Actualización en el uso de uterotónicos | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Aunque la incidencia de muerte materna por HPP ha disminuido, continúa siendo la causa más frecuente de muerte materna por hemorragia obstétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Además, la incidencia de atonía uterina, primera causa de HPP, va en aumento tanto en el parto vaginal como en la cesárea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,3</a>.Aunque en más de dos terceras partes las HPP tienen lugar en pacientes sin factores de riesgo identificables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>, el tercer estadio del parto prolongado es el principal factor de riesgo, seguido por laceraciones del canal del parto, placentaciones anómalas y coagulopatías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,5</a>.Se ha postulado que el manejo activo del tercer estadio del parto (periodo entre el nacimiento del neonato y el alumbramiento, con una duración media entre 5 y 15min) es fundamental para disminuir el riesgo de hemorragia en este periodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,3</a>. En él, cuando no se produce la contracción eficaz de las fibras miometriales (“ligaduras fisiológicas”), tiene lugar el sangrado. El músculo liso uterino tiene una serie de diferencias respecto al músculo esquelético, tales como respuesta más lenta, mayor capacidad de contracción y disposición desordenada de las fibras, lo que le permite adaptarse a la forma del feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.La miosina, principal proteína contráctil, consta de dos cadenas ligeras y dos pesadas. La cadena ligera tiene una ATPasa que hidroliza el adenosintrifosfato (ATP) para obtener energía. La ATPasa se fosforila para actuar con la actina en la contracción y se activa por la unión del calcio con la calmodulina. La unión del calcio y la calmodulina activan la cinasa de la cadena ligera de la miosina y la fosforilan. La miosina fosforilada se une a la actina para producir el complejo actina-miosina y la contracción uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. En la relajación uterina, la fosfatasa de la cadena ligera de la miosina libera el fósforo y la actina no reconoce la miosina. Por ello, el calcio es fundamental en la regulación fisiológica de la actividad uterina. Su concentración depende de los depósitos intracelulares de calcio que se encuentran en el sarcoplasma y del calcio extracelular que entra en la célula impulsado por una bomba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.El manejo activo de este periodo incluye la administración de fármacos uterotónicos tras el nacimiento del neonato, el pinzamiento precoz del cordón umbilical y la tracción controlada de este hasta la separación y el alumbramiento de la placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. El pinzamiento precoz del cordón umbilical en los partos a término disminuye para el neonato la ulterior necesidad de fototerapia por hiperbilirrubinemia. En cambio, en los neonatos prematuros se recomienda el pinzamiento tardío para asegurar la transfusión placentaria al recién nacido y conseguir así mayores depósitos de hierro en los primeros 6 meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.Los uterotónicos se definen como los fármacos que producen una contracción uterina adecuada. Se puede administrarlos como profilaxis o como terapia. La administración profiláctica se relaciona con un tercer estadio más corto, menor riesgo de HPP y menor necesidad de uterotónicos adicionales, pero no se ha encontrado relación con la evolución de los neonatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,7</a>.El uterotónico ideal sería aquel que fuera eficaz, sin efectos secundarios, termorresistente, fácil de administrar y del que conociéramos farmacología, dosis, vía y frecuencia de administración óptimas.Las guías actuales para la profilaxis y tratamiento de la hemorragia posparto por atonía uterina siguen las recomendaciones de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).Profilaxis<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">1.Manejo activo del tercer estadio del parto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">2.Oxitocina: 10 UI i.m. o perfusión i.v. 20-40 UI en 1.000ml a 150ml/h. Según últimas revisiones: 1-3 UI i.v. en parto vaginal y cesárea electiva, 3 UI i.v. en cesáreas tras trabajo de parto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">3.Ergometrina 0,2mg i.v. o i.m. (segunda línea). Contraindicado si hay hipertensión arterial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">4.Carbetocina 100μg (i.m. en parto vaginal, i.v. en cesárea). Uso individualizado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">5.Misoprostol 600-800μg (si no está disponible la oxitocina).</li></ul>Tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">1.Oxitocina 5 UI i.v. en bolo (se puede repetir dosis).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">2.Metilergometrina 0,2mg i.v. o i.m. (contraindicado si hipertensión arterial [HTA]).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040">3.Perfusión oxitocina (40 UI i.v. en 500ml de Ringer lactato a 125ml/h).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045">4.Carboprost 0,25mg i.m. cada 15min hasta máximo de 8 dosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050">5.Carboprost 0,5mg intramiometrial (contraindicado en asma bronquial) o dinoprostona 20mg rectal o vaginal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055">6.Misoprostol 1.000μg vía rectal.</li></ul>Actualmente existen cuatro fármacos o grupos de fármacos con actividad uterotónica: oxitocina, carbetocina, alcaloides del cornezuelo del centeno y prostaglandinas.OxitocinaLa oxitocina es un uterotónico natural que se sintetiza en los núcleos supraóptico y paraventricular de la hipófisis posterior junto con la vasopresina. Además, la oxitocina se sintetiza en el líquido amniótico, en el corion y la decidua. Está formada por nueve aminoácidos, dos de los cuales son medias cistinas. La oxitocina estimula las contracciones musculares en el útero y las contracciones mioepiteliales en las mamas. La liberación de oxitocina es puntual: tres descargas cada 10min. Una vez iniciado el parto, la concentración de oxitocina aumenta significativamente, en especial en la segunda etapa. Al nacer, se puede detectar concentraciones extremadamente altas de oxitocina en la sangre del cordón, y es posible que en el trabajo de parto también intervenga la oxitocina liberada por la hipófisis fetal (aunque estudios en monos han observado que no interviene la oxitocina fetal en el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>). La mayor frecuencia de trabajo de parto y alumbramiento por la noche tal vez se deba a la mayor secreción nocturna de oxitocina. Es probable que la acción de la oxitocina en las etapas iniciales del trabajo de parto dependa de la sensibilidad miometrial a la oxitocina, además de la concentración en sangre. La concentración de los receptores de oxitocina en el miometrio de mujeres no embarazadas es baja, es 12 veces mayor al principio de la gestación y aumenta hasta el parto (80 veces); durante el trabajo de parto, las concentraciones se duplican (2,5 veces). Esta concentración de receptores se correlaciona con la sensibilidad uterina a la oxitocina. El mecanismo se desconoce, pero es probable que el aumento se produzca por un cambio en las prostaglandinas y en el medio hormonal del útero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,6</a>.La oxitocina se administró por primera vez en 1953 (Du Vigneaud)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,8</a>. El mecanismo de acción de la oxitocina es múltiple. Tiene acción directa sobre los receptores uterinos, aumenta la síntesis de prostaglandinas, impide el paso de calcio hacia el exterior celular e impide su fijación al sarcoplasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Durante la contracción uterina, la oxitocina se une a la proteína G en la superficie del miocito uterino y produce 1,2-diacilglicerol e inositol 1,4,5-trifosfato que libera calcio del sarcoplasma.Sus efectos secundarios son: hiperactividad uterina, bradicardia y disminución de la saturación de O2 fetal, náuseas, vómitos, cefalea, enrojecimiento y efecto antidiurético. Los efectos secundarios más importantes son los cardiovasculares (hipotensión, taquicardia, isquemia miocárdica, arritmias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,9</a>) que toleran especialmente mal los pacientes con función ventricular anómala e hipovolémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>, debido a que existen receptores de oxitocina en otros tejidos (miocardio, vasos sanguíneos, etc.). Este efecto directo produce relajación de la musculatura lisa vascular, taquicardia por efecto en los receptores miocárdicos, vasoconstricción de arterias renales, coronarias y osteomusculares y de las arterias y venas umbilicales.La oxitocina se ha relacionado directa o indirectamente con algunas muertes maternas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. La Food and Drug Administration (FDA) la clasifica como fármaco de uso restringido por indicación médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>, y el Instituto de Prácticas Médicas Seguras de Estados Unidos (IPMS), como fármaco con alto nivel de alerta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Sin embargo, sigue siendo el fármaco de primera línea para la profilaxis y el tratamiento de la atonía uterina. Existen estudios que demuestran los cambios en el segmento ST del ECG tras administración de 5-10 UI de oxitocina en cesáreas electivas con anestesia intradural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9,10</a>. Se produce un fenómeno de desensibilización de receptores tras exposición continua y prolongada a oxitocina in vivo e in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. Pero la exposición previa a oxitocina durante el trabajo de parto no está relacionada con la aparición de hemorragia posparto por atonía uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. Asimismo, parece que no hay pérdida de receptores tras la administración de ergometrina o prostaglandinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. Los beneficios de la administración profiláctica de oxitocina tras el parto son evidentes. Una revisión Cochrane de 2008 evidenció que la administración profiláctica de oxitocina disminuía en un 50-60% la hemorragia posparto y que la administración terapéutica de oxitócicos era menor. Pero, debido a la heterogeneidad de los estudios, no hay datos suficientes para establecer la dosis óptima y la vía de administración más adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. Cuando se compara oxitocina con alcaloides del cornezuelo en la profilaxis de la atonía uterina, tanto en el parto vaginal como en la cesárea, se recomienda la administración de oxitocina como fármaco de primera línea en perfusión lenta y con la menor dosis posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>.La administración profilática de oxitocina influye significativamente en la incidencia de HPP, retención placentaria, duración del alumbramiento, uso de uterotónicos adicionales e hipotensión materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. Por ello, se recomienda administrarla tras el alumbramiento, ya que evita la transferencia placentaria del fármaco. Existen estudios sobre la mínima dosis eficaz de oxitocina profiláctica, así como de su administración en bolo o perfusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080">16-19</a>. En cesáreas electivas sin trabajo de parto previo con anestesia intradural, Carvalho et al observan que la mínima dosis eficaz de oxitocina es de 0,35 UI en bolo i.v.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a> (con limitaciones, como la ausencia de posterior valoración de la contracción uterina tras una contracción adecuada inicial; es curioso que dosis tan bajas tengan un efecto vasodilatador con un 30% de hipotensión y el 62,5% de rash). Esos mismos autores, en un estudio realizado en 30 cesáreas por parto estacionado con anestesia epidural, establecen la mínima dosis eficaz de oxitocina en cesáreas tras trabajo de parto previo en 2,99 UI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>. Esta dosis es 9 veces mayor que la que se precisa en cesáreas electivas, probablemente debido al fenómeno de desensibilización de receptores ya comentado; además observan que el sangrado es 2 veces mayor que en cesáreas electivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>, que compararon la administración de oxitocina en bolo i.v. de 2 UI frente a 5 UI i.v. seguido de perfusión de 10 UI/h durante 4h en 80 pacientes con cesárea electiva con anestesia combinada (epidural-intradural), observaron que disminuyó la presión arterial media y aumentó la frecuencia cardiaca en el grupo de pacientes que recibieron el bolo de 5 UI frente al de 2 UI. Sin embargo, entre ambos grupos no hubo diferencias en la incidencia de HPP, el tono uterino o los uterotónicos adicionales. Un estudio realizado en 104 cesáreas electivas concluyó que la administración i.v. de 1 UI de oxitocina seguida de la perfusión continua de 2,5 UI/h no se acompaña de mayor incidencia de HPP que el uso de perfusión continua de 20 UI de oxitocina, y tampoco influye en la aparición de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>.También se ha observado que la inyección lenta de oxitocina puede minimizar los efectos cardiovasculares del bolo rápido sin influir en los efectos terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.Actualmente se recomienda que la administración profiláctica de oxitocina en la cesárea electiva se realice con 1-3 UI i.v. en 30s, y en las cesáreas tras trabajo de parto, con 3 UI i.v. en 3-5 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>. Para las gestantes con cardiopatía moderada-severa, se recomienda la administración lenta de un bolo i.v. de 0,05-0,5 UI de oxitocina tras la administración previa de fenilefrina para disminuir los efectos secundarios asociados a la oxitocina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>.Para el tratamiento de la atonía uterina, se recomienda la administración de 3-5 UI de oxitocina en bolo i.v. durante 30s seguida de la perfusión de 40 UI de oxitocina en 500ml de suero fisiológico a 125ml/h. En caso de ausencia de respuesta, se debe administrar uterotónicos de segunda línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>.CarbetocinaAnálogo sintético de la oxitocina, con un mecanismo de acción por ocupación de los receptores de oxitocina y aumento de la síntesis de prostaglandinas. Su perfil de seguridad es parecido al de la oxitocina, con efectos secundarios tales como cefaleas, enrojecimiento, hipotensión, dolor abdominal, náuseas, prurito y temblor. Ventajas respecto a la oxitocina son la administración única, la actividad biológica 10 veces mayor, la larga vida media (4-10 veces la de la oxitocina) y que produce una recuperación rápida del tono uterino y con paso a la leche materna menor del 2%. En contraposición, la oxitocina está avalada por muchos estudios, hay gran experiencia en su utilización y tiene menor coste.Los primeros estudios apuntaban a que, en la cesárea electiva, una sola dosis de carbetocina era igual de eficaz que oxitocina en perfusión continua durante 16h para mantener el tono uterino y prevenir la HPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a> o que, tanto en el parto vaginal como en la cesárea, la carbetocina se asociaba a menor necesidad de uterotónicos adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125">25-27</a>; también que en el parto vaginal parecía disminuir la necesidad de masaje uterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. Sin embargo, en una revisión sistemática Cochrane, se concluyó que, para profilaxis de la HPP tanto en el parto vaginal como en la cesárea, no hay evidencia suficiente del beneficio de la carbetocina respecto a la oxitocina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. De ahí que no se justifique el uso sistemático de la carbetocina como uterotónico de primera línea, aunque puede ser una opción válida en cesáreas con anestesia regional. Estudios posteriores tampoco han demostrado la disminución de la hemorragia posparto asociada a la carbetocina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>. Por lo tanto, el uso de la carbetocina como profilaxis de la atonía uterina debe ser individualizado. Como profilaxis de la atonía uterina en el parto vaginal, si se asocia más de un factor de riesgo de hemorragia, se podría utilizar 100μg i.m. de carbetocina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. Asimismo, estaría indicada su administración profiláctica, 100μg i.v. de carbetocina, en cesáreas electivas con anestesia regional y más de un factor de riesgo de sangrado, con lo que disminuye la necesidad de uterotónicos adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>.Alcaloides del cornezuelo del centenoEl uso de los alcaloides del cornezuelo del centeno en obstetricia se remonta al año 1582<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. Sin embargo, tres siglos después se dejó de utilizarlos por el ergotismo asociado (gangrena, convulsiones, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. En 1932, Moir et al introdujeron la metilergometrina, con menos efectos secundarios que los demás alcaloides. Tiene un efecto oxitócico elevado y selectivo, y también es un agonista parcial y antagonista de los receptores serotoninérgicos, dopaminérgicos y alfaadrenérgicos. Los efectos secundarios son los derivados de la vasoconstricción: retención de placenta, inversión uterina, cefalea, hipertensión, dolor abdominal, erupciones cutáneas, vértigo, náuseas y vómitos, espasmo coronario, convulsiones, etc., por lo que se contraindica su uso en pacientes con hipertensión arterial o cardiopatía moderadasevera. Produce una contracción uterina persistente a través de canales de calcio e interacción actina-miosina.Una revisión sistemática Cochrane sobre el uso profiláctico de alcaloides del cornezuelo del centeno en la etapa expulsiva del trabajo del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a> observó que ningún estudio había comparado los diferentes regímenes de administración de alcaloides (vías y momento de administración). Los cuatro estudios que compararon alcaloides vía i.v. o i.m. frente a ningún agente uterotónico mostraron que el uso de alcaloides disminuía significativamente el sangrado uterino y la necesidad de uterotónicos adicionales, pero con más efectos secundarios (vómitos, hipertensión y dolor abdominal). Asimismo, tampoco encontraron ventajas ni aparición de efectos secundarios tras su administración oral con respecto a placebo. En otra revisión sistemática Cochrane sobre sintometrina profiláctica frente a oxitocina en el tercer estadio del parto, se ha observado que la primera (0,5mg metilergometrina y 20 UI oxitocina), respecto a 20 UI de oxitocina, no se asoció a menos HPP, aunque sí a más efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>. Al comparar 100μg de carbetocina con sintometrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>, se observó que tenían eficacia similar en la profilaxis de la HPP con menos efectos secundarios y sin diferencias en la necesidad de uterotónicos adicionales.En cesáreas después de trabajo de parto, sintometrina no se asoció a disminución de la HPP frente a 20 UI oxitocina, pese a que el grupo de sintometrina tenía una contracción uterina aparentemente superior, ni a menor necesidad de uterotónicos adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>. El grupo de sintometrina presentó más náuseas y vómitos.Actualmente, se recomienda la administración i.v. lenta o i.m. de 0,2mg de metilergometrina como uterotónico de segunda línea, estando contraindicado su uso en pacientes hipertensas o con cardiopatía moderada-severa, por los efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0170">34,35</a>.ProstaglandinasExisten diversas prostaglandinas con efecto uterotónico mediante un mecanismo de acción común, facilitando el paso de calcio hacia el interior celular e impidiendo su fijación al sarcoplasma.La prostaglandina E2 o dinoprostona tiene una distribución y un metabolismo pulmonar, hepático, renal y en bazo muy rápidos (el 3% en sangre a los 15min) y la eliminación es renal. Su administración puede ser i.v., intramiometrial, rectal o vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>. Se utiliza en el tratamiento de la hemorragia posparto por atonía uterina. Está contraindicada en pacientes con enfermedad cardíaca, pulmonar, renal o hepática. Sus efectos secundarios (náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, hipertensión, broncospasmo, fiebre, etc.) hacen que esté indicada como fármaco de tercera línea a la mínima dosis que produzca una contracción uterina adecuada (dosis inicial, 2,5μg/min).La prostaglandina F2α o carboprost es la prostaglandina de elección para el tratamiento de la hemorragia posparto por atonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>. En una serie de 237 pacientes con hemorragia posparto refractarias a uterotónicos de primera y segunda línea, se consiguió controlar la hemorragia en el 87% de los casos tras la administración de carboprost, con una dosis media de 1,16 U<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1-5</a>. Está indicada como fármaco de tercera línea debido a los efectos secundarios y las contraindicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>. Se administran 250μg (1 ampolla) por vía i.m. Se puede repetir cada 10min hasta un máximo de 8 ampollas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>.La prostaglandina E1 o misoprostol es una prostaglandina sintética indicada en la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto por atonía. Tiene una serie de ventajas respecto a las otras prostaglandinas: bajo coste, larga vida media, no necesita refrigeración y es de fácil administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>. Puede ser una alternativa a la oxitocina en lugares donde esta no está disponible o por su fácil administración (vía oral, vaginal, sublingual, bucal o rectal). La vía sublingual es la que tiene una absorción más rápida, con menor variación en la absorción y concentración plasmática más alta, y da lugar a una contracción uterina similar a la de la vía vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>. Los efectos secundarios más comunes son náuseas, vómitos, diarrea y, sobre todo, fiebre y escalofríos.Los estudios de profilaxis de la HPP concluyen que el misoprostol (frente a oxitocina) puede ser una alternativa, pero ninguno ha demostrado que sea más eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0185">37-39</a>. Respecto al manejo activo del tercer estadio del parto, los estudios concluyen que, si se puede hacer un manejo activo del tercer estadio con uterotónicos convencionales, no se justifica misoprostol, por los efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200">40-42</a>. Un estudio sobre 978 pacientes con HPP que no habían recibido profilaxis con oxitocina, que comparó 800μg de misoprostol sublingual con 40 UI oxitocina i.v., concluye que misoprostol puede ser una alternativa de primera línea para el tratamiento de la hemorragia posparto, aunque la oxitocina es más eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>. La administración sublingual de 800μg de misoprostol, frente a 40 UI de oxitocina i.v. a pacientes que han recibido profilaxis con oxitocina, mostró equivalencia para el tratamiento de la HPP por atonía uterina en mujeres que no han recibido oxitocina profiláctica en el tercer estadio del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>.Podemos concluir que el manejo activo del tercer estadio del parto disminuye el riesgo de HPP. La literatura al respecto es muy amplia, heterogénea y, a veces, discordante. La oxitocina continúa siendo el uterotónico de elección en la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto. Aunque, según la literatura actual y en contra de la tendencia tan instaurada a utilizar dosis altas por miedo a una contracción uterina inadecuada, se debería disminuir las dosis utilizadas. La metilergometrina continúa siendo un uterotónico de segunda línea en la profilaxis y el tratamiento de la HPP. Carboprost (prostaglandina F2α) continúa siendo la prostaglandina de elección en el tratamiento de la HPP. El misoprostol puede ser una alternativa a la oxitocina cuando esta no está disponible (a falta de estudios que lo avalen). Y, por último, el uso profiláctico de carbetocina debe individualizarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0170">34,35,45</a>.Conflictos de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres114033" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101352" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres114034" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101351" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Profilaxis" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Tratamiento" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Oxitocina" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Carbetocina" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Alcaloides del cornezuelo del centeno" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Prostaglandinas" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-06-24" "fechaAceptado" => "2012-02-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec101352" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hemorragia posparto" 1 => "Uterotónico" 2 => "Oxitocina" 3 => "Metilergometrina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec101351" "palabras" => array:4 [ 0 => "Postpartum haemorrhage" 1 => "Uterotonic agents" 2 => "Oxytocin" 3 => "Methylergonovine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La hemorragia posparto supone la pérdida de más de 500ml de sangre tras un parto vaginal o de más de 1.000ml tras una cesárea en las primeras 24h posparto. Aunque la incidencia de muerte materna por hemorragia posparto ha disminuido, esta continúa siendo la causa más frecuente de muerte materna por hemorragia obstétrica. La incidencia de atonía uterina, primera causa de hemorragia posparto, va en aumento tanto en el parto vaginal como en la cesárea. Aunque en más de dos terceras partes las hemorragias posparto tienen lugar en pacientes sin factores de riesgo identificables, el tercer estadio del parto prolongado es el principal factor de riesgo. El manejo activo de este periodo incluye la administración de uterotónicos, fármacos que producen una contracción uterina adecuada, tras el nacimiento del neonato. Se puede administrarlos de forma profiláctica o terapéutica. Se ha comprobado que la administración profiláctica se relaciona con un tercer estadio más corto, menor riesgo de hemorragia y menor necesidad de uterotónicos adicionales. Actualmente existen cuatro fármacos o grupos de fármacos con actividad uterotónica: oxitocina, carbetocina, alcaloides del cornezuelo del centeno y prostaglandinas. Aunque la literatura es heterogénea, la oxitocina es el uterotónico de elección en la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto, pero se debe disminuir la dosis; la metilergometrina es uterotónico de segunda línea en la profilaxis y el tratamiento; a pesar de los efectos secundarios, el carboprost (prostaglandina F2α) es la prostaglandina de elección en el tratamiento de la hemorragia; el misoprostol puede ser una alternativa a la oxitocina, y el uso profiláctico de carbetocina debe individualizarse." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Postpartum haemorrhage (PPH) is defined by the WHO as a blood loss >500mL after vaginal delivery or >1000mL after caesarean section during the first 24hours post-delivery. Although the incidence of maternal mortality caused by PPH has decreased, it continues to be the major cause of maternal mortality due to obstetric haemorrhage. Furthermore, the incidence of uterine atony, which is the most prevalent cause of PPH, is still increasing in both vaginal delivery and caesarean section. Although PPH occurs in more than two thirds of patients without any identifiable risk factor, a prolonged third stage of labour is the main risk factor. Active management of the third stage of labour has been postulated to reduce the risk of bleeding in this period. It includes the administration of uterotonic agents after the birth of the baby. Uterotonic agents are defined as drugs that produce adequate uterine contraction. These drugs can be used as prophylactic therapy or treatment. The prophylactic use of uterotonic agents has been reported to be associated with a shorter third stage of labour, less risk of PPH and less need of additional uterotonic agents. There are currently four drugs or groups of drugs with uterotonic action: oxytocin, carbetocin, ergot derivatives and prostaglandins. The literature on this subject is extensive, heterogeneous and sometimes discordant. Oxytocin is still the first-line uterotonic drug for prophylaxis and treatment of uterine atony. There is a common trend to use high doses of uterotonics for fear of inadequate uterine contraction, but the current literature recommends its reduction. Methylergonovine continues being the second-line uterotonic agent in the prophylaxis and treatment of PPH, because of its side effects. Despite carboprost (PGF2α) side effects, it is still the first-line prostaglandin for PPH treatment. Misoprostol may be an alternative to oxytocin when it is not available, although it needs further studies to support this. Finally, the prophylactic use of carbetocin should be individualised." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: www.elsevierfmc.com." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Preventing postpartum hemorr–hage" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "K. Maughan" 1 => "S. Heim" 2 => "S. Galazka" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Managing the third stage of labor. 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FORMACIÓN CONTINUADA

Actualización en el uso de uterotónicos

Update on the use of uterotonic agents

S. Manrique Muñoza,

Autor para correspondencia

smanrique@vhebron.net

Autor para correspondencia.

, F. Munar Bauzàa, S. Francés Gonzáleza, M.C. Suescun Lópeza, N. Montferrer Estrucha, C. Fernández López de Hierrob

a Servicio de Anestesiología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

b Servicio de Anestesiología, Hospital Clínic, Barcelona, España

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Adem&#225;s&#44; la incidencia de aton&#237;a uterina&#44; primera causa de HPP&#44; va en aumento tanto en el parto vaginal como en la ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en m&#225;s de dos terceras partes las HPP tienen lugar en pacientes sin factores de riesgo identificables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; el tercer estadio del parto prolongado es el principal factor de riesgo&#44; seguido por laceraciones del canal del parto&#44; placentaciones an&#243;malas y coagulopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado que el manejo activo del tercer estadio del parto &#40;periodo entre el nacimiento del neonato y el alumbramiento&#44; con una duraci&#243;n media entre 5 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; es fundamental para disminuir el riesgo de hemorragia en este periodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; En &#233;l&#44; cuando no se produce la contracci&#243;n eficaz de las fibras miometriales &#40;&#8220;ligaduras fisiol&#243;gicas&#8221;&#41;&#44; tiene lugar el sangrado&#46; El m&#250;sculo liso uterino tiene una serie de diferencias respecto al m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; tales como respuesta m&#225;s lenta&#44; mayor capacidad de contracci&#243;n y disposici&#243;n desordenada de las fibras&#44; lo que le permite adaptarse a la forma del feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miosina&#44; principal prote&#237;na contr&#225;ctil&#44; consta de dos cadenas ligeras y dos pesadas&#46; La cadena ligera tiene una ATPasa que hidroliza el adenosintrifosfato &#40;ATP&#41; para obtener energ&#237;a&#46; La ATPasa se fosforila para actuar con la actina en la contracci&#243;n y se activa por la uni&#243;n del calcio con la calmodulina&#46; La uni&#243;n del calcio y la calmodulina activan la cinasa de la cadena ligera de la miosina y la fosforilan&#46; La miosina fosforilada se une a la actina para producir el complejo actina-miosina y la contracci&#243;n uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la relajaci&#243;n uterina&#44; la fosfatasa de la cadena ligera de la miosina libera el f&#243;sforo y la actina no reconoce la miosina&#46; Por ello&#44; el calcio es fundamental en la regulaci&#243;n fisiol&#243;gica de la actividad uterina&#46; Su concentraci&#243;n depende de los dep&#243;sitos intracelulares de calcio que se encuentran en el sarcoplasma y del calcio extracelular que entra en la c&#233;lula impulsado por una bomba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo activo de este periodo incluye la administraci&#243;n de f&#225;rmacos uterot&#243;nicos tras el nacimiento del neonato&#44; el pinzamiento precoz del cord&#243;n umbilical y la tracci&#243;n controlada de este hasta la separaci&#243;n y el alumbramiento de la placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El pinzamiento precoz del cord&#243;n umbilical en los partos a t&#233;rmino disminuye para el neonato la ulterior necesidad de fototerapia por hiperbilirrubinemia&#46; En cambio&#44; en los neonatos prematuros se recomienda el pinzamiento tard&#237;o para asegurar la transfusi&#243;n placentaria al reci&#233;n nacido y conseguir as&#237; mayores dep&#243;sitos de hierro en los primeros 6 meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los uterot&#243;nicos se definen como los f&#225;rmacos que producen una contracci&#243;n uterina adecuada&#46; Se puede administrarlos como profilaxis o como terapia&#46; La administraci&#243;n profil&#225;ctica se relaciona con un tercer estadio m&#225;s corto&#44; menor riesgo de HPP y menor necesidad de uterot&#243;nicos adicionales&#44; pero no se ha encontrado relaci&#243;n con la evoluci&#243;n de los neonatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uterot&#243;nico ideal ser&#237;a aquel que fuera eficaz&#44; sin efectos secundarios&#44; termorresistente&#44; f&#225;cil de administrar y del que conoci&#233;ramos farmacolog&#237;a&#44; dosis&#44; v&#237;a y frecuencia de administraci&#243;n &#243;ptimas&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as actuales para la profilaxis y tratamiento de la hemorragia posparto por aton&#237;a uterina siguen las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada</span> &#40;SOGC&#41;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Obstetricians and Gynecologists</span> &#40;ACOG&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">Royal College of Obstetricians and Gynaecologists</span> &#40;RCOG&#41;&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Profilaxis</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo activo del tercer estadio del parto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oxitocina&#58; 10 UI i&#46;m&#46; o perfusi&#243;n i&#46;v&#46; 20-40 UI en 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#46; Seg&#250;n &#250;ltimas revisiones&#58; 1-3 UI i&#46;v&#46; en parto vaginal y ces&#225;rea electiva&#44; 3 UI i&#46;v&#46; en ces&#225;reas tras trabajo de parto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ergometrina 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46; o i&#46;m&#46; &#40;segunda l&#237;nea&#41;&#46; Contraindicado si hay hipertensi&#243;n arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carbetocina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;i&#46;m&#46; en parto vaginal&#44; i&#46;v&#46; en ces&#225;rea&#41;&#46; Uso individualizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Misoprostol 600-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;si no est&#225; disponible la oxitocina&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Tratamiento</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oxitocina 5 UI i&#46;v&#46; en bolo &#40;se puede repetir dosis&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metilergometrina 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46; o i&#46;m&#46; &#40;contraindicado si hipertensi&#243;n arterial &#91;HTA&#93;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfusi&#243;n oxitocina &#40;40 UI i&#46;v&#46; en 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de Ringer lactato a 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carboprost 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;m&#46; cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta m&#225;ximo de 8 dosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carboprost 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intramiometrial &#40;contraindicado en asma bronquial&#41; o dinoprostona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg rectal o vaginal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Misoprostol 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g v&#237;a rectal&#46;</p></li></ul></p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen cuatro f&#225;rmacos o grupos de f&#225;rmacos con actividad uterot&#243;nica&#58; oxitocina&#44; carbetocina&#44; alcaloides del cornezuelo del centeno y prostaglandinas&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Oxitocina</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxitocina es un uterot&#243;nico natural que se sintetiza en los n&#250;cleos supra&#243;ptico y paraventricular de la hip&#243;fisis posterior junto con la vasopresina&#46; Adem&#225;s&#44; la oxitocina se sintetiza en el l&#237;quido amni&#243;tico&#44; en el corion y la decidua&#46; Est&#225; formada por nueve amino&#225;cidos&#44; dos de los cuales son medias cistinas&#46; La oxitocina estimula las contracciones musculares en el &#250;tero y las contracciones mioepiteliales en las mamas&#46; La liberaci&#243;n de oxitocina es puntual&#58; tres descargas cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Una vez iniciado el parto&#44; la concentraci&#243;n de oxitocina aumenta significativamente&#44; en especial en la segunda etapa&#46; Al nacer&#44; se puede detectar concentraciones extremadamente altas de oxitocina en la sangre del cord&#243;n&#44; y es posible que en el trabajo de parto tambi&#233;n intervenga la oxitocina liberada por la hip&#243;fisis fetal &#40;aunque estudios en monos han observado que no interviene la oxitocina fetal en el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#41;&#46; La mayor frecuencia de trabajo de parto y alumbramiento por la noche tal vez se deba a la mayor secreci&#243;n nocturna de oxitocina&#46; Es probable que la acci&#243;n de la oxitocina en las etapas iniciales del trabajo de parto dependa de la sensibilidad miometrial a la oxitocina&#44; adem&#225;s de la concentraci&#243;n en sangre&#46; La concentraci&#243;n de los receptores de oxitocina en el miometrio de mujeres no embarazadas es baja&#44; es 12 veces mayor al principio de la gestaci&#243;n y aumenta hasta el parto &#40;80 veces&#41;&#59; durante el trabajo de parto&#44; las concentraciones se duplican &#40;2&#44;5 veces&#41;&#46; Esta concentraci&#243;n de receptores se correlaciona con la sensibilidad uterina a la oxitocina&#46; El mecanismo se desconoce&#44; pero es probable que el aumento se produzca por un cambio en las prostaglandinas y en el medio hormonal del &#250;tero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxitocina se administr&#243; por primera vez en 1953 &#40;Du Vigneaud&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; El mecanismo de acci&#243;n de la oxitocina es m&#250;ltiple&#46; Tiene acci&#243;n directa sobre los receptores uterinos&#44; aumenta la s&#237;ntesis de prostaglandinas&#44; impide el paso de calcio hacia el exterior celular e impide su fijaci&#243;n al sarcoplasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Durante la contracci&#243;n uterina&#44; la oxitocina se une a la prote&#237;na G en la superficie del miocito uterino y produce 1&#44;2-diacilglicerol e inositol 1&#44;4&#44;5-trifosfato que libera calcio del sarcoplasma&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus efectos secundarios son&#58; hiperactividad uterina&#44; bradicardia y disminuci&#243;n de la saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> fetal&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; cefalea&#44; enrojecimiento y efecto antidiur&#233;tico&#46; Los efectos secundarios m&#225;s importantes son los cardiovasculares &#40;hipotensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; isquemia mioc&#225;rdica&#44; arritmias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#41; que toleran especialmente mal los pacientes con funci&#243;n ventricular an&#243;mala e hipovol&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; debido a que existen receptores de oxitocina en otros tejidos &#40;miocardio&#44; vasos sangu&#237;neos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Este efecto directo produce relajaci&#243;n de la musculatura lisa vascular&#44; taquicardia por efecto en los receptores mioc&#225;rdicos&#44; vasoconstricci&#243;n de arterias renales&#44; coronarias y osteomusculares y de las arterias y venas umbilicales&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxitocina se ha relacionado directa o indirectamente con algunas muertes maternas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; la clasifica como f&#225;rmaco de uso restringido por indicaci&#243;n m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y el Instituto de Pr&#225;cticas M&#233;dicas Seguras de Estados Unidos &#40;IPMS&#41;&#44; como f&#225;rmaco con alto nivel de alerta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; sigue siendo el f&#225;rmaco de primera l&#237;nea para la profilaxis y el tratamiento de la aton&#237;a uterina&#46; Existen estudios que demuestran los cambios en el segmento ST del ECG tras administraci&#243;n de 5-10 UI de oxitocina en ces&#225;reas electivas con anestesia intradural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Se produce un fen&#243;meno de desensibilizaci&#243;n de receptores tras exposici&#243;n continua y prolongada a oxitocina <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Pero la exposici&#243;n previa a oxitocina durante el trabajo de parto no est&#225; relacionada con la aparici&#243;n de hemorragia posparto por aton&#237;a uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Asimismo&#44; parece que no hay p&#233;rdida de receptores tras la administraci&#243;n de ergometrina o prostaglandinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los beneficios de la administraci&#243;n profil&#225;ctica de oxitocina tras el parto son evidentes&#46; Una revisi&#243;n Cochrane de 2008 evidenci&#243; que la administraci&#243;n profil&#225;ctica de oxitocina disminu&#237;a en un 50-60&#37; la hemorragia posparto y que la administraci&#243;n terap&#233;utica de oxit&#243;cicos era menor&#46; Pero&#44; debido a la heterogeneidad de los estudios&#44; no hay datos suficientes para establecer la dosis &#243;ptima y la v&#237;a de administraci&#243;n m&#225;s adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Cuando se compara oxitocina con alcaloides del cornezuelo en la profilaxis de la aton&#237;a uterina&#44; tanto en el parto vaginal como en la ces&#225;rea&#44; se recomienda la administraci&#243;n de oxitocina como f&#225;rmaco de primera l&#237;nea en perfusi&#243;n lenta y con la menor dosis posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n profil&#225;tica de oxitocina influye significativamente en la incidencia de HPP&#44; retenci&#243;n placentaria&#44; duraci&#243;n del alumbramiento&#44; uso de uterot&#243;nicos adicionales e hipotensi&#243;n materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por ello&#44; se recomienda administrarla tras el alumbramiento&#44; ya que evita la transferencia placentaria del f&#225;rmaco&#46; Existen estudios sobre la m&#237;nima dosis eficaz de oxitocina profil&#225;ctica&#44; as&#237; como de su administraci&#243;n en bolo o perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16-19</span></a>&#46; En ces&#225;reas electivas sin trabajo de parto previo con anestesia intradural&#44; Carvalho et al observan que la m&#237;nima dosis eficaz de oxitocina es de 0&#44;35 UI en bolo i&#46;v&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;con limitaciones&#44; como la ausencia de posterior valoraci&#243;n de la contracci&#243;n uterina tras una contracci&#243;n adecuada inicial&#59; es curioso que dosis tan bajas tengan un efecto vasodilatador con un 30&#37; de hipotensi&#243;n y el 62&#44;5&#37; de <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Esos mismos autores&#44; en un estudio realizado en 30 ces&#225;reas por parto estacionado con anestesia epidural&#44; establecen la m&#237;nima dosis eficaz de oxitocina en ces&#225;reas tras trabajo de parto previo en 2&#44;99 UI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esta dosis es 9 veces mayor que la que se precisa en ces&#225;reas electivas&#44; probablemente debido al fen&#243;meno de desensibilizaci&#243;n de receptores ya comentado&#59; adem&#225;s observan que el sangrado es 2 veces mayor que en ces&#225;reas electivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; que compararon la administraci&#243;n de oxitocina en bolo i&#46;v&#46; de 2 UI frente a 5 UI i&#46;v&#46; seguido de perfusi&#243;n de 10 UI&#47;h durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en 80 pacientes con ces&#225;rea electiva con anestesia combinada &#40;epidural-intradural&#41;&#44; observaron que disminuy&#243; la presi&#243;n arterial media y aument&#243; la frecuencia cardiaca en el grupo de pacientes que recibieron el bolo de 5 UI frente al de 2 UI&#46; Sin embargo&#44; entre ambos grupos no hubo diferencias en la incidencia de HPP&#44; el tono uterino o los uterot&#243;nicos adicionales&#46; Un estudio realizado en 104 ces&#225;reas electivas concluy&#243; que la administraci&#243;n i&#46;v&#46; de 1 UI de oxitocina seguida de la perfusi&#243;n continua de 2&#44;5 UI&#47;h no se acompa&#241;a de mayor incidencia de HPP que el uso de perfusi&#243;n continua de 20 UI de oxitocina&#44; y tampoco influye en la aparici&#243;n de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha observado que la inyecci&#243;n lenta de oxitocina puede minimizar los efectos cardiovasculares del bolo r&#225;pido sin influir en los efectos terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se recomienda que la administraci&#243;n profil&#225;ctica de oxitocina en la ces&#225;rea electiva se realice con 1-3 UI i&#46;v&#46; en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; y en las ces&#225;reas tras trabajo de parto&#44; con 3 UI i&#46;v&#46; en 3-5 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Para las gestantes con cardiopat&#237;a moderada-severa&#44; se recomienda la administraci&#243;n lenta de un bolo i&#46;v&#46; de 0&#44;05-0&#44;5 UI de oxitocina tras la administraci&#243;n previa de fenilefrina para disminuir los efectos secundarios asociados a la oxitocina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de la aton&#237;a uterina&#44; se recomienda la administraci&#243;n de 3-5 UI de oxitocina en bolo i&#46;v&#46; durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s seguida de la perfusi&#243;n de 40 UI de oxitocina en 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico a 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#46; En caso de ausencia de respuesta&#44; se debe administrar uterot&#243;nicos de segunda l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Carbetocina</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;logo sint&#233;tico de la oxitocina&#44; con un mecanismo de acci&#243;n por ocupaci&#243;n de los receptores de oxitocina y aumento de la s&#237;ntesis de prostaglandinas&#46; Su perfil de seguridad es parecido al de la oxitocina&#44; con efectos secundarios tales como cefaleas&#44; enrojecimiento&#44; hipotensi&#243;n&#44; dolor abdominal&#44; n&#225;useas&#44; prurito y temblor&#46; Ventajas respecto a la oxitocina son la administraci&#243;n &#250;nica&#44; la actividad biol&#243;gica 10 veces mayor&#44; la larga vida media &#40;4-10 veces la de la oxitocina&#41; y que produce una recuperaci&#243;n r&#225;pida del tono uterino y con paso a la leche materna menor del 2&#37;&#46; En contraposici&#243;n&#44; la oxitocina est&#225; avalada por muchos estudios&#44; hay gran experiencia en su utilizaci&#243;n y tiene menor coste&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros estudios apuntaban a que&#44; en la ces&#225;rea electiva&#44; una sola dosis de carbetocina era igual de eficaz que oxitocina en perfusi&#243;n continua durante 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para mantener el tono uterino y prevenir la HPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> o que&#44; tanto en el parto vaginal como en la ces&#225;rea&#44; la carbetocina se asociaba a menor necesidad de uterot&#243;nicos adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25-27</span></a>&#59; tambi&#233;n que en el parto vaginal parec&#237;a disminuir la necesidad de masaje uterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica Cochrane&#44; se concluy&#243; que&#44; para profilaxis de la HPP tanto en el parto vaginal como en la ces&#225;rea&#44; no hay evidencia suficiente del beneficio de la carbetocina respecto a la oxitocina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; De ah&#237; que no se justifique el uso sistem&#225;tico de la carbetocina como uterot&#243;nico de primera l&#237;nea&#44; aunque puede ser una opci&#243;n v&#225;lida en ces&#225;reas con anestesia regional&#46; Estudios posteriores tampoco han demostrado la disminuci&#243;n de la hemorragia posparto asociada a la carbetocina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el uso de la carbetocina como profilaxis de la aton&#237;a uterina debe ser individualizado&#46; Como profilaxis de la aton&#237;a uterina en el parto vaginal&#44; si se asocia m&#225;s de un factor de riesgo de hemorragia&#44; se podr&#237;a utilizar 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g i&#46;m&#46; de carbetocina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Asimismo&#44; estar&#237;a indicada su administraci&#243;n profil&#225;ctica&#44; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g i&#46;v&#46; de carbetocina&#44; en ces&#225;reas electivas con anestesia regional y m&#225;s de un factor de riesgo de sangrado&#44; con lo que disminuye la necesidad de uterot&#243;nicos adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Alcaloides del cornezuelo del centeno</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los alcaloides del cornezuelo del centeno en obstetricia se remonta al a&#241;o 1582<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tres siglos despu&#233;s se dej&#243; de utilizarlos por el ergotismo asociado &#40;gangrena&#44; convulsiones&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En 1932&#44; Moir et al introdujeron la metilergometrina&#44; con menos efectos secundarios que los dem&#225;s alcaloides&#46; Tiene un efecto oxit&#243;cico elevado y selectivo&#44; y tambi&#233;n es un agonista parcial y antagonista de los receptores serotonin&#233;rgicos&#44; dopamin&#233;rgicos y alfaadren&#233;rgicos&#46; Los efectos secundarios son los derivados de la vasoconstricci&#243;n&#58; retenci&#243;n de placenta&#44; inversi&#243;n uterina&#44; cefalea&#44; hipertensi&#243;n&#44; dolor abdominal&#44; erupciones cut&#225;neas&#44; v&#233;rtigo&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; espasmo coronario&#44; convulsiones&#44; etc&#46;&#44; por lo que se contraindica su uso en pacientes con hipertensi&#243;n arterial o cardiopat&#237;a moderadasevera&#46; Produce una contracci&#243;n uterina persistente a trav&#233;s de canales de calcio e interacci&#243;n actina-miosina&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica Cochrane sobre el uso profil&#225;ctico de alcaloides del cornezuelo del centeno en la etapa expulsiva del trabajo del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> observ&#243; que ning&#250;n estudio hab&#237;a comparado los diferentes reg&#237;menes de administraci&#243;n de alcaloides &#40;v&#237;as y momento de administraci&#243;n&#41;&#46; Los cuatro estudios que compararon alcaloides v&#237;a i&#46;v&#46; o i&#46;m&#46; frente a ning&#250;n agente uterot&#243;nico mostraron que el uso de alcaloides disminu&#237;a significativamente el sangrado uterino y la necesidad de uterot&#243;nicos adicionales&#44; pero con m&#225;s efectos secundarios &#40;v&#243;mitos&#44; hipertensi&#243;n y dolor abdominal&#41;&#46; Asimismo&#44; tampoco encontraron ventajas ni aparici&#243;n de efectos secundarios tras su administraci&#243;n oral con respecto a placebo&#46; En otra revisi&#243;n sistem&#225;tica Cochrane sobre sintometrina profil&#225;ctica frente a oxitocina en el tercer estadio del parto&#44; se ha observado que la primera &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg metilergometrina y 20 UI oxitocina&#41;&#44; respecto a 20 UI de oxitocina&#44; no se asoci&#243; a menos HPP&#44; aunque s&#237; a m&#225;s efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Al comparar 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de carbetocina con sintometrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; se observ&#243; que ten&#237;an eficacia similar en la profilaxis de la HPP con menos efectos secundarios y sin diferencias en la necesidad de uterot&#243;nicos adicionales&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ces&#225;reas despu&#233;s de trabajo de parto&#44; sintometrina no se asoci&#243; a disminuci&#243;n de la HPP frente a 20 UI oxitocina&#44; pese a que el grupo de sintometrina ten&#237;a una contracci&#243;n uterina aparentemente superior&#44; ni a menor necesidad de uterot&#243;nicos adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El grupo de sintometrina present&#243; m&#225;s n&#225;useas y v&#243;mitos&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; se recomienda la administraci&#243;n i&#46;v&#46; lenta o i&#46;m&#46; de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilergometrina como uterot&#243;nico de segunda l&#237;nea&#44; estando contraindicado su uso en pacientes hipertensas o con cardiopat&#237;a moderada-severa&#44; por los efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Prostaglandinas</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas prostaglandinas con efecto uterot&#243;nico mediante un mecanismo de acci&#243;n com&#250;n&#44; facilitando el paso de calcio hacia el interior celular e impidiendo su fijaci&#243;n al sarcoplasma&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prostaglandina E<span class="elsevierStyleInf">2</span> o dinoprostona tiene una distribuci&#243;n y un metabolismo pulmonar&#44; hep&#225;tico&#44; renal y en bazo muy r&#225;pidos &#40;el 3&#37; en sangre a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y la eliminaci&#243;n es renal&#46; Su administraci&#243;n puede ser i&#46;v&#46;&#44; intramiometrial&#44; rectal o vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Se utiliza en el tratamiento de la hemorragia posparto por aton&#237;a uterina&#46; Est&#225; contraindicada en pacientes con enfermedad card&#237;aca&#44; pulmonar&#44; renal o hep&#225;tica&#46; Sus efectos secundarios &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; cefalea&#44; hipertensi&#243;n&#44; broncospasmo&#44; fiebre&#44; etc&#46;&#41; hacen que est&#233; indicada como f&#225;rmaco de tercera l&#237;nea a la m&#237;nima dosis que produzca una contracci&#243;n uterina adecuada &#40;dosis inicial&#44; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;min&#41;&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prostaglandina F<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#945; o carboprost es la prostaglandina de elecci&#243;n para el tratamiento de la hemorragia posparto por aton&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En una serie de 237 pacientes con hemorragia posparto refractarias a uterot&#243;nicos de primera y segunda l&#237;nea&#44; se consigui&#243; controlar la hemorragia en el 87&#37; de los casos tras la administraci&#243;n de carboprost&#44; con una dosis media de 1&#44;16 U<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>&#46; Est&#225; indicada como f&#225;rmaco de tercera l&#237;nea debido a los efectos secundarios y las contraindicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se administran 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;1 ampolla&#41; por v&#237;a i&#46;m&#46; Se puede repetir cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta un m&#225;ximo de 8 ampollas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prostaglandina E<span class="elsevierStyleInf">1</span> o misoprostol es una prostaglandina sint&#233;tica indicada en la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto por aton&#237;a&#46; Tiene una serie de ventajas respecto a las otras prostaglandinas&#58; bajo coste&#44; larga vida media&#44; no necesita refrigeraci&#243;n y es de f&#225;cil administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Puede ser una alternativa a la oxitocina en lugares donde esta no est&#225; disponible o por su f&#225;cil administraci&#243;n &#40;v&#237;a oral&#44; vaginal&#44; sublingual&#44; bucal o rectal&#41;&#46; La v&#237;a sublingual es la que tiene una absorci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#44; con menor variaci&#243;n en la absorci&#243;n y concentraci&#243;n plasm&#225;tica m&#225;s alta&#44; y da lugar a una contracci&#243;n uterina similar a la de la v&#237;a vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los efectos secundarios m&#225;s comunes son n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea y&#44; sobre todo&#44; fiebre y escalofr&#237;os&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de profilaxis de la HPP concluyen que el misoprostol &#40;frente a oxitocina&#41; puede ser una alternativa&#44; pero ninguno ha demostrado que sea m&#225;s eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37-39</span></a>&#46; Respecto al manejo activo del tercer estadio del parto&#44; los estudios concluyen que&#44; si se puede hacer un manejo activo del tercer estadio con uterot&#243;nicos convencionales&#44; no se justifica misoprostol&#44; por los efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40-42</span></a>&#46; Un estudio sobre 978 pacientes con HPP que no hab&#237;an recibido profilaxis con oxitocina&#44; que compar&#243; 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de misoprostol sublingual con 40 UI oxitocina i&#46;v&#46;&#44; concluye que misoprostol puede ser una alternativa de primera l&#237;nea para el tratamiento de la hemorragia posparto&#44; aunque la oxitocina es m&#225;s eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La administraci&#243;n sublingual de 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de misoprostol&#44; frente a 40 UI de oxitocina i&#46;v&#46; a pacientes que han recibido profilaxis con oxitocina&#44; mostr&#243; equivalencia para el tratamiento de la HPP por aton&#237;a uterina en mujeres que no han recibido oxitocina profil&#225;ctica en el tercer estadio del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que el manejo activo del tercer estadio del parto disminuye el riesgo de HPP&#46; La literatura al respecto es muy amplia&#44; heterog&#233;nea y&#44; a veces&#44; discordante&#46; La oxitocina contin&#250;a siendo el uterot&#243;nico de elecci&#243;n en la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto&#46; Aunque&#44; seg&#250;n la literatura actual y en contra de la tendencia tan instaurada a utilizar dosis altas por miedo a una contracci&#243;n uterina inadecuada&#44; se deber&#237;a disminuir las dosis utilizadas&#46; La metilergometrina contin&#250;a siendo un uterot&#243;nico de segunda l&#237;nea en la profilaxis y el tratamiento de la HPP&#46; Carboprost &#40;prostaglandina F<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#945;&#41; contin&#250;a siendo la prostaglandina de elecci&#243;n en el tratamiento de la HPP&#46; El misoprostol puede ser una alternativa a la oxitocina cuando esta no est&#225; disponible &#40;a falta de estudios que lo avalen&#41;&#46; Y&#44; por &#250;ltimo&#44; el uso profil&#225;ctico de carbetocina debe individualizarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35&#44;45</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Conflictos de intereses</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2012.02.019

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