Evaluación del aprendizaje de intubación orotraqueal a ciegas a través de mascarillas Fastrach mediante curvas de sumas acumulativas (CuSum) en el Simulador Universal SimMan | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Eje horizontal: número de casos; eje vertical, tiempo (segundos)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa intubación orotraqueal a ciegas a través de mascarilla Fastrach es una de las técnicas fundamentales que todo especialista en vía aérea debe dominar, ya que forma parte del algoritmo de vía aérea difícil y es útil en varias situaciones posibles. Esta técnica requiere de una curva de aprendizaje.La formación de especialistas exige un aprendizaje dinámico en estas técnicas para adquirir las destrezas necesarias para su uso rápido y eficaz en situaciones de dificultad en el manejo de la vía aérea en situaciones reales.El método CuSum permite establecer y graficar curvas de aprendizaje de la técnica, discernir las tendencias temporales de su rendimiento y medir la competencia profesional. Se ha utilizado en la evaluación de competencias en anestesia epidural, intubación con Truview, anestesia subaracnoidea, intubación orotraqueal, canulación venosa y canulación arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1-5</a>, pero no hemos encontrado en la literatura su uso como instrumento para la intubación orotraqueal a ciegas a través de mascarilla Fastrach.Nuestro objetivo principal fue evaluar el aprendizaje de la intubación a ciegas a través de mascarilla Fastrach, mediante el método de CuSum por un grupo de residentes de primer y segundo año, sin experiencia previa en el simulador y en el uso clínico de la mascarilla, en colocar correctamente dicha mascarilla Fastrach y realizar intubación a ciegas en 60s. También se anotaron los tiempos requeridos para retirarla mediante el tubo estabilizador y dejar el tubo en tráquea.Material y métodosEstudio descriptivo en el que se evaluó a seis residentes del Servicio de Anestesiología del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida, tres residentes de primero y tres de segundo año, sin experiencia previa con la mascarilla Fastrach.El periodo de evaluación se extendió de diciembre de 2009 a abril de 2010. Se solicitó el consentimiento a cada residente para la realización del trabajo y la posterior publicación de los resultados del estudio.Todos los residentes recibieron las mismas instrucciones teóricas y prácticas sobre las distintas maniobras que hay que realizar para lograr la intubación orotraqueal a través de mascarilla Fastrach y la posterior retirada de esta con ayuda del tubo estabilizador, antes del inicio del estudio, siempre bajo supervisión del tutor correspondiente, con el fin de unificar sus conceptos teóricos y prácticos.Se utilizaron mascarillas Fastrach no desechables del n.° 4 y tubos endotraqueales especiales para ellas, con un diámetro externo de 7,5mm en todos los casos.El estudio tuvo lugar en el Centro de Investigación en Simulación Clínica y Competencias (CISC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> de la Facultad de Medicina de la Universidad de Lleida, donde está ubicado el Simulador Universal SimMan (<a href="http://www.udl.cat">www.udl.cat</a>). Las ventajas de usar el simulador son, entre otras, el fácil manejo de programación y control, el gran parecido con la anatomía humana, la eficacia educativa que se logra y el entrenamiento multidisciplinario en situaciones y casos diversos.Se registraban unas fichas impresas para la correcta recopilación de los casos en estudio, recogidas mensualmente de cada residente, donde se incluían los siguientes datos: fecha, inicial (previamente atribuida a cada residente para mantener el anonimato), número secuencial de colocación de mascarilla Fastrach e intubación orotraqueal a ciegas a través de ella, características de la evaluación de la vía aérea que se programaría en SimMan, se logra correcta ventilación o no tras la colocación de la mascarilla con ambú, si el intento de intubación en tráquea a través de ella era un éxito o fracaso, tiempos que fueron necesarios para la correcta colocación de la mascarilla Fastrach e intubación a ciegas en tráquea y tiempo que requerió retirarla mediante el tubo estabilizador y dejar simplemente el tubo endotraqueal, medidos en segundos.Se realizó la curva de aprendizaje individualmente, con base en esos 50 intentos, divididos en dos etapas: la primera consistía en los primeros 20 casos de intubaciones, partiendo de la mínima dificultad: Mallampati-Samsoon I, sin alteraciones mandibulares, con apertura bucal > 5cm, flexoextensión de columna cervical > 100°, distancia tiromentoniana > 13cm, subluxación mandibular > 0 y Cormack-Lehane I. La segunda estaba formada por otras 30 intubaciones, cuya dificultad estaba aumentada: pacientes similares a los de la primera etapa, pero con una limitación a los movimientos de flexoextensión de la columna cervical < 80°.Los criterios de fallo o éxito aceptable e inaceptable necesarios para la construcción de las curvas de aprendizaje por el método de CuSum se discutieron previamente y se decidieron por consenso entre el investigador y los profesores, con base en la bibliografía citada de otros artículos relacionados con el estudio actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Se consideró intento fallido cuando se requería más de dos intentos de intubación orotraqueal a ciegas a través de mascarilla Fastrach o intubación esofágica al segundo intento. Se consideró éxito cuando, tras uno o dos intentos como máximo, se logró la correcta intubación a tráquea a ciegas a través de la mascarilla Fastrach con confirmación de capnografía y auscultación pulmonar. Se definió intento cada vez que, a través de la mascarilla Fastrach y con la maniobra de Chandy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>, se intentaba intubar a ciegas, contabilizando tiempo desde el primer intento. Si tras la comprobación resultaba que el tubo no estaba en tráquea tras la ausencia de onda de capnografía y la falta de ruidos pulmonares tras la auscultación, se procedía al segundo intento, sin parar el cronómetro.Para la realización del CuSum y la construcción de las curvas de aprendizaje, hay que establecer los valores aceptables (p0) e inaceptables (p1) de fallo, que permitan las bandas de decisión. En el estudio se buscó alcanzar un índice aceptable de fallo del 10%, o lo que es lo mismo, un índice aceptable de éxito del 90%, y un índice inaceptable del 20%. Se definió un error de tipo I y II (α y β) de 0,1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8-10</a>.Después de disponer de todas las variables se calcularon las bandas de decisión (h0 y h1) y el valor s utilizado para la fórmula a partir de los índices aceptables e inaceptables de fallo (p0 y p1) el error tipo I y II (α y β) para la construcción de las curvas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>El registro comienza en cero, y por cada éxito se resta el valor s a cada residente y por cada fallo se le suma el valor 1 — s. Por lo tanto, una tendencia negativa del CuSum significa buen desempeño y, a la inversa, una tendencia positiva indica fallo en el procedimiento en estudio. Cuando una curva CuSum cruza la línea de decisión h0, significa que ha alcanzado el nivel de aprendizaje que le asegura un 90% de éxitos, en nuestro caso, en las intubaciones a ciegas que realice a través de mascarilla Fastrach<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11-13</a>. Si la curva cruza la línea de decisión h1 (la banda superior), se detecta un periodo de bajo rendimiento. Si no se alcanza ninguno de los dos niveles de decisión, no se puede hacer ninguna inferencia estadística que permita conclusión alguna, hay que analizar un número de observaciones mayor.Se emplearon los programas Microsoft Office Excel, SPSS Statistics 17.0 y g Stat Student.ResultadosSe evaluaron en total 300 casos, ya que los seis residentes finalizaron el trabajo y cumplieron con todos los registros. Todos los residentes lograron alcanzar un índice de fallo < 10% fijado como aceptable: 8 (2,66%) fallos en total, 40 (13,33%) fueron éxitos pero al segundo intento y el resto, 252 (84%), fueron intubaciones exitosas al primer intento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Una vez analizados los porcentajes de éxitos y errores de cada uno de los distintos residentes, se realizaron las curvas CuSum de cada uno de ellos. Cada punto significa un caso de intubación, de los 50 en total. La línea (h0) significa el nivel de competencia que se debe lograr. No se evidenciaron periodos de bajo rendimiento en ningún residente.La curva CuSum del residente A cruza el nivel deseado tras 18 casos. Posteriormente, comete un error en el caso número 32. La del residente B también cruza en el caso número 18, pero comete dos errores posteriores, en los casos 32 y 38. La curva CuSum que resulta del estudio del residente C cruza el nivel deseado tras 18 casos. Hay que resaltar la ausencia de errores en la ejecución del estudio de este residente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>El residente D consigue cruzar la línea h0 en el caso número 32. Resulta ser un número superior esta vez, porque está penalizado por un error temprano, en el caso número 5. El cruce se demora hasta el caso número 46, dado que hay varios fallos en el residente E, en los casos 17, 22, 26 y 31. Sin realizar ni un solo error, al igual que el residente C, el residente F cruza la línea h0 tras 18 casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Como objetivo secundario, se recogieron todos los tiempos medidos en segundos, y se dividieron en dos etapas: la primera era el tiempo necesario para la correcta colocación de la mascarilla Fastrach e intubación a ciegas en tráquea. La segunda etapa se refiere al tiempo requerido para retirarla mediante el tubo estabilizador y dejar simplemente el tubo endotraqueal.El promedio del tiempo que los seis residentes tardaron desde la colocación de la mascarilla Fastrach hasta la comprobación de la colocación del tubo endotraqueal fue 25 ± 11,71s, con una mediana de 18 (intervalo, 18-46) s. En la segunda etapa, la media de los seis residentes fue 17,96 ± 9,79s, con una mediana de 15s.Se muestran, pues, la tendencia de cada residente individual, y se observa una disminución del tiempo, tanto en la primera etapa como en la segunda, a medida que avanza el estudio y se adquiere destreza por la experiencia. Si en ese intento resultó ser un fallo, se observará una discontinuidad en la línea del gráfico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl método estadístico objetivo CuSum se ha considerado útil para evaluar el aprendizaje de técnicas o procedimientos médicos distintos y, de esta manera, aumentar la calidad médica asistencial. Trabajos como los de Bouchacourt et al y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2,4</a> evalúan mediante este método los aprendizajes en canulaciones de vías periféricas, anestesia regional e intubación orotraqueal. Además, es un método habitualmente utilizado en otras especialidades médicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>.Permite detectar la tendencia del desempeño y los periodos de buenos o malos resultados y tomar decisiones después de cada resultado, sabiendo si el proceso está controlado o no. Uno de los beneficios es que se puede identificar cambios en el rendimiento de los sujetos evaluados a medida que pasa el tiempo.Desde la Sección de Docencia y Formación de la SEDAR, en la propuesta de un nuevo programa formativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>, se aconseja que cada MIR tenga confeccionada su propia curva de aprendizaje de habilidades técnicas y que el tutor adapte el número de procedimientos adecuados individualizadamente o tomando como referencias las elaboradas para otros, y se aconseja el método CuSum para la construcción de estas curvas de aprendizaje. También se aconseja un control de tiempos en estos procedimientos que permita la evaluación de la progresión.Aplicando este método, pudimos evaluar a los residentes y comprobar que en nuestro estudio todos lograron alcanzar un índice de fallo real menor del 10%. Este grupo de residentes logró alcanzar este índice con un promedio de 25/50 intubaciones a ciegas a través de mascarilla Fastrach con el Simulador Universal SimMan.También consiguieron una media de tiempos excelentes tanto en la primera etapa, 25s, como en la segunda, unos 18s. Sobre todo debemos destacar también la media de tiempo < 60s en la primera etapa, o sea, correcta colocación de la mascarilla Fastrach e intubación a ciegas en tráquea.Lo que no realizamos fue plantear a mitad del estudio una modificación de los criterios de competencia adquirida, como aconsejan algunos otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>, ya que al evaluar las destrezas adquiridas no creímos conveniente realizarlas, pues todos los residentes poseían un índice aceptable de fallos/aciertos, consensuado previamente entre los instructores y formadores.Consideramos que el método CuSum es una herramienta útil en la adquisición de destrezas a la hora de intubar a ciegas a través de mascarilla Fastrach. Aporta, como aspecto novedoso en la evaluación del aprendizaje, que se utiliza un simulador, ya que los diferentes estudios realizados siempre se efectuaron sobre pacientes reales; con ello se puede evitar los riesgos que estos procesos pueden conllevar en estas etapas de la formación, y más en técnicas relativas al manejo de la vía aérea en situaciones de cierto grado de dificultad.AgradecimientosA los residentes de nuestro servicio: Maria Montserrat Ruiz, Marta Ortiz, Herminia Navarro, Nuria Peruga, Nuria Rivas y José Emilio Sauco, por su colaboración en la realización del presente estudio.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Material y métodosParticiparon seis médicos residentes de Anestesiología, tres en su primer año y tres en el segundo, sin experiencia previa en la técnica. El estudio se realizó con la ayuda del Simulador Universal SimMan. A lo largo de 4 meses, se registraron 50 intentos en cada uno de ellos, divididos en dos etapas: los primeros 20 con mínima dificultad de vía aérea y los siguientes 30 con limitación a los movimientos de flexoextensión a < 80°. Se aceptó como índice inaceptable de fallo el 10% tras un segundo intento fallido. El límite temporal fijado para considerarlo éxito fue de 60s. ResultadosSe analizaron 120 intentos en la primera etapa y los 180 restantes en la segunda, individualmente; todos lograron unos índices aceptables de éxito del 90%: el 84% en el primer intento y el 13,33% en el segundo. Se registró un 2,66% de fallos del total. La curva de aprendizaje mostró que los residentes lograron alcanzar el índice aceptable de éxito del 90% como media en el caso número 25 ± 11,76, de 50 casos. ConclusionesSe ha demostrado que este método estadístico y el simulador SimMan utilizados conjuntamente son unas herramientas muy útiles en la evaluación del aprendizaje de esta técnica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo assess training in blind intubation with the Fastrach laryngeal mask in a simulation model by applying the cumulative sums (CuSum) method. Material and methodsSix anaesthesiology resident doctors, with no previous experience of the technique, participated, three in their first year, and three in the second. The study was conducted with the help of the SimMan Universal Simulator. Fifty attempts by each one of them over a four month period, divided into two stages: the first 20 with minimum airway difficulty, and the next 30 with limitations of flexion-extension movements to <80°. An unacceptable failure rate was set at 10% after a second failed attempt. The time limit set to be considered a success was 60seconds. ResultsA total of 120 attempts in the first stages, and the remaining 180 in the second were analysed individually, all managing to achieve acceptable success rates of 90%: 84% in the first attempt and 13.33% in the second. A total of 2.66% failures were recorded. The learning curve showed that the residents began to achieve an acceptable 90% success rate in case number 25±11.76 of the 50 attempts. ConclusionsThis statistical method and the SimMan simulator, used together, have demonstrated to be very useful tools in assessing learning curves in this technique." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: www.elsevierfmc.com." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1601 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 146460 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curvas CuSum de los residentes A, B y C respectivamente (de arriba abajo). 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Eje horizontal: número de casos; eje vertical, tiempo (segundos)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fórmula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">β \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a = ln [(1 — β)/α] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b = ln [(1 — α)/ β] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P = ln (p1 / p0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Q = ln [(1 — p0) / (1 — p1)] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1452 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">s = Q / (P + Q) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">h0 = —b / (P + Q) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 — s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8548 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">h1 = a / (P + Q) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">h0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">—2,7095 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">h1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7095 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab201944.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fórmula para calcular CuSum y resultados de los cálculos" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Residente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Éxito intento 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Éxito intento 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Errores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab201945.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Éxitos y errores de cada residente" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" 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ORIGINAL

Evaluación del aprendizaje de intubación orotraqueal a ciegas a través de mascarillas Fastrach mediante curvas de sumas acumulativas (CuSum) en el Simulador Universal SimMan

Assessment of learning in blind orotracheal intubation with Fastrach masks usinga cumulative sum curves (CuSum) in the SimMan Universal Simulator

A. Alonso Manzano

Autor para correspondencia

annaalonsom@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J.M. Sistac Ballarín, M.M. Ruiz Casellas, M. Ortiz Enciso, A. Montero Matamala

Centro de Investigación en Simulación Clínica y Competencias (CSIC2), Facultad de Medicina, Universitat de Lleida, Lleida, España

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discernir las tendencias temporales de su rendimiento y medir la competencia profesional&#46; Se ha utilizado en la evaluaci&#243;n de competencias en anestesia epidural&#44; intubaci&#243;n con Truview&#44; anestesia subaracnoidea&#44; intubaci&#243;n orotraqueal&#44; canulaci&#243;n venosa y canulaci&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>&#44; pero no hemos encontrado en la literatura su uso como instrumento para la intubaci&#243;n orotraqueal a ciegas a trav&#233;s de mascarilla Fastrach&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo principal fue evaluar el aprendizaje de la intubaci&#243;n a ciegas a trav&#233;s de mascarilla Fastrach&#44; mediante el m&#233;todo de <span class="elsevierStyleItalic">CuSum</span> por un grupo de residentes de primer y segundo a&#241;o&#44; sin experiencia previa en el simulador y en el uso cl&#237;nico de la mascarilla&#44; en colocar correctamente dicha mascarilla Fastrach y realizar intubaci&#243;n a ciegas en 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Tambi&#233;n se anotaron los tiempos requeridos para retirarla mediante el tubo estabilizador y dejar el tubo en tr&#225;quea&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Material y m&#233;todos</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo en el que se evalu&#243; a seis residentes del Servicio de Anestesiolog&#237;a del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida&#44; tres residentes de primero y tres de segundo a&#241;o&#44; sin experiencia previa con la mascarilla Fastrach&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de evaluaci&#243;n se extendi&#243; de diciembre de 2009 a abril de 2010&#46; Se solicit&#243; el consentimiento a cada residente para la realizaci&#243;n del trabajo y la posterior publicaci&#243;n de los resultados del estudio&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los residentes recibieron las mismas instrucciones te&#243;ricas y pr&#225;cticas sobre las distintas maniobras que hay que realizar para lograr la intubaci&#243;n orotraqueal a trav&#233;s de mascarilla Fastrach y la posterior retirada de esta con ayuda del tubo estabilizador&#44; antes del inicio del estudio&#44; siempre bajo supervisi&#243;n del tutor correspondiente&#44; con el fin de unificar sus conceptos te&#243;ricos y pr&#225;cticos&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron mascarillas Fastrach no desechables del n&#46;&#176; 4 y tubos endotraqueales especiales para ellas&#44; con un di&#225;metro externo de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en todos los casos&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tuvo lugar en el Centro de Investigaci&#243;n en Simulaci&#243;n Cl&#237;nica y Competencias &#40;CISC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> de la Facultad de Medicina de la Universidad de Lleida&#44; donde est&#225; ubicado el Simulador Universal SimMan &#40;<a href="http://www.udl.cat">www&#46;udl&#46;cat</a>&#41;&#46; Las ventajas de usar el simulador son&#44; entre otras&#44; el f&#225;cil manejo de programaci&#243;n y control&#44; el gran parecido con la anatom&#237;a humana&#44; la eficacia educativa que se logra y el entrenamiento multidisciplinario en situaciones y casos diversos&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraban unas fichas impresas para la correcta recopilaci&#243;n de los casos en estudio&#44; recogidas mensualmente de cada residente&#44; donde se inclu&#237;an los siguientes datos&#58; fecha&#44; inicial &#40;previamente atribuida a cada residente para mantener el anonimato&#41;&#44; n&#250;mero secuencial de colocaci&#243;n de mascarilla Fastrach e intubaci&#243;n orotraqueal a ciegas a trav&#233;s de ella&#44; caracter&#237;sticas de la evaluaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea que se programar&#237;a en SimMan&#44; se logra correcta ventilaci&#243;n o no tras la colocaci&#243;n de la mascarilla con amb&#250;&#44; si el intento de intubaci&#243;n en tr&#225;quea a trav&#233;s de ella era un &#233;xito o fracaso&#44; tiempos que fueron necesarios para la correcta colocaci&#243;n de la mascarilla Fastrach e intubaci&#243;n a ciegas en tr&#225;quea y tiempo que requeri&#243; retirarla mediante el tubo estabilizador y dejar simplemente el tubo endotraqueal&#44; medidos en segundos&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la curva de aprendizaje individualmente&#44; con base en esos 50 intentos&#44; divididos en dos etapas&#58; la primera consist&#237;a en los primeros 20 casos de intubaciones&#44; partiendo de la m&#237;nima dificultad&#58; Mallampati-Samsoon I&#44; sin alteraciones mandibulares&#44; con apertura bucal &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; flexoextensi&#243;n de columna cervical &#62; 100&#176;&#44; distancia tiromentoniana &#62; 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; subluxaci&#243;n mandibular &#62; 0 y Cormack-Lehane I&#46; La segunda estaba formada por otras 30 intubaciones&#44; cuya dificultad estaba aumentada&#58; pacientes similares a los de la primera etapa&#44; pero con una limitaci&#243;n a los movimientos de flexoextensi&#243;n de la columna cervical &#60; 80&#176;&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de fallo o &#233;xito aceptable e inaceptable necesarios para la construcci&#243;n de las curvas de aprendizaje por el m&#233;todo de <span class="elsevierStyleItalic">CuSum</span> se discutieron previamente y se decidieron por consenso entre el investigador y los profesores&#44; con base en la bibliograf&#237;a citada de otros art&#237;culos relacionados con el estudio actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se consider&#243; intento fallido cuando se requer&#237;a m&#225;s de dos intentos de intubaci&#243;n orotraqueal a ciegas a trav&#233;s de mascarilla Fastrach o intubaci&#243;n esof&#225;gica al segundo intento&#46; Se consider&#243; &#233;xito cuando&#44; tras uno o dos intentos como m&#225;ximo&#44; se logr&#243; la correcta intubaci&#243;n a tr&#225;quea a ciegas a trav&#233;s de la mascarilla Fastrach con confirmaci&#243;n de capnograf&#237;a y auscultaci&#243;n pulmonar&#46; Se defini&#243; intento cada vez que&#44; a trav&#233;s de la mascarilla Fastrach y con la maniobra de Chandy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; se intentaba intubar a ciegas&#44; contabilizando tiempo desde el primer intento&#46; Si tras la comprobaci&#243;n resultaba que el tubo no estaba en tr&#225;quea tras la ausencia de onda de capnograf&#237;a y la falta de ruidos pulmonares tras la auscultaci&#243;n&#44; se proced&#237;a al segundo intento&#44; sin parar el cron&#243;metro&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">CuSum</span> y la construcci&#243;n de las curvas de aprendizaje&#44; hay que establecer los valores aceptables &#40;p<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#41; e inaceptables &#40;p<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; de fallo&#44; que permitan las bandas de decisi&#243;n&#46; En el estudio se busc&#243; alcanzar un &#237;ndice aceptable de fallo del 10&#37;&#44; o lo que es lo mismo&#44; un &#237;ndice aceptable de &#233;xito del 90&#37;&#44; y un &#237;ndice inaceptable del 20&#37;&#46; Se defini&#243; un error de tipo I y II &#40;&#945; y &#946;&#41; de 0&#44;1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de disponer de todas las variables se calcularon las bandas de decisi&#243;n &#40;h<span class="elsevierStyleInf">0</span> y h<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y el valor <span class="elsevierStyleItalic">s</span> utilizado para la f&#243;rmula a partir de los &#237;ndices aceptables e inaceptables de fallo &#40;p<span class="elsevierStyleInf">0</span> y p<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; el error tipo I y II &#40;&#945; y &#946;&#41; para la construcci&#243;n de las curvas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro comienza en cero&#44; y por cada &#233;xito se resta el valor <span class="elsevierStyleItalic">s</span> a cada residente y por cada fallo se le suma el valor 1 &#8212; s&#46; Por lo tanto&#44; una tendencia negativa del <span class="elsevierStyleItalic">CuSum</span> significa buen desempe&#241;o y&#44; a la inversa&#44; una tendencia positiva indica fallo en el procedimiento en estudio&#46; Cuando una curva <span class="elsevierStyleItalic">CuSum</span> cruza la l&#237;nea de decisi&#243;n h<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#44; significa que ha alcanzado el nivel de aprendizaje que le asegura un 90&#37; de &#233;xitos&#44; en nuestro caso&#44; en las intubaciones a ciegas que realice a trav&#233;s de mascarilla Fastrach<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46; Si la curva cruza la l&#237;nea de decisi&#243;n h<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;la banda superior&#41;&#44; se detecta un periodo de bajo rendimiento&#46; Si no se alcanza ninguno de los dos niveles de decisi&#243;n&#44; no se puede hacer ninguna inferencia estad&#237;stica que permita conclusi&#243;n alguna&#44; hay que analizar un n&#250;mero de observaciones mayor&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplearon los programas Microsoft Office Excel&#44; SPSS Statistics 17&#46;0 y g Stat Student&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Resultados</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron en total 300 casos&#44; ya que los seis residentes finalizaron el trabajo y cumplieron con todos los registros&#46; Todos los residentes lograron alcanzar un &#237;ndice de fallo &#60; 10&#37; fijado como aceptable&#58; 8 &#40;2&#44;66&#37;&#41; fallos en total&#44; 40 &#40;13&#44;33&#37;&#41; fueron &#233;xitos pero al segundo intento y el resto&#44; 252 &#40;84&#37;&#41;&#44; fueron intubaciones exitosas al primer intento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez analizados los porcentajes de &#233;xitos y errores de cada uno de los distintos residentes&#44; se realizaron las curvas <span class="elsevierStyleItalic">CuSum</span> de cada uno de ellos&#46; Cada punto significa un caso de intubaci&#243;n&#44; de los 50 en total&#46; La l&#237;nea &#40;h<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#41; significa el nivel de competencia que se debe lograr&#46; No se evidenciaron periodos de bajo rendimiento en ning&#250;n residente&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curva <span class="elsevierStyleItalic">CuSum</span> del residente A cruza el nivel deseado tras 18 casos&#46; Posteriormente&#44; comete un error en el caso n&#250;mero 32&#46; La del residente B tambi&#233;n cruza en el caso n&#250;mero 18&#44; pero comete dos errores posteriores&#44; en los casos 32 y 38&#46; La curva <span class="elsevierStyleItalic">CuSum</span> que resulta del estudio del residente C cruza el nivel deseado tras 18 casos&#46; Hay que resaltar la ausencia de errores en la ejecuci&#243;n del estudio de este residente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El residente D consigue cruzar la l&#237;nea h<span class="elsevierStyleInf">0</span> en el caso n&#250;mero 32&#46; Resulta ser un n&#250;mero superior esta vez&#44; porque est&#225; penalizado por un error temprano&#44; en el caso n&#250;mero 5&#46; El cruce se demora hasta el caso n&#250;mero 46&#44; dado que hay varios fallos en el residente E&#44; en los casos 17&#44; 22&#44; 26 y 31&#46; Sin realizar ni un solo error&#44; al igual que el residente C&#44; el residente F cruza la l&#237;nea h<span class="elsevierStyleInf">0</span> tras 18 casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como objetivo secundario&#44; se recogieron todos los tiempos medidos en segundos&#44; y se dividieron en dos etapas&#58; la primera era el tiempo necesario para la correcta colocaci&#243;n de la mascarilla Fastrach e intubaci&#243;n a ciegas en tr&#225;quea&#46; La segunda etapa se refiere al tiempo requerido para retirarla mediante el tubo estabilizador y dejar simplemente el tubo endotraqueal&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El promedio del tiempo que los seis residentes tardaron desde la colocaci&#243;n de la mascarilla Fastrach hasta la comprobaci&#243;n de la colocaci&#243;n del tubo endotraqueal fue 25 &#177; 11&#44;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; con una mediana de 18 &#40;intervalo&#44; 18-46&#41; s&#46; En la segunda etapa&#44; la media de los seis residentes fue 17&#44;96 &#177; 9&#44;79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; con una mediana de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se muestran&#44; pues&#44; la tendencia de cada residente individual&#44; y se observa una disminuci&#243;n del tiempo&#44; tanto en la primera etapa como en la segunda&#44; a medida que avanza el estudio y se adquiere destreza por la experiencia&#46; Si en ese intento result&#243; ser un fallo&#44; se observar&#225; una discontinuidad en la l&#237;nea del gr&#225;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Discusi&#243;n</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo estad&#237;stico objetivo <span class="elsevierStyleItalic">CuSum</span> se ha considerado &#250;til para evaluar el aprendizaje de t&#233;cnicas o procedimientos m&#233;dicos distintos y&#44; de esta manera&#44; aumentar la calidad m&#233;dica asistencial&#46; Trabajos como los de Bouchacourt et al y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a> eval&#250;an mediante este m&#233;todo los aprendizajes en canulaciones de v&#237;as perif&#233;ricas&#44; anestesia regional e intubaci&#243;n orotraqueal&#46; Adem&#225;s&#44; es un m&#233;todo habitualmente utilizado en otras especialidades m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite detectar la tendencia del desempe&#241;o y los periodos de buenos o malos resultados y tomar decisiones despu&#233;s de cada resultado&#44; sabiendo si el proceso est&#225; controlado o no&#46; Uno de los beneficios es que se puede identificar cambios en el rendimiento de los sujetos evaluados a medida que pasa el tiempo&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la Secci&#243;n de Docencia y Formaci&#243;n de la SEDAR&#44; en la propuesta de un nuevo programa formativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; se aconseja que cada MIR tenga confeccionada su propia curva de aprendizaje de habilidades t&#233;cnicas y que el tutor adapte el n&#250;mero de procedimientos adecuados individualizadamente o tomando como referencias las elaboradas para otros&#44; y se aconseja el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">CuSum</span> para la construcci&#243;n de estas curvas de aprendizaje&#46; Tambi&#233;n se aconseja un control de tiempos en estos procedimientos que permita la evaluaci&#243;n de la progresi&#243;n&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicando este m&#233;todo&#44; pudimos evaluar a los residentes y comprobar que en nuestro estudio todos lograron alcanzar un &#237;ndice de fallo real menor del 10&#37;&#46; Este grupo de residentes logr&#243; alcanzar este &#237;ndice con un promedio de 25&#47;50 intubaciones a ciegas a trav&#233;s de mascarilla Fastrach con el Simulador Universal SimMan&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n consiguieron una media de tiempos excelentes tanto en la primera etapa&#44; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; como en la segunda&#44; unos 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Sobre todo debemos destacar tambi&#233;n la media de tiempo &#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en la primera etapa&#44; o sea&#44; correcta colocaci&#243;n de la mascarilla Fastrach e intubaci&#243;n a ciegas en tr&#225;quea&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que no realizamos fue plantear a mitad del estudio una modificaci&#243;n de los criterios de competencia adquirida&#44; como aconsejan algunos otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; ya que al evaluar las destrezas adquiridas no cre&#237;mos conveniente realizarlas&#44; pues todos los residentes pose&#237;an un &#237;ndice aceptable de fallos&#47;aciertos&#44; consensuado previamente entre los instructores y formadores&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">CuSum</span> es una herramienta &#250;til en la adquisici&#243;n de destrezas a la hora de intubar a ciegas a trav&#233;s de mascarilla Fastrach&#46; Aporta&#44; como aspecto novedoso en la evaluaci&#243;n del aprendizaje&#44; que se utiliza un simulador&#44; ya que los diferentes estudios realizados siempre se efectuaron sobre pacientes reales&#59; con ello se puede evitar los riesgos que estos procesos pueden conllevar en estas etapas de la formaci&#243;n&#44; y m&#225;s en t&#233;cnicas relativas al manejo de la v&#237;a a&#233;rea en situaciones de cierto grado de dificultad&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Agradecimientos</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los residentes de nuestro servicio&#58; Maria Montserrat Ruiz&#44; Marta Ortiz&#44; Herminia Navarro&#44; Nuria Peruga&#44; Nuria Rivas y Jos&#233; Emilio Sauco&#44; por su colaboraci&#243;n en la realizaci&#243;n del presente estudio&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Conflicto de intereses</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleInf">0</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleInf">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P &#61; ln &#40;p<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#47; p<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Q &#61; ln &#91;&#40;1 &#8212; p<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#41; &#47; &#40;1 &#8212; p<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;1452&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">s</span> &#61; Q &#47; &#40;P &#43; Q&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">h<span class="elsevierStyleInf">0</span> &#61; &#8212;b &#47; &#40;P &#43; Q&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#8212; s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">h<span class="elsevierStyleInf">0</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212;2&#44;7095&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">h<span class="elsevierStyleInf">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;7095&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#201;xito intento 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Errores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2012.02.015

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