Intubación traqueal “a ciegas” a través de dos dispositivos supraglóticos: i-gel frente a mascarilla laríngea de intubación ILMA-Fastrach | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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En los pacientes con vía aérea normal tiene una tasa de ventilación adecuada del 99-100% y una tasa de éxito de intubación traqueal del 97- 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,4</a>. En enero de 2007 se introdujo la mascarilla i-gel (Intersurgical Ltd.; Wokingham, Reino Unido), un dispositivo supralaríngeo con un manguito no inflable. A pesar de que i-gel no se diseñó específicamente como un dispositivo de rescate, permite la intubación traqueal pasando un tubo endotraqueal (TET) directamente a través del dispositivo o con la ayuda de un fibrobroncoscopio, un estilete elástico o un estilete tipo Frova. Algunos autores han utilizado i-gel para la ventilación y la intubación de rescate en pacientes con vía aérea difícil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5-7</a> en distintas situaciones clínicas.Existen muy pocos estudios que evalúen la utilidad de ambos dispositivos para lograr la intubación endotraqueal; así, una búsqueda en PubMed sólo ha permitido encontrar un artículo que compara ambos dispositivos en maniquíes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.Ante la ausencia de estudios comparativos clínicos, diseñamos el presente estudio para observar el comportamiento de distintos dispositivos extraglóticos como mecanismo de rescate de intubación y/o ventilación.Pacientes y métodosTras la aprobación del Comité de Ética de nuestro hospital y la obtención del consentimiento informado por escrito, se incluyó en nuestro estudio a 80 pacientes adultos consecutivos programados para cirugía electiva que requería intubación endotraqueal y con estado físico ASA I-III. Se excluyó a los pacientes que presentaban criterios de vía aérea difícil (clase de Mallampati-Samsoon > II, apertura limitada de la boca, espacio interdental < 2,5cm, distancia tiromentoniana < 6cm), obesidad (índice de masa corporal > 30), enfermedad de la orofaringe o la laringe, riesgo de regurgitación o aspiración (cirugía previa del tracto gastrointestinal, hernia de hiato conocida o sintomática, reflujo esofágico) y alteraciones en la columna cervical.Se distribuyó aleatoriamente a los sujetos en dos grupos (ILMA-Fastrach o i-gel) mediante un sistema de sobres cerrados a su llegada al quirófano. Realizaron la inserción de los dispositivos tres médicos anestesiólogos con experiencia en el manejo de ambos dispositivos e instructores en cursos de vía aérea.Procedimiento anestésico y de manejo de la vía aéreaEl protocolo anestésico y la técnica de inserción fueron los mismos en ambos grupos. La monitorización incluyó electrocardiografía continua, presión arterial no invasiva, pulsioximetría, capnografía y espirometría. La cabeza y el cuello de los pacientes fueron colocados en una posición neutra. Se preoxigenó a los enfermos con mascarilla facial y oxígeno al 100% durante 4min. Cuando se logró una concentración de oxígeno espirado > 90%, se realizó la inducción anestésica con propofol 2mg/kg (masa corporal magra), fentanilo 2μg/kg y bromuro de rocuronio 0,6mg/kg. Tras la pérdida de la conciencia, se ventiló manualmente con mascarilla facial y oxígeno al 100%, y después de la abolición de todas las respuestas en el tren de cuatro, se procedió a la colocación del dispositivo supraglótico. En cada grupo, la elección del tamaño y la técnica de inserción siguió las recomendaciones del fabricante. Para la ILMA-Fastrach, el tamaño 3 se empleó en pacientes con peso < 50kg, el 4 para pacientes entre 50 y 70kg y el tamaño 5 para pacientes con peso > 70kg; para i-gel, el tamaño 3 se empleó en pacientes entre 30 y 50kg, el 4 en 50-90kg y el tamaño 5 en pacientes con peso > 90kg. Ambos dispositivos fueron lubricados con gel hidrosoluble KY Jelly (Johnson & Johnson; New Brunswick, New Jersey, Estados Unidos), tanto en la punta como en su superficie posterior. La mascarilla ILMA-Fastrach se deshinchó completamente antes de la inserción, y tras la colocación se introdujeron de forma incremental 5ml de aire en el manguito inflable hasta que se logró un buen sellado o el volumen máximo de inflado del manguito. No se utilizaron maniobras adicionales para resolver problemas en la ventilación e intubación. Después de la inserción del dispositivo, se aplicó una presión de inspiración de 20 cmH2O a fin de comprobar la presencia de fugas de aire. Se confirmó el éxito de la ventilación por la ausencia de fugas aéreas audibles, una capnografía normal y un patrón del bucle presiónvolumen normal. Se evaluó la posición del dispositivo en la vía aérea utilizando un fibroscopio Pentax FI-10BS (Pentax Corporation; Tokio, Japón).El fallo en la intubación se definió como la imposibilidad de colocar el tubo endotraqueal después de dos intentos. El algoritmo empleado durante el procedimiento se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a>. Para la intubación con la ILMA-Fastrach se emplearon los tubos reforzados de silicona LMA ET Tube específicos para este dispositivo de 6-8mm de diámetro interno, mientras que para i-gel se emplearon tubos convencionales de cloruro de polivinilo Hi-Contour (Mallinckrodt Medical; Athlone, Irlanda) de 6-8mm de diámetro interno. Todos los dispositivos supraglóticos se retiraban cuando el tubo estaba colocado correctamente en la tráquea, bien usando el estabilizador específico para la ILMA-Fastrach (LMA Stabilizer Rod), bien con un segundo tubo endotraqueal normal utilizado como estabilizador de i-gel. Cuando la intubación a través del dispositivo resultaba imposible, se procedía a realizar una intubación convencional mediante un laringoscopio tipo Macintosh.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Datos relacionados con el manejo de la vía aéreaLos parámetros registrados son los siguientes: la ventilación satisfactoria al primer o el segundo intento, la intubación traqueal exitosa al primer o el segundo intento y la calidad de visión de las estructuras de la vía aérea mediante el sistema de clasificación de la escala de Brimacombe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a> (grado 4: sólo son visibles las cuerdas vocales; grado 3: son visibles las cuerdas vocales y la cara posterior de la epiglotis; grado 2: son visibles las cuerdas vocales y la cara anterior de la epiglotis; grado 1: cuerdas vocales no visibles, pero el dispositivo extraglótico es eficaz).También se registraron algunos parámetros relacionados con la seguridad del dispositivo. Así, se anotó la aparición de episodios de desaturación, considerando como tal una saturación de O2 por pulsioximetría ≤ 92%. Además, 1h después de finalizada la cirugía, en la unidad de recuperación postanestésica se preguntaba a los pacientes sobre la aparición de dolor de garganta (0 = sin dolor; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = severo) y sobre la aparición de disfonía (0 = sin disfonía; 1 = leve; 2 = moderada; 3 = severa).Manejo estadístico de los datosBasándonos en la literatura previa, asumimos una incidencia de éxito del 97% en la intubación traqueal asistida con ILMA-Fastrach para determinar el tamaño muestral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. El tamaño muestral se calculó mediante el programa Ene 2.0 (GlaxoSmithKline) con una hipótesis de no inferioridad de i-gel con respecto a ILMA-Fastrach (límite de no inferioridad con respecto al grupo de referencia, 15%; riesgo α = 0,05 y riesgo β = 0,9). Se precisaban al menos 62 pacientes repartidos en dos grupos para la consecución del estudio. Los datos del estudio se trataron con el paquete informático G-Stat 2.0 Programa de Análisis Estadístico (GlaxoSmithKline). Los datos categóricos se analizaron mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher, mientras que para los datos continuos se emplearon la prueba de la t de Student o una prueba no paramétrica alternativa apropiada. Se consideraron significativos los resultados con un valor de p < 0,05.ResultadosNo hubo diferencias significativas entre los dos grupos respecto a los datos demográficos y el estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>La eficacia de la ventilación fue similar en ambos grupos. Se logró una ventilación óptima al primer intento en el 90% de los pacientes con ILMA-Fastrach y el 85% de los pacientes con i-gel (p = 0,49) y al segundo intento en el 28,57% de los pacientes con ILMA-Fastrach y el 9,09% de los pacientes con i-gel (p = 0,12).La visión de la glotis (grados de Brimacombe 3 y 4) fue mejor con i-gel (el 77,78 frente al 68,42%; p = 0,0137) en el segundo, pero no en el primer intento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>La incidencia de éxito de la intubación traqueal “a ciegas” en los dos grupos en cada intento se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>. El éxito de la intubación al primer intento fue mayor con ILMA-Fastrach (66,67%) que con i-gel (38,89%), con diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0182). La incidencia total de intubación traqueal con éxito (primer y segundo intento combinados) fue superior con ILMA-Fastrach que con i-gel (el 70 y el 40%; p = 0,013). Las causas de fallo de intubación fueron la inserción esofágica (3 casos en cada grupo) y la imposibilidad de pasar el tubo a la tráquea por tener obstaculizada la progresión por las estructuras de la laringe o la epiglotis doblada hacia abajo (12 casos con la ILMA-Fastrach y 15 casos con i-gel).<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>La incidencia de dolor de garganta fue similar con ambos dispositivos. Las alteraciones de la voz (disfonía postoperatoria) fueron leves en todos los casos y más frecuentes con i-gel (el 20% frente a 0; p = 0,0053) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>). La mayor incidencia de disfonía con i-gel no se asoció con el mayor número de intentos de intubación con este dispositivo (p = 1). No hubo ningún caso de daños importantes de los tejidos blandos faringotraqueales o traumatismo dental. En ningún momento se observaron episodios de desaturación, tanto durante la colocación de ambos dispositivos como durante las maniobras de intubación.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl uso de la mascarilla laríngea ILMA-Fastrach y la intubación “a ciegas” a través de ella se han considerado el estándar para situaciones de rescate hospitalarias y extrahospitalarias cuando tanto la ventilación como la intubación con laringoscopia directa convencional han fallado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. En los últimos años han aparecido algunos nuevos dispositivos extraglóticos como i-gel, que permiten la intubación traqueal, pero no hay ninguna publicación que compare su rendimiento como medio de intubación “a ciegas” en pacientes reales.En este estudio, hemos conseguido una ventilación óptima en el 90% de los pacientes con ILMA-Fastrach, una tasa inferior a la publicada anteriormente por otros autores (97,3-100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,11</a>, probablemente porque en el diseño de nuestro trabajo elegimos unos criterios para considerar la ventilación como exitosa más rigurosos que los empleados en otras publicaciones (ausencia total de fuga en el bucle presión-volumen y capnografía normal en nuestro estudio, en comparación con movimiento de la pared torácica y EtCO2 dentro del rango normal en estudios anteriores). Con i-gel obtuvimos una ventilación adecuada al primer intento en el 85% de los pacientes, un porcentaje similar al de series previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.La visión de la glotis según la escala de Brimacombe fue mejor con i-gel que con ILMA-Fastrach, quizá reflejando un mejor ajuste anatómico del primer dispositivo; la forma y el contorno de la almohadilla distal de i-gel se diseñaron con el fin de obtener una imagen especular de la anatomía perilaríngea y proporcionar un sellado fiable sin necesidad de disponer de un balón inflable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. Este mejor grado de visión de la glotis con i-gel se ha confirmado en un estudio de Janakiraman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a> que comparó dicho dispositivo con la mascarilla laríngea clásica. En general la ventilación adecuada a través de un dispositivo supraglótico suele indicar una buena relación o ajuste entre la laringe y el dispositivo; sin embargo, en nuestro estudio esto no fue así, y aunque la relación entre la anatomía laríngea de los pacientes y el dispositivo (valorada por la escala de Brimacombe) era mejor con i-gel, la ventilación fue más fácil con ILMA-Fastrach. Varias razones podrían explicar este hallazgo. En primer lugar, la ausencia de balón inflable en i-gel puede limitar la eficacia de la ventilación pulmonar, especialmente si la presión pico de la vía aérea es > 15-20 cmH2O (el fabricante recomienda limitar la presión pico de la vía aérea a esta presión o emplear un volumen corriente no mayor de 5ml/ kg, a fin de evitar una fuga de aire excesiva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. En segundo lugar, el hecho de que i-gel esté fabricada de material termoplástico puede afectar a la ventilación, porque las características de dicho material no sean las adecuadas a la temperatura corporal fisiológica.La tasa de intubación al primer intento con ILMA-Fastrach en nuestro estudio fue del 66,67%, bastante similar a la lograda en series anteriores (50-75%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,15</a>; sin embargo, la tasa de éxito general en la intubación (70%) fue inferior a la obtenida por otros autores (93-97%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,11</a>. Esta diferencia puede estar justificada porque hemos tratado de comparar los dos dispositivos en igualdad de condiciones (debido a que no hay ninguna maniobra descrita hasta la fecha con el fin de facilitar la intubación a través de i-gel); por esta razón, no utilizamos ninguna de las diversas estrategias de recolocación que se han descrito para lograr un mayor porcentaje de éxito en la intubación con ILMA-Fastrach (optimización de las vías respiratorias, tracción hacia arriba de la mascarilla o retirada parcial, empleo de la maniobra “up and down”, giro parcial del tubo endotraqueal, reajuste de la posición cabeza-cuello o adición de aire al manguito).Aunque i-gel proporcionó un mayor porcentaje de pacientes con buena visión glótica, el éxito en la intubación a través de este dispositivo fue inferior en nuestro estudio. Una posible explicación para este hallazgo podría estar en que se utilizaron tubos endotraqueales convencionales de PVC para intubar a través de i-gel, mientras que se empleó un tubo específico de silicona esterilizable y reutilizable para ILMA-Fastrach; este tiene una punta redondeada que puede evitar la colisión contra los cartílagos aritenoides y las cuerdas vocales, lo que hace más fácil la intubación. Como en la mayoría de los pacientes visualizamos la glotis con el fibrobroncoscopio, muy probablemente habríamos sido capaces de intubar a un mayor número de pacientes si se hubiera utilizado ese dispositivo como guía, especialmente con i-gel.En un trabajo llevado a cabo por Michalek et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>, pero empleando maniquíes, no pacientes reales, los resultados son similares a los obtenidos en nuestro estudio. Lo realizaron varios anestesiólogos que intubaban a través de ILMA-Fastrach e i-gel tres modelos de maniquíes con cuatro técnicas distintas: “a ciegas” sin guía, “a ciegas” con estilete de goma, “a ciegas” con catéter de Aintree y una cuarta técnica con fibrobroncoscopio. En las técnicas ciegas la ILMA-Fastrach fue superior a i-gel en la intubación de los maniquíes, tanto en la técnica pura “a ciegas” (el 88,44 frente al 50,67%) como en las que empleaban las guías (el 83,78 frente al 55,33%). El uso del fibrobroncoscopio obtuvo resultados similares con ambos dispositivos para intubar los tres modelos de maniquíes (el 98,67% con ambos dispositivos).La aparición de los eventos adversos postoperatorios, como el dolor de garganta y la disfonía, relacionados con el uso de dispositivos supraglóticos depende de la profundidad de la anestesia, el método de inserción, el volumen del balón en los dispositivos inflables, el número de intentos de inserción y el tipo de analgesia postoperatoria. Aunque otros estudios han mostrado un porcentaje de molestias con i-gel menor que con la mascarilla laríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>, nosotros encontramos mayor incidencia de dolor de garganta y disfonía, esta última estadísticamente significativa. No se encontró asociación entre el número de intentos de intubación y la mayor incidencia de disfonía para i-gel, por lo que pensamos que podría causarla la introducción “a ciegas” del tubo convencional de PVC, más lesivo para las cuerdas vocales que el tubo de punta redondeada de ILMA-Fastrach.Hay que señalar algunas limitaciones de nuestro estudio. Como hemos comentado anteriormente, sólo hemos realizado dos intentos de intubación a través de los dispositivos y ambos podrían ser considerados como un primer intento debido a que no hubo ninguna maniobra adicional de recolocación para lograr la intubación. Otra limitación importante es que sólo hemos tenido en cuenta a pacientes sin vía aérea difícil, por la dificultad para lograr una muestra lo suficientemente amplia, y por esta razón no podemos inferir cómo se comportan estos dispositivos en situación real de vía aérea difícil. Pensamos que puede ser muy interesante realizar un estudio en este grupo de pacientes para valorar si i-gel puede constituir una alternativa válida en tales circustancias.A la hora de valorar la utilidad de nuestro estudio, debemos destacar diferentes consideraciones prácticas. Por un lado, hay que tener en cuenta el aspecto económico, al tratarse de dispositivos baratos en comparación con los videolaringoscopios y fibrobroncoscopios, lo que puede hacer más fácil su extensión a otros ámbitos de la medicina (emergencia tanto hospitalaria como extrahospitalaria). Por otro lado, estos dispositivos presentan ciertas ventajas adicionales, como la posibilidad de realizar intubaciones “a ciegas”, que la curva de aprendizaje es corta y que permite rescatar situaciones de ventilación difícil con mascarilla facial en distintas situaciones, no sólo las salas quirúrgicas en que nos desenvolvemos normalmente.Por lo tanto, concluimos que tanto ILMA-Fastrach como i-gel proporcionan una tasa de ventilación adecuada similar, pero ILMA-Fastrach es un dispositivo más eficaz en la intubación “a ciegas”. Por otra parte, i-gel causa más alteraciones en la voz que ILMA-Fastrach. Debido a que no se empleó ninguna maniobra adicional para facilitar la intubación, se necesitarían más estudios para confirmar estos hallazgos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres114008" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción y objetivos" 2 => "Pacientes y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101326" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres114007" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background and objectives" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101325" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Procedimiento anestésico y de manejo de la vía aérea" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Datos relacionados con el manejo de la vía aérea" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Manejo estadístico de los datos" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Resultados" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Discusión" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-02-04" "fechaAceptado" => "2012-02-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec101326" "palabras" => array:4 [ 0 => "Anestesia" 1 => "Ventilación" 2 => "Intubación intratraqueal" 3 => "Máscaras laríngeas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec101325" "palabras" => array:4 [ 0 => "Anaesthesia" 1 => "Ventilation" 2 => "Intra-tracheal intubation" 3 => "Laryngeal masks" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Introducción y objetivosEl empleo de dispositivos supraglóticos como medida de rescate en pacientes con dificultades para la intubación y/o ventilación se ha incrementado en el ámbito de la anestesia y de la medicina de emergencias. Este estudio se diseñó para evaluar la tasa de éxito de intubación “a ciegas” a través de dos dispositivos supraglóti-cos: la ILMA-Fastrach y la mascarilla i-gel. Pacientes y métodosSe incluyó a 80 pacientes (40 por grupo). Tras la colocación, se realizó un test de fugas, se comprobó la visión glótica con un fibrobroncoscopio y se intentó la introducción de un tubo endotraqueal a través del dispositivo. Si el intento resultaba fallido, se retiraba el dispositivo y se repetía el procedimiento. Se evaluaron la ventilación adecuada, el grado de visión fibrobroncoscópica, el éxito en la intubación y las complicaciones observadas tras su uso. ResultadosNo hubo diferencias en la incidencia de ventilación adecuada entre los dis-positivos. La visión glótica (escala de Brimacombe) fue mejor con i-gel (el 77,78 frente al 68,42%) al segundo intento, pero no en el primero. Se consiguió una mayor porcentaje de intubaciones “a ciegas” con ILMA-Fastrach (el 70 frente al 40%; p= 0,013). La incidencia de dolor de garganta fue similar con ambos dispositivos, pero la disfonía postoperatoria fue más frecuente con i-gel (el 20% frente a 0; p = 0,0053). ConclusionesAmbos dispositivos fueron igual de eficaces para conseguir una adecuada ventilación; sin embargo, ILMA-Fastrach permitió mayor número de intubaciones que i-gel con menos incidencia de disfonía postoperatoria." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Background and objectivesThe use of supraglottic devices as a means of rescue in patients difficult to intubate or ventilate has increased in the field of anaesthetics and in emergency medicine. This study is designed to evaluate the success rate of blind intubations using two supraglottic devices, the Fastrach ILMA and the i-gel mask. Patients and methodsA total of 80 patients (40 per group) were included. After positioning them a leak test was performed, the glottis view was checked with a fibrobronchoscope, and an attempt was made to introduce an endotracheal tube through the device, and the procedure was repeated. Adequate ventilation was evaluated, as well as the grade of fibrobronchoscope view, the success of the intubation, and the complications observed after their use. ResultsThere were no differences in the incidence of adequate ventilation with either device. The glottis view (Brimacombe scale) was better with i-gel (77.78% versus 68.42%) at the second attempt, but not on the first. A higher percentage of intubations were achieved with the Fastrach ILMA (70% versus 40%; P=.013). The incidence of throat pain was similar with both devices, but post-operative dysphonia was more frequent with i-gel (20% versus 0; P=.0053). ConclusionsBoth devices were equally effective in achieving adequate ventilation; however, the Fastrach ILMA enabled a higher number of intubations to be made than i-gel and with a lower incidence of post-operative dysphonia." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3457 "Ancho" => 2953 "Tamanyo" => 314970 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de actuación. FOB: fibrobroncoscopia." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Todos los valores se expresan en medias ± desviación típica." 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% (8/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% (8/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45% (18/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55% (22/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% (8/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% (10/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15% (6/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% (0/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segundo intento</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% (4/16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38,46% (10/26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5% (2/16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,77% (8/26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,5% (6/16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,08% (6/26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% (4/16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,69% (2/26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab201955.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala fibrobroncoscópica de Brimacombe" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% (36/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85% (34/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación intento 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87,50% (14/16)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tf0005">a,b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84,62% (22/26)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intubación intento 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66,67% (24/36)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38,89% (14/34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intubación intento 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,57% (4/14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,09% (2/22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intubación total (intentos 1 y 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70% (28/40)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,0% (16/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab201957.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "p < 0,05." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Número y porcentaje incluyen pacientes a los que no se pudo ventilar o intubar al primer intento." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Porcentaje de éxito en la ventilación y en la intubación" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" 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\t\t\t\t">15% (6/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% (10/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ronquera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% (8/40)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SaO2 < 92% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0/40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab201958.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "p < 0,05." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Incidencia de complicaciones asociadas al empleo de ILMA-Fastrach e i-gel" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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ORIGINAL

Intubación traqueal “a ciegas” a través de dos dispositivos supraglóticos: i-gel frente a mascarilla laríngea de intubación ILMA-Fastrach

Blind tracheal intubation through two supraglottic devices: i-gel versus Fastrach intubating laryngeal mask airway (ILMA)

J.A. Sastre

Autor para correspondencia

josealfsastre@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, T. López, J.C. Garzón

Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España

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La mascarilla lar&#237;ngea de intubaci&#243;n ILMA-Fastrach &#40;The Laryngeal Mask Company Limited&#59; Mah&#233;&#44; Seychelles&#41; es una modificaci&#243;n de mascarilla lar&#237;ngea cl&#225;sica dise&#241;ada para facilitar la intubaci&#243;n traqueal&#46; En los pacientes con v&#237;a a&#233;rea normal tiene una tasa de ventilaci&#243;n adecuada del 99-100&#37; y una tasa de &#233;xito de intubaci&#243;n traqueal del 97- 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En enero de 2007 se introdujo la mascarilla i-gel &#40;Intersurgical Ltd&#46;&#59; Wokingham&#44; Reino Unido&#41;&#44; un dispositivo supralar&#237;ngeo con un manguito no inflable&#46; A pesar de que i-gel no se dise&#241;&#243; espec&#237;ficamente como un dispositivo de rescate&#44; permite la intubaci&#243;n traqueal pasando un tubo endotraqueal &#40;TET&#41; directamente a trav&#233;s del dispositivo o con la ayuda de un fibrobroncoscopio&#44; un estilete el&#225;stico o un estilete tipo Frova&#46; Algunos autores han utilizado i-gel para la ventilaci&#243;n y la intubaci&#243;n de rescate en pacientes con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a> en distintas situaciones cl&#237;nicas&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos estudios que eval&#250;en la utilidad de ambos dispositivos para lograr la intubaci&#243;n endotraqueal&#59; as&#237;&#44; una b&#250;squeda en PubMed s&#243;lo ha permitido encontrar un art&#237;culo que compara ambos dispositivos en maniqu&#237;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de estudios comparativos cl&#237;nicos&#44; dise&#241;amos el presente estudio para observar el comportamiento de distintos dispositivos extragl&#243;ticos como mecanismo de rescate de intubaci&#243;n y&#47;o ventilaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica de nuestro hospital y la obtenci&#243;n del consentimiento informado por escrito&#44; se incluy&#243; en nuestro estudio a 80 pacientes adultos consecutivos programados para cirug&#237;a electiva que requer&#237;a intubaci&#243;n endotraqueal y con estado f&#237;sico ASA I-III&#46; Se excluy&#243; a los pacientes que presentaban criterios de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil &#40;clase de Mallampati-Samsoon &#62; II&#44; apertura limitada de la boca&#44; espacio interdental &#60; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; distancia tiromentoniana &#60; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; obesidad &#40;&#237;ndice de masa corporal &#62; 30&#41;&#44; enfermedad de la orofaringe o la laringe&#44; riesgo de regurgitaci&#243;n o aspiraci&#243;n &#40;cirug&#237;a previa del tracto gastrointestinal&#44; hernia de hiato conocida o sintom&#225;tica&#44; reflujo esof&#225;gico&#41; y alteraciones en la columna cervical&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se distribuy&#243; aleatoriamente a los sujetos en dos grupos &#40;ILMA-Fastrach o i-gel&#41; mediante un sistema de sobres cerrados a su llegada al quir&#243;fano&#46; Realizaron la inserci&#243;n de los dispositivos tres m&#233;dicos anestesi&#243;logos con experiencia en el manejo de ambos dispositivos e instructores en cursos de v&#237;a a&#233;rea&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Procedimiento anest&#233;sico y de manejo de la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo anest&#233;sico y la t&#233;cnica de inserci&#243;n fueron los mismos en ambos grupos&#46; La monitorizaci&#243;n incluy&#243; electrocardiograf&#237;a continua&#44; presi&#243;n arterial no invasiva&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; capnograf&#237;a y espirometr&#237;a&#46; La cabeza y el cuello de los pacientes fueron colocados en una posici&#243;n neutra&#46; Se preoxigen&#243; a los enfermos con mascarilla facial y ox&#237;geno al 100&#37; durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Cuando se logr&#243; una concentraci&#243;n de ox&#237;geno espirado &#62; 90&#37;&#44; se realiz&#243; la inducci&#243;n anest&#233;sica con propofol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;masa corporal magra&#41;&#44; fentanilo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg y bromuro de rocuronio 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Tras la p&#233;rdida de la conciencia&#44; se ventil&#243; manualmente con mascarilla facial y ox&#237;geno al 100&#37;&#44; y despu&#233;s de la abolici&#243;n de todas las respuestas en el tren de cuatro&#44; se procedi&#243; a la colocaci&#243;n del dispositivo supragl&#243;tico&#46; En cada grupo&#44; la elecci&#243;n del tama&#241;o y la t&#233;cnica de inserci&#243;n sigui&#243; las recomendaciones del fabricante&#46; Para la ILMA-Fastrach&#44; el tama&#241;o 3 se emple&#243; en pacientes con peso &#60; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; el 4 para pacientes entre 50 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y el tama&#241;o 5 para pacientes con peso &#62; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; para i-gel&#44; el tama&#241;o 3 se emple&#243; en pacientes entre 30 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; el 4 en 50-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y el tama&#241;o 5 en pacientes con peso &#62; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; Ambos dispositivos fueron lubricados con gel hidrosoluble KY Jelly &#40;Johnson &#38; Johnson&#59; New Brunswick&#44; New Jersey&#44; Estados Unidos&#41;&#44; tanto en la punta como en su superficie posterior&#46; La mascarilla ILMA-Fastrach se deshinch&#243; completamente antes de la inserci&#243;n&#44; y tras la colocaci&#243;n se introdujeron de forma incremental 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aire en el manguito inflable hasta que se logr&#243; un buen sellado o el volumen m&#225;ximo de inflado del manguito&#46; No se utilizaron maniobras adicionales para resolver problemas en la ventilaci&#243;n e intubaci&#243;n&#46; Despu&#233;s de la inserci&#243;n del dispositivo&#44; se aplic&#243; una presi&#243;n de inspiraci&#243;n de 20 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O a fin de comprobar la presencia de fugas de aire&#46; Se confirm&#243; el &#233;xito de la ventilaci&#243;n por la ausencia de fugas a&#233;reas audibles&#44; una capnograf&#237;a normal y un patr&#243;n del bucle presi&#243;nvolumen normal&#46; Se evalu&#243; la posici&#243;n del dispositivo en la v&#237;a a&#233;rea utilizando un fibroscopio Pentax FI-10BS &#40;Pentax Corporation&#59; Tokio&#44; Jap&#243;n&#41;&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fallo en la intubaci&#243;n se defini&#243; como la imposibilidad de colocar el tubo endotraqueal despu&#233;s de dos intentos&#46; El algoritmo empleado durante el procedimiento se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a>&#46; Para la intubaci&#243;n con la ILMA-Fastrach se emplearon los tubos reforzados de silicona LMA ET Tube espec&#237;ficos para este dispositivo de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro interno&#44; mientras que para i-gel se emplearon tubos convencionales de cloruro de polivinilo Hi-Contour &#40;Mallinckrodt Medical&#59; Athlone&#44; Irlanda&#41; de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro interno&#46; Todos los dispositivos supragl&#243;ticos se retiraban cuando el tubo estaba colocado correctamente en la tr&#225;quea&#44; bien usando el estabilizador espec&#237;fico para la ILMA-Fastrach &#40;LMA Stabilizer Rod&#41;&#44; bien con un segundo tubo endotraqueal normal utilizado como estabilizador de i-gel&#46; Cuando la intubaci&#243;n a trav&#233;s del dispositivo resultaba imposible&#44; se proced&#237;a a realizar una intubaci&#243;n convencional mediante un laringoscopio tipo Macintosh&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Datos relacionados con el manejo de la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros registrados son los siguientes&#58; la ventilaci&#243;n satisfactoria al primer o el segundo intento&#44; la intubaci&#243;n traqueal exitosa al primer o el segundo intento y la calidad de visi&#243;n de las estructuras de la v&#237;a a&#233;rea mediante el sistema de clasificaci&#243;n de la escala de Brimacombe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;grado 4&#58; s&#243;lo son visibles las cuerdas vocales&#59; grado 3&#58; son visibles las cuerdas vocales y la cara posterior de la epiglotis&#59; grado 2&#58; son visibles las cuerdas vocales y la cara anterior de la epiglotis&#59; grado 1&#58; cuerdas vocales no visibles&#44; pero el dispositivo extragl&#243;tico es eficaz&#41;&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se registraron algunos par&#225;metros relacionados con la seguridad del dispositivo&#46; As&#237;&#44; se anot&#243; la aparici&#243;n de episodios de desaturaci&#243;n&#44; considerando como tal una saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> por pulsioximetr&#237;a &#8804; 92&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de finalizada la cirug&#237;a&#44; en la unidad de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica se preguntaba a los pacientes sobre la aparici&#243;n de dolor de garganta &#40;0 &#61; sin dolor&#59; 1 &#61; leve&#59; 2 &#61; moderado&#59; 3 &#61; severo&#41; y sobre la aparici&#243;n de disfon&#237;a &#40;0 &#61; sin disfon&#237;a&#59; 1 &#61; leve&#59; 2 &#61; moderada&#59; 3 &#61; severa&#41;&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Manejo estad&#237;stico de los datos</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en la literatura previa&#44; asumimos una incidencia de &#233;xito del 97&#37; en la intubaci&#243;n traqueal asistida con ILMA-Fastrach para determinar el tama&#241;o muestral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El tama&#241;o muestral se calcul&#243; mediante el programa Ene 2&#46;0 &#40;GlaxoSmithKline&#41; con una hip&#243;tesis de no inferioridad de i-gel con respecto a ILMA-Fastrach &#40;l&#237;mite de no inferioridad con respecto al grupo de referencia&#44; 15&#37;&#59; riesgo &#945; &#61; 0&#44;05 y riesgo &#946; &#61; 0&#44;9&#41;&#46; Se precisaban al menos 62 pacientes repartidos en dos grupos para la consecuci&#243;n del estudio&#46; Los datos del estudio se trataron con el paquete inform&#225;tico G-Stat 2&#46;0 Programa de An&#225;lisis Estad&#237;stico &#40;GlaxoSmithKline&#41;&#46; Los datos categ&#243;ricos se analizaron mediante la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o la prueba exacta de Fisher&#44; mientras que para los datos continuos se emplearon la prueba de la t de Student o una prueba no param&#233;trica alternativa apropiada&#46; Se consideraron significativos los resultados con un valor de p &#60; 0&#44;05&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Resultados</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias significativas entre los dos grupos respecto a los datos demogr&#225;ficos y el estado f&#237;sico de la Sociedad Americana de Anestesi&#243;logos &#40;ASA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la ventilaci&#243;n fue similar en ambos grupos&#46; Se logr&#243; una ventilaci&#243;n &#243;ptima al primer intento en el 90&#37; de los pacientes con ILMA-Fastrach y el 85&#37; de los pacientes con i-gel &#40;p &#61; 0&#44;49&#41; y al segundo intento en el 28&#44;57&#37; de los pacientes con ILMA-Fastrach y el 9&#44;09&#37; de los pacientes con i-gel &#40;p &#61; 0&#44;12&#41;&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visi&#243;n de la glotis &#40;grados de Brimacombe 3 y 4&#41; fue mejor con i-gel &#40;el 77&#44;78 frente al 68&#44;42&#37;&#59; p &#61; 0&#44;0137&#41; en el segundo&#44; pero no en el primer intento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de &#233;xito de la intubaci&#243;n traqueal &#8220;a ciegas&#8221; en los dos grupos en cada intento se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#46; El &#233;xito de la intubaci&#243;n al primer intento fue mayor con ILMA-Fastrach &#40;66&#44;67&#37;&#41; que con i-gel &#40;38&#44;89&#37;&#41;&#44; con diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;0182&#41;&#46; La incidencia total de intubaci&#243;n traqueal con &#233;xito &#40;primer y segundo intento combinados&#41; fue superior con ILMA-Fastrach que con i-gel &#40;el 70 y el 40&#37;&#59; p &#61; 0&#44;013&#41;&#46; Las causas de fallo de intubaci&#243;n fueron la inserci&#243;n esof&#225;gica &#40;3 casos en cada grupo&#41; y la imposibilidad de pasar el tubo a la tr&#225;quea por tener obstaculizada la progresi&#243;n por las estructuras de la laringe o la epiglotis doblada hacia abajo &#40;12 casos con la ILMA-Fastrach y 15 casos con i-gel&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de dolor de garganta fue similar con ambos dispositivos&#46; Las alteraciones de la voz &#40;disfon&#237;a postoperatoria&#41; fueron leves en todos los casos y m&#225;s frecuentes con i-gel &#40;el 20&#37; frente a 0&#59; p &#61; 0&#44;0053&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;&#46; La mayor incidencia de disfon&#237;a con i-gel no se asoci&#243; con el mayor n&#250;mero de intentos de intubaci&#243;n con este dispositivo &#40;p &#61; 1&#41;&#46; No hubo ning&#250;n caso de da&#241;os importantes de los tejidos blandos faringotraqueales o traumatismo dental&#46; En ning&#250;n momento se observaron episodios de desaturaci&#243;n&#44; tanto durante la colocaci&#243;n de ambos dispositivos como durante las maniobras de intubaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Discusi&#243;n</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la mascarilla lar&#237;ngea ILMA-Fastrach y la intubaci&#243;n &#8220;a ciegas&#8221; a trav&#233;s de ella se han considerado el est&#225;ndar para situaciones de rescate hospitalarias y extrahospitalarias cuando tanto la ventilaci&#243;n como la intubaci&#243;n con laringoscopia directa convencional han fallado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido algunos nuevos dispositivos extragl&#243;ticos como i-gel&#44; que permiten la intubaci&#243;n traqueal&#44; pero no hay ninguna publicaci&#243;n que compare su rendimiento como medio de intubaci&#243;n &#8220;a ciegas&#8221; en pacientes reales&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio&#44; hemos conseguido una ventilaci&#243;n &#243;ptima en el 90&#37; de los pacientes con ILMA-Fastrach&#44; una tasa inferior a la publicada anteriormente por otros autores &#40;97&#44;3-100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#44; probablemente porque en el dise&#241;o de nuestro trabajo elegimos unos criterios para considerar la ventilaci&#243;n como exitosa m&#225;s rigurosos que los empleados en otras publicaciones &#40;ausencia total de fuga en el bucle presi&#243;n-volumen y capnograf&#237;a normal en nuestro estudio&#44; en comparaci&#243;n con movimiento de la pared tor&#225;cica y EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> dentro del rango normal en estudios anteriores&#41;&#46; Con i-gel obtuvimos una ventilaci&#243;n adecuada al primer intento en el 85&#37; de los pacientes&#44; un porcentaje similar al de series previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visi&#243;n de la glotis seg&#250;n la escala de Brimacombe fue mejor con i-gel que con ILMA-Fastrach&#44; quiz&#225; reflejando un mejor ajuste anat&#243;mico del primer dispositivo&#59; la forma y el contorno de la almohadilla distal de i-gel se dise&#241;aron con el fin de obtener una imagen especular de la anatom&#237;a perilar&#237;ngea y proporcionar un sellado fiable sin necesidad de disponer de un bal&#243;n inflable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Este mejor grado de visi&#243;n de la glotis con i-gel se ha confirmado en un estudio de Janakiraman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> que compar&#243; dicho dispositivo con la mascarilla lar&#237;ngea cl&#225;sica&#46; En general la ventilaci&#243;n adecuada a trav&#233;s de un dispositivo supragl&#243;tico suele indicar una buena relaci&#243;n o ajuste entre la laringe y el dispositivo&#59; sin embargo&#44; en nuestro estudio esto no fue as&#237;&#44; y aunque la relaci&#243;n entre la anatom&#237;a lar&#237;ngea de los pacientes y el dispositivo &#40;valorada por la escala de Brimacombe&#41; era mejor con i-gel&#44; la ventilaci&#243;n fue m&#225;s f&#225;cil con ILMA-Fastrach&#46; Varias razones podr&#237;an explicar este hallazgo&#46; En primer lugar&#44; la ausencia de bal&#243;n inflable en i-gel puede limitar la eficacia de la ventilaci&#243;n pulmonar&#44; especialmente si la presi&#243;n pico de la v&#237;a a&#233;rea es &#62; 15-20 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;el fabricante recomienda limitar la presi&#243;n pico de la v&#237;a a&#233;rea a esta presi&#243;n o emplear un volumen corriente no mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47; kg&#44; a fin de evitar una fuga de aire excesiva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; el hecho de que i-gel est&#233; fabricada de material termopl&#225;stico puede afectar a la ventilaci&#243;n&#44; porque las caracter&#237;sticas de dicho material no sean las adecuadas a la temperatura corporal fisiol&#243;gica&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de intubaci&#243;n al primer intento con ILMA-Fastrach en nuestro estudio fue del 66&#44;67&#37;&#44; bastante similar a la lograda en series anteriores &#40;50-75&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span></a>&#59; sin embargo&#44; la tasa de &#233;xito general en la intubaci&#243;n &#40;70&#37;&#41; fue inferior a la obtenida por otros autores &#40;93-97&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#46; Esta diferencia puede estar justificada porque hemos tratado de comparar los dos dispositivos en igualdad de condiciones &#40;debido a que no hay ninguna maniobra descrita hasta la fecha con el fin de facilitar la intubaci&#243;n a trav&#233;s de i-gel&#41;&#59; por esta raz&#243;n&#44; no utilizamos ninguna de las diversas estrategias de recolocaci&#243;n que se han descrito para lograr un mayor porcentaje de &#233;xito en la intubaci&#243;n con ILMA-Fastrach &#40;optimizaci&#243;n de las v&#237;as respiratorias&#44; tracci&#243;n hacia arriba de la mascarilla o retirada parcial&#44; empleo de la maniobra &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">up and down</span>&#8221;&#44; giro parcial del tubo endotraqueal&#44; reajuste de la posici&#243;n cabeza-cuello o adici&#243;n de aire al manguito&#41;&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque i-gel proporcion&#243; un mayor porcentaje de pacientes con buena visi&#243;n gl&#243;tica&#44; el &#233;xito en la intubaci&#243;n a trav&#233;s de este dispositivo fue inferior en nuestro estudio&#46; Una posible explicaci&#243;n para este hallazgo podr&#237;a estar en que se utilizaron tubos endotraqueales convencionales de PVC para intubar a trav&#233;s de i-gel&#44; mientras que se emple&#243; un tubo espec&#237;fico de silicona esterilizable y reutilizable para ILMA-Fastrach&#59; este tiene una punta redondeada que puede evitar la colisi&#243;n contra los cart&#237;lagos aritenoides y las cuerdas vocales&#44; lo que hace m&#225;s f&#225;cil la intubaci&#243;n&#46; Como en la mayor&#237;a de los pacientes visualizamos la glotis con el fibrobroncoscopio&#44; muy probablemente habr&#237;amos sido capaces de intubar a un mayor n&#250;mero de pacientes si se hubiera utilizado ese dispositivo como gu&#237;a&#44; especialmente con i-gel&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo llevado a cabo por Michalek et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; pero empleando maniqu&#237;es&#44; no pacientes reales&#44; los resultados son similares a los obtenidos en nuestro estudio&#46; Lo realizaron varios anestesi&#243;logos que intubaban a trav&#233;s de ILMA-Fastrach e i-gel tres modelos de maniqu&#237;es con cuatro t&#233;cnicas distintas&#58; &#8220;a ciegas&#8221; sin gu&#237;a&#44; &#8220;a ciegas&#8221; con estilete de goma&#44; &#8220;a ciegas&#8221; con cat&#233;ter de Aintree y una cuarta t&#233;cnica con fibrobroncoscopio&#46; En las t&#233;cnicas ciegas la ILMA-Fastrach fue superior a i-gel en la intubaci&#243;n de los maniqu&#237;es&#44; tanto en la t&#233;cnica pura &#8220;a ciegas&#8221; &#40;el 88&#44;44 frente al 50&#44;67&#37;&#41; como en las que empleaban las gu&#237;as &#40;el 83&#44;78 frente al 55&#44;33&#37;&#41;&#46; El uso del fibrobroncoscopio obtuvo resultados similares con ambos dispositivos para intubar los tres modelos de maniqu&#237;es &#40;el 98&#44;67&#37; con ambos dispositivos&#41;&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de los eventos adversos postoperatorios&#44; como el dolor de garganta y la disfon&#237;a&#44; relacionados con el uso de dispositivos supragl&#243;ticos depende de la profundidad de la anestesia&#44; el m&#233;todo de inserci&#243;n&#44; el volumen del bal&#243;n en los dispositivos inflables&#44; el n&#250;mero de intentos de inserci&#243;n y el tipo de analgesia postoperatoria&#46; Aunque otros estudios han mostrado un porcentaje de molestias con i-gel menor que con la mascarilla lar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; nosotros encontramos mayor incidencia de dolor de garganta y disfon&#237;a&#44; esta &#250;ltima estad&#237;sticamente significativa&#46; No se encontr&#243; asociaci&#243;n entre el n&#250;mero de intentos de intubaci&#243;n y la mayor incidencia de disfon&#237;a para i-gel&#44; por lo que pensamos que podr&#237;a causarla la introducci&#243;n &#8220;a ciegas&#8221; del tubo convencional de PVC&#44; m&#225;s lesivo para las cuerdas vocales que el tubo de punta redondeada de ILMA-Fastrach&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que se&#241;alar algunas limitaciones de nuestro estudio&#46; Como hemos comentado anteriormente&#44; s&#243;lo hemos realizado dos intentos de intubaci&#243;n a trav&#233;s de los dispositivos y ambos podr&#237;an ser considerados como un primer intento debido a que no hubo ninguna maniobra adicional de recolocaci&#243;n para lograr la intubaci&#243;n&#46; Otra limitaci&#243;n importante es que s&#243;lo hemos tenido en cuenta a pacientes sin v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; por la dificultad para lograr una muestra lo suficientemente amplia&#44; y por esta raz&#243;n no podemos inferir c&#243;mo se comportan estos dispositivos en situaci&#243;n real de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46; Pensamos que puede ser muy interesante realizar un estudio en este grupo de pacientes para valorar si i-gel puede constituir una alternativa v&#225;lida en tales circustancias&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de valorar la utilidad de nuestro estudio&#44; debemos destacar diferentes consideraciones pr&#225;cticas&#46; Por un lado&#44; hay que tener en cuenta el aspecto econ&#243;mico&#44; al tratarse de dispositivos baratos en comparaci&#243;n con los videolaringoscopios y fibrobroncoscopios&#44; lo que puede hacer m&#225;s f&#225;cil su extensi&#243;n a otros &#225;mbitos de la medicina &#40;emergencia tanto hospitalaria como extrahospitalaria&#41;&#46; Por otro lado&#44; estos dispositivos presentan ciertas ventajas adicionales&#44; como la posibilidad de realizar intubaciones &#8220;a ciegas&#8221;&#44; que la curva de aprendizaje es corta y que permite rescatar situaciones de ventilaci&#243;n dif&#237;cil con mascarilla facial en distintas situaciones&#44; no s&#243;lo las salas quir&#250;rgicas en que nos desenvolvemos normalmente&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; concluimos que tanto ILMA-Fastrach como i-gel proporcionan una tasa de ventilaci&#243;n adecuada similar&#44; pero ILMA-Fastrach es un dispositivo m&#225;s eficaz en la intubaci&#243;n &#8220;a ciegas&#8221;&#46; Por otra parte&#44; i-gel causa m&#225;s alteraciones en la voz que ILMA-Fastrach&#46; Debido a que no se emple&#243; ninguna maniobra adicional para facilitar la intubaci&#243;n&#44; se necesitar&#237;an m&#225;s estudios para confirmar estos hallazgos&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Conflicto de intereses</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Sexo &#40;varones&#47;mujeres&#41;&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#47;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#47;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;05 &#177; 17&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#44;67 &#177; 15&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&#44;55 &#177; 12&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&#44;62 &#177; 11&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talla &#40;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;62 &#177; 0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;63 &#177; 0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indice de masa corporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;09 &#177; 3&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;29 &#177; 3&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ASA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8195;I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8195;II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8195;III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Brimacombe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ILMA-Fastrach&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Primer intento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8195;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#37; &#40;8&#47;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8195;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intubaci&#243;n intento 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intubaci&#243;n total &#40;intentos 1 y 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2012.02.016

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