Manejo de los anticoagulantes orales de acción directa en el período perioperatorio y técnicas invasivas | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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CCP: concentrado de complejo protrombínico; CCPa: concentrado de complejo protrombínico activado (FEIBA); F-VIIa: factor VII activado." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn el período perioperatorio uno de los aspectos más relevantes y a la vez más controvertidos es el manejo de los fármacos que alteran la hemostasia, tanto por las implicaciones que tienen en la práctica anestésica, como por la dificultad de optimizar el balance hemorragia-trombosis en función de su mantenimiento o retirada en dicho período.Recientemente, se han introducido los denominados «anticoagulantes orales de acción directa» (ACOD). Sus indicaciones iniciales han sido la tromboprofilaxis en cirugía protésica de rodilla y cadera, la anticoagulación prolongada en algunas indicaciones del paciente médico, pudiéndose ampliar en un futuro cercano a otras indicaciones. De ahí la necesidad de establecer unas sugerencias o recomendaciones para el manejo perioperatorio de los mismos. Después de una breve descripción de sus características y de los ensayos en los que se han basado sus indicaciones actuales y las posibles futuras, se revisan el manejo de la anestesia regional en los casos de empleo de los ACOD como tromboprofilaxis y de los fármacos en el perioperatorio de la cirugía programada y urgente.Anticoagulantes orales de acción directaLos nuevos ACOD que se han introducido recientemente en clínica actúan como fármacos anti-Xa (apixaban y rivaroxaban) o anti-IIa (dabigatran). Entre las características que en el momento actual pueden agrupar los ACOD, merece la pena destacar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–6</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Se administran por vía oral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–No precisan de la antitrombina para ejercer su acción (son anticoagulantes de acción directa).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Si bien se puede obtener la reversión parcial de los tests de coagulación con la administración de concentrados de complejo protrombínico con alguno de los fármacos (concretamente rivaroxaban)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, en el momento actual no existe ningún antídoto específico para la reversión inmediata de su efecto anticoagulante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Las pruebas de coagulación disponibles habitualmente (INR, tiempo parcial de tromboplastina activado [TPTA]) no se correlacionan con un nivel de riesgo hemorrágico ni es posible establecer recomendaciones para la administración de productos hemostáticos en función de los mismos.</li></ul>Por otra parte, los ACOD poseen algunas características que los diferencian entre sí y que podemos resumir en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Poseen diferente mecanismo de acción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Poseen distintas características farmacocinéticas: son diferentes su biodisponibilidad, el tiempo para alcanzar la máxima concentración plasmática, la vida media, la unión a proteínas, las interacciones y las vías de metabolización y excreción.</li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las características farmacocinéticas de los ACOD.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>ApixabanInhibe de forma reversible el factor Xa. Tras la administración oral, su biodisponibilidad oscila entre el 51 y el 85%, con una vida media de 8-15h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Alcanza el pico de concentración plasmática a las 3-4h tras su administración. Su eliminación sigue diversas vías metabólicas con una excreción renal de fármaco activo solo del 25%; el 75% restante sufre metabolización hepática (25%) o excreción directa en forma inactivada por vía fecal y, en una pequeña parte, biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6</a>. Apixaban no está recomendado en pacientes con insuficiencia renal grave (ClCr<15ml/min), en diálisis o con insuficiencia hepática con coagulopatía; tampoco está recomendado en pacientes en tratamiento con inhibidores del CYP34A4 e inductores P-gp, como antimicóticos azólicos (p.ej., ketoconazol o voriconazol) y ciertos anti-VIH como el ritonavir. No se requiere ajuste de dosis por la edad, el peso, el sexo o en la insuficiencia renal moderada.Apixaban prolonga el tiempo de protrombina (TP) y el TPTA de forma muy variable, por lo que no son válidos para la monitorización de su actividad anticoagulante; en casos seleccionados, la actividad anti-Xa podría servir de guía orientativa.Los primeros ensayos clínicos se hicieron para valorar su eficacia y seguridad en cirugía ortopédica: ADVANCE-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y ADVANCE-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> en artroplastia de rodilla y ADVANCE-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> en artroplastia de cadera. En todos los casos se administró apixaban a dosis de 2,5mg cada 12h, siendo la primera dosis entre las 12 y las 24h tras el final de la cirugía, con resultados positivos tanto en la prevención de la enfermedad tromboembólica como en los aspectos de seguridad.Entre los estudios en pacientes médicos, apixaban se ha desarrollado en pacientes que precisan anticoagulación para prevención del ictus por fibrilación auricular (ensayos AVERROES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> y ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>), en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) (ensayo APRAISE-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>), o para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) (AMPLIFY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">15</a>). En todos ellos, las dosis de apixaban son superiores a las empleadas en la tromboprofilaxis en cirugía ortopédica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>RivaroxabanInhibe de forma directa el factor Xa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Se absorbe en el tracto gastrointestinal con una biodisponibilidad del 80% y no interacciona con los alimentos. Su pico de acción se alcanza entre las 2h y media y las 4h tras su administración, y la vida media se ha establecido alrededor de las 9h (11-13h en paciente anciano), siendo su metabolización de alrededor del 66% con excreción por vía biliar/fecal y renal de metabolitos inactivos; la excreción renal de fármaco activo es del 33%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). No requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal con ClCr>30ml/min, ni por la edad, el peso o el sexo; en la insuficiencia hepática asociada a coagulopatía no está recomendado su uso. No se recomienda su empleo simultáneo antimicóticos azólicos, inhibidores de las proteasas del VIH e inductores P-gp.Rivaroxaban prolonga el TPTA y el TP con Neosplastin® (tromboplastina liofilizada) de forma dosis-dependiente, aunque estas modificaciones no se han recomendado para la valoración habitual de su efecto clínico y no presentan buena correlación con el riesgo hemorrágico que pudiera haber asociado; la monitorización del anti-Xa es la mejor prueba de laboratorio para la valoración de su actividad.Los ensayos clínicos publicados han dado resultados muy positivos en la reducción de la incidencia de la ETEV, tanto en la artroplastia de cadera (ensayo RECORD-1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, como en la artroplastia de rodilla (ensayo RECORD-3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Por ello, rivaroxaban ha sido aceptado en estas indicaciones a dosis de 10mg por vía oral una vez al día, con la primera dosis administrada entre las 6 y las 10h después del final de la cirugía.En el paciente médico se han realizado diversos ensayos clínicos con el objetivo de evaluar la eficacia de rivaroxaban en los pacientes con fibrilación auricular que precisan anticoagulación (ensayo ROCKET)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, pacientes con ETEV establecida que precisan tratamiento anticoagulante para su resolución (ensayo EINSTEIN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> y pacientes que han padecido un SCA (ensayo ATLAS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. El resumen de las dosis e intervalos de administración se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.DabigatranDabigatran es un inhibidor directo de la trombina. Se administra por vía oral como profármaco (dabigatran etexilato), que es rápidamente convertido por las esterasas intestinales en su metabolito activo, dabigatran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Su biodisponibilidad es del 6% y para que su absorción en el tracto digestivo sea adecuada, precisa de un medio ácido, por lo que se administra en cápsulas que contienen ácido tartárico. El pico en sangre se alcanza unas 2h después de su administración en sujetos sanos, pero se retrasa hasta las 6h en el período postoperatorio. La vida media es de 8h cuando se administra una dosis única, y de 14 a 17h después de varias dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Aproximadamente el 20% del fármaco es metabolizado en el hígado y excretado por el sistema biliar, aunque de forma independiente del sistema del citocromo P450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Alrededor del 80% se elimina por vía renal en forma inalterada, por lo que su administración está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina <30ml/min, y con ajuste de dosis con aclaramiento de 30 a 49ml/min. No se precisa ajuste de dosis por peso, pero en pacientes mayores de 75 años se debe disminuir la misma; si los enzimas hepáticos están elevados (2 veces la normalidad), no se recomienda la administración de dabigatran, debiéndose en todos los casos hacer una medición de los mismos antes de iniciar el tratamiento con el fármaco. También requiere ajuste de dosis en pacientes en tratamiento con amiodarona.Respecto a los tests de coagulación, dabigatran prolonga el TPTA de forma no dosis dependiente, no modifica los resultados del INR, pero sí prolonga el tiempo de coagulación de ecarina en forma dosis-dependiente. Sin embargo, ninguno de estos tests de coagulación se ha podido correlacionar con el riesgo de hemorragia asociada.Inicialmente se ha aprobado su empleo en la tromboprofilaxis de la cirugía de artroplastia total de cadera (ensayo RENOVATE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> o rodilla (ensayo REMODEL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, con el siguiente protocolo: 220mg diarios por vía oral, con una dosis inicial de 110mg, administrada entre 1 y 4h tras la finalización de la cirugía.En relación con el tratamiento anticoagulante de larga evolución en paciente médico, dabigatran ha sido estudiado en diversos ensayos clínicos para diversas indicaciones: fibrilación auricular (ensayo RELY)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, tratamiento de la ETEV (ensayo RECOVER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>) o SCA (ensayo REDEEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">30</a>). La dosificación empleada en estos casos es variable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).Seguridad en la administración de los anticoagulantes orales de acción directaEn los ensayos clínicos en los que se han empleado cualquiera de los 3 ACOD, las tasas de hemorragias graves, tanto en los estudios de profilaxis tromboembólica en cirugía ortopédica y traumatología (COT) como en la fibrilación auricular o tratamiento de la ETEV, fueron similares o inferiores a los grupos con los que se compararon (enoxaparina o warfarina).Tromboprofilaxis con anticoagulantes orales de acción directa y anestesia regionalLa realización de una técnica anestésica regional en un paciente que va a recibir alguno de los ACOD ya aprobados para tromboprofilaxis en cirugía ortopédica, requiere tener en cuenta ciertas precauciones necesarias para incrementar la seguridad de la técnica y minimizar el riesgo de sangrado neuroaxial. Sin embargo, como resaltan las recientes guías europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> y escandinava<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, en el momento actual no existe suficiente experiencia para realizar recomendaciones con un grado de evidencia adecuado, aunque en los ensayos clínicos antes citados de tromboprofilaxis en COT más de 5.000 pacientes recibieron una anestesia neuroaxial (en su mayoría intradural) sin detectarse ningún caso de hemorragia espinal con compresión medular que pudiera relacionarse directamente con la administración de alguno de los ACOD.Por estas razones, se proponen unas recomendaciones generales, basadas en la farmacocinética de cada uno de los ACOD, tomando como referencia su vida media y aplicando 2 vidas medias como intervalo general de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. En el caso de la realización de una técnica neuroaxial en un paciente que esté recibiendo un ACOD de forma prolongada por causa médica, la recomendación se extenderá a 3 vidas medias debido a la dosis de anticoagulación, y siguiendo los criterios que más adelante se desarrollan.Las recomendaciones de seguridad en relación con la anestesia neuroaxial para pacientes con función renal normal se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. En todo caso, siempre se deberá tener en cuenta la valoración individual en cada paciente, sobre todo en aquéllos en los que haya una disminución del aclaramiento de creatinina (ya sea por una alteración renal primaria, o por la propia edad del paciente), en los que estos intervalos mínimos de seguridad se tomarán como orientativos, y deberán ser modificados al alza en función del grado de alteración renal.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La recomendación sobre los intervalos de seguridad para las técnicas neuroaxiales se debe aplicar también a la realización de bloqueos periféricos sobre territorio no compresible.Manejo de la anticoagulación prolongada con anticoagulantes orales de acción directa en el perioperatorioLos pacientes tratados de forma prolongada a dosis de anticoagulación con alguno de los ACOD, precisan un manejo específico durante el período perioperatorio, o cuando se les va a realizar alguna intervención invasiva. Para establecer unas recomendaciones o sugerencias en este sentido, es imprescindible tener en cuenta algunas premisas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–En el momento actual falta experiencia en el manejo a largo plazo de los ACOD. Por lo tanto, será imposible establecer unas recomendaciones con alto nivel de evidencia, y solo se sugieren unas propuestas para el mejor manejo de esta situación balanceando el doble riesgo trombótico-hemorrágico en cada caso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–Para las sugerencias de manejo que se harán en este documento, se dará un peso muy importante a la seguridad, pudiendo resultar unas recomendaciones «conservadoras», y por tanto con independencia de que se pudieran establecer otras bajo otro punto de vista.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–Las sugerencias de este documento son comunes para todos los ACOD, pero sus diferencias (ver anteriormente) pudieran determinar otras recomendaciones igualmente válidas para cada uno de ellos. Cuando se considere oportuno, se harán recomendaciones específicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">–Ninguno de los ACOD tiene la posibilidad de ser monitorizado de manera óptima, de forma que se pueda establecer de forma inequívoca el umbral de seguridad a partir del cual realizar los actos quirúrgicos de forma segura. Esto implica que las alteraciones de los tests de la coagulación habituales no reflejan el riesgo hemorrágico asociado, aunque sí se debe tener en cuenta que la eventual normalidad de los tests equivale a una competencia hemostática suficiente.</li></ul>Por lo tanto, a partir de estas premisas, se establecerán unas sugerencias de manejo que necesariamente estarán basadas en el perfil farmacocinético de los ACOD, siendo necesaria una valoración particular del riesgo trombótico y hemorrágico de cada paciente para aplicar correctamente las mismas.Cirugía programadaEl manejo de un paciente que esté recibiendo un ACOD como fármaco anticoagulante, en nuestra opinión, puede enfocarse a partir de las siguientes 2 propuestas, de forma similar al esquema propuesto por Sié et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Suspensión del fármaco antes de la cirugía sin «terapia puente»Farmacocinéticamente, transcurridas 3 vidas medias desde que se alcanza el pico plasmático de un fármaco tras la administración del mismo, el nivel plasmático habrá descendido hasta alrededor del 10%. Por tanto, podríamos establecer que apixaban precisaría de 36h, rivaroxaban de 27h y dabigatran de 48h. Teniendo en cuenta estas diferencias (independientemente de lo que las fichas técnicas de los distintos fármacos puedan recomendar y del ajuste particular para cada uno de ellos) en general si la última administración se realiza 48h antes del acto quirúrgico, al menos a nivel teórico, el nivel plasmático de los ACOD en pacientes menores de 65 años y con función renal conservada será probablemente seguro.Esta propuesta tiene la ventaja de evitar la administración de una heparina de bajo peso molecular (HBPM) como puente hasta la cirugía, pero cabría la duda de si realmente el nivel plasmático del fármaco siempre es suficientemente bajo tras el tiempo transcurrido desde la administración de la última dosis como para alcanzar el nivel hemostático de seguridad.Se considera que esta alternativa será la preferente para:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">–Pacientes que vayan a ser intervenidos de una cirugía de riesgo hemorrágico bajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">–Algunos pacientes que vayan a ser intervenidos de una cirugía de riesgo hemorrágico moderado según las características del propio paciente y la medicación concomitante que esté tomando.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">–Pacientes con un nivel trombótico bajo/moderado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li></ul>Estas alternativas se considerarán siempre y cuando se trate de pacientes con una función renal no alterada (ClCr≥50ml/min) y sin otra circunstancia que prolongue de forma no controlable la vida media del ACOD.Suspensión del fármaco 5 días antes de la cirugía y realización de «terapia puente»Esta propuesta supone una asimilación del manejo habitual de los fármacos antivitamina K como el acenocumarol en la «terapia puente». Así, se suspenderá el fármaco 5 días antes de la cirugía y se administrará una HBPM a partir de las 24h tras la última dosis de ACOD. Es decir, la HBPM se administraría durante los 4 días previos a la cirugía, con la última dosis 24h antes de la misma.Se considera que esta alternativa será la preferente en los pacientes con riesgo hemorrágico alto, en aquéllos de riesgo hemorrágico moderado según la intervención quirúrgica, pero cuyas características personales lo pudieran incrementar, en los de riesgo trombótico elevado y cuando el ClCr sea inferior a 50ml/min. La dosis de HBPM se ajustará en función del riesgo trombótico del paciente, aunque las recomendaciones más habituales en este sentido hacen referencia a una dosis de anticoagulación plena.Algunos autores se inclinan hacia un tiempo de suspensión del fármaco inferior al que se ha propuesto. Por ejemplo, la posibilidad de una ventana de solo 24h en pacientes que estén tomando dabigatran y con función renal conservada, y que se sometan a cirugía de riesgo hemorrágico moderado, y de 2 a 4 días en aquéllos con riesgo hemorrágico elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>; esta misma línea está apoyada por la ficha técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. De forma similar, rivaroxaban recoge en su ficha técnica la recomendación de suspender el fármaco por lo menos 24h antes de la realización de un procedimiento invasivo o una intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. También se pueden encontrar recomendaciones similares procedentes de algunas instituciones, como la Universidad de Utah<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Los autores pensamos que en el momento actual debe prevalecer la seguridad, y apoyamos las sugerencias de manejo desarrolladas en este documento.Consideraciones en la anestesia neuroaxialEn base a los argumentos anteriormente expuestos (falta de experiencia, variabilidad farmacocinética, mala correlación de la alteración de los tests de coagulación habituales con el riesgo hemorrágico, etc.), las posibles sugerencias para la realización de una técnica anestésica-analgésica neuraxial en el paciente en tratamiento prolongado con ACOD se resumen en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">–Si se ha optado por la suspensión del fármaco antes de la cirugía sin terapia puente, debe haber transcurrido al menos un tiempo equivalente a 3 vidas medias del fármaco considerado. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se recoge la estimación práctica de esta recomendación para cada uno de ellos, considerándose además recomendable que los tests de coagulación se encuentren en rango de normalidad (asegura la competencia hemostática, pero la alteración de los mismos no permite establecer correlación alguna con el riesgo de sangrado espinal).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">–Si se ha optado por la realización de la terapia puente se seguirán las recomendaciones habituales en relación con la HBPM: intervalo de al menos 12h en el caso de dosis de tromboprofilaxis y de al menos 24h si se ha administrado una dosis de anticoagulación plena.</li></ul>Cirugía urgenteRecomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">–El inicio de la cirugía se demorará, si es posible, al menos 24-36h desde la administración de la última dosis del fármaco correspondiente (equivalente a 2 vidas medias en cada uno de los casos de forma específica).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">–No se recomienda administrar ningún componente hemostático (plasma fresco, concentrado de complejo protrombínico, factor VIIa) sistemáticamente de forma profiláctica. En el caso de que la cirugía deba realizarse porque el paciente presenta una hemorragia como consecuencia directa o indirecta del tratamiento anticoagulante (p. ej., hemorragia cerebral espontánea o traumática), valorar la administración de alguno de los componentes hemostáticos que se consideran a continuación, para tratamiento del sangrado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–Se sugiere el inicio de la cirugía con un manejo del eventual sangrado empleando el tratamiento hemostático habitual si fuera necesario. Como guía para el mismo no es adecuado el empleo de los tests de coagulación, porque presentan una variabilidad interindividual importante y su alteración no es reflejo directo de la alteración de la hemostasia que se genera con la administración de los ACOD. A pesar de ello, se recomienda la realización de los mismos, pues su normalidad asegura la competencia hemostática.</li></ul>Sangrado relacionado con la administración de anticoagulantes orales de acción directaEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se recoge un algoritmo decisional básico que puede orientar el manejo de esta complicación. Las recomendaciones se resumen en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">–No existe en el momento actual, nigún antídoto para los ACOD, ni ningún hemostático capaz de revertir de forma completa su acción anticoagulante. El control local de la hemorragia (incluyendo la actuación quirúrgica) y el tratamiento de soporte estándar deben ser los aspectos fundamentales para el manejo de la hemorragia asociada a la administración de cualquiera de los ACOD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">–Los tests de la coagulación, de forma similar a la situación de cirugía urgente no demorable, pueden representar una valoración cualitativa de la situación de sangrado, ayudando a determinar la contribución del fármaco en el evento hemorrágico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">–En el caso de un sangrado importante se debería valorar la administración de plasma fresco, concentrado de complejo protrombínico ya sea no activado (CCP) o, incluso, activado (CCPa), denominado comercialmente FEIBA® NF (Baxter AG, Vienna, Austria) o factor VIIa. No son antídotos de los ACOD, pero su empleo podría contribuir de forma efectiva a la corrección de los tests de la coagulación alterados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> y al control de una eventual hemorragia.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Reintroducción de la terapia anticoagulanteLa reintroducción de la administración de un ACOD en el postoperatorio a la dosis diaria habitual, se podría hacer a partir de las 24h tras el final de la cirugía siempre que el riesgo de hemorragia fuera bajo, o retrasar hasta las 48h en los casos con hemostasia comprometida.Una alternativa a considerar, sobre todo en los casos en que se hubiera realizado la «terapia puente con HBPM», sería la administración en el postoperatorio de una HBPM a dosis terapéuticas. La primera administración de la HBPM sería a las 24h del final de la cirugía (en función del riesgo hemorrágico de cada tipo de cirugía), con reintroducción del ACOD a las dosis indicadas cuando se considerara oportuno a partir del tercer o cuarto día del postoperatorio, y en este caso 24h después de la última dosis de HBPM.ConclusionesLos datos disponibles sobre la eficacia clínica antitrombótica de los ACOD para tratamiento médico y la tromboprofilaxis quirúrgica hacen prever un incremento en su uso, y se considera necesario aproximar unas pautas seguras de actuación. En el momento actual, las recomendaciones en el paciente quirúrgico deben basarse en las características farmacocinéticas de los ACOD ya que no se dispone de suficiente experiencia ni de datos experimentales para ello.Los 2 aspectos esencialmente diferenciadores del manejo de los ACOD y los anticoagulantes con acción antivitamina K (warfarina y acenocumarol) son la falta de correlación entre los tests de coagulación habituales disponibles en clínica (INR, TPTA) y el riesgo hemorrágico, y la falta de antídotos específicos para revertir la anticoagulación conseguida con los ACOD. La primera de estas condiciones no permite establecer recomendaciones basadas en sus resultados, aunque la normalidad de los tests sí indica competencia hemostática. La falta de antídoto hace que las recomendaciones en el manejo perioperatorio sean, necesariamente, prudentes.Para el manejo perioperatorio en pacientes tratados crónicamente con ACOD y riesgo hemorrágico bajo o moderado, la suspensión 48h antes de la cirugía sería probablemente segura. Cuando el riesgo hemorrágico es alto, la suspensión 5 días antes de los ACOD con terapia puente con HBPM a dosis anticoagulantes o profilácticas hasta 24h o 12h antes, respectivamente, puede ser la alternativa más recomendable.Para las técnicas neuroaxiales en pacientes tratados de forma prolongada con ACOD se recomienda suspender estos entre 27 y 48h antes según el fármaco considerado, y comprobar que los tests de la coagulación están dentro de la normalidad. En los pacientes que van a recibir dabigatran como tromboprofilaxis en el postoperatorio no se recomiendan las técnicas neuroaxiales con catéter para analgesia postoperatoria, mientras que con apixaban y rivaroxaban podría ser seguro un intervalo de 6h entre la técnica neuroaxial y la siguiente dosis de ACOD y de 24h y 18h respectivamente entre la dosis de ACOD y la retirada del catéter. Los intervalos de seguridad entre la retirada del catéter neuraxial y la siguiente dosis de ACOD deberían ser de 6h para los 2 fármacos anti-Xa.La reintroducción postoperatoria de la dosis diaria habitual del los ACOD podría ser a las 24h en caso de riesgo hemorrágico controlado o a las 48h cuando no sea así. La terapia puente con HBPM puede ser una buena alternativa reiniciando el ACOD 24h después de la última dosis anticoagulante de HBPM.En cirugía urgente en pacientes en tratamiento con ACOD no se aconseja la administración sistemática de forma profiláctica de ningún componente hemostático; en caso de hemorragia, se tratará ésta con los derivados hemostáticos necesarios de acuerdo con su evolución.Para finalizar, se quiere resaltar que estas recomendaciones, inicialmente conservadoras, deberán revisarse a la luz de la experiencia clínica que se vaya obteniendo.Conflicto de interesesLos autores han declarado los siguientes conflictos de intereses: Juan V. Llau: conferencias/cursos educacionales para Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer, Sanofi, Rovi; reuniones de asesoramiento para Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer. Raquel Ferrandis: conferencias/cursos educacionales para Bayer, Boehringer; reuniones de asesoramiento para Bayer. Jorge Castillo: conferencias/cursos educacionales para Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer. José de Andrés: ningún conflicto de intereses. Carmen Gomar: ningún conflicto de intereses. Aurelio Gómez-Luque: ningún conflicto de intereses. Francisco Hidalgo: ningún conflicto de intereses. Luis M. Torres: ningún conflicto de intereses." 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En caso de hemorragia aguda que pueda poner en riesgo la vida del paciente (por volumen o por localización), se debe valorar la administración de concentrados de complejo protrombínico, plasma fresco o factor VIIa, junto con las medidas generales de control de la hemorragia aguda.Estas recomendaciones se deben considerar en el contexto de empleo de unos fármacos que no poseen antídoto específico, cuya monitorización con los tests habituales de la coagulación no está sistematizada y con los que existe una experiencia limitada. 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In the event of acute bleeding that may place the life of the patient at risk (due to volume or location), the administration of concentrated prothrombin complex, fresh plasma, or factor VIIa, must be assessed, together with general control measures of acute haemorrhage.These recommendations should be considered in the context of the use drugs that do have a specific antidote, where their monitoring by the usual coagulation tests is not routine, and with those in which there is limited experience. We believe they need to be reviewed in the future, depending on further studies and clinical experience obtained." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Más información sobre los participantes en el Foro de Consenso de la ESRA-España sobre «Fármacos que alteran la hemostasia» está disponible en el Anexo 1." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apixaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rivaroxaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dabigatran \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(Eliquis®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(Xarelto®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(Pradaxa®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pico de acción (Tmáx) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-4h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-4h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/2-2h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metabolización hepática/excreción fecal-biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excreción renal de fármaco activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vida media plasmática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8-15h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-11h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14-17h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202386.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspectos esenciales de la farmacocinética de los anticoagulantes orales de acción directa" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "COT: cirugía ortopédica y traumatológica; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; SCA: síndrome coronario agudo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Apixaban(Eliquis®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxaban(Xarelto®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatran(Pradaxa®) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tromboprofilaxis en COT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5mg/12h(12-24 h postoperatorio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10mg/24h(6-10h postoperatorio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">220mg/24h(1-4h postoperatorio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención del ictus en la fibrilación auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110-150mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento del SCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5-5mg/1 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-150mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento de la ETEV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primera semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15mg/12h (3s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5-5mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202390.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosificación de los anticoagulantes orales de acción directa en las diferentes indicaciones establecidas en cada uno de ellos" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: tomado de Llau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, Gogarten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> y Breivik et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.ANX-F: intervalo de seguridad entre la realización de una anestesia neuraxial y la administración de un fármaco; F-RC: intervalo de seguridad entre la administración de un fármaco como tromboprofilaxis y la retirada de un catéter epidural; RC-F: intervalo de seguridad entre la retirada de un catéter epidural y la siguiente administración de un fármaco en régimen de tromboprofilaxis.*No se recomienda el mantenimiento postoperatorio de un catéter peridural en los pacientes que reciban dabigatran como tromboprofilaxis." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de seguridad ANX-F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de seguridad F-RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de seguridad RC-F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apixaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rivaroxaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dabigatran \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendado* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202389.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Intervalos mínimos de seguridad recomendados para la realización de una anestesia neuraxial en pacientes que reciben anticoagulantes orales de acción directa" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Los tipos de cirugía que permiten una hemostasia adecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente, ni compromete el resultado de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Habitualmente no requiere transfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Tipo de cirugía: cirugía menor, periférica, plástica, ortopédica menor, otorrinolaringología endoscópica, cámara anterior del ojo, procedimientos dentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Intervenciones en las que la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- En las que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Tipo de cirugía: cirugía mayor visceral, cardiovascular, ortopédica mayor, otorrinolaringología (amigdalectomía), reconstructiva, urología endoscópica (resección transuretral de próstata) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Tipo de cirugía: neurocirugía intracraneal, canal medular, cámara posterior del ojo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202387.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propuesta de estratificación general del riesgo hemorrágico según el tipo de intervención quirúrgica" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CHADS2: puntuación de 0 a 6, en función de la valoración de 5 factores de riesgo: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad >75 años, diabetes (cada uno de ellos valorado con un punto) y accidente cerebrovascular previo, transitorio o no (valoración=2 puntos).ACV: accidente cerebrovascular; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: tromboembolismo pulmonar." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrilación auricular</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación CHADS2 0-2 sin otro factor de riesgo ni ACV previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación CHADS2 3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación CHADS2 5-6.ACV<3 meses.Enfermedad valvular reumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tromboembolismo venoso</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio únicode ETEV>12 meses sin otro factor de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ETEV hace 3-12 meses.TVP recurrente.Neoplasia activa.Trombofilia tipo: factor V Leiden heterozigoto, mutación heterozigota del factor II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ETEV reciente (<3 meses). Trombofilia tipo: déficit de proteína C, S o antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos o alteraciones múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202388.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estratificación del riesgo trombótico en pacientes que precisen anticoagulación prolongada en las indicaciones en que se han realizado ensayos clínicos" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "*Pacientes menores de 65 años con función renal conservada." 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Monreal" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2009" "volumen" => "133" "paginaInicial" => "508" "paginaFinal" => "512" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New oral anticoagulants: a practical guide for clinicians" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.K. Wittkowsky" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Thromb Thrombolisys" "fecha" => "2010" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "182" "paginaFinal" => "191" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The new oral anticoagulants" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D. García" 1 => "E. 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Artículo especial

Manejo de los anticoagulantes orales de acción directa en el período perioperatorio y técnicas invasivas

Management of direct action oral anticoagulants in the peri-operative period and invasive techniques

J.V. Llaua,

Autor para correspondencia

juanvllau@gmail.com

Autor para correspondencia.

, R. Ferrandisb, J. Castilloc, J. de Andrésd, C. Gomare, A. Gómez-Luquef, F. Hidalgog, L.M. Torresh, en representación de los participantes en el Foro de Consenso de la ESRA-España sobre «Fármacos que alteran la hemostasia» ◊

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Universidad Católica «San Vicente Mártir», Valencia, España

b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Universidad de Valencia, Valencia, España

c Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital del Mar, Barcelona, España

d Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Universidad de Valencia, Valencia, España

e Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

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g Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

h Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España

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pudi&#233;ndose ampliar en un futuro cercano a otras indicaciones&#46; De ah&#237; la necesidad de establecer unas sugerencias o recomendaciones para el manejo perioperatorio de los mismos&#46; Despu&#233;s de una breve descripci&#243;n de sus caracter&#237;sticas y de los ensayos en los que se han basado sus indicaciones actuales y las posibles futuras&#44; se revisan el manejo de la anestesia regional en los casos de empleo de los ACOD como tromboprofilaxis y de los f&#225;rmacos en el perioperatorio de la cirug&#237;a programada y urgente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticoagulantes orales de acci&#243;n directa</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos ACOD que se han introducido recientemente en cl&#237;nica act&#250;an como f&#225;rmacos anti-Xa &#40;apixaban y rivaroxaban&#41; o anti-IIa &#40;dabigatran&#41;&#46; Entre las caracter&#237;sticas que en el momento actual pueden agrupar los ACOD&#44; 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en el momento actual no existe ning&#250;n ant&#237;doto espec&#237;fico para la reversi&#243;n inmediata de su efecto anticoagulante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de coagulaci&#243;n disponibles habitualmente &#40;INR&#44; tiempo parcial de tromboplastina activado &#91;TPTA&#93;&#41; no se correlacionan con un nivel de riesgo hemorr&#225;gico ni es posible establecer recomendaciones para la administraci&#243;n de productos hemost&#225;ticos en funci&#243;n de los mismos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los ACOD poseen algunas caracter&#237;sticas que los diferencian entre s&#237; y que podemos resumir en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poseen diferente mecanismo de acci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poseen distintas caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas&#58; son diferentes su biodisponibilidad&#44; el tiempo para alcanzar la m&#225;xima concentraci&#243;n plasm&#225;tica&#44; la vida media&#44; la uni&#243;n a prote&#237;nas&#44; las interacciones y las v&#237;as de metabolizaci&#243;n y excreci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas de los ACOD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Apixaban</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibe de forma reversible el factor Xa&#46; Tras la administraci&#243;n oral&#44; su biodisponibilidad oscila entre el 51 y el 85&#37;&#44; con una vida media de 8-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Alcanza el pico de concentraci&#243;n plasm&#225;tica a las 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras su administraci&#243;n&#46; Su eliminaci&#243;n sigue diversas v&#237;as metab&#243;licas con una excreci&#243;n renal de f&#225;rmaco activo solo del 25&#37;&#59; el 75&#37; restante sufre metabolizaci&#243;n hep&#225;tica &#40;25&#37;&#41; o excreci&#243;n directa en forma inactivada por v&#237;a fecal y&#44; en una peque&#241;a parte&#44; biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Apixaban no est&#225; recomendado en pacientes con insuficiencia renal grave &#40;ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#44; en di&#225;lisis o con insuficiencia hep&#225;tica con coagulopat&#237;a&#59; tampoco est&#225; recomendado en pacientes en tratamiento con inhibidores del CYP34A4 e inductores P-gp&#44; como antimic&#243;ticos az&#243;licos &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; ketoconazol o voriconazol&#41; y ciertos anti-VIH como el ritonavir&#46; No se requiere ajuste de dosis por la edad&#44; el peso&#44; el sexo o en la insuficiencia renal moderada&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apixaban prolonga el tiempo de protrombina &#40;TP&#41; y el TPTA de forma muy variable&#44; por lo que no son v&#225;lidos para la monitorizaci&#243;n de su actividad anticoagulante&#59; en casos seleccionados&#44; la actividad anti-Xa podr&#237;a servir de gu&#237;a orientativa&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros ensayos cl&#237;nicos se hicieron para valorar su eficacia y seguridad en cirug&#237;a ortop&#233;dica&#58; ADVANCE-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y ADVANCE-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en artroplastia de rodilla y ADVANCE-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en artroplastia de cadera&#46; En todos los casos se administr&#243; apixaban a dosis de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; siendo la primera dosis entre las 12 y las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el final de la cirug&#237;a&#44; con resultados positivos tanto en la prevenci&#243;n de la enfermedad tromboemb&#243;lica como en los aspectos de seguridad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los estudios en pacientes m&#233;dicos&#44; apixaban se ha desarrollado en pacientes que precisan anticoagulaci&#243;n para prevenci&#243;n del ictus por fibrilaci&#243;n auricular &#40;ensayos AVERROES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#41;&#44; en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo &#40;SCA&#41; &#40;ensayo APRAISE-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#41;&#44; o para el tratamiento de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETEV&#41; &#40;AMPLIFY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#41;&#46; En todos ellos&#44; las dosis de apixaban son superiores a las empleadas en la tromboprofilaxis en cirug&#237;a ortop&#233;dica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rivaroxaban</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibe de forma directa el factor Xa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se absorbe en el tracto gastrointestinal con una biodisponibilidad del 80&#37; y no interacciona con los alimentos&#46; Su pico de acci&#243;n se alcanza entre las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y media y las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras su administraci&#243;n&#44; y la vida media se ha establecido alrededor de las 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;11-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en paciente anciano&#41;&#44; siendo su metabolizaci&#243;n de alrededor del 66&#37; con excreci&#243;n por v&#237;a biliar&#47;fecal y renal de metabolitos inactivos&#59; la excreci&#243;n renal de f&#225;rmaco activo es del 33&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; No requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal con ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; ni por la edad&#44; el peso o el sexo&#59; en la insuficiencia hep&#225;tica asociada a coagulopat&#237;a no est&#225; recomendado su uso&#46; No se recomienda su empleo simult&#225;neo antimic&#243;ticos az&#243;licos&#44; inhibidores de las proteasas del VIH e inductores P-gp&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rivaroxaban prolonga el TPTA y el TP con Neosplastin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;tromboplastina liofilizada&#41; de forma dosis-dependiente&#44; aunque estas modificaciones no se han recomendado para la valoraci&#243;n habitual de su efecto cl&#237;nico y no presentan buena correlaci&#243;n con el riesgo hemorr&#225;gico que pudiera haber asociado&#59; la monitorizaci&#243;n del anti-Xa es la mejor prueba de laboratorio para la valoraci&#243;n de su actividad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos publicados han dado resultados muy positivos en la reducci&#243;n de la incidencia de la ETEV&#44; tanto en la artroplastia de cadera &#40;ensayo RECORD-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; como en la artroplastia de rodilla &#40;ensayo RECORD-3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por ello&#44; rivaroxaban ha sido aceptado en estas indicaciones a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a oral una vez al d&#237;a&#44; con la primera dosis administrada entre las 6 y las 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del final de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente m&#233;dico se han realizado diversos ensayos cl&#237;nicos con el objetivo de evaluar la eficacia de rivaroxaban en los pacientes con fibrilaci&#243;n auricular que precisan anticoagulaci&#243;n &#40;ensayo ROCKET&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; pacientes con ETEV establecida que precisan tratamiento anticoagulante para su resoluci&#243;n &#40;ensayo EINSTEIN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y pacientes que han padecido un SCA &#40;ensayo ATLAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El resumen de las dosis e intervalos de administraci&#243;n se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dabigatran</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabigatran es un inhibidor directo de la trombina&#46; Se administra por v&#237;a oral como prof&#225;rmaco &#40;dabigatran etexilato&#41;&#44; que es r&#225;pidamente convertido por las esterasas intestinales en su metabolito activo&#44; dabigatran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Su biodisponibilidad es del 6&#37; y para que su absorci&#243;n en el tracto digestivo sea adecuada&#44; precisa de un medio &#225;cido&#44; por lo que se administra en c&#225;psulas que contienen &#225;cido tart&#225;rico&#46; El pico en sangre se alcanza unas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de su administraci&#243;n en sujetos sanos&#44; pero se retrasa hasta las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el per&#237;odo postoperatorio&#46; La vida media es de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cuando se administra una dosis &#250;nica&#44; y de 14 a 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de varias dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Aproximadamente el 20&#37; del f&#225;rmaco es metabolizado en el h&#237;gado y excretado por el sistema biliar&#44; aunque de forma independiente del sistema del citocromo P450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Alrededor del 80&#37; se elimina por v&#237;a renal en forma inalterada&#44; por lo que su administraci&#243;n est&#225; contraindicada en pacientes con insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; y con ajuste de dosis con aclaramiento de 30 a 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; No se precisa ajuste de dosis por peso&#44; pero en pacientes mayores de 75 a&#241;os se debe disminuir la misma&#59; si los enzimas hep&#225;ticos est&#225;n elevados &#40;2 veces la normalidad&#41;&#44; no se recomienda la administraci&#243;n de dabigatran&#44; debi&#233;ndose en todos los casos hacer una medici&#243;n de los mismos antes de iniciar el tratamiento con el f&#225;rmaco&#46; Tambi&#233;n requiere ajuste de dosis en pacientes en tratamiento con amiodarona&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los tests de coagulaci&#243;n&#44; dabigatran prolonga el TPTA de forma no dosis dependiente&#44; no modifica los resultados del INR&#44; pero s&#237; prolonga el tiempo de coagulaci&#243;n de ecarina en forma dosis-dependiente&#46; Sin embargo&#44; ninguno de estos tests de coagulaci&#243;n se ha podido correlacionar con el riesgo de hemorragia asociada&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se ha aprobado su empleo en la tromboprofilaxis de la cirug&#237;a de artroplastia total de cadera &#40;ensayo RENOVATE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> o rodilla &#40;ensayo REMODEL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; con el siguiente protocolo&#58; 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios por v&#237;a oral&#44; con una dosis inicial de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; administrada entre 1 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la finalizaci&#243;n de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tratamiento anticoagulante de larga evoluci&#243;n en paciente m&#233;dico&#44; dabigatran ha sido estudiado en diversos ensayos cl&#237;nicos para diversas indicaciones&#58; fibrilaci&#243;n auricular &#40;ensayo RELY&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; tratamiento de la ETEV &#40;ensayo RECOVER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#41; o SCA &#40;ensayo REDEEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#41;&#46; La dosificaci&#243;n empleada en estos casos es variable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad en la administraci&#243;n de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos en los que se han empleado cualquiera de los 3 ACOD&#44; las tasas de hemorragias graves&#44; tanto en los estudios de profilaxis tromboemb&#243;lica en cirug&#237;a ortop&#233;dica y traumatolog&#237;a &#40;COT&#41; como en la fibrilaci&#243;n auricular o tratamiento de la ETEV&#44; fueron similares o inferiores a los grupos con los que se compararon &#40;enoxaparina o warfarina&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tromboprofilaxis con anticoagulantes orales de acci&#243;n directa y anestesia regional</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una t&#233;cnica anest&#233;sica regional en un paciente que va a recibir alguno de los ACOD ya aprobados para tromboprofilaxis en cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; requiere tener en cuenta ciertas precauciones necesarias para incrementar la seguridad de la t&#233;cnica y minimizar el riesgo de sangrado neuroaxial&#46; Sin embargo&#44; como resaltan las recientes gu&#237;as europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y escandinava<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; en el momento actual no existe suficiente experiencia para realizar recomendaciones con un grado de evidencia adecuado&#44; aunque en los ensayos cl&#237;nicos antes citados de tromboprofilaxis en COT m&#225;s de 5&#46;000 pacientes recibieron una anestesia neuroaxial &#40;en su mayor&#237;a intradural&#41; sin detectarse ning&#250;n caso de hemorragia espinal con compresi&#243;n medular que pudiera relacionarse directamente con la administraci&#243;n de alguno de los ACOD&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estas razones&#44; se proponen unas recomendaciones generales&#44; basadas en la farmacocin&#233;tica de cada uno de los ACOD&#44; tomando como referencia su vida media y aplicando 2 vidas medias como intervalo general de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En el caso de la realizaci&#243;n de una t&#233;cnica neuroaxial en un paciente que est&#233; recibiendo un ACOD de forma prolongada por causa m&#233;dica&#44; la recomendaci&#243;n se extender&#225; a 3 vidas medias debido a la dosis de anticoagulaci&#243;n&#44; y siguiendo los criterios que m&#225;s adelante se desarrollan&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de seguridad en relaci&#243;n con la anestesia neuroaxial para pacientes con funci&#243;n renal normal se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; En todo caso&#44; siempre se deber&#225; tener en cuenta la valoraci&#243;n individual en cada paciente&#44; sobre todo en aqu&#233;llos en los que haya una disminuci&#243;n del aclaramiento de creatinina &#40;ya sea por una alteraci&#243;n renal primaria&#44; o por la propia edad del paciente&#41;&#44; en los que estos intervalos m&#237;nimos de seguridad se tomar&#225;n como orientativos&#44; y deber&#225;n ser modificados al alza en funci&#243;n del grado de alteraci&#243;n renal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n sobre los intervalos de seguridad para las t&#233;cnicas neuroaxiales se debe aplicar tambi&#233;n a la realizaci&#243;n de bloqueos perif&#233;ricos sobre territorio no compresible&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo de la anticoagulaci&#243;n prolongada con anticoagulantes orales de acci&#243;n directa en el perioperatorio</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tratados de forma prolongada a dosis de anticoagulaci&#243;n con alguno de los ACOD&#44; precisan un manejo espec&#237;fico durante el per&#237;odo perioperatorio&#44; o cuando se les va a realizar alguna intervenci&#243;n invasiva&#46; Para establecer unas recomendaciones o sugerencias en este sentido&#44; es imprescindible tener en cuenta algunas premisas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual falta experiencia en el manejo a largo plazo de los ACOD&#46; Por lo tanto&#44; ser&#225; imposible establecer unas recomendaciones con alto nivel de evidencia&#44; y solo se sugieren unas propuestas para el mejor manejo de esta situaci&#243;n balanceando el doble riesgo tromb&#243;tico-hemorr&#225;gico en cada caso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las sugerencias de manejo que se har&#225;n en este documento&#44; se dar&#225; un peso muy importante a la seguridad&#44; pudiendo resultar unas recomendaciones &#171;conservadoras&#187;&#44; y por tanto con independencia de que se pudieran establecer otras bajo otro punto de vista&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sugerencias de este documento son comunes para todos los ACOD&#44; pero sus diferencias &#40;ver anteriormente&#41; pudieran determinar otras recomendaciones igualmente v&#225;lidas para cada uno de ellos&#46; Cuando se considere oportuno&#44; se har&#225;n recomendaciones espec&#237;ficas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los ACOD tiene la posibilidad de ser monitorizado de manera &#243;ptima&#44; de forma que se pueda establecer de forma inequ&#237;voca el umbral de seguridad a partir del cual realizar los actos quir&#250;rgicos de forma segura&#46; Esto implica que las alteraciones de los tests de la coagulaci&#243;n habituales no reflejan el riesgo hemorr&#225;gico asociado&#44; aunque s&#237; se debe tener en cuenta que la eventual normalidad de los tests equivale a una competencia hemost&#225;tica suficiente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; a partir de estas premisas&#44; se establecer&#225;n unas sugerencias de manejo que necesariamente estar&#225;n basadas en el perfil farmacocin&#233;tico de los ACOD&#44; siendo necesaria una valoraci&#243;n particular del riesgo tromb&#243;tico y hemorr&#225;gico de cada paciente para aplicar correctamente las mismas&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a programada</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de un paciente que est&#233; recibiendo un ACOD como f&#225;rmaco anticoagulante&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; puede enfocarse a partir de las siguientes 2 propuestas&#44; de forma similar al esquema propuesto por Si&#233; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Suspensi&#243;n del f&#225;rmaco antes de la cirug&#237;a sin &#171;terapia puente&#187;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Farmacocin&#233;ticamente&#44; transcurridas 3 vidas medias desde que se alcanza el pico plasm&#225;tico de un f&#225;rmaco tras la administraci&#243;n del mismo&#44; el nivel plasm&#225;tico habr&#225; descendido hasta alrededor del 10&#37;&#46; Por tanto&#44; podr&#237;amos establecer que apixaban precisar&#237;a de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; rivaroxaban de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y dabigatran de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Teniendo en cuenta estas diferencias &#40;independientemente de lo que las fichas t&#233;cnicas de los distintos f&#225;rmacos puedan recomendar y del ajuste particular para cada uno de ellos&#41; en general si la &#250;ltima administraci&#243;n se realiza 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del acto quir&#250;rgico&#44; al menos a nivel te&#243;rico&#44; el nivel plasm&#225;tico de los ACOD en pacientes menores de 65 a&#241;os y con funci&#243;n renal conservada ser&#225; probablemente seguro&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta propuesta tiene la ventaja de evitar la administraci&#243;n de una heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; como puente hasta la cirug&#237;a&#44; pero cabr&#237;a la duda de si realmente el nivel plasm&#225;tico del f&#225;rmaco siempre es suficientemente bajo tras el tiempo transcurrido desde la administraci&#243;n de la &#250;ltima dosis como para alcanzar el nivel hemost&#225;tico de seguridad&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que esta alternativa ser&#225; la preferente para&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que vayan a ser intervenidos de una cirug&#237;a de riesgo hemorr&#225;gico bajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes que vayan a ser intervenidos de una cirug&#237;a de riesgo hemorr&#225;gico moderado seg&#250;n las caracter&#237;sticas del propio paciente y la medicaci&#243;n concomitante que est&#233; tomando&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con un nivel tromb&#243;tico bajo&#47;moderado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas alternativas se considerar&#225;n siempre y cuando se trate de pacientes con una funci&#243;n renal no alterada &#40;ClCr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; y sin otra circunstancia que prolongue de forma no controlable la vida media del ACOD&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Suspensi&#243;n del f&#225;rmaco 5 d&#237;as antes de la cirug&#237;a y realizaci&#243;n de &#171;terapia puente&#187;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta propuesta supone una asimilaci&#243;n del manejo habitual de los f&#225;rmacos antivitamina K como el acenocumarol en la &#171;terapia puente&#187;&#46; As&#237;&#44; se suspender&#225; el f&#225;rmaco 5 d&#237;as antes de la cirug&#237;a y se administrar&#225; una HBPM a partir de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la &#250;ltima dosis de ACOD&#46; Es decir&#44; la HBPM se administrar&#237;a durante los 4 d&#237;as previos a la cirug&#237;a&#44; con la &#250;ltima dosis 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la misma&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que esta alternativa ser&#225; la preferente en los pacientes con riesgo hemorr&#225;gico alto&#44; en aqu&#233;llos de riesgo hemorr&#225;gico moderado seg&#250;n la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; pero cuyas caracter&#237;sticas personales lo pudieran incrementar&#44; en los de riesgo tromb&#243;tico elevado y cuando el ClCr sea inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; La dosis de HBPM se ajustar&#225; en funci&#243;n del riesgo tromb&#243;tico del paciente&#44; aunque las recomendaciones m&#225;s habituales en este sentido hacen referencia a una dosis de anticoagulaci&#243;n plena&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores se inclinan hacia un tiempo de suspensi&#243;n del f&#225;rmaco inferior al que se ha propuesto&#46; Por ejemplo&#44; la posibilidad de una ventana de solo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en pacientes que est&#233;n tomando dabigatran y con funci&#243;n renal conservada&#44; y que se sometan a cirug&#237;a de riesgo hemorr&#225;gico moderado&#44; y de 2 a 4 d&#237;as en aqu&#233;llos con riesgo hemorr&#225;gico elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#59; esta misma l&#237;nea est&#225; apoyada por la ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; De forma similar&#44; rivaroxaban recoge en su ficha t&#233;cnica la recomendaci&#243;n de suspender el f&#225;rmaco por lo menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la realizaci&#243;n de un procedimiento invasivo o una intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Tambi&#233;n se pueden encontrar recomendaciones similares procedentes de algunas instituciones&#44; como la Universidad de Utah<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores pensamos que en el momento actual debe prevalecer la seguridad&#44; y apoyamos las sugerencias de manejo desarrolladas en este documento&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones en la anestesia neuroaxial</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a los argumentos anteriormente expuestos &#40;falta de experiencia&#44; variabilidad farmacocin&#233;tica&#44; mala correlaci&#243;n de la alteraci&#243;n de los tests de coagulaci&#243;n habituales con el riesgo hemorr&#225;gico&#44; etc&#46;&#41;&#44; las posibles sugerencias para la realizaci&#243;n de una t&#233;cnica anest&#233;sica-analg&#233;sica neuraxial en el paciente en tratamiento prolongado con ACOD se resumen en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se ha optado por la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco antes de la cirug&#237;a sin terapia puente&#44; debe haber transcurrido al menos un tiempo equivalente a 3 vidas medias del f&#225;rmaco considerado&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se recoge la estimaci&#243;n pr&#225;ctica de esta recomendaci&#243;n para cada uno de ellos&#44; consider&#225;ndose adem&#225;s recomendable que los tests de coagulaci&#243;n se encuentren en rango de normalidad &#40;asegura la competencia hemost&#225;tica&#44; pero la alteraci&#243;n de los mismos no permite establecer correlaci&#243;n alguna con el riesgo de sangrado espinal&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se ha optado por la realizaci&#243;n de la terapia puente se seguir&#225;n las recomendaciones habituales en relaci&#243;n con la HBPM&#58; intervalo de al menos 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el caso de dosis de tromboprofilaxis y de al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si se ha administrado una dosis de anticoagulaci&#243;n plena&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a urgente</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la cirug&#237;a se demorar&#225;&#44; si es posible&#44; al menos 24-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la administraci&#243;n de la &#250;ltima dosis del f&#225;rmaco correspondiente &#40;equivalente a 2 vidas medias en cada uno de los casos de forma espec&#237;fica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda administrar ning&#250;n componente hemost&#225;tico &#40;plasma fresco&#44; concentrado de complejo protromb&#237;nico&#44; factor VIIa&#41; sistem&#225;ticamente de forma profil&#225;ctica&#46; En el caso de que la cirug&#237;a deba realizarse porque el paciente presenta una hemorragia como consecuencia directa o indirecta del tratamiento anticoagulante &#40;p&#46; ej&#46;&#44; hemorragia cerebral espont&#225;nea o traum&#225;tica&#41;&#44; valorar la administraci&#243;n de alguno de los componentes hemost&#225;ticos que se consideran a continuaci&#243;n&#44; para tratamiento del sangrado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el inicio de la cirug&#237;a con un manejo del eventual sangrado empleando el tratamiento hemost&#225;tico habitual si fuera necesario&#46; Como gu&#237;a para el mismo no es adecuado el empleo de los tests de coagulaci&#243;n&#44; porque presentan una variabilidad interindividual importante y su alteraci&#243;n no es reflejo directo de la alteraci&#243;n de la hemostasia que se genera con la administraci&#243;n de los ACOD&#46; A pesar de ello&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de los mismos&#44; pues su normalidad asegura la competencia hemost&#225;tica&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sangrado relacionado con la administraci&#243;n de anticoagulantes orales de acci&#243;n directa</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se recoge un algoritmo decisional b&#225;sico que puede orientar el manejo de esta complicaci&#243;n&#46; Las recomendaciones se resumen en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe en el momento actual&#44; nig&#250;n ant&#237;doto para los ACOD&#44; ni ning&#250;n hemost&#225;tico capaz de revertir de forma completa su acci&#243;n anticoagulante&#46; El control local de la hemorragia &#40;incluyendo la actuaci&#243;n quir&#250;rgica&#41; y el tratamiento de soporte est&#225;ndar deben ser los aspectos fundamentales para el manejo de la hemorragia asociada a la administraci&#243;n de cualquiera de los ACOD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tests de la coagulaci&#243;n&#44; de forma similar a la situaci&#243;n de cirug&#237;a urgente no demorable&#44; pueden representar una valoraci&#243;n cualitativa de la situaci&#243;n de sangrado&#44; ayudando a determinar la contribuci&#243;n del f&#225;rmaco en el evento hemorr&#225;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de un sangrado importante se deber&#237;a valorar la administraci&#243;n de plasma fresco&#44; concentrado de complejo protromb&#237;nico ya sea no activado &#40;CCP&#41; o&#44; incluso&#44; activado &#40;CCPa&#41;&#44; denominado comercialmente FEIBA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> NF &#40;Baxter AG&#44; Vienna&#44; Austria&#41; o factor VIIa&#46; No son ant&#237;dotos de los ACOD&#44; pero su empleo podr&#237;a contribuir de forma efectiva a la correcci&#243;n de los tests de la coagulaci&#243;n alterados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y al control de una eventual hemorragia&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reintroducci&#243;n de la terapia anticoagulante</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reintroducci&#243;n de la administraci&#243;n de un ACOD en el postoperatorio a la dosis diaria habitual&#44; se podr&#237;a hacer a partir de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el final de la cirug&#237;a siempre que el riesgo de hemorragia fuera bajo&#44; o retrasar hasta las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los casos con hemostasia comprometida&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa a considerar&#44; sobre todo en los casos en que se hubiera realizado la &#171;terapia puente con HBPM&#187;&#44; ser&#237;a la administraci&#243;n en el postoperatorio de una HBPM a dosis terap&#233;uticas&#46; La primera administraci&#243;n de la HBPM ser&#237;a a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del final de la cirug&#237;a &#40;en funci&#243;n del riesgo hemorr&#225;gico de cada tipo de cirug&#237;a&#41;&#44; con reintroducci&#243;n del ACOD a las dosis indicadas cuando se considerara oportuno a partir del tercer o cuarto d&#237;a del postoperatorio&#44; y en este caso 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la &#250;ltima dosis de HBPM&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles sobre la eficacia cl&#237;nica antitromb&#243;tica de los ACOD para tratamiento m&#233;dico y la tromboprofilaxis quir&#250;rgica hacen prever un incremento en su uso&#44; y se considera necesario aproximar unas pautas seguras de actuaci&#243;n&#46; En el momento actual&#44; las recomendaciones en el paciente quir&#250;rgico deben basarse en las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas de los ACOD ya que no se dispone de suficiente experiencia ni de datos experimentales para ello&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 aspectos esencialmente diferenciadores del manejo de los ACOD y los anticoagulantes con acci&#243;n antivitamina K &#40;warfarina y acenocumarol&#41; son la falta de correlaci&#243;n entre los tests de coagulaci&#243;n habituales disponibles en cl&#237;nica &#40;INR&#44; TPTA&#41; y el riesgo hemorr&#225;gico&#44; y la falta de ant&#237;dotos espec&#237;ficos para revertir la anticoagulaci&#243;n conseguida con los ACOD&#46; La primera de estas condiciones no permite establecer recomendaciones basadas en sus resultados&#44; aunque la normalidad de los tests s&#237; indica competencia hemost&#225;tica&#46; La falta de ant&#237;doto hace que las recomendaciones en el manejo perioperatorio sean&#44; necesariamente&#44; prudentes&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el manejo perioperatorio en pacientes tratados cr&#243;nicamente con ACOD y riesgo hemorr&#225;gico bajo o moderado&#44; la suspensi&#243;n 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a ser&#237;a probablemente segura&#46; Cuando el riesgo hemorr&#225;gico es alto&#44; la suspensi&#243;n 5 d&#237;as antes de los ACOD con terapia puente con HBPM a dosis anticoagulantes o profil&#225;cticas hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes&#44; respectivamente&#44; puede ser la alternativa m&#225;s recomendable&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las t&#233;cnicas neuroaxiales en pacientes tratados de forma prolongada con ACOD se recomienda suspender estos entre 27 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes seg&#250;n el f&#225;rmaco considerado&#44; y comprobar que los tests de la coagulaci&#243;n est&#225;n dentro de la normalidad&#46; En los pacientes que van a recibir dabigatran como tromboprofilaxis en el postoperatorio no se recomiendan las t&#233;cnicas neuroaxiales con cat&#233;ter para analgesia postoperatoria&#44; mientras que con apixaban y rivaroxaban podr&#237;a ser seguro un intervalo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h entre la t&#233;cnica neuroaxial y la siguiente dosis de ACOD y de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h respectivamente entre la dosis de ACOD y la retirada del cat&#233;ter&#46; Los intervalos de seguridad entre la retirada del cat&#233;ter neuraxial y la siguiente dosis de ACOD deber&#237;an ser de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para los 2 f&#225;rmacos anti-Xa&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reintroducci&#243;n postoperatoria de la dosis diaria habitual del los ACOD podr&#237;a ser a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en caso de riesgo hemorr&#225;gico controlado o a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cuando no sea as&#237;&#46; La terapia puente con HBPM puede ser una buena alternativa reiniciando el ACOD 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la &#250;ltima dosis anticoagulante de HBPM&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a urgente en pacientes en tratamiento con ACOD no se aconseja la administraci&#243;n sistem&#225;tica de forma profil&#225;ctica de ning&#250;n componente hemost&#225;tico&#59; en caso de hemorragia&#44; se tratar&#225; &#233;sta con los derivados hemost&#225;ticos necesarios de acuerdo con su evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar&#44; se quiere resaltar que estas recomendaciones&#44; inicialmente conservadoras&#44; deber&#225;n revisarse a la luz de la experiencia cl&#237;nica que se vaya obteniendo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han declarado los siguientes conflictos de intereses&#58; Juan V&#46; Llau&#58; conferencias&#47;cursos educacionales para Bayer&#44; BMS-Pfizer&#44; Boehringer&#44; Sanofi&#44; Rovi&#59; reuniones de asesoramiento para Bayer&#44; BMS-Pfizer&#44; Boehringer&#46; Raquel Ferrandis&#58; conferencias&#47;cursos educacionales para Bayer&#44; Boehringer&#59; reuniones de asesoramiento para Bayer&#46; Jorge Castillo&#58; conferencias&#47;cursos educacionales para Bayer&#44; BMS-Pfizer&#44; Boehringer&#46; Jos&#233; de Andr&#233;s&#58; ning&#250;n conflicto de intereses&#46; Carmen Gomar&#58; ning&#250;n conflicto de intereses&#46; Aurelio G&#243;mez-Luque&#58; ning&#250;n conflicto de intereses&#46; Francisco Hidalgo&#58; ning&#250;n conflicto de intereses&#46; Luis M&#46; Torres&#58; ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;Xarelto<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;Pradaxa<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mecanismo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti-Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti-Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pico de acci&#243;n &#40;T<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;2-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metabolizaci&#243;n hep&#225;tica&#47;excreci&#243;n fecal-biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Excreci&#243;n renal de f&#225;rmaco activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vida media plasm&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14-17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Apixaban&#40;Eliquis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxaban&#40;Xarelto<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatran&#40;Pradaxa<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tromboprofilaxis en COT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#40;12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> h postoperatorio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#40;6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#40;1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prevenci&#243;n del ictus en la fibrilaci&#243;n auricular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">110-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento del SCA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la ETEV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primera semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6-12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de seguridad ANX-F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de seguridad F-RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de seguridad RC-F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Apixaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rivaroxaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dabigatran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Los tipos de cirug&#237;a que permiten una hemostasia adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente&#44; ni compromete el resultado de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Habitualmente no requiere transfusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Tipo de cirug&#237;a&#58; cirug&#237;a menor&#44; perif&#233;rica&#44; pl&#225;stica&#44; ortop&#233;dica menor&#44; otorrinolaringolog&#237;a endosc&#243;pica&#44; c&#225;mara anterior del ojo&#44; procedimientos dentales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Intervenciones en las que la hemorragia aumenta la necesidad de transfusi&#243;n o reintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- En las que la hemostasia quir&#250;rgica puede ser dif&#237;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Tipo de cirug&#237;a&#58; cirug&#237;a mayor visceral&#44; cardiovascular&#44; ortop&#233;dica mayor&#44; otorrinolaringolog&#237;a &#40;amigdalectom&#237;a&#41;&#44; reconstructiva&#44; urolog&#237;a endosc&#243;pica &#40;resecci&#243;n transuretral de pr&#243;stata&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Tipo de cirug&#237;a&#58; neurocirug&#237;a intracraneal&#44; canal medular&#44; c&#225;mara posterior del ojo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fibrilaci&#243;n auricular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puntuaci&#243;n CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0-2 sin otro factor de riesgo ni ACV previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> 3-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> 5-6&#46;ACV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses&#46;Enfermedad valvular reum&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tromboembolismo venoso</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Episodio &#250;nicode ETEV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 meses sin otro factor de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ETEV hace 3-12 meses&#46;TVP recurrente&#46;Neoplasia activa&#46;Trombofilia tipo&#58; factor V Leiden heterozigoto&#44; mutaci&#243;n heterozigota del factor II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ETEV reciente &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses&#41;&#46; Trombofilia tipo&#58; d&#233;ficit de prote&#237;na C&#44; S o antitrombina&#44; anticuerpos antifosfol&#237;pidos o alteraciones m&#250;ltiples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2012.01.007

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