Diseminación tumoral perioperatoria. 2. Efectos de la anestesia y analgesia | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Existe poca información sobre el papel de los fármacos anestésicos en la enfermedad oncológica, la mayor parte derivada de datos que han aportado los estudios de laboratorio. Es difícil pensar que con la utilización de fármacos anestésicos cuyos efectos son de corta duración (horas), podamos influir sobre cualquier enfermedad que tenga un curso crónico y recurrente como es el cáncer. Sin embargo, los fármacos anestésicos pueden inducir cambios biomoleculares y/o procesos moleculares involucrados en las funciones fisiopatológicas celulares, tales como la proliferación, la angiogénesis y la apoptosis celular, que pueden ser determinantes de la progresión de la enfermedad oncológica de los pacientes por la cual son intervenidos. Presentamos un resumen de cuáles son los principales hallazgos que existen en la actualidad sobre este tema.Se ha realizado una búsqueda bibliográfica utilizando la base de datos Medline/Pubmed (<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed</a>) incluyendo en la búsqueda los términos «anesthesia and cancer», «opioids and cancer», «opioids and angiogenesis», «regional anesthesia and cancer», «halogenated and immunity», «propofol and immunity», «cicloxygenase and cancer», «prostanglandins and cancer» y «prostaglandins and angiogenesis» incluyendo todos los trabajos en lengua inglesa o española. El período de búsqueda incluyó de julio a septiembre de 2011, seleccionándose los artículos más recientes y de mayor interés para el objetivo de esta revisión.Agentes anestésicos hipnóticosMelamed et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> publicaron un estudio en ratas a las que se administraron células tumorales del cáncer de mama, manteniéndose anestesiadas (sin cirugía) con ketamina, tiopental, halotano o propofol. Observaron una reducción de la actividad de las células natural killer (NK) y un incremento del número de metástasis pulmonares, con todos los anestésicos excepto propofol. La ketamina era el fármaco que reducía de manera más potente la actividad y el número de las células NK. Estos efectos protumorales eran atenuados por la coadministración de un bloqueador beta (nadolol). Los resultados de este estudio experimental han abierto una prometedora línea de investigación para determinar el papel de los anestésicos generales sobre el curso de la enfermedad oncológica de los pacientes sometidos a cirugía de resección tumoral.Óxido nitrosoEl óxido nitroso interfiere en la síntesis de ADN, purina y timidilato y, deprime la quimiotaxis neutrofílica. Así, inhibe la formación de células hematopoyéticas que pueden ser importantes en la vigilancia tumoral. Adicionalmente, la función de los neutrófilos está deprimida y la producción de células mononucleares reducida. En ratones, se ha visto que el óxido nitroso está asociado a una aceleración en el desarrollo de metástasis pulmonares y hepáticas, siendo el más potente estimulador de metástasis hepáticas de los anestésicos estudiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Al contrario, en un estudio en el que se realizó un seguimiento de entre 4 y 8 años a pacientes operados de cáncer colorrectal, no se detectaron diferencias en relación a la recurrencia tumoral entre los pacientes anestesiados con óxido nitroso al 65% y aquellos pacientes a los cuales se les había administrado un 65% de nitrógeno más oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Agentes inhalatoriosLos anestésicos volátiles inducen la apoptosis en linfocitos, reducen la citotoxicidad mediada por las células NK y alteran la elevación de citocinas generadas por las células NK en respuesta a las células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Halotano, sevoflurano e isoflurano son citotóxicos para las líneas celulares del carcinoma pobremente diferenciado y podrían ayudar a contrarrestar la migración de células cancerígenas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los datos encontrados hasta la fecha en la mayoría de los estudios in vitro del posible papel prometastásico de los anestésicos volátiles se basan en sus efectos inhibitorios tiempo y dosis-dependiente de la función de los neutrófilos, la supresión de citocinas liberadas por las células mononucleares en sangre periférica, la disminución en la proliferación linfocitaria y el efecto favorecedor sobre la inducción de la apoptosis linfocitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Adicionalmente, en los macrófagos expuestos a halotano, isoflurano, enflurano y desflurano (CAM: 0,25-2,0) se observa una disminución de la producción de óxido nítrico (NO) y de la expresión de óxido nítrico sintasa inducible. El sevoflurano in vitro altera la elevación de las citocinas IL-1 beta y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), pero no de IL-2 en células NK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Además, el precondicionamiento con este halogenado promueve el crecimiento y proliferación de las células madre progenitoras del endotelio (efecto proangiogénico), lo cual podría promover el crecimiento tumoral y/o la teratogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.En general, los estudios en animales han corroborado estos efectos inmunosupresores de los anestésicos inhalatorios. Han demostrado tanto en ratones como in vitro, la inducción en la formación de células CD8+, células que suprimen la estimulación de las células NK citotóxicas, efecto mediado a través del interferón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. Sin embargo, en la práctica clínica no se ha comprobado claramente un efecto inmunosupresor de los inhalatorios. Así, Goto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> en cirugía de cataratas, comprobaron que concentraciones clínicamente relevantes de sevoflurano no influían en la apoptosis y número de neutrófilos, ni en la concentración de citocinas.PropofolEl propofol, parece tener efectos opuestos al resto de anestésicos generales. Diferentes estudios han observado efectos beneficiosos antimetastásicos, de mecanismo incierto. Se ha propuesto que la inhibición de la COX-2, y por ende de la prostaglandina E2 (PGE2), podría resultar en una mejora de la respuesta antitumoral del sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Otros autores han propuesto que el débil mecanismo antagonista beta adrenérgico del propofol pudiera estar involucrado en su protección antitumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Se ha observado que el propofol diluido en triglicéridos de cadena larga produce una disminución en la actividad de los neutrófilos, pero no cuando es diluido en triglicéridos de cadena larga y media. Se deduce que las preparaciones de los fármacos también pueden influir en la actividad de los neutrófilos, hallazgo similar observado con etomidato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Kushida et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, en un modelo experimental animal, estudiaron el efecto sobre la actividad antimetastásica del propofol y de intralipid, tras la inoculación subcutánea de células tumorales. La actividad de las células NK estaba disminuida cuando se administraba intralipid o suero salino, manteniéndose dicha actividad con propofol. También el crecimiento del tumor fue menor con propofol que con suero salino. Siddiqui et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> describieron que el propofol conjugado a ácidos omega-3 poliinsaturados (propofol-docosahexaenoato y propofol-eicosapentaenoato), compuestos que no pueden emplearse en la anestesia general, inhiben la adhesión celular (15-30%), migración (50%) y apoptosis (40%) en las células tumorales del cáncer de mama. Mammoto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, estudiando el efecto inmunomodulador del propofol en ratones, observaron como después de administrar cepas de células cancerosas humanas (melanoma, cáncer de cérvix, osteosarcoma o fibrosarcomas) disminuían las metástasis pulmonares en los animales tratados con propofol sin afectar al crecimiento de los tumores primarios inoculados. Sin embargo, las dosis administradas y la duración del tratamiento eran mayores que en la práctica clínica habitual. Sin embargo, Garib et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a> mostraron un aumento de la migración de las células del cáncer de mama en ratones a los que se les inoculan dichas células y se mantenían anestesiados con propofol.Existen diferentes estudios clínicos en los que se ha comparado los efectos del propofol con los de la anestesia inhalatoria sobre marcadores responsables de progresión tumoral, aunque es difícil precisar si los efectos se deben a un agente en concreto o a otros anestésicos empleados. Se ha descrito un mayor descenso del número de células CD3+, CD4+ y CD8+, de la expresión de HLA-DR y de los marcadores de activación CD25+, CD26+ y CD69+, cuando es utilizada una anestesia inhalatoria en vez de una intravenosa pura con propofol-sufentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Inada et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> observaron, en pacientes sometidos a craneotomía, como la anestesia inhalatoria (isoflurano) en comparación con la intravenosa con propofol, producía una disminución del cociente linfocitos T helper tipo 1 y 2 (Th1/Th2) lo cual facilitaría la progresión tumoral, y Ren et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> confirmaron estos hallazgos con isoflurano frente a propofol en lobectomía por cáncer de pulmón. Hipotetizan que el propofol promueve la activación y diferenciación de las células Th periféricas, con lo que se salvaguardaría la inmunidad celular antimetastásica perioperatoria. Deegan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> al estudiar a las pacientes sometidas a extirpación de cáncer de mama, observaron que la aplicación de una técnica anestésica basada en propofol más bloqueo paravertebral torácico (BPVT) en comparación con las que recibieron sevoflurano más BPVT mostraban una inhibición in vitro de la proliferación, pero no de la migración celular de las células del cáncer de mama. Describiendo en otro estudio, que existía una atenuación de la IL-1A (citocina protumoral) y un aumento de la IL-10 (citocina antitumoral), así como una disminución de las metaloproteinasas de matriz extracelular, (enzimas proteolíticas que favorecen la invasión celular, angiogénesis y metástasis) en el grupo propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Ke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, observaron que la anestesia intravenosa (remifentanilo más propofol) atenuaba en mayor proporción la respuesta inflamatoria frente a la inhalatoria (isoflurano), evaluado mediante el análisis de los valores de TNF-alfa, IL-6 e IL-10, citocinas relacionadas con la actividad antitumoral.En nuestra opinión, para el mantenimiento de la hipnosis durante la anestesia general, con los datos experimentales y clínicos disponibles actualmente, podemos deducir que aunque el efecto de los anestésicos inhalatorios y del propofol sobre el sistema inmune con capacidad antimetastásica no está completamente aclarado, aunque la comparación de ambas técnicas en este aspecto favorecería al propofol.Fármacos analgésicosAntiinflamatorios no esteroideosLos AINE inhiben la ciclooxigenasa (COX), enzima fundamental de la cascada del ácido araquidónico que finaliza con la síntesis de los distintos eicosanoides (prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos). La influencia de las prostaglandinas sobre el cáncer parece mediada por 2 mecanismos. Uno indirecto a través de su interacción con el sistema inmune antitumoral. La PGE2, sintetizada por los macrófagos, produce una disminución en el número de células NK con una reducción de la actividad citotóxica, afectando también a la respuesta mediada por linfocitos T citotóxico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, favoreciendo la secreción de citocinas de tipo Th2 respecto a las Th1, fenómeno que se da en el período perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26–28</a>. El segundo es un mecanismo directo de interacción con el crecimiento y la diseminación tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. La PGE2 posee efectos proangiogénicos en las células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30–32</a>.Teniendo en cuenta los efectos protumorales de las PG, parece lógico pensar que los AINE pudieran tener un posible efecto antitumoral. Así, indometacina perioperatoria, sola o en asociación con nadolol, mostró en roedores una reducción en la diseminación metástasica tumoral (con mayor preservación en el número de células NK sistémicas y en tejido pulmonar)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. También indometacina pareció restaurar la función de los macrófagos que se alteraba por el aumento de PG, asociándose este efecto a un menor desarrollo de metástasis pulmonares de cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. La utilización perioperatoria de ketorolaco a pacientes con cáncer de mama ha demostrado conseguir una reducción en la recidiva postoperatoria tumoral, pero no con diclofenaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Se ha descrito la expresión de COX-2 en las células del carcinoma colorrectal, así como en cáncer de pulmón, mama, cérvix, piel o vejiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,37</a>. Además, existió una relación entre la expresión a nivel tumoral de la COX-2 y del VEGF y a una mayor densidad microvascular intratumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Incluso la administración de celecoxib se relacionó con una menor proliferación de células de cáncer de colon, así como a una disminución en los fenómenos de neovascularización y un menor desarrollo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Actualmente el celecoxib está aprobado por la FDA para la prevención de cáncer de colon en pacientes con poliposis adenomatosa familiar.Recientemente, un metaanálisis concluye un efecto antitumoral de la aspirina a dosis de 75mg diarios (efecto predominante sobre COX-1) en la prevención primaria y disminución de la mortalidad del cáncer de colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.OpioidesSon fundamentales en el tratamiento del dolor agudo y crónico en el paciente oncológico, así como el perioperatorio de la cirugía oncológica, pero uno de los efectos no deseados de estos fármacos es la inmunosupresión. Los opioides producen una inhibición de la inmunidad celular y en menor grado también de la humoral, de manera dosis dependiente y que parece de mayor relevancia para la morfina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. En este sentido son varios los estudios que han encontrado una asociación entre la administración de opioides y la susceptibilidad a infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,43</a>. Actualmente existe una creciente preocupación del efecto que pueden tener los opioides en la progresión oncológica, favoreciendo la diseminación de las células tumorales y el establecimiento de metástasis a través de 2 mecanismos fundamentales, la interacción con el sistema inmunológico y la estimulación de la angiogénesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44–46</a>.La administración de opioides se ha relacionado con una disminución en el número y actividad de las células NK, inhibición en la producción de citocinas inmunoestimulantes como el interferón-γ (IFN-γ) y la interleucina-2 (IL-2), menor proliferación y activación linfocitaria T, así como con una menor producción de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.La interacción de los opioides con el sistema inmune se produce de manera indirecta, a través del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y de manera directa a través de receptores específicos para opioides como el μ3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Estos receptores μ3 y otros como el OGFr (receptor del factor crecimiento opioide), intervienen en los procesos de señalización celular que median la producción de anticuerpos y la citotoxicidad mediada por células NK. Martin-Kleiner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> observaron que la morfina es capaz de unirse a estos receptores, mientras que la unión de otros opioides sintéticos como el fentanilo y los opioides endógenos se produce con mucha menor afinidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. Empieza a haber evidencia de que las células tumorales son capaces de secretar por sí mismas péptidos opioides que los activan, resultando por tanto un mecanismo de regulación autocrina, por lo que parece que estas moléculas podrían tener un papel importante en la regulación del crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Los efectos inmunomoduladores son más relevantes en la administración aguda (cirugía-anestesia o reanimación), que en aquellos sometidos a tratamientos crónicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51,52</a>.También los opioides afectan a la integridad del endotelio vascular, donde producen proliferación y migración de las células endoteliales (angiogénesis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. La morfina, en modelos in vitro e in vivo y en concentraciones habituales en la práctica clínica, estimula la angiogénesis y la proliferación de las células del endotelio microvascular a través de una vía de señalización muy similar a la descrita para el VEGF, esto ha sido demostrado en un modelo de cáncer de mama en roedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.Pero por otra parte, el dolor postoperatorio se relaciona con la disminución de los mecanismos fisiológicos antimetastásicos, por lo que el efecto de los mórficos en el escenario de un dolor perioperatorio refractario a otros tratamientos podría ser beneficioso para la inmunidad celular. En modelos animales la supresión de hiperalgesia utilizando morfina frenaba el crecimiento de las metástasis pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,56</a>.La administración intraoperatoria de fentanilo también suprime la citotoxicidad mediada por las células NK, pero los estudios clínicos (inmunosupresión mediada por células NK, de duración dosis dependiente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> o experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a> (desarrollo de metástasis y dosis de fentanilo) que si hallan relación deben enfretarse a otros que no la encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.Existe menos información de los efectos inmunes del remifentanilo y además esta es contradictoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60,61</a>. El tramadol además de su efecto sobre el receptor μ tiene efectos adrenérgicos y serotoninérgicos, y parece preservar la función inmune perioperatoria en comparación con la morfina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62,63</a>. Tampoco hidromorfona, oxicodona, oximorfona y buprenorfina tendrían un efecto inmunosupresor significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Probablemente los opioides con menor similitud estructural con la morfina y menor afinidad por los receptores μ sean los menos inmunosupresores.Los antagonistas opioides pueden contrarrestar los efectos de la morfina sobre las células inmunes y la progresión tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,65</a>. Se está investigando el papel de la metilnaltrexona, antagonista opioide que no es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica, para antagonizar selectivamente los efectos periféricos de los opioides sobre la angiogénesis y el sistema inmune. In vitro atenúa el crecimiento tumoral y la aparición de metástasis pulmonares, sugiriendo una influencia directa de los opiáceos en el crecimiento del cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> y, potencia el efecto antitumoral de quimioterápicos como el bevacizumab y el 5-flurouracilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>.Por tanto, a pesar de no poseer datos concluyentes en humanos como para conocer de forma precisa la relevancia clínica de los efectos prooncogénicos de los opioides, parece probable que la administración aguda de opioides en altas dosis en un contexto quirúrgico puede favorecer la diseminación tumoral en los casos de la cirugía oncológica, tanto por sus efectos sobre la inmunidad celular como por su efecto proangiogénico. El dolor agudo se considera un factor prometástasico, el alivio del dolor será una medida eficaz antimetástasica, pero analgésicos como AINE, anestesia regional o tramadol, parecerían preferibles a los mórficos.Anestesia regionalLa correcta utilización de anestesia-analgesia regional proporciona un buen control del dolor, atenúa la respuesta neuroendocrina al estrés y conlleva un menor requerimiento de inhalatorios y mórficos. También es bien conocido que la anestesia regional, asociada o no a general, produce una atenuación de la inmunosupresión relacionada con la cirugía, evaluada mediante citocinas, o número y actividad de las células NK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68–70</a>.En un modelo en roedores se obtuvo una de las primeras evidencias experimentales de que la anestesia regional en comparación con morfina sistémica, era capaz de atenuar la susceptibilidad postoperatoria a metástasis pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>. Se han obtenido resultados similares con otros modelos (por ejemplo anestesia subaracnoidea y metástasis hepáticas en laparotomías, con mejor preservación de inmunidad celular frente a humoral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>.En seres humanos, en cirugía oncológica mamaria, la realización de un BPVT se relacionó con unos niveles menores de IL-1β e IL-8 y un aumento en los de IL-10 en comparación con la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. IL-10 se ha relacionado a efectos antiproliferativos sobre las células tumorales y contra del desarrollo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. En otro estudio similar hubo menor concentración del VEGF y un aumento en los niveles de factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), moléculas con influencia demostrada en la progresión del cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>. Sin embargo, O¿Riain et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a> no han podido corroborarlo con BPVT asociado a anestesia general frente a esta aislada.Le Cras et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a> en pacientes sometidos a resección prostática transuretral con anestesia subaracnoidea frente a general, el cociente Th1/Th2 fue superior, sin observarse un aumento en el número total de linfocitos Th<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Por otro lado, el efecto beneficioso de la anestesia regional sobre la recurrencia tumoral pudiera estar relacionado con los efectos sistémicos de los anestésicos locales. Estos poseen unos efectos denominados pleiotrópicos, que no están relacionados con el bloqueo de los canales de Na+ y que se han relacionado con efectos neuroprotectores, antiinflamatorios, broncodilatadores, antitrombóticos o antiinfecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>. Investigaciones clínicas demuestran los efectos beneficiosos de la administración de lidocaína iv durante la cirugía de colon sobre el control del dolor, el acortamiento del íleo y la inmunomodulación perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>. La mayoría de ellos aparecen con dosis por debajo de las utilizadas en los bloqueos regionales. También hay estudios que extienden los efectos pleiotrópicos a la capacidad antiproliferativa de los AL frente a las células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">79–84</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Estudios clínicos comparativos de anestesia regional frente a general sobre el pronóstico tumoralEn el año 2000 se publicó el primer estudio clínico comparando el pronóstico oncológico en función de la técnica anestésica empleada, y se observó mayor supervivencia tras resección de melanoma con anestesia local en comparación con anestesia general (recurrencia de melanoma 40% mayor con anestesia general)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>. Posteriormente, en cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a> tras cirugía con anestesia general y analgesia intravenosa con opioides había 4 veces más recaídas tumorales, más metástasis y menor supervivencia frente a anestesia/analgesia paravertebral. Sin embargo, hasta ahora no hay trabajos puramente prospectivos, por lo que no hay una clara evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">87–95</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se han diseñado 3 estudios prospectivos que están evaluando el papel de la técnica anestésica sobre la recurrencia tumoral en cáncer colorrectal (NCT00684229)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>, mama (NCT00418457)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a> o pulmón (NCT01179308)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>.ConclusionesAunque la evidencia clínica que valora la influencia de los fármacos anestésicos sobre la progresión tumoral es escasa, sí que se puede reconocer en base a los estudios experimentales y clínicos, que la utilización de técnicas anestésicas/analgésicas basadas en el uso de propofol, tramadol, AINE y anestesia regional con anestésicos locales y la consiguiente disminución del consumo perioperatorio de opiáceos, pueden resultar favorecedoras para proteger la respuesta inmune antimetastásica del organismo en un período de especial susceptibilidad protumoral como es el perioperatorio.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres114319" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101633" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres114318" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101634" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Agentes anestésicos hipnóticos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Óxido nitroso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Agentes inhalatorios" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Propofol" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fármacos analgésicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Antiinflamatorios no esteroideos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Opioides" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Anestesia regional" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Estudios clínicos comparativos de anestesia regional frente a general sobre el pronóstico tumoral" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-05-20" "fechaAceptado" => "2012-04-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec101633" "palabras" => array:7 [ 0 => "Anestesia" 1 => "Cáncer" 2 => "Tumoral" 3 => "Regional" 4 => "Epidural" 5 => "Angiogénesis" 6 => "Opioides" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec101634" "palabras" => array:7 [ 0 => "Anaesthesia" 1 => "Cancer" 2 => "Tumoral" 3 => "Regional" 4 => "Epidural" 5 => "Angiogenesis" 6 => "Opioids" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "En los últimos años existe una creciente preocupación acerca del efecto que los fármacos anestésicos utilizados durante una cirugía oncológica pueden tener sobre la progresión tumoral a largo plazo. Se ha observado en estudios de laboratorio como algunas sustancias utilizadas durante un proceso anestésico influyen en la inmunovigilancia tumoral, la proliferación celular o los procesos de angiogénesis tumoral. La posible relevancia clínica de la técnica anestésica utilizada respecto a la progresión tumoral a largo plazo y la supervivencia, está aún por determinar. Sin embargo, en base a estudios retrospectivos, parece que aquellas técnicas anestésicas combinadas con la utilización de anestesia y analgesia regional pueden resultar beneficiosas respecto a aquellas que se sustentan en la utilización de opioides. Futuras investigaciones deben ayudar a esclarecer la relevancia clínica a largo plazo del proceso anestésico durante una cirugía oncológica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "There has been growing concern over the last few years on the effect that the anaesthetic drugs used during oncological surgery could have on long-term tumour progression. In laboratory studies, it has been observed how some substances used during the anaesthetic procedure influence tumour immunosurveillance, cell proliferation or tumour angiogenesis processes. The possible clinical relevance of the anaesthetic technique used as regards long-term tumour progression and survival is still to be determined. However, based on retrospective studies, it appears that those anaesthetic techniques combined with the use of regional anaesthesia and analgesia may be beneficial compared to those that are maintained on the use of opioids. Further research should help to clarify the long-term clinical relevance of the anaesthetic process during oncological surgery." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: www.elsevierfmc.com" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ATP: adenosin trifosfato; EGF: factor de crecimiento epidérmico; HB-EGF-like: factor de crecimiento epidérmico ligado a heparina." 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align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo antiproliferativo tumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sakaguchi 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">In vitro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cancer de lengua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhición del EGF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mammoto 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">In vitro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteosarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modulación factor de crecimiento HB-EGF-like \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Karniel 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína y bupivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">In vitro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibición de la glucólisis, disminución de ATP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arai 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prilocaína > Lidocaína > bupivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">In vitro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma histiocítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de la apoptosis tumoral, en sinergia con la hipertermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Martinsson 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ropivacaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">In vitro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenocarcinoma de colon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ Proliferación tumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Yoon 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína y tetracaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">In vitro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cancer de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibición de la motilidad celular por alteración del citoesqueleto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202295.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos antiproliferativos de los anestésicos locales" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AE: anestesia epidural; AET: anestesia epidural torácica; AG: anestesia general; AR: anestesia regional; AS: análisis secundario; BPVT: bloqueo paravertebral torácico; GU: genitourinario; IO: intraoperatorio; M: metástasis; ND: no diferencias; NM: no metástasis; PCA: analgesia controlada por paciente; PO: postoperatorio; PSA: antígeno prostático específico; R: retrospectivo; RR: riesgo relativo; SV: supervivencia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor (año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AG/AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Schlagenhauff (2000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43/29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AG: ↓ SV(RR: 1,46) (p<0,0001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exadaktylos (2006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79/50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BPVT IO+PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SV libre de metástasis (36 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BPVT: 94% (87, 100)AG: 77% (68, 87)(p=0,012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biki (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca próstata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">123/102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AET IO+PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑PSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SV libre de recurrenciaAET: 76% vs. AG: 49% (p=0,012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tsui (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca próstata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50/49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AG+AE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑PSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wuethrich (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca próstata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">158/103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AG+AE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SV y progresión enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RR: 0,45 (0,27, 0,75) (p=0,002) ↓ progresión clínica del cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Christopherson (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca colon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92/85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AG+AE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NM: AR>SV (p=0,012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gottschalk (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca colon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">253/256 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AG+AE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo hasta recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NDSubgrupo >66 a.: >SV si AET (p=0,01) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ismail (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cérvix (braquiterapia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69/63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuroaxial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Myles (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Digestivo, GU, otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">216/230 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AG+AE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SV libre de recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">de Oliveira (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ovario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">127/55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AE (IO o PO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo libre de recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AE (IO): 73 mesesAE (PO): 33 meses (p=0,002)AG: 38 meses (p=0,001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lin (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ovario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37/106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AE (IO+PO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SV 3 y 5 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Formación continuada

Diseminación tumoral perioperatoria. 2. Efectos de la anestesia y analgesia

Perioperative tumour dissemination. 2. Effects of anaesthesia and analgesia

G. Sánchez-Pedrosa, I. Garutti

Autor para correspondencia

ngaruttimartinez@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, F.J.G. Moraga, H.D. Orozco

Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

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la angiog&#233;nesis y la apoptosis celular&#44; que pueden ser determinantes de la progresi&#243;n de la enfermedad oncol&#243;gica de los pacientes por la cual son intervenidos&#46; Presentamos un resumen de cu&#225;les son los principales hallazgos que existen en la actualidad sobre este tema&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica utilizando la base de datos Medline&#47;Pubmed &#40;<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;pubmed</a>&#41; incluyendo en la b&#250;squeda los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">&#171;anesthesia and cancer&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;opioids and cancer&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;opioids and angiogenesis&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;regional anesthesia and cancer&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;halogenated and immunity&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;propofol and immunity&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;cicloxygenase and cancer&#187;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;prostanglandins and cancer&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;prostaglandins and angiogenesis&#187;</span> incluyendo todos los trabajos en lengua inglesa o espa&#241;ola&#46; El per&#237;odo de b&#250;squeda incluy&#243; de julio a septiembre de 2011&#44; seleccion&#225;ndose los art&#237;culos m&#225;s recientes y de mayor inter&#233;s para el objetivo de esta revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agentes anest&#233;sicos hipn&#243;ticos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Melamed et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> publicaron un estudio en ratas a las que se administraron c&#233;lulas tumorales del c&#225;ncer de mama&#44; manteni&#233;ndose anestesiadas &#40;sin cirug&#237;a&#41; con ketamina&#44; tiopental&#44; halotano o propofol&#46; Observaron una reducci&#243;n de la actividad de las c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> &#40;NK&#41; y un incremento del n&#250;mero de met&#225;stasis pulmonares&#44; con todos los anest&#233;sicos excepto propofol&#46; La ketamina era el f&#225;rmaco que reduc&#237;a de manera m&#225;s potente la actividad y el n&#250;mero de las c&#233;lulas NK&#46; Estos efectos protumorales eran atenuados por la coadministraci&#243;n de un bloqueador beta &#40;nadolol&#41;&#46; Los resultados de este estudio experimental han abierto una prometedora l&#237;nea de investigaci&#243;n para determinar el papel de los anest&#233;sicos generales sobre el curso de la enfermedad oncol&#243;gica de los pacientes sometidos a cirug&#237;a de resecci&#243;n tumoral&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#211;xido nitroso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#243;xido nitroso interfiere en la s&#237;ntesis de ADN&#44; purina y timidilato y&#44; deprime la quimiotaxis neutrof&#237;lica&#46; As&#237;&#44; inhibe la formaci&#243;n de c&#233;lulas hematopoy&#233;ticas que pueden ser importantes en la vigilancia tumoral&#46; Adicionalmente&#44; la funci&#243;n de los neutr&#243;filos est&#225; deprimida y la producci&#243;n de c&#233;lulas mononucleares reducida&#46; En ratones&#44; se ha visto que el &#243;xido nitroso est&#225; asociado a una aceleraci&#243;n en el desarrollo de met&#225;stasis pulmonares y hep&#225;ticas&#44; siendo el m&#225;s potente estimulador de met&#225;stasis hep&#225;ticas de los anest&#233;sicos estudiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Al contrario&#44; en un estudio en el que se realiz&#243; un seguimiento de entre 4 y 8 a&#241;os a pacientes operados de c&#225;ncer colorrectal&#44; no se detectaron diferencias en relaci&#243;n a la recurrencia tumoral entre los pacientes anestesiados con &#243;xido nitroso al 65&#37; y aquellos pacientes a los cuales se les hab&#237;a administrado un 65&#37; de nitr&#243;geno m&#225;s ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agentes inhalatorios</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anest&#233;sicos vol&#225;tiles inducen la apoptosis en linfocitos&#44; reducen la citotoxicidad mediada por las c&#233;lulas NK y alteran la elevaci&#243;n de citocinas generadas por las c&#233;lulas NK en respuesta a las c&#233;lulas tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Halotano&#44; sevoflurano e isoflurano son citot&#243;xicos para las l&#237;neas celulares del carcinoma pobremente diferenciado y podr&#237;an ayudar a contrarrestar la migraci&#243;n de c&#233;lulas cancer&#237;genas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los datos encontrados hasta la fecha en la mayor&#237;a de los estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> del posible papel prometast&#225;sico de los anest&#233;sicos vol&#225;tiles se basan en sus efectos inhibitorios tiempo y dosis-dependiente de la funci&#243;n de los neutr&#243;filos&#44; la supresi&#243;n de citocinas liberadas por las c&#233;lulas mononucleares en sangre perif&#233;rica&#44; la disminuci&#243;n en la proliferaci&#243;n linfocitaria y el efecto favorecedor sobre la inducci&#243;n de la apoptosis linfocitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; en los macr&#243;fagos expuestos a halotano&#44; isoflurano&#44; enflurano y desflurano &#40;CAM&#58; 0&#44;25-2&#44;0&#41; se observa una disminuci&#243;n de la producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico &#40;NO&#41; y de la expresi&#243;n de &#243;xido n&#237;trico sintasa inducible&#46; El sevoflurano <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> altera la elevaci&#243;n de las citocinas IL-1 beta y el factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41;&#44; pero no de IL-2 en c&#233;lulas NK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el precondicionamiento con este halogenado promueve el crecimiento y proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas madre progenitoras del endotelio &#40;efecto proangiog&#233;nico&#41;&#44; lo cual podr&#237;a promover el crecimiento tumoral y&#47;o la teratogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los estudios en animales han corroborado estos efectos inmunosupresores de los anest&#233;sicos inhalatorios&#46; Han demostrado tanto en ratones como <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; la inducci&#243;n en la formaci&#243;n de c&#233;lulas CD8&#43;&#44; c&#233;lulas que suprimen la estimulaci&#243;n de las c&#233;lulas NK citot&#243;xicas&#44; efecto mediado a trav&#233;s del interfer&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica no se ha comprobado claramente un efecto inmunosupresor de los inhalatorios&#46; As&#237;&#44; Goto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en cirug&#237;a de cataratas&#44; comprobaron que concentraciones cl&#237;nicamente relevantes de sevoflurano no influ&#237;an en la apoptosis y n&#250;mero de neutr&#243;filos&#44; ni en la concentraci&#243;n de citocinas<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propofol</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol&#44; parece tener efectos opuestos al resto de anest&#233;sicos generales&#46; Diferentes estudios han observado efectos beneficiosos antimetast&#225;sicos&#44; de mecanismo incierto&#46; Se ha propuesto que la inhibici&#243;n de la COX-2&#44; y por ende de la prostaglandina E2 &#40;PGE2&#41;&#44; podr&#237;a resultar en una mejora de la respuesta antitumoral del sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otros autores han propuesto que el d&#233;bil mecanismo antagonista beta adren&#233;rgico del propofol pudiera estar involucrado en su protecci&#243;n antitumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se ha observado que el propofol diluido en triglic&#233;ridos de cadena larga produce una disminuci&#243;n en la actividad de los neutr&#243;filos&#44; pero no cuando es diluido en triglic&#233;ridos de cadena larga y media&#46; Se deduce que las preparaciones de los f&#225;rmacos tambi&#233;n pueden influir en la actividad de los neutr&#243;filos&#44; hallazgo similar observado con etomidato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Kushida et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en un modelo experimental animal&#44; estudiaron el efecto sobre la actividad antimetast&#225;sica del propofol y de intralipid&#44; tras la inoculaci&#243;n subcut&#225;nea de c&#233;lulas tumorales&#46; La actividad de las c&#233;lulas NK estaba disminuida cuando se administraba intralipid o suero salino&#44; manteni&#233;ndose dicha actividad con propofol&#46; Tambi&#233;n el crecimiento del tumor fue menor con propofol que con suero salino&#46; Siddiqui et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> describieron que el propofol conjugado a &#225;cidos omega-3 poliinsaturados &#40;propofol-docosahexaenoato y propofol-eicosapentaenoato&#41;&#44; compuestos que no pueden emplearse en la anestesia general&#44; inhiben la adhesi&#243;n celular &#40;15-30&#37;&#41;&#44; migraci&#243;n &#40;50&#37;&#41; y apoptosis &#40;40&#37;&#41; en las c&#233;lulas tumorales del c&#225;ncer de mama&#46; Mammoto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; estudiando el efecto inmunomodulador del propofol en ratones&#44; observaron como despu&#233;s de administrar cepas de c&#233;lulas cancerosas humanas &#40;melanoma&#44; c&#225;ncer de c&#233;rvix&#44; osteosarcoma o fibrosarcomas&#41; disminu&#237;an las met&#225;stasis pulmonares en los animales tratados con propofol sin afectar al crecimiento de los tumores primarios inoculados&#46; Sin embargo&#44; las dosis administradas y la duraci&#243;n del tratamiento eran mayores que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Sin embargo&#44; Garib et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> mostraron un aumento de la migraci&#243;n de las c&#233;lulas del c&#225;ncer de mama en ratones a los que se les inoculan dichas c&#233;lulas y se manten&#237;an anestesiados con propofol&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes estudios cl&#237;nicos en los que se ha comparado los efectos del propofol con los de la anestesia inhalatoria sobre marcadores responsables de progresi&#243;n tumoral&#44; aunque es dif&#237;cil precisar si los efectos se deben a un agente en concreto o a otros anest&#233;sicos empleados&#46; Se ha descrito un mayor descenso del n&#250;mero de c&#233;lulas CD3&#43;&#44; CD4&#43; y CD8&#43;&#44; de la expresi&#243;n de HLA-DR y de los marcadores de activaci&#243;n CD25&#43;&#44; CD26&#43; y CD69&#43;&#44; cuando es utilizada una anestesia inhalatoria en vez de una intravenosa pura con propofol-sufentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Inada et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> observaron&#44; en pacientes sometidos a craneotom&#237;a&#44; como la anestesia inhalatoria &#40;isoflurano&#41; en comparaci&#243;n con la intravenosa con propofol&#44; produc&#237;a una disminuci&#243;n del cociente linfocitos T helper tipo 1 y 2 &#40;Th1&#47;Th2&#41; lo cual facilitar&#237;a la progresi&#243;n tumoral&#44; y Ren et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> confirmaron estos hallazgos con isoflurano frente a propofol en lobectom&#237;a por c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; Hipotetizan que el propofol promueve la activaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas Th perif&#233;ricas&#44; con lo que se salvaguardar&#237;a la inmunidad celular antimetast&#225;sica perioperatoria&#46; Deegan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> al estudiar a las pacientes sometidas a extirpaci&#243;n de c&#225;ncer de mama&#44; observaron que la aplicaci&#243;n de una t&#233;cnica anest&#233;sica basada en propofol m&#225;s bloqueo paravertebral tor&#225;cico &#40;BPVT&#41; en comparaci&#243;n con las que recibieron sevoflurano m&#225;s BPVT mostraban una inhibici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de la proliferaci&#243;n&#44; pero no de la migraci&#243;n celular de las c&#233;lulas del c&#225;ncer de mama&#46; Describiendo en otro estudio&#44; que exist&#237;a una atenuaci&#243;n de la IL-1A &#40;citocina protumoral&#41; y un aumento de la IL-10 &#40;citocina antitumoral&#41;&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n de las metaloproteinasas de matriz extracelular&#44; &#40;enzimas proteol&#237;ticas que favorecen la invasi&#243;n celular&#44; angiog&#233;nesis y met&#225;stasis&#41; en el grupo propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Ke et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; observaron que la anestesia intravenosa &#40;remifentanilo m&#225;s propofol&#41; atenuaba en mayor proporci&#243;n la respuesta inflamatoria frente a la inhalatoria &#40;isoflurano&#41;&#44; evaluado mediante el an&#225;lisis de los valores de TNF-alfa&#44; IL-6 e IL-10&#44; citocinas relacionadas con la actividad antitumoral&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; para el mantenimiento de la hipnosis durante la anestesia general&#44; con los datos experimentales y cl&#237;nicos disponibles actualmente&#44; podemos deducir que aunque el efecto de los anest&#233;sicos inhalatorios y del propofol sobre el sistema inmune con capacidad antimetast&#225;sica no est&#225; completamente aclarado&#44; aunque la comparaci&#243;n de ambas t&#233;cnicas en este aspecto favorecer&#237;a al propofol&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">F&#225;rmacos analg&#233;sicos</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE inhiben la ciclooxigenasa &#40;COX&#41;&#44; enzima fundamental de la cascada del &#225;cido araquid&#243;nico que finaliza con la s&#237;ntesis de los distintos eicosanoides &#40;prostaglandinas&#44; tromboxanos y leucotrienos&#41;&#46; La influencia de las prostaglandinas sobre el c&#225;ncer parece mediada por 2 mecanismos&#46; Uno indirecto a trav&#233;s de su interacci&#243;n con el sistema inmune antitumoral&#46; La PGE2&#44; sintetizada por los macr&#243;fagos&#44; produce una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de c&#233;lulas NK con una reducci&#243;n de la actividad citot&#243;xica&#44; afectando tambi&#233;n a la respuesta mediada por linfocitos T citot&#243;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; favoreciendo la secreci&#243;n de citocinas de tipo Th2 respecto a las Th1&#44; fen&#243;meno que se da en el per&#237;odo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; El segundo es un mecanismo directo de interacci&#243;n con el crecimiento y la diseminaci&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La PGE2 posee efectos proangiog&#233;nicos en las c&#233;lulas tumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los efectos protumorales de las PG&#44; parece l&#243;gico pensar que los AINE pudieran tener un posible efecto antitumoral&#46; As&#237;&#44; indometacina perioperatoria&#44; sola o en asociaci&#243;n con nadolol&#44; mostr&#243; en roedores una reducci&#243;n en la diseminaci&#243;n met&#225;stasica tumoral &#40;con mayor preservaci&#243;n en el n&#250;mero de c&#233;lulas NK sist&#233;micas y en tejido pulmonar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Tambi&#233;n indometacina pareci&#243; restaurar la funci&#243;n de los macr&#243;fagos que se alteraba por el aumento de PG&#44; asoci&#225;ndose este efecto a un menor desarrollo de met&#225;stasis pulmonares de c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n perioperatoria de ketorolaco a pacientes con c&#225;ncer de mama ha demostrado conseguir una reducci&#243;n en la recidiva postoperatoria tumoral&#44; pero no con diclofenaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito la expresi&#243;n de COX-2 en las c&#233;lulas del carcinoma colorrectal<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> as&#237; como en c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; mama&#44; c&#233;rvix&#44; piel o vejiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existi&#243; una relaci&#243;n entre la expresi&#243;n a nivel tumoral de la COX-2 y del VEGF y a una mayor densidad microvascular intratumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Incluso la administraci&#243;n de celecoxib se relacion&#243; con una menor proliferaci&#243;n de c&#233;lulas de c&#225;ncer de colon&#44; as&#237; como a una disminuci&#243;n en los fen&#243;menos de neovascularizaci&#243;n y un menor desarrollo de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Actualmente el celecoxib est&#225; aprobado por la FDA para la prevenci&#243;n de c&#225;ncer de colon en pacientes con poliposis adenomatosa familiar&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; un metaan&#225;lisis concluye un efecto antitumoral de la aspirina a dosis de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios &#40;efecto predominante sobre COX-1&#41; en la prevenci&#243;n primaria y disminuci&#243;n de la mortalidad del c&#225;ncer de colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Opioides</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son fundamentales en el tratamiento del dolor agudo y cr&#243;nico en el paciente oncol&#243;gico&#44; as&#237; como el perioperatorio de la cirug&#237;a oncol&#243;gica&#44; pero uno de los efectos no deseados de estos f&#225;rmacos es la inmunosupresi&#243;n&#46; Los opioides producen una inhibici&#243;n de la inmunidad celular y en menor grado tambi&#233;n de la humoral&#44; de manera dosis dependiente y que parece de mayor relevancia para la morfina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En este sentido son varios los estudios que han encontrado una asociaci&#243;n entre la administraci&#243;n de opioides y la susceptibilidad a infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Actualmente existe una creciente preocupaci&#243;n del efecto que pueden tener los opioides en la progresi&#243;n oncol&#243;gica&#44; favoreciendo la diseminaci&#243;n de las c&#233;lulas tumorales y el establecimiento de met&#225;stasis a trav&#233;s de 2 mecanismos fundamentales&#44; la interacci&#243;n con el sistema inmunol&#243;gico y la estimulaci&#243;n de la angiog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de opioides se ha relacionado con una disminuci&#243;n en el n&#250;mero y actividad de las c&#233;lulas NK&#44; inhibici&#243;n en la producci&#243;n de citocinas inmunoestimulantes como el interfer&#243;n-&#947; &#40;IFN-&#947;&#41; y la interleucina-2 &#40;IL-2&#41;&#44; menor proliferaci&#243;n y activaci&#243;n linfocitaria T&#44; as&#237; como con una menor producci&#243;n de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacci&#243;n de los opioides con el sistema inmune se produce de manera indirecta&#44; a trav&#233;s del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-suprarrenal y de manera directa a trav&#233;s de receptores espec&#237;ficos para opioides como el &#956;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Estos receptores &#956;3 y otros como el OGFr &#40;receptor del factor crecimiento opioide&#41;&#44; intervienen en los procesos de se&#241;alizaci&#243;n celular que median la producci&#243;n de anticuerpos y la citotoxicidad mediada por c&#233;lulas NK&#46; Martin-Kleiner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> observaron que la morfina es capaz de unirse a estos receptores&#44; mientras que la uni&#243;n de otros opioides sint&#233;ticos como el fentanilo y los opioides end&#243;genos se produce con mucha menor afinidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Empieza a haber evidencia de que las c&#233;lulas tumorales son capaces de secretar por s&#237; mismas p&#233;ptidos opioides que los activan&#44; resultando por tanto un mecanismo de regulaci&#243;n autocrina&#44; por lo que parece que estas mol&#233;culas podr&#237;an tener un papel importante en la regulaci&#243;n del crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Los efectos inmunomoduladores son m&#225;s relevantes en la administraci&#243;n aguda &#40;cirug&#237;a-anestesia o reanimaci&#243;n&#41;&#44; que en aquellos sometidos a tratamientos cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n los opioides afectan a la integridad del endotelio vascular&#44; donde producen proliferaci&#243;n y migraci&#243;n de las c&#233;lulas endoteliales &#40;angiog&#233;nesis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La morfina&#44; en modelos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> y en concentraciones habituales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; estimula la angiog&#233;nesis y la proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas del endotelio microvascular a trav&#233;s de una v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n muy similar a la descrita para el VEGF&#44; esto ha sido demostrado en un modelo de c&#225;ncer de mama en roedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero por otra parte&#44; el dolor postoperatorio se relaciona con la disminuci&#243;n de los mecanismos fisiol&#243;gicos antimetast&#225;sicos&#44; por lo que el efecto de los m&#243;rficos en el escenario de un dolor perioperatorio refractario a otros tratamientos podr&#237;a ser beneficioso para la inmunidad celular&#46; En modelos animales la supresi&#243;n de hiperalgesia utilizando morfina frenaba el crecimiento de las met&#225;stasis pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n intraoperatoria de fentanilo tambi&#233;n suprime la citotoxicidad mediada por las c&#233;lulas NK&#44; pero los estudios cl&#237;nicos &#40;inmunosupresi&#243;n mediada por c&#233;lulas NK&#44; de duraci&#243;n dosis dependiente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> o experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> &#40;desarrollo de met&#225;stasis y dosis de fentanilo&#41; que si hallan relaci&#243;n deben enfretarse a otros que no la encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe menos informaci&#243;n de los efectos inmunes del remifentanilo y adem&#225;s esta es contradictoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; El tramadol adem&#225;s de su efecto sobre el receptor &#956; tiene efectos adren&#233;rgicos y serotonin&#233;rgicos&#44; y parece preservar la funci&#243;n inmune perioperatoria en comparaci&#243;n con la morfina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Tampoco hidromorfona&#44; oxicodona&#44; oximorfona y buprenorfina tendr&#237;an un efecto inmunosupresor significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Probablemente los opioides con menor similitud estructural con la morfina y menor afinidad por los receptores &#956; sean los menos inmunosupresores&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas opioides pueden contrarrestar los efectos de la morfina sobre las c&#233;lulas inmunes y la progresi&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;65</span></a>&#46; Se est&#225; investigando el papel de la metilnaltrexona&#44; antagonista opioide que no es capaz de atravesar la barrera hematoencef&#225;lica&#44; para antagonizar selectivamente los efectos perif&#233;ricos de los opioides sobre la angiog&#233;nesis y el sistema inmune&#46; <span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span> aten&#250;a el crecimiento tumoral y la aparici&#243;n de met&#225;stasis pulmonares&#44; sugiriendo una influencia directa de los opi&#225;ceos en el crecimiento del c&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> y&#44; potencia el efecto antitumoral de quimioter&#225;picos como el bevacizumab y el 5-flurouracilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; a pesar de no poseer datos concluyentes en humanos como para conocer de forma precisa la relevancia cl&#237;nica de los efectos prooncog&#233;nicos de los opioides&#44; parece probable que la administraci&#243;n aguda de opioides en altas dosis en un contexto quir&#250;rgico puede favorecer la diseminaci&#243;n tumoral en los casos de la cirug&#237;a oncol&#243;gica&#44; tanto por sus efectos sobre la inmunidad celular como por su efecto proangiog&#233;nico&#46; El dolor agudo se considera un factor promet&#225;stasico&#44; el alivio del dolor ser&#225; una medida eficaz antimet&#225;stasica&#44; pero analg&#233;sicos como AINE&#44; anestesia regional o tramadol&#44; parecer&#237;an preferibles a los m&#243;rficos&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anestesia regional</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta utilizaci&#243;n de anestesia-analgesia regional proporciona un buen control del dolor&#44; aten&#250;a la respuesta neuroendocrina al estr&#233;s y conlleva un menor requerimiento de inhalatorios y m&#243;rficos&#46; Tambi&#233;n es bien conocido que la anestesia regional&#44; asociada o no a general&#44; produce una atenuaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n relacionada con la cirug&#237;a&#44; evaluada mediante citocinas&#44; o n&#250;mero y actividad de las c&#233;lulas NK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;70</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un modelo en roedores se obtuvo una de las primeras evidencias experimentales de que la anestesia regional en comparaci&#243;n con morfina sist&#233;mica&#44; era capaz de atenuar la susceptibilidad postoperatoria a met&#225;stasis pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Se han obtenido resultados similares con otros modelos &#40;por ejemplo anestesia subaracnoidea y met&#225;stasis hep&#225;ticas en laparotom&#237;as&#44; con mejor preservaci&#243;n de inmunidad celular frente a humoral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En seres humanos&#44; en cirug&#237;a oncol&#243;gica mamaria&#44; la realizaci&#243;n de un BPVT se relacion&#243; con unos niveles menores de IL-1&#946; e IL-8 y un aumento en los de IL-10 en comparaci&#243;n con la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; IL-10 se ha relacionado a efectos antiproliferativos sobre las c&#233;lulas tumorales y contra del desarrollo de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En otro estudio similar hubo menor concentraci&#243;n del VEGF y un aumento en los niveles de factor de crecimiento transformante beta &#40;TGF-&#946;&#41;&#44; mol&#233;culas con influencia demostrada en la progresi&#243;n del c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Sin embargo&#44; O¿Riain et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> no han podido corroborarlo con BPVT asociado a anestesia general frente a esta aislada&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Le Cras et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> en pacientes sometidos a resecci&#243;n prost&#225;tica transuretral con anestesia subaracnoidea frente a general&#44; el cociente Th1&#47;Th2 fue superior&#44; sin observarse un aumento en el n&#250;mero total de linfocitos Th<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el efecto beneficioso de la anestesia regional sobre la recurrencia tumoral pudiera estar relacionado con los efectos sist&#233;micos de los anest&#233;sicos locales&#46; Estos poseen unos efectos denominados pleiotr&#243;picos&#44; que no est&#225;n relacionados con el bloqueo de los canales de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y que se han relacionado con efectos neuroprotectores&#44; antiinflamatorios&#44; broncodilatadores&#44; antitromb&#243;ticos o antiinfecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Investigaciones cl&#237;nicas demuestran los efectos beneficiosos de la administraci&#243;n de lidoca&#237;na iv durante la cirug&#237;a de colon sobre el control del dolor&#44; el acortamiento del &#237;leo y la inmunomodulaci&#243;n perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; La mayor&#237;a de ellos aparecen con dosis por debajo de las utilizadas en los bloqueos regionales&#46; Tambi&#233;n hay estudios que extienden los efectos pleiotr&#243;picos a la capacidad antiproliferativa de los AL frente a las c&#233;lulas tumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79&#8211;84</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios cl&#237;nicos comparativos de anestesia regional frente a general sobre el pron&#243;stico tumoral</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2000 se public&#243; el primer estudio cl&#237;nico comparando el pron&#243;stico oncol&#243;gico en funci&#243;n de la t&#233;cnica anest&#233;sica empleada&#44; y se observ&#243; mayor supervivencia tras resecci&#243;n de melanoma con anestesia local en comparaci&#243;n con anestesia general &#40;recurrencia de melanoma 40&#37; mayor con anestesia general&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Posteriormente&#44; en c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> tras cirug&#237;a con anestesia general y analgesia intravenosa con opioides hab&#237;a 4 veces m&#225;s reca&#237;das tumorales&#44; m&#225;s met&#225;stasis y menor supervivencia frente a anestesia&#47;analgesia paravertebral&#46; Sin embargo&#44; hasta ahora no hay trabajos puramente prospectivos&#44; por lo que no hay una clara evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#8211;95</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han dise&#241;ado 3 estudios prospectivos que est&#225;n evaluando el papel de la t&#233;cnica anest&#233;sica sobre la recurrencia tumoral en c&#225;ncer colorrectal &#40;NCT00684229&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; mama &#40;NCT00418457&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> o pulm&#243;n &#40;NCT01179308&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia cl&#237;nica que valora la influencia de los f&#225;rmacos anest&#233;sicos sobre la progresi&#243;n tumoral es escasa&#44; s&#237; que se puede reconocer en base a los estudios experimentales y cl&#237;nicos&#44; que la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas anest&#233;sicas&#47;analg&#233;sicas basadas en el uso de propofol&#44; tramadol&#44; AINE y anestesia regional con anest&#233;sicos locales y la consiguiente disminuci&#243;n del consumo perioperatorio de opi&#225;ceos&#44; pueden resultar favorecedoras para proteger la respuesta inmune antimetast&#225;sica del organismo en un per&#237;odo de especial susceptibilidad protumoral como es el perioperatorio&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anest&#233;sico local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo utilizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo antiproliferativo tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sakaguchi 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lidoca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cancer de lengua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Inhici&#243;n del EGF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mammoto 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lidoca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Osteosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Modulaci&#243;n factor de crecimiento HB-EGF-like&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Karniel 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lidoca&#237;na y bupivaca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibici&#243;n de la gluc&#243;lisis&#44; disminuci&#243;n de ATP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arai 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Priloca&#237;na &#62; Lidoca&#237;na &#62; bupivaca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfoma histioc&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de la apoptosis tumoral&#44; en sinergia con la hipertermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Martinsson 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ropivaca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenocarcinoma de colon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8595; Proliferaci&#243;n tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Yoon 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lidoca&#237;na y tetraca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cancer de mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibici&#243;n de la motilidad celular por alteraci&#243;n del citoesqueleto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AG&#47;AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Schlagenhauff &#40;2000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&#47;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AG&#58; &#8595; SV&#40;RR&#58; 1&#44;46&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exadaktylos &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ca mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79&#47;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BPVT IO&#43;PO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SV libre de met&#225;stasis &#40;36 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BPVT&#58; 94&#37; &#40;87&#44; 100&#41;AG&#58; 77&#37; &#40;68&#44; 87&#41;&#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biki &#40;2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ca pr&#243;stata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">123&#47;102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AET IO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593;PSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SV libre de recurrenciaAET&#58; 76&#37; vs&#46; AG&#58; 49&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tsui &#40;2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ca pr&#243;stata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#47;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;PSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wuethrich &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ca pr&#243;stata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">158&#47;103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SV y progresi&#243;n enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RR&#58; 0&#44;45 &#40;0&#44;27&#44; 0&#44;75&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; &#8595; progresi&#243;n cl&#237;nica del c&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Christopherson &#40;2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ca colon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#47;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AG&#43;AE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NM&#58; AR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SV &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gottschalk &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ca colon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">253&#47;256&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AG&#43;AE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo hasta recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NDSubgrupo &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66 a&#46;&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SV si AET &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ismail &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#233;rvix &#40;braquiterapia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&#47;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neuroaxial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo de recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Myles &#40;2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Digestivo&#44; GU&#44; otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">216&#47;230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2012.04.008

Datos actualizados diariamente

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2022 Marzo	2	0	2
2022 Febrero	2	0	2
2022 Enero	2	0	2
2021 Septiembre	1	0	1
2021 Julio	1	2	3
2020 Octubre	2	4	6
2020 Junio	1	2	3
2019 Octubre	0	1	1
2019 Julio	3	2	5
2019 Junio	0	1	1
2019 Mayo	0	1	1
2019 Abril	4	8	12
2019 Febrero	0	5	5
2019 Enero	1	2	3
2018 Diciembre	1	4	5
2018 Noviembre	1	3	4
2018 Octubre	0	1	1
2018 Septiembre	1	0	1
2018 Junio	3	12	15
2018 Mayo	1	46	47
2018 Abril	0	11	11
2018 Marzo	0	17	17
2018 Febrero	1	10	11
2018 Enero	0	1	1
2017 Diciembre	0	1	1
2017 Noviembre	0	4	4
2017 Octubre	2	0	2
2017 Agosto	0	2	2
2017 Julio	80	42	122
2017 Junio	82	46	128
2017 Mayo	51	29	80
2017 Abril	59	22	81
2017 Marzo	64	56	120
2017 Febrero	22	48	70
2017 Enero	31	19	50
2016 Diciembre	39	29	68
2016 Noviembre	61	32	93
2016 Octubre	99	48	147
2016 Septiembre	87	292	379
2016 Agosto	64	23	87
2016 Julio	56	12	68
2016 Junio	40	39	79
2016 Mayo	34	25	59
2016 Abril	41	34	75
2016 Marzo	36	25	61
2016 Febrero	31	18	49
2016 Enero	32	23	55
2015 Diciembre	28	15	43
2015 Noviembre	45	9	54
2015 Octubre	31	23	54
2015 Septiembre	20	8	28
2015 Agosto	45	10	55
2015 Julio	46	10	56
2015 Junio	20	13	33
2015 Mayo	40	13	53
2015 Abril	25	7	32
2015 Marzo	23	10	33
2015 Febrero	24	7	31
2015 Enero	42	6	48
2014 Diciembre	64	5	69
2014 Noviembre	51	7	58
2014 Octubre	51	9	60
2014 Septiembre	69	5	74
2014 Agosto	43	3	46
2014 Julio	63	2	65
2014 Junio	55	6	61
2014 Mayo	33	3	36
2014 Abril	3	0	3
2014 Marzo	0	3	3
2014 Febrero	1	0	1
2014 Enero	1	0	1
2013 Diciembre	0	3	3
2013 Noviembre	0	1	1
2013 Octubre	2	1	3
2013 Septiembre	2	0	2
2013 Agosto	1	2	3
2013 Julio	0	1	1
2012 Abril	784	0	784

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