Caso clínico
Neumotórax bilateral y neumomediastino tras microcirugía transoral con láser y traqueotomía
Bilateral and pneumomediastinal pneumothorax after transoral laser microsurgery and tracheotomy
D. Soto Mesa
, P. Fervienza Cortina, A. Herrera Soto, L. Pérez Arviza, M.Á. Bermejo Álvarez
Autor para correspondencia
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
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Las principales ventajas son la mayor precisión anatómica, una menor actividad lesiva hacia los tejidos circundantes y la consecuente mejor preservación funcional del órgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados en cuanto a supervivencia y control local respecto a los tratamientos convencionales como la cirugía abierta o la radioterapia son similares, pero con ventajas como menor morbilidad, dolor postoperatorio y desarrollo de edemas, y mejoría en los resultados funcionales como la fonación, respiración y deglución, ya que mantiene indemnes la mayor parte de estructuras, evitando frecuentemente la realización de traqueotomías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estas ventajas, la MTL requiere una serie de condicionamientos y consideraciones tanto anestésicos como quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que van a depender de factores de muy diversa índole, desde la localización y extensión del tumor hasta la experiencia de los profesionales implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Exponemos a continuación un caso de neumotórax bilateral y neumomediastino tras una MTL, que debutó en el postoperatorio en forma de disnea súbita y enfisema subcutáneo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 72 años, de 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y 157<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sin alergias ni hábitos tóxicos, que presentaba como antecedente un bocio multinodular. Acudió al Servicio de Otorrinolaringología (ORL) por disfonía, objetivándose en fibroendoscopia cuerda vocal derecha irregular, con pólipo en tercio medio. Se realizó microcirugía laríngea con resultado de carcinoma epidermoide. Se programó para resección por láser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de una lesión en pie de epiglotis y de cuerda vocal izquierda y subglotis de lado derecho, más traqueotomía reglada subtiroidea de seguridad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue premedicada con midazolam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg im una hora antes del procedimiento. Previa monitorización con ECG, TA, pulsioximetría y gases respiratorios, se procedió a la inducción con propofol (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg), fentanilo (2 mcg/kg), rocuronio (0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg), así como 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona. Se intubó al primer intento, sin dificultad, sin necesidad de fiador, con tubo especial para cirugía láser del n.° 6 (Laser-flex Mallinckrodt, Covidien, Mansfield, EE. UU.) objetivándose un grado Cormack-Lehane I/IV. Se mantuvo la anestesia con perfusiones de propofol y remifentanilo y bolos de rocuronio. Los parámetros ventilatorios usados fueron: modalidad IPPV (Vt 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml; FR 10 resp/min; PEEP +5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O; O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 20%-aire 80%), para normocapnia. El tiempo quirúrgico fue de 90 min con buena adaptación a ventilación mecánica (VM) y sin episodios de hiperpresión en vía aérea, ni otras incidencias reseñables. Una vez finalizada la intervención, y recuperada la ventilación espontánea, con conexión a O<span class="elsevierStyleInf">2</span> a través de cánula de Shiley, fue trasladada a la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), donde llegó consciente, orientada, estable, con buena dinámica ventilatoria y SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ≥ 95%.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 60 min de su ingreso en URPA, se inició un deterioro clínico brusco con disnea, sin dolor torácico, desaturación arterial hasta el 60% e hipoventilación generalizada a la auscultación. Ante tal situación, se realizaron aspiraciones a través de cánula, maniobras de reclutamiento y se pautaron broncodilatadores inhalados, evidenciándose de forma progresiva la aparición de un gran enfisema subcutáneo. Ante la escasa mejoría clínica, se decidió cambio de cánula de Shiley por un tubo endotraqueal flexometálico y se conectó a VM con sedación con propofol, consiguiéndose así mejoría parcial de la oxigenación. Una radiografía de tórax mostró neumotórax bilateral junto con neumomediastino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El enfisema subcutáneo facial, cervical y de la pared torácica anterior fue en aumento. Después de un nuevo episodio de desaturación arterial con inestabilidad hemodinámica y bradicardia extrema que precisó atropina y posteriormente adrenalina, se insertaron de forma urgente 2 tubos de drenaje pleural en ambos hemitórax y se trasladó a la UCI. La evolución fue favorable en las horas siguientes, con reexpansión de pulmón derecho y retirada del tubo de drenaje de ese mismo lado, pudiendo desconectarse de la VM a las 24 h de su ingreso. Al realizar el cambio a su cánula habitual por ORL, se objetivó dehiscencia de la pared posterior de la tráquea, que se confirmó mediante fibrobroncoscopia. Se solicitó TAC cérvico-torácico, que mostró una solución de continuidad en la pared posterior del tercio superior traqueal a nivel del opérculo torácico, de unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en sentido caudal y 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en sentido transversal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), junto con neumomediastino y neumotórax anterior izquierdo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las características de la lesión se trasladó a la paciente al Servicio de Cirugía Torácica del centro de referencia, para seguimiento y tratamiento conservador de la rotura traqueal. Durante su ingreso, no se produjeron incidencias significativas, manteniendo una oxigenación adecuada, en todo momento en ventilación espontánea, a través de traqueotomía. Ambos pulmones se reexpandieron, permitiendo la retirada del tubo de drenaje pleural izquierdo. Ante la buena evolución, se decidió traslado al hospital de origen, de donde fue alta a su domicilio 5 días después. En la fibroendoscopia de control al alta se objetivó fibrina en lecho quirúrgico y pared posterior de la tráquea.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la MTL es necesario realizar una buena técnica quirúrgica con adecuada relajación muscular por parte del anestesiólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El acceso traqueal es conveniente para una correcta ventilación, existiendo en la literatura 4 métodos descritos de ventilación posibles: ventilación espontánea, ventilación apneica intermitente, ventilación controlada a través de tubo endotraqueal específico y ventilación por chorro de alta frecuencia (ventilación jet). Los 2 últimos son los más utilizados habitualmente. Jaquet et al. compararon estas 4 modalidades ventilatorias, revisando las complicaciones surgidas con cada una de ellas en 1.093 intervenciones endoscópicas laríngeas. Los datos más destacables fueron ausencia de complicaciones en los 200 pacientes con ventilación a través de tubo endotraqueal, la presencia de 1,4% de laringoespasmos con ventilación apneica intermitente, observándose la mayoría de las complicaciones en la ventilación tipo jet (incluyendo 7 casos de barotrauma), con un predominio de las complicaciones en la ventilación jet transtraqueal (7,5%) frente a la ventilación jet transglótica (1,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra complicación frecuente es la hemorragia en el lecho quirúrgico, de ahí la importancia de un buen sistema de aspiración y una cuidadosa hemostasia, ya que la presencia de sangre disminuye la eficacia del láser. A pesar de ello, Jäckel et al. publicaron 2.500 intervenciones laríngeas con láser sin necesidad de hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Otro grupo de complicaciones descritas son las quemaduras accidentales en el paciente o en el cirujano, broncoespasmos, problemas ventilatorios o embolias venosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las complicaciones potencialmente más grave de la MTL es la ignición del tubo endotraqueal, que se produce por el impacto del láser sobre un material combustible (tubo endotraqueal, balón de inflado, etc.). El empleo de materiales y protocolos de actuación específicos ha permitido reducir su incidencia en los últimos años, que podría ser mínima (0,075% en 20.000 casos de MTL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Recientemente, se ha atribuido al láser el ser la segunda causa de episodios de fuego en quirófano dentro de la especialidad ORL (32% del total de fuegos), siendo la primera en el caso de la cirugía endoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las recomendaciones para prevenirlo pueden hallarse en el artículo de Blazquez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo postoperatorio, Vilaseca et al. publican las siguientes complicaciones (por orden de frecuencia), hemorragias (8%), precisando el 5,4% revisión quirúrgica, microaspiraciones (6,1%) que pueden evolucionar hacia una neumonía por aspiración o atelectasias, aparición de disnea brusca por edema laríngeo (1,8%), enfisema subcutáneo (1%), infecciones locales (0,7%) y fístulas cutáneas (0,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de un enfisema subcutáneo postoperatorio, como el caso que nos ocupa, es excepcional. Sucede cuando la infiltración tumoral obliga a una resección quirúrgica amplia, más allá del esqueleto cartilaginoso o, si se perfora la membrana cricotiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Generalmente es autolimitado, aunque puede extenderse a la región cervical, cara y tórax. El mayor peligro viene determinado por su extensión a neumomediastino e incluso a neumotórax acompañante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observación de un enfisema subcutáneo postoperatorio debe ser considerado, por tanto, como una complicación potencialmente grave, ya que la vía aérea puede estar comprometida. Tan pronto como se detecte, es preceptiva la observación intensiva del paciente y la búsqueda de filiación del cuadro causante. La evolución a un neumomediastino o a un neumotórax a tensión requiere maniobras de descompresión inmediatas ante la aparición de compromiso ventilatorio, y la posibilidad de un fallo hemodinámico secundario. La intubación en estos pacientes puede estar dificultada por la distorsión de las estructuras anatómicas producida por el enfisema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Tras la estabilización del paciente, la localización de la lesión con un fibrobroncoscopio puede ayudar a determinar la etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y la actitud terapéutica a seguir, bien cirugía, bien tratamiento conservador.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, el nivel de la lesión traqueal descrito nos orienta hacia una lesión traumática de la mucosa, submucosa y cartílago de la vía aérea causada probablemente durante la inserción de la cánula de traqueotomía, y precipitada, quizá, por la lesión extensa de la mucosa traqueal producida por el láser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. La sospecha de una lesión alveolar por barotrauma se podría descartar porque la VM no causó problemas durante el intraoperatorio. La incidencia reflejada de neumotórax y neumomediastino tras la realización de una traqueotomía aislada es de 1 y 0,86%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Se han descrito casos aislados de neumotórax y neumomediastino tras MTL sin traqueotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Una vez detectada la lesión traqueal hay que ejercer un adecuado control de la ventilación a través de TET. La ventilación con presión positiva en la zona proximal al nivel de la lesión traqueal debe ser evitado porque podría contribuir al empeoramiento del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Es importante garantizar un adecuado posicionamiento del balón-TET distal a la lesión o, en caso de lesiones de tráquea distal, considerar incluso la intubación selectiva de un bronquio para aislar la zona lesionada, siendo para ello esencial el empleo de un fibrobroncoscopio.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar, debemos destacar que el empleo de nuevas técnicas quirúrgicas menos invasivas no está exento de la aparición de complicaciones poco frecuentes pero potencialmente graves, por lo que siempre se deberán tener en cuenta para garantizar la seguridad del paciente en todo momento durante el periodo perioperatorio.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres247876" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec235185" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres247877" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec235184" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-12-22" "fechaAceptado" => "2012-09-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec235185" "palabras" => array:4 [ 0 => "Láser" 1 => "Neumomediastino" 2 => "Neumotórax" 3 => "Traqueotomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec235184" "palabras" => array:4 [ 0 => "Laser" 1 => "Pneumomediastinal" 2 => "Pneumothorax" 3 => "Tracheotomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La microcirugía transoral con láser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se ha convertido en una alternativa cada vez más empleada para el tratamiento del cáncer de laringe y faringe. Entre las ventajas que aporta frente a la cirugía abierta y la radioterapia, se encuentran su menor invasividad, mayor precisión, mejor preservación funcional del órgano y menor morbilidad asociada al procedimiento. No obstante, esta técnica quirúrgica no está exenta de complicaciones, algunas hasta ahora poco frecuentes, pero de gran trascendencia clínica.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente que en el contexto de una microcirugía con traqueotomía por cáncer de laringe sufrió un enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax bilateral precisando de las medidas pertinentes para su control y estabilización, que se describen.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Además, se realiza una revisión actual en la literatura, sobre las consideraciones anestésicas y las principales complicaciones perioperatorias de la microcirugía con láser.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Transoral laser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> microsurgery is becoming an increasing used treatment option for cancer of the larynx and the pharynx. Amongst the advantages it has compared to open surgery and radiotherapy are, it less invasiveness, greater precision, better functional preservation of the organ, and less procedure-associated morbidity. However, this surgical technique is not without its complication, some being rare up until now, but with great clinical importance.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a patient subjected to microsurgery with a tracheotomy due to cancer of the larynx, who suffered a subcutaneous emphysema, and a bilateral and pneumomediastinal pneumothorax, requiring the appropriate measures for its control and stabilisation, which are described.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A review was also performed of the current literature as regards anaesthetic considerations and the main peri-operative complications of laser microsurgery.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 689 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 114937 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax anteroposterior en decúbito supino. 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