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Inicio Revista Española de Anestesiología y Reanimación Oximetría cerebral en endarterectomía pulmonar con parada circulatoria
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Caso clínico
Oximetría cerebral en endarterectomía pulmonar con parada circulatoria
Cerebral oximetry in pulmonary thromboendarterectomy with circulatory arrest
P. Catalán Escudero
Autor para correspondencia
patriciacatty@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, A. González Román, C.N. Serra Ruiz, M. Barbero Mielgo, J. García Fernández
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, España
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y la necesidad t&#233;cnica de realizar parada circulatoria total para la resecci&#243;n completa de todos los trombos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oximetr&#237;a cerebral continua permite detectar episodios de disminuci&#243;n de saturaci&#243;n regional cerebral que reflejan estados de isquemia y asimetr&#237;as en el flujo cerebral basal&#44; y aplicar medidas para mejorar el balance aporte&#47;consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un caso de monitorizaci&#243;n de la oximetr&#237;a cerebral continua en un paciente con hipertensi&#243;n pulmonar &#40;HTP&#41; grave debida a tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41;&#44; al que se le practic&#243; una endarterectom&#237;a pulmonar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n de 65 a&#241;os con el diagn&#243;stico de HTP cr&#243;nica grave tromboemb&#243;lica&#44; por TEP cr&#243;nico con afectaci&#243;n principal de rama arterial pulmonar derecha&#44; que fue programado para cirug&#237;a de tromboendarterectom&#237;a pulmonar bilateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; con parada circulatoria total&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus antecedentes inclu&#237;an intolerancia a bromuro de tiotropio&#44; HTA e insuficiencia respiratoria cr&#243;nica secundaria a enfermedad pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica con HTP severa&#46; Precisaba ox&#237;geno continuo &#40;2&#160;lpm&#41; y ten&#237;a una saturaci&#243;n basal de 98&#37;&#46; Su tratamiento habitual consist&#237;a en bosent&#225;n&#44; enoxaparina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y furosemida 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; inducci&#243;n de la anestesia con fentanilo&#44; etomidato y succinilcolina&#44; y fue intubado sin incidencias&#46; Se monitoriz&#243; presi&#243;n arterial invasiva&#44; se canaliz&#243; la vena yugular interna derecha con un introductor de cat&#233;ter de arteria pulmonar y oximetr&#237;a cerebral continua &#40;INVOS Cerebral&#47;Somatic Oximeter&#44; 2001-2009 Somanetics Corporation&#44; Troy&#44; Michigan&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#44; durante toda la intervenci&#243;n y en el postoperatorio&#46; El tiempo de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; fue de 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y el de isquemia&#44; de 136<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcul&#243; con el monitor de oximetr&#237;a cerebral la l&#237;nea basal de cada hemisferio con el paciente despierto que fue 48 y 51&#37; para el hemisferio izquierdo y derecho respectivamente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la CEC se realizaron 4 episodios de parada circulatoria con reperfusi&#243;n entre las paradas&#46; Se realiz&#243; protecci&#243;n cerebral con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de tiopental&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metilprednisolona&#44; enfriamiento local con hielo e hipotermia inducida &#40;T&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> esof&#225;gica 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de saturaci&#243;n regional previa a las paradas fue 64&#37; para el hemisferio izquierdo y 66&#37; para el derecho&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El monitor de oximetr&#237;a detect&#243; los 4 episodios de desaturaci&#243;n cerebral en ambos hemisferios &#40;reducci&#243;n por debajo de 40&#37; o descenso sobre la l&#237;nea basal igual o superior al 20&#37;&#41; coincidentes con las paradas circulatorias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; no detect&#225;ndose otros periodos de desaturaci&#243;n cerebral fuera de estas paradas&#46; El valor m&#237;nimo obtenido de saturaci&#243;n regional ha sido 25 y 29&#37; para los hemisferios izquierdo y derecho&#44; respectivamente&#46; La duraci&#243;n de los episodios de parada circulatoria fue de 22&#44; 20&#44; 10 y 26&#160;min&#46; Entre cada episodio se concedi&#243; un tiempo de reperfusi&#243;n que fue de 8&#160;min entre la primera parada y la segunda&#44; 8&#160;min entre la segunda y la tercera y 20&#160;min entre la tercera y la cuarta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n calculamos el &#225;rea bajo la curva &#40;AUC&#41; de la oximetr&#237;a cerebral seg&#250;n f&#243;rmula de Murkit &#91;&#40;50&#37;&#160;-&#160;rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;actual&#41;&#160;&#215;&#160;tiempo en min&#41;&#93;&#44; con un resultado de 141&#37;&#160;&#215;&#160;min&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente sali&#243; de CEC en ritmo sinusal con dobutamina &#40;20&#160;mcg&#47;h&#41;&#44; noradrenalina &#40;1&#44;6&#160;mcg&#47;h&#41; y levosimend&#225;n &#40;0&#44;25&#160;mcg&#47;h&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio inmediato el paciente permaneci&#243; sedado 24&#160;h con propofol y remifentanilo&#46; La ecograf&#237;a transesof&#225;gica mostr&#243; insuficiencia tricusp&#237;dea moderada&#44; PAP 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;preoperatoria 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; VI con contractilidad conservada y VD moderadamente dilatado&#46; No hubo alteraciones hemodin&#225;micas y se mantuvo monitorizaci&#243;n con cat&#233;ter de arteria pulmonar y oximetr&#237;a cerebral&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue extubado al segundo d&#237;a postoperatorio&#44; con exploraci&#243;n neurol&#243;gica normal&#46; El control radiol&#243;gico evidenci&#243; edema pulmonar de reperfusi&#243;n en campos pulmonares derechos que fue resolvi&#233;ndose con diur&#233;ticos&#44; &#243;xido n&#237;trico y prostaglandinas inhaladas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cuarto d&#237;a se le dio de alta de la Unidad de Cr&#237;ticos Posquir&#250;rgicos hemodin&#225;micamente estable&#44; con resistencias pulmonares 200 dinas-cm-seg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;5</span>&#44; IGC 3&#44;2&#160;l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; PAP alrededor 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; PVC 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y PCP 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese momento presentaba disfon&#237;a y sensaci&#243;n de disfagia a l&#237;quidos e hipoquinesia en la cuerda vocal derecha&#44; en relaci&#243;n con posible lesi&#243;n del nervio recurrente&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su ingreso en planta permaneci&#243; estable con clara mejor&#237;a de su disnea basal y de las saturaciones de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Estas&#44; al alta al domicilio&#44; se encontraban entre 94&#8211;95&#37; sin aporte de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> complementario&#44; por lo que no precis&#243; pauta de oxigenoterapia domiciliaria en su tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endarterectom&#237;a pulmonar supone una alternativa curativa para la HTP tromboemb&#243;lica cr&#243;nica&#44; como &#250;nica alternativa al trasplante de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9</span></a>&#46; En el centro de referencia mundial de San Diego&#44; en 20 a&#241;os solo se realizaron 188 procedimientos&#46; El riesgo de esta cirug&#237;a es la potencial lesi&#243;n cerebral isqu&#233;mico-hip&#243;xica generada por los periodos de parada circulatoria que son necesarios para la reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; ya que se requiere un campo pulmonar totalmente exang&#252;e&#44; lo que no permite la perfusi&#243;n cerebral selectiva&#46; La otra complicaci&#243;n caracter&#237;stica es el edema pulmonar posreperfusi&#243;n en las primeras 24&#160;h del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9</span></a>&#46; Es una cirug&#237;a con mortalidad que puede llegar al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7&#44;8&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; si en el procedimiento se consigue la extracci&#243;n de la mayor&#237;a de los trombos&#44; existe una recuperaci&#243;n del paciente a largo plazo tanto hemodin&#225;mica como respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones neurol&#243;gicas derivadas de la cirug&#237;a cardiaca son frecuentes &#40;d&#233;ficit neurocognitivo temprano de hasta un 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#41;&#46; Varios estudios han demostrado que estas alteraciones neurol&#243;gicas postoperatorias pueden correlacionarse con las desaturaciones cerebrales intraoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Si parece razonable la monitorizaci&#243;n de la oximetr&#237;a cerebral continua en cirug&#237;a cardiaca&#44; parece a&#250;n m&#225;s razonable hacerlo en aquellas en las que exista un riesgo incrementado de hipoperfusi&#243;n cerebral&#44; como son la cirug&#237;a cardiaca con parada circulatoria&#44; motivo por el que decidimos incluir esta monitorizaci&#243;n en el protocolo de este tipo de procedimientos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oximetr&#237;a cerebral continua&#44; mediante espectroscopia cercana al infrarrojo &#40;NIRS&#41;&#44; mide de forma directa&#44; no invasiva&#44; continua &#40;cada 4-5&#160;s&#41;&#44; el &#237;ndice de saturaci&#243;n regional de ox&#237;geno de la hemoglobina cerebral &#40;SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;12</span></a>&#46; No requiere pulsatilidad arterial&#44; por lo que puede utilizarse durante la CEC&#46; Adem&#225;s&#44; no se afecta por el grado de profundidad anest&#233;sica y es independiente del peso&#44; talla o sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo permite detectar cambios en la concentraci&#243;n de oxiHb y&#44; a partir de este valor&#44; calcular el porcentaje de saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y realiza un an&#225;lisis del balance entre aporte y demanda de ox&#237;geno cerebral&#44; por lo que monitoriza la isquemia de forma precoz&#44; anticip&#225;ndose a par&#225;metros biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Murkin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> compararon la <span class="elsevierStyleItalic">major organ morbidity and mortality</span> &#40;MOMM&#41; entre 2 grupos&#44; uno con monitorizaci&#243;n con oximetr&#237;a cerebral m&#225;s intervenci&#243;n para mantener la oximetr&#237;a cerebral&#44; y el otro con monitorizaci&#243;n sin intervenci&#243;n&#44; y vieron que el grupo sin intervenci&#243;n ten&#237;a mayor incidencia de infarto&#44; fallo renal que requiri&#243; di&#225;lisis&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada m&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; infecci&#243;n esternal&#44; reoperaci&#243;n y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos consideramos que la introducci&#243;n de la monitorizaci&#243;n continua de la oximetr&#237;a cerebral aport&#243; varias cosas&#46; Una&#44; constatar inequ&#237;vocamente que la &#250;nica fuente de posible da&#241;o neurol&#243;gico se produjo exclusivamente durante los 4 episodios de parada circulatoria&#44; y que no existieron otros momentos de posible lesi&#243;n cerebral ni antes de la entrada en CEC&#44; ni durante la CEC&#44; ni en el periodo postoperatorio inmediato&#44; con las importantes repercusiones m&#233;dico-legales que esto puede conllevar&#46; Adem&#225;s&#44; preguntando al cirujano&#44; al anestesi&#243;logo y al perfusionista en el postoperatorio&#44; qu&#233; les hab&#237;a supuesto la introducci&#243;n de este monitor&#44; todos trasmitieron que visualizar valores objetivos de la oximetr&#237;a cerebral a unos niveles tan bajos les genera una sensaci&#243;n de necesidad de recortar estos episodios a&#250;n m&#225;s que cuando no se dispon&#237;a de este monitor&#46; Finalmente&#44; a nivel cl&#237;nico&#44; disponer de esta monitorizaci&#243;n en todo el periodo perioperatorio permite controlar las intervenciones que lleva a cabo el anestesi&#243;logo para mejorar el flujo cerebral y su eficacia &#40;hipo&#47;hiperventilaci&#243;n&#44; presi&#243;n arterial media&#44; hematocrito&#44; temperatura&#44; posici&#243;n de la cabeza&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien un caso cl&#237;nico no permite concluir nada&#44; creemos que la incorporaci&#243;n de la oximetr&#237;a cerebral en el protocolo de monitorizaci&#243;n en cirug&#237;a cardiaca con alto riesgo de lesi&#243;n isqu&#233;mico-hip&#243;xica cerebral como las paradas circulatorias ser&#237;a adecuada&#46; Porque aunque en s&#237; misma la oximetr&#237;a cerebral no es una herramienta que prevenga el da&#241;o&#44; s&#237; que anticipa cu&#225;ndo se est&#225; produciendo ese da&#241;o y con qu&#233; maniobra se est&#225; correlacionando y&#44; adem&#225;s&#44; permitir&#237;a evaluar la eficacia o no de cualquier medida correctora que empleemos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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