Caso clínico
Accidente cerebrovascular con transformación hemorrágica en una paciente con tratamiento antiagregante intervenida de macroadenoma hipofisario
Cerebrovascular accident with haemorrhagic transformation in a patient on antiplatelet treatment subjected to surgery of a hypophyseal macroadenoma
a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
b Sección de Neuroanestesia, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
c Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
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Los protocolos de uso habitual estratifican a los pacientes según el riesgo hemorrágico (en cuanto al efecto que dicha hemorragia podría tener sobre la cirugía) y el riesgo trombótico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes neuroquirúrgicos, no existen protocolos universales establecidos. Sin embargo, el alto riesgo de una hemorragia en un espacio anatómico cerrado como el cráneo podría indicar beneficio a favor de la suspensión de los AAP. Cuando el riesgo trombótico asociado es moderado o alto, es necesaria una estrecha evaluación de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 51 años propuesta para exéresis endoscópica endonasal transesfenoidal de macroadenoma secretor de hormona del crecimiento. Diez semanas antes, había presentado un ictus isquémico con afasia de expresión transitoria. En la tomografía computarizada (TC) urgente, no se objetivaron lesiones, siendo el único hallazgo radiológico dicho macroadenoma. En la angioTC las arterias cerebrales eran permeables. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal con QRS estrecho, sin alteraciones de la repolarización. La ecocardiografía transesofágica objetivó foramen oval permeable, sin trombos en aurícula ni orejuela izquierdas, ni signos de insuficiencia cardíaca. El estudio angiovascular descartó obstrucciones de grandes vasos, sin estenosis significativas a nivel carotídeo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro se resolvió <span class="elsevierStyleItalic">ad integrum</span> y la paciente fue dada de alta con acenocumarol, pendiente de estudio de trombofilia y de evaluación endocrinológica del tumor. El estudio de trombofilia resultó negativo, retirándose el acenocumarol, quedando con ácido acetilsalicílico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magnética (RM) cerebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y el estudio hormonal confirmaron el diagnóstico de macroadenoma hipofisario secretor de hormona del crecimiento, y se programó la intervención quirúrgica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita preanestésica y de acuerdo con los protocolos de actuación consensuados de nuestro centro, se decidió la suspensión del ácido acetilsalicílico 5 días antes de la intervención. Aparte de lo mencionado, solo destacó la valoración de la vía aérea (Mallampati III con posible intubación difícil).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó intubación con fibrobroncoscopio sin incidencias, con perfusión de propofol y remifentanilo. Se procedió a una anestesia general endovenosa con TCI de propofol y remifentanilo, y perfusión de rocuronio. La paciente fue monitorizada mediante ECG, SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, presión arterial invasiva, presión venosa central, capnografía, temperatura, índice bispectral, relajación muscular (S/5™ Datex Ohmeda, Helsinki, Finlandia), Doppler precordial (BIDOP<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Hadeco, Kawasaki, Japon), y espectroscopia cercana a infrarrojos (NIRS<span class="elsevierStyleSup">®</span> Somanetics, Troy, MI, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la intervención se mantuvo hemodinámicamente estable, sin otras incidencias, siendo extubada al finalizar la intervención y trasladada a la Unidad de Reanimación. Tras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue dada de alta a sala de neurocirugía, consciente, orientada y sin focalidad neurológica aparente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de finalizada la intervención quirúrgica, la paciente presentó náuseas, cefalea y tendencia a la somnolencia con una puntuación de 14 en la escala de Glasgow (apertura ocular: 3; respuesta verbal: 5; respuesta motora: 6). La TC en ese momento objetivó un infarto establecido en territorio de arteria cerebelosa superior izquierda con signos incipientes de hidrocefalia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A), por lo que se decidió la colocación de un drenaje ventricular externo (DVE) mediante acceso frontal. La analítica no mostraba alteración de los parámetros de coagulación ni plaquetarios. De acuerdo con Neurología, no se inició tratamiento anticoagulante dados los antecedentes de cirugía reciente. Tras este episodio, la paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la colocación del DVE, comenzó a drenar líquido cefalorraquídeo hemorrágico. En una nueva TC craneal se visualizaron áreas de transformación hemorrágica en el seno del área isquémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). En una nueva analítica solo destacaba un tiempo de protrombina (TP) del 74% y un tiempo de cefalina (TTPA) de 56,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s (rangos de normalidad entre 25-33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s). Dada la evolución del deterioro neurológico con signos clínicos de hipertensión intracraneal, inestabilidad hemodinámica con hipertensión arterial, alteraciones en el ECG y bradipnea, se realizó una craniectomía descompresiva de fosa posterior que transcurrió sin incidencias. A pesar de ello, las cifras de presión intracraneal siguieron siendo elevadas (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O medidos por el DVE) con aparición de midriasis, sin respuesta al tratamiento coadyuvante con sedación, sueroterapia hiperosmolar y relajación muscular. Se revisó la herida quirúrgica objetivando salida de contenido hemático que se drenó además de efectuar hemostasia de diversos puntos sangrantes y transfusión de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de plasma. Una nueva TC objetivó un extenso infarto cerebeloso y de ganglios basales izquierdos, compatible con una trombosis de la arteria basilar, con focos hemorrágicos en su interior, así como edema citotóxico difuso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C), que condicionaba cifras de presión intracraneal de hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Se decidió limitación del esfuerzo terapéutico y la paciente sufrió muerte encefálica a los 7 días de la cirugía.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los modelos de estratificación para la conducta perioperatoria de los pacientes tratados con antiagregantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, estos se clasifican según el riesgo hemorrágico y trombótico. Sin embargo, no existen unas guías definitivas respecto al uso de antiagregantes en neurocirugía.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio observacional valoró la incidencia de hematoma postoperatorio en Neurocirugía y sus factores de riesgo analizando 6.668 pacientes durante 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. De los 69 pacientes que presentaron hematoma postoperatorio, solo el 13% tuvieron una buena evolución, con una incidencia de muerte o incapacidad grave a los 6 meses del 55%. Un 43% de los pacientes que tuvieron hemorragia postoperatoria habían tomado AAP durante las 2 semanas previas a la cirugía. Por ello, generalmente los antiagregantes se suspenden preoperatoriamente (un mínimo de 5 días, según los protocolos de nuestro servicio) y no se reintroducen hasta pasado el período de mayor riesgo hemorrágico.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente, en tratamiento con antiagregantes como prevención secundaria de un nuevo accidente cerebrovascular (ACV), se optó por la retirada de estos, valorándose como riesgo de hemorragia «alto», por ser una intervención neuroquirúrgica. El riesgo de trombosis fue valorado como «moderado», al haber sufrido el evento en las 6-24 semanas previas a la cirugía.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos definitivos respecto al tiempo de espera entre un evento cerebrovascular y la intervención quirúrgica; un tiempo de entre 1 y 3 meses parece aconsejable, dado que se considera que el tiempo de recuperación de la autorregulación cerebral tras un ACV es entre una y 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El riesgo de ictus en el perioperatorio en cirugía no cardiovascular es del 0,2%, incrementándose en casos de arritmias postoperatorias, enfermedad vascular periférica, EPOC o historia previa de ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los mecanismos potencialmente causantes son las alteraciones hemostáticas, mecanismos tromboembólicos y la hipoperfusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En nuestra paciente no se habían detectado placas ateromatosas en los troncos supraaórticos, aunque la presencia de foramen oval permeable y la no antiagregación precoz pudieron jugar un papel en la etipatogenia del cuadro.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía endoscópica transesfenoidal requiere cifras de presión arterial en el límite inferior de la normalidad para minimizar la hemorragia intraoperatoria y conseguir una visión suficiente del campo quirúrgico. Las técnicas más habituales para monitorizar la perfusión cerebral son la NIRS, el Doppler transcraneal o la saturación de oxígeno en el golfo de la yugular. Sin embargo, estos métodos no detectan la perfusión de todas las áreas, quedando la zona de la arteria cerebral posterior, la arteria coroidea y las arterias cerebelosas con menor control. A pesar de que la clínica del primer ictus presentado por la paciente, afasia de expresión, sugería ser del territorio irrigado por la arteria cerebral media (área de Broca), el nuevo infarto, durante el postoperatorio, fue del territorio de la arteria cerebelosa superior izquierda, la perfusión del cual no podía ser valorada mediante la NIRS. El nitroprusiato sódico tiene un efecto inhibidor de la agregación plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, pero no está indicado en Neurocirugía por su efecto vasodilatador.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> sugieren reintroducir la medicación antiagregante en pacientes de alto riesgo hemorrágico con cautela, más allá de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La importancia de una valoración individualizada se ve remarcada en este caso de ACV, que evolucionó con una transformación hemorrágica del ictus. Esta complicación es de un 0,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en pacientes tratados con terapia de soporte. El mecanismo fisiopatológico subyacente incluye la lesión de isquemia-reperfusión, la coagulopatía y la disrupción de la barrera hematoencefálica. En nuestro caso, la cirugía reciente y el tamaño del infarto debió contribuir a la alteración homeostática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Otros factores implicados como la edad avanzada, el sobrepeso, la historia de insuficiencia cardíaca, la hiperlipidemia o diabetes, la presión arterial elevada o el uso previo de trombolíticos no se pueden aplicar en nuestro caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es difícil determinar si un manejo de los AAP diferente hubiera evitado bien la aparición del infarto o bien su posterior transformación hemorrágica. Aunque no existan guías ni estudios con clara potencia para el manejo del tratamiento antiagregante en los pacientes neuroquirúrgicos, se deben tener en cuenta todos estos datos para realizar una evaluación individual preoperatoria adecuada, y una continua reevaluación perioperatoria, en consenso con los distintos especialistas, dadas las catastróficas consecuencias que pueden desencadenarse.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres114617" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101929" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres114616" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101930" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-01-21" "fechaAceptado" => "2012-05-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec101929" "palabras" => array:7 [ 0 => "Neurocirugía" 1 => "Inhibidores de agregación plaquetaria" 2 => "Hemorragia postoperatoria" 3 => "Hemorragia cerebral" 4 => "Trombosis" 5 => "Accidente cerebrovascular" 6 => "Complicaciones postoperatorias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec101930" "palabras" => array:7 [ 0 => "Neurosurgery" 1 => "Platelet aggregation inhibitors" 2 => "Post-surgical bleeding" 3 => "Cerebral haemorrhage" 4 => "Thrombosis" 5 => "Cerebrovascular accident" 6 => "Postoperative complications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 51 años, propuesta para resección endoscópica endonasal transesfenoidal de macroadenoma hipofisario diagnosticado en el contexto de un ictus isquémico transitorio sufrido 10 semanas antes de la fecha de la intervención. Durante este tiempo había seguido tratamiento con antiagregantes plaquetarios, que se retiraron 5 días antes de la cirugía. La intervención se realizó sin incidencias. En el segundo día del postoperatorio, la paciente presentó un infarto isquémico del hemisferio cerebeloso izquierdo con signos de hidrocefalia y posterior transformación hemorrágica, con muerte encefálica a los 5 días de la intervención.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No existen guías definitivas respecto al uso de antiagregantes en el peroperatorio neuroquirúrgico. Por otro lado, tampoco existe acuerdo respecto al tiempo a esperar entre un evento cerebrovascular y la cirugía, aunque parece que entre 4 y 12 semanas sería lo más aconsejable.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se resalta la importancia de una evaluación individual de cada paciente ante una cirugía, y se revisa el manejo del paciente antiagregado con riesgo trombótico en el contexto de neurocirugía y sus posibles complicaciones postoperatorias.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of a 51 year-old woman, proposed for endoscopic endonasal transsphenoidal resection of a hypophyseal macroadenoma diagnosed in the context of a stroke suffered 10 weeks before the date of the surgery. During this time, she had been treated with antiplatelet drugs, which were withdrawn 5 days before the surgery. The surgical procedure was performed without any incidents. On the second day after the surgery, the patient had an ischaemic infarction of the left cerebellar hemisphere, with signs of hydrocephaly and a posterior haemorrhagic transformation, with brain death 5 days after the operation.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There are no definitive guidelines on the use of antiplatelet drugs in the perioperative period of neurosurgery. Also, there is no agreement as regards the waiting time between a cerebrovascular event and surgery, it appears that between 4 and 12 weeks would be the most advisable.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The importance of an individual assessment of each patient before surgery is emphasised, as well as a review of the antiplatelet management of the patient with a risk of thrombosis in the context of neurosurgery, and their possible postoperative complications.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1038 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 97377 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia magnética, sección sagital en la línea media: adenoma hipofisario (sección máxima 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de altura y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro laterolateral).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 538 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 129072 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Secuencia de imágenes de tomografía computarizada: A) A las 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirugía. B) Tras la salida de líquido hemorrágico por el drenaje ventricular externo. C) Con cifras de presión intracraneal de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, con transformaciones hemorrágicas en su interior. Ver texto para información adicional.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca (Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. Sierra" 1 => "A. Gómez-Luque" 2 => "J. Castillo" 3 => "J.V. 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