Parche hemático epidural en el tratamiento de cefalea postpunción dural grave en cirugía mayor ambulatoria
Epidural blood patch to treat severe postdural puncture headache after ambulatory surgery
M. Galindo Palazuelos
, N. Díaz Setién
Autor para correspondencia
mgalindopalazuelos@yahoo.com
Correspondencia: P° Canalejas, 76, 3° centro Santander (Cantabria). Aceptado para su publicación en marzo de 2010.
Correspondencia: P° Canalejas, 76, 3° centro Santander (Cantabria). Aceptado para su publicación en marzo de 2010.
Servicio deAnestesiología y Reanimación. Hospital Comarcal de Laredo. Cantabria.
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Obsérvese en la escala horizontal superior el tiempo (horas: minutos), que llega hasta 1 h y 45 min, y en la inferior, las marcas de eventos de interés (1-2-3-4) anotadas por el anestesiólogo. Evento n° 1, administración de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de succinilcolina, n° 2 inyección de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atracurio, n° 4 antagonización con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de neostigmina y 1 de atropina. Se puede ver las características morfológicas típicas del BNM al principio, con ausencia de amortiguación de las 4 respuestas del TOF, la duración prolongada del efecto de la succinilcolina (recuperación del 50% de la amplitud de la 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> respuesta del TOF a los 45 min). Recuadro: amortiguación típica del TOF en el bloqueo fase II, inmediatamente antes de la administración del atracurio (evento n° 2).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. 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Si bien desde la aparición en los últimos años de agujas de punta de lápiz ha habido una importante disminución en la incidencia y severidad del cuadro clínico, seguramente sea un cuadro más común de lo comunicado en CMA y que no siempre cede al tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de CPPD invalidante tras anestesia subaracnoidea con aguja de punta de lápiz en CMA que requirió la realización de un parche hemático epidural (PHE).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son escasos los trabajos publicados sobre la aparición de CPPD en CMA. Revisamos la literatura al respecto, su presentación y tratamiento.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clinic</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 31 años intervenida de histeroscopia con resección de pólipo endometrial en programa de CMA con<a name="p237"></a>anestesia subaracnoidea. No presentaba antecedentes de interés, ni de migraña o síndrome de abstinencia a cafeína. Había tenido un parto vaginal eutócico con analgesia epidural sin complicaciones 7 meses antes, que requirió posteriormente legrado uterino por hemorragia puerperal, y aún se encontraba en periodo de lactancia materna.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta ocasión la anestesia se realizó con aguja 25G de punta Whitacre (de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud) a través de un introductor 21G (38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) (Vygon, Francia), en el espacio L3–4. Como anestésico se utilizó 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5%. A las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de la cirugía, tras inicio de la deambulación, presentó una cefalea intensa frontal con tirantez en nuca y cuello y sensación vertiginosa, por lo que se avisó al anestesiólogo de guardia. Éste pautó cafeína oral y un corticoide intravenoso (2 dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocortisona), inicialmente con buenos resultados, por lo que fue dada de alta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas con tratamiento por vía oral con cafeína 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en dosis única por la mañana y un ketorolaco 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas reingresó con un cuadro de cefalea intensa. Permaneció con reposo relativo, sueroterapia (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h), paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y metamizol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, hidrocortisona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y cafeína oral 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Durante su ingreso, debió abandonar la lactancia materna por aumento de la irritabilidad del bebé. Fue nuevamente dada de alta con mejoría parcial de la clínica a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinticuatro horas después ingresó en otro centro hospitalario por cuadro consistente en cefalea intensa, vómitos y estreñimiento, permaneciendo en observación con el diagnostico de CPPD en tratamiento con reposo, sueroterapia (2.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/día), dexametasona (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv), cloruro mórfico (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv), ondansetrón (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv), oxigenoterapia a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>litros por minuto y lactulosa oral y enema que no fue efectivo. Tras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas se dió el alta con mejoría parcial del cuadro. Siguió en tratamiento con dexametasona oral (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas durante 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas) y se recomendó reposo relativo e ingesta abundante de líquidos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro días después de este último ingreso y tras 11 días de la cirugía acudió de nuevo al servicio de urgencias de nuestro hospital con cuadro compatible con CPPD consistente en cefalea fronto-occipital que mejoraba con el decúbito, acompañado de náuseas, inestabilidad a la marcha, ptosis palpebral, fotofobia y diplopía y estreñimiento de una semana de evolución. La exploración neurológica descartó focalidad y se realizó TC craneal, que fue normal. Con explicación previa de riesgos y beneficios a la paciente y familia, se decidió realizar PHE e ingreso hospitalario hasta que cediera la sintomatología invalidante. Se realizó PHE con 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml extraídos de vena antecubital en condiciones de esterilidad, sin incidencias y se mantuvo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en decúbito. Tras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas hubo mejoría del cuadro aunque persistía la sensación de embotamiento y pesadez de párpados. Se dió de alta con laxantes y paracetamol durante 1 semana, y se recomendó la incorporación progresiva a su actividad habitual sin realizar grandes esfuerzos físicos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas se reincorporó a su trabajo, aunque persistió sensación de embotamiento y mareo al final del día durante 2 meses más.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de CPPD ha disminuido de forma drástica desde la aparición de las agujas de pequeño calibre y de punta de lápiz. Al contrario de lo que ocurre con las de bisel (Quincke), el grosor de las agujas de punta Whitacre tiene poco efecto en la incidencia de CPPD, por lo que muchos autores usan de forma rutinaria agujas de Whitacre de calibre 25G en lugar de 27G, ya que éstas últimas podrían aumentar el número de intentos y de fallos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La incidencia de CPPD descritas en CMA con estas agujas va del 0,37% (Whitacre 27G)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, al 1% (Whitacre 25G)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El cuadro se califica de grave o invalidante cuando el paciente debe permanecer encamado prácticamente todo el día debido a la cefalea y/o síntomas asociados; se consideran síntomas asociados los mareos o inestabilidad, náuseas y vómitos, rigidez cervicoescapular, alteraciones visuales y alteraciones auditivas. La intensidad del cuadro tras anestesia subaracnoidea con agujas de punta de lápiz suele ser leve o moderada y todos los casos responden bien al tratamiento conservador, sin requerir medidas más agresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestro hospital es el primer caso que tenemos de CPPD severa subsidiaria de PHE en CMA.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de los síntomas aparece en su mayoría en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas tras la anestesia, aunque ocasionalmente puede retrasarse hasta el 5° día, lo que hace que en muchos casos de CMA su diagnóstico pase inadvertido. Además, en la mayor parte de los casos los síntomas desaparecen antes de 7 días, pero en una minoría puede persistir incluso meses. Si la clínica es invalidante, conlleva unas grandes repercusiones económicas, sociales y psicológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–2</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Si no se diagnostica correctamente o no se trata puede resultar en serias complicaciones como hematoma subdural y convulsiones, que pueden tener consecuencias fatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo de padecer CPPD son ser mujer joven con índice de masa corporal bajo. Las mujeres no embarazadas tienen el doble de posibilidades de sufrir una CPPD que los hombres, aunque la etiología de este hallazgo no queda clara. Hay datos que sugieren que alteraciones hormonales podrían tener cierta influencia, ya que los estrógenos han demostrado mediar en el tono arterial cerebral y pueden dilatar los vasos arteriales de la piamadre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además de ser más frecuente la CPPD en mujeres, éstas también son más graves y les obligan a estar más tiempo encamadas, y se asocian con más frecuencia a náuseas. Un estudio demostró que un rápido desarrollo de CPPD probablemente refleje una rápida fuga de líquido cefalorraquídeo, lo cual conduciría a cuadros más severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestra paciente se daban todos los factores de riesgo para presentar un cuadro incapacitante, <a name="p238"></a>paciente joven, con bajo índice de masa corporal (65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, 1,78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) y presentó una cefalea intensa en el primer intento de deambulación. Una hipótesis sin confirmar sería que el hecho de encontrarse en periodo de lactancia materna, por las alteraciones hormonales que conlleva, podría ser también un factor favorecedor. Factores que aumentan la presión intracraneal como toser, estornudar, compresión ocular o maniobras de Valsalva, empeoran la clínica, así como movimientos bruscos de cabeza que exacerban el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con medidas conservadoras (reposo, fluidoterapia) o sintomáticas (cafeína, hidrocortisona, agentes serotoninérgicos, ACTH) todavía se usan a pesar del bajo nivel de evidencia que apoye su eficacia. Puede disminuir la intensidad, pero son ineficaces en cuadros graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestro caso el encamamiento era obligado, a pesar del tratamiento conservador, porque al incorporarse la paciente tenía cefalea acompañada de náuseas, mareos y alteraciones visuales. Además, no debemos olvidar que tuvo que abandonar la lactancia materna, tras consultarlo con el servicio de pediatría, por efectos secundarios de la cafeína en el bebé.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento invasivo con PHE se debería plantear cuando las medidas sintomáticas fallan o el cuadro es invalidante. Aunque el volumen de sangre más eficaz todavía es desconocido, la mayoría de autores recomiendan un volumen de sangre entre 15 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La mayoría de autores no recomiendan su realización antes de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas por aumento de la tasa de fallos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, pero aunque el momento ideal para realizarlo todavía no está claro, muchos autores ya recomiendan proponerlo si falla el tratamiento conservador entre las 24 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de evolución, para prevenir sufrimiento y complicaciones catastróficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La tasa de eficacia es variable, pero si no ofrece resolución completa de los síntomas, disminuye su intensidad de manera que se puedan retomar las actividades diarias a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de su administración en más del 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Salvo dolor de espalda transitorio, las complicaciones asociadas al PHE son excepcionales. En nuestro caso a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas del PHE ya hubo una mejoría espectacular del cuadro, aunque persistieron síntomas de cefalea leve en las últimas horas del día durante 2 meses. En nuestro servicio sólo tenemos protocolizado el tratamiento de la CPPD en punciones durales accidentales en la analgesia obstétrica y en la infiltración epidural con corticoide para la lumbociática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de unidades de analgesia obstétrica tienen protocolos de actuación en la CPPD, pero no así las de CMA, en las que las pacientes son en su mayoría jóvenes y en edad laboral, lo cual puede aumentan su estancia hospitalaria, sufrimiento y visitas a los servicios de urgencias. Los clínicos son reacios a indicar un PHE y sólo de forma tardía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, estrategia opuesta a la de anestesiólogos con experiencia en su uso, cuya decisión de realización suele ser en la fase inicial del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En nuestra paciente, la demora de 11 días conllevó incapacitación y preocupación adicionales. En los casos graves se justifica el tratamiento invasivo para evitar más sufrimiento y evitar complicaciones catastróficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El PHE es el tratamiento de elección en la CPPD severa, pero no existen protocolos definitivos para su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que un 1% de las anestesias subaracnoideas con agujas de punta de lápiz pueden padecer CPPD, y muchos casos debutarán tras el alta hospitalaria, todos los pacientes deberían ser informados de este riesgo en CMA. Los cuadros incapacitantes son excepcionales en CMA, pero generan preocupación para el paciente y médico. Para su tratamiento satisfactorio, al igual que en las unidades obstétricas, requiere protocolos claros que faciliten la toma de decisiones y seguimiento por un anestesiólogo experimentado. Los servicios de urgencias deben estar familiarizados con la presentación del cuadro para referir al paciente a los servicios de anestesia y aplicar el tratamiento protocolizado de forma precoz.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres174548" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162847" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres174547" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162846" "titulo" => "Key Words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clinic" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2010-02-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162847" "palabras" => array:5 [ 0 => "Anestesia subaracnoidea" 1 => "Complicaciones" 2 => "cefalea postpunción dural" 3 => "Cirugía ambulatoria" 4 => "Parche hemático epidural" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key Words" "identificador" => "xpalclavsec162846" "palabras" => array:7 [ 0 => "Anesthesia" 1 => "subarachnoid" 2 => "Complications" 3 => "postdural puncture headache Surgery" 4 => "outpatient" 5 => "Blood patch" 6 => "epidural" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso de cefalea postpunción dural grave tras realización de histeroscopia quirúrgica ambulatoria con anestesia subaracnoidea con aguja de punta Whitacre 25G, que presentó cuadro compatible con CPPD a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de la cirugía. La paciente fue tratada con cafeína oral y corticoides intravenosos con mejoría del cuadro, por lo que fue dada de alta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas. Reingresó en dos ocasiones en Servicios de Urgencias de 2 hospitales recibiendo tratamiento convencional (analgésicos, corticoides). Once días después se realizó un parche hemático epidural con franca mejoría del cuadro invalidante en 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y resolución completa en 2 meses. La cefalea postpunción dural subsidiaria de parche hemático es una complicación excepcional tras realización de anestesia subaracnoidea con agujas de punta de lápiz en cirugía ambulatoria. El tratamiento satisfactorio requiere protocolos diagnósticos claros para no demorar el tratamiento y evitar sufrimientos innecesarios.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report a case of postdural puncture headache (PDPH) after outpatient hysteroscopy under spinal anesthesia in which a 25–gauge Whitacre needle was used. Symptoms of PDPH appeared 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours after surgery. The headache improved with oral caffein and intravenous corticosteroids and the patient was discharged after 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours. Later, she was attended twice in the emergency departments of 2 hospitals, where she received conventional treatment (analgesics and corticosteroids). Eleven days after the surgical procedure, an epidural blood patch was performed. Within 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours the incapacitating symptoms had improved markedly and resolution was complete 2 months after surgery. PDPH worthy of blood patch treatment is a rare complication of spinal anesthesia with pencil-point needles. Clear diagnostic protocols are required if satisfactory treatment is not to be delayed and unnecessary suffering is to be prevented.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Is PDPH from a 25–gauge Whitacre needle always short-lasting and self-resolving?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. 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| 2024 Mayo | 1 | 2 | 3 |
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