Limitación del esfuerzo terapéutico y eutanasia: toma de decisiones y resolución de conflictos en el paciente crítico | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Con la progresión de la enfermedad -tiempo (en abscisas)-, desde la fase aguda hasta su cronicidad y muerte con el duelo, el enfoque terapéutico (en ordenadas), se va modificando con un incremento de la importancia de los cuidados paliativos." ] ] ] "textoCompleto" => "La aprobación el pasado mes de marzo en el Parlamento Andaluz de la ley de “derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> muestra la gran importancia que las cuestiones relacionadas con el final de la vida han adquirido en nuestra sociedad. La nueva ley andaluza regula la limitación del esfuerzo terapéutico, prohibe el ensañamiento terapéutico y permite a los pacientes rechazar un tratamiento que prolongue su vida de manera artificial. También da cobertura a la sedación paliativa para aliviar el sufrimiento de los enfermos aunque ello pueda acortar su vida. El proyecto de ley andaluz no regula la objeción de conciencia e insta a los profesionales a “abstenerse de imponer criterios de actuación basados en sus propias creencias y convicciones personales, morales, religiosas o filosóficas”.Ante el paciente crítico y al final de la vida los médicos nos enfrentamos a decisiones difíciles que apelan a la conciencia ética y que exigen una preparación adecuada. En este artículo, proponemos consideraciones de utilidad para la toma de decisiones y resolución de conflictos en estas situaciones.Aunque el estudio de la bioética pueda mostrar una significativa variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> que afecta tanto a los métodos como a los principios y a su aplicabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–6</a>, su conocimiento es imprescindible para una práctica médica responsable y apropiada a las necesidades de los enfermos. El conocimiento de las normas deontológicas emanadas de las asociaciones profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> es necesario pero no suficiente para edificar una práctica médica adecuada que tenga como base las virtudes profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Desgraciadamente, a pesar del esfuerzo de las asociaciones de bioética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, la formación de los médicos en esta materia es todavía escasa y tratar con pacientes al final de la vida requiere una mejor preparación para proveerles de cuidados proporcionados a su situación extrema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Estas situaciones incluyen enfermos oncológicos o cirróticos en fases avanzadas de su enfermedad, ingresos repetidos de pacientes respiratorios crónicos o ancianos pluripatológicos con fallo orgánico múltiple, así como aquellos que han sufrido daño neurológico secundario a traumatismo o enfermedades neurodegenerativas, entre otros. Llamativamente los libros de texto de múltiples especialidades tienen un contenido mínimo acerca de los cuidados al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Atención al paciente al final de la vidaLa atención al paciente al final de la vida exige por parte del médico una cultura médica y ética sólida, una rectitud moral y ser experto en humanidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15–17</a>. El deber del médico es curar y, cuando sea posible, aliviar el sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>; para ello tiene que tomar decisiones acerca del manejo adecuado del enfermo. Una vez que la curación o recuperación se comprueba inviable es necesario modificar los objetivos terapéuticos y ejercitar las habilidades técnicas y humanísticas para lograr cubrir las necesidades del paciente y su familia.Existen recomendaciones para los cuidados al final de la vida en la unidad de cuidados intensivos (UCI), elaboradas por sociedades científicas, que resumen los principios fundamentales de actuación del médico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19–24</a>. Al final de la vida es necesario preparar al paciente, a su familia y al equipo clínico para una “buena muerte” definida por el Instituto de Medicina, como una muerte “libre de estrés y sufrimiento evitables para el paciente, la familia y sus cuidadores; de acuerdo con los deseos del paciente y la familia, y de forma razonablemente consistente con los estándares éticos, culturales y clínicos”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los médicos que atienden a pacientes críticos deben ser competentes en los aspectos prácticos y éticos de retirar o mantener las diferentes modalidades de tratamiento de soporte vital, del uso de sedantes y analgésicos, incluyendo la sedación terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, y de los enfoques no farmacológicos para aliviar el sufrimiento del proceso de morir.<a name="p587"></a>Varios conceptos éticos desempeñan un papel fundamental en la orientación de los cuidados terminales de la vida, como son los criterios y la distinción entre mantener o retirar tratamientos, entre las acciones de matar o dejar morir, y entre las consecuencias buscadas o meramente previstas y toleradas (doctrina del doble efecto)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>). Otros conocimientos específicos del final de la vida son cómo notificar a la familia la muerte de un paciente y el modo adecuado de solicitar la donación de órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los cuidados al final de la vida prosiguen tras la muerte del paciente con el desarrollo de programas integrales de duelo para apoyar a las familias y las necesidades del personal clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Se han definido indicadores de calidad al final de la vida como son: la toma de decisiones centrada en el paciente y su familia, una comunicación en el equipo y con el paciente y su familia, la continuidad de los cuidados, el apoyo emocional y práctico a las familias, el manejo de los síntomas y los cuidados de confort, el apoyo espiritual al paciente y su familia, y un apoyo organizativo y emocional al personal de UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Límites de la actuación médicaEl médico debe tener claro cuáles son los límites de su actuación médica, alcanzando un equilibrio imprescindible entre su libertad y responsabilidad (la “lex artis” que incluye las normas deontológicas) con los deseos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.La relación médico-enfermo se define por tres fenómenos, el hecho de la enfermedad, la profesionalidad y el acto médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La enfermedad pone al paciente en una posición vulnerable y dependiente, que resulta en una relación desigual. La profesionalidad implica una promesa de ayuda. El acto médico incluye aquellas acciones, realizadas con competencia, encaminadas a la salud (recuperación o alivio) del paciente.El médico goza de un alto grado de autonomía e independencia profesional que le posibilita hacer recomendaciones basadas en el mejor interés de su paciente sin influencia externa indebida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Pero también debe buscar el bien para el paciente en el sentido más amplio posible. El médico no puede ayudar al paciente adecuadamente sin darle una información razonable y que sea comprendida de las alternativas posibles, de tal manera que pueda llegar libremente, junto con el médico, a una decisión, de acuerdo con sus peculiaridades personales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.En la sociedad pluralista de hoy, un acuerdo universal entre los médicos y los pacientes no es siempre posible. El médico tiene que evitar tanto suplantar al paciente en la toma de decisiones, que deben ser conjuntas, como el ser un mero ejecutor de los deseos del paciente, ya que no es un técnico aplicando un protocolo preestablecido, sino un profesional que debe garantizar la ayuda experta a un enfermo vulnerable en la búsqueda de su bien a través de la atención médica.EutanasiaUn límite de la actuación profesional es la eutanasia, que intenta acelerar el proceso de la muerte, provocarla<a name="p588"></a> o ayudar al suicidio. La profesión médica ha considerado desde siempre la eutanasia y la ayuda al suicidio ética y legalmente injustificables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, inaceptables incluso por motivos compasivos. El rechazo de la eutanasia surge del deseo de preservar la vida, prevenir el suicidio, proteger a terceros inocentes y mantener la integridad ética de la profesión médica.La eutanasia no es necesaria para aliviar el dolor y el sufrimiento y se ha demostrado, con mucha frecuencia, que su petición por parte del paciente obedece más al aislamiento social y al miedo a ser una carga para los demás<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. La argumentación de que los adultos capaces tienen derecho a morir en el momento de su elección es falaz, comparable a reivindicar un supuesto derecho a mutilarse.Legalizar la eutanasia ocasiona que la muerte y el morir pierdan su contexto moral en el que siempre deben ser considerados. Mantener ese contexto moral es crucial en el entorno actual de envejecimiento de la población, escasez de recursos y una atención sanitaria cada vez más cara, que nos plantean decisiones éticas difíciles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Futilidad terapéuticaEl otro límite claro de la actuación médica es evitar la futilidad terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, es decir el uso de intervenciones, o medidas de soporte vital, carentes de utilidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, que se ha denominado también encarnizamiento u obstinación terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Esta mala praxis, ya prohibida por el Código de Ética Médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, habitualmente obedece a un objetivo terapéutico erróneo o a una falta de formación ética adecuada. El médico debe comprender que permitir morir es distinto de matar y que, cuando no es posible la curación del paciente, es necesario cambiar los objetivos de curar a aliviar, lo que no constituye un fracaso sino el reconocimiento de la limitación de nuestra actuación ante la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.El rechazo de la futilidad terapéutica lleva a no admitir en camas de cuidados críticos a pacientes sin perspectiva de supervivencia, y a no usar terapias no probadas o que prolongan innecesariamente un proceso irreversible hacia la muerte.Por tanto, es necesario que desde el principio de nuestra actuación médica se solapen de forma continua los cuidados encaminados a la curación con los dirigidos a la paliación, de forma que el control sintomático vaya alcanzando un mayor protagonismo cuando disminuyen las esperanzas de curación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Los objetivos terapéuticos deben ser revisados continuamente durante la estancia del paciente y tan pronto como se comprueba la inutilidad de nuestra actuación, la prioridad máxima debe dirigirse a ayudar a morir con dignidad.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Ante el final de la vida el médico debe actuar teniendo en cuenta los aspectos psicológicos, espirituales o religiosos, sociales y familiares de su paciente, evitando siempre la sensación de abandono, sin acelerar el proceso de la muerte y con unos cuidados paliativos bien establecidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37–39</a>. Garantizar el derecho de todos los enfermos terminales a recibir una buena medicina paliativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, y el apoyo de sus familiares, forma parte de la humanización del proceso de la muerte, que incluye salvaguardar siempre el derecho primario y fundamental a la vida de toda persona.Una formación médica moderna exige un programa de atención al final de la vida, que reconozca los valores implicados, psicológicos y espirituales, y el significado del dolor y de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40–44,</a>. Esta formación debe dotar al médico de recursos para afrontar la experiencia del sufrimiento al final de la vida con sus correlatos de desesperanza, sentimiento de carga para los demás, pérdida del sentido de dignidad y deseos de morir o pérdida de deseos de vivir.Situación europea de la atención al final de la vidaLa atención de los pacientes al final de la vida en las UCI europeas es muy variable, aunque con frecuencia se aplican limitaciones terapéuticas en relación con la edad, diagnóstico, estancia y factores geográficos y religiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">44,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.El estudio Ethicus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> realizado en 37 UCI de 17 países europeos mostró que si bien la eutanasia es infrecuente, no lo es la limitación del esfuerzo terapéutico (retirada o no instauración de medidas de soporte vital) que se dio en el 71% de todos los fallecidos en UCI. Existía una gran variabilidad entre los países en el modo de morir: reanimación cardiopulmonar infructuosa en 20% (rango: 5–48%), muerte cerebral en 8% (0–15%), no instauración de medidas de soporte vital<a name="p589"></a> en 38% (16–70%), retirada de tratamientos en 33% (5–69%) y eutanasia (“acortamiento del proceso de la muerte”) en 2% (0–19%).La religión juega un papel importante en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. La no instauración de medidas terapéuticas era más frecuente en médicos judíos (81%), ortodoxos griegos (78%) o musulmanes (63%). La retirada era más frecuente en médicos católicos (53%), protestantes (49%) o sin afiliación religiosa (47%). También el tiempo desde el ingreso a la limitación terapéutica variaba, con una mediana global de 3,2 días, de 1,6 días en médicos protestantes a 7,6 días para ortodoxos griegos. Las decisiones se consensuaron con la familia en distinta proporción según la religión de los médicos: protestante (80%), católico (70%), no afiliación religiosa (66%) o judío (63%).Toma de decisiones al final de la vidaPara la toma de decisiones en el paciente crítico y al final de la vida es necesario que el médico tenga en cuenta dos factores: la “lex artis” (que incluye la valoración de la situación del paciente, los recursos terapéuticos disponibles y los criterios éticos para una actuación correcta) y los deseos del paciente y su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.La lex artisLa lex artis está constituida por los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica en un momento dado. La “medicina basada en evidencia/pruebas”, al igual que el uso de guías clínicas y protocolos de actuación, representan un intento de ofrecer a los pacientes medidas acordes con la lex artis, también en el ámbito de las decisiones al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.Situación del pacienteEl médico necesita, en primer lugar, conocer las condiciones del enfermo, la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>, la situación en la vida, la reversibilidad y el pronóstico de su enfermedad, síntomas relevantes, reserva fisiológica y daño orgánico. Todo ello permite informarle y establecer unos objetivos terapéuticos adecuados, buscando el bien del paciente.No podemos olvidar que con frecuencia el ingreso en cuidados críticos ante una situación de deterioro potencialmente reversible constituye una “prueba terapéutica” que valora la capacidad de respuesta a un tratamiento que se instaura durante un tiempo razonable. Los objetivos de la prueba terapéutica son sobrevivir a una amenaza aguda vital y preservar y restaurar la calidad de vida. Si estos objetivos fallan, necesitamos sustituirlos por objetivos de paliación y control sintomático. Este cambio de objetivos de curación a paliación nos resulta difícil por el deseo hondo y extendido de vivir y nuestra imposibilidad de predecir el futuro con certeza.La cuantificación del daño orgánico mediante una escala adecuada como, por ejemplo, el SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> nos permite valorar si la respuesta del paciente es favorable. Una ausencia de mejoría o deterioro muestra la ineficacia de un tratamiento que por ser inútil puede ser retirado, al confirmarse su futilidad terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.Mantener un tratamiento ineficaz es una mala práctica médica y habitualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a> una falta de ética, ya que no beneficia al paciente. Retirar un tratamiento que ha resultado ineficaz tiene la misma consideración ética que no iniciar un tratamiento que consideremos inadecuado para el bien del paciente. Valorar el riesgo-beneficio de los tratamientos forma parte de la lex artis y es congruente con un uso responsable de los recursos terapéuticos disponibles que son limitados.El médico tiene la responsabilidad de plantearse y reconocer cuándo una medida terapéutica ha alcanzado su límite o ha dejado de ser eficaz, para cambiarla o decidir mantener sólo los cuidados paliativos y de confort <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La Organización Mundial de la Salud define los cuidados paliativos como un «enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades de riesgo vital, a través de la prevención y alivio del sufrimiento, con su identificación precoz, evaluando y tratando impecablemente el dolor y otros problemas físicos, psicológicos y espirituales». La definición se completa con otros principios, entre los cuales figura que los cuidados paliativos afirman la vida, consideran la muerte como un proceso normal y no intentan ni acelerar ni retrasar la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.Criterios éticosOtro elemento a tener en cuenta en la toma de decisiones son los criterios éticos y el respeto a la conciencia individual de los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.La lex artis evita la menor duda de que el paciente, aunque esté muy deteriorado por la enfermedad, no ha perdido ni un ápice de su dignidad y tiene derecho a una buena medicina paliativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> que dé una respuesta eficaz, compasiva e individualizada a la vulnerabilidad y a las crecientes dificultades físicas, psicosociales y espirituales que afronta al final de su vida.La ética requiere distinguir entre medidas de soporte vital ordinarias y proporcionadas, de aquellas desproporcionadas<a name="p590"></a> a la expectativa de vida con calidad que presenta el paciente. Un estado vegetativo persistente es un fracaso terapéutico que hay que procurar evitar, al igual que una muerte prevista tras un ingreso prolongado en una unidad de críticos. Las dudas éticas que pueda provocar una decisión, exigen su reevaluación.Los principios éticos ayudan también en el modo de tratar a los enfermos en coma o en estado vegetativo que merecen siempre los cuidados ordinarios y básicos, como la hidratación y la alimentación, ya que si se prescinde de ellos, se maltrata innecesariamente al paciente, o se provoca la muerte, lo que es una forma de eutanasia.También es necesario procurar la tranquilidad de conciencia de médicos y enfermeras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> y asegurar que todos ellos puedan ejercer su derecho constitucional a la objeción de conciencia.Los deseos del paciente y la familiaLos deseos del paciente y su familia son el otro elemento clave a la hora de tomar decisiones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Para ello, el médico necesita conocer los valores y expectativas de todo paciente capaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.El respeto a la persona del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> exige, además de suministrarle la información necesaria, conocer sus necesidades, no sólo físicas sino también psicológicas y espirituales. Para ello, cuidando exquisitamente el no hacer daño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>, se debe hablar de la muerte y explorar delicadamente si el paciente está en paz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a> para ofrecerle apoyo espiritual, si lo desea.Los deseos que manifiesta el paciente nunca pueden llegar a justificar decisiones o actos contra la vida humana, pues sin vida no puede haber libertad.En el paciente incapaz, necesitamos saber de la existencia de voluntades anticipadas y/o la designación de una persona representante, que junto con la familia juega un papel muy importante para buscar el mayor beneficio, y respeto a la dignidad, de la persona incapaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>.Práctica de la toma de decisionesLa toma de decisiones en el paciente crítico se lleva a cabo de forma óptima con un modelo compartido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Exige un juicio prudencial tras una evaluación multidisciplinar y consensuada entre médicos, enfermeras, paciente y familia.Tras la información y consentimiento del paciente, o si el paciente es incapaz conociendo sus voluntades anticipadas y de acuerdo con su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>, se deberá tomar la decisión de cuáles son los objetivos terapéuticos y los cuidados paliativos necesarios. Los objetivos y cuidados deben incluir las medidas de resucitación, la analgesia y sedación, el inicio o retirada de tratamientos y las pruebas complementarias, además de fijar unos límites razonables de tiempo de respuesta.Las decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico no tienen como objetivo la muerte del paciente, sino la renuncia a medios ineficaces para curarle o aliviarle. Estas decisiones exigen un amplio consenso, nunca son urgentes, son siempre revisables, tienen que ir unidas a unos cuidados paliativos adecuados y deben respetar la conciencia de todos los implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">64–66</a>.Actuación ante los conflictosEl acuerdo en los objetivos y el plan terapéutico entre los profesionales sanitarios y el paciente o su familia facilita en gran medida la atención clínica. Sin embargo, la disparidad de criterios a la hora de tomar decisiones puede generar conflictos que es necesario afrontar adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.Numerosos conflictos son evitables con una adecuada comunicación, o sea un diálogo “experto” con el paciente o la familia. Para ello el médico necesita formarse en habilidades de comunicación. Para una comunicación adecuada con el paciente o la familia, se recomienda tener una reunión precoz al ingreso, donde en un lugar con intimidad adecuada se les escuche, se reconozcan sus valores y emociones, y de acuerdo a ello se establezcan las prioridades en la atención médica con los objetivos terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. Hay que asegurarse que los han entendido, darles la oportunidad de preguntar y dejarles claro que nunca se va a abandonar al enfermo y que se pondrán los medios para evitar su sufrimiento.Las discrepancias cuando el médico pretende unas medidas que considera necesarias en el proceso curativo, pero que el paciente o su familia juzgan desproporcionadas, son infrecuentes pero más fáciles de resolver. Siempre es necesario conocer y calmar los miedos y prejuicios que pueden ocasionar estas situaciones. Habitualmente la solución pasa por fomentar la confianza en los clínicos y la esperanza en los resultados, y por establecer unos objetivos y plazos para lograrlos, alcanzando un acuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Si eso no fuera posible se puede resolver finalmente con la ruptura de la relación médico-enfermo a través del cambio de responsabilidad o alta voluntaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Como afirma el código deontológico “si el paciente, debidamente informado, no accediera a someterse a un examen o tratamiento que el médico considerase necesario, el médico queda dispensado de su obligación de asistencia”<a name="p591"></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. De todos modos, en ciertas situaciones, normalmente debido a visiones de tipo cultural o a la idiosincrasia del paciente, el médico debe reconocer que lo que propone le puede resultar insoportable, y debe renunciar a llevarlo a la práctica mientras sigue atendiendo al enfermo.Sin embargo, en nuestra experiencia, las discrepancias más importantes se producen cuando el médico juzga, en contra de la opinión de la familia, que una intervención es inapropiada o inhumana para la situación del paciente, con riesgo de poder llegar al encarnizamiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Su resolución pasa por una preparación progresiva adecuada de la familia, reconociendo los límites de la vida humana y de la medicina, estableciendo objetivos terapéuticos claros con tiempos razonables de respuesta, y apelando a los valores y al mejor interés del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. La ayuda del capellán o asistente religioso, paliativistas y enfermeras es habitualmente muy útil para apoyar a las familias y alcanzar un consenso sobre la actuación adecuada en cada paciente. Los casos más complejos pueden requerir la mediación y ayuda del Comité de Ética Asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Consenso clínico-éticoPara hacer realidad la aplicación de los principios bioéticos generales a cada enfermo en particular es necesario alcanzar primero un consenso clínico-ético dentro del equipo (médicos y enfermeras).Para las decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico es necesario alcanzar ese consenso, basado en criterios de futilidad terapéutica y resultado final esperable (calidad de vida), previo a la información al paciente o a la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">35,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.La existencia de dudas o discrepancias dentro del equipo clínico debe llevar a una reconsideración del problema y a establecer unos objetivos y plazos razonables de respuesta adecuada al tratamiento. Si no fuera posible alcanzar un acuerdo se respetará siempre que un profesional desee apartarse de la atención del paciente en defensa de su conciencia.Ante la duda de la viabilidad de un paciente es más prudente con frecuencia realizar un intento terapéutico, estableciendo un tiempo razonable de respuesta, para confirmar la futilidad terapéutica. En nuestra experiencia se debe dar el tiempo suficiente para valorar la reserva fisiológica y la capacidad de respuesta del paciente, así como para la preparación de la familia.En las situaciones de discrepancias o conflictos, el Comité de Ética Asistencial puede prestar su valioso apoyo en la toma de decisiones.Las solicitudes de eutanasia o ayuda al suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>, a nuestro entender, deben ser valoradas siempre como una demanda de ayuda, no sólo física sino también psicológica y espiritual. Exigen descartar la depresión, el dolor y la ansiedad, y usar todos los medios a nuestro alcance para solventarlas apropiadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>. Los expertos en cuidados paliativos pueden ser una gran ayuda en este tipo de demandas. Si el paciente exigiera del médico un procedimiento que éste, por razones científicas o éticas, juzga inadecuado o inaceptable, el médico queda dispensado de su obligación de asistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.ConclusionesEl médico se enfrenta a situaciones complejas al final de la vida de sus pacientes que requieren tomar decisiones con un fuerte contenido ético por lo que precisa una formación específica adecuada.Los médicos que atienden pacientes críticos deben ser competentes en los aspectos prácticos y éticos de retirar o mantener las diferentes modalidades de tratamiento de soporte vital, del uso de sedantes y analgésicos y de los enfoques no farmacológicos para aliviar el sufrimiento del proceso de morir.En el estado crítico se debe consensuar con el paciente o su familia unos objetivos terapéuticos claros con unos plazos razonables de respuesta.La limitación del esfuerzo terapéutico, basada en criterios de futilidad terapéutica y resultados esperables, es la alternativa adecuada a la eutanasia. Ello exige habitualmente un diálogo sobre la muerte y las apreciaciones del paciente y su familia, imprescindibles para la toma de decisiones y la resolución de los conflictos.AgradecimientosAl Dr. Antonio Pardo, Profesor del Departamento de Humanidades Biomédicas de las Facultades de Medicina, Ciencias y Farmacia de la Universidad de Navarra, por la revisión del manuscrito." 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Con la progresión de la enfermedad -tiempo (en abscisas)-, desde la fase aguda hasta su cronicidad y muerte con el duelo, el enfoque terapéutico (en ordenadas), se va modificando con un incremento de la importancia de los cuidados paliativos." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cuidados del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Asegurar su confort: aliviar el dolor y los síntomas molestos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Integrar los aspectos psicológicos y espirituales: aliviar sus cargas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Alcanzar una sensación de control: que viva tan activamente como sea posible. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Reforzar la relación con sus seres queridos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Procurar no acelerar ni posponer la muerte, considerada como un proceso normal, afirmando la vida. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">2. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cuidados de la familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Permitirles estar con el paciente y sentirse útiles, participando en los cuidados según deseen. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Asegurarles el confort del paciente y mantenerles informados de la evolución y de la muerte inminente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Facilitarles manifestar sus emociones y recibir el soporte de sus familiares. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Aceptarles, confortarles y darles soporte en el trance de la enfermedad y del duelo: incluye también asegurar su descanso, hidratación y alimentación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">3. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cuidados del equipo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Reforzar la idea de que el cuidado excelente al final de la vida es una prioridad asistencial. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Mantener las competencias en cuidados paliativos e implicarse personalmente en los cuidados al final de la vida. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Facilitar la comunicación y cooperación del equipo clínico, dando la oportunidad de afrontar el duelo y manifestar los sentimientos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267353.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principios fundamentales de la actuación del médico al final de la vida" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => 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Por ejemplo, con el uso de medicación sedante (Efecto bueno: analgesia-sedación, confort. Efecto malo: depresión respiratoria, inconsciencia, acortamiento de la vida) o con la retirada de un tratamiento ineficaz (Efecto bueno: evitar sufrimiento innecesario, no retrasar una muerte inevitable, ahorro de recursos. Efecto malo: acortamiento de la vida, conflicto con la familia). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Las acciones con “doble efecto” son lícitas si se cumplen las siguientes 4 condiciones: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1. La acción en sí misma –prescindiendo de sus efectos– es buena o al menos indiferente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">2. El fin del médico es obtener el efecto bueno y se limita a permitir o tolerar el malo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">3. El efecto primero e inmediato que se sigue es el bueno. El médico no busca el efecto malo como un medio para alcanzar el bueno, o sea el efecto bueno no es consecuencia del malo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">4. El efecto bueno es mejor, o al menos equivalente en importancia al efecto malo y no hay una forma mejor de obtenerlo. Existe una causa proporcionalmente grave para actuar de esa forma. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267354.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Doctrina del “doble efecto” como guía en las decisiones médicas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:74 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley núm. 2/2010 de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte. Aprobada por el Pleno del Parlamento Andaluz el 18 de marzo de 2010. Publicada en el BOPA núm. 427, de 29 de marzo de 2010 (Consultado 26 abril 2010). 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Estadísticas

Limitación del esfuerzo terapéutico y eutanasia: toma de decisiones y resolución de conflictos en el paciente crítico

P. Monedero1,

Autor para correspondencia

pmonedero@unav.es

Correspondencia: Servicio de Anestesiología Clínica Universidad de Navarra Pío XII, 36 31008 Pamplona

, J. Navia2

1 Departamento de Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.

2 Máster en Bioética. Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

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morales&#44; religiosas o filos&#243;ficas&#8221;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el paciente cr&#237;tico y al final de la vida los m&#233;dicos nos enfrentamos a decisiones dif&#237;ciles que apelan a la conciencia &#233;tica y que exigen una preparaci&#243;n adecuada&#46; En este art&#237;culo&#44; proponemos consideraciones de utilidad para la toma de decisiones y resoluci&#243;n de conflictos en estas situaciones&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el estudio de la bio&#233;tica pueda mostrar una significativa variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que afecta tanto a los m&#233;todos como a los principios y a su aplicabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#44; su conocimiento es imprescindible para una pr&#225;ctica m&#233;dica responsable y apropiada a las necesidades de los enfermos&#46; El conocimiento de las normas deontol&#243;gicas emanadas de las asociaciones profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> es necesario pero no suficiente para edificar una pr&#225;ctica m&#233;dica adecuada que tenga como base las virtudes profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Desgraciadamente&#44; a pesar del esfuerzo de las asociaciones de bio&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; la formaci&#243;n de los m&#233;dicos en esta materia es todav&#237;a escasa y tratar con pacientes al final de la vida requiere una mejor preparaci&#243;n para proveerles de cuidados proporcionados a su situaci&#243;n extrema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estas situaciones incluyen enfermos oncol&#243;gicos o cirr&#243;ticos en fases avanzadas de su enfermedad&#44; ingresos repetidos de pacientes respiratorios cr&#243;nicos o ancianos pluripatol&#243;gicos con fallo org&#225;nico m&#250;ltiple&#44; as&#237; como aquellos que han sufrido da&#241;o neurol&#243;gico secundario a traumatismo o enfermedades neurodegenerativas&#44; entre otros&#46; Llamativamente los libros de texto de m&#250;ltiples especialidades tienen un contenido m&#237;nimo acerca de los cuidados al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Atenci&#243;n al paciente al final de la vida</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n al paciente al final de la vida exige por parte del m&#233;dico una cultura m&#233;dica y &#233;tica s&#243;lida&#44; una rectitud moral y ser experto en humanidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; El deber del m&#233;dico es curar y&#44; cuando sea posible&#44; aliviar el sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; para ello tiene que tomar decisiones acerca del manejo adecuado del enfermo&#46; Una vez que la curaci&#243;n o recuperaci&#243;n se comprueba inviable es necesario modificar los objetivos terap&#233;uticos y ejercitar las habilidades t&#233;cnicas y human&#237;sticas para lograr cubrir las necesidades del paciente y su familia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen recomendaciones para los cuidados al final de la vida en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; elaboradas por sociedades cient&#237;ficas&#44; que resumen los principios fundamentales de actuaci&#243;n del m&#233;dico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;24</span></a>&#46; Al final de la vida es necesario preparar al paciente&#44; a su familia y al equipo cl&#237;nico para una &#8220;buena muerte&#8221; definida por el Instituto de Medicina&#44; como una muerte &#8220;libre de estr&#233;s y sufrimiento evitables para el paciente&#44; la familia y sus cuidadores&#59; de acuerdo con los deseos del paciente y la familia&#44; y de forma razonablemente consistente con los est&#225;ndares &#233;ticos&#44; culturales y cl&#237;nicos&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos que atienden a pacientes cr&#237;ticos deben ser competentes en los aspectos pr&#225;cticos y &#233;ticos de retirar o mantener las diferentes modalidades de tratamiento de soporte vital&#44; del uso de sedantes y analg&#233;sicos&#44; incluyendo la sedaci&#243;n terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y de los enfoques no farmacol&#243;gicos para aliviar el sufrimiento del proceso de morir&#46;<a name="p587"></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios conceptos &#233;ticos desempe&#241;an un papel fundamental en la orientaci&#243;n de los cuidados terminales de la vida&#44; como son los criterios y la distinci&#243;n entre mantener o retirar tratamientos&#44; entre las acciones de matar o dejar morir&#44; y entre las consecuencias buscadas o meramente previstas y toleradas &#40;doctrina del doble efecto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46; Otros conocimientos espec&#237;ficos del final de la vida son c&#243;mo notificar a la familia la muerte de un paciente y el modo adecuado de solicitar la donaci&#243;n de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados al final de la vida prosiguen tras la muerte del paciente con el desarrollo de programas integrales de duelo para apoyar a las familias y las necesidades del personal cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han definido indicadores de calidad al final de la vida como son&#58; la toma de decisiones centrada en el paciente y su familia&#44; una comunicaci&#243;n en el equipo y con el paciente y su familia&#44; la continuidad de los cuidados&#44; el apoyo emocional y pr&#225;ctico a las familias&#44; el manejo de los s&#237;ntomas y los cuidados de confort&#44; el apoyo espiritual al paciente y su familia&#44; y un apoyo organizativo y emocional al personal de UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">L&#237;mites de la actuaci&#243;n m&#233;dica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico debe tener claro cu&#225;les son los l&#237;mites de su actuaci&#243;n m&#233;dica&#44; alcanzando un equilibrio imprescindible entre su libertad y responsabilidad &#40;la &#8220;lex artis&#8221; que incluye las normas deontol&#243;gicas&#41; con los deseos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n m&#233;dico-enfermo se define por tres fen&#243;menos&#44; el hecho de la enfermedad&#44; la profesionalidad y el acto m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La enfermedad pone al paciente en una posici&#243;n vulnerable y dependiente&#44; que resulta en una relaci&#243;n desigual&#46; La profesionalidad implica una promesa de ayuda&#46; El acto m&#233;dico incluye aquellas acciones&#44; realizadas con competencia&#44; encaminadas a la salud &#40;recuperaci&#243;n o alivio&#41; del paciente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico goza de un alto grado de autonom&#237;a e independencia profesional que le posibilita hacer recomendaciones basadas en el mejor inter&#233;s de su paciente sin influencia externa indebida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Pero tambi&#233;n debe buscar el bien para el paciente en el sentido m&#225;s amplio posible&#46; El m&#233;dico no puede ayudar al paciente adecuadamente sin darle una informaci&#243;n razonable y que sea comprendida de las alternativas posibles&#44; de tal manera que pueda llegar libremente&#44; junto con el m&#233;dico&#44; a una decisi&#243;n&#44; de acuerdo con sus peculiaridades personales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la sociedad pluralista de hoy&#44; un acuerdo universal entre los m&#233;dicos y los pacientes no es siempre posible&#46; El m&#233;dico tiene que evitar tanto suplantar al paciente en la toma de decisiones&#44; que deben ser conjuntas&#44; como el ser un mero ejecutor de los deseos del paciente&#44; ya que no es un t&#233;cnico aplicando un protocolo preestablecido&#44; sino un profesional que debe garantizar la ayuda experta a un enfermo vulnerable en la b&#250;squeda de su bien a trav&#233;s de la atenci&#243;n m&#233;dica&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Eutanasia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un l&#237;mite de la actuaci&#243;n profesional es la eutanasia&#44; que intenta acelerar el proceso de la muerte&#44; provocarla<a name="p588"></a> o ayudar al suicidio&#46; La profesi&#243;n m&#233;dica ha considerado desde siempre la eutanasia y la ayuda al suicidio &#233;tica y legalmente injustificables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; inaceptables incluso por motivos compasivos&#46; El rechazo de la eutanasia surge del deseo de preservar la vida&#44; prevenir el suicidio&#44; proteger a terceros inocentes y mantener la integridad &#233;tica de la profesi&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eutanasia no es necesaria para aliviar el dolor y el sufrimiento y se ha demostrado&#44; con mucha frecuencia&#44; que su petici&#243;n por parte del paciente obedece m&#225;s al aislamiento social y al miedo a ser una carga para los dem&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La argumentaci&#243;n de que los adultos capaces tienen derecho a morir en el momento de su elecci&#243;n es falaz&#44; comparable a reivindicar un supuesto derecho a mutilarse&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Legalizar la eutanasia ocasiona que la muerte y el morir pierdan su contexto moral en el que siempre deben ser considerados&#46; Mantener ese contexto moral es crucial en el entorno actual de envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; escasez de recursos y una atenci&#243;n sanitaria cada vez m&#225;s cara&#44; que nos plantean decisiones &#233;ticas dif&#237;ciles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Futilidad terap&#233;utica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro l&#237;mite claro de la actuaci&#243;n m&#233;dica es evitar la futilidad terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; es decir el uso de intervenciones&#44; o medidas de soporte vital&#44; carentes de utilidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; que se ha denominado tambi&#233;n encarnizamiento u obstinaci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta mala praxis&#44; ya prohibida por el C&#243;digo de &#201;tica M&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; habitualmente obedece a un objetivo terap&#233;utico err&#243;neo o a una falta de formaci&#243;n &#233;tica adecuada&#46; El m&#233;dico debe comprender que permitir morir es distinto de matar y que&#44; cuando no es posible la curaci&#243;n del paciente&#44; es necesario cambiar los objetivos de curar a aliviar&#44; lo que no constituye un fracaso sino el reconocimiento de la limitaci&#243;n de nuestra actuaci&#243;n ante la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rechazo de la futilidad terap&#233;utica lleva a no admitir en camas de cuidados cr&#237;ticos a pacientes sin perspectiva de supervivencia&#44; y a no usar terapias no probadas o que prolongan innecesariamente un proceso irreversible hacia la muerte&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; es necesario que desde el principio de nuestra actuaci&#243;n m&#233;dica se solapen de forma continua los cuidados encaminados a la curaci&#243;n con los dirigidos a la paliaci&#243;n&#44; de forma que el control sintom&#225;tico vaya alcanzando un mayor protagonismo cuando disminuyen las esperanzas de curaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Los objetivos terap&#233;uticos deben ser revisados continuamente durante la estancia del paciente y tan pronto como se comprueba la inutilidad de nuestra actuaci&#243;n&#44; la prioridad m&#225;xima debe dirigirse a ayudar a morir con dignidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el final de la vida el m&#233;dico debe actuar teniendo en cuenta los aspectos psicol&#243;gicos&#44; espirituales o religiosos&#44; sociales y familiares de su paciente&#44; evitando siempre la sensaci&#243;n de abandono&#44; sin acelerar el proceso de la muerte y con unos cuidados paliativos bien establecidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a>&#46; Garantizar el derecho de todos los enfermos terminales a recibir una buena medicina paliativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; y el apoyo de sus familiares&#44; forma parte de la humanizaci&#243;n del proceso de la muerte&#44; que incluye salvaguardar siempre el derecho primario y fundamental a la vida de toda persona&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una formaci&#243;n m&#233;dica moderna exige un programa de atenci&#243;n al final de la vida&#44; que reconozca los valores implicados&#44; psicol&#243;gicos y espirituales&#44; y el significado del dolor y de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;44&#44;</span></a>&#46; Esta formaci&#243;n debe dotar al m&#233;dico de recursos para afrontar la experiencia del sufrimiento al final de la vida con sus correlatos de desesperanza&#44; sentimiento de carga para los dem&#225;s&#44; p&#233;rdida del sentido de dignidad y deseos de morir o p&#233;rdida de deseos de vivir&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Situaci&#243;n europea de la atenci&#243;n al final de la vida</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n de los pacientes al final de la vida en las UCI europeas es muy variable&#44; aunque con frecuencia se aplican limitaciones terap&#233;uticas en relaci&#243;n con la edad&#44; diagn&#243;stico&#44; estancia y factores geogr&#225;ficos y religiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio Ethicus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> realizado en 37 UCI de 17 pa&#237;ses europeos mostr&#243; que si bien la eutanasia es infrecuente&#44; no lo es la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico &#40;retirada o no instauraci&#243;n de medidas de soporte vital&#41; que se dio en el 71&#37; de todos los fallecidos en UCI&#46; Exist&#237;a una gran variabilidad entre los pa&#237;ses en el modo de morir&#58; reanimaci&#243;n cardiopulmonar infructuosa en 20&#37; &#40;rango&#58; 5&#8211;48&#37;&#41;&#44; muerte cerebral en 8&#37; &#40;0&#8211;15&#37;&#41;&#44; no instauraci&#243;n de medidas de soporte vital<a name="p589"></a> en 38&#37; &#40;16&#8211;70&#37;&#41;&#44; retirada de tratamientos en 33&#37; &#40;5&#8211;69&#37;&#41; y eutanasia &#40;&#8220;acortamiento del proceso de la muerte&#8221;&#41; en 2&#37; &#40;0&#8211;19&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La religi&#243;n juega un papel importante en la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La no instauraci&#243;n de medidas terap&#233;uticas era m&#225;s frecuente en m&#233;dicos jud&#237;os &#40;81&#37;&#41;&#44; ortodoxos griegos &#40;78&#37;&#41; o musulmanes &#40;63&#37;&#41;&#46; La retirada era m&#225;s frecuente en m&#233;dicos cat&#243;licos &#40;53&#37;&#41;&#44; protestantes &#40;49&#37;&#41; o sin afiliaci&#243;n religiosa &#40;47&#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n el tiempo desde el ingreso a la limitaci&#243;n terap&#233;utica variaba&#44; con una mediana global de 3&#44;2 d&#237;as&#44; de 1&#44;6 d&#237;as en m&#233;dicos protestantes a 7&#44;6 d&#237;as para ortodoxos griegos&#46; Las decisiones se consensuaron con la familia en distinta proporci&#243;n seg&#250;n la religi&#243;n de los m&#233;dicos&#58; protestante &#40;80&#37;&#41;&#44; cat&#243;lico &#40;70&#37;&#41;&#44; no afiliaci&#243;n religiosa &#40;66&#37;&#41; o jud&#237;o &#40;63&#37;&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Toma de decisiones al final de la vida</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la toma de decisiones en el paciente cr&#237;tico y al final de la vida es necesario que el m&#233;dico tenga en cuenta dos factores&#58; la &#8220;lex artis&#8221; &#40;que incluye la valoraci&#243;n de la situaci&#243;n del paciente&#44; los recursos terap&#233;uticos disponibles y los criterios &#233;ticos para una actuaci&#243;n correcta&#41; y los deseos del paciente y su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">La lex artis</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span> est&#225; constituida por los principios cient&#237;ficos y &#233;ticos que orientan la pr&#225;ctica m&#233;dica en un momento dado&#46; La &#8220;medicina basada en evidencia&#47;pruebas&#8221;&#44; al igual que el uso de gu&#237;as cl&#237;nicas y protocolos de actuaci&#243;n&#44; representan un intento de ofrecer a los pacientes medidas acordes con la <span class="elsevierStyleItalic">lex artis&#44;</span> tambi&#233;n en el &#225;mbito de las decisiones al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Situaci&#243;n del paciente</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico necesita&#44; en primer lugar&#44; conocer las condiciones del enfermo&#44; la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; la situaci&#243;n en la vida&#44; la reversibilidad y el pron&#243;stico de su enfermedad&#44; s&#237;ntomas relevantes&#44; reserva fisiol&#243;gica y da&#241;o org&#225;nico&#46; Todo ello permite informarle y establecer unos objetivos terap&#233;uticos adecuados&#44; buscando el bien del paciente&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podemos olvidar que con frecuencia el ingreso en cuidados cr&#237;ticos ante una situaci&#243;n de deterioro potencialmente reversible constituye una &#8220;prueba terap&#233;utica&#8221; que valora la capacidad de respuesta a un tratamiento que se instaura durante un tiempo razonable&#46; Los objetivos de la prueba terap&#233;utica son sobrevivir a una amenaza aguda vital y preservar y restaurar la calidad de vida&#46; Si estos objetivos fallan&#44; necesitamos sustituirlos por objetivos de paliaci&#243;n y control sintom&#225;tico&#46; Este cambio de objetivos de curaci&#243;n a paliaci&#243;n nos resulta dif&#237;cil por el deseo hondo y extendido de vivir y nuestra imposibilidad de predecir el futuro con certeza&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificaci&#243;n del da&#241;o org&#225;nico mediante una escala adecuada como&#44; por ejemplo&#44; el SOFA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Sequential Organ Failure Assessment&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> nos permite valorar si la respuesta del paciente es favorable&#46; Una ausencia de mejor&#237;a o deterioro muestra la ineficacia de un tratamiento que por ser in&#250;til puede ser retirado&#44; al confirmarse su futilidad terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener un tratamiento ineficaz es una mala pr&#225;ctica m&#233;dica y habitualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> una falta de &#233;tica&#44; ya que no beneficia al paciente&#46; Retirar un tratamiento que ha resultado ineficaz tiene la misma consideraci&#243;n &#233;tica que no iniciar un tratamiento que consideremos inadecuado para el bien del paciente&#46; Valorar el riesgo-beneficio de los tratamientos forma parte de la <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span> y es congruente con un uso responsable de los recursos terap&#233;uticos disponibles que son limitados&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico tiene la responsabilidad de plantearse y reconocer cu&#225;ndo una medida terap&#233;utica ha alcanzado su l&#237;mite o ha dejado de ser eficaz&#44; para cambiarla o decidir mantener s&#243;lo los cuidados paliativos y de confort <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud define los cuidados paliativos como un &#171;enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades de riesgo vital&#44; a trav&#233;s de la prevenci&#243;n y alivio del sufrimiento&#44; con su identificaci&#243;n precoz&#44; evaluando y tratando impecablemente el dolor y otros problemas f&#237;sicos&#44; psicol&#243;gicos y espirituales&#187;&#46; La definici&#243;n se completa con otros principios&#44; entre los cuales figura que los cuidados paliativos afirman la vida&#44; consideran la muerte como un proceso normal y no intentan ni acelerar ni retrasar la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Criterios &#233;ticos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro elemento a tener en cuenta en la toma de decisiones son los criterios &#233;ticos y el respeto a la conciencia individual de los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span> evita la menor duda de que el paciente&#44; aunque est&#233; muy deteriorado por la enfermedad&#44; no ha perdido ni un &#225;pice de su dignidad y tiene derecho a una buena medicina paliativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> que d&#233; una respuesta eficaz&#44; compasiva e individualizada a la vulnerabilidad y a las crecientes dificultades f&#237;sicas&#44; psicosociales y espirituales que afronta al final de su vida&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#233;tica requiere distinguir entre medidas de soporte vital ordinarias y proporcionadas&#44; de aquellas desproporcionadas<a name="p590"></a> a la expectativa de vida con calidad que presenta el paciente&#46; Un estado vegetativo persistente es un fracaso terap&#233;utico que hay que procurar evitar&#44; al igual que una muerte prevista tras un ingreso prolongado en una unidad de cr&#237;ticos&#46; Las dudas &#233;ticas que pueda provocar una decisi&#243;n&#44; exigen su reevaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principios &#233;ticos ayudan tambi&#233;n en el modo de tratar a los enfermos en coma o en estado vegetativo que merecen siempre los cuidados ordinarios y b&#225;sicos&#44; como la hidrataci&#243;n y la alimentaci&#243;n&#44; ya que si se prescinde de ellos&#44; se maltrata innecesariamente al paciente&#44; o se provoca la muerte&#44; lo que es una forma de eutanasia&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es necesario procurar la tranquilidad de conciencia de m&#233;dicos y enfermeras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y asegurar que todos ellos puedan ejercer su derecho constitucional a la objeci&#243;n de conciencia&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Los deseos del paciente y la familia</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los deseos del paciente y su familia son el otro elemento clave a la hora de tomar decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Para ello&#44; el m&#233;dico necesita conocer los valores y expectativas de todo paciente capaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El respeto a la persona del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> exige&#44; adem&#225;s de suministrarle la informaci&#243;n necesaria&#44; conocer sus necesidades&#44; no s&#243;lo f&#237;sicas sino tambi&#233;n psicol&#243;gicas y espirituales&#46; Para ello&#44; cuidando exquisitamente el no hacer da&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; se debe hablar de la muerte y explorar delicadamente si el paciente est&#225; en paz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> para ofrecerle apoyo espiritual&#44; si lo desea&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los deseos que manifiesta el paciente nunca pueden llegar a justificar decisiones o actos contra la vida humana&#44; pues sin vida no puede haber libertad&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente incapaz&#44; necesitamos saber de la existencia de voluntades anticipadas y&#47;o la designaci&#243;n de una persona representante&#44; que junto con la familia juega un papel muy importante para buscar el mayor beneficio&#44; y respeto a la dignidad&#44; de la persona incapaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Pr&#225;ctica de la toma de decisiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisiones en el paciente cr&#237;tico se lleva a cabo de forma &#243;ptima con un modelo compartido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Exige un juicio prudencial tras una evaluaci&#243;n multidisciplinar y consensuada entre m&#233;dicos&#44; enfermeras&#44; paciente y familia&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la informaci&#243;n y consentimiento del paciente&#44; o si el paciente es incapaz conociendo sus voluntades anticipadas y de acuerdo con su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; se deber&#225; tomar la decisi&#243;n de cu&#225;les son los objetivos terap&#233;uticos y los cuidados paliativos necesarios&#46; Los objetivos y cuidados deben incluir las medidas de resucitaci&#243;n&#44; la analgesia y sedaci&#243;n&#44; el inicio o retirada de tratamientos y las pruebas complementarias&#44; adem&#225;s de fijar unos l&#237;mites razonables de tiempo de respuesta&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las decisiones de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico no tienen como objetivo la muerte del paciente&#44; sino la renuncia a medios ineficaces para curarle o aliviarle&#46; Estas decisiones exigen un amplio consenso&#44; nunca son urgentes&#44; son siempre revisables&#44; tienen que ir unidas a unos cuidados paliativos adecuados y deben respetar la conciencia de todos los implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;66</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Actuaci&#243;n ante los conflictos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acuerdo en los objetivos y el plan terap&#233;utico entre los profesionales sanitarios y el paciente o su familia facilita en gran medida la atenci&#243;n cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; la disparidad de criterios a la hora de tomar decisiones puede generar conflictos que es necesario afrontar adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos conflictos son evitables con una adecuada comunicaci&#243;n&#44; o sea un di&#225;logo &#8220;experto&#8221; con el paciente o la familia&#46; Para ello el m&#233;dico necesita formarse en habilidades de comunicaci&#243;n&#46; Para una comunicaci&#243;n adecuada con el paciente o la familia&#44; se recomienda tener una reuni&#243;n precoz al ingreso&#44; donde en un lugar con intimidad adecuada se les escuche&#44; se reconozcan sus valores y emociones&#44; y de acuerdo a ello se establezcan las prioridades en la atenci&#243;n m&#233;dica con los objetivos terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Hay que asegurarse que los han entendido&#44; darles la oportunidad de preguntar y dejarles claro que nunca se va a abandonar al enfermo y que se pondr&#225;n los medios para evitar su sufrimiento&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las discrepancias cuando el m&#233;dico pretende unas medidas que considera necesarias en el proceso curativo&#44; pero que el paciente o su familia juzgan desproporcionadas&#44; son infrecuentes pero m&#225;s f&#225;ciles de resolver&#46; Siempre es necesario conocer y calmar los miedos y prejuicios que pueden ocasionar estas situaciones&#46; Habitualmente la soluci&#243;n pasa por fomentar la confianza en los cl&#237;nicos y la esperanza en los resultados&#44; y por establecer unos objetivos y plazos para lograrlos&#44; alcanzando un acuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Si eso no fuera posible se puede resolver finalmente con la ruptura de la relaci&#243;n m&#233;dico-enfermo a trav&#233;s del cambio de responsabilidad o alta voluntaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Como afirma el c&#243;digo deontol&#243;gico &#8220;si el paciente&#44; debidamente informado&#44; no accediera a someterse a un examen o tratamiento que el m&#233;dico considerase necesario&#44; el m&#233;dico queda dispensado de su obligaci&#243;n de asistencia&#8221;<a name="p591"></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De todos modos&#44; en ciertas situaciones&#44; normalmente debido a visiones de tipo cultural o a la idiosincrasia del paciente&#44; el m&#233;dico debe reconocer que lo que propone le puede resultar insoportable&#44; y debe renunciar a llevarlo a la pr&#225;ctica mientras sigue atendiendo al enfermo&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en nuestra experiencia&#44; las discrepancias m&#225;s importantes se producen cuando el m&#233;dico juzga&#44; en contra de la opini&#243;n de la familia&#44; que una intervenci&#243;n es inapropiada o inhumana para la situaci&#243;n del paciente&#44; con riesgo de poder llegar al encarnizamiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Su resoluci&#243;n pasa por una preparaci&#243;n progresiva adecuada de la familia&#44; reconociendo los l&#237;mites de la vida humana y de la medicina&#44; estableciendo objetivos terap&#233;uticos claros con tiempos razonables de respuesta&#44; y apelando a los valores y al mejor inter&#233;s del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; La ayuda del capell&#225;n o asistente religioso&#44; paliativistas y enfermeras es habitualmente muy &#250;til para apoyar a las familias y alcanzar un consenso sobre la actuaci&#243;n adecuada en cada paciente&#46; Los casos m&#225;s complejos pueden requerir la mediaci&#243;n y ayuda del Comit&#233; de &#201;tica Asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Consenso cl&#237;nico-&#233;tico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hacer realidad la aplicaci&#243;n de los principios bio&#233;ticos generales a cada enfermo en particular es necesario alcanzar primero un consenso cl&#237;nico-&#233;tico dentro del equipo &#40;m&#233;dicos y enfermeras&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las decisiones de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico es necesario alcanzar ese consenso&#44; basado en criterios de futilidad terap&#233;utica y resultado final esperable &#40;calidad de vida&#41;&#44; previo a la informaci&#243;n al paciente o a la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de dudas o discrepancias dentro del equipo cl&#237;nico debe llevar a una reconsideraci&#243;n del problema y a establecer unos objetivos y plazos razonables de respuesta adecuada al tratamiento&#46; Si no fuera posible alcanzar un acuerdo se respetar&#225; siempre que un profesional desee apartarse de la atenci&#243;n del paciente en defensa de su conciencia&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la duda de la viabilidad de un paciente es m&#225;s prudente con frecuencia realizar un intento terap&#233;utico&#44; estableciendo un tiempo razonable de respuesta&#44; para confirmar la futilidad terap&#233;utica&#46; En nuestra experiencia se debe dar el tiempo suficiente para valorar la reserva fisiol&#243;gica y la capacidad de respuesta del paciente&#44; as&#237; como para la preparaci&#243;n de la familia&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las situaciones de discrepancias o conflictos&#44; el Comit&#233; de &#201;tica Asistencial puede prestar su valioso apoyo en la toma de decisiones&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las solicitudes de eutanasia o ayuda al suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; a nuestro entender&#44; deben ser valoradas siempre como una demanda de ayuda&#44; no s&#243;lo f&#237;sica sino tambi&#233;n psicol&#243;gica y espiritual&#46; Exigen descartar la depresi&#243;n&#44; el dolor y la ansiedad&#44; y usar todos los medios a nuestro alcance para solventarlas apropiadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Los expertos en cuidados paliativos pueden ser una gran ayuda en este tipo de demandas&#46; Si el paciente exigiera del m&#233;dico un procedimiento que &#233;ste&#44; por razones cient&#237;ficas o &#233;ticas&#44; juzga inadecuado o inaceptable&#44; el m&#233;dico queda dispensado de su obligaci&#243;n de asistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Conclusiones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico se enfrenta a situaciones complejas al final de la vida de sus pacientes que requieren tomar decisiones con un fuerte contenido &#233;tico por lo que precisa una formaci&#243;n espec&#237;fica adecuada&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos que atienden pacientes cr&#237;ticos deben ser competentes en los aspectos pr&#225;cticos y &#233;ticos de retirar o mantener las diferentes modalidades de tratamiento de soporte vital&#44; del uso de sedantes y analg&#233;sicos y de los enfoques no farmacol&#243;gicos para aliviar el sufrimiento del proceso de morir&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estado cr&#237;tico se debe consensuar con el paciente o su familia unos objetivos terap&#233;uticos claros con unos plazos razonables de respuesta&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#44; basada en criterios de futilidad terap&#233;utica y resultados esperables&#44; es la alternativa adecuada a la eutanasia&#46; Ello exige habitualmente un di&#225;logo sobre la muerte y las apreciaciones del paciente y su familia&#44; imprescindibles para la toma de decisiones y la resoluci&#243;n de los conflictos&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Agradecimientos</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al Dr&#46; Antonio Pardo&#44; Profesor del Departamento de Humanidades Biom&#233;dicas de las Facultades de Medicina&#44; Ciencias y Farmacia de la Universidad de Navarra&#44; por la revisi&#243;n del manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cuidados del paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Asegurar su confort&#58; aliviar el dolor y los s&#237;ntomas molestos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Integrar los aspectos psicol&#243;gicos y espirituales&#58; aliviar sus cargas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Alcanzar una sensaci&#243;n de control&#58; que viva tan activamente como sea posible&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Reforzar la relaci&#243;n con sus seres queridos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Procurar no acelerar ni posponer la muerte&#44; considerada como un proceso normal&#44; afirmando la vida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Permitirles estar con el paciente y sentirse &#250;tiles&#44; participando en los cuidados seg&#250;n deseen&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Asegurarles el confort del paciente y mantenerles informados de la evoluci&#243;n y de la muerte inminente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Facilitarles manifestar sus emociones y recibir el soporte de sus familiares&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Aceptarles&#44; confortarles y darles soporte en el trance de la enfermedad y del duelo&#58; incluye tambi&#233;n asegurar su descanso&#44; hidrataci&#243;n y alimentaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cuidados del equipo cl&#237;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Reforzar la idea de que el cuidado excelente al final de la vida es una prioridad asistencial&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Mantener las competencias en cuidados paliativos e implicarse personalmente en los cuidados al final de la vida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Facilitar la comunicaci&#243;n y cooperaci&#243;n del equipo cl&#237;nico&#44; dando la oportunidad de afrontar el duelo y manifestar los sentimientos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El principio del &#8220;doble efecto&#8221; se aplica en decisiones que conllevan efectos tanto buenos como malos&#46; Por ejemplo&#44; con el uso de medicaci&#243;n sedante &#40;Efecto bueno&#58; analgesia-sedaci&#243;n&#44; confort&#46; Efecto malo&#58; depresi&#243;n respiratoria&#44; inconsciencia&#44; acortamiento de la vida&#41; o con la retirada de un tratamiento ineficaz &#40;Efecto bueno&#58; evitar sufrimiento innecesario&#44; no retrasar una muerte inevitable&#44; ahorro de recursos&#46; Efecto malo&#58; acortamiento de la vida&#44; conflicto con la familia&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Las acciones con &#8220;doble efecto&#8221; son l&#237;citas si se cumplen las siguientes 4 condiciones&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&#46; La acci&#243;n en s&#237; misma &#8211;prescindiendo de sus efectos&#8211; es buena o al menos indiferente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">2&#46; El fin del m&#233;dico es obtener el efecto bueno y se limita a permitir o tolerar el malo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">3&#46; El efecto primero e inmediato que se sigue es el bueno&#46; El m&#233;dico no busca el efecto malo como un medio para alcanzar el bueno&#44; o sea el efecto bueno no es consecuencia del malo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">4&#46; El efecto bueno es mejor&#44; o al menos equivalente en importancia al efecto malo y no hay una forma mejor de obtenerlo&#46; Existe una causa proporcionalmente grave para actuar de esa forma&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(10)70286-3

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