Cefalea postpunción dural en obstetricia | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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La primera publicación de esta teoría la hizo MacRobert en 1918<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.A principios del siglo XX la AS se realizaba con agujas gruesas, siendo la incidencia de CPPD del 50–66%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En 1951 Whitacre y Hart<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>] desarrollaron la aguja con extremo “en punta de lápiz”, con una reducción significativa de la frecuencia de cefalea. La CPPD es una entidad especialmente frecuente y relevante en obstetricia. Puede constituir un grave problema en este grupo de población, ya que limita a la madre para el cuidado del recién nacido, puede ser origen de complicaciones médicas potencialmente graves, y tener implicaciones legales.Realizamos una búsqueda en PubMed, empleando los términos “postdural puncture headache” y “postspinal headache”, limitando la búsqueda a revisiones y meta-análisis publicados en los últimos 10 años, e idioma inglés. Se buscaron referencias de interés dentro de las publicaciones halladas. La última búsqueda electrónica se realizó en enero de 2011.EtiopatogeniaLa CPPD es la complicación mayor más frecuente tras la anestesia neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–9</a>, y puede producirse por lesión de la duramadre de cualquier etiología: anestesia subaracnoidea (AS) (CPPD hasta en un 1%), PDA durante la anestesia epidural (AE) (incidencia global de PDA de 0,5–2,5%, con aparición de CPPD hasta en un 85%), implantación de dispositivos intratecales, punción intratecal diagnóstica, quimioterapia intratecal, mielografía.El mecanismo por el que se produce la cefalea permanece sin confirmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La lesión de la duramadre produce la pérdida de LCR. Por un lado, habría disminución de la presión intracraneal (PIC), con tracción de las estructuras intracraneales. Por otro, en virtud de la hipótesis de Monro-Kellie, se produciría una vasodilatación compensatoria de las venas intracraneales.La producción de LCR en el adulto es de 500ml al día (0,35ml.min–1), y su volumen total de 150ml. La pérdida de LCR a través de la punción dural (0,084–4,5ml.s–1) es generalmente mayor que su tasa de producción, particularmente con agujas mayores al calibre 25G. La presión de LCR en el adulto en la región lumbar es de 5–15<a name="p564"></a>cmH2O en posición horizontal y de 40cmH2O en posición erguida; tras la punción dural, baja a 4cmH2O o menos. La presión de LCR al principio de la vida es de unos pocoscmH2O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Un elemento distintivo y esencial de la CPPD es su componente postural. En posición erguida, la presión intracraneal (PIC) baja y la vasodilatación intracraneal aumenta, empeorando la cefalea. En supino, se igualan las presiones de LCR en las cisternas intracraneales y en el compartimento lumbar, con mejoría de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Otros síntomas asociados, pueden justificarse por la fisiopatología del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">–Hipotensión intracraneal. Puede producir pérdida auditiva, al transmitirse al oído interno por el conducto coclear. La hipoacusia se recupera por completo cuando se restaura la presión del LCR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">–Tracción de las estructuras intracraneales. Náuseas y vómitos por tracción del nervio vago, parálisis oculomotora, estrabismo y diplopia por tracción de los pares craneales IV y VI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">–Tensión de los nervios cervicales 1º-3º. Genera dolor cervical.</li></ul>ClínicaLa International Headache Society (IHS) define la CPPD como un “dolor de cabeza bilateral que se desarrolla dentro de los 7 días tras la punción dural y que desaparece dentro de los 14 días después de la misma. La cefalea empeora en los 15minutos tras asumir la posición de sedestación, y desaparece o mejora en los 30minutos siguientes tras volver a la posición de decúbito”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Sería más apropiado designar al conjunto de síntomas como “síndrome postpunción dural”, ya que el término CPPD sugiere que la cefalea es la única manifestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.La CPPD empieza habitualmente en los 3 primeros días tras la lesión de la duramadre (90–99%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, siendo rara su aparición entre los días 5º y 14º. Puede presentarse inmediatamente después de la punción dural, pero esto es raro y debe hacer sospechar otra causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Su distribución es fronto-occipital, se irradia a cuello y hombros, y con frecuencia se acompaña de rigidez de nuca; no es pulsátil, y su intensidad es leve (50%), moderada (35%) o intensa (15%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Es posible la presencia de clínica acompañante: náuseas, vómitos, fotofobia, ceguera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, diplopia, acúfenos, sordera, vértigo, somnolencia, parestesias en cuero cabelludo y miembros, déficit de pares craneales. Estos síntomas forman parte del espectro clínico de la CPPD, pero pueden resultar alarmantes incluso para el médico.La cefalea empeora al mover la cabeza, con la tos o con la compresión yugular bilateral, y se alivia con la compresión abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. En niños la clínica puede ser atípica, y hay que tener un alto índice de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.El cuadro es autolimitado y suele desaparecer en unos días, pero sin tratamiento puede durar incluso años. La serie más amplia sigue siendo la publicada por Vandam y Dripps<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> en 1956, basada en 10.098 anestesias subaracnoideas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Factores De RiesgoDependientes del paciente<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">1.Edad. La incidencia de CPPD es inversamente proporcional a la edad después de los 20 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Se ha dicho que la CPPD es infrecuente en niños por la rapidez de producción y baja presión del LCR, pero lo más probable es una escasa comunicación. Los grupos que han estudiado la incidencia de CPPD en niños han encontrado tasas comparables a las de adultos jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">2.Sexo. En las mujeres jóvenes existe un riesgo desproporcionadamente alto de CPPD, que decrece gradualmente hasta la menopausia, igualándose entonces al de los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Hay varios motivos posibles: mayor frecuencia de ciertos tipos de cefaleas, diferencias en el procesamiento de la información nociceptiva, influencias hormonales, mayor respuesta vasodilatadora intracraneal (mediada por los estrógenos), y factores psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">3.Embarazo. No existe evidencia científica de que por sí solo incremente el riesgo relativo de CPPD. La alta incidencia en muestras obstétricas podría estar relacionada con la edad, el sexo, y la punción dural accidental (PDA) con agujas gruesas durante la ejecución de técnicas epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Podrían influir también: menor densidad del LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, deshidratación periparto y diuresis postparto (reducirían producción de LCR), liberación brusca de la presión intra-abdominal y de la compresión de la cava con el parto (reducción de la presión epidural)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, esfuerzos maternos durante el expulsivo (incrementan fuga de LCR), cambios ligamentarios secundarios al estado hormonal, deambulación precoz y ansiedad periparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En las parturientas que reciben una epidural, la incidencia de PDA oscila entre 0–6,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La punción dural inadvertida en esta población se estima en un 16–33%, según los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–28</a>, siendo la cefalea en el puerperio el primer dato de la PDA; por tanto, sería recomendable hacer un seguimiento estrecho de todas las punciones neuroaxiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">27–29</a>. Los mecanismos podrían ser varios: (1) lesión de la dura, con rotura diferida de la aracnoides por los pujos maternos; (2) oclusión de la luz de la aguja de Touhy (ausencia de reflujo de LCR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">4.Índice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Dudoso; la obesidad favorecería la PDA, pero al tiempo disminuiría la incidencia de CPPD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">5.Antecedentes de cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">34</a>. Pacientes con historia previa de CPPD o migraña, o con cefalea antes o durante la punción lumbar, tienen un mayor riesgo.<a name="p565"></a></li></ul>Dependientes de la técnica<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">1.Características de la aguja. Factor fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Según el calibre de la aguja, la incidencia puede variar desde menos de un 1% hasta un 75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>). En mujeres en trabajo de parto que sufren una PDA con una aguja 18G Touhy, la incidencia llega al 76–85%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">36</a>. Se recomienda que en la AS el introductor nunca penetre en la duramadre: debe insertarse no más de la 1/2 de su longitud en personas muy delgadas y 2/3 en el resto (salvo obesos o personas corpulentas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Las agujas espinales 29G o inferiores, son técnicamente más difíciles de usar, y tienen tasas de fallo más altas. Los calibres 25–27G son el óptimo para la AS (balance éxito/CPPD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La CPPD tiene una frecuencia similar tras la AE y la combinada AS-epidural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38–40</a>, aunque se aducen algunos motivos para una menor frecuencia después de esta última<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>: (1) la aguja epidural actúa como introductor, reduciendo el número de intentos de punción de la duramadre; (2) aguja espinal 25–27G; (3) la inyección del anestésico local en el espacio epidural reduce la fuga de LCR al aumentar la presión en dicho espacio; (4) posible efecto profiláctico de los opioides epidurales.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">2.Tipo de aguja. Incluso para calibres pequeños, las agujas “en punta de lápiz” o atraumáticas reducen la incidencia de CPPD respecto a las de Quincke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, pero el diseño de la aguja parece ser un factor de importancia secundaria respecto al calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Inicialmente, con agujas gruesas de bisel cortante, la frecuencia de CPPD era del 50%. Algunos hitos fueron en 1926 la aguja de Greene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, en 1951 la de Whitacre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y en 1987 la de Sprotte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. El extremo de la aguja de Whitacre tiene forma de diamante, y el de Sprotte cónica; el orificio está a 0,5mm del mismo, y por eso pueden producir parestesias (el extremo tiene que entrar al menos 0,5mm en el espacio subaracnoideo antes de que refluya LCR, y puede impactar contra las raíces de la cauda equina). Los problemas asociados con estas agujas (bajo flujo de LCR, parestesias) han promovido la búsqueda de otros diseños como la aguja Atraucan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> que tiene el orificio en su extremo, una punta estrecha cortante y un bisel atraumático.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">3.Dirección del bisel de la aguja. Estudios de microscopía electrónica han cambiado el concepto clásico de la estructura de la duramadre. Sus fibras van agrupadas en capas paralelas a la superficie; las de la capa externa tienen una disposición longitudinal, pero este patrón no se repite en las sucesivas capas. La perforación en una zona gruesa conduce con menor probabilidad a una fuga de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. La orientación paralela del bisel respecto al eje espinal podría disminuir la incidencia de CPPD, sobre todo con las de tipo Quincke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Sin embargo, en modelos de punción dural no se ha encontrado diferencia significativa en el volumen perdido de LCR cuando se compara la orientación del bisel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Esta cuestión permanece, por tanto, sin resolver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">4.Ángulo de inserción de la aguja. La inserción en ángulo agudo daría lugar a un efecto válvula, con menor flujo de LCR; no existe evidencia suficiente que lo demuestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. El abordaje paramedial se asociaría con menor incidencia de CPPD, asimismo con estudios contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">5.Número de intentos de punción. A mayor número de intentos, mayor frecuencia; múltiples orificios durales pequeños pueden provocar una pérdida de LCR equivalente a la de uno grande<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">6.Pérdida de resistencia. Según un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> con 3.730 pacientes, la incidencia de CPPD tras una AE es marcadamente inferior cuando se usa salino respecto al aire (10% frente a 65%), con tendencia al comienzo más precoz de la cefalea con el aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>; además, el aire aumentaría el riesgo de PDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Sin embargo, según un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>, el riesgo de efectos adversos entre los dos medios no es estadísticamente significativo para la población obstétrica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">7.Rotación de la aguja dentro del espacio epidural. Incrementa el riesgo de CPPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52–54</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">8.Recolocación del estilete antes de retirar la aguja intradural. Según un estudio basado en 600 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, reduciría la frecuencia de CPPD. Una hebra de la aracnoides podría entrar en la aguja con el LCR, y cuando se retira la aguja, traccionar a través del defecto dural y prolongar la fuga de LCR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">9.Posición sedente durante la punción. Mayor riesgo en la población obstétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">10.Antisépticos. La incidencia aumenta en pacientes en los que no se retiró la povidona yodada de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Probablemente, factor agravante, no causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">11.Agentes anestésicos. En un estudio con 2.511 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a> hubo diferencias según el anestésico local empleado. Las amidas podrían ser más irritantes, o el contenido en glucosa ser la causa. Vandam y Dripps<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, en su serie de 10.098 anestesias intradurales, no encontraron diferencias. Probablemente, es otro factor agravante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.</li></ul>DiagnósticoLa cefalea es un hallazgo común en el periodo postparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>, entre el 11 y el 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. El abordaje de la cefalea post-parto debe ser ordenado y multidisciplinario (obstetricia, anestesiología, neurología, radiología). La preeclampsia <a name="p566"></a>debería ser considerada si existe hipertensión y/o proteinuria. En ausencia de estos datos y de focalidad neurológica, el primer diagnóstico a considerar es una cefalea primaria (cefalea tensional, migraña). Si existe el antecedente de una técnica neuroaxial, y variaciones posturales de la cefalea, debe sospecharse una CPPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.El diagnóstico de la CPPD es clínico, siendo imprescindible el componente postural. Tras las anestesias neuroaxiales, se pueden producir cefaleas que no son CPPD (5–16% después de una intradural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>); hasta un 39% de las mujeres tiene cefalea tras el parto no relacionada con la punción dural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. También la anestesia general se asocia con desarrollo de cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. En casos complejos, puede ser necesario el uso de pruebas complementarias (tomografía computarizada –TAC–, resonancia magnética –RM–, cisternografía isotópica, punción lumbar). Si hay cefalea persistente, náuseas o vómitos incoercibles, alteraciones visuales o auditivas marcadas, focalidad neurológica o fiebre, el diagnóstico de CPPD debería reconsiderarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Es de extrema importancia el diagnóstico diferencial de la cefalea, para excluir causas potencialmente graves y tratables que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>. En estos casos, habitualmente la cefalea no tiene componente postural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>. Si se sospecha una complicación intracraneal, debe solicitarse rápidamente una prueba de imagen, siendo de elección la RM.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Existen distintos hallazgos en la RM de pacientes que sufren una CPPD prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>. Los cambios craneales más frecuentes son el realce difuso meníngeo y la disminución del tamaño de los ventrículos. Otras descripciones incluyen: descenso de las amígdalas cerebelosas, disminución de la cisterna prepontina, desplazamiento inferior del quiasma óptico, borramiento de las cisternas periquiasmáticas, compresión de las estructuras de la fosa posterior, aumento de la pituitaria, ingurgitación de los senos venosos y elongación del tallo cerebral en el plano anteroposterior. A nivel espinal, aparece fluido extradural, y realce de los senos venosos, con ingurgitación de los plexos venosos epidurales. Pueden apreciarse grandes colecciones de fluido en el espacio epidural, extendiéndose desde la cauda equina hasta las regiones torácicas bajas, pudiendo provocar compresión de las raíces nerviosas.El neumoencéfalo se asocia a la técnica de pérdida de resistencia con aire. La cefalea suele ser inmediata, empeora en la posición de decúbito, y típicamente se resuelve en varias horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.La hipotensión intracraneal puede conducir a un hematoma subdural por rotura de las venas puente durales, y un retraso terapéutico puede ser peligroso. La reducción en el volumen del LCR provoca un descenso en la presión intraespinal e intracraneal, con desplazamiento en sentido caudal de médula y cerebro, y tracción de las venas puente. Estas venas son cortos troncos que pasan del cerebro a la dura, y tienen su parte más frágil en el espacio subdural; la congestión venosa durante el embarazo podría favorecer su ruptura, sobre todo ante incrementos bruscos de presión (como los pujos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Los síntomas neurológicos no implican necesariamente una patología intracraneal subyacente. El desarrollo de un hematoma subdural produce un incremento de la PIC, que se puede asociar con cefalea, convulsiones, hemiplejia, desorientación y otros síntomas. Una cefalea persistente, o un cambio en sus características, con la pérdida del componente postural, deben poner al médico en alerta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>. En caso de hematoma intracraneal, la intensidad de la cefalea y el deterioro neurológico pueden aumentar al realizar un parche hemático epidural (PHE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. La incidencia real de hematoma subdural después de una punción de la duramadre es desconocida, y probablemente subestimada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Se ha asociado con una tasa de mortalidad del 14% y elevada frecuencia de complicaciones neurológicas persistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.La trombosis de los senos venosos cerebrales durante la gestación tiene una incidencia no bien conocida (1/10.000–1/25.000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>. El uso precoz de técnicas de imagen podría reducir la morbi-mortalidad asociada. Tanto la punción dural como el PHE, podrían favorecer el desarrollo de esta complicación; por ello, se ha propuesto que las mujeres con CPPD reciban tromboprofilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>.ProfilaxisMedidas generalesEs importante seleccionar adecuadamente a los pacientes, y tomar las precauciones técnicas necesarias al realizar la punción. El anestesiólogo debe ser experimentado y estar descansado para reducir la frecuencia de PDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El reposo en decúbito supino no tiene una eficacia demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">65</a>; no evita la aparición de la CPPD, pero puede retrasarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. La fluidoterapia agresiva tampoco tiene una eficacia demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>, al igual que sucede con la cafeína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a> o las fajas de compresión abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. En las mujeres en trabajo de parto con una PDA, se recomienda acortar el expulsivo, aunque no existe acuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>.Catéter intraduralSu mecanismo de acción sería doble: disminuye la fuga de LCR y origina una reacción inflamatoria que promueve <a name="p567"></a>la cicatrización de la duramadre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. El uso de macrocatéteres y bajas concentraciones de soluciones de bupivacaína isobárica en obstetricia no se ha asociado con complicaciones neurológicas mayores, y el riesgo de infección parece bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> (en una revisión de 603 anestesias intradurales continuas, sólo se comunicó un caso de meningitis aséptica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>.Los estudios son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">74–82</a>. Ayad et al (2003)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a> distribuyeron aleatoriamente 115 parturientas con una PDA durante la AE en 3 grupos, con distinta incidencia de CPPD: recolocación del catéter epidural (91,1%), catéter intradural retirado inmediatamente tras el parto (51,4%) o mantenido hasta 24h después (6,2%).Kuczkowski y Benumof (2003)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a> publicaron su experiencia con 7 mujeres en trabajo de parto y con PDA. La actitud recomendada fue: reinyección del LCR en el espacio subaracnoideo, dejar el catéter en posición intratecal, inyectar 3–5ml de suero fisiológico, administrar AS continua durante el trabajo de parto (bupivacaína 2,5mg+fentanilo 10µg y a continuación perfusión de bupivacaína 0,0625%+fentanilo 2µg.mL–1 a 2mL.h–1), y dejar el catéter un total de 12–20horas. Así disminuyó la incidencia de CPPD del 76–85% (que correspondería a esta población) al 14%. Posteriormente, Kuczkowski<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a> aplicó este mismo protocolo en 8 mujeres más, con un único caso de CPPD entre los 15 (incidencia del 6,6%).Cánovas et al (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a> evaluaron 12 pacientes en trabajo de parto con una PDA, y en las que se practicó AS continua (3ml de ropivacaína 0,2% y perfusión de ropivacaína 0,125%+fentanilo 3µg.mL–1 a 0,5mL.h–1 con posibilidad de bolos de 0,5mL cada 20minutos); se retiró el catéter a las 15horas. La AS continua fue un método seguro y redujo la incidencia de CPPD al 16,6%.Según el estudio de Van de Velde et al (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, datos combinados indican que dejar el catéter en posición intradural con respecto a la recolocación epidural reduce significativamente el riesgo de CPPD (51% frente a 66%) y la necesidad de PHE (33% frente a 59%).Infusión epidural de cristaloidesHabitualmente se emplean el suero salino fisiológico o la solución de Ringer Lactato. Se han propuesto distintos regímenes (1–1,5L en 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>, 1–2 bolos de 60mL en 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>, 30–60mL cada 6h durante 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>). Existe un número reducido de trabajos, con tamaños muestrales pequeños, y la mayoría sin grupo control. No existe evidencia clínica de aumento mantenido de la presión de LCR o del cierre acelerado de la perforación dural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. No es una técnica exenta de riesgos y su uso es difícil de justificar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>.Dextrano epiduralNo existe evidencia clínica suficiente para su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>.Morfina epiduralLa literatura al respecto es escasa, pero los resultados parecen prometedores. Disminuye la incidencia de CPPD y la necesidad de PHE. Boskovski y Lewinski<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a> administraron 2mg de morfina epidural con bupivacaína al 0,5% a 9 pacientes con PDA y recolocación del catéter epidural. Ninguno de los pacientes desarrolló CPPD. Thangathurai et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a> administraron 5mg de morfina epidural a 15 pacientes sometidos a procedimientos urológicos con PDA, con repetición de la dosis según necesidades de analgesia postoperatoria. Tampoco ninguno de ellos desarrolló CPPD. Eldor et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a> emplearon 2 inyecciones de 3–4mg de morfina epidural (con un intervalo de 14horas) en 105 mujeres sometidas a cesárea bajo anestesia combinada subaracnoidea-epidural. Sólo 15 desarrollaron CPPD, de las cuales 5 fueron tratadas con éxito con otra inyección de morfina epidural. Cesur et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a> publicaron un estudio con 52 pacientes obstétricas con PDA sometidas a cesárea. El procedimiento se realizó bajo AE (n=28) en el grupo de estudio, o bajo AS (n=20) o general (n=4) en el grupo control. Para analgesia postoperatoria, en pacientes con EVA superior a 3, se administraron 3mg de morfina en 15mL de suero fisiológico por el catéter epidural en el grupo de estudio, u opioides intramusculares en el grupo control. En el grupo de estudio hubo una reducción significativa en la incidencia de CPPD (7,1% frente a 58%) y en la indicación del PHE (3,6% frente a 37,5%).El único estudio controlado, aleatorizado, doble ciego, ha sido realizado por Al-metwalli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> en 50 parturientas con PDA al instaurar la analgesia epidural para el trabajo de parto. Tras recolocar el catéter epidural y una vez finalizado el parto, las mujeres fueron asignadas aleatoriamente a recibir 2 inyecciones epidurales separadas 24horas, de 3mg de cloruro mórfico en 10mL de suero salino fisiológico o sólo de suero. Hubo una diferencia significativa en la incidencia de CPPD entre los 2 grupos (12% en el grupo de morfina y 48% en el grupo control). No se requirió ningún PHE en el grupo de estudio, y fueron necesarios 6 en el grupo control (p=0,022). Son necesarios más estudios para contrastar estos resultados.Opioides intratecalesLos resultados son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>.Parche hemático epiduralSu uso de forma profiláctica es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>; no pare-ce justificado, incluso en pacientes con alto riesgo de desarrollar CPPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Según una revisión de la colaboración Cochrane en 2002, no es posible extraer ninguna conclusión firme sobre la efectividad del parche de sangre profiláctico entre pacientes obstétricas que sufren una PDA durante la AE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Los datos más recientes (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a> no recomiendan el parche profiláctico porque existen muy pocos estudios aleatorizados como para poder extraer conclusiones fiables.En las primeras 24horas, se podrían requerir volúmenes de sangre mayores, debido a que la fuga de LCR es mayor y la coagulación se ve interferida, con separación del parche del sitio de la perforación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Su realización en este periodo no se recomienda por su menor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>; Loeser et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a> publicaron una tasa de fallos del 71% frente a un 4% si se hacía a partir de las <a name="p568"></a>24horas.TratamientoAunque una publicación de 1964 identificó 49 métodos para tratar la CPPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>, no existen demasiados tratamientos cuya eficacia se haya podido probar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Tratamiento conservadorDe manera aislada, no debería prolongarse más allá de las primeras 24–48horas tras la instauración del cuadro.<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">1.Tratamiento psicológico. Es importante desde el punto de vista clínico y médico-legal explicar la posibilidad de cefalea previamente a las técnicas neuroaxiales. En Estados Unidos, la CPPD es la tercera causa de litigio en anestesia obstétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Las pacientes obstétricas pueden encontrar limitaciones para cuidar del recién nacido. Es importante dar a la madre una amplia explicación del motivo de su cefalea, la evolución esperada, y las opciones terapéuticas. El seguimiento debe ser continuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">2.Medidas posturales. No hay evidencia científica que apoye el mantenimiento del decúbito supino. Se ha propuesto la posición prono por aumentar la presión intraabdominal y epidural, pero no es una posición cómoda en el postparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">3.Faja de compresión abdominal. No hay evidencia científica que apoye su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Incrementa la presión intraabdominal; podría tener su lugar en los casos muy moderados, o si el paciente quiere agotar los medios no invasivos antes de recurrir al PHE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115">4.Hidratación agresiva. No ha probado ningún beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Intenta estimular la producción de LCR. La deshidratación sí puede empeorar la sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120">5.Analgésicos. Los más empleados son paracetamol, AINE, codeína y tramadol.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">6.Dieta blanda y laxantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130">7.Antieméticos. Se emplean cuando las náuseas y los vómitos forman parte de la sintomatología. Los setrones pueden ser causa de un cuadro que simule una CPPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135">8.Cafeína. Por vía intravenosa empezó a usarse en 1944<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">100</a>. El descenso brusco en el volumen de LCR activaría los receptores de adenosina del sistema nervioso central (SNC), provocando vasodilatación arterio-venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>; la cafeína bloquearía estos receptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. No se ha comprobado esta hipótesis; no existe evidencia de que haya receptores funcionales de adenosina en los vasos cerebrales, ni de que la vasoconstricción sea antinociceptiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. Puede aliviar la cefalea, pero el efecto suele ser transitorio. Se han utilizado distintos regímenes (0,5g en bolo lento intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>, 0,5g en 1L de fluido isotónico en 1h repetido si la cefalea no se alivia en 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a>, 300–500mg vía oral cada 12h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a>). Las dosis terapéuticas se han asociado a toxicidad del SNC y fibrilación auricular. Aparece en la leche materna en cantidades muy pequeñas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. En definitiva, la cafeína no es una terapia sin complicaciones, y no restaura la dinámica normal del LCR, dejando al paciente en riesgo de las complicaciones asociadas a la hipotensión del LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Los ensayos clínicos son escasos, con muestras pequeñas, y diseño débil o defectuoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.</li></ul>Parche hemático epiduralLo ideó Gormley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a> en 1960, tras observar que las punciones hemáticas se complicaban con menos frecuencia con CPPD. Posteriormente esta técnica fue popularizada por DiGiovanni y Dunbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a> en 1970. Desde entonces, la inyección de sangre autóloga en el espacio epidural se ha convertido en uno de los métodos más aceptados para el tratamiento de la CPPD, con una alta tasa de éxito y un bajo índice de complicaciones, considerándose el gold standard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.El mecanismo de acción del PHE no es conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, pero se cree que es doble. La compresión del espacio tecal durante las 3 primeras horas, y la elevación de la presión subaracnoidea, podría explicar la rápida resolución de la cefalea. El mantenimiento del efecto terapéutico es atribuible a la presencia de un coágulo que elimina la fuga de LCR (el LCR actúa como procoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>).La tasa de éxito del PHE es de 70–98%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>. Las tasas de éxito más bajas podrían reflejar punciones durales por agujas de mayor calibre. En los estudios obstétricos, el éxito suele ser menor porque las agujas de Touhy provocan fugas de LCR de mayor cuantía, y es necesario un segundo parche hasta en un 29% de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. El PHE terapéutico muestra beneficios sobre el tratamiento conservador (con evidencia limitada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>. Restaura la dinámica normal del LCR, y se ha sugerido que podría prevenir el desarrollo de un hematoma subdural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, aunque otros autores indican que no lo hace cuando los síntomas de CPPD se han desarrollado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>.El PHE debería indicarse en los casos de cefalea moderada o severa resistente al tratamiento conservador más allá de las primeras 24–48horas. El momento óptimo para su realización no se ha determinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, pero no debería demorarse en exceso en los pacientes sintomáticos, para no prolongar su padecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>; la actitud expectante incrementa el tiempo de estancia en el hospital y el riesgo de reingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>.La punción epidural y la extracción de sangre autóloga deben efectuarse en condiciones de estricta asepsia. Algunos autores han recomendado la antibioterapia profiláctica, pero no es una práctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Tampoco existe acuerdo sobre la utilidad del cultivo de la sangre sobrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>; un cultivo positivo puede ser debido a contaminación de la muestra, y la mayoría de las veces no se sigue de un tratamiento antibiótico en ausencia de datos de infección. Lo más juicioso es una evaluación completa del paciente en busca de signos clínicos de sepsis antes de realizar el PHE, y una vigilancia continuada posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.La punción epidural debería realizarse preferentemente en el mismo espacio intervertebral, o uno por debajo (ya que la difusión de la sangre es predominantemente cefálica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>). Es posible encontrar LCR en el espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. No debe extraerse la sangre hasta que se haya localizado el espacio epidural, para evitar su coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La inyección de sangre puede realizarse a través de un catéter ya colocado y ello puede ser ventajoso por 3 motivos: (1) asegurar que la sangre se inyecta en el espacio epidural y no en el tejido subcutáneo; (2) hacer el flujo de sangre más lento (limita su <a name="p569"></a>extensión caudal); (3) identificar el espacio intervertebral correcto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>. Lo más recomendable es retirar el catéter epidural, dejando su extremo a la profundidad a la que se encontró dicho espacio o 0,5–1cm más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a>. Debe detenerse la inyección si el paciente se queja de dolor en la espalda, los glúteos o los miembros inferiores, si empeora la cefalea, o cuando se ha inyectado el volumen considerado.El volumen óptimo de sangre autóloga no se ha determinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La mayoría de los anestesiólogos reconocen que los 2–3mL de sangre originalmente descritos por Gormley son insuficientes, y se han propuesto volúmenes medios que oscilan entre 10 y 30mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>. En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a> basado en 33 pacientes obstétricas, 7,5mL de sangre fueron equivalentes en cuanto al efecto analgésico a 15mL, pero se produjo menos dolor por irritación de las raíces nerviosas. En pacientes pediátricos, se han sugerido volúmenes de 0,2–0,3mL.kg–1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">114</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">115</a>; en ellos, la técnica se realiza con anestesia general o sedación profunda, por lo que debe detenerse la inyección ante cualquier resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">116</a>.Tras realizar el PHE, se recomienda que el paciente se mantenga en decúbito supino durante 30–120minutos (aunque podría no ser imprescindible para conseguir una eficacia completa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">117</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a>, y que evite la realización de esfuerzos físicos durante 2–7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Cuando fracasa el parche, puede ser por persistencia de la fuga de LCR. En este caso, debería ser repetido con un intervalo de 24horas, manteniendo después al paciente en decúbito supino durante otras 24horas para intentar reducir dicha fuga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Un segundo parche puede ser necesario en el 5–50% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> y el éxito es similar al del primer parche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La necesidad de un tercer parche, obligaría a pensar en una causa alternativa de la cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, y justifica la petición de una RM para descartar causas graves (hematoma subdural, trombosis de los senos venosos cerebrales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a>.Las contraindicaciones de un PHE son las mismas que las de una técnica neuroaxial. Se han comunicado casos aislados de su uso en pacientes sépticos, empleando sangre alogénica, aunque esta práctica no es recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a>. En los pacientes seropositivos, podría realizarse en ausencia de otras infecciones activas o contraindicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">123</a>. En los pacientes oncológicos se contraindica por el riesgo de diseminación de células malignas al SNC, aunque se ha sugerido emplear sangre alogénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a>. Los testigos de Jehová pueden admitir esta posibilidad terapéutica, si no se pierde la continuidad de la sangre con su organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Las complicaciones suelen ser menores y transitorias y a largo plazo son raras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>. Existe el riesgo de PDA. Las complicaciones más habituales son: exacerbación inmediata de la clínica y dolor radicular (acción irritante de la sangre)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a>, dolor moderado de espalda (19–35%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, dolor cervical (0,9%) y elevación transitoria de la temperatura (5%) (duran 24–48horas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Otras complicaciones más graves son muy raras: inyección intratecal o subdural de la sangre, somnolencia prolongada, pérdida de consciencia, convulsiones, acúfenos, vértigo, ataxia, parálisis transitoria del VII par craneal, infección epidural, aracnoiditis, hematoma subdural, trombosis de los senos venosos cerebrales, isquemia cerebral, y síndrome de cauda equina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>.Se ha cuestionado el éxito de la AE tras la realización de un PHE, por las hipotéticas limitaciones en la extensión de los fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>. Según un análisis retrospectivo, un bloqueo epidural satisfactorio posterior sólo se consiguió en 2/3 de los pacientes tanto para los tratados de forma conservadora como para aquéllos que recibieron un PHE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">126</a>. Otro estudio retrospectivo de 12 años de duración encontró que la AE subsecuente fue exitosa en más del 96% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">127</a>.Otros tratamientos conservadores<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140">1.Corticoides. La hidrocortisona tiene propiedades antiinflamatorias y una acción leve sobre la bomba Na+/K+, que podría intervenir en la producción de LCR. Se han publicado casos aislados de éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">128</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a>. Se han ensayado distintos regímenes: hidrocortisona intravenosa (100mg/8h, 3–6 dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">128</a>; 200mg seguidos de 100mg/12h durante 48horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a>), prednisona 50mg/día vía oral y reducción gradual 10mg/4 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145">2.ACTH. Escasa evidencia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">130</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a>. Induce la producción de aldosterona, con incremento en el volumen intravascular. Podría aliviar la cefalea por varios mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">130–135</a>: (1) cierre del orificio dural por edema u oposición física de sus márgenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">132</a>; (2) aumento de la producción de LCR; (3) posible incremento de la producción de betaendorfinas en el SNC; (4) efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">136</a>. Se han empleado distintas dosis y vías: 20–40 UI intramusculares o subcutáneas 1 vez al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">133</a>; 1,5 UI.kg–1 en 1–2L de Ringer Lactato a infundir en más de 1h35.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150">3.Tetracosáctido. Escasa evidencia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">134</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">136</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>. Es una subunidad sintética de la ACTH natural, y es menos antigénico. Se han descrito distintas dosificaciones: 0,5mg en 1L de Ringer Lactato en 8horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">134</a>, 1,5 UI.kg–1 en 250mL suero salino fisiológico en 30minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">136</a>, 1mg intramuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">133</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">137</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">138</a>. Se contraindica durante el embarazo y la lactancia y en los asmáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">138</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155">4.Sumatriptán. Escasa evidencia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">139</a>. Es un agonista serotoninérgico; el receptor 5–HT1D promueve la vasoconstricción cerebral arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Puede administrarse por vía oral, intranasal o subcutánea. No está aprobado durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Puede provocar convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">138</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160">5.Frovatriptán. Escasa evidencia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">140</a>. Tiene una duración superior a la de sumatriptán.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165">6.Morfina sistémica. Podría aliviar la CPPD establecida. No debería emplearse durante la lactancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170">7.Otros fármacos: maleato de metilergonovina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">141</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">142</a>, teofilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">143</a>, mirtazapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">144</a>, gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">145</a>. Escasa evidencia clínica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175">8.Bloqueo bilateral del nervio occipital mayor. Escasa evidencia clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">146–148</a>. Tendría un efecto neuromodulador en el mecanismo central de la cefalea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180">9.Acupuntura. Escasa evidencia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">149</a>.</li></ul>Otros tratamientos invasivos<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185">1.Parche epidural cristaloides. La inyección de suero salino en el espacio epidural tras una PDA data de 1950 <a name="p570"></a>(Rice y Dabbs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">150</a>). El salino produce el mismo efecto masa que la sangre y restaura la dinámica del LCR, pero el aumento de presión no es sostenido. Podría inducir una reacción inflamatoria dentro del espacio epidural que promoviese el cierre de la perforación dural. No obstante, no hay estudios que demuestren esto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La administración de salino epidural puede producir dolor interescapular, neuroapraxia y hemorragias intraoculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Se han empleado distintos regímenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> 1–1,5L de Ringer Lactato cada 24h, hasta 35mL.h–1 de Ringer Lactato durante 24–48h, 10–30mL de suero fisiológico en bolo, 10–120mL de suero fisiológico por vía caudal. El número de trabajos es reducido, con tamaños muestrales pequeños, y la mayoría sin grupo control. Es difícil justificar su uso terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190">2.Parche epidural con dextrano. El dextrano 40, por su alto peso molecular y viscosidad, se elimina más lentamente del espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, pero el aumento de presión en el espacio subaracnoideo es transitorio. Los estudios histológicos no han demostrado reacciones inflamatorias en el espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Se han descrito casos de neurotoxicidad y anafilaxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">151</a>, aunque estudios en animales no han demostrado alteraciones clínicas ni patológicas tras inyecciones intratecales repetidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">145</a>. Se ha empleado en bolos (20–30mL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">151</a>, que pueden ir seguidos de una infusión continua (3mL.h–1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">153</a>. La evidencia para su uso es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, aunque se han comunicado tasas de eficacia de hasta el 70%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195">3.Parche epidural con pegamento biológico de fibrina. Su uso conlleva el riesgo potencial de transmisión de infecciones virales (no existen casos documentados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">154</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">155</a>, inducción de reacciones inmunes y anafilácticas, y sensibilización frente a componentes bovinos del pegamento. También existe la posibilidad de meningitis aséptica, aracnoiditis, adhesiones fibrosas, o efecto de masa intradural cuando se inyecta en el espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">155</a>. Podría ser una alternativa viable al parche de sangre autóloga en los pacientes sépticos u oncológicos. La evidencia para su uso es insuficiente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200">4.Morfina epidural o intratecal. Resultados no concluyentes. Se ha sugerido que la morfina intratecal trata eficazmente, pero no previene la CPPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>. También la morfina epidural, en dosis de 3,5–4,5mg, podría ser útil para tratar la CPPD establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">156</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">157</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205">5.Cierre quirúrgico de la duramadre. Es la última opción terapéutica, cuando todas las demás han fracasado, y persisten la fuga de LCR y la sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.</li></ul>ConclusionesLa CPPD continúa siendo la complicación mayor más habitual tras la anestesia neuroaxial, y es especialmente frecuente y limitante en la población obstétrica.Se han propuesto múltiples medios para su profilaxis y tratamiento, pero en la mayoría de los casos la evidencia científica es insuficiente. Para la profilaxis de la CPPD tras una PDA, la única medida eficaz establecida es dejar el catéter en posición intradural; aunque los resultados con morfina epidural parecen prometedores.Una vez instaurado el cuadro clínico, debe prescribirse un tratamiento conservador durante las primeras 24horas, basado en una hidratación adecuada, analgésicos y antieméticos. Si fracasa, la medida de tratamiento más eficaz continúa siendo el PHE, que no se debe demorar más de 24–48horas para no prolongar innecesariamente el sufrimiento de la paciente. Cuando son necesarios más de dos PHE, hay que descartar otra causa potencialmente grave de la cefalea (técnicas de imagen, fundamentalmente la RM)." 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If more blood patches are required, other possible causes of headache should be ruled out." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Datos tomados de los estudios de Vandam y Dripps <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de recuperación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1–2 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">3–4 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">5–7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">8–14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">3–6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">3–6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">7–12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267665.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tasa estimada de recuperación espontánea de la cefalea postpunción dural en obstetricia" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Tomada de: Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anesth 2003;91:718–29. Corregida en: Aldrete JA, Barrios-Alarcón J. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anesth 2004;92:767–8." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo aguja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Diámetro aguja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia CPPD (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quincke \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quincke \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3–25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quincke \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,3–20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quincke \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5–5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quincke \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0–2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quincke \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sprotte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0–9,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Whitacre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2–5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Whitacre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,63–4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Whitacre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0–4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Whitacre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atraucan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5–4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuohy \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267664.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Incidencia de cefalea postpunción dural en obstetricxia (CPPD) en función del tipo y diámetro de la aguja" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Modificada de Stella et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefaleas primarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Migraña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea tensional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea orgásmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefaleas secundarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea postpunción dural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preeclampsia/Eclampsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis venosa cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus (isquémico o hemorrágico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ruptura de aneurisma o malformación arteriovenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalopatía hipertensiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PRES (posterior reversible encephalolopathy syndrome) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiopatía cerebral postparto/Síndrome de Call-Fleming \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infarto pituitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pseudotumor cerebri \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia subaracnoidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meningitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumoencéfalo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sinusitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consumo de drogas (cocaína) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deprivación de cafeína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267666.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial de la cefalea postparto" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" 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Cefalea postpunción dural en obstetricia

Postdural puncture headache in obstetrics

T. López Correa

Autor para correspondencia

teresina1234@hotmail.es

Correspondencia: Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente, 58–182. 37007 Salamanca.

, J.C. Garzón Sánchez, F.J. Sánchez Montero, C. Muriel Villoria

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Salamanca

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En 1951 Whitacre y Hart<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#93; desarrollaron la aguja con extremo &#8220;en punta de l&#225;piz&#8221;&#44; con una reducci&#243;n significativa de la frecuencia de cefalea&#46; La CPPD es una entidad especialmente frecuente y relevante en obstetricia&#46; Puede constituir un grave problema en este grupo de poblaci&#243;n&#44; ya que limita a la madre para el cuidado del reci&#233;n nacido&#44; puede ser origen de complicaciones m&#233;dicas potencialmente graves&#44; y tener implicaciones legales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una b&#250;squeda en PubMed&#44; empleando los t&#233;rminos &#8220;postdural puncture headache&#8221; y &#8220;postspinal headache&#8221;&#44; limitando la b&#250;squeda a revisiones y meta-an&#225;lisis publicados en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; e idioma ingl&#233;s&#46; Se buscaron referencias de inter&#233;s dentro de las publicaciones halladas&#46; La &#250;ltima b&#250;squeda electr&#243;nica se realiz&#243; en enero de 2011&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiopatogenia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPPD es la complicaci&#243;n mayor m&#225;s frecuente tras la anestesia neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#44; y puede producirse por lesi&#243;n de la duramadre de cualquier etiolog&#237;a&#58; anestesia subaracnoidea &#40;AS&#41; &#40;CPPD hasta en un 1&#37;&#41;&#44; PDA durante la anestesia epidural &#40;AE&#41; &#40;incidencia global de PDA de 0&#44;5&#8211;2&#44;5&#37;&#44; con aparici&#243;n de CPPD hasta en un 85&#37;&#41;&#44; implantaci&#243;n de dispositivos intratecales&#44; punci&#243;n intratecal diagn&#243;stica&#44; quimioterapia intratecal&#44; mielograf&#237;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo por el que se produce la cefalea permanece sin confirmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La lesi&#243;n de la duramadre produce la p&#233;rdida de LCR&#46; Por un lado&#44; habr&#237;a disminuci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41;&#44; con tracci&#243;n de las estructuras intracraneales&#46; Por otro&#44; en virtud de la hip&#243;tesis de Monro-Kellie&#44; se producir&#237;a una vasodilataci&#243;n compensatoria de las venas intracraneales&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La producci&#243;n de LCR en el adulto es de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml al d&#237;a &#40;0&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46;min<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#44; y su volumen total de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; La p&#233;rdida de LCR a trav&#233;s de la punci&#243;n dural &#40;0&#44;084&#8211;4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46;s<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41; es generalmente mayor que su tasa de producci&#243;n&#44; particularmente con agujas mayores al calibre 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46; La presi&#243;n de LCR en el adulto en la regi&#243;n lumbar es de 5&#8211;15<a name="p564"></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en posici&#243;n horizontal y de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en posici&#243;n erguida&#59; tras la punci&#243;n dural&#44; baja a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o menos&#46; La presi&#243;n de LCR al principio de la vida es de unos pocos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento distintivo y esencial de la CPPD es su componente postural&#46; En posici&#243;n erguida&#44; la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41; baja y la vasodilataci&#243;n intracraneal aumenta&#44; empeorando la cefalea&#46; En supino&#44; se igualan las presiones de LCR en las cisternas intracraneales y en el compartimento lumbar&#44; con mejor&#237;a de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros s&#237;ntomas asociados&#44; pueden justificarse por la fisiopatolog&#237;a del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotensi&#243;n intracraneal&#46; Puede producir p&#233;rdida auditiva&#44; al transmitirse al o&#237;do interno por el conducto coclear&#46; La hipoacusia se recupera por completo cuando se restaura la presi&#243;n del LCR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tracci&#243;n de las estructuras intracraneales&#46; N&#225;useas y v&#243;mitos por tracci&#243;n del nervio vago&#44; par&#225;lisis oculomotora&#44; estrabismo y diplopia por tracci&#243;n de los pares craneales IV y VI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tensi&#243;n de los nervios cervicales 1&#186;-3&#186;&#46; Genera dolor cervical&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cl&#237;nica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">International Headache Society</span> &#40;IHS&#41; define la CPPD como un &#8220;dolor de cabeza bilateral que se desarrolla dentro de los 7 d&#237;as tras la punci&#243;n dural y que desaparece dentro de los 14 d&#237;as despu&#233;s de la misma&#46; La cefalea empeora en los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos tras asumir la posici&#243;n de sedestaci&#243;n&#44; y desaparece o mejora en los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos siguientes tras volver a la posici&#243;n de dec&#250;bito&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#237;a m&#225;s apropiado designar al conjunto de s&#237;ntomas como &#8220;s&#237;ndrome postpunci&#243;n dural&#8221;&#44; ya que el t&#233;rmino CPPD sugiere que la cefalea es la &#250;nica manifestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPPD empieza habitualmente en los 3 primeros d&#237;as tras la lesi&#243;n de la duramadre &#40;90&#8211;99&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; siendo rara su aparici&#243;n entre los d&#237;as 5&#186; y 14&#186;&#46; Puede presentarse inmediatamente despu&#233;s de la punci&#243;n dural&#44; pero esto es raro y debe hacer sospechar otra causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Su distribuci&#243;n es fronto-occipital&#44; se irradia a cuello y hombros&#44; y con frecuencia se acompa&#241;a de rigidez de nuca&#59; no es puls&#225;til&#44; y su intensidad es leve &#40;50&#37;&#41;&#44; moderada &#40;35&#37;&#41; o intensa &#40;15&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible la presencia de cl&#237;nica acompa&#241;ante&#58; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; fotofobia&#44; ceguera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; diplopia&#44; ac&#250;fenos&#44; sordera&#44; v&#233;rtigo&#44; somnolencia&#44; parestesias en cuero cabelludo y miembros&#44; d&#233;ficit de pares craneales&#46; Estos s&#237;ntomas forman parte del espectro cl&#237;nico de la CPPD&#44; pero pueden resultar alarmantes incluso para el m&#233;dico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cefalea empeora al mover la cabeza&#44; con la tos o con la compresi&#243;n yugular bilateral&#44; y se alivia con la compresi&#243;n abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En ni&#241;os la cl&#237;nica puede ser at&#237;pica&#44; y hay que tener un alto &#237;ndice de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro es autolimitado y suele desaparecer en unos d&#237;as&#44; pero sin tratamiento puede durar incluso a&#241;os&#46; La serie m&#225;s amplia sigue siendo la publicada por Vandam y Dripps<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en 1956&#44; basada en 10&#46;098 anestesias subaracnoideas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores De Riesgo</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dependientes del paciente</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad&#46; La incidencia de CPPD es inversamente proporcional a la edad despu&#233;s de los 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se ha dicho que la CPPD es infrecuente en ni&#241;os por la rapidez de producci&#243;n y baja presi&#243;n del LCR&#44; pero lo m&#225;s probable es una escasa comunicaci&#243;n&#46; Los grupos que han estudiado la incidencia de CPPD en ni&#241;os han encontrado tasas comparables a las de adultos j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sexo&#46; En las mujeres j&#243;venes existe un riesgo desproporcionadamente alto de CPPD&#44; que decrece gradualmente hasta la menopausia&#44; igual&#225;ndose entonces al de los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Hay varios motivos posibles&#58; mayor frecuencia de ciertos tipos de cefaleas&#44; diferencias en el procesamiento de la informaci&#243;n nociceptiva&#44; influencias hormonales&#44; mayor respuesta vasodilatadora intracraneal &#40;mediada por los estr&#243;genos&#41;&#44; y factores psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo&#46; No existe evidencia cient&#237;fica de que por s&#237; solo incremente el riesgo relativo de CPPD&#46; La alta incidencia en muestras obst&#233;tricas podr&#237;a estar relacionada con la edad&#44; el sexo&#44; y la punci&#243;n dural accidental &#40;PDA&#41; con agujas gruesas durante la ejecuci&#243;n de t&#233;cnicas epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Podr&#237;an influir tambi&#233;n&#58; menor densidad del LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; deshidrataci&#243;n periparto y diuresis postparto &#40;reducir&#237;an producci&#243;n de LCR&#41;&#44; liberaci&#243;n brusca de la presi&#243;n intra-abdominal y de la compresi&#243;n de la cava con el parto &#40;reducci&#243;n de la presi&#243;n epidural&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; esfuerzos maternos durante el expulsivo &#40;incrementan fuga de LCR&#41;&#44; cambios ligamentarios secundarios al estado hormonal&#44; deambulaci&#243;n precoz y ansiedad periparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En las parturientas que reciben una epidural&#44; la incidencia de PDA oscila entre 0&#8211;6&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La punci&#243;n dural inadvertida en esta poblaci&#243;n se estima en un 16&#8211;33&#37;&#44; seg&#250;n los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;28</span></a>&#44; siendo la cefalea en el puerperio el primer dato de la PDA&#59; por tanto&#44; ser&#237;a recomendable hacer un seguimiento estrecho de todas las punciones neuroaxiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46; Los mecanismos podr&#237;an ser varios&#58; &#40;1&#41; lesi&#243;n de la dura&#44; con rotura diferida de la aracnoides por los pujos maternos&#59; &#40;2&#41; oclusi&#243;n de la luz de la aguja de Touhy &#40;ausencia de reflujo de LCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Dudoso&#59; la obesidad favorecer&#237;a la PDA&#44; pero al tiempo disminuir&#237;a la incidencia de CPPD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Pacientes con historia previa de CPPD o migra&#241;a&#44; o con cefalea antes o durante la punci&#243;n lumbar&#44; tienen un mayor riesgo&#46;<a name="p565"></a></p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dependientes de la t&#233;cnica</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas de la aguja&#46; Factor fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Seg&#250;n el calibre de la aguja&#44; la incidencia puede variar desde menos de un 1&#37; hasta un 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46; En mujeres en trabajo de parto que sufren una PDA con una aguja 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G Touhy&#44; la incidencia llega al 76&#8211;85&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se recomienda que en la AS el introductor nunca penetre en la duramadre&#58; debe insertarse no m&#225;s de la 1&#47;2 de su longitud en personas muy delgadas y 2&#47;3 en el resto &#40;salvo obesos o personas corpulentas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Las agujas espinales 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G o inferiores&#44; son t&#233;cnicamente m&#225;s dif&#237;ciles de usar&#44; y tienen tasas de fallo m&#225;s altas&#46; Los calibres 25&#8211;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G son el &#243;ptimo para la AS &#40;balance &#233;xito&#47;CPPD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La CPPD tiene una frecuencia similar tras la AE y la combinada AS-epidural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#44; aunque se aducen algunos motivos para una menor frecuencia despu&#233;s de esta &#250;ltima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58; &#40;1&#41; la aguja epidural act&#250;a como introductor&#44; reduciendo el n&#250;mero de intentos de punci&#243;n de la duramadre&#59; &#40;2&#41; aguja espinal 25&#8211;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#59; &#40;3&#41; la inyecci&#243;n del anest&#233;sico local en el espacio epidural reduce la fuga de LCR al aumentar la presi&#243;n en dicho espacio&#59; &#40;4&#41; posible efecto profil&#225;ctico de los opioides epidurales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de aguja&#46; Incluso para calibres peque&#241;os&#44; las agujas &#8220;en punta de l&#225;piz&#8221; o atraum&#225;ticas reducen la incidencia de CPPD respecto a las de Quincke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; pero el dise&#241;o de la aguja parece ser un factor de importancia secundaria respecto al calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Inicialmente&#44; con agujas gruesas de bisel cortante&#44; la frecuencia de CPPD era del 50&#37;&#46; Algunos hitos fueron en 1926 la aguja de Greene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; en 1951 la de Whitacre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y en 1987 la de Sprotte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El extremo de la aguja de Whitacre tiene forma de diamante&#44; y el de Sprotte c&#243;nica&#59; el orificio est&#225; a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del mismo&#44; y por eso pueden producir parestesias &#40;el extremo tiene que entrar al menos 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el espacio subaracnoideo antes de que refluya LCR&#44; y puede impactar contra las ra&#237;ces de la cauda equina&#41;&#46; Los problemas asociados con estas agujas &#40;bajo flujo de LCR&#44; parestesias&#41; han promovido la b&#250;squeda de otros dise&#241;os como la aguja Atraucan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> que tiene el orificio en su extremo&#44; una punta estrecha cortante y un bisel atraum&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Direcci&#243;n del bisel de la aguja&#46; Estudios de microscop&#237;a electr&#243;nica han cambiado el concepto cl&#225;sico de la estructura de la duramadre&#46; Sus fibras van agrupadas en capas paralelas a la superficie&#59; las de la capa externa tienen una disposici&#243;n longitudinal&#44; pero este patr&#243;n no se repite en las sucesivas capas&#46; La perforaci&#243;n en una zona gruesa conduce con menor probabilidad a una fuga de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La orientaci&#243;n paralela del bisel respecto al eje espinal podr&#237;a disminuir la incidencia de CPPD&#44; sobre todo con las de tipo Quincke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en modelos de punci&#243;n dural no se ha encontrado diferencia significativa en el volumen perdido de LCR cuando se compara la orientaci&#243;n del bisel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Esta cuesti&#243;n permanece&#44; por tanto&#44; sin resolver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;ngulo de inserci&#243;n de la aguja&#46; La inserci&#243;n en &#225;ngulo agudo dar&#237;a lugar a un efecto v&#225;lvula&#44; con menor flujo de LCR&#59; no existe evidencia suficiente que lo demuestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El abordaje paramedial se asociar&#237;a con menor incidencia de CPPD&#44; asimismo con estudios contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de intentos de punci&#243;n&#46; A mayor n&#250;mero de intentos&#44; mayor frecuencia&#59; m&#250;ltiples orificios durales peque&#241;os pueden provocar una p&#233;rdida de LCR equivalente a la de uno grande<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida de resistencia&#46; Seg&#250;n un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> con 3&#46;730 pacientes&#44; la incidencia de CPPD tras una AE es marcadamente inferior cuando se usa salino respecto al aire &#40;10&#37; frente a 65&#37;&#41;&#44; con tendencia al comienzo m&#225;s precoz de la cefalea con el aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; el aire aumentar&#237;a el riesgo de PDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; el riesgo de efectos adversos entre los dos medios no es estad&#237;sticamente significativo para la poblaci&#243;n obst&#233;trica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotaci&#243;n de la aguja dentro del espacio epidural&#46; Incrementa el riesgo de CPPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recolocaci&#243;n del estilete antes de retirar la aguja intradural&#46; Seg&#250;n un estudio basado en 600 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; reducir&#237;a la frecuencia de CPPD&#46; Una hebra de la aracnoides podr&#237;a entrar en la aguja con el LCR&#44; y cuando se retira la aguja&#44; traccionar a trav&#233;s del defecto dural y prolongar la fuga de LCR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n sedente durante la punci&#243;n&#46; Mayor riesgo en la poblaci&#243;n obst&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antis&#233;pticos&#46; La incidencia aumenta en pacientes en los que no se retir&#243; la povidona yodada de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Probablemente&#44; factor agravante&#44; no causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agentes anest&#233;sicos&#46; En un estudio con 2&#46;511 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> hubo diferencias seg&#250;n el anest&#233;sico local empleado&#46; Las amidas podr&#237;an ser m&#225;s irritantes&#44; o el contenido en glucosa ser la causa&#46; Vandam y Dripps<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en su serie de 10&#46;098 anestesias intradurales&#44; no encontraron diferencias&#46; Probablemente&#44; es otro factor agravante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cefalea es un hallazgo com&#250;n en el periodo postparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; entre el 11 y el 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; El abordaje de la cefalea post-parto debe ser ordenado y multidisciplinario &#40;obstetricia&#44; anestesiolog&#237;a&#44; neurolog&#237;a&#44; radiolog&#237;a&#41;&#46; La preeclampsia <a name="p566"></a>deber&#237;a ser considerada si existe hipertensi&#243;n y&#47;o proteinuria&#46; En ausencia de estos datos y de focalidad neurol&#243;gica&#44; el primer diagn&#243;stico a considerar es una cefalea primaria &#40;cefalea tensional&#44; migra&#241;a&#41;&#46; Si existe el antecedente de una t&#233;cnica neuroaxial&#44; y variaciones posturales de la cefalea&#44; debe sospecharse una CPPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la CPPD es cl&#237;nico&#44; siendo imprescindible el componente postural&#46; Tras las anestesias neuroaxiales&#44; se pueden producir cefaleas que no son CPPD &#40;5&#8211;16&#37; despu&#233;s de una intradural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#41;&#59; hasta un 39&#37; de las mujeres tiene cefalea tras el parto no relacionada con la punci&#243;n dural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Tambi&#233;n la anestesia general se asocia con desarrollo de cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; En casos complejos&#44; puede ser necesario el uso de pruebas complementarias &#40;tomograf&#237;a computarizada &#8211;TAC&#8211;&#44; resonancia magn&#233;tica &#8211;RM&#8211;&#44; cisternograf&#237;a isot&#243;pica&#44; punci&#243;n lumbar&#41;&#46; Si hay cefalea persistente&#44; n&#225;useas o v&#243;mitos incoercibles&#44; alteraciones visuales o auditivas marcadas&#44; focalidad neurol&#243;gica o fiebre&#44; el diagn&#243;stico de CPPD deber&#237;a reconsiderarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de extrema importancia el diagn&#243;stico diferencial de la cefalea&#44; para excluir causas potencialmente graves y tratables que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#46; En estos casos&#44; habitualmente la cefalea no tiene componente postural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Si se sospecha una complicaci&#243;n intracraneal&#44; debe solicitarse r&#225;pidamente una prueba de imagen&#44; siendo de elecci&#243;n la RM&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen distintos hallazgos en la RM de pacientes que sufren una CPPD prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Los cambios craneales m&#225;s frecuentes son el realce difuso men&#237;ngeo y la disminuci&#243;n del tama&#241;o de los ventr&#237;culos&#46; Otras descripciones incluyen&#58; descenso de las am&#237;gdalas cerebelosas&#44; disminuci&#243;n de la cisterna prepontina&#44; desplazamiento inferior del quiasma &#243;ptico&#44; borramiento de las cisternas periquiasm&#225;ticas&#44; compresi&#243;n de las estructuras de la fosa posterior&#44; aumento de la pituitaria&#44; ingurgitaci&#243;n de los senos venosos y elongaci&#243;n del tallo cerebral en el plano anteroposterior&#46; A nivel espinal&#44; aparece fluido extradural&#44; y realce de los senos venosos&#44; con ingurgitaci&#243;n de los plexos venosos epidurales&#46; Pueden apreciarse grandes colecciones de fluido en el espacio epidural&#44; extendi&#233;ndose desde la cauda equina hasta las regiones tor&#225;cicas bajas&#44; pudiendo provocar compresi&#243;n de las ra&#237;ces nerviosas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumoenc&#233;falo se asocia a la t&#233;cnica de p&#233;rdida de resistencia con aire&#46; La cefalea suele ser inmediata&#44; empeora en la posici&#243;n de dec&#250;bito&#44; y t&#237;picamente se resuelve en varias horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotensi&#243;n intracraneal puede conducir a un hematoma subdural por rotura de las venas puente durales&#44; y un retraso terap&#233;utico puede ser peligroso&#46; La reducci&#243;n en el volumen del LCR provoca un descenso en la presi&#243;n intraespinal e intracraneal&#44; con desplazamiento en sentido caudal de m&#233;dula y cerebro&#44; y tracci&#243;n de las venas puente&#46; Estas venas son cortos troncos que pasan del cerebro a la dura&#44; y tienen su parte m&#225;s fr&#225;gil en el espacio subdural&#59; la congesti&#243;n venosa durante el embarazo podr&#237;a favorecer su ruptura&#44; sobre todo ante incrementos bruscos de presi&#243;n &#40;como los pujos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos no implican necesariamente una patolog&#237;a intracraneal subyacente&#46; El desarrollo de un hematoma subdural produce un incremento de la PIC&#44; que se puede asociar con cefalea&#44; convulsiones&#44; hemiplejia&#44; desorientaci&#243;n y otros s&#237;ntomas&#46; Una cefalea persistente&#44; o un cambio en sus caracter&#237;sticas&#44; con la p&#233;rdida del componente postural&#44; deben poner al m&#233;dico en alerta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En caso de hematoma intracraneal&#44; la intensidad de la cefalea y el deterioro neurol&#243;gico pueden aumentar al realizar un parche hem&#225;tico epidural &#40;PHE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; La incidencia real de hematoma subdural despu&#233;s de una punci&#243;n de la duramadre es desconocida&#44; y probablemente subestimada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se ha asociado con una tasa de mortalidad del 14&#37; y elevada frecuencia de complicaciones neurol&#243;gicas persistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El tratamiento puede ser conservador o quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis de los senos venosos cerebrales durante la gestaci&#243;n tiene una incidencia no bien conocida &#40;1&#47;10&#46;000&#8211;1&#47;25&#46;000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; El uso precoz de t&#233;cnicas de imagen podr&#237;a reducir la morbi-mortalidad asociada&#46; Tanto la punci&#243;n dural como el PHE&#44; podr&#237;an favorecer el desarrollo de esta complicaci&#243;n&#59; por ello&#44; se ha propuesto que las mujeres con CPPD reciban tromboprofilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas generales</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante seleccionar adecuadamente a los pacientes&#44; y tomar las precauciones t&#233;cnicas necesarias al realizar la punci&#243;n&#46; El anestesi&#243;logo debe ser experimentado y estar descansado para reducir la frecuencia de PDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El reposo en dec&#250;bito supino no tiene una eficacia demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#59; no evita la aparici&#243;n de la CPPD&#44; pero puede retrasarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La fluidoterapia agresiva tampoco tiene una eficacia demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; al igual que sucede con la cafe&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> o las fajas de compresi&#243;n abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En las mujeres en trabajo de parto con una PDA&#44; se recomienda acortar el expulsivo&#44; aunque no existe acuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cat&#233;ter intradural</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su mecanismo de acci&#243;n ser&#237;a doble&#58; disminuye la fuga de LCR y origina una reacci&#243;n inflamatoria que promueve <a name="p567"></a>la cicatrizaci&#243;n de la duramadre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; El uso de macrocat&#233;teres y bajas concentraciones de soluciones de bupivaca&#237;na isob&#225;rica en obstetricia no se ha asociado con complicaciones neurol&#243;gicas mayores&#44; y el riesgo de infecci&#243;n parece bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> &#40;en una revisi&#243;n de 603 anestesias intradurales continuas&#44; s&#243;lo se comunic&#243; un caso de meningitis as&#233;ptica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#8211;82</span></a>&#46; Ayad et al &#40;2003&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> distribuyeron aleatoriamente 115 parturientas con una PDA durante la AE en 3 grupos&#44; con distinta incidencia de CPPD&#58; recolocaci&#243;n del cat&#233;ter epidural &#40;91&#44;1&#37;&#41;&#44; cat&#233;ter intradural retirado inmediatamente tras el parto &#40;51&#44;4&#37;&#41; o mantenido hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s &#40;6&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kuczkowski y Benumof &#40;2003&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> publicaron su experiencia con 7 mujeres en trabajo de parto y con PDA&#46; La actitud recomendada fue&#58; reinyecci&#243;n del LCR en el espacio subaracnoideo&#44; dejar el cat&#233;ter en posici&#243;n intratecal&#44; inyectar 3&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico&#44; administrar AS continua durante el trabajo de parto &#40;bupivaca&#237;na 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fentanilo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#181;g y a continuaci&#243;n perfusi&#243;n de bupivaca&#237;na 0&#44;0625&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fentanilo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#181;g&#46;mL<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#46;h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#44; y dejar el cat&#233;ter un total de 12&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46; As&#237; disminuy&#243; la incidencia de CPPD del 76&#8211;85&#37; &#40;que corresponder&#237;a a esta poblaci&#243;n&#41; al 14&#37;&#46; Posteriormente&#44; Kuczkowski<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> aplic&#243; este mismo protocolo en 8 mujeres m&#225;s&#44; con un &#250;nico caso de CPPD entre los 15 &#40;incidencia del 6&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;novas et al &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> evaluaron 12 pacientes en trabajo de parto con una PDA&#44; y en las que se practic&#243; AS continua &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivaca&#237;na 0&#44;2&#37; y perfusi&#243;n de ropivaca&#237;na 0&#44;125&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fentanilo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#181;g&#46;mL<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#46;h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> con posibilidad de bolos de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL cada 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#41;&#59; se retir&#243; el cat&#233;ter a las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46; La AS continua fue un m&#233;todo seguro y redujo la incidencia de CPPD al 16&#44;6&#37;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio de Van de Velde et al &#40;2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; datos combinados indican que dejar el cat&#233;ter en posici&#243;n intradural con respecto a la recolocaci&#243;n epidural reduce significativamente el riesgo de CPPD &#40;51&#37; frente a 66&#37;&#41; y la necesidad de PHE &#40;33&#37; frente a 59&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infusi&#243;n epidural de cristaloides</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente se emplean el suero salino fisiol&#243;gico o la soluci&#243;n de Ringer Lactato&#46; Se han propuesto distintos reg&#237;menes &#40;1&#8211;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; 1&#8211;2 bolos de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#44; 30&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#41;&#46; Existe un n&#250;mero reducido de trabajos&#44; con tama&#241;os muestrales peque&#241;os&#44; y la mayor&#237;a sin grupo control&#46; No existe evidencia cl&#237;nica de aumento mantenido de la presi&#243;n de LCR o del cierre acelerado de la perforaci&#243;n dural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No es una t&#233;cnica exenta de riesgos y su uso es dif&#237;cil de justificar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dextrano epidural</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia cl&#237;nica suficiente para su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Morfina epidural</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura al respecto es escasa&#44; pero los resultados parecen prometedores&#46; Disminuye la incidencia de CPPD y la necesidad de PHE&#46; Boskovski y Lewinski<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> administraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina epidural con bupivaca&#237;na al 0&#44;5&#37; a 9 pacientes con PDA y recolocaci&#243;n del cat&#233;ter epidural&#46; Ninguno de los pacientes desarroll&#243; CPPD&#46; Thangathurai et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> administraron 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina epidural a 15 pacientes sometidos a procedimientos urol&#243;gicos con PDA&#44; con repetici&#243;n de la dosis seg&#250;n necesidades de analgesia postoperatoria&#46; Tampoco ninguno de ellos desarroll&#243; CPPD&#46; Eldor et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> emplearon 2 inyecciones de 3&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina epidural &#40;con un intervalo de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#41; en 105 mujeres sometidas a ces&#225;rea bajo anestesia combinada subaracnoidea-epidural&#46; S&#243;lo 15 desarrollaron CPPD&#44; de las cuales 5 fueron tratadas con &#233;xito con otra inyecci&#243;n de morfina epidural&#46; Cesur et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> publicaron un estudio con 52 pacientes obst&#233;tricas con PDA sometidas a ces&#225;rea&#46; El procedimiento se realiz&#243; bajo AE &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41; en el grupo de estudio&#44; o bajo AS &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41; o general &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; en el grupo control&#46; Para analgesia postoperatoria&#44; en pacientes con EVA superior a 3&#44; se administraron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina en 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de suero fisiol&#243;gico por el cat&#233;ter epidural en el grupo de estudio&#44; u opioides intramusculares en el grupo control&#46; En el grupo de estudio hubo una reducci&#243;n significativa en la incidencia de CPPD &#40;7&#44;1&#37; frente a 58&#37;&#41; y en la indicaci&#243;n del PHE &#40;3&#44;6&#37; frente a 37&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico estudio controlado&#44; aleatorizado&#44; doble ciego&#44; ha sido realizado por Al-metwalli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en 50 parturientas con PDA al instaurar la analgesia epidural para el trabajo de parto&#46; Tras recolocar el cat&#233;ter epidural y una vez finalizado el parto&#44; las mujeres fueron asignadas aleatoriamente a recibir 2 inyecciones epidurales separadas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cloruro m&#243;rfico en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de suero salino fisiol&#243;gico o s&#243;lo de suero&#46; Hubo una diferencia significativa en la incidencia de CPPD entre los 2 grupos &#40;12&#37; en el grupo de morfina y 48&#37; en el grupo control&#41;&#46; No se requiri&#243; ning&#250;n PHE en el grupo de estudio&#44; y fueron necesarios 6 en el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;022&#41;&#46; Son necesarios m&#225;s estudios para contrastar estos resultados&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Opioides intratecales</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Parche hem&#225;tico epidural</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso de forma profil&#225;ctica es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; no pare-ce justificado&#44; incluso en pacientes con alto riesgo de desarrollar CPPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Seg&#250;n una revisi&#243;n de la colaboraci&#243;n Cochrane en 2002&#44; no es posible extraer ninguna conclusi&#243;n firme sobre la efectividad del parche de sangre profil&#225;ctico entre pacientes obst&#233;tricas que sufren una PDA durante la AE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los datos m&#225;s recientes &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a> no recomiendan el parche profil&#225;ctico porque existen muy pocos estudios aleatorizados como para poder extraer conclusiones fiables&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; se podr&#237;an requerir vol&#250;menes de sangre mayores&#44; debido a que la fuga de LCR es mayor y la coagulaci&#243;n se ve interferida&#44; con separaci&#243;n del parche del sitio de la perforaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Su realizaci&#243;n en este periodo no se recomienda por su menor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#59; Loeser et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> publicaron una tasa de fallos del 71&#37; frente a un 4&#37; si se hac&#237;a a partir de las <a name="p568"></a>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque una publicaci&#243;n de 1964 identific&#243; 49 m&#233;todos para tratar la CPPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#44; no existen demasiados tratamientos cuya eficacia se haya podido probar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento conservador</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera aislada&#44; no deber&#237;a prolongarse m&#225;s all&#225; de las primeras 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas tras la instauraci&#243;n del cuadro&#46;</p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento psicol&#243;gico&#46; Es importante desde el punto de vista cl&#237;nico y m&#233;dico-legal explicar la posibilidad de cefalea previamente a las t&#233;cnicas neuroaxiales&#46; En Estados Unidos&#44; la CPPD es la tercera causa de litigio en anestesia obst&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las pacientes obst&#233;tricas pueden encontrar limitaciones para cuidar del reci&#233;n nacido&#46; Es importante dar a la madre una amplia explicaci&#243;n del motivo de su cefalea&#44; la evoluci&#243;n esperada&#44; y las opciones terap&#233;uticas&#46; El seguimiento debe ser continuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas posturales&#46; No hay evidencia cient&#237;fica que apoye el mantenimiento del dec&#250;bito supino&#46; Se ha propuesto la posici&#243;n prono por aumentar la presi&#243;n intraabdominal y epidural&#44; pero no es una posici&#243;n c&#243;moda en el postparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Faja de compresi&#243;n abdominal&#46; No hay evidencia cient&#237;fica que apoye su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Incrementa la presi&#243;n intraabdominal&#59; podr&#237;a tener su lugar en los casos muy moderados&#44; o si el paciente quiere agotar los medios no invasivos antes de recurrir al PHE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hidrataci&#243;n agresiva&#46; No ha probado ning&#250;n beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Intenta estimular la producci&#243;n de LCR&#46; La deshidrataci&#243;n s&#237; puede empeorar la sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analg&#233;sicos&#46; Los m&#225;s empleados son paracetamol&#44; AINE&#44; code&#237;na y tramadol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dieta blanda y laxantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiem&#233;ticos&#46; Se emplean cuando las n&#225;useas y los v&#243;mitos forman parte de la sintomatolog&#237;a&#46; Los setrones pueden ser causa de un cuadro que simule una CPPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cafe&#237;na&#46; Por v&#237;a intravenosa empez&#243; a usarse en 1944<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; El descenso brusco en el volumen de LCR activar&#237;a los receptores de adenosina del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; provocando vasodilataci&#243;n arterio-venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#59; la cafe&#237;na bloquear&#237;a estos receptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; No se ha comprobado esta hip&#243;tesis&#59; no existe evidencia de que haya receptores funcionales de adenosina en los vasos cerebrales&#44; ni de que la vasoconstricci&#243;n sea antinociceptiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Puede aliviar la cefalea&#44; pero el efecto suele ser transitorio&#46; Se han utilizado distintos reg&#237;menes &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en bolo lento intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#44; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de fluido isot&#243;nico en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h repetido si la cefalea no se alivia en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; 300&#8211;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#41;&#46; Las dosis terap&#233;uticas se han asociado a toxicidad del SNC y fibrilaci&#243;n auricular&#46; Aparece en la leche materna en cantidades muy peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En definitiva&#44; la cafe&#237;na no es una terapia sin complicaciones&#44; y no restaura la din&#225;mica normal del LCR&#44; dejando al paciente en riesgo de las complicaciones asociadas a la hipotensi&#243;n del LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los ensayos cl&#237;nicos son escasos&#44; con muestras peque&#241;as&#44; y dise&#241;o d&#233;bil o defectuoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Parche hem&#225;tico epidural</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo ide&#243; Gormley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> en 1960&#44; tras observar que las punciones hem&#225;ticas se complicaban con menos frecuencia con CPPD&#46; Posteriormente esta t&#233;cnica fue popularizada por DiGiovanni y Dunbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> en 1970&#46; Desde entonces&#44; la inyecci&#243;n de sangre aut&#243;loga en el espacio epidural se ha convertido en uno de los m&#233;todos m&#225;s aceptados para el tratamiento de la CPPD&#44; con una alta tasa de &#233;xito y un bajo &#237;ndice de complicaciones&#44; consider&#225;ndose el gold standard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n del PHE no es conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; pero se cree que es doble&#46; La compresi&#243;n del espacio tecal durante las 3 primeras horas&#44; y la elevaci&#243;n de la presi&#243;n subaracnoidea&#44; podr&#237;a explicar la r&#225;pida resoluci&#243;n de la cefalea&#46; El mantenimiento del efecto terap&#233;utico es atribuible a la presencia de un co&#225;gulo que elimina la fuga de LCR &#40;el LCR act&#250;a como procoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de &#233;xito del PHE es de 70&#8211;98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; Las tasas de &#233;xito m&#225;s bajas podr&#237;an reflejar punciones durales por agujas de mayor calibre&#46; En los estudios obst&#233;tricos&#44; el &#233;xito suele ser menor porque las agujas de Touhy provocan fugas de LCR de mayor cuant&#237;a&#44; y es necesario un segundo parche hasta en un 29&#37; de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El PHE terap&#233;utico muestra beneficios sobre el tratamiento conservador &#40;con evidencia limitada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Restaura la din&#225;mica normal del LCR&#44; y se ha sugerido que podr&#237;a prevenir el desarrollo de un hematoma subdural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span> aunque otros autores indican que no lo hace cuando los s&#237;ntomas de CPPD se han desarrollado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PHE deber&#237;a indicarse en los casos de cefalea moderada o severa resistente al tratamiento conservador m&#225;s all&#225; de las primeras 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46; El momento &#243;ptimo para su realizaci&#243;n no se ha determinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; pero no deber&#237;a demorarse en exceso en los pacientes sintom&#225;ticos&#44; para no prolongar su padecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#59; la actitud expectante incrementa el tiempo de estancia en el hospital y el riesgo de reingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punci&#243;n epidural y la extracci&#243;n de sangre aut&#243;loga deben efectuarse en condiciones de estricta asepsia&#46; Algunos autores han recomendado la antibioterapia profil&#225;ctica&#44; pero no es una pr&#225;ctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tampoco existe acuerdo sobre la utilidad del cultivo de la sangre sobrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#59; un cultivo positivo puede ser debido a contaminaci&#243;n de la muestra&#44; y la mayor&#237;a de las veces no se sigue de un tratamiento antibi&#243;tico en ausencia de datos de infecci&#243;n&#46; Lo m&#225;s juicioso es una evaluaci&#243;n completa del paciente en busca de signos cl&#237;nicos de sepsis antes de realizar el PHE&#44; y una vigilancia continuada posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punci&#243;n epidural deber&#237;a realizarse preferentemente en el mismo espacio intervertebral&#44; o uno por debajo &#40;ya que la difusi&#243;n de la sangre es predominantemente cef&#225;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#41;&#46; Es posible encontrar LCR en el espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No debe extraerse la sangre hasta que se haya localizado el espacio epidural&#44; para evitar su coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La inyecci&#243;n de sangre puede realizarse a trav&#233;s de un cat&#233;ter ya colocado y ello puede ser ventajoso por 3 motivos&#58; &#40;1&#41; asegurar que la sangre se inyecta en el espacio epidural y no en el tejido subcut&#225;neo&#59; &#40;2&#41; hacer el flujo de sangre m&#225;s lento &#40;limita su <a name="p569"></a>extensi&#243;n caudal&#41;&#59; &#40;3&#41; identificar el espacio intervertebral correcto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Lo m&#225;s recomendable es retirar el cat&#233;ter epidural&#44; dejando su extremo a la profundidad a la que se encontr&#243; dicho espacio o 0&#44;5&#8211;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Debe detenerse la inyecci&#243;n si el paciente se queja de dolor en la espalda&#44; los gl&#250;teos o los miembros inferiores&#44; si empeora la cefalea&#44; o cuando se ha inyectado el volumen considerado&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen &#243;ptimo de sangre aut&#243;loga no se ha determinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los anestesi&#243;logos reconocen que los 2&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de sangre originalmente descritos por Gormley son insuficientes&#44; y se han propuesto vol&#250;menes medios que oscilan entre 10 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a> basado en 33 pacientes obst&#233;tricas&#44; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de sangre fueron equivalentes en cuanto al efecto analg&#233;sico a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; pero se produjo menos dolor por irritaci&#243;n de las ra&#237;ces nerviosas&#46; En pacientes pedi&#225;tricos&#44; se han sugerido vol&#250;menes de 0&#44;2&#8211;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#46;kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#59; en ellos&#44; la t&#233;cnica se realiza con anestesia general o sedaci&#243;n profunda&#44; por lo que debe detenerse la inyecci&#243;n ante cualquier resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras realizar el PHE&#44; se recomienda que el paciente se mantenga en dec&#250;bito supino durante 30&#8211;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos &#40;aunque podr&#237;a no ser imprescindible para conseguir una eficacia completa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#44; y que evite la realizaci&#243;n de esfuerzos f&#237;sicos durante 2&#8211;7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando fracasa el parche&#44; puede ser por persistencia de la fuga de LCR&#46; En este caso&#44; deber&#237;a ser repetido con un intervalo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; manteniendo despu&#233;s al paciente en dec&#250;bito supino durante otras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas para intentar reducir dicha fuga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Un segundo parche puede ser necesario en el 5&#8211;50&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y el &#233;xito es similar al del primer parche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La necesidad de un tercer parche&#44; obligar&#237;a a pensar en una causa alternativa de la cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y justifica la petici&#243;n de una RM para descartar causas graves &#40;hematoma subdural&#44; trombosis de los senos venosos cerebrales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones de un PHE son las mismas que las de una t&#233;cnica neuroaxial&#46; Se han comunicado casos aislados de su uso en pacientes s&#233;pticos&#44; empleando sangre alog&#233;nica&#44; aunque esta pr&#225;ctica no es recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; En los pacientes seropositivos&#44; podr&#237;a realizarse en ausencia de otras infecciones activas o contraindicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46; En los pacientes oncol&#243;gicos se contraindica por el riesgo de diseminaci&#243;n de c&#233;lulas malignas al SNC&#44; aunque se ha sugerido emplear sangre alog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; Los testigos de Jehov&#225; pueden admitir esta posibilidad terap&#233;utica&#44; si no se pierde la continuidad de la sangre con su organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones suelen ser menores y transitorias y a largo plazo son raras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; Existe el riesgo de PDA&#46; Las complicaciones m&#225;s habituales son&#58; exacerbaci&#243;n inmediata de la cl&#237;nica y dolor radicular &#40;acci&#243;n irritante de la sangre&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#44; dolor moderado de espalda &#40;19&#8211;35&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; dolor cervical &#40;0&#44;9&#37;&#41; y elevaci&#243;n transitoria de la temperatura &#40;5&#37;&#41; &#40;duran 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otras complicaciones m&#225;s graves son muy raras&#58; inyecci&#243;n intratecal o subdural de la sangre&#44; somnolencia prolongada&#44; p&#233;rdida de consciencia&#44; convulsiones&#44; ac&#250;fenos&#44; v&#233;rtigo&#44; ataxia&#44; par&#225;lisis transitoria del VII par craneal&#44; infecci&#243;n epidural&#44; aracnoiditis&#44; hematoma subdural&#44; trombosis de los senos venosos cerebrales&#44; isquemia cerebral&#44; y s&#237;ndrome de cauda equina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha cuestionado el &#233;xito de la AE tras la realizaci&#243;n de un PHE&#44; por las hipot&#233;ticas limitaciones en la extensi&#243;n de los f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; Seg&#250;n un an&#225;lisis retrospectivo&#44; un bloqueo epidural satisfactorio posterior s&#243;lo se consigui&#243; en 2&#47;3 de los pacientes tanto para los tratados de forma conservadora como para aqu&#233;llos que recibieron un PHE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; Otro estudio retrospectivo de 12 a&#241;os de duraci&#243;n encontr&#243; que la AE subsecuente fue exitosa en m&#225;s del 96&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros tratamientos conservadores</span><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides&#46; La hidrocortisona tiene propiedades antiinflamatorias y una acci&#243;n leve sobre la bomba Na<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#47;K<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#44; que podr&#237;a intervenir en la producci&#243;n de LCR&#46; Se han publicado casos aislados de &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; Se han ensayado distintos reg&#237;menes&#58; hidrocortisona intravenosa &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 3&#8211;6 dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#59; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg seguidos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#41;&#44; prednisona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a v&#237;a oral y reducci&#243;n gradual 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ACTH&#46; Escasa evidencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46; Induce la producci&#243;n de aldosterona&#44; con incremento en el volumen intravascular&#46; Podr&#237;a aliviar la cefalea por varios mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130&#8211;135</span></a>&#58; &#40;1&#41; cierre del orificio dural por edema u oposici&#243;n f&#237;sica de sus m&#225;rgenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#59; &#40;2&#41; aumento de la producci&#243;n de LCR&#59; &#40;3&#41; posible incremento de la producci&#243;n de betaendorfinas en el SNC&#59; &#40;4&#41; efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46; Se han empleado distintas dosis y v&#237;as&#58; 20&#8211;40 UI intramusculares o subcut&#225;neas 1 vez al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#59; 1&#44;5 UI&#46;kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> en 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de Ringer Lactato a infundir en m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h35&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tetracos&#225;ctido&#46; Escasa evidencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46; Es una subunidad sint&#233;tica de la ACTH natural&#44; y es menos antig&#233;nico&#46; Se han descrito distintas dosificaciones&#58; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de Ringer Lactato en 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#44; 1&#44;5 UI&#46;kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> en 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL suero salino fisiol&#243;gico en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intramuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46; Se contraindica durante el embarazo y la lactancia y en los asm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sumatript&#225;n&#46; Escasa evidencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46; Es un agonista serotonin&#233;rgico&#59; el receptor 5&#8211;HT1D promueve la vasoconstricci&#243;n cerebral arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Puede administrarse por v&#237;a oral&#44; intranasal o subcut&#225;nea&#46; No est&#225; aprobado durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Puede provocar convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frovatript&#225;n&#46; Escasa evidencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#46; Tiene una duraci&#243;n superior a la de sumatript&#225;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Morfina sist&#233;mica&#46; Podr&#237;a aliviar la CPPD establecida&#46; No deber&#237;a emplearse durante la lactancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros f&#225;rmacos&#58; maleato de metilergonovina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#44; teofilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#44; mirtazapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#44; gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#46; Escasa evidencia cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueo bilateral del nervio occipital mayor&#46; Escasa evidencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146&#8211;148</span></a>&#46; Tendr&#237;a un efecto neuromodulador en el mecanismo central de la cefalea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acupuntura&#46; Escasa evidencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros tratamientos invasivos</span><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parche epidural cristaloides&#46; La inyecci&#243;n de suero salino en el espacio epidural tras una PDA data de 1950 <a name="p570"></a>&#40;Rice y Dabbs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>&#41;&#46; El salino produce el mismo efecto masa que la sangre y restaura la din&#225;mica del LCR&#44; pero el aumento de presi&#243;n no es sostenido&#46; Podr&#237;a inducir una reacci&#243;n inflamatoria dentro del espacio epidural que promoviese el cierre de la perforaci&#243;n dural&#46; No obstante&#44; no hay estudios que demuestren esto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La administraci&#243;n de salino epidural puede producir dolor interescapular&#44; neuroapraxia y hemorragias intraoculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se han empleado distintos reg&#237;menes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> 1&#8211;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de Ringer Lactato cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; hasta 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#46;h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> de Ringer Lactato durante 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 10&#8211;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de suero fisiol&#243;gico en bolo&#44; 10&#8211;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de suero fisiol&#243;gico por v&#237;a caudal&#46; El n&#250;mero de trabajos es reducido&#44; con tama&#241;os muestrales peque&#241;os&#44; y la mayor&#237;a sin grupo control&#46; Es dif&#237;cil justificar su uso terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parche epidural con dextrano&#46; El dextrano 40&#44; por su alto peso molecular y viscosidad&#44; se elimina m&#225;s lentamente del espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; pero el aumento de presi&#243;n en el espacio subaracnoideo es transitorio&#46; Los estudios histol&#243;gicos no han demostrado reacciones inflamatorias en el espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se han descrito casos de neurotoxicidad y anafilaxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>&#44; aunque estudios en animales no han demostrado alteraciones cl&#237;nicas ni patol&#243;gicas tras inyecciones intratecales repetidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#46; Se ha empleado en bolos &#40;20&#8211;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">151</span></a>&#44; que pueden ir seguidos de una infusi&#243;n continua &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#46;h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46; La evidencia para su uso es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; aunque se han comunicado tasas de eficacia de hasta el 70&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parche epidural con pegamento biol&#243;gico de fibrina&#46; Su uso conlleva el riesgo potencial de transmisi&#243;n de infecciones virales &#40;no existen casos documentados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>&#44; inducci&#243;n de reacciones inmunes y anafil&#225;cticas&#44; y sensibilizaci&#243;n frente a componentes bovinos del pegamento&#46; Tambi&#233;n existe la posibilidad de meningitis as&#233;ptica&#44; aracnoiditis&#44; adhesiones fibrosas&#44; o efecto de masa intradural cuando se inyecta en el espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>&#46; Podr&#237;a ser una alternativa viable al parche de sangre aut&#243;loga en los pacientes s&#233;pticos u oncol&#243;gicos&#46; La evidencia para su uso es insuficiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Morfina epidural o intratecal&#46; Resultados no concluyentes&#46; Se ha sugerido que la morfina intratecal trata eficazmente&#44; pero no previene la CPPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Tambi&#233;n la morfina epidural&#44; en dosis de 3&#44;5&#8211;4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; podr&#237;a ser &#250;til para tratar la CPPD establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cierre quir&#250;rgico de la duramadre&#46; Es la &#250;ltima opci&#243;n terap&#233;utica&#44; cuando todas las dem&#225;s han fracasado&#44; y persisten la fuga de LCR y la sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPPD contin&#250;a siendo la complicaci&#243;n mayor m&#225;s habitual tras la anestesia neuroaxial&#44; y es especialmente frecuente y limitante en la poblaci&#243;n obst&#233;trica&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto m&#250;ltiples medios para su profilaxis y tratamiento&#44; pero en la mayor&#237;a de los casos la evidencia cient&#237;fica es insuficiente&#46; Para la profilaxis de la CPPD tras una PDA&#44; la &#250;nica medida eficaz establecida es dejar el cat&#233;ter en posici&#243;n intradural&#59; aunque los resultados con morfina epidural parecen prometedores&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez instaurado el cuadro cl&#237;nico&#44; debe prescribirse un tratamiento conservador durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; basado en una hidrataci&#243;n adecuada&#44; analg&#233;sicos y antiem&#233;ticos&#46; Si fracasa&#44; la medida de tratamiento m&#225;s eficaz contin&#250;a siendo el PHE&#44; que no se debe demorar m&#225;s de 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas para no prolongar innecesariamente el sufrimiento de la paciente&#46; Cuando son necesarios m&#225;s de dos PHE&#44; hay que descartar otra causa potencialmente grave de la cefalea &#40;t&#233;cnicas de imagen&#44; fundamentalmente la RM&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo aguja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Di&#225;metro aguja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia CPPD &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quincke&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quincke&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#8211;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quincke&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;3&#8211;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quincke&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&#8211;5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quincke&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#8211;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quincke&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sprotte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#8211;9&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Whitacre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#8211;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Whitacre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;63&#8211;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Whitacre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#8211;4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Whitacre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atraucan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&#8211;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuohy&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Cefaleas primarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Migra&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalea tensional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalea org&#225;smica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefaleas secundarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalea postpunci&#243;n dural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preeclampsia&#47;Eclampsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombosis venosa cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus &#40;isqu&#233;mico o hemorr&#225;gico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ruptura de aneurisma o malformaci&#243;n arteriovenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Encefalopat&#237;a hipertensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PRES &#40;posterior reversible encephalolopathy syndrome&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Angiopat&#237;a cerebral postparto&#47;S&#237;ndrome de Call-Fleming&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infarto pituitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pseudotumor cerebri&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorragia subaracnoidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meningitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumoenc&#233;falo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sinusitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consumo de drogas &#40;coca&#237;na&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deprivaci&#243;n de cafe&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(11)70141-4

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