Ignición del tubo endotraqueal durante cirugía laríngea. Análisis causa-raíz de un suceso centinela
M.J. García-Sáncheza,1
, J.F. Pérez-Rodríguezb, R. Herrero-Manzanoc
Autor para correspondencia
mj.garciasanchez@gmail.com
Correspondencia: Dra. M.J. García Sánchez C/ Acera de Canasteros, 5 - 5° C. 18001 Granada. Aceptado para su publicación en febrero de 2010
Correspondencia: Dra. M.J. García Sánchez C/ Acera de Canasteros, 5 - 5° C. 18001 Granada. Aceptado para su publicación en febrero de 2010
Hospital General Básico Santa Ana de Motril. Área Gestión Sanitaria Sur de Granada
Leído
1607
Vecesse ha leído el artículo
814
Total PDF
793
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S0034935610701924" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(10)70192-4" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-03-01" "aid" => "70192" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "copyrightAnyo" => "2010" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:173-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1582 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 778 "PDF" => 799 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0034935610701936" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(10)70193-6" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-03-01" "aid" => "70193" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:177-80" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 884 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 543 "PDF" => 336 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Aneurisma del seno de Valsalva roto y gestación. ¿Qué técnica anestésica es preferible para una cesárea electiva?" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "177" "paginaFinal" => "180" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Peláez Romero, I. Grigorov, I. Giménez, J.L. Aguilar, P. Atanassoff" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Peláez Romero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Grigorov" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Giménez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Aguilar" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Atanassoff" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935610701936?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005700000003/v1_201305151439/S0034935610701936/v1_201305151439/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0034935610701912" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(10)70191-2" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-03-01" "aid" => "70191" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:161-72" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 4997 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 4 "HTML" => 3725 "PDF" => 1268 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "161" "paginaFinal" => "172" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 998 "Tamanyo" => 99433 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Monitorización cuantitativa en el músculo aductor pollicis estimulando el nervio cubital utilizando mecamiografía con el APM Adductor Pollicis Monitor (Lifetech Inc. Stafford. EEUU).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.R. Ortiz-Gómez, J. Fabregat-López, F.J. Palacio-Abizanda, I. Fornet-Ruiz, J. Pérez-Cajaraville, J.J. Ariño-Irujo, A. Calbet-Mañueco, P.A. De la Calle-Elguezabal, J.M. Velasco-Barrio, F. López-Timoneda" "autores" => array:10 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.R." "apellidos" => "Ortiz-Gómez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Fabregat-López" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "F.J." "apellidos" => "Palacio-Abizanda" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Fornet-Ruiz" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Pérez-Cajaraville" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "J.J." "apellidos" => "Ariño-Irujo" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Calbet-Mañueco" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "P.A." "apellidos" => "De la Calle-Elguezabal" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Velasco-Barrio" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "López-Timoneda" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935610701912?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005700000003/v1_201305151439/S0034935610701912/v1_201305151439/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Ignición del tubo endotraqueal durante cirugía laríngea. Análisis causa-raíz de un suceso centinela" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "173" "paginaFinal" => "176" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "M.J. García-Sánchez, J.F. Pérez-Rodríguez, R. Herrero-Manzano" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "M.J." "apellidos" => "García-Sánchez" "email" => array:1 [ 0 => "mj.garciasanchez@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">1</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "J.F." "apellidos" => "Pérez-Rodríguez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Herrero-Manzano" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Hospital General Básico Santa Ana de Motril. Área Gestión Sanitaria Sur de Granada" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "1" "correspondencia" => "Correspondencia: Dra. M.J. García Sánchez C/ Acera de Canasteros, 5 - 5° C. 18001 Granada. Aceptado para su publicación en febrero de 2010" ] ] ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 111082 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Izquierda de la imagen: Aspecto del tubo endotraqueal tras el accidente. Centro: Restos quemados extraídos de la vía aérea del paciente. Derecha: Tubo conector humidificador de conexión a las tubuladuras del circuito del respirador.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de fuego en el tubo endotraqueal (TET) se describe en la cirugía con láser con una frecuencia del 0,4-1,5%, pero la incidencia con bisturí eléctrico no está constatada. Se trata de una complicación infrecuente pero de consecuencias devastadoras.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existe ninguna base de datos centralizada sobre el número total de incendios quirúrgicos, sin embargo, los datos de la ECRI <span class="elsevierStyleItalic">(Emergency Care Research Institute)</span> y la FDA <span class="elsevierStyleItalic">(Food and Drug Administration)</span> muestran que aproximadamente se producen 100 incendios quirúrgicos cada año, que determinan unos veinte pacientes con lesiones graves y una o dos muertes al año, con la consideración especial de que los incendios en cirugía en muchas ocasiones pueden ser prevenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2003 la JCAHO <span class="elsevierStyleItalic">(Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations)</span> emitió una alerta relacionada con los incendios que ocurren en quirófano y durante procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y en 2008 publica, entre los requisitos necesarios para la acreditación de centros, la NPSG 11.01.01 <span class="elsevierStyleItalic">(National Patient Safety Goals)</span> con las claves para reducir el riesgo de incendio en el área quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.<a name="p174"></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la publicación de reacciones adversas durante la asistencia sanitaria puede reforzar señales importantes y se recomienda su amplia difusión. Está especialmente desarrollada en relación al medicamento y recientemente la ACSA (Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía) ha diseñado un entorno web para la notificación de incidentes de seguridad en la atención sanitaria andaluza.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de un paciente que sufrió ignición del TET durante cirugía laríngea y que falleció. A raíz de este evento centinela realizamos un análisis causa-raíz evidenciando una serie de actuaciones a poner en marcha para evitar que este accidente vuelva a ocurrir en nuestra área quirúrgica.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 75 años y 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, diagnosticado de neoplasia de laringe (T2N0Mx) y programado para la realización de laringuectomía total. Entre sus antecedentes destacaba alergia a la codeína, fumador importante, y había sido intervenido de cataratas y hernioplastia inguinal. Se calificó con un estado físico ASA III ya que además tenía hipertensión arterial, EPOC con disnea de mínimo esfuerzo, encefalopatía multiinfarto (dependiente de actividades básicas de la vida diaria que deambulaba con andador) y estaba en tratamiento habitual con broncodilatadores e inhibidores del enzima conversor de angiotensina. Un mes antes había sido sometido a anestesia general para la realización de microcirugía endolaríngea y presentó dificultad importante para la intubación endotraqueal con un grado Cormack-Lehane de IV.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La premedicación se realizó con fentanilo 50 ?g, atropina 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y midazolam 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Se realizó anestesia general previa intubación con fibrobroncoscopia con el paciente despierto. Se colocó tubo flexometálico de Mallinckrodt de baja presión del n° 7 sin dificultad. La inducción se realizó con propofol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg–1, besilato de atracurio 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg–1 y fentanilo 3 ?g kg–1 y el mantenimiento se llevó a cabo con propofol, besilato de atracurio y remifentanilo en perfusión continua. Se monitorizó con ECG, saturación periférica de oxígeno, temperatura esofágica y presión arterial no invasiva, y parámetros respiratorios. Se canalizó la arteria radial izquierda para monitorización invasiva de la presión arterial, catéter central en vena subclavia derecha, sonda nasogástrica y vesical. Se procedió a ventilación controlada con volumen corriente (Vt) de 500 mL, frecuencia respiratoria de 14 por minuto, presión en vía aérea de 22/10/4 cmH2O, con mezcla oxígeno/aire FiO2 0,5 para mantener una saturación periférica de oxígeno del 95%.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el transcurso de la intervención quirúrgica el paciente estuvo estable desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio. Pero en el momento de iniciar la traqueostomía con bisturí eléctrico ocurrió una fuerte ignición del campo operatorio y del tubo endotraqueal en la zona periestomal que fue controlado rápidamente mediante gasas empapadas en suero fisiológico. Se cerró rápidamente el aporte de O2 del respirador y se interrumpió durante unos segundos la ventilación mecánica para evaluar los daños en el paciente. Observamos la presencia de quemaduras en zona laríngea que se extendían a nasofaringe y al lado derecho de la cara del paciente. Posteriormente el tubo nasotraqueal fue retirado, ya que estaba totalmente quemado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) y también fueron retirados restos del tubo quemados de la vía aérea del paciente. Se realizó un lavado abundante con suero fisiológico y se revisaron de nuevo las lesiones que consistían en quemaduras de 2° grado en ambas mejillas, dorso nasal, área periorbicular derecha y mentón, también en lengua, encías y mucosa bucal. Inmediatamente se colocó un nuevo tubo flexo metálico a través de la traqueostomía y se reinició la ventilación del paciente. En estos momentos la saturación bajó al 90% y se produjo un incremento ligero de las presiones en vía aérea, con una duración de segundos normalizándose inmediatamente. Los parámetros hemodinámicos permanecieron estables durante todo el proceso. Después de varios minutos de ventilación mecánica el paciente mostraba saturación de oxígeno alrededor del 95% con una FiO2 del 0,6. Se decidió continuar con la intervención quirúrgica que finalizó una hora después del suceso. Posteriormente el paciente fue trasladado mediante transporte de críticos al hospital regional de referencia más cercano para seguimiento en la unidad de cuidados intensivos y valoración por cirugía plástica de sus lesiones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente permaneció ocho días en la Unidad de Cuidados Intensivos durante los cuales desarrolló un síndrome de distrés respiratorio del adulto, fracaso renal y finalmente falleció por disfunción multiorgánica refractaria al tratamiento.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de fuego en el quirófano puede ocurrir sobre el paciente anestesiado o cerca de él<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La mayoría de los incendios de la vía aérea se localizan en la<a name="p175"></a> superficie externa del TET, pero si se extiende a través del tubo se produce una llama en forma de soplete que se dirige hacia la fuente de oxígeno y hacia el extremo distal del TET proyectando productos de combustión y calor a lo largo de toda la vía aérea y hacia el parénquima pulmonar y si además el neumobalón está roto o es lesionado por el electrobisturí, el gas rico en oxígeno pasa al campo quirúrgico aumentando la intensidad del fuego, con consecuencias que pueden ser más o menos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos considerar el quirófano como un escenario de riesgo para la aparición de fuego no sólo en los procedimientos donde se emplea electrobisturí sobre la vía aérea, sino también, sobre la superficie del paciente especialmente cuando se emplean desinfectantes para la piel a base de alcohol.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan tres elementos para producir fuego: fuente de ignición (electrobisturí en este caso), material combustible (TET, tubuladuras del respirador, paños, soluciones alcohólicas para la desinfección de la piel, pelo del paciente, etc.) y un agente oxidante (oxígeno, óxido nitroso o ambos). Recientemente la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ha emitido una guía de práctica clínica para la prevención y el manejo del fuego en el quirófano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben establecer políticas hospitalarias para analizar de forma intensiva los eventos centinela que nos permitan entender e identificar las causas, comunicar los resultados de la investigación y de este modo, obtener un impacto positivo y estrategias adecuadas para su prevención que además, puedan ser adaptadas a otros escenarios hospitalarios.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicación entre los profesionales encargados de la atención del paciente es una herramienta fundamental para evitar este tipo de complicaciones.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso es un “evento centinela” definido como aquel acontecimiento inesperado que ocasiona un daño irreparable al paciente derivado de la asistencia sanitaria. Su presencia debe señalar la necesidad inmediata de una investigación y cada hospital debe establecer los mecanismos necesarios para definir, identificar y manejar los eventos centinela que puedan producirse. La metodología de una asistencia sanitaria de calidad nos obliga a emplear una herramienta para manejar estos desgraciados sucesos como es el análisis causaraíz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestro hospital se llevó a cabo de forma inmediata este análisis en el contexto de la Comisión de Calidad hospitalaria, y se realizó un estudio intensivo del caso mediante la búsqueda de evidencias bibliográficas, entrevista con los profesionales y con los jefes de servicio implicados y se diseñó un Plan de Prevención y Actuación en la combustión de la vía aérea y sobre la superficie del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tablas 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">2</a>). Como resultado de esta investigación diseñamos y<a name="p176"></a> aplicamos en nuestra área quirúrgica las actuaciones encaminadas a evitar este accidente o situaciones similares mediante un plan de formación de todos los profesionales del área quirúrgica en la prevención y actuación ante un incendio con varias sesiones hospitalarias de formación a cargo del Comité de Seguridad del Hospital. Además se revisaron todas las alarmas contra incendio de nuestros quirófanos, se colocaron nuevos extintores específicos para emplear sobre los pacientes en caso de incendio y se dio formación sobre su empleo, se revisaron todas las vías de evacuación de incendios del área quirúrgica y los planes de autoprotección diseñados por el hospital en cuanto a la actuación ante un incendio. También se realizó una difusión intensiva del plan a todos los profesionales del área quirúrgica, y realizamos carteles que fueron colocados en todos los quirófanos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país existen grupos de trabajo que llevan ya algunos años dedicándose a la comunicación, registro y análisis de eventos adversos como método de trabajo en seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la ignición del tubo endotraqueal durante una intervención quirúrgica sobre la vía aérea es una complicación infrecuente pero de graves consecuencias y debe ser considerada en la categoría de evento centinela. Es necesaria una investigación exhaustiva mediante un análisis causa-raíz y deben implementarse las medidas necesarias para evitarla. Comunicar esta experiencia es de obligado cumplimiento, ya que ofrece información y formación a otros profesionales involucrados en la atención del paciente quirúrgico.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162734" "titulo" => "Key words" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162733" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:2 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162733" "palabras" => array:8 [ 0 => "Fuego en el quirófano" 1 => "Accidentes" 2 => "Anestesia" 3 => "complicaciones" 4 => "Intubación traqueal" 5 => "Cirugía" 6 => "Neoplasia laríngea" 7 => "Electrocauterio" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec162734" "palabras" => array:9 [ 0 => "Operating room fire" 1 => "Accidents" 2 => "Anesthesia" 3 => "complications" 4 => "Tracheal intubation" 5 => "Surgery" 6 => "cancer" 7 => "larynx" 8 => "Electrocautery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El riesgo de fuego asociado a ignición del tubo endotraqueal durante cirugía laríngea es una complicación poco frecuente pero de graves consecuencias. Cirujanos, anestesiólogos y otros profesionales implicados en el manejo de estos pacientes deben de estar formados y familiarizados con esta difícil situación. Se trata de una complicación que debe ser considerada como un evento centinela y se debe realizar de forma inmediata un análisis causa-raíz que permita investigar las circunstancias en las que se produce, implementar medidas de mejora y formación que impidan que se dé este desgraciado accidente. Presentamos el caso clínico de un paciente que durante cirugía laríngea sufrió una combustión de la vía aérea con el empleo de electrobisturí y que como resultado de las lesiones falleció. Aportamos la investigación realizada y los protocolos de prevención y actuación implantados en nuestra área quirúrgica considerando que pueda ser de interés para otros profesionales de nuestro ámbito.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Endotracheal tube fire during laryngeal surgery: analysis of the root cause of a sentinel event</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Summary</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Endotracheal tube fire during laryngeal surgery is a rare complication but one that has serious consequences. Surgeons, anesthesiologists and others involved with this type of surgery should become familiar with how to manage this difficult situation, which should be considered a sentinel event requiring prompt analysis of the root cause and surrounding circumstances. Measures to improve management should be implemented and training provided in order to prevent the recurrence of a similar unfortunate event. We report a case in which a patient's airway caught fire during use of an electrocautery device. The patient died as a result of the lesions sustained. We report the results of the investigation and the protocols for prevention and response implemented in our surgical department, in the hope that the experience will be of interest to others working in similar settings.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 111082 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Izquierda de la imagen: Aspecto del tubo endotraqueal tras el accidente. Centro: Restos quemados extraídos de la vía aérea del paciente. Derecha: Tubo conector humidificador de conexión a las tubuladuras del circuito del respirador.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar9000" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TET: Tubo endotraqueal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emplear O2 a la menor FiO2 posible (preferible < 0,3).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No emplear NUNCA N2O en situaciones de riesgo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agentes Inhalatorios PERMITIDOS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sellar neumobalón con salino.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicar gasas húmedas alrededor del TET (tubo endotraqueal) y mantenerlas siempre mojadas durante todo el procedimiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Humedecer todas las gasas, esponjas o compresas cercanas al empleo del electrobisturí.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EMPLEAR BISTURÍ FRIO PARA ABRIR LA TRÁQUEA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No aportar fuentes suplementarias de O2 (gafas nasales, mascarilla) en cirugía de cabeza-cuello.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar contacto directo del TET con el bisturí eléctrico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nunca emplear bisturí eléctrico con el neumobalón dañado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspender fuente de O2 mientras se emplea electrobisturí.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emplear electrocauterio bipolar si alto riesgo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emplear electrobistirí al menor voltaje posible, emplear corte o mezclar en lugar de coagulación sola siempre que sea posible.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emplear aspirador metálico para evacuar exceso de O2.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permitir que las soluciones desinfectantes con alcohol sequen antes de emplear el electrobiturí (esperar al menos 2 minutos), secar sobrenadantes.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267206.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevención en combustión de vía aérea y sobre la superficie del paciente</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar9005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TET: Tubo endotraqueal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desconectar al paciente de la fuente de O2, cerrar todas las fuentes de O2.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Controlar la llama con compresas húmedas (agua o suero salino).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se extingue emplear extintor de dióxido de carbono.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspender intervención quirúrgica en función de la gravedad de las lesiones y de la intensidad del incendio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Examinar y limpiar la vía aérea: fibroscopia-broncoscopio rígido, lavados con suero fisiológico. Evaluar daños.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retirar TET.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la ventilación con mascarilla facial sin aporte de O2 (con aire ambiente) si es posible.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento con esteroides y antibióticos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Soporte ventilatorio en caso necesario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anunciar el fuego.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el fuego no se extingue cerrar el quirófano, activar la alarma de incendios, evacuar al paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar de inmediato el Procedimiento de Autoprotección.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicar el caso.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Actuación en función de las lesions</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ausencia de lesiones en vía aérea o lesiones mínimas: reanudar la cirugía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesión sin insuficiencia respiratoria:<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despertar la paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento en reanimación con O2 humidificado, antibióticos y esteroides</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración endoscópica en 3-5 días</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesión extensa y grave:<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilación controlada con TET o traqueotomía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Soporte ventilatario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración endoscópica en 3-5 días, tratamiento quirúrgico de las lesiones si procede.</p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267207.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Actuación en la combustión de la vía aérea o sobre el paciente en quirófano</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "AORN Guidance Statement: Fire Prevention in the Operating Room" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "AORN J" "fecha" => "2005" "paginaInicial" => "143" "paginaFinal" => "151" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "“Preventing Surgical Fire” Sentinel Event Alert 29. June 24, 2003. (Consultado 24 de mayo de 2009). Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_29.htm">http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_29.htm</a>" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "The Joint Commission Accreditation Program: Office-Based Surgery. National Patient Safety Goals. (Consultado 24 de mayo de 2009). Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/">http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/</a>" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ignición del tubo orotraqueal inducida por electrocauterio durante una traqueostomía" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. Villarroya González" 1 => "J. Longas Valién" 2 => "J.J. Vicente Armijo" 3 => "J. Cuartero Lobera" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim" "fecha" => "2009" "volumen" => "56" "numero" => "1" "paginaInicial" => "47" "paginaFinal" => "49" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19284128" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Surgical fire during organ procurement" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.A. Herman" 1 => "K. Laudanski" 2 => "J. Berger" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "The Internet Journal of Anesthesiology" "fecha" => "2009" "volumen" => "19" "numero" => "1" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fatal inhalation injury caused by airway fire during tracheostomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. Niskanen" 1 => "S. Purhonen" 2 => "V. Koljonen" 3 => "A. Ronkainen" 4 => "E. Hirvonen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1399-6576.2007.01280.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Anaesthesiol Scand" "fecha" => "2007" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "509" "paginaFinal" => "513" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17378792" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "A report by the Americam Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Practice Advisory for the Prevention and Management of Operating Room Fires. Anesthesiolgy" "fecha" => "2008" "volumen" => "108" "paginaInicial" => "786" "paginaFinal" => "801" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P. Ruíz-López" 1 => "C. González" 2 => "J. Alcalde-Escribano" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Calidad Asistencial" "fecha" => "2005" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "71" "paginaFinal" => "78" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Utilización de un sistema de comunicación y análisis de incidentes críticos en un servicio de anestesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A. Bartolomé Ruibal" 1 => "J.I. Gómez-Arnau" 2 => "J.A. Santa-Ursula" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim" "fecha" => "2006" "volumen" => "53" "numero" => "8" "paginaInicial" => "471" "paginaFinal" => "478" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17125012" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sistemas de comunicación de incidentes y seguridad del paciente en anestesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J.I. Gómez-Arnau" 1 => "A.B. Ruibal" 2 => "J.A. Santa-Ursula" 3 => "A. González" 4 => "S. García del Valle" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim" "fecha" => "2006" "volumen" => "53" "numero" => "8" "paginaInicial" => "488" "paginaFinal" => "499" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17125014" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000005700000003/v1_201305151439/S0034935610701924/v1_201305151439/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7637" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Caso clínico" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000005700000003/v1_201305151439/S0034935610701924/v1_201305151439/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935610701924?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Julio | 2 | 2 | 4 |
| 2024 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Marzo | 4 | 1 | 5 |
| 2022 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2022 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Octubre | 1 | 3 | 4 |
| 2019 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Abril | 3 | 3 | 6 |
| 2018 Junio | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Mayo | 0 | 11 | 11 |
| 2018 Abril | 0 | 8 | 8 |
| 2018 Marzo | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Febrero | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 9 | 17 | 26 |
| 2017 Junio | 23 | 48 | 71 |
| 2017 Mayo | 23 | 24 | 47 |
| 2017 Abril | 21 | 21 | 42 |
| 2017 Marzo | 22 | 69 | 91 |
| 2017 Febrero | 18 | 48 | 66 |
| 2017 Enero | 11 | 31 | 42 |
| 2016 Diciembre | 19 | 28 | 47 |
| 2016 Noviembre | 31 | 26 | 57 |
| 2016 Octubre | 44 | 20 | 64 |
| 2016 Septiembre | 39 | 22 | 61 |
| 2016 Agosto | 30 | 18 | 48 |
| 2016 Julio | 18 | 2 | 20 |
| 2016 Junio | 12 | 22 | 34 |
| 2016 Mayo | 31 | 52 | 83 |
| 2016 Abril | 28 | 44 | 72 |
| 2016 Marzo | 24 | 27 | 51 |
| 2016 Febrero | 13 | 18 | 31 |
| 2016 Enero | 19 | 31 | 50 |
| 2015 Diciembre | 15 | 19 | 34 |
| 2015 Noviembre | 18 | 15 | 33 |
| 2015 Octubre | 24 | 16 | 40 |
| 2015 Septiembre | 14 | 9 | 23 |
| 2015 Agosto | 36 | 11 | 47 |
| 2015 Julio | 8 | 9 | 17 |
| 2015 Junio | 7 | 12 | 19 |
| 2015 Mayo | 3 | 9 | 12 |
| 2015 Abril | 14 | 12 | 26 |
| 2015 Marzo | 4 | 22 | 26 |
| 2015 Febrero | 15 | 9 | 24 |
| 2015 Enero | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Diciembre | 14 | 3 | 17 |
| 2014 Noviembre | 10 | 1 | 11 |
| 2014 Octubre | 11 | 2 | 13 |
| 2014 Septiembre | 10 | 1 | 11 |
| 2014 Agosto | 12 | 1 | 13 |
| 2014 Julio | 12 | 1 | 13 |
| 2014 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Mayo | 12 | 1 | 13 |
| 2014 Abril | 9 | 2 | 11 |
| 2014 Marzo | 10 | 5 | 15 |
| 2014 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2014 Enero | 9 | 2 | 11 |
| 2013 Diciembre | 5 | 11 | 16 |
| 2013 Noviembre | 8 | 3 | 11 |
| 2013 Octubre | 16 | 4 | 20 |
| 2013 Septiembre | 6 | 3 | 9 |
| 2013 Agosto | 1 | 1 | 2 |
Mostrar todo
