Revisión: efecto de la analgesia preventiva en el dolor postoperatorio | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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El concepto de AP fue formulado por Crile<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a> a comienzos del siglo pasado sobre la base de observaciones clínicas. Existen dos términos en inglés que hacen referencia al mismo concepto: preemptive analgesia, que consiste en un tratamiento que se administra antes de la incisión quirúrgica y se mantiene durante la intervención para evitar un procesamiento sensitivo alterado que amplifica y cronifica el dolor postoperatorio. Se suele comparar la administración del mismo fármaco y la misma vía antes y después de la incisión. Preventive analgesia consiste en conseguir un efecto analgésico más duradero que el que se esperaría teóricamente tras la administración de un determinado fármaco en función de sus propiedades farmacológicas. Se puede comparar con otro tratamiento, con placebo o incluso con nada, y la intervención puede empezarse antes del inicio de la cirugía o no. Conceptualmente utilizaremos el término AP para referirnos conjuntamente a ambas ideas. Crile abogaba por la utilización de bloqueos nerviosos regionales junto con la anestesia general para prevenir la nocicepción intraoperatoria. El resurgir de este concepto vino asociado a diversos estudios experimentales sobre animales, iniciados por Woolf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>, con base en observaciones experimentales que indicaban que las intervenciones analgésicas eran más efectivas si incluían el periodo del estímulo dañino y no sólo el periodo posterior a él. Desde entonces, estos hallazgos se han ido incorporando a distintos estudios clínicos para confirmar dicha hipótesis, es decir, averiguar si el inicio de la analgesia antes del daño quirúrgico puede relacionarse con menos dolor postoperatorio.El concepto de AP se origina en los estudios experimentales que consideran el estímulo dañino como el desencadenante de la sensibilización central. Dicho estímulo nocivo se ha interpretado como la incisión quirúrgica por algunos autores y como el procedimiento quirúrgico completo por otros. El dolor puede dividirse según su mecanismo de producción en nociceptivo, inflamatorio y neurogénico. El nociceptivo es el típico del dolor postoperatorio, aunque al estímulo quirúrgico sigue un estado inflamatorio postoperatorio, que también podría contribuir a la sensibilización central. Al contrario que en los experimentos con animales, donde los estímulos nociceptivos normalmente no implican un daño tisular grave duradero y la intervención analgésica puede ejercer un bloqueo de la mayoría de las aferencias hacia el SNC, los estímulos dolorosos durante y tras la cirugía pueden ser reducidos sólo insuficientemente por los métodos analgésicos convencionales. Por ello, los regímenes analgésicos de dosis única o incluso los de perfusión continua analizados en los estudios clínicos pueden haber sido insuficientes en intensidad y/o duración para bloquear o al menos disminuir las alteraciones centrales.Se han utilizado tres definiciones diferentes como base para los ensayos clínicos más recientes. La AP se ha definido como el tratamiento que: a) comienza antes de la cirugía; b) previene el establecimiento de la sensibilización central causada por el daño incisional (cubre sólo el periodo intraoperatorio), y c) previene el establecimiento de la sensibilización central causado por el daño incisional e inflamatorio (cubre el periodo intraoperatorio y el postoperatorio inmediato). La definición de AP es la mayor fuente de controversia en cuanto a su importancia clínica. La primera definición (comienza antes de la cirugía) es errónea y puede llevar a conclusiones falsas en los ensayos clínicos, ya que no sólo quiere decir que se inicia previamente al daño quirúrgico. Un bloqueo aferente insuficiente puede no ser preventivo, a pesar de que se haya realizado antes de la incisión quirúrgica. La segunda definición representa a la AP en un sentido estrecho, ya que excluye la sensibilización central causada por el daño inflamatorio que tiene lugar en el periodo postoperatorio inicial. Los autores que creen que la AP no es clínicamente relevante usualmente basan sus estudios en esta opinión. Sin embargo, quienes afirman que la AP puede ser útil para la analgesia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a> respaldan la última definición. El equilibrio entre el daño incisional y el inflamatorio depende del tipo de cirugía, y el segundo incluso puede ser el dominante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,5</a>.Estudios en animalesEl primer estudio sobre AP fue publicado por Woolf et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a> en 1986, en un modelo de hiperexcitabilidad central producido por una estimulación eléctrica de las fibras C y registrada en las neuronas del asta posterior espinal de la rata. Se observó que la cantidad de morfina requerida para prevenir el desarrollo de hipersensibilidad era mucho menor que la necesaria para revertirla tras haberse establecido esta. En algunos estudios con animales sobre el comportamiento ante el dolor inducido por incisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>, la administración espinal de morfina-bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a> y antagonistas de los receptores de aminoácidos excitatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a> no redujeron los comportamientos asociados al dolor en la rata más allá de la duración estimada del efecto analgésico, lo que indica que, cuando el efecto inicial de un tratamiento analgésico disminuye, la herida quirúrgica es capaz de generar fenómenos de sensibilización e hiperalgesia a posteriori, lo que puede diferenciar este dolor, incisional, de otros. Contrariamente a otros tipos de dolor más persistentes e intensos, tales como la inflamación o el daño neurológico, la sensibilización del asta posterior de la médula espinal por el dolor incisional es mantenida, al menos inicialmente, por la excitación de las fibras aferentes primarias (sensibilización periférica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. Es interesante observar que la evidencia más clara de la utilidad de la AP se ha obtenido en modelos de daño inflamatorio con sensibilización central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. La sensibilización central por daño quirúrgico tiene dos fases: incisional e inflamatoria (reactiva al daño tisular). Es posible que, con el daño inflamatorio en un papel fundamental, la protección antinociceptiva de la AP debería extenderse hasta el periodo postoperatorio para cubrir también la fase inflamatoria. Se ha publicado la utilidad de la AP en diversos modelos animales de inflamación, irritación química o dolor neuropático, según la hipótesis de que el bloqueo de las aferencias nocivas a la médula espinal antes del daño tisular reducirá también el dolor postoperatorio más que el bloqueo posterior al daño quirúrgico. Por ello se señaló el posible beneficio de la AP en estados de dolor incluyendo el postoperatorio. En conclusión, es importante reconocer que la hipersensibilidad neuronal y la nocicepción causadas por diversos daños tisulares son probablemente resultado de distintos mecanismos neuroquímicos y electrofisiológicos. Los resultados procedentes de estudios postincisionales en animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a> y sujetos voluntarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a> pueden ampliar nuestro conocimiento sobre los mecanismos del dolor incisional.Implicaciones clínicasDebido a los conceptos anteriores, se ha propuesto que no es el inicio, sino la duración y la eficacia de una intervención analgésica, los factores importantes para tratar el dolor y la hiperalgesia tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065">13–16</a>. Tal y como apoyan estudios preclínicos y clínicos, el efecto analgésico o antihiperalgésico de un fármaco en el periodo postoperatorio, en determinadas circunstancias, puede exceder la duración clínica esperada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065">13–15,17,18</a>. Este tratamiento, encaminado a controlar el desarrollo de la sensibilización central en el periodo postoperatorio, se ha definido como AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075">15,19</a>.En una revisión sistemática, Katz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a> analizaron 27 estudios clínicos para evaluar la analgesia preemptive frente a preventive, y concluyen un beneficio con la AP y un resultado equívoco o negativo con la preemptive analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. Así, la extensión de un tratamiento que persigue reducir la sensibilización central hasta el periodo postoperatorio puede ser beneficioso para el control del dolor postoperatorio. Aunque el momento de iniciar la AP no es lo más importante, su inicio antes de la incisión quirúrgica puede atenuar la respuesta al estrés durante la cirugía. Una adecuada AP debería incluir técnicas multimodales con diversos fármacos para disminuir la hipersensibilidad central y periférica, y con una duración suficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075">15,16,20–23</a>. Desde hace algunos años, el concepto de AP se ha visto reforzado por una evidencia convincente derivada de numerosos estudios con animales, lo que contrasta con los resultados obtenidos en seres humanos, en los que el valor clínico de la AP es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>. Durante los últimos años, se han publicado estudios nuevos sobre AP y que han sido analizados en diversas revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065">13,14,25–29</a>. En 1998, Grass observó hallazgos inconcordantes entre los estudios, sin encontrar beneficios clínicos con cualquiera de los tipos de AP; la administración preventiva de opioides neuroaxiales, solos o con ketamina, era lo único que parecía ofrecer ventajas clínicamente significativas sobre su administración postincisional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>. Pasqualucci analizó 11 estudios, de los que 4 parecían confirmar la validez de la AP, mientras que otros 4 estudios la negaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>. En 1999, Niv et al analizaron diversos estudios que no consiguieron evidenciar ninguna diferencia clínica entre la analgesia preincisional y postincisional, aunque algunos mostraban una moderada mejoría con la analgesia preincisional, con lo que no había efectividad evidente de la AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>. Kehlet evaluó más de 40 estudios clínicos controlados que compararon la administración preincisional frente a postincisional de dosis idénticas de diversos grupos de fármacos; la mayoría de sus resultados fueron negativos y concluyó que los escasos efectos positivos de la AP no conllevaban implicaciones clínicas importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. Schmid et al afirmaron que los resultados de los estudios que evaluaban la efectividad de la AP son prometedores, mientras que el papel de la ketamina en el tratamiento del dolor postoperatorio continúa siendo controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>. Desde el año 2000 hasta la actualidad, los estudios clínicos sobre AP se han evaluado mediante tres revisiones sistemáticas. Dos de ellas (Moiniche et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>, 80 estudios entre 1983 hasta 2000, Dahl et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>, 30 estudios entre 2001 y 2004) concluyeron que el momento de la administración de la analgesia no influía en la calidad de la analgesia postoperatoria, por lo que la AP no era superior a la analgesia postincisional, o al menos los estudios ofrecían resultados dispares. Por el contrario, un reciente metaanálisis realizado por Ong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a> analizó 66 estudios aleatorizados y controlados que incluían a 3.261 pacientes (con diversos tipos de analgesia) y en los que se valoraban: dolor postoperatorio durante las primeras 24-48h tras la cirugía, requerimientos suplementarios de analgesia y tiempo hasta la primera analgesia de rescate; mostró que la AP epidural presentaba ventajas clínicas notables en todas las variables medidas, mientras que la AP con infiltración de anestésicos locales en la herida quirúrgica y la administración sistémica de antiinflamatorios no esteorideos (AINE) disminuía el consumo de opioides y prolongaba el tiempo hasta el primer rescate, aunque no mejoraba los valores de dolor postoperatorio. Con respecto a los antagonistas de los receptores NMDA y los opioides sistémicos, los resultados de los estudios disponibles eran equívocos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. La disparidad entre los resultados obtenidos en las revisiones sistemáticas de Moiniche, Dahl y Ong podrían deberse a los distintos criterios de inclusión o a cálculos distintos a la hora de hallar los valores de dolor postoperatorio.Material y métodosEn esta revisión se han incluido estudios controlados y aleatorizados sobre la eficacia de la analgesia preventiva en el dolor postoperatorio. Se han encontrado 27 estudios prospectivos, aleatorizados y controlados bajos los términos “preemptive analgesia”, “preventive analgesia” y “postoperative pain-dolor postoperatorio” en PubMed desde la última revisión publicada en diciembre de 2004 hasta 2010; se limitó la búsqueda a artículos en inglés. Las publicaciones encontradas se han estratificado en función del tipo de fármaco o intervención (AINE sistémicos, opioides sistémicos, antagonistas de los receptores NDMA, administración epidural e infiltración con anestésicos locales). Sólo se han incluido los artículos que cumplían los siguientes criterios: a) comparación de la misma intervención analgésica antes y después de la incisión quirúrgica; b) comparación de la misma intervención analgésica antes y después de la cirugía, y c) estudios con un diseño controlado, aleatorizado y a simple o doble ciego. Se han excluido los estudios con menos de 30 pacientes y aquellos en los que se usó algún fármaco que pudiera ejercer cierto efecto de analgesia preventiva contra el dolor postoperatorio. Se han evaluado las siguientes variables de resultado: a) intensidad del dolor postoperatorio, mediante escalas de dolor internacionalmente validadas como la escala visual analógica (EVA); b) requerimientos analgésicos suplementarios, y c) tiempo transcurrido hasta el primer analgésico de rescate. Se realizó un análisis de la calidad metodológica de los estudios recogidos en función del diseño, la recogida de datos y el análisis estadístico de cada estudio. Así, si las publicaciones se describen como aleatorizadas, reciben un punto y otro punto adicional si el método de aleatorización está descrito y es adecuado; si el diseño se describe como a doble ciego, se le otorga un punto, y otro punto adicional si es descrito y apropiado, si se describe el número y las razones de los pacientes excluidos, se suma un punto; si se utiliza un método estadístico adecuado para el cálculo del tamaño muestral, se suma un punto. Según estos parámetros de evaluación, el valor mínimo de los artículos incluidos es de 2 y el máximo de 6 puntos.AINEJung et al con talniflumato, un AINE, 1h antes o después de la cirugía oral, en 80 pacientes, concluyeron que los efectos analgésicos del AINE administrado preoperatoriamente no aportaban ventajas en el dolor tras la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>. Martinez et al, con parecoxib en 62 pacientes sometidos a artroplastia total de cadera, observaron que, aunque el dolor postoperatorio y los requerimientos de morfina fueron menores, sólo disminuyeron significativamente en el grupo preoperatorio. El tiempo transcurrido hasta el primer rescate y el consumo total de morfina en las primeras 24h fueron similares en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>. Inanoglu et al, con lornoxicam preincisional frente a postincisional en 44 pacientes sometidos a varicocelectomía, observaron que en el grupo preincisional el dolor postoperatorio y los requerimientos de morfina en las primeras 24h fueron significativamente menores, y el tiempo hasta el primer rescate fue más prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>. Lornoxicam en 60 pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal electiva con anestesia general también proporcionó menor dolor postoperatorio y unas necesidades de opioides significativamente menores respecto al grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>. Arici et al compararon paracetamol en histerectomía abdominal total administrado 30min antes de la inducción o bien justo antes de la incisión quirúrgica, reduciendo el dolor postoperatorio y los requerimientos de morfina; el paracetamol administrado 30min antes resultó el más eficaz en disminuir las necesidades de opioides postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>. Piroxicam sublingual preincisional tras reparación de herniorrafia inguinal laparoscópica con anestesia general resultó en menor dolor y dosis significativamente menores de tramadol postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>.Opioides sistémicosTramadol en diversas intervenciones, intravenoso en tumorectomía de mama (299 pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>, histerectomía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>, intramuscular en extracción molar con anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a> o intraarticular antes y después de cirugía artroscópica de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>, evidenció mejoría del dolor y una disminución significativa en el consumo total de analgésicos en todos los estudios excepto uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>.Antagonistas de los receptores NMDAKetamina a dosis bajas (0,5mg/kg) ofreció, sobre el dolor postoperatorio en la cesárea electiva en 60 mujeres con anestesia general, un menor consumo de morfina durante las primeras 24h, aunque sólo fue estadísticamente significativo en las primeras 2h postoperatorias. Tampoco hubo diferencias significativas en los valores de dolor a las 2, 6, 12 y 24h tras la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>. Dextrometorfano oral contra el dolor postoperatorio en colecistectomía abierta (72 pacientes) tampoco ofreció beneficio analgésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>.Analgesia neuroaxialHong et al, en histerectomía radical laparoscópica en 40 mujeres con anestesia general, observaron que la administración epidural preoperatoria o postoperatoria de lidocaína y morfina produjo menor dolor en el grupo preincisional, y las elevaciones plasmáticas de interleucina 2 y 6 fueron menores en el mismo grupo, por lo que concluyeron que esta técnica preventiva era eficaz para un mejor control de la función inmunitaria y el dolor en esta cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>. En cirugía torácica, bupivacaína y fentanilo epidurales preincisionales en 40 pacientes redujeron el dolor en reposo y en movimiento tras la cirugía y los requerimientos de opioides postoperatorios y mejoraron significativamente la función respiratoria. Los valores de oxigenación, cortisol y glucosa no se alteraron. Se concluyó que no había una diferencia clínicamente significativa entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>.Anestésicos localesEn analgesia preincisional con anestésico local y corticoide en discectomía lumbar, dos estudios mostraron resultados significativamente mejores que el control (suero fisiológico local), con menores necesidades de opioides postoperatorios, menor incidencia de náuseas y vómitos y una estancia hospitalaria más corta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0225">45,46</a>. Hariharan et al analizaron el posible beneficio de la infiltración de anestésico local antes y/o después de la incisión quirúrgica en 80 pacientes sometidos a histerectomía abdominal. El estudio, prospectivo, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, demostró que el grupo que recibió la mezcla de lidocaína más bupivacaína antes y después de la incisión quirúrgica necesitó menos morfina postoperatoria, aunque sin diferencias estadísticamente significativas, con lo que se concluyó que la infiltración preoperatoria y postoperatoria con anestésicos locales no reducía el dolor y los requerimientos analgésicos postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235">47</a>. Con infiltración con anestésico local de la herida quirúrgica en mastectomía segmentaria con anestesia general, se demostró que la infiltración preincisional y/o postoperatoria de bupivacaína no fue eficaz como analgesia preventiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240">48</a>.Otros fármacosClonidina epidural preoperatoria y postoperatoria en 77 pacientes sometidos a cirugía colorrectal antes de la incisión quirúrgica obtuvo unos valores de dolor postoperatorio menores a las 6 y las 24h, unos requerimientos significativamente menores de analgésicos y menor sedación perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245">49</a>. El mismo grupo de trabajo, comparando clonidina epidural u oral preincisional frente a postincisional en 91 pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva, vieron que clonidina epidural preincisional obtuvo mayor estabilidad hemodinámica y una reducción significativa del dolor y del consumo de analgésicos postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250">50</a>. El magnesio intravenoso en 90 pacientes sometidas a histerectomía abdominal mejoró el dolor en reposo y en movimiento, junto con un menor consumo total de analgésicos en el grupo preincisional, con similares incidencias de sedación, prurito, náuseas y vómitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>.Así pues, sobre un total de 1.841 pacientes analizados en 19 estudios, se ha observado una reducción del dolor postoperatorio y/o de los requerimientos analgésicos con la AP en 12 trabajos, mientras que no se han hallado diferencias significativas en otros 7 estudios. En particular, los resultados encontrados con analgesia epidural preincisional (anestésico local ± opioide) han sido los más positivos, al igual que la administración epidural de otros fármacos (clonidina, magnesio). Igualmente es eficaz como AP la administración por diversas vías de tramadol. La administración preoperatoria de AINE ha demostrado su eficacia en algunos estudios. Por el contrario, los resultados de los estudios con infiltración de anestésicos locales han resultado contradictorios, mientras que los de los antagonistas de los receptores de NMDA han resultado uniformemente negativos, aunque son sólo dos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónGrape et al cuestionaron en 2007 la utilidad de la AP en el dolor postoperatorio, definida como la intervención analgésica que se inicia antes del estímulo dañino y que se ha de prolongar durante la intervención quirúrgica y más allá, con los objetivos de disminuir el dolor agudo, prevenir la modulación patológica del dolor sobre el SNC e inhibir el desarrollo del dolor crónico. Aunque la AP ha demostrado resultados positivos en estudios en animales, los autores recomiendan basar la analgesia postoperatoria en un manejo multimodal del dolor, confiando en las estrategias que han demostrado ampliamente su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260">52</a>. Como se refirió antes, el estudio de Ong et al mostró que el mayor beneficio lo ejercía la analgesia epidural, disminuyendo los valores de dolor y los requerimientos analgésicos y prolongando el tiempo hasta el primer rescate. En segundo lugar, la infiltración con anestésicos locales y los AINE, aunque ya no reducían los valores de dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. En general, tanto los artículos publicados como las revisiones vienen a confirmar los resultados de los estudios clásicos de Kelly et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0265">53,54</a> de 2001. Existen diversas modalidades terapéuticas que pueden alterar las respuestas fisiológicas al dolor a varios niveles. Una AP eficaz requiere un bloqueo multimodal de las aferencias dolorosas, incrementando el umbral del dolor o disminuyendo la activación de los nociceptores. La anestesia regional previa al inicio del traumatismo quirúrgico y mantenida durante el periodo postoperatorio es efectiva para atenuar la sensibilización periférica y central. Algunos fármacos, tales como los AINE, opioides, antagonistas de los receptores NMDA y antagonistas de los receptores α2 adrenérgicos, pueden actuar de forma sinérgica para disminuir el dolor postoperatorio, sobre todo si se utilizan conjuntamente. Aunque un único fármaco pueda atenuar el procesamiento central del dolor, la terapia multimodal es más efectiva. Concluyeron que las características de cada paciente y el momento de inicio de la AP en relación con el estímulo quirúrgico requieren una individualización de la analgesia elegida y que las técnicas analgésicas multimodales parecen más eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0275">55,56</a>.La disparidad entre las tres últimas y más importantes revisiones sobre la AP, es decir, las revisiones de Dahl y Moiniche, y el metaanálisis de Ong, parecen indicar que no es el momento del inicio de la analgesia, sino su duración y eficacia los factores destacados en el tratamiento del dolor y la hiperalgesia posquirúrgicos. Se requiere mayor cantidad de estudios experimentales y clínicos, capaces de aclarar cuestiones como la duración óptima de la analgesia, qué fármacos o intervenciones son las más adecuadas para bloquear la hiperalgesia y qué estrategias terapéuticas pueden inhibir el dolor crónico posquirúrgico. La prevención de las alteraciones funcionales sobre el SNC inducidas por el daño quirúrgico es una fascinante hipótesis de trabajo basada en una evidencia científica sustancial. La hipótesis ha atraído gran interés y ha contribuido a ampliar nuestros conocimientos actuales sobre los mecanismos del dolor agudo. Recientemente, numerosos estudios han fijado su atención sobre los mecanismos de sensibilización central y la AP, al tiempo que se ha venido comprobando que algunos otros fármacos demuestran su efectividad para interferir con la inducción y el mantenimiento de la hipersensibilidad central. La ketamina, el dextrometorfano o la gabapentina han demostrado un potencial efecto antihiperalgésico prometedor en un número de estudios sobre el dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0275">55–57</a>. En un futuro, los estudios tendrán que determinar los efectos de combinaciones de diversas clases de analgésicos “clásicos” (opioides, AINE) con otros “antihiperalgésicos”, como los antagonistas de los receptores de NMDA, gabapentina, buprenorfina, óxido nitroso o nefopam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290">58</a>. La única manera de prevenir la sensibilización central podría ser bloquear completamente cualquier tipo de dolor que se origine en la herida quirúrgica, desde el momento de la incisión hasta la cicatrización absoluta. Así, un estudio ideal sobre la AP debería investigar el efecto de un tratamiento analgésico multimodal intenso y prolongado frente a regímenes analgésicos convencionales menos agresivos contra el dolor postoperatorio inmediato y a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070">14,57</a> y sobre determinadas variables psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295">59</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres113918" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101237" "titulo" => "Keywords" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres113919" "titulo" => "Resumen" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101238" "titulo" => "Palabras clave" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Estudios en animales" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Implicaciones clínicas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Material y métodos" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "AINE" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Opioides sistémicos" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Antagonistas de los receptores NMDA" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Analgesia neuroaxial" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Anestésicos locales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Otros fármacos" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Discusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-10-11" "fechaAceptado" => "2011-11-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec101237" "palabras" => array:1 [ 0 => "Preventive analgesia ;Preemptive analgesia ;Postoperative pain" ] ] ] "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec101238" "palabras" => array:1 [ 0 => "Analgesia preventiva ;Dolor postoperatorio" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Preventive analgesia (administration of a technique or analgesic drug with the aim of reducing postoperative pain, hyperalgesia and allodynia) has shown to be effective in experimental studies. However, the results in patients have been controversial. A review has been made of the clinical trials published during the last 5 years to test the efficacy of preventive analgesia on postoperative pain. A search was made of the published literature in Medline, with the terms “pre-emptive analgesia”, “preventive analgesia” and “postoperative pain”, selecting prospective, controlled, randomised and double blind studies that compared analgesic regimens before and after the incision or the same or very similar postoperative conditions. A total of 27 studies were found during the period 2005-2010 that complied with the inclusion criteria. Analgesia measurement variables were analysed, such as postoperative pain, time passed until the first rescue, and total analgesic requirements. Preventive analgesia was effective in 15 of the 27 studies, with pre-incisional epidural drug administration being the most effective (local anaesthetics with or without opioids, clonidine). The possible effectiveness of preventive analgesia in humans is still controversial, partly due to the wide heterogeneity in the inclusion criteria, types of patients, or the analgesia measurement parameters analysed by the studies. More studies are required with common criteria and objectives." ] "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La analgesia preventiva (administración de una técnica o fármaco analgésico con el objetivo de atenuar el dolor postoperatorio, la hiperalgesia y alodinia) ha probado su eficacia en estudios experimentales. Sin embargo, los resultados en pacientes han sido controvertidos. Se realiza una revisión de los ensayos clínicos publicados durante los últimos 5años para comprobar la eficacia de la analgesia preventiva contra el dolor postoperatorio. Se llevó a cabo una búsqueda en la literatura publicada en MEDLINE de los términos “preemptive analgesia”, “preventive analgesia” y “postoperative pain” seleccionando los estudios prospectivos, controlados, aleatorizados y a doble ciego que comparaban regímenes analgésicos preincisionales y postincisionales o preoperatorios y postoperatorios iguales o muy similares. Se hallaron 27 estudios durante el periodo 2005-2010 que cumplían los criterios de inclusión. Se analizaron variables analgesimétricas, como los valores de dolor postoperatorio, el tiempo transcurrido hasta el primer rescate y los requerimientos totales de analgesia. La analgesia preventiva fue eficaz en 15 de los 27 estudios evaluados; la administración preincisional de fármacos (anestésicos locales con o sin opioides, clonidina) por vía epidural resultó la más efectiva.La posible efectividad de la analgesia preventiva en seres humanos sigue siendo controvertida, en parte por la gran heterogeneidad en los criterios de inclusión, los tipos de pacientes o los parámetros analgesimétricos analizados por los estudios. Se precisan al respecto más estudios con criterios y objetivos comunes." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: www.elsevierfmc.com." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "-: negativo, desfavorable; +: positivo, favorable; Calidad: calidad del análisis metodológico (véase el texto; valor mínimo, 2; máximo, 6); HT: histerectomía; i.a. : intraarticular; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa; LPS: laparoscopia; Post: postoperatorio o postincisional; Pre: preoperatorio o preincisional; s.l.: sublingual." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autor (calidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antiinflamatorios no esteroideos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jung<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a> (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talniflumato v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre = post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Martínez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a> (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artroplastia cadera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parecoxib i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inanoglu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a> (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varicocele \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lornoxicam i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Karaman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a> (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lornoxicam i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arici<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a> (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HT abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paracetamol i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gramke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a> (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hernia inguinal LPS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piroxicam s.l. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opioides</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a> (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">299 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lumpectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tramadol i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre = post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a> (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">189 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histerectomía abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tramadol i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pozos-Guillen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a> (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tramadol i.m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a> (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artroscopia de rodilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tramadol i.a. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NMDA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a> (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cesárea electiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ketamina i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre = post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mahmoodzadeh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a> (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colecistectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dextrometorfano v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre = post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidural</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a> (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histerectomía LPS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína + morfina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a> (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toracotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bupivacaína + fentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestésicos locales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gurbet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a> (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hernia discal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L-bupivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre <post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hariharan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230">46</a> (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HT abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína + bupivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ersayli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235">47</a> (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discectomía lumbar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bupivacaína + esteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vallejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240">48</a> (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mastectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bupivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre =post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros fármacos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persec<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275">55</a> (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía colorrectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clonidina epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persec<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280">56</a> (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía colorrectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clonidina oral, epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Farouk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285">57</a> (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HT abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Magnesio epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre < post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab201833.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los aspectos más importantes de los estudios publicados sobre analgesia preventiva en el periodo 2005-2010" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => 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FORMACIÓN CONTINUADA

Revisión: efecto de la analgesia preventiva en el dolor postoperatorio

Review: effect of preventive analgesia on postoperative pain

V. Pedroviejo Sáez†

Autor para correspondencia

vpedroviejo@yahoo.es

Autor para correspondencia.

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Príncipe de Asturias,Alcalá de Henares, Madrid, España

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Se suele comparar la administraci&#243;n del mismo f&#225;rmaco y la misma v&#237;a antes y despu&#233;s de la incisi&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Preventive analgesia</span> consiste en conseguir un efecto analg&#233;sico m&#225;s duradero que el que se esperar&#237;a te&#243;ricamente tras la administraci&#243;n de un determinado f&#225;rmaco en funci&#243;n de sus propiedades farmacol&#243;gicas&#46; Se puede comparar con otro tratamiento&#44; con placebo o incluso con nada&#44; y la intervenci&#243;n puede empezarse antes del inicio de la cirug&#237;a o no&#46; Conceptualmente utilizaremos el t&#233;rmino AP para referirnos conjuntamente a ambas ideas&#46; Crile abogaba por la utilizaci&#243;n de bloqueos nerviosos regionales junto con la anestesia general para prevenir la nocicepci&#243;n intraoperatoria&#46; El resurgir de este concepto vino asociado a diversos estudios experimentales sobre animales&#44; iniciados por Woolf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; con base en observaciones experimentales que indicaban que las intervenciones analg&#233;sicas eran m&#225;s efectivas si inclu&#237;an el periodo del est&#237;mulo da&#241;ino y no s&#243;lo el periodo posterior a &#233;l&#46; Desde entonces&#44; estos hallazgos se han ido incorporando a distintos estudios cl&#237;nicos para confirmar dicha hip&#243;tesis&#44; es decir&#44; averiguar si el inicio de la analgesia antes del da&#241;o quir&#250;rgico puede relacionarse con menos dolor postoperatorio&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de AP se origina en los estudios experimentales que consideran el est&#237;mulo da&#241;ino como el desencadenante de la sensibilizaci&#243;n central&#46; Dicho est&#237;mulo nocivo se ha interpretado como la incisi&#243;n quir&#250;rgica por algunos autores y como el procedimiento quir&#250;rgico completo por otros&#46; El dolor puede dividirse seg&#250;n su mecanismo de producci&#243;n en nociceptivo&#44; inflamatorio y neurog&#233;nico&#46; El nociceptivo es el t&#237;pico del dolor postoperatorio&#44; aunque al est&#237;mulo quir&#250;rgico sigue un estado inflamatorio postoperatorio&#44; que tambi&#233;n podr&#237;a contribuir a la sensibilizaci&#243;n central&#46; Al contrario que en los experimentos con animales&#44; donde los est&#237;mulos nociceptivos normalmente no implican un da&#241;o tisular grave duradero y la intervenci&#243;n analg&#233;sica puede ejercer un bloqueo de la mayor&#237;a de las aferencias hacia el SNC&#44; los est&#237;mulos dolorosos durante y tras la cirug&#237;a pueden ser reducidos s&#243;lo insuficientemente por los m&#233;todos analg&#233;sicos convencionales&#46; Por ello&#44; los reg&#237;menes analg&#233;sicos de dosis &#250;nica o incluso los de perfusi&#243;n continua analizados en los estudios cl&#237;nicos pueden haber sido insuficientes en intensidad y&#47;o duraci&#243;n para bloquear o al menos disminuir las alteraciones centrales&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado tres definiciones diferentes como base para los ensayos cl&#237;nicos m&#225;s recientes&#46; La AP se ha definido como el tratamiento que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> comienza antes de la cirug&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> previene el establecimiento de la sensibilizaci&#243;n central causada por el da&#241;o incisional &#40;cubre s&#243;lo el periodo intraoperatorio&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> previene el establecimiento de la sensibilizaci&#243;n central causado por el da&#241;o incisional e inflamatorio &#40;cubre el periodo intraoperatorio y el postoperatorio inmediato&#41;&#46; La definici&#243;n de AP es la mayor fuente de controversia en cuanto a su importancia cl&#237;nica&#46; La primera definici&#243;n &#40;comienza antes de la cirug&#237;a&#41; es err&#243;nea y puede llevar a conclusiones falsas en los ensayos cl&#237;nicos&#44; ya que no s&#243;lo quiere decir que se inicia previamente al da&#241;o quir&#250;rgico&#46; Un bloqueo aferente insuficiente puede no ser preventivo&#44; a pesar de que se haya realizado antes de la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#46; La segunda definici&#243;n representa a la AP en un sentido estrecho&#44; ya que excluye la sensibilizaci&#243;n central causada por el da&#241;o inflamatorio que tiene lugar en el periodo postoperatorio inicial&#46; Los autores que creen que la AP no es cl&#237;nicamente relevante usualmente basan sus estudios en esta opini&#243;n&#46; Sin embargo&#44; quienes afirman que la AP puede ser &#250;til para la analgesia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> respaldan la &#250;ltima definici&#243;n&#46; El equilibrio entre el da&#241;o incisional y el inflamatorio depende del tipo de cirug&#237;a&#44; y el segundo incluso puede ser el dominante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Estudios en animales</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio sobre AP fue publicado por Woolf et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en 1986&#44; en un modelo de hiperexcitabilidad central producido por una estimulaci&#243;n el&#233;ctrica de las fibras C y registrada en las neuronas del asta posterior espinal de la rata&#46; Se observ&#243; que la cantidad de morfina requerida para prevenir el desarrollo de hipersensibilidad era mucho menor que la necesaria para revertirla tras haberse establecido esta&#46; En algunos estudios con animales sobre el comportamiento ante el dolor inducido por incisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la administraci&#243;n espinal de morfina-bupivaca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y antagonistas de los receptores de amino&#225;cidos excitatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> no redujeron los comportamientos asociados al dolor en la rata m&#225;s all&#225; de la duraci&#243;n estimada del efecto analg&#233;sico&#44; lo que indica que&#44; cuando el efecto inicial de un tratamiento analg&#233;sico disminuye&#44; la herida quir&#250;rgica es capaz de generar fen&#243;menos de sensibilizaci&#243;n e hiperalgesia <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori&#44;</span> lo que puede diferenciar este dolor&#44; incisional&#44; de otros&#46; Contrariamente a otros tipos de dolor m&#225;s persistentes e intensos&#44; tales como la inflamaci&#243;n o el da&#241;o neurol&#243;gico&#44; la sensibilizaci&#243;n del asta posterior de la m&#233;dula espinal por el dolor incisional es mantenida&#44; al menos inicialmente&#44; por la excitaci&#243;n de las fibras aferentes primarias &#40;sensibilizaci&#243;n perif&#233;rica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es interesante observar que la evidencia m&#225;s clara de la utilidad de la AP se ha obtenido en modelos de da&#241;o inflamatorio con sensibilizaci&#243;n central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La sensibilizaci&#243;n central por da&#241;o quir&#250;rgico tiene dos fases&#58; incisional e inflamatoria &#40;reactiva al da&#241;o tisular&#41;&#46; Es posible que&#44; con el da&#241;o inflamatorio en un papel fundamental&#44; la protecci&#243;n antinociceptiva de la AP deber&#237;a extenderse hasta el periodo postoperatorio para cubrir tambi&#233;n la fase inflamatoria&#46; Se ha publicado la utilidad de la AP en diversos modelos animales de inflamaci&#243;n&#44; irritaci&#243;n qu&#237;mica o dolor neurop&#225;tico&#44; seg&#250;n la hip&#243;tesis de que el bloqueo de las aferencias nocivas a la m&#233;dula espinal antes del da&#241;o tisular reducir&#225; tambi&#233;n el dolor postoperatorio m&#225;s que el bloqueo posterior al da&#241;o quir&#250;rgico&#46; Por ello se se&#241;al&#243; el posible beneficio de la AP en estados de dolor incluyendo el postoperatorio&#46; En conclusi&#243;n&#44; es importante reconocer que la hipersensibilidad neuronal y la nocicepci&#243;n causadas por diversos da&#241;os tisulares son probablemente resultado de distintos mecanismos neuroqu&#237;micos y electrofisiol&#243;gicos&#46; Los resultados procedentes de estudios postincisionales en animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y sujetos voluntarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> pueden ampliar nuestro conocimiento sobre los mecanismos del dolor incisional&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Implicaciones cl&#237;nicas</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los conceptos anteriores&#44; se ha propuesto que no es el inicio&#44; sino la duraci&#243;n y la eficacia de una intervenci&#243;n analg&#233;sica&#44; los factores importantes para tratar el dolor y la hiperalgesia tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46; Tal y como apoyan estudios precl&#237;nicos y cl&#237;nicos&#44; el efecto analg&#233;sico o antihiperalg&#233;sico de un f&#225;rmaco en el periodo postoperatorio&#44; en determinadas circunstancias&#44; puede exceder la duraci&#243;n cl&#237;nica esperada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Este tratamiento&#44; encaminado a controlar el desarrollo de la sensibilizaci&#243;n central en el periodo postoperatorio&#44; se ha definido como AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; Katz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> analizaron 27 estudios cl&#237;nicos para evaluar la analgesia <span class="elsevierStyleItalic">preemptive</span> frente a <span class="elsevierStyleItalic">preventive&#44;</span> y concluyen un beneficio con la AP y un resultado equ&#237;voco o negativo con la <span class="elsevierStyleItalic">preemptive analgesia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; As&#237;&#44; la extensi&#243;n de un tratamiento que persigue reducir la sensibilizaci&#243;n central hasta el periodo postoperatorio puede ser beneficioso para el control del dolor postoperatorio&#46; Aunque el momento de iniciar la AP no es lo m&#225;s importante&#44; su inicio antes de la incisi&#243;n quir&#250;rgica puede atenuar la respuesta al estr&#233;s durante la cirug&#237;a&#46; Una adecuada AP deber&#237;a incluir t&#233;cnicas multimodales con diversos f&#225;rmacos para disminuir la hipersensibilidad central y perif&#233;rica&#44; y con una duraci&#243;n suficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;20&#8211;23</span></a>&#46; Desde hace algunos a&#241;os&#44; el concepto de AP se ha visto reforzado por una evidencia convincente derivada de numerosos estudios con animales&#44; lo que contrasta con los resultados obtenidos en seres humanos&#44; en los que el valor cl&#237;nico de la AP es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han publicado estudios nuevos sobre AP y que han sido analizados en diversas revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;25&#8211;29</span></a>&#46; En 1998&#44; Grass observ&#243; hallazgos inconcordantes entre los estudios&#44; sin encontrar beneficios cl&#237;nicos con cualquiera de los tipos de AP&#59; la administraci&#243;n preventiva de opioides neuroaxiales&#44; solos o con ketamina&#44; era lo &#250;nico que parec&#237;a ofrecer ventajas cl&#237;nicamente significativas sobre su administraci&#243;n postincisional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Pasqualucci analiz&#243; 11 estudios&#44; de los que 4 parec&#237;an confirmar la validez de la AP&#44; mientras que otros 4 estudios la negaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En 1999&#44; Niv et al analizaron diversos estudios que no consiguieron evidenciar ninguna diferencia cl&#237;nica entre la analgesia preincisional y postincisional&#44; aunque algunos mostraban una moderada mejor&#237;a con la analgesia preincisional&#44; con lo que no hab&#237;a efectividad evidente de la AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Kehlet evalu&#243; m&#225;s de 40 estudios cl&#237;nicos controlados que compararon la administraci&#243;n preincisional frente a postincisional de dosis id&#233;nticas de diversos grupos de f&#225;rmacos&#59; la mayor&#237;a de sus resultados fueron negativos y concluy&#243; que los escasos efectos positivos de la AP no conllevaban implicaciones cl&#237;nicas importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Schmid et al afirmaron que los resultados de los estudios que evaluaban la efectividad de la AP son prometedores&#44; mientras que el papel de la ketamina en el tratamiento del dolor postoperatorio contin&#250;a siendo controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Desde el a&#241;o 2000 hasta la actualidad&#44; los estudios cl&#237;nicos sobre AP se han evaluado mediante tres revisiones sistem&#225;ticas&#46; Dos de ellas &#40;Moiniche et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; 80 estudios entre 1983 hasta 2000&#44; Dahl et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; 30 estudios entre 2001 y 2004&#41; concluyeron que el momento de la administraci&#243;n de la analgesia no influ&#237;a en la calidad de la analgesia postoperatoria&#44; por lo que la AP no era superior a la analgesia postincisional&#44; o al menos los estudios ofrec&#237;an resultados dispares&#46; Por el contrario&#44; un reciente metaan&#225;lisis realizado por Ong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> analiz&#243; 66 estudios aleatorizados y controlados que inclu&#237;an a 3&#46;261 pacientes &#40;con diversos tipos de analgesia&#41; y en los que se valoraban&#58; dolor postoperatorio durante las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la cirug&#237;a&#44; requerimientos suplementarios de analgesia y tiempo hasta la primera analgesia de rescate&#59; mostr&#243; que la AP epidural presentaba ventajas cl&#237;nicas notables en todas las variables medidas&#44; mientras que la AP con infiltraci&#243;n de anest&#233;sicos locales en la herida quir&#250;rgica y la administraci&#243;n sist&#233;mica de antiinflamatorios no esteorideos &#40;AINE&#41; disminu&#237;a el consumo de opioides y prolongaba el tiempo hasta el primer rescate&#44; aunque no mejoraba los valores de dolor postoperatorio&#46; Con respecto a los antagonistas de los receptores NMDA y los opioides sist&#233;micos&#44; los resultados de los estudios disponibles eran equ&#237;vocos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La disparidad entre los resultados obtenidos en las revisiones sistem&#225;ticas de Moiniche&#44; Dahl y Ong podr&#237;an deberse a los distintos criterios de inclusi&#243;n o a c&#225;lculos distintos a la hora de hallar los valores de dolor postoperatorio&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Material y m&#233;todos</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se han incluido estudios controlados y aleatorizados sobre la eficacia de la analgesia preventiva en el dolor postoperatorio&#46; Se han encontrado 27 estudios prospectivos&#44; aleatorizados y controlados bajos los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;preemptive analgesia&#8221;&#44; &#8220;preventive analgesia&#8221;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;postoperative</span> pain-dolor postoperatorio&#8221; en PubMed desde la &#250;ltima revisi&#243;n publicada en diciembre de 2004 hasta 2010&#59; se limit&#243; la b&#250;squeda a art&#237;culos en ingl&#233;s&#46; Las publicaciones encontradas se han estratificado en funci&#243;n del tipo de f&#225;rmaco o intervenci&#243;n &#40;AINE sist&#233;micos&#44; opioides sist&#233;micos&#44; antagonistas de los receptores NDMA&#44; administraci&#243;n epidural e infiltraci&#243;n con anest&#233;sicos locales&#41;&#46; S&#243;lo se han incluido los art&#237;culos que cumpl&#237;an los siguientes criterios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> comparaci&#243;n de la misma intervenci&#243;n analg&#233;sica antes y despu&#233;s de la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> comparaci&#243;n de la misma intervenci&#243;n analg&#233;sica antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> estudios con un dise&#241;o controlado&#44; aleatorizado y a simple o doble ciego&#46; Se han excluido los estudios con menos de 30 pacientes y aquellos en los que se us&#243; alg&#250;n f&#225;rmaco que pudiera ejercer cierto efecto de analgesia preventiva contra el dolor postoperatorio&#46; Se han evaluado las siguientes variables de resultado&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> intensidad del dolor postoperatorio&#44; mediante escalas de dolor internacionalmente validadas como la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> requerimientos analg&#233;sicos suplementarios&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> tiempo transcurrido hasta el primer analg&#233;sico de rescate&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de la calidad metodol&#243;gica de los estudios recogidos en funci&#243;n del dise&#241;o&#44; la recogida de datos y el an&#225;lisis estad&#237;stico de cada estudio&#46; As&#237;&#44; si las publicaciones se describen como aleatorizadas&#44; reciben un punto y otro punto adicional si el m&#233;todo de aleatorizaci&#243;n est&#225; descrito y es adecuado&#59; si el dise&#241;o se describe como a doble ciego&#44; se le otorga un punto&#44; y otro punto adicional si es descrito y apropiado&#44; si se describe el n&#250;mero y las razones de los pacientes excluidos&#44; se suma un punto&#59; si se utiliza un m&#233;todo estad&#237;stico adecuado para el c&#225;lculo del tama&#241;o muestral&#44; se suma un punto&#46; Seg&#250;n estos par&#225;metros de evaluaci&#243;n&#44; el valor m&#237;nimo de los art&#237;culos incluidos es de 2 y el m&#225;ximo de 6 puntos&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">AINE</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jung et al con talniflumato&#44; un AINE&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes o despu&#233;s de la cirug&#237;a oral&#44; en 80 pacientes&#44; concluyeron que los efectos analg&#233;sicos del AINE administrado preoperatoriamente no aportaban ventajas en el dolor tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Martinez et al&#44; con parecoxib en 62 pacientes sometidos a artroplastia total de cadera&#44; observaron que&#44; aunque el dolor postoperatorio y los requerimientos de morfina fueron menores&#44; s&#243;lo disminuyeron significativamente en el grupo preoperatorio&#46; El tiempo transcurrido hasta el primer rescate y el consumo total de morfina en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fueron similares en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Inanoglu et al&#44; con lornoxicam preincisional frente a postincisional en 44 pacientes sometidos a varicocelectom&#237;a&#44; observaron que en el grupo preincisional el dolor postoperatorio y los requerimientos de morfina en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fueron significativamente menores&#44; y el tiempo hasta el primer rescate fue m&#225;s prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Lornoxicam en 60 pacientes sometidos a cirug&#237;a mayor abdominal electiva con anestesia general tambi&#233;n proporcion&#243; menor dolor postoperatorio y unas necesidades de opioides significativamente menores respecto al grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Arici et al compararon paracetamol en histerectom&#237;a abdominal total administrado 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la inducci&#243;n o bien justo antes de la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; reduciendo el dolor postoperatorio y los requerimientos de morfina&#59; el paracetamol administrado 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes result&#243; el m&#225;s eficaz en disminuir las necesidades de opioides postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Piroxicam sublingual preincisional tras reparaci&#243;n de herniorrafia inguinal laparosc&#243;pica con anestesia general result&#243; en menor dolor y dosis significativamente menores de tramadol postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Opioides sist&#233;micos</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tramadol en diversas intervenciones&#44; intravenoso en tumorectom&#237;a de mama &#40;299 pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; histerectom&#237;a abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; intramuscular en extracci&#243;n molar con anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> o intraarticular antes y despu&#233;s de cirug&#237;a artrosc&#243;pica de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; evidenci&#243; mejor&#237;a del dolor y una disminuci&#243;n significativa en el consumo total de analg&#233;sicos en todos los estudios excepto uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Antagonistas de los receptores NMDA</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ketamina a dosis bajas &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; ofreci&#243;&#44; sobre el dolor postoperatorio en la ces&#225;rea electiva en 60 mujeres con anestesia general&#44; un menor consumo de morfina durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; aunque s&#243;lo fue estad&#237;sticamente significativo en las primeras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias&#46; Tampoco hubo diferencias significativas en los valores de dolor a las 2&#44; 6&#44; 12 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Dextrometorfano oral contra el dolor postoperatorio en colecistectom&#237;a abierta &#40;72 pacientes&#41; tampoco ofreci&#243; beneficio analg&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Analgesia neuroaxial</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hong et al&#44; en histerectom&#237;a radical laparosc&#243;pica en 40 mujeres con anestesia general&#44; observaron que la administraci&#243;n epidural preoperatoria o postoperatoria de lidoca&#237;na y morfina produjo menor dolor en el grupo preincisional&#44; y las elevaciones plasm&#225;ticas de interleucina 2 y 6 fueron menores en el mismo grupo&#44; por lo que concluyeron que esta t&#233;cnica preventiva era eficaz para un mejor control de la funci&#243;n inmunitaria y el dolor en esta cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; bupivaca&#237;na y fentanilo epidurales preincisionales en 40 pacientes redujeron el dolor en reposo y en movimiento tras la cirug&#237;a y los requerimientos de opioides postoperatorios y mejoraron significativamente la funci&#243;n respiratoria&#46; Los valores de oxigenaci&#243;n&#44; cortisol y glucosa no se alteraron&#46; Se concluy&#243; que no hab&#237;a una diferencia cl&#237;nicamente significativa entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Anest&#233;sicos locales</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En analgesia preincisional con anest&#233;sico local y corticoide en discectom&#237;a lumbar&#44; dos estudios mostraron resultados significativamente mejores que el control &#40;suero fisiol&#243;gico local&#41;&#44; con menores necesidades de opioides postoperatorios&#44; menor incidencia de n&#225;useas y v&#243;mitos y una estancia hospitalaria m&#225;s corta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Hariharan et al analizaron el posible beneficio de la infiltraci&#243;n de anest&#233;sico local antes y&#47;o despu&#233;s de la incisi&#243;n quir&#250;rgica en 80 pacientes sometidos a histerectom&#237;a abdominal&#46; El estudio&#44; prospectivo&#44; aleatorizado&#44; a doble ciego y controlado con placebo&#44; demostr&#243; que el grupo que recibi&#243; la mezcla de lidoca&#237;na m&#225;s bupivaca&#237;na antes y despu&#233;s de la incisi&#243;n quir&#250;rgica necesit&#243; menos morfina postoperatoria&#44; aunque sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; con lo que se concluy&#243; que la infiltraci&#243;n preoperatoria y postoperatoria con anest&#233;sicos locales no reduc&#237;a el dolor y los requerimientos analg&#233;sicos postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Con infiltraci&#243;n con anest&#233;sico local de la herida quir&#250;rgica en mastectom&#237;a segmentaria con anestesia general&#44; se demostr&#243; que la infiltraci&#243;n preincisional y&#47;o postoperatoria de bupivaca&#237;na no fue eficaz como analgesia preventiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Otros f&#225;rmacos</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clonidina epidural preoperatoria y postoperatoria en 77 pacientes sometidos a cirug&#237;a colorrectal antes de la incisi&#243;n quir&#250;rgica obtuvo unos valores de dolor postoperatorio menores a las 6 y las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; unos requerimientos significativamente menores de analg&#233;sicos y menor sedaci&#243;n perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El mismo grupo de trabajo&#44; comparando clonidina epidural u oral preincisional frente a postincisional en 91 pacientes sometidos a cirug&#237;a colorrectal electiva&#44; vieron que clonidina epidural preincisional obtuvo mayor estabilidad hemodin&#225;mica y una reducci&#243;n significativa del dolor y del consumo de analg&#233;sicos postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El magnesio intravenoso en 90 pacientes sometidas a histerectom&#237;a abdominal mejor&#243; el dolor en reposo y en movimiento&#44; junto con un menor consumo total de analg&#233;sicos en el grupo preincisional&#44; con similares incidencias de sedaci&#243;n&#44; prurito&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; sobre un total de 1&#46;841 pacientes analizados en 19 estudios&#44; se ha observado una reducci&#243;n del dolor postoperatorio y&#47;o de los requerimientos analg&#233;sicos con la AP en 12 trabajos&#44; mientras que no se han hallado diferencias significativas en otros 7 estudios&#46; En particular&#44; los resultados encontrados con analgesia epidural preincisional &#40;anest&#233;sico local &#177; opioide&#41; han sido los m&#225;s positivos&#44; al igual que la administraci&#243;n epidural de otros f&#225;rmacos &#40;clonidina&#44; magnesio&#41;&#46; Igualmente es eficaz como AP la administraci&#243;n por diversas v&#237;as de tramadol&#46; La administraci&#243;n preoperatoria de AINE ha demostrado su eficacia en algunos estudios&#46; Por el contrario&#44; los resultados de los estudios con infiltraci&#243;n de anest&#233;sicos locales han resultado contradictorios&#44; mientras que los de los antagonistas de los receptores de NMDA han resultado uniformemente negativos&#44; aunque son s&#243;lo dos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Discusi&#243;n</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grape et al cuestionaron en 2007 la utilidad de la AP en el dolor postoperatorio&#44; definida como la intervenci&#243;n analg&#233;sica que se inicia antes del est&#237;mulo da&#241;ino y que se ha de prolongar durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y m&#225;s all&#225;&#44; con los objetivos de disminuir el dolor agudo&#44; prevenir la modulaci&#243;n patol&#243;gica del dolor sobre el SNC e inhibir el desarrollo del dolor cr&#243;nico&#46; Aunque la AP ha demostrado resultados positivos en estudios en animales&#44; los autores recomiendan basar la analgesia postoperatoria en un manejo multimodal del dolor&#44; confiando en las estrategias que han demostrado ampliamente su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Como se refiri&#243; antes&#44; el estudio de Ong et al mostr&#243; que el mayor beneficio lo ejerc&#237;a la analgesia epidural&#44; disminuyendo los valores de dolor y los requerimientos analg&#233;sicos y prolongando el tiempo hasta el primer rescate&#46; En segundo lugar&#44; la infiltraci&#243;n con anest&#233;sicos locales y los AINE&#44; aunque ya no reduc&#237;an los valores de dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En general&#44; tanto los art&#237;culos publicados como las revisiones vienen a confirmar los resultados de los estudios cl&#225;sicos de Kelly et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a> de 2001&#46; Existen diversas modalidades terap&#233;uticas que pueden alterar las respuestas fisiol&#243;gicas al dolor a varios niveles&#46; Una AP eficaz requiere un bloqueo multimodal de las aferencias dolorosas&#44; incrementando el umbral del dolor o disminuyendo la activaci&#243;n de los nociceptores&#46; La anestesia regional previa al inicio del traumatismo quir&#250;rgico y mantenida durante el periodo postoperatorio es efectiva para atenuar la sensibilizaci&#243;n perif&#233;rica y central&#46; Algunos f&#225;rmacos&#44; tales como los AINE&#44; opioides&#44; antagonistas de los receptores NMDA y antagonistas de los receptores &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span> adren&#233;rgicos&#44; pueden actuar de forma sin&#233;rgica para disminuir el dolor postoperatorio&#44; sobre todo si se utilizan conjuntamente&#46; Aunque un &#250;nico f&#225;rmaco pueda atenuar el procesamiento central del dolor&#44; la terapia multimodal es m&#225;s efectiva&#46; Concluyeron que las caracter&#237;sticas de cada paciente y el momento de inicio de la AP en relaci&#243;n con el est&#237;mulo quir&#250;rgico requieren una individualizaci&#243;n de la analgesia elegida y que las t&#233;cnicas analg&#233;sicas multimodales parecen m&#225;s eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disparidad entre las tres &#250;ltimas y m&#225;s importantes revisiones sobre la AP&#44; es decir&#44; las revisiones de Dahl y Moiniche&#44; y el metaan&#225;lisis de Ong&#44; parecen indicar que no es el momento del inicio de la analgesia&#44; sino su duraci&#243;n y eficacia los factores destacados en el tratamiento del dolor y la hiperalgesia posquir&#250;rgicos&#46; Se requiere mayor cantidad de estudios experimentales y cl&#237;nicos&#44; capaces de aclarar cuestiones como la duraci&#243;n &#243;ptima de la analgesia&#44; qu&#233; f&#225;rmacos o intervenciones son las m&#225;s adecuadas para bloquear la hiperalgesia y qu&#233; estrategias terap&#233;uticas pueden inhibir el dolor cr&#243;nico posquir&#250;rgico&#46; La prevenci&#243;n de las alteraciones funcionales sobre el SNC inducidas por el da&#241;o quir&#250;rgico es una fascinante hip&#243;tesis de trabajo basada en una evidencia cient&#237;fica sustancial&#46; La hip&#243;tesis ha atra&#237;do gran inter&#233;s y ha contribuido a ampliar nuestros conocimientos actuales sobre los mecanismos del dolor agudo&#46; Recientemente&#44; numerosos estudios han fijado su atenci&#243;n sobre los mecanismos de sensibilizaci&#243;n central y la AP&#44; al tiempo que se ha venido comprobando que algunos otros f&#225;rmacos demuestran su efectividad para interferir con la inducci&#243;n y el mantenimiento de la hipersensibilidad central&#46; La ketamina&#44; el dextrometorfano o la gabapentina han demostrado un potencial efecto antihiperalg&#233;sico prometedor en un n&#250;mero de estudios sobre el dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#8211;57</span></a>&#46; En un futuro&#44; los estudios tendr&#225;n que determinar los efectos de combinaciones de diversas clases de analg&#233;sicos &#8220;cl&#225;sicos&#8221; &#40;opioides&#44; AINE&#41; con otros &#8220;antihiperalg&#233;sicos&#8221;&#44; como los antagonistas de los receptores de NMDA&#44; gabapentina&#44; buprenorfina&#44; &#243;xido nitroso o nefopam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; La &#250;nica manera de prevenir la sensibilizaci&#243;n central podr&#237;a ser bloquear completamente cualquier tipo de dolor que se origine en la herida quir&#250;rgica&#44; desde el momento de la incisi&#243;n hasta la cicatrizaci&#243;n absoluta&#46; As&#237;&#44; un estudio ideal sobre la AP deber&#237;a investigar el efecto de un tratamiento analg&#233;sico multimodal intenso y prolongado frente a reg&#237;menes analg&#233;sicos convencionales menos agresivos contra el dolor postoperatorio inmediato y a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;57</span></a> y sobre determinadas variables psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Conflicto de intereses</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Autor &#40;calidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tipo de cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo de f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Talniflumato v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mart&#237;nez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artroplastia cadera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parecoxib i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inanoglu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varicocele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lornoxicam i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Karaman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lornoxicam i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arici<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HT abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paracetamol i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gramke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hernia inguinal LPS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piroxicam s&#46;l&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Opioides</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Shen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">299&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lumpectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tramadol i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#61; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">189&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histerectom&#237;a abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tramadol i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pozos-Guillen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tramadol i&#46;m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tuncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artroscopia de rodilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tramadol i&#46;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NMDA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ces&#225;rea electiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ketamina i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#61; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mahmoodzadeh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colecistectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dextrometorfano v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#61; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Epidural</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histerectom&#237;a LPS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lidoca&#237;na &#43; morfina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toracotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bupivaca&#237;na &#43; fentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anest&#233;sicos locales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gurbet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hernia discal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L-bupivaca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hariharan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HT abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lidoca&#237;na &#43; bupivaca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ersayli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discectom&#237;a lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bupivaca&#237;na &#43; esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vallejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mastectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bupivaca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Otros f&#225;rmacos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Persec<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a colorrectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clonidina epidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Persec<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a colorrectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clonidina oral&#44; epidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre &#60; post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Farouk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HT abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Magnesio epidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2011.11.003

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2018 Noviembre	1	2	3
2018 Agosto	1	0	1
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2018 Junio	2	0	2
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2018 Abril	1	0	1
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2018 Febrero	2	0	2
2017 Noviembre	1	0	1
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2017 Julio	34	2	36
2017 Junio	64	7	71
2017 Mayo	63	13	76
2017 Abril	40	2	42
2017 Marzo	62	25	87
2017 Febrero	106	5	111
2017 Enero	36	8	44
2016 Diciembre	38	11	49
2016 Noviembre	33	14	47
2016 Octubre	38	15	53
2016 Septiembre	30	15	45
2016 Agosto	12	5	17
2016 Julio	11	10	21

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