Comentarios al artículo “Recomendaciones de prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios y/o asociados a las infusiones de opioides”
M. Vives Santacana, J.P. Jimeno García, J. Romano García, M. Dufur Mendívil
Departamento de Anestesia y Reanimación. Clínica Universidad de Navarra
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Aunque es cierto que han sido publicados varios ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>, demostrando el papel de la fluidoterapia liberal como medida para disminuir la incidencia de NVPO, parece que el balance beneficioriesgo de la hiperhidratación no está claro, dado que dichos estudios sólo estudian el efecto sobre las NVPO en intervenciones cortas y sin evaluar otros posibles efectos potencialmente negativos de la hiperhidratación. En intervenciones quirúrgicas largas con más trauma y estrés quirúrgico, el balance se inclina claramente más hacia el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>, incluso con aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo clínico, Maharaj et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>muestra como el grupo que recibió 1,8 L frente a 212 ml tuvo menor incidencia de NVPO. El grupo restrictivo recibió sólo 212 ml tras 13 h de ayunas. Dada la escasez de aporte del grupo restrictivo, es probable que los pacientes no recibieran suficiente fluidoterapia como para restaurar el compartimento extracelular. Además, el 65% de los pacientes del grupo restrictivo recibió morfina (frente a 35% en el grupo liberal) antes del alta hospitalaria, sabiendo que el consumo de morfina per se aumenta el riesgo de NVPO.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario, McCaul et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>demuestran en un ensayo clínico, que el hecho de no dar fluidoterapia, no aumenta el riesgo de NVPO comparado con 1,1 L de Ringer lactato.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirugía mayor, se ha demostrado que protocolos basados en fluidoterapia restrictiva reducen la incidencia de complicaciones perioperatorias como eventos cardiopulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, alteraciones de la motilidad intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, mientras mejora la cicatrización de la anastomosis y de la herida quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, permitiendo reducir la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Holte <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>en una revisión sistemática reciente de 80 ensayos clínicos, recomiendan evitar la hiperhidratación en intervenciones quirúrgicas mayores.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de peso perioperatorio –que es el marcador más fiable de la acumulación de fluido fuera del espacio intravascular–, ha demostrado estar fuertemente asociado con la mortalidad en un estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Así, en pacientes con un aumento de peso inferior a 10%, la mortalidad fue del 10%, en pacientes en los que el aumento de peso estaba entre 10-20%, la mortalidad fue del 32% y en pacientes en los que el aumento de peso era superior a 20%, la mortalidad fue del 100%.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperhidratación parece innecesaria e incluso perjudicial, teniendo en cuenta varios aspectos comentados en revisiones recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El volumen sanguíneo intravascular se mantiene normalizado tras las ayunas, las pérdidas insensibles intraquirúrgicas y de orina son despreciables y afectan sólo al espacio extracelular sin afectar la presión osmótica intravascular, el tercer espacio clásico per se no existe, es un concepto viejo para explicar el “fluid shifting” perioperatorio. Existe un “fluid shifting” tipo 1 fisiológico y un tipo 2 patológico. El fluido del tipo 1 no contiene coloides y se produce con el endotelio vascular intacto. Se puede acumular de forma patológica si se administran altas cantidades de cristaloides. El fluido del tipo 2 contiene una concentración de proteínas parecida al plasma, que cruza el endotelio vascular por destrucción del glicocálix endotelial con pérdida del contenido proteico intravascular. El “fluid shifting” tipo 2 tiene dos principales causas. Por un lado, es el resultado del daño endotelial secundario a liberación de mediadores inflamatorios por estrés quirúrgico, daño por isquemiareperfusión o exposición de endotoxinas. Por otro lado, la liberación de PNA (péptido natriurético atrial) por hipervolemia aguda también ha demostrado provocar destrucción del glicocálix con más paso de fluido con contenido proteico, con lo cual empeora la acumulación de líquido con más edema intersticial.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos, aunque inconsistentes, indican que la fluidoterapia liberal podrían reducir las NVPO tras intervenciones cortas. No obstante, la mayoría de estudios consideran sólo el efecto sobre las NVPO; por tanto, es difícil valorar el efecto global en el paciente, dado que sería posible que la fluidoterapia liberal tuviera efectos adversos potencialmente más graves, como por ejemplo, eventos cardiopulmonares. De todas formas, estos datos parecen interesantes sólo para un grupo determinado de pacientes, como son los pacientes intervenidos ambulatoriamente y no así para la cirugía larga de varias horas con más estrés quirúrgico. Por tanto, a la hora de dar recomendaciones clínicas, parece necesario distinguir entre el procedimiento quirúrgico largo, mayor y la cirugía corta. En vez de recomendar hiperhidratación con ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h, parece más razonable recomendar una fluidoterapia adecuada, tal como aparece en las Guías de la Sociedad Americana de Anestesia Ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><a name="p64"></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 2 | 1 | 3 |
| 2017 Junio | 8 | 4 | 12 |
| 2017 Mayo | 4 | 4 | 8 |
| 2017 Abril | 17 | 4 | 21 |
| 2017 Marzo | 13 | 78 | 91 |
| 2017 Febrero | 14 | 2 | 16 |
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| 2016 Diciembre | 17 | 10 | 27 |
| 2016 Noviembre | 26 | 11 | 37 |
| 2016 Octubre | 29 | 9 | 38 |
| 2016 Septiembre | 22 | 5 | 27 |
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| 2016 Julio | 18 | 5 | 23 |
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| 2016 Febrero | 4 | 4 | 8 |
| 2016 Enero | 9 | 6 | 15 |
| 2015 Diciembre | 9 | 2 | 11 |
| 2015 Noviembre | 10 | 3 | 13 |
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| 2015 Septiembre | 13 | 5 | 18 |
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| 2015 Marzo | 3 | 2 | 5 |
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| 2015 Enero | 15 | 3 | 18 |
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| 2014 Noviembre | 9 | 4 | 13 |
| 2014 Octubre | 14 | 1 | 15 |
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| 2014 Agosto | 11 | 3 | 14 |
| 2014 Julio | 9 | 3 | 12 |
| 2014 Junio | 5 | 4 | 9 |
| 2014 Mayo | 5 | 1 | 6 |
| 2014 Abril | 11 | 4 | 15 |
| 2014 Marzo | 5 | 8 | 13 |
| 2014 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2014 Enero | 6 | 4 | 10 |
| 2013 Diciembre | 9 | 5 | 14 |
| 2013 Noviembre | 3 | 1 | 4 |
| 2013 Octubre | 7 | 13 | 20 |
| 2013 Septiembre | 4 | 4 | 8 |
| 2013 Agosto | 1 | 1 | 2 |
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