metricas
covid
Buscar en
Revista Española de Anestesiología y Reanimación
Toda la web
Inicio Revista Española de Anestesiología y Reanimación Comentarios al artículo “comparación de la eficacia y seguridad de tres téc...
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Comentarios al artículo “comparación de la eficacia y seguridad de tres técnicas analgésicas (epidural, bloqueo femoral y bloqueo femoral-ciático) en el postoperatorio de prótesis total de rodilla”
M. Revuelta Rizo, T. Santeularia Vergés, E. Català Puigbò
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Leído
548
Veces
se ha leído el artículo
193
Total PDF
355
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:23 [
  "pii" => "S0034935610701821"
  "issn" => "00349356"
  "doi" => "10.1016/S0034-9356(10)70182-1"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2010-02-01"
  "aid" => "70182"
  "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor"
  "copyrightAnyo" => "2010"
  "documento" => "simple-article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "cor"
  "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:127-8"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 550
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 4
      "HTML" => 353
      "PDF" => 193
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0034935610701833"
    "issn" => "00349356"
    "doi" => "10.1016/S0034-9356(10)70183-3"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2010-02-01"
    "aid" => "70183"
    "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "cor"
    "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:128-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 659
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 5
        "HTML" => 457
        "PDF" => 197
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Respuesta a la carta al director “comentarios al artículo comparación de la eficacia y seguridad de tres tecnicas analgesicas (epidural, bloqueo femoral y bloqueo femoral-ciático) en el postoperatorio de prótesis total de rodilla”"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "128"
          "paginaFinal" => "129"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "X. Santiveri Papiol, J. Castillo Monsegur, E. Bisbe Vives, A. Ginés Cespedosa, R. Bartrons Vilarnau, A. Montes Pérez, F. Escolano Villén"
          "autores" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "X."
              "apellidos" => "Santiveri Papiol"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "J."
              "apellidos" => "Castillo Monsegur"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "E."
              "apellidos" => "Bisbe Vives"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "A."
              "apellidos" => "Ginés Cespedosa"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "R."
              "apellidos" => "Bartrons Vilarnau"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "A."
              "apellidos" => "Montes Pérez"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "F."
              "apellidos" => "Escolano Villén"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935610701833?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00349356/0000005700000002/v1_201305151436/S0034935610701833/v1_201305151436/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S003493561070181X"
    "issn" => "00349356"
    "doi" => "10.1016/S0034-9356(10)70181-X"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2010-02-01"
    "aid" => "70181"
    "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "cor"
    "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:126-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 941
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 7
        "HTML" => 750
        "PDF" => 184
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Anestesia general en un paciente con síndrome de angelman"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "126"
          "paginaFinal" => "127"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M. Kemper, J. Alonso Pérez, J.F. Gómez Curiel, A. Fernández Alguacil, M.L. Marenco de la Fuente"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "M."
              "apellidos" => "Kemper"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "J."
              "apellidos" => "Alonso Pérez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "J.F."
              "apellidos" => "Gómez Curiel"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "A."
              "apellidos" => "Fernández Alguacil"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "M.L."
              "apellidos" => "Marenco de la Fuente"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S003493561070181X?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00349356/0000005700000002/v1_201305151436/S003493561070181X/v1_201305151436/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:9 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Comentarios al artículo “comparación de la eficacia y seguridad de tres técnicas analgésicas (epidural, bloqueo femoral y bloqueo femoral-ciático) en el postoperatorio de prótesis total de rodilla”"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "127"
        "paginaFinal" => "128"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "M. Revuelta Rizo, T. Santeularia Vergés, E. Català Puigbò"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:2 [
            "nombre" => "M."
            "apellidos" => "Revuelta Rizo"
          ]
          1 => array:2 [
            "nombre" => "T."
            "apellidos" => "Santeularia Vergés"
          ]
          2 => array:2 [
            "nombre" => "E."
            "apellidos" => "Català Puigbò"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "entidad" => "Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sr&#46; Director&#58;</span> Hemos le&#237;do el art&#237;culo publicado en la Revista Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n por Santiveri Papiol et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Dada la importancia que la analgesia regional tiene en este tipo de cirug&#237;a&#44; tanto por la intensidad de dolor postoperatorio como por la necesidad de una r&#225;pida recuperaci&#243;n funcional de la extremidad afectada&#44; quisi&#233;ramos manifestar varias consideraciones sobre el art&#237;culo referido&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios descriptivos no son los m&#225;s adecuados para extraer conclusiones&#44; las hip&#243;tesis derivadas del estudio o de los datos recogidos a lo largo del tiempo deber&#237;an <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> contrastarse mediante ensayos cl&#237;nicos&#46; Con respecto a la categor&#237;a ASA de los tres grupos de estudio&#44; existen discordancias entre los porcentajes&#46; La suma de los ASA &#40;I&#44; II y III&#41; es inferior al 100&#37; en el grupo bloqueo femoral-ci&#225;tico &#40;BFC&#41;&#44; y sobrepasa el 100&#37; en los dos grupos restantes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; estimamos que las dosis de analgesia empleada para las tres t&#233;cnicas no son equipotentes&#44; sobre todo en lo que respecta a la analgesia epidural&#46; No se administra ning&#250;n bolus previo a la instauraci&#243;n de la perfusi&#243;n epidural&#44; lo cual es recomendable&#46; Adem&#225;s&#44; la dosis de la perfusi&#243;n tiene un rango muy amplio&#44; de 2 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#44; que consideramos es muy amplio y posiblemente insuficiente en la mayor&#237;a de casos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de morfina i&#46;v&#46; de rescate cuando la puntuaci&#243;n de la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41; es igual o superior a 3 en los tres grupos&#44; potenciar&#237;a la aparici&#243;n de efectos secundarios &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; retenci&#243;n de orina&#41; en el grupo epidural&#44; en el cual ya se est&#225; suministrando un opi&#225;ceo por otra v&#237;a &#40;fentanilo epidural 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&#44; dosis que tambi&#233;n consideramos demasiado alta&#46; Entendemos que&#44; en el contexto de la analgesia epidural&#44; el mejor perfil analg&#233;sico se obtiene cuando el opi&#225;ceo se utiliza como complementario al anest&#233;sico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los mayores efectos indeseables que los autores reflejan en referencia al bloqueo epidural hacemos las siguientes reflexiones&#46; Los pacientes con bloqueo femoral &#40;BF&#41; presenta el mismo porcentaje de retenci&#243;n urinaria que el bloqueo epidural&#46; Tanto el grupo BF como el epidural presentan una mayor incidencia de n&#225;useas y v&#243;mitos&#46; &#191;Podr&#237;an estar influidos ambos efectos por la dosis de morfina i&#46;v&#46; de rescate m&#225;s que ser &#250;nicamente consecuencia directa de la infusi&#243;n epidural&#63;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la eficacia analg&#233;sica&#44; en el grupo epidural no se puede saber si los peores resultados de la EVA corresponden a las perfusiones de rango inferior &#40;ver antes&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos han sorprendido los malos resultados reflejados en la EVA en las fases iniciales del tratamiento en el grupo epidural &#40;dolor moderado-intenso del 28&#44;6&#37; a la llegada a la unidad y 30&#44;3&#37; durante el primer d&#237;a&#41;&#46; El bloqueo epidural con buen nivel analg&#233;sico deber&#237;a proporcionar una cobertura apropiada de la zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Posiblemente se deba a una pauta incorrecta&#44; sin bolus inicial&#46; Tampoco se refleja en el trabajo el nivel de la punci&#243;n&#44; ni en qu&#233; momento se instaura la t&#233;cnica&#44; en el intra o postoperatorio&#44; s&#243;lo espec&#237;fican los autores cuando se inicia la perfusi&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la evoluci&#243;n de los valores de la EVA moderada&#44; en el grupo BFC empeoran desde el inicio al d&#237;a 1 &#40;11&#44;6&#37; a 16&#44;5&#37;&#41; y&#44; en cambio&#44; en el grupo epidural durante este periodo se observa cierta mejor&#237;a &#40;21&#44;4&#37; a 19&#44;9&#37;&#41;&#46; Asimismo&#44; destaca que en el BF durante los d&#237;as 0 y 1 m&#225;s del 30&#37; de los pacientes presentaban una EVA &#62; 4 en reposo&#44; el cual se debe considerar excesivamente elevado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no hacen referencia a los valores de la EVA en movimiento&#46; Seg&#250;n nuestra opini&#243;n&#44; en este tipo de cirug&#237;a es un dato de gran inter&#233;s especialmente a partir del segundo d&#237;a&#44; en que el control del dolor nos va a permitir iniciar rehabilitaci&#243;n&#46; Precisamente&#44; la r&#225;pida recuperaci&#243;n funcional es la gran ventaja que nos ofrecen las t&#233;cnicas regionales frente a otros m&#233;todos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como bien dicen los autores en la discusi&#243;n hay que<a name="p128"></a> resaltar las limitaciones de dicho estudio&#44; desproporci&#243;n en cuanto al tama&#241;o de cada grupo &#40;el grupo BFC es 10 veces superior al grupo epidural&#41;&#44; lo cual no los hace comparables&#46; La p&#233;rdida de casos es muy alta &#40;hasta 23&#37; de los pacientes inicialmente incluidos en el estudio&#41;&#44; sin especificar a qu&#233; grupo pertenecen y los motivos exactos de la exclusi&#243;n&#46; Al no disponer de estos datos no sabemos si el an&#225;lisis de los mismos hubiera influido en el resultado final&#46; Tambi&#233;n hay que contar con el &#8220;efecto periodo&#8221;&#59; al evaluar un periodo tan largo de tiempo&#44; es posible que se produzcan cambios en las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que podr&#237;an repercutir en los resultados&#46; Se desconoce el periodo de tiempo dentro del estudio en que se realiz&#243; cada t&#233;cnica analg&#233;sica y creemos que ser&#237;a de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente creemos que la analgesia regional&#44; ya sea neuroaxial&#44; o mediante bloqueos perif&#233;ricos&#44; ofrece unas ventajas m&#225;s que demostradas en cirug&#237;a de rodilla&#46; La comparaci&#243;n entre las diferentes alternativas debe realizarse con sumo esmero para no caer en sesgos que puedan desvirtuar una t&#233;cnica u otra&#46; No obstante&#44; estamos de acuerdo en que la analgesia epidural continua requiere una mayor implicaci&#243;n de enfermer&#237;a y seguimiento por parte del anestesi&#243;logo frente al bloqueo &#250;nico&#46; Por lo tanto&#44; cada centro debe acondicionar su buen hacer a las posibilidades de que disponga&#44; ya que siempre debe prevalecer la seguridad del paciente&#46;</p></span>"
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:3 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparaci&#243;n de la eficacia y seguridad de tres t&#233;cnicas analg&#233;sicas &#40;epidural&#44; bloqueo femoral y bloqueo femoral-ci&#225;tico&#41; en el postoperatorio de pr&#243;tesis total de rodilla"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "X&#46; Santiveri Papiol"
                            1 => "J&#46; Castillo Monsegur"
                            2 => "E&#46; Bisbe Vives"
                            3 => "A&#46; Gin&#233;s Cespedosa"
                            4 => "R&#46; Bartrons Vilarnau"
                            5 => "A&#46; Montes P&#233;rez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "56"
                        "numero" => "1"
                        "paginaInicial" => "16"
                        "paginaFinal" => "20"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19284123"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A comparison of epidural analgesia with combined continuous femoral-sciatic nerve block after total knee replacement"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46; Zaric"
                            1 => "K&#46; Boysen"
                            2 => "C&#46; Christiansen"
                            3 => "J&#46; Christiansen"
                            4 => "S&#46; Stephensen"
                            5 => "B&#46; Christensen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1213/01.ane.0000198561.03742.50"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Anesth Analg"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "102"
                        "paginaInicial" => "1240"
                        "paginaFinal" => "1246"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16551931"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Seguridad y efectividad del tratamiento del dolor agudo postoperatorio&#58; seguimiento de 3&#46;670 pacientes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46; Esteve P&#233;rez"
                            1 => "E&#46; Del Rosario Usoles"
                            2 => "I&#46; Gim&#233;nez Jim&#233;nez"
                            3 => "F&#46; Montero S&#225;nchez"
                            4 => "M&#46; Baena Nadal"
                            5 => "A&#46; Ferrer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "55"
                        "numero" => "9"
                        "paginaInicial" => "541"
                        "paginaFinal" => "547"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19086721"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00349356/0000005700000002/v1_201305151436/S0034935610701821/v1_201305151436/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "7570"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Cartas al Director"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000005700000002/v1_201305151436/S0034935610701821/v1_201305151436/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935610701821?idApp=UINPBA00004N"
]
Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2023 Marzo 1 0 1
2021 Septiembre 1 0 1
2020 Enero 1 0 1
2017 Noviembre 1 0 1
2017 Julio 1 1 2
2017 Junio 2 21 23
2017 Mayo 10 2 12
2017 Abril 8 1 9
2017 Marzo 12 35 47
2017 Febrero 3 2 5
2016 Diciembre 10 8 18
2016 Noviembre 12 5 17
2016 Octubre 18 3 21
2016 Septiembre 14 6 20
2016 Agosto 11 1 12
2016 Julio 7 2 9
2016 Junio 14 9 23
2016 Mayo 13 6 19
2016 Abril 5 8 13
2016 Marzo 6 7 13
2016 Febrero 10 1 11
2016 Enero 11 6 17
2015 Diciembre 10 4 14
2015 Noviembre 8 6 14
2015 Octubre 14 4 18
2015 Septiembre 9 4 13
2015 Agosto 7 0 7
2015 Julio 6 4 10
2015 Junio 5 4 9
2015 Mayo 3 3 6
2015 Abril 0 4 4
2015 Marzo 3 4 7
2015 Febrero 5 0 5
2015 Enero 16 3 19
2014 Diciembre 14 6 20
2014 Noviembre 8 2 10
2014 Octubre 5 1 6
2014 Septiembre 8 1 9
2014 Agosto 5 1 6
2014 Julio 5 3 8
2014 Junio 5 0 5
2014 Mayo 3 1 4
2014 Abril 7 2 9
2014 Marzo 4 1 5
2014 Febrero 6 1 7
2014 Enero 8 1 9
2013 Diciembre 5 2 7
2013 Noviembre 8 2 10
2013 Octubre 4 2 6
2013 Septiembre 2 2 4
2013 Agosto 1 1 2
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos