Carta al Director
Variación del índice biespectral durante la técnica de Jannetta
Variation in the bispectral index during the Jannetta technique
G. Rivas
, S. Pacreu Terradas, S. Garcia Aranda, S. Fernández Galinski
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, España
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Variaciones del valor del BIS y EMG con la manipulación del VII y V par craneal. BIS: <span class="elsevierStyleItalic">bispectral index</span>; EMG: electromiograma; FC: frecuencia cardiaca; TA-Di: tensión arterial diastólica; TA-Si: tensión arterial sistólica.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuralgia del trigémino (NT) es una enfermedad muchas veces de etiología desconocida, aunque la hipótesis más probable parece ser una irritación de la arteria cerebelosa superior sobre la raíz del V par craneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La incidencia anual es de 4-5/100.000 habitantes. Afecta a un 70% de los pacientes mayores de 50 años y es más común en mujeres que en los varones. Se caracteriza por un dolor paroxístico en la zona de inervación sensitiva de las ramas del nervio trigémino (48% en la segunda y tercera ramas) de duración variable, con períodos de remisión completa, repetitivo y habitualmente unilateral (60% de los casos en el lado derecho y bilateral en el 1-6% de los pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico está reservado para los casos en los que el tratamiento médico no es efectivo o produce efectos adversos que interfieren con la vida del paciente. Actualmente existen 3 alternativas: radiofrecuencia, rizotomía percutánea por termocoagulación, glicerol o por balón (técnica de Mulan) y descompresión microvascular (técnica de Jannetta)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta última consiste en interponer un material autólogo (músculo) o artificial (teflón, dacrón, esponja de polivinilo) entre el nervio y el vaso que produce la compresión, mediante una craneotomía retromastoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de 56 años, alérgico al ácido acetilsalicílico, sin otros antecedentes médicos de interés. Desde hacía 14 años presentaba una NT, que inicialmente afectaba la segunda y tercera ramas. Padecía 6 crisis diarias con una intensidad de dolor 10 en la escala analógica visual (EVA). El tratamiento farmacológico con pregabalina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, carbamazepina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, clonazepam 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y venlafaxina 37,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, no disminuyó la frecuencia ni intensidad del dolor, por lo que se decidió aplicar radiofrecuencia pulsada del ganglio de Gasser (test sensitivo positivo a 0,5-0,6; Tª 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C; 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s), que tampoco alivió los síntomas. Posteriormente se realizó microcompresión del ganglio de Gasser con un balón de Fogarty (técnica de Mulan) sin buen resultado. Ante la persistencia de dolor neuropático y con las 3 ramas afectadas, se procedió a estudio de imagen con resonancia magnética, que mostró la arteria cerebelosa superior en íntimo contacto con el nervio trigémino. Se programó para craneotomía y técnica de Jannetta. En el quirófano se monitorizó ECG, SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con pulsioximetría, presión arterial invasiva (PAI), presión venosa central, índice biespectral (BIS), y se registraron potenciales evocados. La inducción anestésica se realizó con fentanilo (2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg), propofol (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) y rocuronio (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg), y se procedió a la intubación orotraqueal y ventilación mecánica. El mantenimiento de la anestesia se realizó con perfusiones variables de propofol y remifentanilo para mantener valores de BIS entre 45-60. No se utilizaron bloqueantes musculares para no interferir en la monitorización neurofisiológica. Una vez realizada la craneotomía, se manipuló el nervio facial creyendo que se trataba del V par, maniobra que provocó un aumento del valor de BIS de 45 a 70, acompañado de un incremento de la actividad del EMG; estos cambios se mantuvieron durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En ese momento pensamos que se trataba de un estímulo doloroso, por lo que aumentamos la velocidad de infusión de remifentanilo a 0,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min y el valor del BIS descendió a 45. Posteriormente, durante el abordaje del V par y colocación del parche entre arteria y nervio (procedimiento que duró aproximadamente una hora), se produjo un nuevo ascenso del BIS hasta 90, sin modificación del EMG. Para evitar el despertar intraoperatorio, se aumentó la velocidad de infusión de propofol, y al no observar un descenso del valor de BIS, decidimos aumentar la velocidad de remifentanilo a 0,55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min, consiguiendo valores alrededor de 45. Durante estos episodios, los parámetros hemodinámicos (PAI 120/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y FC 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/m), se mantuvieron estables con respecto a los valores basales. Sin embargo, se observó un leve descenso de la PAI (100/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) al aumentar la dosis de remifentanilo. La cirugía transcurrió sin más incidencias y se trasladó a la Unidad de Cuidados Críticos Quirúrgicos, donde el paciente se recuperó satisfactoriamente y fue dado de alta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con un valor de EVA-dolor de 0. En controles posteriores el paciente continuaba asintomático.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de la profundidad anestésica con el BIS permitió observar el efecto de la manipulación de los pares craneales sobre el EEG. Los artefactos producidos por diferentes aparatos utilizados en quirófano (bisturí eléctrico, manta térmica) pueden alterar el valor del BIS. En nuestro paciente lo descartamos porque las elevaciones del valor de BIS aparecieron en los momentos de manipulación de los pares craneales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de relajación muscular, también puede elevar el valor del BIS. No utilizamos bloqueantes musculares durante el mantenimiento de la anestesia para no interferir con la monitorización de potenciales evocados. Es posible que la manipulación del VII par, provocara la contracción de los músculos de la frente, aumentando la actividad del EMG y secundariamente el valor del BIS. El segundo episodio de elevación del BIS, se produjo sin alteración del EMG, probablemente porque la actividad eferente del V par se expresa sobre el músculo masetero y su contracción influenció en menor medida el valor de BIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fodale et al. señalaron que el efecto de la administración de remifentanilo sobre el BIS es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Mientras unos autores sostienen que en el contexto de una anestesia general, la administración de remifentanilo no modifica los valores de BIS, otros observan que la utilización de remifentanilo tiene una respuesta hipnótica, es decir, desciende el valor del BIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bischoff et al. refieren que el efecto del remifentanilo sobre el BIS solo se expresa en presencia de un estímulo doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En nuestro caso, los 2 episodios de ascenso súbito del BIS fueron contrarrestados con el aumento de la dosis de remifentanilo, hecho que sugiere la presencia de dolor durante la manipulación de los pares craneales. La grabación del EEG habría aportado más información para la comprensión de los eventos, pero desafortunadamente la monitorización con el BIS View no permite esta opción.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gráfica de los parámetros hemodinámicos muestra que no se produjeron ascensos de la PAI y de la FC con respecto a los valores basales durante los episodios de manipulación de pares craneales; pensamos que durante la administración de remifentanilo, además de monitorizar los parámetros hemodinámicos, es necesario observar la actividad del EEG, porque la estabilidad hemodinámica que se obtiene con este opioide, puede no estar relacionada con una adecuada profundidad anestésica. Hemos observado durante la cirugía de artrodesis vertebral con perfusiones de propofol y remifentanilo, parámetros hemodinámicos estables y elevaciones súbitas del valor de BIS que se normalizaron con la interrupción del estímulo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de profundidad anestésica es un balance entre las dosis de hipnóticos y opioides administrados y la intensidad de estimulación recibida. En cierta manera, el BIS permite conocer el nivel de analgesia, tras la aplicación de estímulos, pues mide la reactividad del sistema nervioso central a esos estímulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Durante la cirugía, tendencias estables del BIS se asocian a un bajo nivel de nocicepción o a una adecuada dosis de opioide. Por el contrario, tendencias muy variables o incrementos súbitos del BIS se relacionan a estímulos intensos o a un grado de analgesia insuficiente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la necesidad de aumentar la dosis de opioide para mantener una profundidad anestésica adecuada al procedimiento quirúrgico, puede inducir descensos de la PA y de la FC que deben tratarse con fármacos vasoactivos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, creemos que los eventos de aumento de BIS durante la cirugía de descompresión microvascular están relacionados con el incremento del EMG y el dolor que provoca la manipulación de los pares craneales.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 901 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 273247 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parámetros hemodinámicos durante la cirugía. 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|---|---|---|---|
| 2024 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2023 Marzo | 3 | 2 | 5 |
| 2021 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
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| 2018 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Julio | 8 | 4 | 12 |
| 2017 Junio | 8 | 14 | 22 |
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| 2015 Febrero | 14 | 3 | 17 |
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| 2014 Noviembre | 25 | 6 | 31 |
| 2014 Octubre | 28 | 8 | 36 |
| 2014 Septiembre | 31 | 9 | 40 |
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| 2014 Julio | 33 | 6 | 39 |
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| 2014 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Enero | 1 | 0 | 1 |
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| 2012 Septiembre | 243 | 0 | 243 |
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