Caso clínico
Acarbosa y propofol: ¿una peligrosa combinación?
Acarbose and propofol: A dangerous combination?
E. Rocha-Honor, F.J. Polo-Romero
, P. Sánchez-Beteta, J. Martínez-Peguero, Y. Santisteban-López, J.L. Beato-Pérez
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Hospital de Hellín, Hellín, Albacete, España
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Se presenta el caso de una paciente que sufrió un cuadro de hepatitis tóxica tras la combinación de ambos fármacos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observación clínica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con irbesartán y DM2 en tratamiento con acarbosa (esta última, introducida 3 meses antes). No tenía antecedentes de consumo enólico previo ni otras enfermedades de interés. Quince días antes de consultar presentó prurito generalizado, náuseas persistentes, astenia y pérdida de peso de 5 kg, e ictericia, por lo que suspendió el tratamiento con acarbosa y se solicitó por su médico analítica. En esta aparecía hipertransaminasemia leve con GOT 89 U/l (normal 15-40 U/l) y GPT 114 U/l (normal 5-40 U/l). Se realizó estudio etiológico del cuadro hepático, descartándose infección vírica, sobrecarga férrica u otras. Tras la suspensión de la acarbosa, la paciente presentó una mejoría importante con desaparición del prurito y de la sintomatología previa, con disminución de las cifras de transaminasas a las 96 h del inicio del cuadro. Diez días después del episodio previo, la paciente fue sometida a cirugía ocular (facoemulsificación y colocación de lente intraocular por catarata), utilizándose como medicación anestésica exclusivamente propofol, sin administración de otros fármacos durante el acto anestésico, cursando el procedimiento sin incidencias.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una semana tras la cirugía la paciente volvió a consultar por astenia, náuseas e ictericia, mostrando de nuevo un incremento de los niveles de enzimas hepáticas, GOT 768 U/l, GPT 1.345 U/l, GGT 257 U/l (normal 5-53 U/l), fosfatasa alcalina 273 U/l (normal 40-150 U/l), así como incremento de los niveles de bilirrubina a expensas de la fracción directa, bilirrubina total 2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (normal 0,3-1,10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), bilirrubina directa 2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (normal 0,03-0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) e hiperferritinemia de 3.478<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (normal 15-140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml). Ingresó ante el diagnóstico de sospecha de hepatitis tóxica, tratándose de forma conservadora. El estudio realizado para descartar otras causas de hepatitis, que incluía serología para VHA, VHB, VHC, VIH, virus Epstein-Bar, CMV, toxoplasma, estudio de autoinmunidad con ANA, anti-DNA, ASMA, anti-LKM, estudio del metabolismo del hierro, cobre, ceruloplasmina y hormonas tiroideas, fue normal, así como la ecografía y tomografía computarizada abdominales. La paciente evolucionó de forma favorable y se observó, en controles posteriores, sucesivo descenso de los valores alterados hasta alcanzar la normalidad de la función hepática 2 meses tras el alta hospitalaria.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente más de 1.000 fármacos se han implicado en reacciones de hepatotoxicidad, presentando un riesgo global de afectación idiosincrásica de entre 1/10.000 y 1/100.000 pacientes expuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque no hay datos consistentes de incidencia y prevalencia de hepatotoxicidad por fármacos, se estima que supone de 1/600 a 1/3.500 de todos los ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acarbosa es un fármaco utilizado desde hace muchos años en el tratamiento de la DM2, que actúa mediante la inhibición competitiva de la alfa-glucosidasa intestinal, disminuyendo así la absorción de hidratos de carbono a dicho nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se ha relacionado con el desarrollo de reacciones de hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>, si bien el mecanismo es desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las reacciones adversas hepáticas inducidas por este fármaco pueden conducir a una hepatitis aguda o crónica, que parece tener un periodo de latencia largo entre el comienzo de su administración y la aparición de la reacción adversa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol se introdujo en la práctica clínica a partir de los años ochenta y se ha constituido en uno de los agentes más utilizados en anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Dentro de sus efectos terapéuticos se encuentran la sedación, ansiolisis y amnesia, sin efecto analgésico, por lo que siempre se debe incluir analgesia adicional cuando se utilice este medicamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. El metabolismo del propofol es 10 veces más rápido que el del tiopental, incluso es más rápido que el flujo sanguíneo hepático, por lo que se cree que existe metabolismo extrahepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La principal complicación observada con el uso de propofol es la hipotensión arterial, que aparece en la fase de inducción. Sin embargo, se han comunicado otros efectos secundarios más graves como pancreatitis y hepatitis aguda, ambos infrecuentes, pero sobre los que es necesario estar alerta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,9–11</span></a>. La hepatotoxicidad inducida por propofol se ha atribuido a diversos factores como un tiempo prolongado de perfusión, la presencia de acidemia, bradiarritmias o rabdomiolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El mecanismo por el cual el propofol puede producir hepatotoxicidad no está claro, si bien algunos autores sugieren la posible existencia de un mecanismo inmunológico tal y como ocurre con otros fármacos como la meperidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos casos han demostrado la asociación de acarbosa y hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>, mientras otras publicaciones hacen referencia a la hepatotoxicidad producida por el uso de propofol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. La escala clínica empleada para el diagnóstico de hepatitis aguda inducida por fármacos establece una relación temporal, la exclusión de otras causas, la ausencia de manifestaciones extrahepáticas y la existencia de casos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso aportado, esta escala sugiere hepatotoxicidad inducida por acarbosa y probablemente también por propofol. En la secuencia temporal del caso llama la atención el escaso lapso de tiempo entre el primer episodio de hepatitis por acarbosa y la administración posterior de propofol en el procedimiento quirúrgico. Creemos que la paciente aún estaba en fase de recuperación de la hepatitis por acarbosa cuando se sometió a anestesia por propofol, el cual con toda probabilidad indujo una agresión tóxica sobre unos hepatocitos previamente dañados por el efecto de la acarbosa. Si bien no están descritas interacciones entre acarbosa y propofol en la literatura, la exacerbación de la hepatitis en nuestra paciente tras el uso del propofol nos hace plantear la posibilidad de que la combinación de acarbosa y propofol potenciara sus efectos hepatotóxicos individuales. La realización de un control analítico previo al procedimiento quirúrgico en la paciente quizá habría puesto de manifiesto un daño residual a nivel hepático, lo que habría alertado de la posible interacción con el uso de propofol y, en ese caso, habría limitado la posibilidad de una nueva hepatotoxicidad farmacológica, al retrasar la intervención.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la hepatitis inducida por acarbosa como la inducida por propofol son efectos secundarios infrecuentes pero que debemos conocer y tener presentes para realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. Hay que señalar la normalidad en el estudio preanestésico de la paciente, el cual se realizó 4 meses antes del procedimiento. Este prolongado lapso de tiempo podría contribuir a la aparición de este tipo de efectos adversos relacionados con la medicación. Por ello, quizás sería conveniente la realización de controles de la función hepática durante los primeros meses del inicio del tratamiento con acarbosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y alertar acerca de la probable potenciación de los efectos hepatotóxicos en aquellos pacientes en tratamiento con acarbosa y que vayan a ser sometidos a algún procedimiento en el cual se pretenda utilizar propofol como anestésico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que señalar que también se ha comunicado hepatotoxicidad con el uso de anestésicos halogenados (halotano, isoflurano, enflurano, sevoflurano y desflurano)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, por lo que esta alerta podría hacerse también extensible a este grupo farmacológico. En estos casos podría ser conveniente acercar el momento de la valoración anestésica al del procedimiento quirúrgico, o realizar una reevaluación anestésica «a pie de cama» de los pacientes de forma inmediatamente previa a la cirugía para determinar la existencia de posibles factores precipitantes o predisponentes de sufrir una hepatitis inducida por fármacos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo no ha sido soportado con ningún tipo de financiación o beca.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres305312" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288461" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres305311" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288460" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-09-12" "fechaAceptado" => "2012-11-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec288461" "palabras" => array:4 [ 0 => "Propofol" 1 => "Acarbosa" 2 => "Hepatitis" 3 => "Efectos secundarios" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec288460" "palabras" => array:4 [ 0 => "Propofol" 1 => "Acarbose" 2 => "Hepatitis" 3 => "Adverse effects" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hepatotoxicidad es una complicación infrecuente tras el empleo de propofol, que puede ser potencialmente grave en caso de no realizarse un diagnóstico precoz. El propofol es un fármaco cada vez más empleado en la práctica diaria no solo en cirugía sino también en la sedación de procedimientos invasivos ambulatorios tales como la endoscopia. Acarbosa es un fármaco clásico en el tratamiento de la diabetes tipo 2 en estadios iniciales que puede causar de forma infrecuente hepatitis tóxica. Se presenta el caso de una paciente que sufrió una hepatitis aguda secundaria al empleo de propofol como anestesia oftalmológica, hepatitis probablemente potenciada por el uso previo de acarbosa. El cuadro se diagnosticó de forma precoz y se resolvió sin complicaciones. El conocimiento de esta complicación en el ámbito de la anestesiología se revela cada vez más importante para mejorar la valoración preanestésica de los pacientes que vayan a ser sedados con propofol y así evitar en lo posible su aparición.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hepatotoxicity is a rare complication following the use of propofol and can be potentially serious if an early diagnosis is not made. Propofol is being increasingly used in daily practice, not only in surgery, but also in outpatient sedation procedures, such as endoscopy. Acarbose is a well-known drug used in type 2 diabetes treatment, particularly in the early phase. A case is reported on a patient who suffered an acute hepatitis secondary to the use of propofol in ophthalmology surgery, a hepatitis probably enhanced by prior use of acarbose, a drug that also can cause hepatotoxicity. An early diagnosis and it was resolved without complications. This case could contribute to improve pre-anesthetic evaluation of patients who will be undergoing sedation with propofol in order to avoid the possible appearance of hepatitis.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hepatotoxicidad secundaria a fármacos de uso común" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. García-Cortés" 1 => "R.J. Andrade" 2 => "M.I. Lucena" 3 => "R. González-Grande" 4 => "R. Camargo" 5 => "E. 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