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo respiratorio agudo o reagudizaci&#243;n en paciente EPOC &#40;mejor indicaci&#243;n&#41;&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#44; pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;35</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoxemia &#40;tomar en cuenta este criterio con precauci&#243;n&#41;&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ratio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Contraindicaciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Absolutas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parada respiratoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imposibilidad de poner la mascarilla facial &#40;ej&#58; trauma facial&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inestabilidad &#40;hipotensi&#243;n arterial&#44; isquemia cardiaca no controlada&#44; arritmia no controlada&#44; hemorragia gastrointestinal alta no controlada&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente no cooperador&#44; agitado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incapacidad del paciente de proteger su v&#237;a a&#233;rea</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfagia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secreciones abundantes incontroladas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo multiorg&#225;nico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a reciente de la v&#237;a a&#233;rea o es&#243;fago-g&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a></p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">VMNI &#61; ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#59; rpm &#61; respiraciones por minuto&#59; EPOC &#61; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#61; presi&#243;n arterial de di&#243;xido de carbono &#59; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#61; presi&#243;n arterial de ox&#237;geno&#59; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#61; fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Respirador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Mejor Monitorizaci&#243;n M&#225;s modos ventilatorios Mayor presi&#243;n de soporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Muchos no compensan fugas Excesivo n&#250;mero de alarmas Dificultad con el &#8220;trigger&#8221; espiratorio Gran tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">VMNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Compensaci&#243;n de fugas&#46; Menor tama&#241;o&#46; Trabajo en circuito semiabierto&#46; &#8220;Triggers&#8221; m&#225;s eficientes habitualmente&#46; Empleo domiciliario o en planta&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Escasa monitorizaci&#243;n Dificultad para alcanzar presiones de soporte elevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="top">UCI&#58; Unidad Cuidados Intensivos&#46; VMNI&#58; Ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#46;</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(10)70158-4

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