Evaluación de dos técnicas invasivas en el tratamiento del dolor miofascial | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Laringoscopio rígido Sopro-Comeg 70°. Se observa: 1) la punta roma donde se encuentra la óptica en ángulo de 70°, 2) el adaptador para el cable de luz fría y, 3) el visor, 4) el mango. Fig. 1b. Nasofibroscopio flexible Machida con: 1) la punta donde se encuentran la luz y la lente. 2) cable para luz fría, con adaptador. 3) visor. Fig. 1c. Imagen normal de vía aérea superior obtenida con laringoscopio rígido: 1) base de la lengua, 2) epiglotis, 3) pared posterior de la faringe, 4) aritenoides, 5) orificio glótico y cuerdas vocales. Fig. 1d. Imagen del mismo paciente anterior obtenida con el nasofibroscopio flexible: 1) base de la lengua, 2) epiglotis, 4) aritenoides, 5) orificio glótico y cuerdas vocales." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Sánchez Morillo, C. Solaz Roldán, M. Richard Aznar, L. Mompó Romero, G. Barber Ballester, J. Santamaría Vázquez" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." 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Para las demás comparaciones, p=ns." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl dolor de origen miofascial se define como la presencia de áreas localizadas de dolor ocasionadas por la presencia de puntos gatillo, que consisten en un nódulo de gran sensibilidad dolorosa en una banda tensa de tejido musculoesquelético. Froriep en el siglo XIX,<a name="p87"></a> acuñó el término “Muskel Schwiele” para la presencia de regiones de dureza muscular identificables a la palpación y extremadamente dolorosas que aliviaban de modo importante con su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Fue Travell quien, con sus múltiples publicaciones acerca del dolor miofascial, logró asentar las bases fisiopatológicas que actualmente sirven de referencia para el estudio de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.El dolor de origen miofascial es una entidad de difícil diagnóstico debido a que éste se basa fundamentalmente en la historia clínica, no existiendo en el momento actual ninguna exploración complementaria que nos ayude a confirmar su presencia. Esto hace que el diagnóstico diferencial con otras entidades resulte especialmente complejo. La fibromialgia, en particular, presenta las mayores dificultades, al poder coexistir con el dolor miofascial en el mismo paciente. Su diagnóstico se basa en criterios clínicos específicos.Los puntos gatillos causantes del dolor de origin miofascial pueden clasificarse en activos o latentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Se diferencian en que tan sólo los primeros son causantes de dolor espontáneo, mientras que ambos pueden ocasionar los restantes síntomas: aumento de la tensión y acortamiento del músculo, limitación de la amplitud de movimientos, disminución de la tolerancia al esfuerzo, dolor con la aplicación de presión y disfunción autonómica (sudoración anormal, actividad pilomotora). La activación de un punto gatillo latente puede producirse como consecuencia de los mismos mecanismos que causan la formación de un punto gatillo, como traumatismo activo, abuso mecánico del músculo, contracción muscular prolongada o compression nerviosa.El tratamiento del dolor miofascial puede ser dividido en dos categorías: invasivo y no invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El tratamiento no invasivo se basa en la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas. Entre las primeras se incluyen los antiinflamatorios no esteroideos, tramadol, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los anticonvulsivantes, entre otros, sin que con ninguno de ellos exista evidencia científica de su superioridad en el manejo de este tipo de dolor. Las alternativas no farmacológicas incluyen los ultrasonidos, la estimulación eléctrica transcutánea (TENS) o el masaje, con resultados no concluyentes en cuanto a su efectividad.El tratamiento invasivo incluye la punción del punto gatillo con aguja seca (como la aguja de acupuntura) o bien con inyección de sustancias que van desde el suero salino fisiológico, los anestésicos locales o los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, hasta el reciente empleo de la toxina botulínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Se cree que el efecto analgésico de estas técnicas se debe a una interrupción mecánica de la actividad anómala en el punto gatillo, a la que se sumaría una interrupción química de la transmisión dolorosa en el caso de las infiltraciones farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Existen escasos estudios acerca de la eficacia de dichas técnicas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En el presente estudio nos propusimos comparar la eficacia analgésica y sobre la calidad de vida de dos técnicas invasivas en al tratamiento del dolor miofascial: la punción de puntos gatillo con agujas de acupuntura o la infiltración de los mismos con lidocaína.Material y métodosSe realizó un estudio prospectivo, aleatorizado y no controlado sobre 21 pacientes que fueron distribuidos de forma aleatoria mediante un programa generador de números aleatorios. Los pacientes se distribuyeron en dos grupos: grupo A, punción con aguja de acupuntura (n=11) y grupo L, inyección a nivel del punto gatillo de lidocaína al 1% (n=10).Se seleccionaron pacientes de ambos sexos mayors de 18 años, con diagnóstico de dolor de origen miofascial según los criterios diagnósticos reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>, y aceptación de la técnica asignada una vez informados de las características de la misma. Se rechazaron para formar parte del estudio aquellos pacientes que presentaron alergia a alguno de los components empleados, infección a nivel local en el lugar previsible de punción, consumo de anticoagulants orales o antiagregantes o coagulopatía objetivada de otro origen, enfermedad de carácter inflamatorio o enfermedades tiroideas asociada.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Como tratamiento de rescate en caso de dolor no controlado con las técnicas descritas se prescribió 1g de paracetamol cada 8 horas a todos los pacientes. Asimismo, se indicó al paciente que no debía consumer ácido acetilsalicílico en los cinco días previos a la aplicación de la técnica correspondiente.En función de la distribución aleatoria establecida se aplicó la opción terapéutica correspondiente una vez por semana durante un total de 4 sesiones. Para la punción del punto gatillo con administración de lidocaína, una vez localizado y fijado el punto gatillo con los dedos y tras desinfectar la piel con una solución antiséptica, se atravesó la piel a 1-2cm del mismo formando un ángulo de 30° e introduciendo 1-2ml de lidocaína al 1% a medida que la aguja avanzaba en el músculo. En el caso de la punción con aguja de acupuntura la técnica empleada fue la misma, con la salvedad de que se mantuvieron las agujas en posición durante 15 minutos.La valoración de los resultados se efectuó mediante entrevista presencial aplicando la Escala Visual Analógica (EVA) con diez intervalos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, antes y después de<a name="p88"></a> cada intervención, haciendo además un seguimiento telefónico de los pacientes a las 24, 48 y 72 horas. A los 30 días de la última sesión se llevó a cabo una nueva reevaluación del paciente en la consulta. Se aplicó el test de Lattinen antes de iniciar el tratamiento y en la citada revisión final (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El test de Lattinen busca una visión multidimensional del dolor, indagando en aspectos como la frecuencia de presentación de dolor, el consumo de analgésicos, el grado de incapacidad derivado o su influencia sobre el reposo nocturno, para lo que el paciente debe asignar un valor de 0 a 5 a una serie de preguntas. Este test puede adoptar valores que oscilan de un mínimo de 4 a un máximo de 20 en función del grado de impacto del dolor en la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.La base de datos y su procesamiento de realizaron con el programa SPSS v13 (SPSS, EEUU). La valoración estadística se llevó a cabo mediante las pruebas de Chi-cuadrado y t-Student, habiendo comprobado previamente que la muestra seguía una distribución normal con el test de Kolmogorov-Smirnov. Se aceptó como significación estadística valores de p < 0,05.ResultadosEntre noviembre del 2007 y mayo del 2008 se reclutaron un total de 21 pacientes: 3 hombres y 8 mujeres en el grupo tratado con punción con aguja de acupuntura y 4 hombres y 6 mujeres en el tratado con lidocaína. El intervalo de edad fue de 51,27±12,55 años y 50,3±13,27 años, respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos respecto a edad y sexo.Todos los pacientes estaban siguiendo tratamiento analgésico al inicio del estudio sin alcanzar un adecuado control analgésico, siendo éste suspendido. No existían diferencias en los valores de EVA y Lattinen iniciales.En el estudio no se encontraron diferencias significativas entre ambos tratamientos. Se objetivó disminución estadísticamente significativa del EVA al final de ambos tratamientos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>). En la evaluación realizada un mes después de finalizado el tratamiento,<a name="p89"></a> observamos una disminución del EVA en ambos grupos respecto al inicial, pero que carecía de significación estadística (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El índice de Lattinen disminuyó de forma significativa con ambos tratamientos en la revisión efectuada un mes después de finalizado el tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>No se produjeron complicaciones de importancia con ninguna de las técnicas, observándose únicamente la aparición de pequeños hematomas y molestias en el lugar de punción en dos de los pacientes tratados con infiltración de lidocaína.DiscusiónEl presente trabajo trata de valorar la eficacia y seguridad de dos técnicas de tratamiento invasivas del dolor miofascial: la punción de puntos gatillo con agujas de acupuntura y su infiltración con lidocaína al 1%. En un fenómeno en el que influyen de manera tan determinante los factores psicosociales como lo es el dolor, sólo podemos obtener una medida subjetiva de su intensidad y evolución, resultando difícil poder establecer afirmaciones categóricas en cuanto a los resultados del presente estudio. Por otra parte, el número de pacientes reclutados también puede limitar la potencia del estudio y la extrapolación de los datos. Esta dificultad en el reclutamiento es debida a la frecuente asociación de este proceso con patologías concomitantes, que podrían interferir con la respuesta al tratamiento y que por tanto nos ha obligado a excluir a un importante número de pacientes.En nuestro estudio hemos encontrado que ambas alternativas terapéuticas disminuyen la intensidad del dolor medida según la EVA al final del tratamiento, y, si bien ésto no se mantiene en la revisión efectuada un mes después, podemos comprobar que la EVA se mantiene en un valor inferior o igual a 4 en un 45% de pacientes tratados con punción seca y en un 70% de los casos en que se empleó lidocaína, lo que en las escalas cualitativas del dolor se considera un buen control analgésico. Estos datos resultan alentadores dada la falta de efectividad a medio y largo plazo objetivada en los estudios realizados con otras técnicas tales como el TENS, los ultrasonidos o la terapia láser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.El repunte del EVA comprobado en la revision podría deberse al mantenimiento de factores de perpetuación del dolor miofascial presentes frecuentemente en esta patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> como por ejemplo: abuso muscular, mobiliario de trabajo mal adaptado, déficit nutricionales, hipotiroidismo, depresión, ansiedad, etc. Por ello, parece necesario mantener otros tratamientos de base (farmacológicos o no), así como incidir en la educación postural y ejercicios de estiramiento muscular, que, junto con el tratamiento de cualquier proceso acompañante, podrían resultar fundamentales sea cual sea la actitud terapéutica que decidamos tomar. Esto refuerza la tendencia actual de aplicar una terapia multimodal al no existir un tratamiento de elección que haya demostrado una eficacia clínica en la resolución definitiva del cuadro.No logramos determinar diferencia en la efectividad sobre el EVA de ambos tratamientos, por lo que la decisión de utilizar uno u otro podría basarse en otros aspectos. Por ejemplo, se observó durante el estudio que el grupo tratado con lidocaína refería más molestias en el lugar de punción durante los primeros días tras cada intervención, así como aparición de pequeños hematoma en comparación con los puncionados con agujas de acupuntura, aunque no se consideraron clínicamente relevantes. Esto posiblemente se relacione con el mayor grosor de las agujas intramusculares empleadas para la infiltración del anestésico local en comparación con las agujas de acupuntura. También es necesario tener en cuenta que al efectuar la infiltración con anestésicos locales estamos introduciendo una sustancia extraña y, por lo tanto, con potenciales efectos sistémicos. Por último, también el factor económico, aunque con limitada repercusión en este caso, podría inclinar la balanza hacia la punción con agujas de acupuntura, al estar éstas valoradas en 0,05 euros la unidad en comparación con el total de 2,05 euros que supondría el coste de la jeringa desechable, aguja intramuscular, suero salino fisiológico y lidocaína para la infiltración.Se ha demostrado disminución en el valor del test de Lattinen al final del tratamiento, implicando esto<a name="p90"></a> una disminución en la influencia del dolor sobre la calidad de vida, al ser valorados en dicho test aspectos como la calidad del sueño, la capacidad para desempeñar actividades cotidianas o la necesidad de analgesia suplementaria, entre otros. Dada la larga evolución de la clínica en muchos de los casos que llegan a nuestras manos, esto representa un avance de cara a atenuar el impacto psicológico del dolor, lo que teniendo en cuenta la influencia de la esfera psicosocial en la percepción y modo de vivir el dolor, constituye en sí mismo el tratamiento de uno de los principales factores que perpetuan el dolor.Durante el tratamiento también pudimos observer mejoría en mayor o menor medida del dolor irradiado en todos los pacientes que lo presentaban, así como de la cefalea acompañante presente en algún caso.Cabe por último destacar la posible utilidad diagnóstica de este tipo de intervenciones, ya que la aparición de una mejoría clínicamente significativa tras su aplicación puede reforzar la posibilidad del diagnóstico o confirmarlo en aquellos casos en que la desaparición de la clínica sea total y perdurable, permitiéndonos en ocasiones limitar la necesidad de pruebas de imagen o neurofisiológicas y tranquilizando al paciente al aliviar su sintomatología y proporcionar una explicación fisiopatológica de su dolor, al descartar que la causa del mismo radica en una coronariopatía, proceso oncológico, etc.Como conclusión del presente estudio podemos afirmar que la desactivación de puntos gatillo mediante punción con agujas de acupuntura o infiltración con lidocaína al 1% han demostrado ser métodos eficaces para la disminución de la intensidad del dolor al final del tratamiento en el dolor miofascial. Este efecto analgésico se pierde tras un mes sin el tratamiento. También se ha comprobado mejoría en la calidad de vida valorada según el test de Lattinen que persiste un mes después del tratamiento. No hemos podido demostrar que un método sea superior al otro en relación con el grado de analgesia logrado. Ambas técnicas han mostrado ser procedimientos sencillos, seguros y bien tolerados por los pacientes, por lo que consideramos que pueden resultar herramientas útiles en el diagnóstico y tratamiento del dolor miofascial dentro de una terapia multimodal." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres174425" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162720" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres174424" "titulo" => array:5 [ 0 => "Summary" 1 => "Objetive" 2 => "Material and Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162719" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162720" "palabras" => array:4 [ 0 => "Dolor miofascial" 1 => "Punto gatillo" 2 => "Lidocaína" 3 => "Acupuntura" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec162719" "palabras" => array:4 [ 0 => "Myofascial pain" 1 => "Trigger points" 2 => "lidocaine" 3 => "Acupuncture" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoEvaluar la eficacia de dos técnicas invasivas en el tratamiento del dolor miofascial: punción de puntos gatillo con aguja de acupuntura e infiltración de los mismos con lidocaína al 1%. Material y métodosSe distribuyó a los pacientes aleatoriamente en ambos grupos, de los evaluados durante un periodo de 7 meses en la Unidad del Dolor y que cumplían los criterios de inclusión. Se practicaron cuatro sesiones por paciente, evaluando la respuesta mediante la Escala Visual Analógica (EVA) y el test de Lattinen. ResultadosSe incluyeron 21 pacientes. Once fueron pinchados con aguja de acupuntura y 10 se infiltraron con lidocaína. Se objetivó una disminución en la puntuación en la EVA al final de ambos tratamientos. Los valores fueron 5,50±2,08 disminuyendo a 2,45±2,05 en el grupo acupuntura, y 4,8±2,03 disminuyendo a 2,20±1,91 en el grupo lidocaína. También se redujo la puntuación en el test de Lattinen de 10,63±2,69 a 8,54±3,14 con aguja de acupuntura y de 10,9±1,59 a 8,60±2,63 con lidocaína. No hubo diferencias estadísticamente significativa en ambas escalas (visual analógica y test de Lattinen) entre ambas técnicas. ConclusiónTanto la punción con aguja de acupuntura como la infiltración con lidocaína demostraron ser eficaces en la disminución de la intensidad del dolor al final del tratamiento, así como en su influencia en la calidad de vida, no pudiendo determinar en este grupo de pacientes que un método sea superior a otro en el tratamiento del dolor miofascial.Evaluation of 2 invasive techniques for treating myofascial pain" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "ObjetiveTo assess the efficacy of 2 invasive techniques for treating myofascial pain: trigger point acupuncture and 1% lidocaine infiltration of trigger points. Material and MethodsPatients who met the inclusion criteria were randomized to 2 groups for evaluation at our pain clinic over a period of 7 months. Each patient had 4 treatment sessions. Response was evaluated on a visual analog scale (VAS) and by means of the Lattinen test. ResultsTwenty-one patients were enrolled. Eleven underwent acupuncture and 10 received lidocaine infiltrations. When post-treatment pain was assessed, the mean (SD) VAS scores fell from 5.50 (2.08) to 2.45 (2.05) in the acupuncture group and from 4.8 (2.03) to 2.2 (1.91) in the lidocaine group. Lattinen test scores also fell, from 10.63 (2.69) to 8.54 (3.14) in the acupuncture group and from 10.9 (1.59) to 8.60 (2.63) in the lidocaine group. There were no statistically significant differences between the 2 treatment groups. ConclusionBoth acupuncture and lidocaine infiltration of trigger points were effective in reducing pain intensity after treatment and in improving quality of life. One method could not be shown to be better than the other for treating myofascial pain." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "nota" => "MIR." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "**" "nota" => "FEA." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 639 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 62797 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación del valor de EVA al inicio y al final del tratamiento y un mes después de finalizado el mismo. p=0,001 para la comparación entre EVA final con acupuntura y EVA basal; p=0,017 para la comparación entre EVA final con lidocaína y EVA basal. Para las demás comparaciones, p=ns." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 59641 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación del valor del test de Lattinen al inicio y un mes después del tratamiento. p=0,014 para la comparación entre Lattinen final e inicial con acupuntura y p=0,005 en el caso de la lidocaína." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005">Criterios esenciales<li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">–Banda tensa palpable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">–Dolor local a la presión de un nódulo de una banda tensa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">–Reconocimiento por parte del paciente de la queja dolorosa habitual al presionar el nódulo sensible (en el caso de puntos gatillo activos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">–Limitación dolorosa de la amplitud de movilidad al estiramiento completo.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="l0010">Observaciones confirmatorias<li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">–Identificación visual o táctil de respuesta de espasmo local.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">–Imagen de respuesta de espasmo local con la inserción de una aguja en el nódulo sensible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">–Dolor o alteración de la sensibilidad en la zona de irradiación del punto gatillo correspondiente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">–Demostración mediante electromiograma de superficie de actividad eléctrica espontánea característica de loci activos en el nódulo sensible de una banda tensa.</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267203.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos de dolor de origen miofascial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Intensidad del dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ligero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Molesto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Intenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Insoportable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Consumo de analgésicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ocasional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Regular y pocos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Regular y muchos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Muchísimos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Incapacidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ligera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ayuda necesaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Despierta alguna vez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Despierta varias veces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Insomnio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sedantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267202.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Test de Lattinen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead 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align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">4,8±2,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">0,446 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">EVA final \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,45±2,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2±1,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">0,773 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">EVA revisión \t\t\t\t\t\t\n 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Estadísticas

Evaluación de dos técnicas invasivas en el tratamiento del dolor miofascial

Evaluation of 2 invasive techniques for treating myofascial pain

M.C. Corujeira Rivera

, A. Carregal Rañó**, J.C. Diz Gómez**, M. Mayo Moldes**, P. Prieto Requeijo*, I. Areán González*

Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Meixoeiro. Vigo. Pontevedra.

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no existiendo en el momento actual ninguna exploraci&#243;n complementaria que nos ayude a confirmar su presencia&#46; Esto hace que el diagn&#243;stico diferencial con otras entidades resulte especialmente complejo&#46; La fibromialgia&#44; en particular&#44; presenta las mayores dificultades&#44; al poder coexistir con el dolor miofascial en el mismo paciente&#46; Su diagn&#243;stico se basa en criterios cl&#237;nicos espec&#237;ficos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos gatillos causantes del dolor de origin miofascial pueden clasificarse en activos o latentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se diferencian en que tan s&#243;lo los primeros son causantes de dolor espont&#225;neo&#44; mientras que ambos pueden ocasionar los restantes s&#237;ntomas&#58; aumento de la tensi&#243;n y acortamiento del m&#250;sculo&#44; limitaci&#243;n de la amplitud de movimientos&#44; disminuci&#243;n de la tolerancia al esfuerzo&#44; dolor con la aplicaci&#243;n de presi&#243;n y disfunci&#243;n auton&#243;mica &#40;sudoraci&#243;n anormal&#44; actividad pilomotora&#41;&#46; La activaci&#243;n de un punto gatillo latente puede producirse como consecuencia de los mismos mecanismos que causan la formaci&#243;n de un punto gatillo&#44; como traumatismo activo&#44; abuso mec&#225;nico del m&#250;sculo&#44; contracci&#243;n muscular prolongada o compression nerviosa&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del dolor miofascial puede ser dividido en dos categor&#237;as&#58; invasivo y no invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El tratamiento no invasivo se basa en la combinaci&#243;n de medidas farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas&#46; Entre las primeras se incluyen los antiinflamatorios no esteroideos&#44; tramadol&#44; antidepresivos tric&#237;clicos&#44; inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina y los anticonvulsivantes&#44; entre otros&#44; sin que con ninguno de ellos exista evidencia cient&#237;fica de su superioridad en el manejo de este tipo de dolor&#46; Las alternativas no farmacol&#243;gicas incluyen los ultrasonidos&#44; la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea &#40;TENS&#41; o el masaje&#44; con resultados no concluyentes en cuanto a su efectividad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento invasivo incluye la punci&#243;n del punto gatillo con aguja seca &#40;como la aguja de acupuntura&#41; o bien con inyecci&#243;n de sustancias que van desde el suero salino fisiol&#243;gico&#44; los anest&#233;sicos locales o los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; hasta el reciente empleo de la toxina botul&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se cree que el efecto analg&#233;sico de estas t&#233;cnicas se debe a una interrupci&#243;n mec&#225;nica de la actividad an&#243;mala en el punto gatillo&#44; a la que se sumar&#237;a una interrupci&#243;n qu&#237;mica de la transmisi&#243;n dolorosa en el caso de las infiltraciones farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasos estudios acerca de la eficacia de dichas t&#233;cnicas terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el presente estudio nos propusimos comparar la eficacia analg&#233;sica y sobre la calidad de vida de dos t&#233;cnicas invasivas en al tratamiento del dolor miofascial&#58; la punci&#243;n de puntos gatillo con agujas de acupuntura o la infiltraci&#243;n de los mismos con lidoca&#237;na&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio prospectivo&#44; aleatorizado y no controlado sobre 21 pacientes que fueron distribuidos de forma aleatoria mediante un programa generador de n&#250;meros aleatorios&#46; Los pacientes se distribuyeron en dos grupos&#58; grupo A&#44; punci&#243;n con aguja de acupuntura &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; y grupo L&#44; inyecci&#243;n a nivel del punto gatillo de lidoca&#237;na al 1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron pacientes de ambos sexos mayors de 18 a&#241;os&#44; con diagn&#243;stico de dolor de origen miofascial seg&#250;n los criterios diagn&#243;sticos reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#44; y aceptaci&#243;n de la t&#233;cnica asignada una vez informados de las caracter&#237;sticas de la misma&#46; Se rechazaron para formar parte del estudio aquellos pacientes que presentaron alergia a alguno de los components empleados&#44; infecci&#243;n a nivel local en el lugar previsible de punci&#243;n&#44; consumo de anticoagulants orales o antiagregantes o coagulopat&#237;a objetivada de otro origen&#44; enfermedad de car&#225;cter inflamatorio o enfermedades tiroideas asociada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento de rescate en caso de dolor no controlado con las t&#233;cnicas descritas se prescribi&#243; 1g de paracetamol cada 8 horas a todos los pacientes&#46; Asimismo&#44; se indic&#243; al paciente que no deb&#237;a consumer &#225;cido acetilsalic&#237;lico en los cinco d&#237;as previos a la aplicaci&#243;n de la t&#233;cnica correspondiente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la distribuci&#243;n aleatoria establecida se aplic&#243; la opci&#243;n terap&#233;utica correspondiente una vez por semana durante un total de 4 sesiones&#46; Para la punci&#243;n del punto gatillo con administraci&#243;n de lidoca&#237;na&#44; una vez localizado y fijado el punto gatillo con los dedos y tras desinfectar la piel con una soluci&#243;n antis&#233;ptica&#44; se atraves&#243; la piel a 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del mismo formando un &#225;ngulo de 30&#176; e introduciendo 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidoca&#237;na al 1&#37; a medida que la aguja avanzaba en el m&#250;sculo&#46; En el caso de la punci&#243;n con aguja de acupuntura la t&#233;cnica empleada fue la misma&#44; con la salvedad de que se mantuvieron las agujas en posici&#243;n durante 15 minutos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de los resultados se efectu&#243; mediante entrevista presencial aplicando la Escala Visual Anal&#243;gica &#40;EVA&#41; con diez intervalos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; antes y despu&#233;s de<a name="p88"></a> cada intervenci&#243;n&#44; haciendo adem&#225;s un seguimiento telef&#243;nico de los pacientes a las 24&#44; 48 y 72 horas&#46; A los 30 d&#237;as de la &#250;ltima sesi&#243;n se llev&#243; a cabo una nueva reevaluaci&#243;n del paciente en la consulta&#46; Se aplic&#243; el test de Lattinen antes de iniciar el tratamiento y en la citada revisi&#243;n final &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test de Lattinen busca una visi&#243;n multidimensional del dolor&#44; indagando en aspectos como la frecuencia de presentaci&#243;n de dolor&#44; el consumo de analg&#233;sicos&#44; el grado de incapacidad derivado o su influencia sobre el reposo nocturno&#44; para lo que el paciente debe asignar un valor de 0 a 5 a una serie de preguntas&#46; Este test puede adoptar valores que oscilan de un m&#237;nimo de 4 a un m&#225;ximo de 20 en funci&#243;n del grado de impacto del dolor en la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base de datos y su procesamiento de realizaron con el programa SPSS v13 &#40;SPSS&#44; EEUU&#41;&#46; La valoraci&#243;n estad&#237;stica se llev&#243; a cabo mediante las pruebas de Chi-cuadrado y t-Student&#44; habiendo comprobado previamente que la muestra segu&#237;a una distribuci&#243;n normal con el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; Se acept&#243; como significaci&#243;n estad&#237;stica valores de p &#60; 0&#44;05&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre noviembre del 2007 y mayo del 2008 se reclutaron un total de 21 pacientes&#58; 3 hombres y 8 mujeres en el grupo tratado con punci&#243;n con aguja de acupuntura y 4 hombres y 6 mujeres en el tratado con lidoca&#237;na&#46; El intervalo de edad fue de 51&#44;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;55 a&#241;os y 50&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;27 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; No se encontraron diferencias significativas entre los grupos respecto a edad y sexo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes estaban siguiendo tratamiento analg&#233;sico al inicio del estudio sin alcanzar un adecuado control analg&#233;sico&#44; siendo &#233;ste suspendido&#46; No exist&#237;an diferencias en los valores de EVA y Lattinen iniciales&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio no se encontraron diferencias significativas entre ambos tratamientos&#46; Se objetiv&#243; disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa del EVA al final de ambos tratamientos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#41;&#46; En la evaluaci&#243;n realizada un mes despu&#233;s de finalizado el tratamiento&#44;<a name="p89"></a> observamos una disminuci&#243;n del EVA en ambos grupos respecto al inicial&#44; pero que carec&#237;a de significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de Lattinen disminuy&#243; de forma significativa con ambos tratamientos en la revisi&#243;n efectuada un mes despu&#233;s de finalizado el tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se produjeron complicaciones de importancia con ninguna de las t&#233;cnicas&#44; observ&#225;ndose &#250;nicamente la aparici&#243;n de peque&#241;os hematomas y molestias en el lugar de punci&#243;n en dos de los pacientes tratados con infiltraci&#243;n de lidoca&#237;na&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo trata de valorar la eficacia y seguridad de dos t&#233;cnicas de tratamiento invasivas del dolor miofascial&#58; la punci&#243;n de puntos gatillo con agujas de acupuntura y su infiltraci&#243;n con lidoca&#237;na al 1&#37;&#46; En un fen&#243;meno en el que influyen de manera tan determinante los factores psicosociales como lo es el dolor&#44; s&#243;lo podemos obtener una medida subjetiva de su intensidad y evoluci&#243;n&#44; resultando dif&#237;cil poder establecer afirmaciones categ&#243;ricas en cuanto a los resultados del presente estudio&#46; Por otra parte&#44; el n&#250;mero de pacientes reclutados tambi&#233;n puede limitar la potencia del estudio y la extrapolaci&#243;n de los datos&#46; Esta dificultad en el reclutamiento es debida a la frecuente asociaci&#243;n de este proceso con patolog&#237;as concomitantes&#44; que podr&#237;an interferir con la respuesta al tratamiento y que por tanto nos ha obligado a excluir a un importante n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio hemos encontrado que ambas alternativas terap&#233;uticas disminuyen la intensidad del dolor medida seg&#250;n la EVA al final del tratamiento&#44; y&#44; si bien &#233;sto no se mantiene en la revisi&#243;n efectuada un mes despu&#233;s&#44; podemos comprobar que la EVA se mantiene en un valor inferior o igual a 4 en un 45&#37; de pacientes tratados con punci&#243;n seca y en un 70&#37; de los casos en que se emple&#243; lidoca&#237;na&#44; lo que en las escalas cualitativas del dolor se considera un buen control analg&#233;sico&#46; Estos datos resultan alentadores dada la falta de efectividad a medio y largo plazo objetivada en los estudios realizados con otras t&#233;cnicas tales como el TENS&#44; los ultrasonidos o la terapia l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El repunte del EVA comprobado en la revision podr&#237;a deberse al mantenimiento de factores de perpetuaci&#243;n del dolor miofascial presentes frecuentemente en esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> como por ejemplo&#58; abuso muscular&#44; mobiliario de trabajo mal adaptado&#44; d&#233;ficit nutricionales&#44; hipotiroidismo&#44; depresi&#243;n&#44; ansiedad&#44; etc&#46; Por ello&#44; parece necesario mantener otros tratamientos de base &#40;farmacol&#243;gicos o no&#41;&#44; as&#237; como incidir en la educaci&#243;n postural y ejercicios de estiramiento muscular&#44; que&#44; junto con el tratamiento de cualquier proceso acompa&#241;ante&#44; podr&#237;an resultar fundamentales sea cual sea la actitud terap&#233;utica que decidamos tomar&#46; Esto refuerza la tendencia actual de aplicar una terapia multimodal al no existir un tratamiento de elecci&#243;n que haya demostrado una eficacia cl&#237;nica en la resoluci&#243;n definitiva del cuadro&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No logramos determinar diferencia en la efectividad sobre el EVA de ambos tratamientos&#44; por lo que la decisi&#243;n de utilizar uno u otro podr&#237;a basarse en otros aspectos&#46; Por ejemplo&#44; se observ&#243; durante el estudio que el grupo tratado con lidoca&#237;na refer&#237;a m&#225;s molestias en el lugar de punci&#243;n durante los primeros d&#237;as tras cada intervenci&#243;n&#44; as&#237; como aparici&#243;n de peque&#241;os hematoma en comparaci&#243;n con los puncionados con agujas de acupuntura&#44; aunque no se consideraron cl&#237;nicamente relevantes&#46; Esto posiblemente se relacione con el mayor grosor de las agujas intramusculares empleadas para la infiltraci&#243;n del anest&#233;sico local en comparaci&#243;n con las agujas de acupuntura&#46; Tambi&#233;n es necesario tener en cuenta que al efectuar la infiltraci&#243;n con anest&#233;sicos locales estamos introduciendo una sustancia extra&#241;a y&#44; por lo tanto&#44; con potenciales efectos sist&#233;micos&#46; Por &#250;ltimo&#44; tambi&#233;n el factor econ&#243;mico&#44; aunque con limitada repercusi&#243;n en este caso&#44; podr&#237;a inclinar la balanza hacia la punci&#243;n con agujas de acupuntura&#44; al estar &#233;stas valoradas en 0&#44;05 euros la unidad en comparaci&#243;n con el total de 2&#44;05 euros que supondr&#237;a el coste de la jeringa desechable&#44; aguja intramuscular&#44; suero salino fisiol&#243;gico y lidoca&#237;na para la infiltraci&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado disminuci&#243;n en el valor del test de Lattinen al final del tratamiento&#44; implicando esto<a name="p90"></a> una disminuci&#243;n en la influencia del dolor sobre la calidad de vida&#44; al ser valorados en dicho test aspectos como la calidad del sue&#241;o&#44; la capacidad para desempe&#241;ar actividades cotidianas o la necesidad de analgesia suplementaria&#44; entre otros&#46; Dada la larga evoluci&#243;n de la cl&#237;nica en muchos de los casos que llegan a nuestras manos&#44; esto representa un avance de cara a atenuar el impacto psicol&#243;gico del dolor&#44; lo que teniendo en cuenta la influencia de la esfera psicosocial en la percepci&#243;n y modo de vivir el dolor&#44; constituye en s&#237; mismo el tratamiento de uno de los principales factores que perpetuan el dolor&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tratamiento tambi&#233;n pudimos observer mejor&#237;a en mayor o menor medida del dolor irradiado en todos los pacientes que lo presentaban&#44; as&#237; como de la cefalea acompa&#241;ante presente en alg&#250;n caso&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe por &#250;ltimo destacar la posible utilidad diagn&#243;stica de este tipo de intervenciones&#44; ya que la aparici&#243;n de una mejor&#237;a cl&#237;nicamente significativa tras su aplicaci&#243;n puede reforzar la posibilidad del diagn&#243;stico o confirmarlo en aquellos casos en que la desaparici&#243;n de la cl&#237;nica sea total y perdurable&#44; permiti&#233;ndonos en ocasiones limitar la necesidad de pruebas de imagen o neurofisiol&#243;gicas y tranquilizando al paciente al aliviar su sintomatolog&#237;a y proporcionar una explicaci&#243;n fisiopatol&#243;gica de su dolor&#44; al descartar que la causa del mismo radica en una coronariopat&#237;a&#44; proceso oncol&#243;gico&#44; etc&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n del presente estudio podemos afirmar que la desactivaci&#243;n de puntos gatillo mediante punci&#243;n con agujas de acupuntura o infiltraci&#243;n con lidoca&#237;na al 1&#37; han demostrado ser m&#233;todos eficaces para la disminuci&#243;n de la intensidad del dolor al final del tratamiento en el dolor miofascial&#46; Este efecto analg&#233;sico se pierde tras un mes sin el tratamiento&#46; Tambi&#233;n se ha comprobado mejor&#237;a en la calidad de vida valorada seg&#250;n el test de Lattinen que persiste un mes despu&#233;s del tratamiento&#46; No hemos podido demostrar que un m&#233;todo sea superior al otro en relaci&#243;n con el grado de analgesia logrado&#46; Ambas t&#233;cnicas han mostrado ser procedimientos sencillos&#44; seguros y bien tolerados por los pacientes&#44; por lo que consideramos que pueden resultar herramientas &#250;tiles en el diagn&#243;stico y tratamiento del dolor miofascial dentro de una terapia multimodal&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios esenciales</span><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Banda tensa palpable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor local a la presi&#243;n de un n&#243;dulo de una banda tensa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocimiento por parte del paciente de la queja dolorosa habitual al presionar el n&#243;dulo sensible &#40;en el caso de puntos gatillo activos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitaci&#243;n dolorosa de la amplitud de movilidad al estiramiento completo&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observaciones confirmatorias</span><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificaci&#243;n visual o t&#225;ctil de respuesta de espasmo local&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imagen de respuesta de espasmo local con la inserci&#243;n de una aguja en el n&#243;dulo sensible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor o alteraci&#243;n de la sensibilidad en la zona de irradiaci&#243;n del punto gatillo correspondiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demostraci&#243;n mediante electromiograma de superficie de actividad el&#233;ctrica espont&#225;nea caracter&#237;stica de <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> activos en el n&#243;dulo sensible de una banda tensa&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Intensidad del dolor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ligero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Molesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Insoportable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Consumo de analg&#233;sicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Regular y pocos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Regular y muchos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Much&#237;simos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Incapacidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ayuda necesaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Sue&#241;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Despierta alguna vez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Despierta varias veces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Insomnio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Sedantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">Acupuntura &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">Lidoca&#237;na &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">EVA inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">0&#44;446&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">EVA final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">0&#44;773&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">EVA revisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">0&#44;629&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Lattinen inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">0&#44;786&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Lattinen revisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(10)70169-9

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