CASO CLÍNICO
Condrodisplasia punctata de Conradi-Hünermann: implicaciones anestésicas
Conradi-Hünermann Chondrodysplasia punctata: anaesthetic implications
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La característica que les da nombre es los focos anormales de calcificación en los cartílagos de las placas epifisarias durante la gestación y en el neonato, que generan imágenes radiográficas con zonas hiperdensas en punteado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta osificación prematura y distrófica en los cartílagos de crecimiento produce anormalidades esqueléticas que afectan a los huesos largos, las vértebras y el macizo facial. Ello genera acortamiento y asimetría de extremidades, escoliosis y una facies dismórfica. También pueden existir calcificaciones ectópicas en cartílagos costales o en tráquea, que pueden producir estenosis traqueales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Es característico que las calcificaciones distróficas desaparezcan durante el primer o el segundo año de vida, no así sus secuelas.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También hay afección multisistémica variable entre los distintos subtipos del síndrome. Por ello, el fenotipo de la CDP presenta gran variabilidad, desde el extremo del feto muerto al nacimiento hasta formas leves con manifestaciones clínicas prácticamente indetectables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En conjunto, estos síndromes presentan una incidencia aproximada entre 1:30.000 y 1:100.000 neonatos vivos según diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los defectos genéticos subyacentes afectan a los peroxisomas o al metabolismo del colesterol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5-8</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe tratamiento específico, pero se llevan a cabo numerosas correcciones ortopédicas de las extremidades y la columna vertebral para limitar las repercusiones funcionales.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el tratamiento anestésico de un paciente de 12 años diagnosticado de síndrome de Conradi-Hünermann. Realizamos también una revisión de este heterogéneo grupo de displasias óseas y sus implicaciones anestésicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso clínico</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 12 años y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, programado para cirugía ortopédica consistente en una tenotomía de los músculos aductores, sección de recto interno y tenotomía de alargamiento del tendón de Aquiles, todo ello en extremidad inferior derecha.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente había sido diagnosticado con anterioridad de CDP de Conradi-Hünermann o tipo II, con fenotipo característico: leve hipertelorismo, prognatismo sin otras dismorfias faciales y cifoescoliosis lumbar. Padecía una limitación para la aducción en ambas caderas y flexo de rodilla derecha con rotación externa y valgo de antepiés durante la marcha. Destacaba también un retraso ponderoestatural para la edad. No mostraba retraso psicomotor ni alteraciones dermatológicas u oftalmológicas. El estudio preoperatorio habitual resultó normal. Respecto a la vía aérea, presentaba un test de Mallampati I, con buena apertura bucal y movilidad cervical y una distancia tiromentoniana de aproximadamente 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm; no había datos de sospecha de estenosis traqueal. Además de la condrodisplasia, el paciente no presentaba otros antecedentes médicos ni quirúrgicos relevantes ni refería alergias. Se informó convenientemente a los padres del paciente respecto a su enfermedad de base, y se obtuvo el consentimiento informado. De acuerdo con el equipo quirúrgico y teniendo en cuenta las preferencias del paciente y sus padres, se planificó la cirugía con anestesia general.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se premedicó al paciente con atropina 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam endovenosos. Tras preoxigenación durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min mediante mascarilla facial con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1, administramos remifentanilo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/h durante 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y después propofol 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg. Tras la pérdida de conciencia, se manejó la vía aérea sin incidencias con una mascarilla laríngea con acceso gástrico (LMA ProSeal 3, LMA, Vitaid Ltd.; Ontario, Canadá). La mascarilla se insertó en un primer intento sin precisar recolocación transoperatoria, con adecuada ventilación. Para optimizar las condiciones quirúrgicas, administramos una dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg de cisatracurio. Se mantuvo la anestesia con sevoflurano al 1,5% en una mezcla de oxígeno al 50% en aire, con remifentanilo en infusión continua a dosis de 0,1-0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min. La ventilación mecánica se controló por volumen a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg y frecuencia entre 15 y 17 respiraciones por minuto. La monitorización del paciente se realizó con un equipo de anestesia S/5 Avance Care-Station (Datex-Ohmeda, GE Healthcare; Finlandia) con control de profundidad anestésica mediante entropía (módulo M-Entropy) y de relajación neuromuscular (módulo M-NMT). No fueron necesarias nuevas dosis de bloqueador neuromuscular.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se mantuvo estable durante toda la intervención (83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para la anestesia y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para cirugía). Se administraron 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg de morfina endovenosa 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de finalizarse la cirugía. Finalizada la intervención y con cociente del tren de cuatro de 1, se trasladó al paciente a la sala de reanimación con oxígeno al 100% en T hasta que, al recuperar la conciencia, se retiró la mascarilla laríngea. Se suplementó la analgesia con 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de paracetamol intravenoso. Pasó a la sala de hospitalización a las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su ingreso y se le dio el alta domiciliaria a los 8 días de la intervención.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusión</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CDP es una entidad rara, y hay pocas referencias en la literatura de nuestra especialidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,9-11</span></a>. Sin embargo, ciertas manifestaciones del espectro clínico de este grupo heterogéneo de entidades tienen implicaciones perioperatorias. Además, estos pacientes suelen precisar correcciones quirúrgicas, fundamentalmente ortopédicas y oftalmológicas. Por ello, el conocimiento de ciertos aspectos nos permitirá un tratamiento anestésico más adecuado.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas formas y subvariantes de CPD, debido a diversas mutaciones genéticas que generan diferentes síndromes clínicos. Además la penetrancia y la expresividad son variables. Todo ello, junto con el pobre conocimiento de la etiología y la fisiopatología hasta recientes estudios genéticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5-8</span></a>, motiva la ausencia de un sistema estándar de clasificación, y hay confusión terminológica en la literatura.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente podemos diferenciar al menos tres grupos bien definidos según la presentación clínica y el patrón hereditario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un primer grupo, con herencia autosómica recesiva, es la forma rizomiélica descrita por Spranger en 1971. Se trata de la forma más grave, con grave retraso psicomotor y acortamiento de los huesos largos del segmento proximal de las extremidades (rizomelia). También aparecen los hallazgos comunes de punteados radiológicos, dismorfia facial y cataratas congénitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CDP de Conradi-Hünermann o tipo II (variante del caso expuesto) define apropiadamente la variante con herencia autosómica dominante. Caracterizada por unas calcificaciones epifisarias frecuentemente asimétricas, habitualmente presenta buen pronóstico. También aparecen malformaciones faciales y vertebrales, y en ocasiones cataratas, así como lesiones cutáneas como la ictiosis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer grupo comprende la herencia ligada al cromosoma X. La condrodisplasia braquitelefalángica (condrodisplasia X1), presenta herencia recesiva asociada al cromosoma X con expresión clínica muy variable. A los hallazgos comunes de la CDP, asocia el fenotipo característico de facies de koala, que incluye depresión nasal marcada y abombamiento del frontal. Además hay sordera mixta y dificultades del aprendizaje. El rasgo que da nombre a este subtipo es el acortamiento de las falanges distales de los dedos. Existe también una forma ligada al X de herencia dominante, que es generalmente letal en varones, denominada variante de Conradi-Hünermann-Happle (condrodisplasia X2).</p></li></ul></p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe señalar que existen copias fenotípicas sin base genética de estos síndromes, causadas durante la gestación por mala absorción materna de vitamina K, enfermedades autoinmunitarias o uso de hidantoína o anticumarínicos (que inhiben la síntesis del ácido gammacarboxiglutámico, implicado en procesos de coagulación y calcificación)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. La única diferencia fenotípica puede ser la ausencia de alteraciones dermatológicas.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con diagnóstico de CDP, intentaremos documentar preoperatoriamente la afección por aparatos. Uno de los aspectos más importantes en el tratamiento anestésico es la posibilidad de una vía aérea difícil. Puede haber afección del cartílago traqueal con estenosis secundaria, que puede complicarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Investigaremos la presencia de calcificaciones laríngeas o traqueales, si bien —como las demás calcificaciones características en la radiología— suelen desaparecer a los 2 o 3 años de vida. La radiografía lateral del cuello nos orienta sobre la existencia de alteraciones en la luz traqueal, aunque puede ser necesario solicitar exploraciones endoscópicas o estudios de tomografía computarizada cervical para descartarlo definitivamente.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay incidencia aumentada de reflujo gastroesofágico asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a> y de infecciones respiratorias, debido tanto al propio reflujo como a la predisposición a las bronquiectasias en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los neonatos afectos tienen mayor riesgo de sufrir distrés respiratorio. También puede aparecer enfermedad respiratoria restrictiva por la calcificación precoz de la caja torácica. Debemos cuantificar el grado de cifoescoliosis y su repercusión funcional, ya que algunos pacientes pueden precisar ventilación mecánica prolongada. En general, podemos decir que la enfermedad respiratoria es el factor limitante de supervivencia en las formas más graves, y la broncoaspiración y la neumonía son las principales causas de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con las posibles dificultades con la vía aérea, titularemos con precaución la premedicación sedante y tendremos preparado equipo específico para manejo de vía aérea difícil, incluyendo tubos endotraqueales de diversos tamaños ante una posible estenosis traqueal no diagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En el caso expuesto, decidimos emplear una mascarilla laríngea, por su menor invasividad y ante la ausencia de reflujo gastroesofágico, valorándola como una alternativa adecuada.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han comunicado problemas farmacológicos o de riesgo aumentado de hipertermia maligna en estos pacientes. Optamos por un tratamiento anestésico balanceado, empleando sevofluorano y remifentanilo, que permitió buena analgesia intraoperatoria y rápido despertar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las anomalías cardíacas congénitas no son una característica típica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; las formas más frecuentes son el <span class="elsevierStyleItalic">ductus</span> persistente, los defectos septales o la tetralogía de Fallot. Pese a su mayor frecuencia en la variante de Conradi-Hünermann, el paciente tenía capacidad funcional normal y no se le había diagnosticado cardiopatía alguna.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con vistas a la realización de bloqueos neuroaxiales, debemos considerar la propia afección vertebral o la presencia de una espalda instrumentada. La afección más frecuente a este nivel es la cifoescoliosis, en relación con las características zonas de mineralización prematura, y puede requerir corrección quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de alteraciones dermatológicas es variable según el subtipo, pero hasta en el 27% de los casos será como una dermatosis ictiosiforme congénita severa que sigue las “líneas de Blaschko” sobre una base eritematosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Pasados unos meses, estas lesiones cutáneas remiten, y persisten regiones atróficas lineales o parcheadas, con hipertrofia folicular, o pequeñas áreas de ictiosis moderada, especialmente en las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Puede haber dificultad para la venopunción periférica. Se debe mantener la normotermia, ya que en estas dermatosis aumenta la pérdida de calor por convección. Hay que hidratar las lesiones y almohadillar los puntos de presión, evitando el uso de paños autoadhesivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas rizomiélicas más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, se puede encontrar retraso mental de diversa importancia, distintas formas de epilepsia, sordera de tipo mixto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y mielopatía cervical secundaria a estenosis de canal por calcificación vertebral prematura. Dos tercios de los pacientes presentarán cataratas al nacimiento; también pueden producirse microftalmos, glaucoma o atrofia del nervio óptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, como en nuestro caso, puede observarse retraso ponderoestatural, de etiología multifactorial, como las infecciones de repetición, especialmente del tracto respiratorio. Cuando el paciente logra sobrevivir los primeros meses, el pronóstico vital será en general bueno, lo que frecuentemente está determinado por la enfermedad respiratona.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, la CDP es un conjunto de síndromes de base genética, hasta hace poco no bien delimitada. El anestesiólogo deberá valorar la posible afección multisistémica en las diferentes variantes de la enfermedad, de la que existen pocas comunicaciones en la bibliografía.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serán necesarios más casos para ampliar el conocimiento de estas entidades y su tratamiento perioperatorio desde el punto de vista del anestesiólogo.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Conflictos de intereses</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres114043" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101361" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres114044" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101362" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-08-24" "fechaAceptado" => "2012-02-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec101361" "palabras" => array:6 [ 0 => "Condrodisplasia punctata" 1 => "Síndrome de Conradi-Hünermann" 2 => "Osteocondrodisplasia" 3 => "Trastornos o alteraciones peroxisómicos" 4 => "Anestesia general" 5 => "Vía aérea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec101362" "palabras" => array:6 [ 0 => "Chondrodysplasia punctata" 1 => "Conradi-Hünermann syndrome" 2 => "Osteochondrodisplasia" 3 => "Peroxisomal anomalies or disorders" 4 => "General anaesthesia" 5 => "Airway" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EL síndrome de <span class="elsevierStyleItalic">condrodisplasia punctata</span> es un grupo de enfermedades congénitas raras que dan lugar a malformaciones, fundamentalmente esqueléticas, vinculadas con la calcificación prematura de estructuras. Existe escasa bibliografía en el ámbito de la anestesiología, pese a que algunas de sus manifestaciones clínicas, especialmente la posibilidad de una vía aérea difícil, pueden tener relevancia durante el perioperatorio. Los pacientes afectos, durante los primeros años de vida, se verán frecuentemente sometidos a cirugías frecuentes para corrección de sus malformaciones. Presentamos el tratamiento anestésico durante una intervención quirúrgica ortopédica de un paciente pediátrico afecto de una <span class="elsevierStyleItalic">condrodisplasia punctata</span> tipo Conradi-Hünnermann. Se destaca el tratamiento de la vía aérea mediante una mascarilla laríngea en combinación con una anestesia general balanceada con remifentanilo. Asimismo presentamos una síntesis de las características de diversas entidades de estos síndromes, con especial énfasis en los aspectos más relevantes para el anestesiólogo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chondrodysplasia punctata syndrome is a group of rare congenital diseases that give rise to malformations, mainly skeletal, linked to the premature calcification of structures. There is little in the literature in the field of Anaesthesiology on this despite there being some clinical manifestations, particularly the possibility of difficult airway, which may be of importance during the peri-operative period. During the first years of life, the patients affected are often subjected to repeated surgery to correct their malformations. We describe the anaesthetic treatment during orthopaedic surgery of a paediatric patient with Conradi-Hünermann type chondrodysplasia punctata, highlighting the managementof the airway using a laryngeal mask in combination with balanced general anaesthesia with remifentanil. We also present a review of the characteristics of the different entities of these syndromes, with special emphasis on the aspects most relevant to the anaesthesiologist</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chondrodisplasia punctata: a clinical diagnostic and radiological review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.D. Irving" 1 => "L.S. Chitty" 2 => "S. Mansour" 3 => "C.M. 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| 2015 Febrero | 24 | 9 | 33 |
| 2015 Enero | 46 | 2 | 48 |
| 2014 Diciembre | 78 | 5 | 83 |
| 2014 Noviembre | 119 | 2 | 121 |
| 2014 Octubre | 101 | 3 | 104 |
| 2014 Septiembre | 83 | 7 | 90 |
| 2014 Agosto | 72 | 4 | 76 |
| 2014 Julio | 78 | 3 | 81 |
| 2014 Junio | 72 | 2 | 74 |
| 2014 Mayo | 63 | 2 | 65 |
| 2014 Abril | 57 | 3 | 60 |
| 2014 Marzo | 48 | 2 | 50 |
| 2014 Febrero | 40 | 4 | 44 |
| 2013 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2012 Febrero | 1330 | 0 | 1330 |
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