Comentarios al artículo editorial “anestesia en cirugía torácica: un reto en el siglo XXI”
Leído
612
Vecesse ha leído el artículo
223
Total PDF
389
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S0034935611700755" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(11)70075-5" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-05-01" "aid" => "70075" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "copyrightAnyo" => "2011" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:327-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 616 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 4 "HTML" => 389 "PDF" => 223 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0034935611700767" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(11)70076-7" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-05-01" "aid" => "70076" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:328-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 507 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 361 "PDF" => 141 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Respuesta del autor" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "328" "paginaFinal" => "329" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.M. Galbis Caravajal" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Galbis Caravajal" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935611700767?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005800000005/v1_201305151514/S0034935611700767/v1_201305151514/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0034935611700743" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(11)70074-3" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-05-01" "aid" => "70074" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:327" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1033 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 687 "PDF" => 341 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Canalización de una vena femoral en un paciente postoperado de by-pass fémoro-femoral" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "327" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1200 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 161814 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Visión ecográfica del plano inguinal derecho con la disposición anterior del bypass femoral a la vena femoral a 3-3,5 cm de profundidad.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. González-Rodríguez, T. Koller Bernhard, M. Bausili Ribera, B. Martín-Huerta" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "González-Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "T." "apellidos" => "Koller Bernhard" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Bausili Ribera" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Martín-Huerta" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935611700743?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005800000005/v1_201305151514/S0034935611700743/v1_201305151514/es/main.assets" ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Comentarios al artículo editorial “anestesia en cirugía torácica: un reto en el siglo XXI”" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "327" "paginaFinal" => "328" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "M. Granell Gil, R. Guijarro, J.A. de Andrés Ibáñez" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Granell Gil" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">1</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Guijarro" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">2</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "de Andrés Ibáñez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">1</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Cirugía Torácica. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sr Director:</span></p><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos leído con gran interés el artículo editorial titulado “Anestesia en cirugía torácica: un reto en el siglo XXI”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, el cual tiene un enfoque con el que coincidimos plenamente, que incluye una visión multidisciplinar en el abordaje de <a name="p328"></a>medicina y cirugía torácica actual, un estudio y preparación preoperatorio exquisitos, un protocolo de analgesia óptimo al tipo de procedimiento realizado y, finalmente un manejo mediante fast track (corta estancia y ambulatorización de procesos quirúrgicos) orientado hacia la obtención de una calidad asistencial de excelencia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, creemos pertinente que se debe prestar especial atención a una complicación de la cirugía torácica que no se menciona en este interesante editorial. Nos referimos al síndrome denominado “Daño Pulmonar Agudo -DPA” (Acute lung injury - ALI), al cual hasta hace algunos años se hacía referencia como “Edema pulmonar postneumonectomía”, término que ha quedado superado por el anterior, tras haberse demostrado que no sólo aparece tras neumonectomía, sino que también se puede asociar a resecciones lobares e incluso segmentectomías. La incidencia del síndrome DPA tras cualquier tipo de resección pulmonar es aproximadamente del 2-5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, si bien esta incidencia es bastante mayor cuando se trata de DPA tras neumonectomía oscilando entre el 7,9% y 8,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro clínico de DPA consiste en la aparición súbita de una insuficiencia respiratoria aguda, radiografía de tórax con infiltrados pulmonares difusos por edema alveolar, alteración de la oxigenación con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> < 300 (DPA) o < 200 (DPA severo o SDRA) y ausencia de signos de elevación de presión hidrostática capilar pulmonar. Existen dos tipos de DPA o ALI, según el momento de presentación. El DPA primario se inicia antes de 48-72 horas del postoperatorio y tiene una mortalidad asociada de 26%, mientras que el DPA secundario suele aparecer entre el tercero y duodécimo día postoperatorio con una mortalidad asociada del 60% y suele ir precedido de complicaciones pulmonares intercurrentes tales como la neumonía, fístula broncopleural, aspiración gástrica o tromboembolismo pulmonar, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo que predisponen a presentar DPA tras la cirugía torácica son la anemia preoperatoria (Hb [H11349] 10 gr/dl), ASA > II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, edad > 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, sexo masculino, cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, factores genéticos, alcoholismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, función pulmonar postoperatoria predicha muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, tipo de resección (incidencia tras neumonectomía 6,8%, lobectomía 2,0% y resecciones menores 2,3%), resección ampliada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, presión elevada intraoperatoria en vía aérea (presión plateau inspiratoria 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), administración excesiva de fluidos peroperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> a partir de 9,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h intraoperatorios o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>litros durante las primeras 24 horas y necesidad de transfusión de plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia que se ha empleado para reducir la incidencia de DPA tras la cirugía torácica con resección pulmonar ha sido la siguiente: evitación del consumo de alcohol durante un periodo amplio, corrección preoperatorio del déficit nutricional, ventilación intraoperatoria con volumen corriente (Volumen tidal-Vt) bajo (Vt [H11349] 7,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, 6,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg), ventilación controlada por presión, FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0,5 aproximadamente con mezcla de oxígeno y aire (prevención de barotrauma y estrés oxidativo), maniobras de reclutamiento alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, limitación de fluidoterapia durante las primeras 24-48 horas y una monitorización hemodinámica adecuada para valorar precarga y presiones en arteria pulmonar, así como un tratamiento precoz del síndrome de DPA mediante diuréticos; finalmente, existen indicios de que puede mejorarse el pronóstico mediante el uso postoperatorio precoz de óxido nítrico inhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, ventilación no invasiva y agonistas ß2 adrenérgicos profilácticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, las medidas que se han comprobado más efectivas para reducir el síndrome DPA son la ventilación de protección pumonar con Vt bajos asociadas a maniobras de reclutamiento alveolar y una reposición de fluidos y hemoderivados restrictiva, si bien existen muchas otras que hemos mencionado anteriormente, pero que faltaría corroborar en estudios clínicos futuros.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anestesia en cirugía torácica: un reto en el siglo XXI" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.M. Galbis" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim" "fecha" => "2010" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "545" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21155333" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. Licker" 1 => "P. Fauconnet" 2 => "Y. Villiger" 3 => "J.M. Tschopp" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/ACO.0b013e32831b466c" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Anaesthesiol" "fecha" => "2009" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "61" "paginaFinal" => "67" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19295294" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intraoperative tidal volume as a risk factor for respiratory failure after pneumonectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "E.R. Fernández-Pérez" 1 => "M.T. Keegan" 2 => "D.R. Brown" 3 => "R.D. Hubmayr" 4 => "O. Gajic" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesthesiology" "fecha" => "2006" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "14" "paginaFinal" => "18" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16809989" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Licker" 1 => "M. Perrot" 2 => "A. Spiliopoulos" 3 => "J. Robert" 4 => "J. Diaper" 5 => "C. Chevalley" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg" "fecha" => "2003" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "1558" "paginaFinal" => "1565" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14633519" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk and protective factors for major complications after pneumonectomy for lung cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Marret" 1 => "F. Miled" 2 => "B. Bazelly" 3 => "S. El Metaoua" 4 => "J. de Montblanc" 5 => "C. Quesnel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1510/icvts.2009.231621" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Interact Cardiovasc Thorac Surg" "fecha" => "2010" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "936" "paginaFinal" => "939" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20479075" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "C.A. Kutlu" 1 => "E.A. Williams" 2 => "T.W. Evans" 3 => "U. Pastorino" 4 => "P. Goldstraw" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Thorac Surg" "fecha" => "2000" "volumen" => "69" "paginaInicial" => "376" "paginaFinal" => "380" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10735666" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence and risk factors for lung injury after lung cancer resection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. Alam" 1 => "B.J. Park" 2 => "A. Wilton" 3 => "V.E. Seshan" 4 => "M.S. Bains" 5 => "R.J. Downey" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.athoracsur.2007.05.053" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Thorac Surg" "fecha" => "2007" "volumen" => "84" "paginaInicial" => "1085" "paginaFinal" => "1091" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17888952" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute lung injury after thoracic surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K.D. Eichenbaum" 1 => "S.M. Neustein" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/j.jvca.2009.10.032" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Cardiothorac Vasc Anesth" "fecha" => "2010" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "681" "paginaFinal" => "690" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20060320" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The pulmonary immune effects of mechanical ventilation in patients undergoing thoracic surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T. Schilling" 1 => "A. Kozian" 2 => "C. Huth" 3 => "F. Bühling" 4 => "M. Kretzschmar" 5 => "T. Welte" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1213/01.ane.0000172112.02902.77" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg" "fecha" => "2005" "volumen" => "101" "paginaInicial" => "957" "paginaFinal" => "965" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16192502" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Aerosolized salbutamol accelerates the resolution of pulmonary edema after lung resection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Licker" 1 => "J.M. Tschopp" 2 => "J. Robert" 3 => "J.G. Frey" 4 => "J. Diaper" 5 => "C. Ellenberger" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.07-1710" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2008" "volumen" => "133" "paginaInicial" => "845" "paginaFinal" => "852" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17989152" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000005800000005/v1_201305151514/S0034935611700755/v1_201305151514/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7570" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas al Director" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000005800000005/v1_201305151514/S0034935611700755/v1_201305151514/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935611700755?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2019 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Julio | 3 | 2 | 5 |
| 2017 Junio | 3 | 13 | 16 |
| 2017 Mayo | 6 | 2 | 8 |
| 2017 Abril | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Marzo | 6 | 7 | 13 |
| 2017 Febrero | 4 | 4 | 8 |
| 2017 Enero | 1 | 3 | 4 |
| 2016 Diciembre | 16 | 6 | 22 |
| 2016 Noviembre | 27 | 4 | 31 |
| 2016 Octubre | 20 | 2 | 22 |
| 2016 Septiembre | 28 | 6 | 34 |
| 2016 Agosto | 12 | 7 | 19 |
| 2016 Julio | 11 | 1 | 12 |
| 2016 Junio | 15 | 6 | 21 |
| 2016 Mayo | 18 | 8 | 26 |
| 2016 Abril | 17 | 8 | 25 |
| 2016 Marzo | 10 | 13 | 23 |
| 2016 Febrero | 11 | 9 | 20 |
| 2016 Enero | 10 | 14 | 24 |
| 2015 Diciembre | 9 | 10 | 19 |
| 2015 Noviembre | 11 | 8 | 19 |
| 2015 Octubre | 11 | 15 | 26 |
| 2015 Septiembre | 11 | 7 | 18 |
| 2015 Agosto | 11 | 2 | 13 |
| 2015 Julio | 18 | 3 | 21 |
| 2015 Junio | 2 | 4 | 6 |
| 2015 Mayo | 4 | 3 | 7 |
| 2015 Abril | 0 | 15 | 15 |
| 2015 Marzo | 0 | 7 | 7 |
| 2015 Febrero | 4 | 4 | 8 |
| 2015 Enero | 8 | 2 | 10 |
| 2014 Diciembre | 5 | 3 | 8 |
| 2014 Noviembre | 5 | 1 | 6 |
| 2014 Octubre | 3 | 1 | 4 |
| 2014 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2014 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Abril | 6 | 1 | 7 |
| 2014 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2014 Febrero | 4 | 1 | 5 |
| 2014 Enero | 7 | 1 | 8 |
| 2013 Diciembre | 6 | 3 | 9 |
| 2013 Noviembre | 5 | 3 | 8 |
| 2013 Octubre | 3 | 6 | 9 |
| 2013 Septiembre | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Agosto | 2 | 1 | 3 |
Mostrar todo
