Utilización de óxido nitroso en Uruguay
Use of nitrous oxide in Uruguay
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Información aportada por la empresa de distribución local AGA-Uruguay.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El óxido nitroso (N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) es un gas medicinal que ha sido utilizado en la práctica anestésica durante más de un siglo y medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La acumulación de evidencia de sus efectos adversos en comparación con el buen perfil de seguridad de los nuevos agentes anestésicos ha determinado una reducción de su uso a nivel mundial, llevando a cuestionar su futuro en la anestesia general habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las principales limitaciones relacionadas con la utilización de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O se citan el riesgo de hipoxemia observada cuando se emplean altas concentraciones, su capacidad de aumentar la presión del aire dentro de cavidades cerradas, neurotoxicidad, inmunodepresión, incremento de las náuseas y vómitos postoperatorios, anemia megaloblástica y el riesgo incrementado de abortos espontáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Resultados recientes de un estudio clínico han despertado preocupación acerca de una posible asociación entre la exposición a N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y el incremento del riesgo cardiovascular en el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esto podría estar relacionado con el incremento de las concentraciones de homocisteína en plasma, que es un factor de riesgo cardiovascular independiente, secundario a la reducción de la actividad de las enzimas metionin sintetasa (MS) y la 5–10 metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) por el N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. Si bien faltan estudios que confirmen esta asociación, algunos de ellos se encuentran en curso y sus resultados podrían llevar finalmente a detener el uso del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de la práctica clínica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En la República Oriental del Uruguay no existen estudios que cuantifiquen el consumo de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del presente estudio fue describir la utilización y analizar la prescripción del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en la anestesia general a nivel nacional. Secundariamente se analizó la utilización del resto de los fármacos en la anestesia general en el mismo ámbito.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realizó en dos partes. La primera parte fue diseñada para describir la utilización de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y de los otros fármacos en la anestesia general a nivel nacional. La segunda parte fue diseñada para analizar la prescripción del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O incluido en la técnica anestésica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A. Utilización de fármacos (primera parte): Se consideraron para esta parte del estudio pacientes hospitalizados que recibieron anestesia general para realizar tratamientos quirúrgicos, entre noviembre de 2007 y noviembre de 2008. Considerando datos aportados por un estudio previo que señalaban una utilización de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O del 6,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, se estimó una muestra aleatoria simple de 104 pacientes, utilizando un error alfa del 5% y una imprecisión del 5%. La selección de los pacientes fue realizada en base al porcentaje de consumo de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en el año 2007 de cada centro relevante. Participaron los siguientes hospitales: Hospital Pereira Rossell (Ginecología n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 pacientes y Pediatría n =15 pacientes), Sanatorio Mutual Casmu (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24 pacientes), Asociación Médica de San José (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 pacientes), Sanatorio de la Cooperativa Médica de Soriano-Mercedes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 pacientes), Sanatorio de la Asociación Médica de Maldonado-San Carlos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 pacientes) y Sanatorio de la Cooperativa Médica de Canelones (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 pacientes).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el análisis de las historias clínicas se registraron los siguiente datos: edad, sexo, peso, talla, estado físico según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), antecedentes personales, diagnóstico quirúrgico, duración del procedimiento quirúrgico, medicación utilizada, dosis, intervalos de administración, posibles contraindicaciones para recibir N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y eventos adversos relacionados con la medicación.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron como contraindicaciones a considerar para la utilización de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O: el primer trimestre del embarazo, hipertensión pulmonar, neumoencefalopatías, la realización de cirugía laparoscópica, cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, presencia de espacio aéreo cerrado (neumotórax, broncopatía crónica con bullas, oclusión intestinal cerrada mecánica y obstrucción del oído medio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Los eventos adversos fueron medidos utilizando el formulario de notificación de reacciones adversas del Ministerio de Salud Pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La relación de imputabilidad se estableció mediante el algoritmo de Karch y Lasagna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B. Encuesta a los anestesiólogos (segunda parte): Se incluyeron anestesiólogos de la capital y del interior del país, que se encontraban trabajando en el primer semestre del 2008. Mediante una encuesta voluntaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#txt0005">Anexo</a>), con preguntas preestablecidas y abiertas, se midieron las siguientes variables: edad, sexo, fecha de graduación, residencia, lugares de trabajo, si utiliza N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o lo utilizaba, con que frecuencia y sus motivos o indicaciones. Además se pla técnica de anestesia intravenosa total.</p><elsevierMultimedia ident="txt0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procesamiento de los resultados fue realizado mediante la utilización del programa estadístico SPSS 12.0 en español. Se obtuvo autorización de la dirección de los diferentes centros involucrados para la recolección de los datos.<a name="p73"></a><a name="p74"></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 104 pacientes en el estudio, cuyas características se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>. Participaron de las encuestas 80 anestesiólogos, que representaban el 25% de la población total de médicos anestesiólogos del Uruguay 15.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 50% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40) de los anestesiólogos encuestados trabajaban únicamente en Montevideo, el 25% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20) únicamente en el interior y otro 25% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20) en ambos sitios. Su distribución por grupos de edad fue: 7 mayores de 60 años, 30 entre 50 y 59 años, 34 entre 40 y 49 años y 9 menores de 40 años.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripción de la técnica anestésica utilizada se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>. El 29,8% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31) de los pacientes recibieron N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Un solo paciente que recibió N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O presentaba contraindicaciones formales para su administración (broncopatía con bullas). La fracción de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O/O2 inspirada más frecuentemente utilizada fue 50/50, en el 87% de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27) que recibieron N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. El 47,1% de los pacientes recibieron isoflurano (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49) y el 51% sevoflurano (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53) como agente halogenado. El fentanilo intravenoso fue utilizado como analgésico en el 86,5% de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90). El propofol fue seleccionado como hipnótico en el 60,6% de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63). La succinilcolina<a name="p75"></a> fue el bloqueante neuromuscular más utilizado en la inducción de la anestesia (60,7% de los pacientes, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48), mientras que el atracurio fue el único bloqueante neuromuscular utilizado durante el mantenimiento de la anestesia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61). Se realizó reversión farmacológica del bloqueo neuromuscular en 56,7% de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>59). En ningún caso se realizó monitorización neuromuscular con monitor. Se comunicó un solo efecto adverso relacionado al procedimiento (crisis de broncoespasmo) en los procedimientos analizados.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los anestesiólogos encuestados respondieron haber utilizado N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O por lo menos una vez. El 77,5% de los mismos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62) respondieron que lo habían utilizado en el último semestre y el 22,5% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18) que ya no lo utilizaban actualmente.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los anestesiólogos que habían utilizado N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en el último semestre, el 42% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26) lo usaron en menos del 20% de las intervenciones y sólo el 11% de los anestesiólogos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8) lo utilizaron en más del 70% de las intervenciones. El 56% de los profesionales encuestados (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35) utilizaban una relación N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O/O2 inhalado de 50/50 y sólo el 10% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) utilizaban altas concentraciones de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O inhalado (70%).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las razones para utilizar N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, el 95% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>59) de los anestesiólogos encuestados señalaron sus efectos analgésicos. El 55% de los encuestados (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34)<a name="p76"></a> lo eligieron además por permitir la reducción del consumo de los agentes halogenados.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las razones para no utilizar N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, el 50% de los especialistas encuestados (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9) señalaron no disponer del gas en sus lugares de trabajo y el otro 50% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9) señalaron sus efectos adversos al producir náuseas y/o vómitos postoperatorios (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) y/o disponer de mejores opciones terapéuticas (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los hipnóticos, el 70% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55) de los encuestados eligió el propofol y el 30% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25) eligió el tiopental para la inducción. Con respecto al resto de los fármacos utilizados en la anestesia, el 51% de los anestesiólogos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41) señaló el sevoflurano y el 49% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39) al isoflurano, como el agente halogenado más utilizado. Todos los encuestados señalaron al fentanilo como el analgésico más frecuentemente utilizado.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 98% de los anestesiólogos encuestados (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78) usaban el atracurio como bloqueante neuromuscular. La asociación atropina con neostigmina fue la única forma de decurarización. El 94% de los anestesiólogos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74) contestaron decurarizar siempre y sólo el 6% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5) lo hacían a veces. La monitorización del bloqueo neuromuscular se realiza de forma clínica por el 95% de los encuestados (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76) y sólo el 5% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) señalaron realizar monitorización aceleromiográfica. La mayoría de los especialistas empleaban en alguna ocasión la técnica de anestesia intravenosa total (77%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61). En todos los casos suponía una frecuencia menor del 20% de las anestesias generales.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo constituye un estudio de utilización de medicamentos (EUM). Los EUM son investigaciones dirigidas a evaluar aspectos cuantitativos y cualitativos del uso de medicamentos y de sus efectos. Representan una herramienta útil en la evaluación y posterior diseño de estrategias de intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue diseñado para evaluar distintos aspectos relacionados con la utilización y la prescripción del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, así como de la utilización de los otros fármacos en la técnica anestésica en el Uruguay. Algunos datos aportados por una empresa distribuidora local (AGA-Uruguay), muestran una reducción de la ventas de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante el periodo 2000–2007 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Los resultados del presente estudio muestran que el N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O es un fármaco de uso limitado en el Uruguay, si bien todos los anestesiólogos encuestados señalaron haber utilizado N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O alguna vez. Estos datos parecen confirmar que el Uruguay no es ajeno a la tendencia mundial relacionada a la disminución de la utilización de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las propiedades más favorables del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O señaladas por los anestesiólogos encuestados se destaca sus efectos analgésicos. Estos se deben a la estimulación de neuronas opioidenérgicas a nivel de la sustancia periacueductal y de neuronas noradrenérgicas, a nivel del <span class="elsevierStyleItalic">locus ceruleus</span>. Los opioides endógenos liberados por el N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O actúan inhibiendo la actividad de interneuronas GABAérgicas, reduciendo así su bloqueo sobre las vías noradrenérgicas descendentes inhibitorias del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Es por ello que diferentes agentes estimulantes de los receptores GABA-A supraespinales han demostrado reducir los efectos analgésicos del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de forma considerable (benzodiacepinas, propofol, barbitúricos y anestésicos halogenados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La importancia clínica de estos mecanismos continúa siendo incierta y no parecería una buena opción terapéutica la combinación de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con estos compuestos, cuando se elige este fármaco por sus efectos analgésicos.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, sus efectos analgésicos se producen por mecanismos distintos a sus efectos anestésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estos últimos están mediados por la inhibición competitiva de los receptores de glutamato (NMDA) y no se considera que la actividad de estas interneuronas ejerza efectos importantes sobre su actividad anestésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los principales motivos para no utilizar N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O esgrimidos por los anestesiólogos encuestados, el 50% señalaron sus efectos adversos en el postoperatorio y/o el disponer de mejores opciones terapéuticas. Si bien teóricamente el N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O puede incrementar la incidencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio por varios mecanismos (distensión gástrica, estimulación de los sistemas dopaminérgicos, aumento de los péptidos opioides endógenos a nivel supraespinal) la evidencia disponible es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19–23</span></a>. En un estudio realizado por Myles et al, se compararon dos grupos de pacientes que recibieron concentraciones diferentes de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O (70% frente a 20%) y demostraron una mayor incidencia de complicaciones en el postoperatorio en el primer grupo de pacientes, incluidas náuseas, vómitos, infecciones y complicaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estos resultados parecen demostrar una asociación dosis dependiente, confirmando los resultados de otros estudios y metaanálisis recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19–23</span></a>. Debido a ello y a la existencia de otras opciones terapéuticas, no consideramos justificado el continuar utilizando altas concentraciones de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en la práctica clínica habitual.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto a destacar del estudio anterior, fue la asociación entre la utilización de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y el aumento de la homocisteína plasmática, confirmando los resultados de varias observaciones anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–9</span></a>. La homocisteína es un aminoácido derivado del metabolismo de la metionina, procedente principalmente de la dieta y el incremento de sus niveles plasmáticos se ha asociado con un aumento del riesgo cardiovascular en sujetos susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. El N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O oxida irreversiblemente la vitamina B12 (cobalamina), coenzima necesaria para la conversión de la homocisteína a metionina por la metionina sintetasa, resultando en un aumento de la homocisteína plasmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Algunos estudios muestran que incluso frente a exposiciones breves al N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O (menores de 6 horas) se puede reducir totalmente la<a name="p77"></a> actividad de esta enzima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, la importancia de estos datos sobre morbimortalidad cardiovascular durante el postoperatorio sigue siendo controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En un estudio clínico realizado por Badner et al, en 90 pacientes sometidos a endarterectomía carotídea, que fueron randomizados en dos grupos (isoflurano solo o isoflurano con N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) se observó una mayor incidencia de isquemia miocárdica en el grupo expuesto al N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en las primeras 24–48 horas del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estos datos no han sido confirmados por otros estudios, incluido el de Myles et al. Actualmente se encuentra en curso un estudio clínico denominado ENIGMA II, que incluye a más de 7.000 participantes, que tiene como objetivo principal valorar el riesgo cardiovascular del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en la anestesia, y cuyos resultados podrían llevar a suspender finalmente la utilización de este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones frecuentemente asociadas al uso de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y que no fueron señaladas por los anestesiólogos encuestados, son sus efectos hematológicos (anemia megaloblástica) y neurotóxicos (mielopatías). Estos son secundarios a la inactivación irreversible de la cobalamina, pues la metionina sintetasa posee un importante papel en la síntesis de ADN, ARN, proteínas y mielina a nivel celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Si bien estos efectos adversos se observan en general tras exposiciones prolongadas y/o repetidas al N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en sujetos normales (mayores de 24 h o una frecuencia mayor a cuatro días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Existe un grupo de pacientes particularmente susceptibles a presentar estas complicaciones, aún en cortas exposiciones al N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, como son aquéllos con déficit de vitamina B12 o ácido fólico, anemia perniciosa, alcohólicos, hepatópatas, desnutridos, vegetarianos, ancianos, pacientes con uso prolongado de fármacos inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores de histamina tipo 2, gastrectomizados, con resecciones intestinales o con enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En ellos se recomienda realizar previamente una determinación plasmática de vitamina B12 antes de utilizar N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro motivo frecuentemente señalado por los anestesiólogos encuestados para no utilizar N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O fue la falta de disponibilidad del gas en sus lugares de trabajo (50%). Si bien el estudio no fue diseñado para analizar este aspecto, podría estar vinculado a la relación desfavorable entre los costos directos e indirectos del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, frente a su baja utilización por los anestesiólogos en los centros analizados.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación al resto de los fármacos utilizados en la técnica anestésica no se observan grandes diferencias entre los distintos centros<a name="p78"></a> analizados, ni con los resultados obtenidos mediante las encuestas a los anestesistas. En Uruguay carecemos de estudios previos que describan el uso de la mayoría de los fármacos utilizados en la técnica anestésica, lo que dificulta las comparaciones. Sin embargo, estos datos sirven para describir de forma general las técnicas anestésicas generales y como punto de partida de futuras investigaciones sobre el tema. En este estudio se determinó que propofol fue el hipnótico más frecuentemente utilizado. Esta tendencia confirma los resultados de un EUM previo, realizado en un centro mutual de Montevideo, que incluyó a pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas con ingreso de más de 30 minutos. De ellos sólo uno presentaba indicación formal para utilizar propofol, según la guía de Lubarsky et al, con una relación de costos 3/1 en contra del propofol frente al tiopental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a lo anteriormente analizado se debería reevaluar la prescripción actual de los fármacos anestésicos hipnóticos, quizá a través del desarrollo de estrategias destinadas a crear guías terapéuticas para la utilización de estos fármacos, adaptadas a las características locales de nuestro medio y monitorizado el impacto de su aplicación.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización neuromuscular se realiza de forma clínica por el 95% de los encuestados. Similar al porcentaje observado 10 años atrás en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. La monitorización clínica puede dar lugar a errores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,</span></a> siendo preferible la evaluación objetiva con neuroestimulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Esta situación refleja un aspecto importante a corregir dentro de la práctica anestésica habitual en nuestro país, que puede dar como consecuencia los riesgos que implica para los pacientes el bloqueo neuromuscular residual y reflejar en parte los costos de realizar decurarización de forma sistemática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32–35</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país los profesionales de la salud están obligados por ley a reportar cualquier efecto adverso relacionado con el uso de los medicamento, completando el formulario amarillo del Ministerio de Salud Pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. A pesar de ello, sólo identificamos un paciente que presentó un evento adverso durante el acto anestésico-quirúrgico (crisis de broncoespasmo). La infranotificación de los eventos adversos por parte de los anestesiólogos ya ha sido descrita previamente en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Esta situación muestra la necesidad de concienciar a los médicos anestesiólogos sobre la necesidad de reportar los efectos adversos de los medicamentos, la importancia de los sistemas de farmacovigilancia sobre los sistemas de salud y su influencia en la práctica clínica cotidiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las principales limitaciones del estudio encontramos la falta de disponibilidad de las historias clínicas, en muchos centros hospitalarios de nuestro país, sobre todo del sector privado. Esto ha limitado el poder seleccionar una muestra mayor de pacientes y más representativa. Sin embargo debido a la homogenidad de los datos obtenidos entre los distintos centros analizados, consideramos que éstos son un reflejo valido de la situación actual en nuestro medio.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitante del estudio se relaciona con la falta de criterios de aleatorización en la selección de los anestesiólogos encuestados. Sin embargo, consideramos que el número incluido (80), es representativo, pues incluye el 25% del total de anestesiólogos que ejercen en el Uruguay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir del presente estudio que el N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O es un fármaco poco utilizado en la práctica anestésica habitual y que presenta una tendencia a continuar reduciendo su consumo en el Uruguay en los próximos años.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres174417" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivo" 3 => "Métodos" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162712" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162711" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xres174416" "titulo" => array:6 [ 0 => "Summary" 1 => "Background" 2 => "Objective" 3 => "Methods" 4 => "Results" 5 => "Conclusion" ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack44955" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:2 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162711" "palabras" => array:3 [ 0 => "Anestésicos generales" 1 => "Anestésicos por inhalación" 2 => "Óxido nitroso" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec162712" "palabras" => array:4 [ 0 => "General anesthetics" 1 => "Anesthetics" 2 => "inhalation" 3 => "Nitrous oxide" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El óxido nitroso (N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) es un gas medicinal que ha sido utilizado en la práctica anestésica por más de un siglo y medio. La acumulación de evidencia de sus efectos adversos en comparación con el buen perfil de seguridad de los nuevos agentes anestésicos, ha determinado una reducción de su uso a nivel mundial.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir la utilización y analizar la prescripción del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en la técnica anestésica en la República Oriental del Uruguay. Describir la utilización del resto de los fármacos de la anestesia general.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El estudio se dividió en dos partes. La primera parte registró la utilización de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y de los otros fármacos en la anestesia general, mediante el análisis de las historias clínicas de una muestra de pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico entre noviembre de 2007 y noviembre de 2008, en diversos centros asistenciales relevantes a nivel nacional. La segunda parte analizó la prescripción del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en anestesia general, mediante una encuesta voluntaria a 80 médicos anestesiólogos que se encontraban trabajando en el primer semestre del 2008 a nivel nacional.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 104 pacientes y 80 anestesiólogos en el estudio. El 29,8% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31) de los pacientes recibieron N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante la anestesia. El 77,5% de los anestesiólogos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62) respondieron que lo habían utilizado en el último semestre. El 50% de los anestesiólogos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9) señalaron no utilizar N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O por falta de disponibilidad del gas y el otro 50% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9) señalaron el riesgo de producir náuseas y/o vómitos postoperatorios (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) y/o el disponer de mejores opciones terapéuticas (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El presente estudio muestra que el N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O es un fármaco poco utilizado en la práctica anestésica habitual y que presenta una tendencia a continuar reduciendo su consumo en el Uruguay.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nitrous oxide (N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) is a medicinal gas that has been used for anesthesia for over a century and a half. As evidence of the adverse effects of N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O have been contrasted with the good safety profiles of new anesthetic agents, use of the older gas has declined.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe and analyze the use of N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O for anesthesia in the Eastern Republic of Uruguay. To describe the use of other drugs for general anesthesia.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The study had 2 phases. In the first phase, information on the use of N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O and other drugs for general anesthesia was obtained from the medical records of a sample of patients who underwent surgery between November 2007 and November 2008 at nationally important hospitals. In the second phase 80 physician anesthesiologists were surveyed to obtain information on their reported use of N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O for general anesthesia. The respondents were found working during the first half of 2008.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 104 patients' records were read and 80 anesthesiologists were surveyed. We found that 31 (29.8%) patients received N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O during anesthesia. The survey showed that 62 (77.5%) of the anesthesiologists had used N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O in the last 6 months. Nine (50%) of the anesthesiologists who had not used N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O said their reason was that it was unavailable. The other 9 referred either to the risk of postoperative nausea and/or vomiting (n=6) or the fact of having better alternatives (n=9).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This study shows that N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O is little used in current anesthesia practice. The tendency in Uruguay continues to be toward declining use.<a name="p72"></a></p>" ] ] "NotaPie" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Profesor Adjunto.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Asistente.</p>" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "***" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Residente de la Cátedra.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2613 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 552306 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de las ventas de óxido nitroso en el periodo 2000–2007. Información aportada por la empresa de distribución local AGA-Uruguay.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sexo Masculino, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">38 (36,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sexo Femenino, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">66 (63,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Edad (años), mediana (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">47 (1–84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Peso (kg), mediana (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">69 (10–138) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Talla (cm), mediana (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">162 (145–190) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Capital, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">69 (66,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Interior, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">35 (33,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Duración de la cirugía (min), mediana (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">75 (20–210) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Clasificación ASA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">ASA 1, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">22 (21,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">ASA 2, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">66 (63,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">ASA 3, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">16 (15,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de Cirugía</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">General, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">44 (42,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ortopédica, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">7 (6,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Urológica, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">12 (11,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ginecológica, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">30 (28,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Oncológica, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">9 (8,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Otras, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">2 (2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267192.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>104)</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Analgesia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fentanilo, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">62 (59,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fentanilo + AINE, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">28 (26,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">AINE, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">3 (2,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ninguno, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">11 (10,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Utilización de óxido nitroso</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Oxígeno al 100%, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">73 (70,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Óxido Nitroso, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">31 (29,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Fracción de óxido nitroso utilizada</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fi N2O (50–50), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">27 (87%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fi N2O (70–30), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">1 (3,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fi N2O (60–40), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">3 (9,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Contraindicaciones para el óxido nitroso</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sin contraindicaciones, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">97 (93,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Con contraindicaciones, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">7 (6,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Hipnóticos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Propofol, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">63 (60,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tiopental, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">37 (35,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Otros, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">4 (3,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Bloqueante neuromuscular en la inducción</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Atracurio, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">31 (29,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Succinilcolina, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">48 (46,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ninguno, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">25 (24,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Agentes Halogenados Isofluorano, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">49 (47,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sevofluorano, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">53 (51,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ninguno, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">2 (1,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Bloqueante neuromuscular en el mantenimiento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Atracurio, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">61 (58,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ninguno, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">43 (41,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Decurarización Neostigmina + Atropina, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">59 (56,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ninguno, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">45 (43,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267193.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Un solo paciente que utilizó N2O presentaba una contraindicación (EPOC con bullas).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de la técnica anestésica</p>" ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "txt0005" "etiqueta" => "1" "tipo" => 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| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
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