Caso clínico
Anestesia y reanimación en un caso de placenta pércreta
Anaesthesia and recovery in a case of placenta percreta
M.A. Bermejo Álvarez
, D. Soto Mesa, R. González Castaño, I. Blanco Rodríguez, V. del Valle Ruiz
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
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En función de la profundidad de la infiltración se distinguen 3 tipos de acretismo: la placenta ácreta vera, la placenta íncreta y la placenta pércreta, siendo esta última el caso extremo en el que la placenta va a invadir no solo la totalidad del miometrio, sino que además puede llegar a afectar a estructuras anatómicas circundantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un conjunto de enfermedades (especialmente la placenta pércreta) con una elevada morbimortalidad derivada de la alta probabilidad de hemorragia obstétrica masiva y coagulopatía por consumo durante la cesárea, así como por un incremento en la tasa de reintervenciones. En el planteamiento anestésico-quirúrgico hacia estas pacientes (desde el punto de vista médico y también médico-legal), es fundamental un diagnóstico de sospecha precoz, generalmente mediante técnicas de imagen para poder ser conscientes del alcance de la cirugía ulterior, ya que será necesario realizarla en un centro con un equipo multidisciplinar, en el que además del anestesiólogo y el obstetra se cuente con el apoyo de cirujanos generales, urólogos, cirujanos vasculares y radiólogos intervencionistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Presentamos un caso de placenta previa con infiltración vesical e intestinal, en el que se realizó una cesárea e histerectomía programadas y que presentó hemorragia masiva con grave inestabilidad hemodinámica, siendo precisa una embolización selectiva de las arterias hipogástricas y cuidados críticos durante 2 semanas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 36 años de edad, con antecedentes de cesárea y legrado uterino programada para cesárea electiva e histerectomía por presentar una placenta previa central oclusiva, oligoamnios y acretismo placentario. El diagnóstico ecográfico prenatal evidenciaba una placenta previa increta con áreas de placenta pércreta en porciones laterales, inferiores y posteriores. La monitorización fetal era normal programándose la finalización del parto en la semana 33 de gestación, previo tratamiento con corticoides para maduración pulmonar fetal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió una anestesia general para la que se empleó propofol 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, remifentanilo 0,1-0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min, O<span class="elsevierStyleInf">2</span>/aire y sevoflurano 1-1,5% y bloqueo neuromuscular con bolus de rocuronio. Se canalizaron 2 vías periféricas de grueso calibre y una vía central yugular interna derecha. Durante la intervención se monitorizó ECG continuo, presión arterial invasiva, capnografia, pulsioximetría y concentración telespiratoria de anestésicos inhalados.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante laparotomía media e histerectomía vertical anterior fúndica, se extrajo un feto vivo viable. Se observó el segmento uterino inferior muy abombado y enormemente vascularizado ocupado por la placenta que infiltraba la pared uterina en su totalidad y se extendía a la pelvis, vejiga e intestino adyacente. Se practicó una histerectomía total muy dificultosa técnicamente con conservación de anejos y, con participación de un cirujano vascular y un urólogo se abrió la vejiga, se suturó, comprobándose la integridad de los utéretes y liberándose el intestino adherido (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Durante la intervención que duró aproximadamente 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, se produjo gran pérdida hemática e inestabilidad hemodinámica, que precisó perfusión continua de noradrenalina y transfusión masiva de hemoderivados: 14 concentrados de hematíes, 11 unidades de plasma fresco congelado, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de plaquetas junto con 7.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluciones cristaloides y 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de coloides. Debido a la persistencia de la hemorragia fue preciso administrar 4,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de factor VII recombinante activado (NovoSeven<span class="elsevierStyleSup">®</span> [rFVIIa], Novo Nordisk, Bagsvaerd, Dinamarca). En las analíticas seriadas realizadas, la hemoglobina mínima registrada fue de 5,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl con una tasa de protrombina del 49%. En situación de estabilidad hemodinámica con mínimo apoyo inotrópico se trasladó a la UCI, intubada y con ventilación mecánica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, tras el progresivo deterioro hemodinámico, distensión abdominal y nueva anemización (Hb 7,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y tasa de protrombina 42%), se decidió reintervención urgente por hemoperitoneo, transfundiéndose de nuevo 6 concentrados de hematíes, 7 unidades de plasma, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de plaquetas, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de fibrinógeno, vitamina K y 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de complejo protrombínico II, VII, IX y X (Prothromplex inmuno<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Baxter SL, Valencia, España). Tras la hemostasia fue trasladada de nuevo a la UCI, pero a las 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h surgió inestabilidad hemodinámica y nueva anemización con oligoanuria, acidosis metabólica con hemoglobina 4,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, tasa de protrombina 55% y 78.000 plaquetas/μl, se reintervino administrándose otra dosis de 4,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de factor recombinante activado y, 10 concentrados de hematíes, 4 unidades de plasma fresco y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de plaquetas. Se embolizó selectivamente la arteria hipogástrica derecha y las colaterales distales de la hipogástrica izquierda. Nuevamente requirió por hemoperitoneo y sospecha de síndrome compartimental abdominal con dificultad para la ventilación mecánica, nueva laparotomía y ante la imposibilidad de un cierre adecuado, se dejó abierto el abdomen mediante la técnica de la bolsa de Bogotá.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abdomen fue cerrado al sexto día de la cesárea. Al noveno día se inició la desconexión a la ventilación mecánica que fracasó inicialmente por un episodio de bloqueo AV completo autolimitado, siendo extubada al décimo día y dada de alta a la sala de hospitalización a los 13 días.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia media de placenta ácreta se estima del 0,04%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, aunque otros autores la sitúan en 1/533 partos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es más frecuente en mujeres con cesáreas anteriores y con placenta previa en la gestación en curso, incrementándose con el número de cesáreas sufridas. A pesar de su escasa incidencia, el acretismo placentario es el origen del 50% de las histerectomías obstétricas, una cirugía poco frecuente y en si misma considerada de alto riesgo. Así, por ejemplo, la incidencia en una primera gestación es del 0,03%, en una segunda cesárea sin placenta previa del 0,2% y con placenta previa 11%, incrementándose exponencialmente hasta el 40% en una tercera cesárea, incluso a un 60% en una cuarta, si tienen ambas placenta previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de confirmación se realiza durante la cirugía, aunque la sospecha clínica permitiría una adecuada preparación para la cesárea y eventual histerectomía. Así, Weiniger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publicaron un estudio prospectivo dividiendo a 28 pacientes en 2 grupos, de alto y bajo riesgo de acretismo, según factores clínicos y ecográficos, en 14 de ellos se confirmó el diagnóstico y 12 precisaron histerectomía. El número de cesáreas previas y la ecografía fueron los 2 factores que más se correlacionaron con acretismo. Destacan la importancia de establecer protocolos de sospecha diagnóstica y contar con equipos experimentados para reducir la morbimortalidad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una paciente con sospecha clínica y niveles elevados de alfafetoproteína materna (presente en un 45% de la gestantes con acretismo), las técnicas de diagnóstico por imagen van a permitir una gran precisión diagnóstica. La ecografía tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90%, mientras que con la resonancia magnética estos valores son del 88 y 100% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía es un procedimiento de alto riesgo, y es fundamental la canalización de las vías de grueso calibre, vía central y arterial, además de contar con una provisión suficiente de hemoderivados, incluso de sistemas de recuperación de sangre intraoperatoria, ya que la hemorragia masiva va a ser muy probable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. En una serie publicada de 56 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> con acretismo, en 41 la hemorragia fue de 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, en 9 superó los 5.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y en 4 los 10.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo la anestesia general será la de elección, especialmente si se trata de una placenta pércreta con invasión de vejiga e intestino, como fue nuestro caso. No obstante, algunos autores han publicado series en las que la anestesia epidural era la técnica inicial de elección, ya que se insertaba en primer lugar y profilácticamente un balón intraarterial oclusivo en la arteria ilíaca interna para evitar hemorragias profusas durante la cesárea. Concretamente de 7 casos, en 5 pudo culminarse con éxito la cirugía, pero en 2 pacientes fue preciso anestesia general por la magnitud de las pérdidas hemáticas (en ambos casos se trataba de placentas pércretas con invasión de la vejiga). Para estos autores, aunque esta técnica no controle en todos los casos la hemorragia, debido fundamentalmente al desarrollo de circulación colateral durante la gestación, y tenga riesgos como la exposición radiológica, lesión arterial y el sangrado, se trata de una técnica útil que debe ser tenida en cuenta en este grupo de afecciones especialmente en los acretismos que no impliquen la invasión de órganos vecinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la placenta pércreta es una entidad clinicopatológica, que representa la forma más grave de acretismo placentario y se asocia generalmente a pérdidas hemáticas profusas que con frecuencia pueden conducir a shock hipovolémico, que requerirá cesárea electiva e histerectomía. Será de elección la anestesia general en la que se disponga de monitorización, accesos venosos y provisión de hemoderivados suficientes, así como un equipo multidisciplinario.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres272552" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec254623" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres272553" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec254622" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-08-28" "fechaAceptado" => "2012-05-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec254623" "palabras" => array:3 [ 0 => "Placenta pércreta" 1 => "Shock hipovolémico" 2 => "Acretismo placentario" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec254622" "palabras" => array:3 [ 0 => "Placenta percreta" 1 => "Hypovolaemic shock" 2 => "Placenta accreta" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La placenta pércreta es un subtipo de acretismo placentario, en el que este órgano invade la totalidad de la pared uterina, llegando a afectar a los órganos circundantes. Se trata de una afección de alto riesgo quirúrgico, que por lo general va a requerir una histerectomía obstétrica.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una gestante de 36 años, con diagnóstico de placenta pércreta con invasión de vejiga e intestino. Durante la intervención desarrolló un cuadro de shock hipovolémico, que precisó transfusión masiva de hemoderivados y apoyo inotrópico. Fueron necesarias 3 reintervenciones sucesivas debido a la hemorragia, realizándose, en una de ellas, embolización selectiva de las arterias hipogástricas. Precisó 13 días en Cuidados Intensivos. El volumen total de hemoderivados transfundidos fue de 43 concentrados de hematíes, 28 unidades de plasma y 8 <span class="elsevierStyleItalic">pools</span> de plaquetas.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se destaca la importancia del diagnóstico prenatal precoz, para poder llevar a cabo un planteamiento adecuado de la intervención, en la que se cuente con un equipo multidisciplinario (cirujanos generales, urólogos, cirujanos vasculares), además de anestesiólogos y obstetras experimentados.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placenta percreta is a sub-type of placenta accreta in which this organ invades the whole uterine wall and affects the adjacent organs. It is a condition with a high surgical risk which generally requires an obstetric hysterectomy.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a 36 year-old pregnant woman diagnosed with placenta percreta with bladder and intestinal invasion. She suffered a hypovolaemic shock during surgery which required a massive transfusion of blood products and inotropic support. Three further successive surgeries were required due to the bleeding, with selective embolisation of the hypogastric arteries being performed in one of them. She required 13 days in intensive care. The total volume of blood products transfused was, 43 units of red cells, 28 units of plasma, and 8 platelet pools.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The importance of early prenatal diagnosis is emphasised in order to adequately plan the operation, and should include a multidisciplinary team (general surgeons, urologists, vascular surgeons), as well as experienced anaesthesiologists and obstetricians.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 718 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 162508 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placenta pércreta. 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| 2024 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2024 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2023 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2023 Marzo | 7 | 1 | 8 |
| 2021 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2021 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2020 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Junio | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 55 | 12 | 67 |
| 2017 Junio | 49 | 2 | 51 |
| 2017 Mayo | 99 | 1 | 100 |
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| 2016 Noviembre | 103 | 3 | 106 |
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| 2016 Enero | 36 | 6 | 42 |
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| 2015 Noviembre | 51 | 10 | 61 |
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| 2015 Enero | 30 | 2 | 32 |
| 2014 Diciembre | 35 | 6 | 41 |
| 2014 Noviembre | 32 | 3 | 35 |
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| 2014 Septiembre | 36 | 7 | 43 |
| 2014 Agosto | 26 | 7 | 33 |
| 2014 Julio | 3 | 2 | 5 |
| 2014 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2014 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2013 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2013 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2013 Septiembre | 2 | 8 | 10 |
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