Enfermedad tromboembólica en la embarazada: estrategias de profilaxis y tratamiento
E. Vilà Barriuso, L. Trillo Urrutia
Servicio de Anestesiología. Hospital Mar-Esperança. Barcelona
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Las estrategias de manejo y tratamiento de dichos fenómenos en la mujer no gestante están bien establecidos, pero no es así en la embarazada, en que la mayoría de recomendaciones se basan en estudios observacionales con poca casuística, en la extrapolación de datos de trabajos en la paciente no embarazada y en la opinión de expertos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos que incrementan el riesgo trombótico, favoreciendo la aparición de la TVP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5–7</span></a>. Ésta se define mediante la siguiente tríada: (a) estado de hipercoagulabilidad debido a la elevación de distintos factores de la coagulación (factor de von Willebrand, fibrinógeno, factor V, factor VIII), a la disminución de los inhibidores fisiológicos de la hemostasia (disminución del 50% de la proteína S) y por la inhibición de los mecanismos naturales de la fibrinolisis (elevación de los inhibidores del plasminógeno tipo I y II que se libera en la placenta); (b) estasis venoso causado por la dificultad del retorno venoso, por el crecimiento uterino y por la dilatación venosa secundaria a cambios hormonales que implica un descenso de la velocidad del flujo venoso sanguíneo, y (c) daño endotelial en los vasos pélvicos, que se hace patente tanto en el parto vía vaginal como por cesárea. Otros factores que contribuyen a incrementar el riesgo trombótico son la edad materna mayor de 35 años, la cesárea, la obesidad materna, la diabetes, la raza negra, las cardiopatías, las enfermedades autoinmunes, el embarazo múltiple, el tabaquismo y evidentemente la existencia de antecedentes personales o familiares de trombosis o un estado de trombofilia primaria o adquirida (síndrome antifosfolípido, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado también que existe una mayor predisposición para sufrir trombosis venosa profunda en la extremidad inferior izquierda, alrededor de un 70-90% de los casos, debido a la compresión que sufre la vena ilíaca izquierda cuando es cruzada por la arteria ilíaca derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenómeno de hipercoagulabilidad es una respuesta fisiológica que protege a la embarazada del sangrado del parto y del puerperio; aparece durante el primer trimestre de la gestación y perdura hasta un mínimo de 6 semanas después del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de disminuir la morbimortalidad de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) asociada a la gestación debe hacerse énfasis en realizar un diagnóstico rápido, teniendo en cuenta que las técnicas diagnósticas invasivas utilizadas habitualmente (mediante contraste y radiaciones ionizantes), son lesivas para el feto y por tanto están desaconsejadas, y las técnicas diagnósticas no invasivas (ultrasonografía) no siempre son fáciles de interpretar debido a la dilatación venosa que aparece en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen casos de trombosis aislada de la vena ilíaca que pueden presentarse con dolor abdominal inespecífico, dolor de espalda y edema de toda la extremidad; sin embargo, en algunas ocasiones, la paciente permanece asintomática con una exploración física anodina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, es aconsejable que a toda gestante con signos y/o síntomas de tromboembolismo venoso se le realicen las exploraciones necesarias que permitan un diagnóstico precoz.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) es recomendable hasta que se tenga un diagnóstico definitivo, excepto en los casos en que la terapia anticoagulante tenga alguna contraindicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento ideal durante la gestación es aquel que presenta un buen perfil en cuanto a la profilaxis y tratamiento de la ETV, y que carece de toxicidad. Existen dos posibles complicaciones graves para el feto en el contexto de la terapéutica antitrombótica como son las malformaciones y la hemorragia. La HNF y las HBPM no atraviesan la barrera placentaria por lo que son seguras para el feto, aunque pueden producir sangrado en la unión uteroplacentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La incidencia de complicaciones hemorrágicas durante el tratamiento con heparinas es del 2%, similar al de las mujeres no gestantes. El tratamiento con HBPM tiene alguna ventaja respecto la HNF, ya que ocasiona menos trombocitopenia y osteoporosis materna. Los anticoagulantes orales (AO) pueden producir embriopatía, además de producir un efecto anticoagulante en el feto por lo que estarían contraindicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los filtros de cava están indicados en caso de que exista contraindicación a los anticoagulantes, se presente una hemorragia durante el tratamiento o en aquellas gestantes en las que el cuadro de TVP se produce en las dos semanas previas a la fecha probable de parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la enfermedad tromboembólica en la fase aguda se realiza preferiblemente con HBPM a dosis totales, que se administrará una o dos veces al día, y se aconseja continuar con la anticoagulación (para conseguir un INR 2-3) ya sea con HBPM o AO un mínimo de 4-6 semanas postparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Asimismo, la aspirina no está recomendada para la tromboprofilaxis en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el manejo periparto, para la realización de la anestesia epidural se aconseja un intervalo de 12 horas libre de HBPM si se trata de dosis profilácticas y reiniciar el tratamiento a las 4-6 horas de retirado el catéter. En caso de recibir dosis terapéuticas de HBPM se suspendería el tratamiento 24 horas antes del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><a name="p266"></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellas situaciones en que el riesgo de retrombosis es muy elevado, como en el caso de haberse diagnosticado una TVP cuatro semanas anteriores al parto, se aconseja pasar a HNF 24-48 horas previas al parto, dicha infusión se suspendería 4 horas antes, y realizar controles del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) para valorar la eliminación de la heparina, y si fuera necesario, administrar sulfato de protamina para su total neutralización y reiniciar el tratamiento a las 4 horas de retirado el catéter epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de cesárea urgente o que se desencadene espontáneamente el parto en pacientes que reciben dosis totales de HBPM, se aconseja administrar sulfato de protamina y está contraindicada la realización de una anestesia neuroaxial por el riesgo de hematoma espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la profilaxis de la enfermedad tromboembólica tanto primaria como secundaria en el embarazo también se recomienda la utilización de HBPM, aunque queda por delimitar la dosificación óptima. En cualquier caso la valoración del riesgo-beneficio sería individualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación un suplemento monográfico sobre los nuevos anticoagulantes orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, en el que se revisan ampliamente estas nuevas opciones terapéuticas para la profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Sin embargo, por razones obvias, no existen estudios en pacientes gestantes, por lo que no pueden ser incluidos como parte del arsenal terapéutico en estas pacientes.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está claro que el manejo correcto tanto de la profilaxis como del tratamiento de la trombosis en este tipo de pacientes exige una colaboración interdisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> entre todos los especialistas implicados, para conseguir una buena evolución del embarazo, parto y puerperio, como se recoge en el caso clínico publicado en este mismo número de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 6 | 40 | 46 |
| 2017 Junio | 7 | 26 | 33 |
| 2017 Mayo | 12 | 37 | 49 |
| 2017 Abril | 19 | 27 | 46 |
| 2017 Marzo | 18 | 34 | 52 |
| 2017 Febrero | 5 | 23 | 28 |
| 2017 Enero | 11 | 11 | 22 |
| 2016 Diciembre | 23 | 16 | 39 |
| 2016 Noviembre | 37 | 25 | 62 |
| 2016 Octubre | 27 | 31 | 58 |
| 2016 Septiembre | 32 | 31 | 63 |
| 2016 Agosto | 44 | 19 | 63 |
| 2016 Julio | 18 | 4 | 22 |
| 2016 Junio | 25 | 18 | 43 |
| 2016 Mayo | 13 | 18 | 31 |
| 2016 Abril | 18 | 6 | 24 |
| 2016 Marzo | 16 | 11 | 27 |
| 2016 Febrero | 16 | 5 | 21 |
| 2016 Enero | 14 | 11 | 25 |
| 2015 Diciembre | 12 | 13 | 25 |
| 2015 Noviembre | 15 | 7 | 22 |
| 2015 Octubre | 32 | 9 | 41 |
| 2015 Septiembre | 11 | 9 | 20 |
| 2015 Agosto | 9 | 5 | 14 |
| 2015 Julio | 5 | 1 | 6 |
| 2015 Junio | 3 | 5 | 8 |
| 2015 Mayo | 8 | 2 | 10 |
| 2015 Abril | 8 | 6 | 14 |
| 2015 Marzo | 5 | 4 | 9 |
| 2015 Febrero | 12 | 1 | 13 |
| 2015 Enero | 11 | 1 | 12 |
| 2014 Diciembre | 18 | 3 | 21 |
| 2014 Noviembre | 7 | 2 | 9 |
| 2014 Octubre | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Septiembre | 8 | 1 | 9 |
| 2014 Agosto | 4 | 1 | 5 |
| 2014 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Mayo | 5 | 2 | 7 |
| 2014 Abril | 8 | 4 | 12 |
| 2014 Marzo | 9 | 4 | 13 |
| 2014 Febrero | 8 | 2 | 10 |
| 2014 Enero | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Diciembre | 6 | 9 | 15 |
| 2013 Noviembre | 7 | 2 | 9 |
| 2013 Octubre | 6 | 2 | 8 |
| 2013 Septiembre | 4 | 2 | 6 |
| 2013 Agosto | 1 | 3 | 4 |
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