Manejo de la hipotermia perioperatoria | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Según una encuesta de 2004 (Thermoregulation in Europe, Monitoring and Managing patient Temperature [TEEMP]) únicamente se monitorizó en el 19,4% de los pacientes (25% de anestesia general y 6% de anestesia regional), aunque el 38,5% fueron activamente calentados (43% de los de anestesia general y 28% de los de regional)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La falta de monitorización contribuye a la no detección de episodios de hiper- o hipotermia, así como a la no cuantificación de los mismos.Se ha asumido que la hipotermia es un hecho inevitable del anestésico-quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Sin embargo, la ausencia de normotermia se ha relacionado con un marcado aumento de la morbimortalidad perioperatoria y, por consiguiente, de la estancia intrahospitalaria y de los costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,5,6</a>, por lo que sería un estándar su monitorización y mantenimiento en la normalidad, como recomienda el National Institute for Clinical Excellence (NICE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> del Reino Unido.Para la adecuada interpretación de la TC resulta de importancia tener en cuenta lo siguiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>: hay una variación diurna fisiológica de la temperatura, con valores más bajos en la mañana y más altos por la tarde. Asimismo existe un ritmo estacional de la temperatura. Las mujeres tienen una TC ligeramente más elevada que los varones, con una variabilidad durante la menstruación. Las personas de edad avanzada presentan aproximadamente 0,5°C menos que las jóvenes.El objetivo de esta revisión es que los implicados en el cuidado de los pacientes quirúrgicos, tomen conciencia de la importancia que tiene el mantenimiento de la temperatura en el rango de la normalidad como medida de calidad en los cuidados perioperatorios.Los pacientes deberían ser informados de las consecuencias negativas de la hipotermia, y educados para que comuniquen el disconfort térmico.Para ello se hizo una búsqueda bibliográfica en PubMed seleccionando los textos que más aportaban a la revisión, publicados entre enero 1993-enero 2012, utilizando las palabras clave hypothermia AND anesthesia, perioperative hypothermia temperature measurement AND anesthesia.TermorregulaciónFisiologíaLa cantidad de calor en el cuerpo humano determina su temperatura y, si el calor cambia, la temperatura debe cambiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La temperatura representa el estado térmico de un cuerpo medido en una determinada escala, grados Celsius (°C) en nuestro medio.Los seres humanos son animales de sangre caliente o endotérmicos, en contraposición con los de sangre fría o exotérmicos (p. ej., reptiles, anfibios o peces)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La temperatura central en sujetos sanos oscila entre 36,1 y 37,4°C. Temperaturas por encima o por debajo de estos valores indican una pérdida en el control de la termorregulación o unas condiciones térmicas que superan dichos mecanismos. Como curiosidad, el establecimiento de la temperatura normal en 37°C medidos a nivel axilar fue determinado por Carl Reinhold August Wundelich en 1868 tras haberla medido cerca de 1.000.000 de veces a 25.000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>.El mantenimiento de la TC es el resultado del balance entre la producción y la pérdida de calor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La razón por la cual la temperatura debe permanecer constante es el mantenimiento del funcionamiento óptimo de la actividad enzimática corporal, por lo que el cuerpo la regula de manera más exhaustiva incluso que la frecuencia cardíaca o la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,11,12</a>.Según la primera Ley de la Termodinámica, la energía generada por una reacción química está determinada por los sustratos y por los productos de reacción, y parte de esta energía es convertida en calor. En el ser humano, la producción de calor (1kcal×kg−1×h−1) se debe al metabolismo celular sobretodo a nivel del cerebro y de los órganos mayores del tronco, generando calor a partir del 55% de la energía que procede de los nutrientes (sustratos), durante la síntesis de ATP, correspondiendo el mayor efecto termogénico a las proteínas, seguidas de los hidratos de carbono y las grasas, siendo los productos de reacción del metabolismo aeróbico el dióxido de carbono y el agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–16</a>.La regulación de la TC se lleva a cabo mediante un sistema de retroalimentación positiva y negativa en el sistema nervioso central, en 3 fases: aferencia térmica, regulación central y respuesta eferente. Receptores H2, localizados cerca del tercer ventrículo, han sido involucrados en el proceso de termorregulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9,12,17</a>. Fue en 1912 cuando se situó el termostato de los mamíferos en el hipotálamo, comprobando la falta de control térmico en caso de lesiones del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. El hipotálamo anterior (núcleo preóptico) actúa como un termostato sensando los cambios de temperatura que le envían la médula (a través del haz espinotalámico), desde la piel y el resto de órganos (frío a través de fibras Aδ y calor a través de fibras amielínicas C) y enviando las respuestas necesarias para aumentar o disminuir la temperatura (vasoconstricción y escalofrío en caso de hipotermia, y vasodilatación y sudoración en caso de hipertermia), que entran en acción a partir de variaciones de la TC próximos a 0,2°C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,11–13,18,19</a>. No obstante, la primera medida para regular la temperatura que adopta el cuerpo humano, antes de que se pongan en marcha los mecanismos autónomos, es el cambio en el comportamiento, adaptándolo a disipar el calor (p. ej., ajustar la temperatura ambiental, quitarse la ropa) o a minimizar las pérdidas (p. ej., abrigarse)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.La información térmica que proviene de la piel viene dada por los receptores de calor y frío, que la hacen especialmente sensible a cualquier cambio por pequeño que sea (incluso variaciones de ±0,003°C). No obstante, toda la superficie cutánea no es igual de sensible, siendo la cara 5 veces más que otras áreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.La respuesta eferente consistirá en aumentar la pérdida de calor hacia el ambiente (en caso de aumento de temperatura) o aumentar la producción de calor (en caso de hipotermia). Además, el sistema termorregulador es capaz de iniciar las respuestas en una determinada secuencia con el fin con el fin de ahorrar costes metabólicos (p. ej., en caso de descenso de la temperatura, la vasocontricción se activará antes que los temblores, por presentar estos últimos mayor gasto energético)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.La respuesta vasconstrictora se lleva a cabo en los shunt arteriovenosos de la piel, situados en las regiones acras. Son vasos especializados en la termorregulación, bajo control adrenérgico (receptores α1 y α2) y activados la noradrenalina. Son resistentes a los cambios locales de temperatura y responden más a los estímulos desde el hipotálamo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>.Una respuesta intermedia entre la vasoconstricción y los temblores, es la termogénesis que se produce a partir de la grasa parda (con gran contenido en mitocondrias) localizada ampliamente en las áreas infraescapular y perineal. Esta tiene la capacidad más alta de todo el organismo de producción de calor, próxima a 0,5W×g−1. Este tipo de termogénesis está mediada también por el sistema adrenérgico (en este caso receptores β3). Esta respuesta es de intensidad máxima en niños, estando pobremente desarrollada en adultos, en los cuales contribuye muy poco al mantenimiento de la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>.En adultos, la mayor producción metabólica de calor se consigue con los temblores, con aumentos del 50 al 100%, y siendo la última respuesta en caso de frío extremo. Este mecanismo no se da en recién nacidos y es inefectiva en niños de pocos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.En el otro extremo está la sudoración, respuesta activada en caso de aumento de temperatura. Es el único mecanismo por el que el cuerpo puede perder calor, y es muy eficaz, llegando a perder 0,50kcal/g de sudor, con un ritmo próximo a 0,5L×h−1. Con la evaporación del sudor se consigue además disminuir la temperatura de la piel, enfriando de este modo la sangre que pasa por ella y que retorna al compartimento central. Está mediada por la actividad de receptores colinérgicos posganglionares, teniendo como principales neurotransmisores al óxido nítrico y al neuropéptido Y. Cuando se produce el aumento de la temperatura central se desencadena una respuesta que consiste en la dilatación de arteriolas precapilares, dando lugar a un aumento enorme del flujo sanguíneo capilar y al incremento de la pérdida de calor por convección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>. Este incremento en el flujo requiere el aumento en el gasto cardíaco y la redistribución de sangre desde otros territorios, como el esplácnico, en los que se producen vasoconstricción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Tanto la vasoconstricción como la vasodilatación reflejan la función termorreguladora del flujo sanguíneo cutáneo. La piel tiene un flujo sanguíneo muy importante (10 veces por encima de sus necesidades nutricionales) y muy variable, regulado por el sistema nervioso simpático, para poder ejercer su papel termorregulador frente a los cambios de temperatura interna o los cambios de las condiciones ambientales. En un adulto normal el flujo sanguíneo cutáneo es de 400ml×min−1, pudiendo variar entre los 50 y los 2.800ml×min−1, en casos de frío o calor extremos, respectivamente. Cualquier alteración de estos procesos se traduciría en la incapacidad para la homeostasis de la TC y de la presión sanguínea, ambos regulados por el sistema nervioso simpático. Las zonas cutáneas en las que hay folículos pilosos están inervadas por nervios vasoconstrictores y vasodilatadores, mientras que las zonas sin pelo únicamente tienen actividad vasoconstrictora, pero tienen mayor número de shunt arteriovenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Con respecto a la TC, el cuerpo se divide en 2 compartimentos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>): el central (CC) y el periférico (CP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10,13,15,20</a>. Ambientes calientes y la vasodilatación termorreguladora (que permite el paso de calor del CC al CP) son los encargados de mantener entre ambos el gradiente de temperatura de 2 a 4°C. Según la primera Ley de la Termodinámica, el calor se transfiere de regiones de alta energía a aquellas de baja energía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La transferencia de calor (q) depende de 3 factores: el gradiente de temperatura (ΔT), el área de transferencia (AHT), y el coeficiente de transferencia (h), según la siguiente fórmula:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Aunque la unidad básica de transferencia de calor es el vatio (W), que equivale a 1 julio/s, normalmente se expresa por área (vatios/m2).<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia>El CC corresponde al 66% de la masa corporal e incluye a la cabeza y el tronco (con todos sus órganos). La temperatura de este compartimento es homogénea y con una variabilidad muy estrecha (aproximadamente 0,2°C).El CP está formado por la piel y las extremidades y su temperatura no es homogénea, además de tener una gran variabilidad (aproximadamente 4°C). La temperatura cutánea es normalmente entre 2 y 4°C menor que la del CC y depende de la TC, del estado vasomotor y de la temperatura ambiental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,11,21</a>.De las temperaturas de ambos compartimentos, se puede calcular la temperatura media corporal (TMC) mediante la siguiente fórmula: TMC=(0,67×TCC) +(0,33×TCP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.De todo el calor generado por el metabolismo corporal, el 95% se pierde a través de la piel y el resto por la respiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En ausencia de sudoración, solo el 10% del calor cutáneo es evaporado. Sin embargo, la sudoración permite multiplicar por 10 esta pérdida de calor, estando esta condicionada por 3 variables: el gradiente de temperatura con el medio exterior, la cantidad de superficie expuesta y el coeficiente de transferencia de calor.Principios físicos de la transferencia de calorEl intercambio de energía en forma de calor entre distintos cuerpos se puede realizar por 4 mecanismos distintos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10,13–15</a>: a) Por radiación, que es el principal mecanismo en pacientes anestesiados. Depende de la capacidad de emisión de radiaciones electromagnéticas (fotones) y de la superficie expuesta. Dependiendo de la materia, la radiación puede ser absorbida, caso de la piel (produciendo aumento de temperatura), transmitida (aire o vacío) o bien, reflejada (metal). La radiación ocurre en el espectro infrarrojo de longitud de onda (0,1-100μm); b) Por convección, el calor pasa de una molécula a otra, aumentando la energía y, por tanto, la temperatura, además de producir desplazamiento molecular. Este mecanismo ocurre exclusivamente entre fluidos. Está relacionado con el paso de calor del CC al CP y es el responsable de los cambios rápidos de temperatura. Es considerado como conducción facilitada; c) Por conducción, el calor pasa de una molécula a otra, aumentando la energía y por tanto la temperatura, pero sin desplazamiento molecular. Este mecanismo se da en sólidos y en líquidos (bajo determinadas condiciones). Está involucrado en el paso del calor de una superficie a otra, en este caso, del cuerpo del paciente a la mesa de quirófano. El paso de calor es directamente proporcional a la diferencia de temperaturas e inversamente proporcional al aislamiento existente entre las 2 superficies. Este mecanismo origina una transferencia de calor muy lenta. Sería también el mecanismo responsable de la pérdida de calor originada por la administración de fluidos a temperatura ambiente (los líquidos son calentados por el paso de calor desde la sangre y los tejidos), y d) Por evaporación, la pérdida de calor se debe a la evaporación del agua (0,58kcal×g−1). A nivel del aparato respiratorio y de la piel tiene muy poca importancia (10 y 5% del metabolismo basal, respectivamente), pero aumenta con la exposición ambiental de cavidades y órganos corporales (sobretodo en cirugía de larga duración). Es también responsable del descenso de la TC con la aplicación sobre la piel de soluciones desinfectantes. El descenso está cifrado entre 0,2 y 0,7°C×m−2. Se puede minimizar usando soluciones compuestas a base de agua (las basadas en alcoholes producen mayor pérdida de calor) y calentándolas (con el riesgo de producir irritación cutánea)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Radiación y convección son los únicos mecanismos de pérdida de calor en una superficie expuesta y seca, a los que habrá que sumar la evaporación si la superficie está húmeda.El coeficiente de transferencia de calor (h) mide la eficiencia de un material en el proceso de transferencia, pero todo cuerpo también se puede oponer a la pérdida de calor. Esta capacidad es la conocida como insulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y es la inversa de la anterior (h−1), siendo sus unidades de medida m2°C−1×W−1.Medición de la temperaturaLa monitorización de la TC es obligatoria en todo paciente sometido a una intervención quirúrgica que sobrepase de los 30min, tanto con anestesia general como locorregional, para mantener la normotermia y detectar los episodios de hiper o hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,11</a>. La medición ideal es la continua, pero en la mayoría de los pacientes son suficientes las tomas cada 15min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. El mejor sitio para medir la temperatura es aquel que mejor refleje cualquier cambio producido en la temperatura sanguínea, que es la considerada como la verdadera temperatura central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.La medición de la TC central se puede hacer de manera directa o indirecta, mediante estimación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. De manera directa se pueden tomar los valores en la membrana timpánica (refleja la temperatura de la arteria carótida), en la nasofaringe, en la arteria pulmonar (mediante catéter de arteria pulmonar y considerada como el patrón) o en la parte distal del esófago (refleja la temperatura de la aorta)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9,11,12,23</a>. De manera indirecta se puede tomar la TC en sitios como la boca, el recto, la axila o la vejiga e incluso en la superficie cutánea, pero es 1-2°C inferior a la TC central, y cambios extremos pueden no verse reflejados y tardan en equilibrarse con la temperatura central unos 10-15min. No deben ser medidas de referencia en la práctica clínica habitual.El mejor sitio para realizar la medición de la temperatura se elegirá en función de las características y la localización de la cirugía que se va a llevar a cabo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Las mediciones más prácticas son las realizadas en el esófago, en la boca y en el tímpano, mientras que durante el postoperatorio lo más práctico es la temperatura axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. La medición de la temperatura a nivel de la superficie cutánea es la menos deseable debido a los cambios que ocurren en la temperatura ambiental y a los cambios producidos en el flujo cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Las temperaturas más sensibles son las de la arteria pulmonar, en el esófago (el tercio distal), en la membrana timpánica, en la nasofaringe o en la orofaringe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,25</a>. La temperatura en los 2 tercios proximales del esófago puede estar influida por los gases anestésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.En cuanto a los termómetros empleados, los que emplean sensores infrarrojos se caracterizan por su exactitud y por no ser caros. Funcionan midiendo la energía infrarroja que es emitida por una superficie sin necesidad de entrar en contacto con ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.HipotermiaDefiniciónEl límite de la hipotermia es arbitrario. Se considera hipotermia cuando la TC central desciende de 36°C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,17,20</a>, aunque otros cifran el límite en 35°C, clasificándola en 3 niveles: leve (de 32 a 35°C), moderada (de 28 a 32°C) y severa (por debajo de 28°C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Se trata de la alteración de la temperatura más frecuente durante el período perioperatorio (50-70% de los pacientes) y se caracteriza por acompañarse del aumento de la morbimortalidad y alteraciones a múltiples niveles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3,4,6,8,9,11,12,17,18,20,24–29</a> (incomodidad, alteraciones cardíacas, depresión respiratoria, mayor estancia hospitalaria, infecciones, despertar anestésico prolongado, aumento del sangrado, balance negativo de nitrógeno, aumento del catabolismo). Alrededor del 50% de los pacientes llegan al quirófano con TC por debajo de 36°C y hasta el 33% de 35°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Al contrario, no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento perioperatorio de temperaturas por encima de lo normal (38-39°C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.La TMC decrece cuando la pérdida de calor excede la producción metabólica, la cual durante la anestesia está reducida en un 30-50% (aproximadamente de 0,8kcal×kg−1×h−1).Aspectos generalesEntre los factores predictivos relacionados con la aparición de hipotermia se encuentran la edad, el peso, la duración de la cirugía y las temperaturas corporal y ambiental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,6,28–30</a>. El riesgo de desarrollar hipotermia aumenta con la edad y disminuye con el aumento de peso, por lo que los ancianos y los niños son los más proclives a desarrollarla. La temperatura del quirófano tiene gran influencia ya que determina la velocidad a la que se pierde calor por radiación y convección desde la piel, y por evaporación desde el campo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.La alteración de la termorregulación, producida por la inducción anestésica, contribuye más al desarrollo de la hipotermia que la baja temperatura ambiental del quirófano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,15</a>. El límite de los umbrales a los que se activan las respuestas (tanto por calor como por frío) está aumentado, con respecto a un paciente sin anestesiar, casi 10 veces (2-4°C). La sudoración es la respuesta mejor conservada, aumentando poco el umbral que la activa y manteniendo su intensidad. Sin embargo, el umbral que activa la vasoconstricción y los temblores está marcadamente reducido y la efectividad de ambas respuestas es menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>.Los mecanismos de vasoconstricción y escalofrío están deprimidos en el paciente que está sometido a una intervención quirúrgica (se activan con descensos de la TC de 2-2,5°C), por lo que la autorregulación de la TC está alterada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,18,31</a>. La anestesia general inhibe la actividad del sistema nervioso simpático, disminuyendo el umbral de la vasoconstricción por debajo de la temperatura del CC, además de producir una vasodilatación directa de los shunt arterio-venosos. El resultado final es una vasodilatación generalizada, con el resultante paso de calor del CC al CP por redistribución y la consiguiente bajada de la TC, pero conservando inalterada la TMC y el contenido total de calor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,23,31</a>. Durante la primera hora de la intervención la TC cae 1-1,6°C por la redistribución (81%) del calor del CC al CP, lo que origina un calentamiento del CP a expensas del CC, reflejado en el aumento de 0,5°C de media en la temperatura cutánea sobretodo a nivel de pies y manos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5,9,11,12,15,23,30,32</a>. A partir de este momento el enfriamiento se produce principalmente por pérdida (43%) de calor desde la piel al exterior, perdiendo, de manera lenta y progresiva, 1,1°C durante las 2h siguientes. La causa es la pérdida de calor mayor que la producción metabólica (reducida del 15 al 40%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Este es el período durante el cual es más efectivo el calentamiento del paciente. A partir de ese momento se alcanza una meseta hipotérmica, en la que la temperatura se mantiene constante incluso en intervenciones muy prolongadas. Este período meseta es resultado del calentamiento activo de los pacientes, pero en pacientes que no son calentados, en un primer momento la fase de meseta térmica es reflejo de un proceso pasivo, cuando la producción metabólica de calor es igual a la pérdida, pero puede llegar el momento en el que se active la respuesta termorreguladora de vasoconstricción, la cual minimiza la pérdida cutánea de calor, aislando el CC del CP y mantiene la producción metabólica en el CC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,12,15,18</a>.Para que se activen las respuestas de termorregulación la temperatura central debe alcanzar los 34-35°C. La vasoconstricción periférica (shunt arteriovenosos de los dedos) disminuye poco la pérdida de calor, pero tiene gran repercusión en la distribución del calor, disminuyendo el paso del CC al CP, consiguiendo una caída muy lenta o incluso un aumento, de la TC.Aspectos del pacienteLos obesos tienen un comportamiento peculiar, sufriendo menos redistribución que los pacientes delgados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,31</a>. En este tipo de pacientes el mayor problema es la disipación del calor metabólico. Presentan una mayor vasodilatación periférica que el resto de pacientes, que suelen presentar vasoconstricción (sobretodo en una ambiente hospitalario frío). El resultado final es una temperatura del CP más alta de lo habitual, con lo que se reduce la redistribución desde el CC después de la inducción anestésica, controlandose mejor la bajada de temperatura.En el caso de los niños, el enfriamiento es mucho más rápido dada su mayor superficie corporal en relación con su nivel metabólico, lo que, a la inversa, permite un calentamiento más rápido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. En estos pacientes, la redistribución del calor que se produce tras la inducción anestésica es menor dado que la relación CP/CC es menor que en adultos, produciéndose la mayor pérdida de calor por la cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En los niños, la fase de meseta se alcanza más rápido que en los adultos, pero tienen el mismo umbral para iniciar la respuesta vasoconstrictora.En los pacientes de edad avanzada, la hipotermia es más marcada que en los de menor edad, además de tardar más tiempo en recalentar. No pueden aumentar su metabolismo basal en la misma medida que los jóvenes. El mecanismo de vasoconstricción se activa con un umbral más bajo (aproximadamente 1,2°C, siendo normal un umbral de 0,2°C) y es de menor intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.La magnitud de la caída de temperatura tras la inducción anestésica depende sobretodo del calor corporal total del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Al calentar el paciente antes de la inducción anestésica, aumenta el calor del CP, por lo que se disminuye el gradiente entre los CC y CP, disminuyendo la redistribución y aumentando el calor corporal total.La redistribución inicial es difícil de tratar por 2 razones: la primera, el territorio donde ocurre el paso del calor del compartimento central al periférico es extenso; y la segunda, el calor aplicado en la superficie cutánea tarda tiempo en llegar al compartimento central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,30</a>. Esta transferencia de calor es especialmente lenta en aquellos pacientes que tengan vasoconstricción, consecuentemente, incluso los mejores sistemas de calentamiento no previenen la pérdida de calor durante la primera hora de la anestesia.La hipotermia se ve potenciada por una serie de factores propios de toda intervención quirúrgica como son la baja temperatura del quirófano, la desprotección de la superficie cutánea, la desinfección de la piel por líquidos a temperatura ambiente, la exposición de cavidades corporales y la administración de líquidos endovenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Influencia del tipo de anestesiaLa alteración de la termorregulación también se ve influida por otra serie de condicionantes relacionados con el tipo de técnica anestésica y tipo de procedimiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Las anestesias neuroaxiales producen tanta, si no más, alteración sobre la temperatura que la anestesia general, agravada por el empleo de sedantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12,15,18,31</a>. Se produce una disminución de la TC entre 0,15° y 0,06°C por cada metámera bloqueada y en 0,3°C por cada fracción de 10 años de edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Tanto la anestesia epidural como subaracnoidea descienden el umbral de temperatura que activa la vasoconstricción y los temblores en 0,6°C, así como la intensidad de las mismas (50% de la normal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. El descenso es independiente del hábito corporal y la temperatura ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Las técnicas regionales sobre el neuroeje (más el bloqueo subaracnoideo que el bloqueo epidural) alteran la termorregulación en el CC (por redistribución máxima a nivel de las extremidades inferiores), pero sobretodo en el CP por el extenso bloqueo del sistema nervioso simpático, anulando la vasoconstricción y los escalofríos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,9,12,15,18</a>. El sistema regulador malinterpreta una temperatura anormalmente elevada en los miembros inferiores bloqueados, permitiendo que la temperatura central caiga más de lo debido antes de activar los mecanismos de defensa. Típicamente, los umbrales de vasoconstricción y temblor están reducidos en 0,5°C, mientras que el umbral para activar la sudoración está elevado en 0,3°C. La inhibición de la información térmica, en este caso el frío, es la explicación de que pacientes que están en un ambiente frío y tiemblan, dejan de hacerlo una vez que se ha instaurado el bloqueo del neuroeje, y de que se sientan confortables incluso cuando su temperatura central está en el punto más bajo.En este tipo de anestesia, la pérdida de temperatura del compartimento central es la mitad que en el caso de una anestesia general dado que el metabolismo basal está mantenido y no está inhibida la vasonconstricción a nivel de las extremidades superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.En la primera hora, la caída de TC es de 0,8±0,3°C, siendo, al igual que en el caso de anestesia general, la redistribución del calor el principal mecanismo (95%). Durante las 2h siguientes, la TC cae 0,4±0,3°C (redistribución 62%) y durante las siguientes 3h, cae 1,2±0,3°C (redistribución 80%). En los pacientes sometidos a este tipo de bloqueos, no se desarrolla una fase de meseta debido a la imposibilidad de vasoconstricción periférica (en las zonas bloqueadas), por lo que la caída de temperatura se mantiene constante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,18,31</a>.Con frecuencia, la temperatura durante procedimientos con anestesia regional no se monitoriza, por lo que la hipotermia no es detectada ni desde luego tratada con el agravante de que los pacientes incluso refieren tener calor, por la aparente sensación en los miembros inferiores debida a la vasodilatación provocada. Es en el área de recuperación, donde los pacientes notan el frío cuando comienza a revertir el efecto de bloqueo y empiezan a temblar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,12,15,18</a>. Sin embargo, este mecanismo, aparte de ser muy molesto, no produce el suficiente calor debido a que solo se desarrolla en la parte del cuerpo no bloqueada, por lo que debe ser tratado mediante, una vez más, calentamiento activo o con la administración de clonidina (75μg iv) o meperidina (25mg iv).En el caso de anestesia general más bloqueo epidural (técnica combinada), la pérdida de calor es más importante que en la anestesia general única, dado que no se llega a la meseta hipotérmica y el enfriamiento es continuo a razón de 0,4°C×h−1, por el bloqueo simpático mantenido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,9,15,30,31</a>.Influencia de la intervención quirúrgicaCon respecto a los condicionantes relacionados con el tipo de intervención mención especial requieren la cirugía laparoscópica y la resección transuretral prostática (RTUP).En el caso de la primera, la insuflación intrabdominal con CO2 seco y frío (normalmente a 21°C) y la gran absorción a nivel peritoneal inducen hipotermia, (igual o más que una laparotomía), por lo que hay que usar sistema de calentamiento activo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,33</a>. Otros autores discrepan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> (laparoscopia no causa la hipotermia), defendiendo que es debida a la técnica anestésica. Según estos, la pérdida de calor es independiente de la cantidad de gas insuflado y del calentamiento o no de dicho gas.En la resección transuretral prostática la disminución de la TC está producida por la irrigación continua de la vejiga con grandes cantidades de suero a temperatura ambiente.Consecuencias fisiopatológicas-clínicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)Escalofríos y tembloresEn el postoperatorio inmediato, son debidos a actividad muscular involuntaria con único fin de aumentar el calor metabólico. Para los pacientes son una de las experiencias más desagradables de todo el proceso, incluso peor que el dolor, por lo que debe de ser tratada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,31,34</a>. Aumentan el consumo de oxígeno (40-100%) y, la respuesta simpática (vasoconstricción e hipertensión), lo que puede agravar a pacientes con enfermedad cardiopulmonar, aunque algunos señalan que el aumento en el consumo de oxígeno no tiene la suficiente magnitud como para provocar un aumento de la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,34</a>. A la par del aumento de consumo de oxígeno, aumenta la producción de CO2 y lactato. Consecuentemente la ventilación minuto aumenta para compensar la acidosis respiratoria aguda. El aumento en los requerimientos metabólicos aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial media y, por tanto, los requerimientos de oxígeno por parte del miocardio. En pacientes con una reserva cardiopulmonar limitada, el aporte de oxígeno puede verse comprometido y la saturación venosa mixta caerá a la vez que aumentará la extracción periférica de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. El tratamiento es el calentamiento activo del paciente o el control farmacológico, siendo el más efectivo la meperidina (90% de efectividad en 5min), debido al aumento de la actividad en los receptores μ y κ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,22,31</a>. Aunque los opioides son la primera línea de tratamiento, hay otros fármacos útiles en el tratamiento de los temblores, tales como clonidina (75μg iv), ketanserina (10mg iv), sulfato de magnesio (30mg×kg−1) y fisostigmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Si se emplea aire caliente para atenuar los escalofríos, es necesario conseguir el aumento de 4°C de temperatura periférica (medida en la piel) por cada grado de temperatura central por debajo de los 36°C.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Alteraciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,9,12,31,35</a>Son consecuencia del aumento de la actividad adrenérgica (mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en jóvenes), y factor predictivo independiente de la aparición de complicaciones cardiológicas, mediadas por un aumento en las resistencias periféricas, en el trabajo cardíaco y en el consumo de oxígeno. La morbilidad cardiológica es típica del período postoperatorio, ya que durante la anestesia general, esta respuesta está atenuada. En pacientes de alto riesgo, una temperatura central por debajo de 35°C triplica la incidencia de isquemia miocárdica en el postoperatorio inmediato. El calentamiento de los pacientes puede lograr una reducción del 55% en el riesgo relativo de aparición de complicaciones cardíacas durante este período. La incidencia de taquicardia ventricular y otros eventos cardiológicos es menor en los pacientes normotérmicos, pero solo durante el período postoperatorio y no durante el intraoperatorio. Esto se explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adrenérgica está bloqueada y se activa durante la fase de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Alteraciones respiratoriasLa hipotermia produce una disminución de la sensibilidad del centro respiratorio al aumento del PaCO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de saturación de hemoglobina. La relación entre la producción de CO2 y el consumo de O2 se mantiene constante, de este modo la utilización de oxígeno disminuye a la par que el CO2 aumenta (aproximadamente un 5% por cada °C).Alteraciones de la coagulaciónDebidos a alteración de la función plaquetaria (no del número), de la cascada de la coagulación y de la fibrinólisis. La función de las plaquetas está alterada por la reducción de la liberación de tromboxanos A2 y B2, disminuyendo a su vez la actividad de los factores de coagulación (termodependientes). Por su parte, la fibrinólisis está aumentada, permitiendo la destrucción del coágulo y facilitando el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,9,12,22</a>. Tal es la magnitud de la alteración que se produce, que descensos de 0,5°C en la temperatura central están relacionados con un aumento de las pérdidas sanguíneas y, por tanto, de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Cicatrización e infecciónLa vasoconstricción retrasa la cicatrización y aumenta la tasa de infecciones de las heridas quirúrgicas (que suponen entre el 14 y el 16% de las infecciones hospitalarias —3° en magnitud— y directamente relacionadas con la predisposición a la formación de las hernias, estancia hospitalaria, tasa de mortalidad y aumento de costes)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25,36,37</a>. Las primeras horas tras una contaminación bacteriana son decisivas para el establecimiento de una infección, por lo que los pacientes en los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo. Esta complicación también se ve favorecida por la disminución en el depósito de colágeno en las heridas y por la presencia de alteraciones inmunológicas, derivadas de la disminución del aporte de oxígeno por la vasoconstricción cutánea, lo que favorece la alteración de la movilización de leucocitos y de la actividad fagocítica de los neutrófilos, así como la producción de anticuerpos mediada por linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,9,12,22,27,36</a>. Se ha comprobado en pacientes hipotérmicos, además del aumento de la tasa de infecciones, un retraso en la retirada de las suturas de las heridas, ambos hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria próximo al 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,36</a>.Otras alteracionesTrombosis venosa profunda, facilitada por la vasoconstricción y, consecuentemente por el estasis venoso y la hipoxia manenidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,31</a>.Las modificaciones en la farmacocinética y en la farmacodinámica (prevenibles) son originadas por la disminución del metabolismo basal y pueden dar lugar a la prolongación del efecto. El metabolismo de los fármacos es termo-dependiente y los enzimas involucrados son termosensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Cabe destacar el efecto sobre los bloqueantes neuromusculares. Con descensos de la TC central de tan solo 2°C se prolonga su efecto (p. ej., en el caso del vecuronio se dobla la duración por mecanismos farmacocinéticos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,31,34</a>. Se ha demostrado que la amplitud del primer twich y el TOF-ratio disminuyen un 20% por cada °C que cae la temperatura en el aductor del pulgar. En el caso de los agentes volátiles, la hipotermia aumenta su solubilidad, sin alterar su potencia, ya que esta depende más de la presión parcial que de la concentración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. La CAM se reduce en 5% por cada °C de hipotermia. Ambas son causas del lento despertar de un paciente hipotérmico de la anestesia general y, por consiguiente, responsables del aumento de los costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,12,22,31</a>. Sin embargo, a pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervención hasta que se logra la extubación del paciente en caso de hipotermia, la estancia en la URPA es similar en pacientes hipotérmicos y normotérmicos. Con propofol se observa un aumento del 30% en la concentración cuando la temperatura desciende aproximadamente 3°C, resultado de la reducción del aclaramiento entre los compartimentos central y periférico. Con fentanilo también se observa un aumento de la concentración, de aproximadamente 5% por °C descendido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia, aumento de la cardiotoxicidad de la bupivacaína o alteración de los potenciales evocados, pero sin repercusión en el manejo clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.La recuperación de la termorregulación es lenta y gradual en los pacientes que han sido anestesiados, pudiendo necesitar entre 4 y 5h para llegar a la normotermia, dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente. La vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los agentes halogenados usados como hipnóticos o por el efecto de los opioides usados como analgésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Cabe señalar que las respuestas fisiológicas a los cambios de temperatura están influenciadas más por la temperatura central que por la periférica (ratio 4:1), mientras que en la sensación térmica subjetiva la ratio es 1:1. Esto justifica que, incluso pacientes con una temperatura central adecuada, pueden experimentar disconfort y referir sentir frío, en caso de tener una temperatura periférica baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Prevención y tratamientoEl mejor método para asegurar la normotermia es la prevención. El propósito de las medidas de prevención es minimizar las pérdidas de calor por redistribución en la inducción anestésica, por radiación y convección desde la superficie cutánea y por evaporación desde las superficies quirúrgicas en exposición, y mermar el enfriamiento provocado por la infusión de fluidos endovenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.RedistribuciónPara evitarla durante la inducción anestésica por el paso de calor desde el compartimento central al periférico, la medida más útil y menos costosa es el calentamiento de los tejidos periféricos mediante convección (con aire forzado caliente) para lograr disminuir el gradiente de temperatura entre ambos compartimentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,5,9,31,38,39</a>. El precalentamiento activo también logra inducir una vasodilatación periférica, aumentado la temperatura de este compartimento y disminuyendo de este modo el paso de calor desde el central. Esta medida se debería realizar entre 30 a 60min antes de la inducción, en el antequirófano y durante la monitorización, dado que resulta más eficiente mantener la normotermia que calentar a un paciente hipotérmico. Aplicada de forma aislada y puntual, mantendría su efecto beneficioso durante 40-80min después de la inducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, y debería de ser incluida como rutina diaria sin excesivas dificultades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. El calentamiento antes de la inducción no altera la temperatura central, pero incrementa el calor corporal total. Con el calentamiento del paciente no se consigue un paso constante y lineal de calor desde el dispositivo hasta el paciente, debido al aumento de temperatura de la piel y al menor gradiente entre el dispositivo y la superficie cutánea. Aproximadamente el 45% del calor transferido se logra en 30min y el 75% en la primera hora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Incluso el dispositivo de calentamiento más efectivo no puede competir con la redistribución que se produce tras la inducción anestésica.Como alternativa al precalentamiento está la vasodilatación farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,23,31,34,39</a>, con fármacos que provoquen vasodilatación periférica (p. ej., nifedipino 20mg vía oral 12h antes y 10mg sublinguales una hora antes de la inducción anestésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>), revirtiendo la vasoconstricción periférica desencadenada por la hipotermia (a niveles inferiores a los fisiológicos), y de esta forma aumentando la eficacia de la transferencia de calor desde el exterior al compartimento central. Como se produce antes de la inducción anestésica, la regulación de la temperatura está inalterada y la temperatura central no disminuye. Al proceder con la inducción, no hay redistribución de calor de CC a CP porque el gradiente es mínimo. Al ser fármacos con importantes efectos secundarios, es necesario sopesar su uso en pacientes con reserva cardiovascular justa.RadiaciónEvitar una gran diferencia entre la TC del paciente y la temperatura ambiente del quirófano (aumentarla) ya que aumenta la temperatura periférica de los pacientes a la vez que les provoca cierto grado de vasodiltación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,12,34</a>. La temperatura en los quirófanos suele oscilar entre los 18 y los 23°C, para que el equipo quirúrgico se sienta cómodo con la ropa y para evitar la proliferación de microorganismos. En el área quirúrgica infantil la temperatura del quirófano debe estar próxima a los 26°C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,23</a>.También se logra disminuir la pérdida de calor por radiación mediante el aislamiento térmico pasivo de la piel (supone el 90% de las pérdidas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,34</a>. Se debe cubrir la mayor parte posible de superficie cutánea con cualquier tipo de material para crear una capa de aire inmóvil entre la piel y la cobertura, que reduce la pérdida de calor un 30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,8,9,12,22,31,38</a>. En los niños cubrir la cabeza y extremidades, pero en adultos la pérdida de calor por la cabeza es mínima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Es obligado el calentamiento activo intraoperatorio del paciente, medida limitada por la producción de sudor que conduce nuevamente a la pérdida de calor. Deben utilizarse sistemas adecuados para calentar la máxima superficie posible y no provocar el sobrecalentamiento excesivo de ninguna parte corporal. El sistema más eficaz, sencillo y barato (estimado en 7,04 € por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>) para prevenir y tratar la hipotermia es el que emplea aire caliente en el interior de una manta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,12,28,32,40</a>. El mejor de estos sistemas es capaz de transmitir más de 50W a través de la superficie cutánea, incrementando la TMC (aproximadamenre 0,75°C). Su eficacia depende de la temperatura y del flujo del aire administrado (mejor flujos altos próximos a 19L×s−1), que es lo que determina el gradiente de temperatura entre la piel del paciente y el dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. De la misma manera, cuanto mayor sea la superficie cutánea calentada, mayor será la eficacia del dispositivo (mejor resultado con mantas que calientan al paciente por debajo y por los lados que con las que solo lo hacen por la parte superior del tronco y las extremidades)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,41,42</a>. Sus limitaciones son la baja conductividad del aire (aproximadamente 0,025W×m−1°C−1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> y que no son capaces de limitar la pérdida de calor por convección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Los sistemas de aire forzado reducen la pérdida de calor mediante: a) sustitución del aire frío del quirófano que recubre al paciente por una capa de aire caliente, reduciendo de esta manera la pérdida por radiación; y b) al crear esa capa de aire más caliente que la piel, aumenta la ganancia de calor por convección. Considerar material de uso único, para evitar el contagio de enfermedades, y que no puede usarse el chorro de aire caliente directamente sobre el paciente para evitar quemaduras. También debe tenerse precaución con la temperatura del aire que no debe superar los 44°C (no aporta mayor paso de calor y aumenta el riesgo de quemadura)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Los sistemas colocados debajo del paciente no son útiles debido a que la espalda supone una pequeña parte de la superficie corporal total y las pérdidas por conducción son mínimas (el 90% del calor se pierde por la cara anterior del cuerpo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,29,34</a>.El flujo de calor aplicado sobre la superficie corporal se divide en 2 categorías: conducción radial y convección longitudinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. En primer lugar, el calor es conducido a los tejidos que están inmediatamente por debajo de la piel. Posteriormente, se produce una transferencia longitudinal de calor entre el CC y el CP por convección, gracias a la acción del flujo sanguíneo.El calentamiento intraoperatorio, con paso de calor desde el CP al CC, es un proceso relativamente rápido debido a 2 factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>: el primero es la vasodilatación inducida por la inhibición central de la termorregulación y, el segundo, es la vasodilatación inducida por la propia anestesia general. En el postoperatorio en caso de pacientes hipotérmicos el calentamiento es mucho más lento debido a la vasoconstricción establecida (1,2±0,1°C×h−1 en caso de anestesia subaracnoidea residual y 0,7±0,2°C×h−1 en caso de anestesia general). Por esto es mejor calentar a los pacientes en el intraoperatorio, que tener que calentarlos en la sala de recuperación cuando ya están hipotérmicos y con vasoconstricción.El precalentamiento se relacionó con menor tasa de infecciones, por vasodilatación cutánea por aumento de la circulación periférica, con aumento de la presión parcial de oxígeno tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6,27</a>. Algunas series han demostrado una reducción de infecciones en cirugía colónica del 27 al 13%, acompañada de una disminución de complicaciones del 54 al 23%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Además, los sistemas de calentamiento activo incluyen filtros que eliminan las bacterias en el aire calentado, gran preocupación de los cirujanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,34</a>.ConducciónImplicada en la pérdida de calor por la administración de cualquier fluido a temperatura ambiente. Por cada litro de cristaloides o cada unidad de sangre que se infunde, se requieren unas 16kcal para calentarlos a TC y la TC desciende unos 0,25°C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,9,12,31</a>. Hay que utilizar sistemas de calentamiento de fluidos cuando se vayan a administrar elevados volúmenes de fluidos, pero nunca sustituirán al calentamiento activo del paciente mediante aire caliente y no aportarán nada si el ritmo de infusión es lento y ya se está usando el sistema de aire forzado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,22,23,34</a>. Entre los sistemas de calentamiento están los de calor seco (utilizan un sistema metálico con una resistencia para calentar los fluidos y solo son útiles a ritmos de infusión muy altos) y los de calor por circulación contracorriente de agua (se calienta el sistema de agua a unos 40°C y son útiles a ritmos lentos y moderados). En cualquier caso los líquidos deben de ser calentados aproximadamente a 41°C, sin sobrepasar los 43°C en caso de sangre para evitar dañar los hematíes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Con menos de 2l de fluidos no es necesario el calentamiento de los mismos, si no para administrarlos a gran velocidad o en gran cantidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,22,31</a>. Considerar el ritmo de infusión y la longitud del sistema. A ritmos bajos, el fluido pierde la temperatura y se iguala con la del ambiente, mientras que a altos flujos, los líquidos no tienen tiempo de calentarse lo suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Otras medidasLa pérdida de calor a través de la respiración es mínima (menos del 5-10%) y es debida al calentamiento y a la humidificación del aire respirado, por lo que actuar sobre los gases inspirados en caso de pacientes en ventilación mecánica carece de sentido, salvo en los niños, en los que la pérdida de calor por la respiración es mayor debido a la alta frecuencia de respiraciones por minuto. El calentamiento y la humidificación del aire inspirado sí resulta de utilidad para prevenir la aparición de broncospasmo y para conservar la función ciliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,8,9,12,22,23,31,34</a>.En la RTUP es necesario calentar los líquidos de irrigación vesical a unos 38°C mediante calentadores específicos. En la laparoscopia es necesario el calentamiento y la humidificación del gas.El frío es bien tolerado por el cuerpo humano, siendo necesarias temperaturas muy bajas para provocar lesiones. Sin embargo, la tolerancia al calor es más baja, con el consiguiente riesgo de quemadura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,34</a>, más importante cuando se añaden a estados en los que disminuye la presión de perfusión de los tejidos o al uso de sustancias que produzcan irritación cutánea, como las que contienen iodo, usadas en la desinfección quirúrgica. Los pacientes de edad avanzada suelen tener la piel más delgada y delicada, haciéndola más susceptible al daño por calor. Utilizar los dispositivos de calentamiento de acuerdo con las instrucciones del fabricante, no usándolos sin las mantas apropiadas para evitar las quemaduras accidentales ni reutilizando las mantas de un solo uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Con los sistemas de calentamiento mediante aire forzado se han descrito pocos casos de quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, y son más seguros frente a otras formas de calentamiento más artesanales (responsables de quemaduras, por ejemplo en el trabajo de Cheney et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> bolsas con agua caliente fueron causa del 64% de las quemaduras registradas).Conclusiones y recomendacionesLa hipotermia es el trastorno de la temperatura más frecuente en pacientes quirúrgicos y, aunque aceptada durante años como algo ineludible, debe ser evitada, como medida de reducción de la morbimortalidad operatoria y de los costes derivados, así como de incremento de la satisfacción percibida por el paciente.Para ello, la temperatura debe ser considerada como una constante vital más y todo el personal implicado en el cuidado del paciente quirúrgico debe estar concienciado con el mantenimiento de la misma dentro de la normalidad.Se puede recomendar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Precalentamiento de todos los pacientes mediante aire forzado para minimizar la caída de temperatura producida por la inducción anestésica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Monitorización de la temperatura en todas las intervenciones con duración superior a 30min (con anestesia general o locorregional).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Calentamiento de fluidos en caso de administración de volúmenes elevados, así como en caso de necesitar transfusiones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Calentamiento activo intraoperatorio con aire forzado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Cubrimiento en la medida de lo posible de la superficie del paciente para evitar la pérdida de calor por radiación y convección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Tratamiento activo farmacológico, y mediante calentamiento si hay temblor en el postoperatorio.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En general, debe ser evitada para reducir la morbimortalidad y los costes derivados. La temperatura debe ser considerada como una constante vital más y, todo el personal implicado en el cuidado del paciente quirúrgico debe estar concienciado con el sostenimiento de la misma dentro de la normalidad. El mantenimiento de la temperatura corporal es el resultado del balance entre la producción y la pérdida de calor. La regulación de la temperatura se lleva a cabo mediante un sistema de retroalimentación positiva y negativa en el sistema nervioso central, desarrollándose en 3 fases: aferencia térmica, regulación central y respuesta eferente. El mejor método para asegurar la normotermia es la prevención. Es obligado el calentamiento activo intraoperatorio del paciente. 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Formación continuada

Manejo de la hipotermia perioperatoria

Management of peri-operative hypothermia

L.A. Fernández-Meréa,

Autor para correspondencia

lafmere@yahoo.com

Autor para correspondencia.

, M. Álvarez-Blancob

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

b Servicio de Cirugía General, Hospital del Oriente de Asturias, Fundación Pública Francisco Grande Covián, Arriondas, Asturias, España

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de los de anestesia general y 28&#37; de los de regional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La falta de monitorizaci&#243;n contribuye a la no detecci&#243;n de episodios de hiper- o hipotermia&#44; as&#237; como a la no cuantificaci&#243;n de los mismos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha asumido que la hipotermia es un hecho inevitable del anest&#233;sico-quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de normotermia se ha relacionado con un marcado aumento de la morbimortalidad perioperatoria y&#44; por consiguiente&#44; de la estancia intrahospitalaria y de los costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a>&#44; por lo que ser&#237;a un est&#225;ndar su monitorizaci&#243;n y mantenimiento en la normalidad&#44; como recomienda el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Clinical Excellence</span> &#40;NICE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> del Reino Unido&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la adecuada interpretaci&#243;n de la TC resulta de importancia tener en cuenta lo siguiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#58; hay una variaci&#243;n diurna fisiol&#243;gica de la temperatura&#44; con valores m&#225;s bajos en la ma&#241;ana y m&#225;s altos por la tarde&#46; Asimismo existe un ritmo estacional de la temperatura&#46; Las mujeres tienen una TC ligeramente m&#225;s elevada que los varones&#44; con una variabilidad durante la menstruaci&#243;n&#46; Las personas de edad avanzada presentan aproximadamente 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C menos que las j&#243;venes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n es que los implicados en el cuidado de los pacientes quir&#250;rgicos&#44; tomen conciencia de la importancia que tiene el mantenimiento de la temperatura en el rango de la normalidad como medida de calidad en los cuidados perioperatorios&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deber&#237;an ser informados de las consecuencias negativas de la hipotermia&#44; y educados para que comuniquen el disconfort t&#233;rmico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello se hizo una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en PubMed seleccionando los textos que m&#225;s aportaban a la revisi&#243;n&#44; publicados entre enero 1993-enero 2012&#44; utilizando las palabras clave <span class="elsevierStyleItalic">hypothermia AND anesthesia&#44; perioperative hypothermia temperature measurement AND anesthesia&#46;</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Termorregulaci&#243;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiolog&#237;a</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cantidad de calor en el cuerpo humano determina su temperatura y&#44; si el calor cambia&#44; la temperatura debe cambiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La temperatura representa el estado t&#233;rmico de un cuerpo medido en una determinada escala&#44; grados Celsius &#40;&#176;C&#41; en nuestro medio&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los seres humanos son animales de sangre caliente o endot&#233;rmicos&#44; en contraposici&#243;n con los de sangre fr&#237;a o exot&#233;rmicos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; reptiles&#44; anfibios o peces&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La temperatura central en sujetos sanos oscila entre 36&#44;1 y 37&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Temperaturas por encima o por debajo de estos valores indican una p&#233;rdida en el control de la termorregulaci&#243;n o unas condiciones t&#233;rmicas que superan dichos mecanismos&#46; Como curiosidad&#44; el establecimiento de la temperatura normal en 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C medidos a nivel axilar fue determinado por Carl Reinhold August Wundelich en 1868 tras haberla medido cerca de 1&#46;000&#46;000 de veces a 25&#46;000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de la TC es el resultado del balance entre la producci&#243;n y la p&#233;rdida de calor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La raz&#243;n por la cual la temperatura debe permanecer constante es el mantenimiento del funcionamiento &#243;ptimo de la actividad enzim&#225;tica corporal&#44; por lo que el cuerpo la regula de manera m&#225;s exhaustiva incluso que la frecuencia card&#237;aca o la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la primera Ley de la Termodin&#225;mica&#44; la energ&#237;a generada por una reacci&#243;n qu&#237;mica est&#225; determinada por los sustratos y por los productos de reacci&#243;n&#44; y parte de esta energ&#237;a es convertida en calor&#46; En el ser humano&#44; la producci&#243;n de calor &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#215;kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#215;h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41; se debe al metabolismo celular sobretodo a nivel del cerebro y de los &#243;rganos mayores del tronco&#44; generando calor a partir del 55&#37; de la energ&#237;a que procede de los nutrientes &#40;sustratos&#41;&#44; durante la s&#237;ntesis de ATP&#44; correspondiendo el mayor efecto termog&#233;nico a las prote&#237;nas&#44; seguidas de los hidratos de carbono y las grasas&#44; siendo los productos de reacci&#243;n del metabolismo aer&#243;bico el di&#243;xido de carbono y el agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regulaci&#243;n de la TC se lleva a cabo mediante un sistema de retroalimentaci&#243;n positiva y negativa en el sistema nervioso central&#44; en 3 fases&#58; aferencia t&#233;rmica&#44; regulaci&#243;n central y respuesta eferente&#46; Receptores H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; localizados cerca del tercer ventr&#237;culo&#44; han sido involucrados en el proceso de termorregulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;12&#44;17</span></a>&#46; Fue en 1912 cuando se situ&#243; el termostato de los mam&#237;feros en el hipot&#225;lamo&#44; comprobando la falta de control t&#233;rmico en caso de lesiones del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El hipot&#225;lamo anterior &#40;n&#250;cleo pre&#243;ptico&#41; act&#250;a como un termostato sensando los cambios de temperatura que le env&#237;an la m&#233;dula &#40;a trav&#233;s del haz espinotal&#225;mico&#41;&#44; desde la piel y el resto de &#243;rganos &#40;fr&#237;o a trav&#233;s de fibras A&#948; y calor a trav&#233;s de fibras amiel&#237;nicas C&#41; y enviando las respuestas necesarias para aumentar o disminuir la temperatura &#40;vasoconstricci&#243;n y escalofr&#237;o en caso de hipotermia&#44; y vasodilataci&#243;n y sudoraci&#243;n en caso de hipertermia&#41;&#44; que entran en acci&#243;n a partir de variaciones de la TC pr&#243;ximos a 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#8211;13&#44;18&#44;19</span></a>&#46; No obstante&#44; la primera medida para regular la temperatura que adopta el cuerpo humano&#44; antes de que se pongan en marcha los mecanismos aut&#243;nomos&#44; es el cambio en el comportamiento&#44; adapt&#225;ndolo a disipar el calor &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ajustar la temperatura ambiental&#44; quitarse la ropa&#41; o a minimizar las p&#233;rdidas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; abrigarse&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n t&#233;rmica que proviene de la piel viene dada por los receptores de calor y fr&#237;o&#44; que la hacen especialmente sensible a cualquier cambio por peque&#241;o que sea &#40;incluso variaciones de &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; No obstante&#44; toda la superficie cut&#225;nea no es igual de sensible&#44; siendo la cara 5 veces m&#225;s que otras &#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta eferente consistir&#225; en aumentar la p&#233;rdida de calor hacia el ambiente &#40;en caso de aumento de temperatura&#41; o aumentar la producci&#243;n de calor &#40;en caso de hipotermia&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el sistema termorregulador es capaz de iniciar las respuestas en una determinada secuencia con el fin con el fin de ahorrar costes metab&#243;licos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en caso de descenso de la temperatura&#44; la vasocontricci&#243;n se activar&#225; antes que los temblores&#44; por presentar estos &#250;ltimos mayor gasto energ&#233;tico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta vasconstrictora se lleva a cabo en los <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> arteriovenosos de la piel&#44; situados en las regiones acras&#46; Son vasos especializados en la termorregulaci&#243;n&#44; bajo control adren&#233;rgico &#40;receptores &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span> y &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y activados la noradrenalina&#46; Son resistentes a los cambios locales de temperatura y responden m&#225;s a los est&#237;mulos desde el hipot&#225;lamo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una respuesta intermedia entre la vasoconstricci&#243;n y los temblores&#44; es la termog&#233;nesis que se produce a partir de la grasa parda &#40;con gran contenido en mitocondrias&#41; localizada ampliamente en las &#225;reas infraescapular y perineal&#46; Esta tiene la capacidad m&#225;s alta de todo el organismo de producci&#243;n de calor&#44; pr&#243;xima a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W&#215;g<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#46; Este tipo de termog&#233;nesis est&#225; mediada tambi&#233;n por el sistema adren&#233;rgico &#40;en este caso receptores &#946;<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#46; Esta respuesta es de intensidad m&#225;xima en ni&#241;os&#44; estando pobremente desarrollada en adultos&#44; en los cuales contribuye muy poco al mantenimiento de la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos&#44; la mayor producci&#243;n metab&#243;lica de calor se consigue con los temblores&#44; con aumentos del 50 al 100&#37;&#44; y siendo la &#250;ltima respuesta en caso de fr&#237;o extremo&#46; Este mecanismo no se da en reci&#233;n nacidos y es inefectiva en ni&#241;os de pocos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el otro extremo est&#225; la sudoraci&#243;n&#44; respuesta activada en caso de aumento de temperatura&#46; Es el &#250;nico mecanismo por el que el cuerpo puede perder calor&#44; y es muy eficaz&#44; llegando a perder 0&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;g de sudor&#44; con un ritmo pr&#243;ximo a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#215;h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#46; Con la evaporaci&#243;n del sudor se consigue adem&#225;s disminuir la temperatura de la piel&#44; enfriando de este modo la sangre que pasa por ella y que retorna al compartimento central&#46; Est&#225; mediada por la actividad de receptores colin&#233;rgicos posganglionares&#44; teniendo como principales neurotransmisores al &#243;xido n&#237;trico y al neurop&#233;ptido Y&#46; Cuando se produce el aumento de la temperatura central se desencadena una respuesta que consiste en la dilataci&#243;n de arteriolas precapilares&#44; dando lugar a un aumento enorme del flujo sangu&#237;neo capilar y al incremento de la p&#233;rdida de calor por convecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Este incremento en el flujo requiere el aumento en el gasto card&#237;aco y la redistribuci&#243;n de sangre desde otros territorios&#44; como el espl&#225;cnico&#44; en los que se producen vasoconstricci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la vasoconstricci&#243;n como la vasodilataci&#243;n reflejan la funci&#243;n termorreguladora del flujo sangu&#237;neo cut&#225;neo&#46; La piel tiene un flujo sangu&#237;neo muy importante &#40;10 veces por encima de sus necesidades nutricionales&#41; y muy variable&#44; regulado por el sistema nervioso simp&#225;tico&#44; para poder ejercer su papel termorregulador frente a los cambios de temperatura interna o los cambios de las condiciones ambientales&#46; En un adulto normal el flujo sangu&#237;neo cut&#225;neo es de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#215;min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#44; pudiendo variar entre los 50 y los 2&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#215;min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#44; en casos de fr&#237;o o calor extremos&#44; respectivamente&#46; Cualquier alteraci&#243;n de estos procesos se traducir&#237;a en la incapacidad para la homeostasis de la TC y de la presi&#243;n sangu&#237;nea&#44; ambos regulados por el sistema nervioso simp&#225;tico&#46; Las zonas cut&#225;neas en las que hay fol&#237;culos pilosos est&#225;n inervadas por nervios vasoconstrictores y vasodilatadores&#44; mientras que las zonas sin pelo &#250;nicamente tienen actividad vasoconstrictora&#44; pero tienen mayor n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> arteriovenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la TC&#44; el cuerpo se divide en 2 compartimentos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58; el central &#40;CC&#41; y el perif&#233;rico &#40;CP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;13&#44;15&#44;20</span></a>&#46; Ambientes calientes y la vasodilataci&#243;n termorreguladora &#40;que permite el paso de calor del CC al CP&#41; son los encargados de mantener entre ambos el gradiente de temperatura de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Seg&#250;n la primera Ley de la Termodin&#225;mica&#44; el calor se transfiere de regiones de alta energ&#237;a a aquellas de baja energ&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La transferencia de calor &#40;q&#41; depende de 3 factores&#58; el gradiente de temperatura &#40;&#916;T&#41;&#44; el &#225;rea de transferencia &#40;A<span class="elsevierStyleInf">HT</span>&#41;&#44; y el coeficiente de transferencia &#40;h&#41;&#44; seg&#250;n la siguiente f&#243;rmula&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la unidad b&#225;sica de transferencia de calor es el vatio &#40;W&#41;&#44; que equivale a 1 julio&#47;s&#44; normalmente se expresa por &#225;rea &#40;vatios&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CC corresponde al 66&#37; de la masa corporal e incluye a la cabeza y el tronco &#40;con todos sus &#243;rganos&#41;&#46; La temperatura de este compartimento es homog&#233;nea y con una variabilidad muy estrecha &#40;aproximadamente 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CP est&#225; formado por la piel y las extremidades y su temperatura no es homog&#233;nea&#44; adem&#225;s de tener una gran variabilidad &#40;aproximadamente 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; La temperatura cut&#225;nea es normalmente entre 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C menor que la del CC y depende de la TC&#44; del estado vasomotor y de la temperatura ambiental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las temperaturas de ambos compartimentos&#44; se puede calcular la temperatura media corporal &#40;TMC&#41; mediante la siguiente f&#243;rmula&#58; TMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;0&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TCC&#41; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;0&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todo el calor generado por el metabolismo corporal&#44; el 95&#37; se pierde a trav&#233;s de la piel y el resto por la respiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En ausencia de sudoraci&#243;n&#44; solo el 10&#37; del calor cut&#225;neo es evaporado&#46; Sin embargo&#44; la sudoraci&#243;n permite multiplicar por 10 esta p&#233;rdida de calor&#44; estando esta condicionada por 3 variables&#58; el gradiente de temperatura con el medio exterior&#44; la cantidad de superficie expuesta y el coeficiente de transferencia de calor&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principios f&#237;sicos de la transferencia de calor</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intercambio de energ&#237;a en forma de calor entre distintos cuerpos se puede realizar por 4 mecanismos distintos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;13&#8211;15</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Por radiaci&#243;n&#44; que es el principal mecanismo en pacientes anestesiados&#46; Depende de la capacidad de emisi&#243;n de radiaciones electromagn&#233;ticas &#40;fotones&#41; y de la superficie expuesta&#46; Dependiendo de la materia&#44; la radiaci&#243;n puede ser absorbida&#44; caso de la piel &#40;produciendo aumento de temperatura&#41;&#44; transmitida &#40;aire o vac&#237;o&#41; o bien&#44; reflejada &#40;metal&#41;&#46; La radiaci&#243;n ocurre en el espectro infrarrojo de longitud de onda &#40;0&#44;1-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Por convecci&#243;n&#44; el calor pasa de una mol&#233;cula a otra&#44; aumentando la energ&#237;a y&#44; por tanto&#44; la temperatura&#44; adem&#225;s de producir desplazamiento molecular&#46; Este mecanismo ocurre exclusivamente entre fluidos&#46; Est&#225; relacionado con el paso de calor del CC al CP y es el responsable de los cambios r&#225;pidos de temperatura&#46; Es considerado como conducci&#243;n facilitada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> Por conducci&#243;n&#44; el calor pasa de una mol&#233;cula a otra&#44; aumentando la energ&#237;a y por tanto la temperatura&#44; pero sin desplazamiento molecular&#46; Este mecanismo se da en s&#243;lidos y en l&#237;quidos &#40;bajo determinadas condiciones&#41;&#46; Est&#225; involucrado en el paso del calor de una superficie a otra&#44; en este caso&#44; del cuerpo del paciente a la mesa de quir&#243;fano&#46; El paso de calor es directamente proporcional a la diferencia de temperaturas e inversamente proporcional al aislamiento existente entre las 2 superficies&#46; Este mecanismo origina una transferencia de calor muy lenta&#46; Ser&#237;a tambi&#233;n el mecanismo responsable de la p&#233;rdida de calor originada por la administraci&#243;n de fluidos a temperatura ambiente &#40;los l&#237;quidos son calentados por el paso de calor desde la sangre y los tejidos&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> Por evaporaci&#243;n&#44; la p&#233;rdida de calor se debe a la evaporaci&#243;n del agua &#40;0&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#215;g<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41;&#46; A nivel del aparato respiratorio y de la piel tiene muy poca importancia &#40;10 y 5&#37; del metabolismo basal&#44; respectivamente&#41;&#44; pero aumenta con la exposici&#243;n ambiental de cavidades y &#243;rganos corporales &#40;sobretodo en cirug&#237;a de larga duraci&#243;n&#41;&#46; Es tambi&#233;n responsable del descenso de la TC con la aplicaci&#243;n sobre la piel de soluciones desinfectantes&#46; El descenso est&#225; cifrado entre 0&#44;2 y 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#215;m<span class="elsevierStyleSup">&#8722;2</span>&#46; Se puede minimizar usando soluciones compuestas a base de agua &#40;las basadas en alcoholes producen mayor p&#233;rdida de calor&#41; y calent&#225;ndolas &#40;con el riesgo de producir irritaci&#243;n cut&#225;nea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiaci&#243;n y convecci&#243;n son los &#250;nicos mecanismos de p&#233;rdida de calor en una superficie expuesta y seca&#44; a los que habr&#225; que sumar la evaporaci&#243;n si la superficie est&#225; h&#250;meda&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coeficiente de transferencia de calor &#40;h&#41; mide la eficiencia de un material en el proceso de transferencia&#44; pero todo cuerpo tambi&#233;n se puede oponer a la p&#233;rdida de calor&#46; Esta capacidad es la conocida como insulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y es la inversa de la anterior &#40;h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41;&#44; siendo sus unidades de medida m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#215;W<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medici&#243;n de la temperatura</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n de la TC es obligatoria en todo paciente sometido a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica que sobrepase de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; tanto con anestesia general como locorregional&#44; para mantener la normotermia y detectar los episodios de hiper o hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></a>&#46; La medici&#243;n ideal es la continua&#44; pero en la mayor&#237;a de los pacientes son suficientes las tomas cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El mejor sitio para medir la temperatura es aquel que mejor refleje cualquier cambio producido en la temperatura sangu&#237;nea&#44; que es la considerada como la verdadera temperatura central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la TC central se puede hacer de manera directa o indirecta&#44; mediante estimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; De manera directa se pueden tomar los valores en la membrana timp&#225;nica &#40;refleja la temperatura de la arteria car&#243;tida&#41;&#44; en la nasofaringe&#44; en la arteria pulmonar &#40;mediante cat&#233;ter de arteria pulmonar y considerada como el patr&#243;n&#41; o en la parte distal del es&#243;fago &#40;refleja la temperatura de la aorta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;11&#44;12&#44;23</span></a>&#46; De manera indirecta se puede tomar la TC en sitios como la boca&#44; el recto&#44; la axila o la vejiga e incluso en la superficie cut&#225;nea&#44; pero es 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C inferior a la TC central&#44; y cambios extremos pueden no verse reflejados y tardan en equilibrarse con la temperatura central unos 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; No deben ser medidas de referencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor sitio para realizar la medici&#243;n de la temperatura se elegir&#225; en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas y la localizaci&#243;n de la cirug&#237;a que se va a llevar a cabo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las mediciones m&#225;s pr&#225;cticas son las realizadas en el es&#243;fago&#44; en la boca y en el t&#237;mpano&#44; mientras que durante el postoperatorio lo m&#225;s pr&#225;ctico es la temperatura axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La medici&#243;n de la temperatura a nivel de la superficie cut&#225;nea es la menos deseable debido a los cambios que ocurren en la temperatura ambiental y a los cambios producidos en el flujo cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las temperaturas m&#225;s sensibles son las de la arteria pulmonar&#44; en el es&#243;fago &#40;el tercio distal&#41;&#44; en la membrana timp&#225;nica&#44; en la nasofaringe o en la orofaringe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;25</span></a>&#46; La temperatura en los 2 tercios proximales del es&#243;fago puede estar influida por los gases anest&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los term&#243;metros empleados&#44; los que emplean sensores infrarrojos se caracterizan por su exactitud y por no ser caros&#46; Funcionan midiendo la energ&#237;a infrarroja que es emitida por una superficie sin necesidad de entrar en contacto con ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipotermia</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#237;mite de la hipotermia es arbitrario&#46; Se considera hipotermia cuando la TC central desciende de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17&#44;20</span></a>&#44; aunque otros cifran el l&#237;mite en 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; clasific&#225;ndola en 3 niveles&#58; leve &#40;de 32 a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; moderada &#40;de 28 a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; y severa &#40;por debajo de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de la alteraci&#243;n de la temperatura m&#225;s frecuente durante el per&#237;odo perioperatorio &#40;50-70&#37; de los pacientes&#41; y se caracteriza por acompa&#241;arse del aumento de la morbimortalidad y alteraciones a m&#250;ltiples niveles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;6&#44;8&#44;9&#44;11&#44;12&#44;17&#44;18&#44;20&#44;24&#8211;29</span></a> &#40;incomodidad&#44; alteraciones card&#237;acas&#44; depresi&#243;n respiratoria&#44; mayor estancia hospitalaria&#44; infecciones&#44; despertar anest&#233;sico prolongado&#44; aumento del sangrado&#44; balance negativo de nitr&#243;geno&#44; aumento del catabolismo&#41;&#46; Alrededor del 50&#37; de los pacientes llegan al quir&#243;fano con TC por debajo de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y hasta el 33&#37; de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Al contrario&#44; no hay evidencia de beneficio asociado al mantenimiento perioperatorio de temperaturas por encima de lo normal &#40;38-39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TMC decrece cuando la p&#233;rdida de calor excede la producci&#243;n metab&#243;lica&#44; la cual durante la anestesia est&#225; reducida en un 30-50&#37; &#40;aproximadamente de 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#215;kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#215;h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41;&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos generales</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores predictivos relacionados con la aparici&#243;n de hipotermia se encuentran la edad&#44; el peso&#44; la duraci&#243;n de la cirug&#237;a y las temperaturas corporal y ambiental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;28&#8211;30</span></a>&#46; El riesgo de desarrollar hipotermia aumenta con la edad y disminuye con el aumento de peso&#44; por lo que los ancianos y los ni&#241;os son los m&#225;s proclives a desarrollarla&#46; La temperatura del quir&#243;fano tiene gran influencia ya que determina la velocidad a la que se pierde calor por radiaci&#243;n y convecci&#243;n desde la piel&#44; y por evaporaci&#243;n desde el campo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteraci&#243;n de la termorregulaci&#243;n&#44; producida por la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; contribuye m&#225;s al desarrollo de la hipotermia que la baja temperatura ambiental del quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#46; El l&#237;mite de los umbrales a los que se activan las respuestas &#40;tanto por calor como por fr&#237;o&#41; est&#225; aumentado&#44; con respecto a un paciente sin anestesiar&#44; casi 10 veces &#40;2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; La sudoraci&#243;n es la respuesta mejor conservada&#44; aumentando poco el umbral que la activa y manteniendo su intensidad&#46; Sin embargo&#44; el umbral que activa la vasoconstricci&#243;n y los temblores est&#225; marcadamente reducido y la efectividad de ambas respuestas es menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos de vasoconstricci&#243;n y escalofr&#237;o est&#225;n deprimidos en el paciente que est&#225; sometido a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;se activan con descensos de la TC de 2-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; por lo que la autorregulaci&#243;n de la TC est&#225; alterada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;31</span></a>&#46; La anestesia general inhibe la actividad del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; disminuyendo el umbral de la vasoconstricci&#243;n por debajo de la temperatura del CC&#44; adem&#225;s de producir una vasodilataci&#243;n directa de los <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> arterio-venosos&#46; El resultado final es una vasodilataci&#243;n generalizada&#44; con el resultante paso de calor del CC al CP por redistribuci&#243;n y la consiguiente bajada de la TC&#44; pero conservando inalterada la TMC y el contenido total de calor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;23&#44;31</span></a>&#46; Durante la primera hora de la intervenci&#243;n la TC cae 1-1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C por la redistribuci&#243;n &#40;81&#37;&#41; del calor del CC al CP&#44; lo que origina un calentamiento del CP a expensas del CC&#44; reflejado en el aumento de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C de media en la temperatura cut&#225;nea sobretodo a nivel de pies y manos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;9&#44;11&#44;12&#44;15&#44;23&#44;30&#44;32</span></a>&#46; A partir de este momento el enfriamiento se produce principalmente por p&#233;rdida &#40;43&#37;&#41; de calor desde la piel al exterior&#44; perdiendo&#44; de manera lenta y progresiva&#44; 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes&#46; La causa es la p&#233;rdida de calor mayor que la producci&#243;n metab&#243;lica &#40;reducida del 15 al 40&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este es el per&#237;odo durante el cual es m&#225;s efectivo el calentamiento del paciente&#46; A partir de ese momento se alcanza una meseta hipot&#233;rmica&#44; en la que la temperatura se mantiene constante incluso en intervenciones muy prolongadas&#46; Este per&#237;odo meseta es resultado del calentamiento activo de los pacientes&#44; pero en pacientes que no son calentados&#44; en un primer momento la fase de meseta t&#233;rmica es reflejo de un proceso pasivo&#44; cuando la producci&#243;n metab&#243;lica de calor es igual a la p&#233;rdida&#44; pero puede llegar el momento en el que se active la respuesta termorreguladora de vasoconstricci&#243;n&#44; la cual minimiza la p&#233;rdida cut&#225;nea de calor&#44; aislando el CC del CP y mantiene la producci&#243;n metab&#243;lica en el CC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;15&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que se activen las respuestas de termorregulaci&#243;n la temperatura central debe alcanzar los 34-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; La vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> arteriovenosos de los dedos&#41; disminuye poco la p&#233;rdida de calor&#44; pero tiene gran repercusi&#243;n en la distribuci&#243;n del calor&#44; disminuyendo el paso del CC al CP&#44; consiguiendo una ca&#237;da muy lenta o incluso un aumento&#44; de la TC&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos del paciente</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los obesos tienen un comportamiento peculiar&#44; sufriendo menos redistribuci&#243;n que los pacientes delgados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;31</span></a>&#46; En este tipo de pacientes el mayor problema es la disipaci&#243;n del calor metab&#243;lico&#46; Presentan una mayor vasodilataci&#243;n perif&#233;rica que el resto de pacientes&#44; que suelen presentar vasoconstricci&#243;n &#40;sobretodo en una ambiente hospitalario fr&#237;o&#41;&#46; El resultado final es una temperatura del CP m&#225;s alta de lo habitual&#44; con lo que se reduce la redistribuci&#243;n desde el CC despu&#233;s de la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; controlandose mejor la bajada de temperatura&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los ni&#241;os&#44; el enfriamiento es mucho m&#225;s r&#225;pido dada su mayor superficie corporal en relaci&#243;n con su nivel metab&#243;lico&#44; lo que&#44; a la inversa&#44; permite un calentamiento m&#225;s r&#225;pido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En estos pacientes&#44; la redistribuci&#243;n del calor que se produce tras la inducci&#243;n anest&#233;sica es menor dado que la relaci&#243;n CP&#47;CC es menor que en adultos&#44; produci&#233;ndose la mayor p&#233;rdida de calor por la cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En los ni&#241;os&#44; la fase de meseta se alcanza m&#225;s r&#225;pido que en los adultos&#44; pero tienen el mismo umbral para iniciar la respuesta vasoconstrictora&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes de edad avanzada&#44; la hipotermia es m&#225;s marcada que en los de menor edad&#44; adem&#225;s de tardar m&#225;s tiempo en recalentar&#46; No pueden aumentar su metabolismo basal en la misma medida que los j&#243;venes&#46; El mecanismo de vasoconstricci&#243;n se activa con un umbral m&#225;s bajo &#40;aproximadamente 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; siendo normal un umbral de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; y es de menor intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La magnitud de la ca&#237;da de temperatura tras la inducci&#243;n anest&#233;sica depende sobretodo del calor corporal total del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Al calentar el paciente antes de la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; aumenta el calor del CP&#44; por lo que se disminuye el gradiente entre los CC y CP&#44; disminuyendo la redistribuci&#243;n y aumentando el calor corporal total&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La redistribuci&#243;n inicial es dif&#237;cil de tratar por 2 razones&#58; la primera&#44; el territorio donde ocurre el paso del calor del compartimento central al perif&#233;rico es extenso&#59; y la segunda&#44; el calor aplicado en la superficie cut&#225;nea tarda tiempo en llegar al compartimento central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;30</span></a>&#46; Esta transferencia de calor es especialmente lenta en aquellos pacientes que tengan vasoconstricci&#243;n&#44; consecuentemente&#44; incluso los mejores sistemas de calentamiento no previenen la p&#233;rdida de calor durante la primera hora de la anestesia&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia se ve potenciada por una serie de factores propios de toda intervenci&#243;n quir&#250;rgica como son la baja temperatura del quir&#243;fano&#44; la desprotecci&#243;n de la superficie cut&#225;nea&#44; la desinfecci&#243;n de la piel por l&#237;quidos a temperatura ambiente&#44; la exposici&#243;n de cavidades corporales y la administraci&#243;n de l&#237;quidos endovenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Influencia del tipo de anestesia</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteraci&#243;n de la termorregulaci&#243;n tambi&#233;n se ve influida por otra serie de condicionantes relacionados con el tipo de t&#233;cnica anest&#233;sica y tipo de procedimiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las anestesias neuroaxiales producen tanta&#44; si no m&#225;s&#44; alteraci&#243;n sobre la temperatura que la anestesia general&#44; agravada por el empleo de sedantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;15&#44;18&#44;31</span></a>&#46; Se produce una disminuci&#243;n de la TC entre 0&#44;15&#176; y 0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C por cada met&#225;mera bloqueada y en 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C por cada fracci&#243;n de 10 a&#241;os de edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tanto la anestesia epidural como subaracnoidea descienden el umbral de temperatura que activa la vasoconstricci&#243;n y los temblores en 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; as&#237; como la intensidad de las mismas &#40;50&#37; de la normal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El descenso es independiente del h&#225;bito corporal y la temperatura ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas regionales sobre el neuroeje &#40;m&#225;s el bloqueo subaracnoideo que el bloqueo epidural&#41; alteran la termorregulaci&#243;n en el CC &#40;por redistribuci&#243;n m&#225;xima a nivel de las extremidades inferiores&#41;&#44; pero sobretodo en el CP por el extenso bloqueo del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; anulando la vasoconstricci&#243;n y los escalofr&#237;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;12&#44;15&#44;18</span></a>&#46; El sistema regulador malinterpreta una temperatura anormalmente elevada en los miembros inferiores bloqueados&#44; permitiendo que la temperatura central caiga m&#225;s de lo debido antes de activar los mecanismos de defensa&#46; T&#237;picamente&#44; los umbrales de vasoconstricci&#243;n y temblor est&#225;n reducidos en 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; mientras que el umbral para activar la sudoraci&#243;n est&#225; elevado en 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; La inhibici&#243;n de la informaci&#243;n t&#233;rmica&#44; en este caso el fr&#237;o&#44; es la explicaci&#243;n de que pacientes que est&#225;n en un ambiente fr&#237;o y tiemblan&#44; dejan de hacerlo una vez que se ha instaurado el bloqueo del neuroeje&#44; y de que se sientan confortables incluso cuando su temperatura central est&#225; en el punto m&#225;s bajo&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este tipo de anestesia&#44; la p&#233;rdida de temperatura del compartimento central es la mitad que en el caso de una anestesia general dado que el metabolismo basal est&#225; mantenido y no est&#225; inhibida la vasonconstricci&#243;n a nivel de las extremidades superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera hora&#44; la ca&#237;da de TC es de 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; siendo&#44; al igual que en el caso de anestesia general&#44; la redistribuci&#243;n del calor el principal mecanismo &#40;95&#37;&#41;&#46; Durante las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes&#44; la TC cae 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;redistribuci&#243;n 62&#37;&#41; y durante las siguientes 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; cae 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;redistribuci&#243;n 80&#37;&#41;&#46; En los pacientes sometidos a este tipo de bloqueos&#44; no se desarrolla una fase de meseta debido a la imposibilidad de vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica &#40;en las zonas bloqueadas&#41;&#44; por lo que la ca&#237;da de temperatura se mantiene constante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia&#44; la temperatura durante procedimientos con anestesia regional no se monitoriza&#44; por lo que la hipotermia no es detectada ni desde luego tratada con el agravante de que los pacientes incluso refieren tener calor&#44; por la aparente sensaci&#243;n en los miembros inferiores debida a la vasodilataci&#243;n provocada&#46; Es en el &#225;rea de recuperaci&#243;n&#44; donde los pacientes notan el fr&#237;o cuando comienza a revertir el efecto de bloqueo y empiezan a temblar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12&#44;15&#44;18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este mecanismo&#44; aparte de ser muy molesto&#44; no produce el suficiente calor debido a que solo se desarrolla en la parte del cuerpo no bloqueada&#44; por lo que debe ser tratado mediante&#44; una vez m&#225;s&#44; calentamiento activo o con la administraci&#243;n de clonidina &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g iv&#41; o meperidina &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de anestesia general m&#225;s bloqueo epidural &#40;t&#233;cnica combinada&#41;&#44; la p&#233;rdida de calor es m&#225;s importante que en la anestesia general &#250;nica&#44; dado que no se llega a la meseta hipot&#233;rmica y el enfriamiento es continuo a raz&#243;n de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#215;h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#44; por el bloqueo simp&#225;tico mantenido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;15&#44;30&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Influencia de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los condicionantes relacionados con el tipo de intervenci&#243;n menci&#243;n especial requieren la cirug&#237;a laparosc&#243;pica y la resecci&#243;n transuretral prost&#225;tica &#40;RTUP&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la primera&#44; la insuflaci&#243;n intrabdominal con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> seco y fr&#237;o &#40;normalmente a 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; y la gran absorci&#243;n a nivel peritoneal inducen hipotermia&#44; &#40;igual o m&#225;s que una laparotom&#237;a&#41;&#44; por lo que hay que usar sistema de calentamiento activo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;33</span></a>&#46; Otros autores discrepan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;laparoscopia no causa la hipotermia&#41;&#44; defendiendo que es debida a la t&#233;cnica anest&#233;sica&#46; Seg&#250;n estos&#44; la p&#233;rdida de calor es independiente de la cantidad de gas insuflado y del calentamiento o no de dicho gas&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la resecci&#243;n transuretral prost&#225;tica la disminuci&#243;n de la TC est&#225; producida por la irrigaci&#243;n continua de la vejiga con grandes cantidades de suero a temperatura ambiente&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consecuencias fisiopatol&#243;gicas-cl&#237;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Escalofr&#237;os y temblores</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio inmediato&#44; son debidos a actividad muscular involuntaria con &#250;nico fin de aumentar el calor metab&#243;lico&#46; Para los pacientes son una de las experiencias m&#225;s desagradables de todo el proceso&#44; incluso peor que el dolor&#44; por lo que debe de ser tratada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;31&#44;34</span></a>&#46; Aumentan el consumo de ox&#237;geno &#40;40-100&#37;&#41; y&#44; la respuesta simp&#225;tica &#40;vasoconstricci&#243;n e hipertensi&#243;n&#41;&#44; lo que puede agravar a pacientes con enfermedad cardiopulmonar&#44; aunque algunos se&#241;alan que el aumento en el consumo de ox&#237;geno no tiene la suficiente magnitud como para provocar un aumento de la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;34</span></a>&#46; A la par del aumento de consumo de ox&#237;geno&#44; aumenta la producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y lactato&#46; Consecuentemente la ventilaci&#243;n minuto aumenta para compensar la acidosis respiratoria aguda&#46; El aumento en los requerimientos metab&#243;licos aumenta la frecuencia card&#237;aca y la presi&#243;n arterial media y&#44; por tanto&#44; los requerimientos de ox&#237;geno por parte del miocardio&#46; En pacientes con una reserva cardiopulmonar limitada&#44; el aporte de ox&#237;geno puede verse comprometido y la saturaci&#243;n venosa mixta caer&#225; a la vez que aumentar&#225; la extracci&#243;n perif&#233;rica de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El tratamiento es el calentamiento activo del paciente o el control farmacol&#243;gico&#44; siendo el m&#225;s efectivo la meperidina &#40;90&#37; de efectividad en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; debido al aumento de la actividad en los receptores &#956; y <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;22&#44;31</span></a>&#46; Aunque los opioides son la primera l&#237;nea de tratamiento&#44; hay otros f&#225;rmacos &#250;tiles en el tratamiento de los temblores&#44; tales como clonidina &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g iv&#41;&#44; ketanserina &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv&#41;&#44; sulfato de magnesio &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#215;kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41; y fisostigmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Si se emplea aire caliente para atenuar los escalofr&#237;os&#44; es necesario conseguir el aumento de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C de temperatura perif&#233;rica &#40;medida en la piel&#41; por cada grado de temperatura central por debajo de los 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteraciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;12&#44;31&#44;35</span></a></span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son consecuencia del aumento de la actividad adren&#233;rgica &#40;mediada por la noradrenalina y de mayor magnitud en j&#243;venes&#41;&#44; y factor predictivo independiente de la aparici&#243;n de complicaciones cardiol&#243;gicas&#44; mediadas por un aumento en las resistencias perif&#233;ricas&#44; en el trabajo card&#237;aco y en el consumo de ox&#237;geno&#46; La morbilidad cardiol&#243;gica es t&#237;pica del per&#237;odo postoperatorio&#44; ya que durante la anestesia general&#44; esta respuesta est&#225; atenuada&#46; En pacientes de alto riesgo&#44; una temperatura central por debajo de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C triplica la incidencia de isquemia mioc&#225;rdica en el postoperatorio inmediato&#46; El calentamiento de los pacientes puede lograr una reducci&#243;n del 55&#37; en el riesgo relativo de aparici&#243;n de complicaciones card&#237;acas durante este per&#237;odo&#46; La incidencia de taquicardia ventricular y otros eventos cardiol&#243;gicos es menor en los pacientes normot&#233;rmicos&#44; pero solo durante el per&#237;odo postoperatorio y no durante el intraoperatorio&#46; Esto se explica debido a que en los pacientes anestesiados la respuesta adren&#233;rgica est&#225; bloqueada y se activa durante la fase de recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteraciones respiratorias</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia produce una disminuci&#243;n de la sensibilidad del centro respiratorio al aumento del PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y desplazamiento hacia la izquierda en la curva de saturaci&#243;n de hemoglobina&#46; La relaci&#243;n entre la producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> se mantiene constante&#44; de este modo la utilizaci&#243;n de ox&#237;geno disminuye a la par que el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aumenta &#40;aproximadamente un 5&#37; por cada &#176;C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteraciones de la coagulaci&#243;n</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debidos a alteraci&#243;n de la funci&#243;n plaquetaria &#40;no del n&#250;mero&#41;&#44; de la cascada de la coagulaci&#243;n y de la fibrin&#243;lisis&#46; La funci&#243;n de las plaquetas est&#225; alterada por la reducci&#243;n de la liberaci&#243;n de tromboxanos A<span class="elsevierStyleInf">2</span> y B<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; disminuyendo a su vez la actividad de los factores de coagulaci&#243;n &#40;termodependientes&#41;&#46; Por su parte&#44; la fibrin&#243;lisis est&#225; aumentada&#44; permitiendo la destrucci&#243;n del co&#225;gulo y facilitando el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;12&#44;22</span></a>&#46; Tal es la magnitud de la alteraci&#243;n que se produce&#44; que descensos de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en la temperatura central est&#225;n relacionados con un aumento de las p&#233;rdidas sangu&#237;neas y&#44; por tanto&#44; de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cicatrizaci&#243;n e infecci&#243;n</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasoconstricci&#243;n retrasa la cicatrizaci&#243;n y aumenta la tasa de infecciones de las heridas quir&#250;rgicas &#40;que suponen entre el 14 y el 16&#37; de las infecciones hospitalarias &#8212;3&#176; en magnitud&#8212; y directamente relacionadas con la predisposici&#243;n a la formaci&#243;n de las hernias&#44; estancia hospitalaria&#44; tasa de mortalidad y aumento de costes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25&#44;36&#44;37</span></a>&#46; Las primeras horas tras una contaminaci&#243;n bacteriana son decisivas para el establecimiento de una infecci&#243;n&#44; por lo que los pacientes en los que persista la hipotermia tienen mayor riesgo&#46; Esta complicaci&#243;n tambi&#233;n se ve favorecida por la disminuci&#243;n en el dep&#243;sito de col&#225;geno en las heridas y por la presencia de alteraciones inmunol&#243;gicas&#44; derivadas de la disminuci&#243;n del aporte de ox&#237;geno por la vasoconstricci&#243;n cut&#225;nea&#44; lo que favorece la alteraci&#243;n de la movilizaci&#243;n de leucocitos y de la actividad fagoc&#237;tica de los neutr&#243;filos&#44; as&#237; como la producci&#243;n de anticuerpos mediada por linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;12&#44;22&#44;27&#44;36</span></a>&#46; Se ha comprobado en pacientes hipot&#233;rmicos&#44; adem&#225;s del aumento de la tasa de infecciones&#44; un retraso en la retirada de las suturas de las heridas&#44; ambos hechos relacionados con un aumento de la estancia hospitalaria pr&#243;ximo al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras alteraciones</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombosis venosa profunda&#44; facilitada por la vasoconstricci&#243;n y&#44; consecuentemente por el estasis venoso y la hipoxia manenidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones en la farmacocin&#233;tica y en la farmacodin&#225;mica &#40;prevenibles&#41; son originadas por la disminuci&#243;n del metabolismo basal y pueden dar lugar a la prolongaci&#243;n del efecto&#46; El metabolismo de los f&#225;rmacos es termo-dependiente y los enzimas involucrados son termosensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Cabe destacar el efecto sobre los bloqueantes neuromusculares&#46; Con descensos de la TC central de tan solo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C se prolonga su efecto &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en el caso del vecuronio se dobla la duraci&#243;n por mecanismos farmacocin&#233;ticos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;31&#44;34</span></a>&#46; Se ha demostrado que la amplitud del primer <span class="elsevierStyleItalic">twich</span> y el TOF-ratio disminuyen un 20&#37; por cada &#176;C que cae la temperatura en el aductor del pulgar&#46; En el caso de los agentes vol&#225;tiles&#44; la hipotermia aumenta su solubilidad&#44; sin alterar su potencia&#44; ya que esta depende m&#225;s de la presi&#243;n parcial que de la concentraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La CAM se reduce en 5&#37; por cada &#176;C de hipotermia&#46; Ambas son causas del lento despertar de un paciente hipot&#233;rmico de la anestesia general y&#44; por consiguiente&#44; responsables del aumento de los costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#44;22&#44;31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de ser mayor el tiempo desde que se termina la intervenci&#243;n hasta que se logra la extubaci&#243;n del paciente en caso de hipotermia&#44; la estancia en la URPA es similar en pacientes hipot&#233;rmicos y normot&#233;rmicos&#46; Con propofol se observa un aumento del 30&#37; en la concentraci&#243;n cuando la temperatura desciende aproximadamente 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; resultado de la reducci&#243;n del aclaramiento entre los compartimentos central y perif&#233;rico&#46; Con fentanilo tambi&#233;n se observa un aumento de la concentraci&#243;n&#44; de aproximadamente 5&#37; por &#176;C descendido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos adicionales de la hipotermia son moderada hipopotasemia&#44; aumento de la cardiotoxicidad de la bupivaca&#237;na o alteraci&#243;n de los potenciales evocados&#44; pero sin repercusi&#243;n en el manejo cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n de la termorregulaci&#243;n es lenta y gradual en los pacientes que han sido anestesiados&#44; pudiendo necesitar entre 4 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para llegar a la normotermia&#44; dependiendo del grado de hipotermia y la edad del paciente&#46; La vuelta a la normalidad puede verse retrasada por el efecto residual de los agentes halogenados usados como hipn&#243;ticos o por el efecto de los opioides usados como analg&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe se&#241;alar que las respuestas fisiol&#243;gicas a los cambios de temperatura est&#225;n influenciadas m&#225;s por la temperatura central que por la perif&#233;rica &#40;ratio 4&#58;1&#41;&#44; mientras que en la sensaci&#243;n t&#233;rmica subjetiva la ratio es 1&#58;1&#46; Esto justifica que&#44; incluso pacientes con una temperatura central adecuada&#44; pueden experimentar disconfort y referir sentir fr&#237;o&#44; en caso de tener una temperatura perif&#233;rica baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n y tratamiento</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor m&#233;todo para asegurar la normotermia es la prevenci&#243;n&#46; El prop&#243;sito de las medidas de prevenci&#243;n es minimizar las p&#233;rdidas de calor por redistribuci&#243;n en la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; por radiaci&#243;n y convecci&#243;n desde la superficie cut&#225;nea y por evaporaci&#243;n desde las superficies quir&#250;rgicas en exposici&#243;n&#44; y mermar el enfriamiento provocado por la infusi&#243;n de fluidos endovenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Redistribuci&#243;n</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitarla durante la inducci&#243;n anest&#233;sica por el paso de calor desde el compartimento central al perif&#233;rico&#44; la medida m&#225;s &#250;til y menos costosa es el calentamiento de los tejidos perif&#233;ricos mediante convecci&#243;n &#40;con aire forzado caliente&#41; para lograr disminuir el gradiente de temperatura entre ambos compartimentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;9&#44;31&#44;38&#44;39</span></a>&#46; El precalentamiento activo tambi&#233;n logra inducir una vasodilataci&#243;n perif&#233;rica&#44; aumentado la temperatura de este compartimento y disminuyendo de este modo el paso de calor desde el central&#46; Esta medida se deber&#237;a realizar entre 30 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la inducci&#243;n&#44; en el antequir&#243;fano y durante la monitorizaci&#243;n&#44; dado que resulta m&#225;s eficiente mantener la normotermia que calentar a un paciente hipot&#233;rmico&#46; Aplicada de forma aislada y puntual&#44; mantendr&#237;a su efecto beneficioso durante 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min despu&#233;s de la inducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y deber&#237;a de ser incluida como rutina diaria sin excesivas dificultades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El calentamiento antes de la inducci&#243;n no altera la temperatura central&#44; pero incrementa el calor corporal total&#46; Con el calentamiento del paciente no se consigue un paso constante y lineal de calor desde el dispositivo hasta el paciente&#44; debido al aumento de temperatura de la piel y al menor gradiente entre el dispositivo y la superficie cut&#225;nea&#46; Aproximadamente el 45&#37; del calor transferido se logra en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y el 75&#37; en la primera hora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Incluso el dispositivo de calentamiento m&#225;s efectivo no puede competir con la redistribuci&#243;n que se produce tras la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa al precalentamiento est&#225; la vasodilataci&#243;n farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;23&#44;31&#44;34&#44;39</span></a>&#44; con f&#225;rmacos que provoquen vasodilataci&#243;n perif&#233;rica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; nifedipino 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sublinguales una hora antes de la inducci&#243;n anest&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#41;&#44; revirtiendo la vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica desencadenada por la hipotermia &#40;a niveles inferiores a los fisiol&#243;gicos&#41;&#44; y de esta forma aumentando la eficacia de la transferencia de calor desde el exterior al compartimento central&#46; Como se produce antes de la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; la regulaci&#243;n de la temperatura est&#225; inalterada y la temperatura central no disminuye&#46; Al proceder con la inducci&#243;n&#44; no hay redistribuci&#243;n de calor de CC a CP porque el gradiente es m&#237;nimo&#46; Al ser f&#225;rmacos con importantes efectos secundarios&#44; es necesario sopesar su uso en pacientes con reserva cardiovascular justa&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radiaci&#243;n</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar una gran diferencia entre la TC del paciente y la temperatura ambiente del quir&#243;fano &#40;aumentarla&#41; ya que aumenta la temperatura perif&#233;rica de los pacientes a la vez que les provoca cierto grado de vasodiltaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#44;34</span></a>&#46; La temperatura en los quir&#243;fanos suele oscilar entre los 18 y los 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; para que el equipo quir&#250;rgico se sienta c&#243;modo con la ropa y para evitar la proliferaci&#243;n de microorganismos&#46; En el &#225;rea quir&#250;rgica infantil la temperatura del quir&#243;fano debe estar pr&#243;xima a los 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se logra disminuir la p&#233;rdida de calor por radiaci&#243;n mediante el aislamiento t&#233;rmico pasivo de la piel &#40;supone el 90&#37; de las p&#233;rdidas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;34</span></a>&#46; Se debe cubrir la mayor parte posible de superficie cut&#225;nea con cualquier tipo de material para crear una capa de aire inm&#243;vil entre la piel y la cobertura&#44; que reduce la p&#233;rdida de calor un 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;9&#44;12&#44;22&#44;31&#44;38</span></a>&#46; En los ni&#241;os cubrir la cabeza y extremidades&#44; pero en adultos la p&#233;rdida de calor por la cabeza es m&#237;nima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es obligado el calentamiento activo intraoperatorio del paciente&#44; medida limitada por la producci&#243;n de sudor que conduce nuevamente a la p&#233;rdida de calor&#46; Deben utilizarse sistemas adecuados para calentar la m&#225;xima superficie posible y no provocar el sobrecalentamiento excesivo de ninguna parte corporal&#46; El sistema m&#225;s eficaz&#44; sencillo y barato &#40;estimado en 7&#44;04 &#8364; por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#41; para prevenir y tratar la hipotermia es el que emplea aire caliente en el interior de una manta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;28&#44;32&#44;40</span></a>&#46; El mejor de estos sistemas es capaz de transmitir m&#225;s de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W a trav&#233;s de la superficie cut&#225;nea&#44; incrementando la TMC &#40;aproximadamenre 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; Su eficacia depende de la temperatura y del flujo del aire administrado &#40;mejor flujos altos pr&#243;ximos a 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#215;s<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41;&#44; que es lo que determina el gradiente de temperatura entre la piel del paciente y el dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; De la misma manera&#44; cuanto mayor sea la superficie cut&#225;nea calentada&#44; mayor ser&#225; la eficacia del dispositivo &#40;mejor resultado con mantas que calientan al paciente por debajo y por los lados que con las que solo lo hacen por la parte superior del tronco y las extremidades&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;41&#44;42</span></a>&#46; Sus limitaciones son la baja conductividad del aire &#40;aproximadamente 0&#44;025<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W&#215;m<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y que no son capaces de limitar la p&#233;rdida de calor por convecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los sistemas de aire forzado reducen la p&#233;rdida de calor mediante&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> sustituci&#243;n del aire fr&#237;o del quir&#243;fano que recubre al paciente por una capa de aire caliente&#44; reduciendo de esta manera la p&#233;rdida por radiaci&#243;n&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> al crear esa capa de aire m&#225;s caliente que la piel&#44; aumenta la ganancia de calor por convecci&#243;n&#46; Considerar material de uso &#250;nico&#44; para evitar el contagio de enfermedades&#44; y que no puede usarse el chorro de aire caliente directamente sobre el paciente para evitar quemaduras&#46; Tambi&#233;n debe tenerse precauci&#243;n con la temperatura del aire que no debe superar los 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;no aporta mayor paso de calor y aumenta el riesgo de quemadura&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas colocados debajo del paciente no son &#250;tiles debido a que la espalda supone una peque&#241;a parte de la superficie corporal total y las p&#233;rdidas por conducci&#243;n son m&#237;nimas &#40;el 90&#37; del calor se pierde por la cara anterior del cuerpo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;29&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo de calor aplicado sobre la superficie corporal se divide en 2 categor&#237;as&#58; conducci&#243;n radial y convecci&#243;n longitudinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En primer lugar&#44; el calor es conducido a los tejidos que est&#225;n inmediatamente por debajo de la piel&#46; Posteriormente&#44; se produce una transferencia longitudinal de calor entre el CC y el CP por convecci&#243;n&#44; gracias a la acci&#243;n del flujo sangu&#237;neo&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calentamiento intraoperatorio&#44; con paso de calor desde el CP al CC&#44; es un proceso relativamente r&#225;pido debido a 2 factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#58; el primero es la vasodilataci&#243;n inducida por la inhibici&#243;n central de la termorregulaci&#243;n y&#44; el segundo&#44; es la vasodilataci&#243;n inducida por la propia anestesia general&#46; En el postoperatorio en caso de pacientes hipot&#233;rmicos el calentamiento es mucho m&#225;s lento debido a la vasoconstricci&#243;n establecida &#40;1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#215;h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> en caso de anestesia subaracnoidea residual y 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#215;h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> en caso de anestesia general&#41;&#46; Por esto es mejor calentar a los pacientes en el intraoperatorio&#44; que tener que calentarlos en la sala de recuperaci&#243;n cuando ya est&#225;n hipot&#233;rmicos y con vasoconstricci&#243;n&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El precalentamiento se relacion&#243; con menor tasa de infecciones&#44; por vasodilataci&#243;n cut&#225;nea por aumento de la circulaci&#243;n perif&#233;rica&#44; con aumento de la presi&#243;n parcial de ox&#237;geno tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;27</span></a>&#46; Algunas series han demostrado una reducci&#243;n de infecciones en cirug&#237;a col&#243;nica del 27 al 13&#37;&#44; acompa&#241;ada de una disminuci&#243;n de complicaciones del 54 al 23&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los sistemas de calentamiento activo incluyen filtros que eliminan las bacterias en el aire calentado&#44; gran preocupaci&#243;n de los cirujanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conducci&#243;n</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implicada en la p&#233;rdida de calor por la administraci&#243;n de cualquier fluido a temperatura ambiente&#46; Por cada litro de cristaloides o cada unidad de sangre que se infunde&#44; se requieren unas 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal para calentarlos a TC y la TC desciende unos 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;12&#44;31</span></a>&#46; Hay que utilizar sistemas de calentamiento de fluidos cuando se vayan a administrar elevados vol&#250;menes de fluidos&#44; pero nunca sustituir&#225;n al calentamiento activo del paciente mediante aire caliente y no aportar&#225;n nada si el ritmo de infusi&#243;n es lento y ya se est&#225; usando el sistema de aire forzado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;22&#44;23&#44;34</span></a>&#46; Entre los sistemas de calentamiento est&#225;n los de calor seco &#40;utilizan un sistema met&#225;lico con una resistencia para calentar los fluidos y solo son &#250;tiles a ritmos de infusi&#243;n muy altos&#41; y los de calor por circulaci&#243;n contracorriente de agua &#40;se calienta el sistema de agua a unos 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y son &#250;tiles a ritmos lentos y moderados&#41;&#46; En cualquier caso los l&#237;quidos deben de ser calentados aproximadamente a 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; sin sobrepasar los 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en caso de sangre para evitar da&#241;ar los hemat&#237;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Con menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de fluidos no es necesario el calentamiento de los mismos&#44; si no para administrarlos a gran velocidad o en gran cantidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;22&#44;31</span></a>&#46; Considerar el ritmo de infusi&#243;n y la longitud del sistema&#46; A ritmos bajos&#44; el fluido pierde la temperatura y se iguala con la del ambiente&#44; mientras que a altos flujos&#44; los l&#237;quidos no tienen tiempo de calentarse lo suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras medidas</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de calor a trav&#233;s de la respiraci&#243;n es m&#237;nima &#40;menos del 5-10&#37;&#41; y es debida al calentamiento y a la humidificaci&#243;n del aire respirado&#44; por lo que actuar sobre los gases inspirados en caso de pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica carece de sentido&#44; salvo en los ni&#241;os&#44; en los que la p&#233;rdida de calor por la respiraci&#243;n es mayor debido a la alta frecuencia de respiraciones por minuto&#46; El calentamiento y la humidificaci&#243;n del aire inspirado s&#237; resulta de utilidad para prevenir la aparici&#243;n de broncospasmo y para conservar la funci&#243;n ciliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;9&#44;12&#44;22&#44;23&#44;31&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RTUP es necesario calentar los l&#237;quidos de irrigaci&#243;n vesical a unos 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C mediante calentadores espec&#237;ficos&#46; En la laparoscopia es necesario el calentamiento y la humidificaci&#243;n del gas&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fr&#237;o es bien tolerado por el cuerpo humano&#44; siendo necesarias temperaturas muy bajas para provocar lesiones&#46; Sin embargo&#44; la tolerancia al calor es m&#225;s baja&#44; con el consiguiente riesgo de quemadura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;34</span></a>&#44; m&#225;s importante cuando se a&#241;aden a estados en los que disminuye la presi&#243;n de perfusi&#243;n de los tejidos o al uso de sustancias que produzcan irritaci&#243;n cut&#225;nea&#44; como las que contienen iodo&#44; usadas en la desinfecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Los pacientes de edad avanzada suelen tener la piel m&#225;s delgada y delicada&#44; haci&#233;ndola m&#225;s susceptible al da&#241;o por calor&#46; Utilizar los dispositivos de calentamiento de acuerdo con las instrucciones del fabricante&#44; no us&#225;ndolos sin las mantas apropiadas para evitar las quemaduras accidentales ni reutilizando las mantas de un solo uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Con los sistemas de calentamiento mediante aire forzado se han descrito pocos casos de quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; y son m&#225;s seguros frente a otras formas de calentamiento m&#225;s artesanales &#40;responsables de quemaduras&#44; por ejemplo en el trabajo de Cheney et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> bolsas con agua caliente fueron causa del 64&#37; de las quemaduras registradas&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia es el trastorno de la temperatura m&#225;s frecuente en pacientes quir&#250;rgicos y&#44; aunque aceptada durante a&#241;os como algo ineludible&#44; debe ser evitada&#44; como medida de reducci&#243;n de la morbimortalidad operatoria y de los costes derivados&#44; as&#237; como de incremento de la satisfacci&#243;n percibida por el paciente&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello&#44; la temperatura debe ser considerada como una constante vital m&#225;s y todo el personal implicado en el cuidado del paciente quir&#250;rgico debe estar concienciado con el mantenimiento de la misma dentro de la normalidad&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede recomendar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precalentamiento de todos los pacientes mediante aire forzado para minimizar la ca&#237;da de temperatura producida por la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n de la temperatura en todas las intervenciones con duraci&#243;n superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;con anestesia general o locorregional&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calentamiento de fluidos en caso de administraci&#243;n de vol&#250;menes elevados&#44; as&#237; como en caso de necesitar transfusiones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calentamiento activo intraoperatorio con aire forzado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cubrimiento en la medida de lo posible de la superficie del paciente para evitar la p&#233;rdida de calor por radiaci&#243;n y convecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento activo farmacol&#243;gico&#44; y mediante calentamiento si hay temblor en el postoperatorio&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2012.05.034

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