Caso clínico
Descripción de los efectos hemodinámicos y respiratorios del tratamiento mediante hemoperfusión con polimixina B en pacientes con shock séptico de origen abdominal
Description of the hemodynamic and respiratory effects of hemoperfusion treatment with polymyxin B in patients with abdominal septic shock
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La endotoxina o lipopolisacárido (LPS) forma parte de la membrana externa de las bacterias gramnegativas, las cuales siguen siendo los principales microorganismos aislados en las infecciones de la sepsis y shock séptico de origen abdominal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 2002 se aprobó en Europa un cartucho de hemoperfusión de polimixina B que adsorbe la endotoxina, para el tratamiento de los pacientes con sepsis grave y shock séptico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y método</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo en el que se incluyeron 13 pacientes con diagnóstico de shock séptico, con edades comprendidas entre 40 y 77 años y en los que se utilizó la terapia con hemoperfusión con cartucho de polimixina, desde mayo de 2009 hasta julio de 2011. La indicación se basó en los criterios establecidos por un comité de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.Tras la aprobación del Comité de Ética, se recogieron los datos de aquellos enfermos a los que se había administrado esta terapia. Los datos se recopilaron por revisión de la historia clínica de forma estandarizada y homogénea con introducción en una base de datos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes recibieron tratamiento de soporte según las directrices de la Surviving Sepsis Campaign<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En 11 de los 13 pacientes del estudio se realizaron 2 ciclos completos de tratamiento con el cartucho de hemoperfusión extracorpórea Toraymyxin PMX-20R (Toraymyxin PMX-F; Toray Industries, Tokio, Japón) durante 2 h, separados cada uno de ellos por un intervalo de 24 h, mientras en los 2 restantes se llevó a cabo solo un ciclo, en un caso por mejoría y en el otro por problemas con los dispositivos técnicos. En todos ellos se administró anticoagulación con heparina sódica según las recomendaciones. Se recogieron los siguientes parámetros clínicos y analíticos antes y después de cada ciclo de tratamiento: presión arterial media (PAM), índice cardiaco (IC), dosis de vasopresores (noradrenalina en mcg/kg/min), dosis de inotrópicos (dobutamina o dopamina en mcg/kg/min) y relación PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Se decidió expresar también las dosis de agentes vasoactivos en una sola variable adimensonal denominada índice inotrópico calculada como: (dosis de dopamina × 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(dosis de dobutamina × 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(dosis de noradrenalina × 100). La gravedad inicial de los pacientes se evaluó por la puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) y la severidad de la disfunción orgánica se calculó a través del Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) antes del comienzo de la terapia y al final del segundo ciclo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS para Windows versión 15 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.). Todos los datos se presentan con su media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación típica. En el caso del APACHE y el SOFA se expresan como mediana y rango.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho pacientes presentaron sepsis de origen digestivo y 5 de origen urológico. Se recogieron cultivos previos al tratamiento antibiótico, obteniendo en 12 de ellos microorganismos gramnegativos, siendo el más frecuentemente aislado Escherichia coli (8 de los 13 pacientes). En un paciente no se logró aislar ningún microorganismo en la muestra enviada a microbiología. La antibioterapia empírica se inició de manera precoz en todos los casos, según el protocolo de cada hospital.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comienzo del tratamiento, los pacientes presentaban un valor promedio en la escala SOFA de 11, mediana de 10 y un rango (8-17) y un valor promedio en la escala APACHE II de 22, mediana de 23 y rango (15-35). La PAM media fue de 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, con noradrenalina en perfusión a una dosis media de 1,21 mcg/kg/min. El balance hídrico se realizó en todos los casos ajustándose al estudio hemodinámico y volémico del paciente en cada momento, según monitorización avanzada de la precarga y el gasto cardiaco.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos un aumento de la PAM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), tanto después del 1.° como del 2.° ciclo de tratamiento. La dosis de noradrenalina también fue reducida después de cada uno de los ciclos de tratamiento. El índice inotrópico presentó un descenso después del primer y del segundo ciclo de hemoperfusión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el inicio y el final del tratamiento con polimixina, hubo mejoría en la relación PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). También se observó una mejoría en el valor del SOFA desde el inicio del tratamiento hasta su término, con una media después del tratamiento de 8 (mediana 8, rango 2-14). La mortalidad hospitalaria de esta cohorte de pacientes tratados con hemoperfusión de polimixina fue del 23% (3 de los 13 pacientes).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endotoxina o LPS es un componente de la membrana externa de las bacterias gramnegativas. Una vez en la sangre, es reconocida por receptores específicos (CD-14 y TLR4) de las células mielomonocíticas, desencadenando una respuesta inmunológica que lleva en último término al fracaso multiorgánico. De este modo, cuanto mayores son los niveles de endotoxina, mayor es el grado de disfunción orgánica, estancia en UCI y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándose en estos mecanismos fisiopatológicos, se han investigado terapias encaminadas a disminuir la respuesta inflamatoria sistémica mediante la eliminación precoz de endotoxinas, incluyendo terapias no farmacológicas como los métodos de depuración extracorpórea basados en la hemoperfusión mediante filtros con membranas con capacidad adsortiva que atrapan la endotoxina. Entre ellos se encuentra el PMX-H Toraymyxin ya que la polimixina B tiene capacidad de unirse a la endotoxina y neutralizarla. La eliminación precoz de los LPS impide la liberación de sustancias proinflamatorias en la fase precoz de la sepsis grave o shock séptico. El cartucho de polimixina no elimina las sustancias inflamatorias, sino que impide que se liberen al adherir el LPS de la pared bacteriana de los bacilos gramnegativos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un consenso multidisciplinar nacional de expertos, fundamentado en los estudios internacionales hasta ahora realizados, en utilizar la hemoperfusión con polimixina en pacientes con sepsis grave o shock séptico de origen abdominal (donde los microorganismos prevalentes son gramnegativos) con un control quirúrgico efectivo del foco, en los que, tras haber llevado a cabo las medidas convencionales de tratamiento, presentan un empeoramiento, con 2 o más órganos en situación de fracaso o shock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio descriptivo retrospectivo observamos un incremento de la PAM y un descenso del índice inotrópico así como de la dosis de fármacos vasoactivos después del tratamiento con hemoperfusión con polimixina B. Desde el punto de vista respiratorio, observamos una mejoría de la relación PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre el inicio del primer ciclo de tratamiento y el final del segundo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los estudios publicados, incluido el EUPHAS (único ensayo clínico europeo publicado sobre la hemoperfusión de polimixina en sepsis), describen también una mejoría de la presión arterial, una disminución del requerimiento de agentes vasoactivos y una mejoría del SOFA, no siendo tan unánime la mejoría en los parámetros respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. No hubo efectos adversos destacables en nuestros pacientes, pudiendo concluir, al igual que la mayoría de los estudios, que la terapia resulta segura.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se midieron los niveles de endotoxina en plasma durante el tratamiento, por lo que no podemos demostrar que los beneficios observados sean debidos al descenso de sus niveles. Actualmente se están llevando a cabo 2 grandes estudios: el EUPHAS 2, estudio multicéntrico con 2 fases diferenciadas que se está desarrollando en Italia con parecidas indicaciones a las del perfil de nuestros pacientes de este artículo, y el EUPHRATES en Norteamérica, necesitándose en este último unos niveles de endotoxina superiores a 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l para ser reclutado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se utilizó la misma monitorización hemodinámica avanzada para la medición de la precarga y el gasto cardiaco en todos los pacientes, lo que podría introducir un sesgo en los resultados de este estudio.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada las debilidades de este estudio, al ser retrospectivo, no intervencionista, no comparativo con otra serie similar de pacientes o con otra terapia estándar o convencional, no se pueden sacar conclusiones ni dar recomendaciones.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no existir publicadas muchas series de pacientes a los que se les haya administrado esta terapia en nuestro país, uno de los principales intereses de este estudio es la descripción de los efectos de este tratamiento en nuestro contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres247883" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec235190" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres247882" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec235191" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-07-08" "fechaAceptado" => "2012-11-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec235190" "palabras" => array:4 [ 0 => "Polimixina" 1 => "Hemoperfusión" 2 => "Sepsis" 3 => "Shock séptico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec235191" "palabras" => array:4 [ 0 => "Polymyxin" 1 => "Hemoperfusion" 2 => "Sepsis" 3 => "Septic shock" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es describir la evolución hemodinámica, la dependencia a drogas inotrópicas y vasoactivas y analizar la relación PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en 13 pacientes con shock séptico de origen abdominal después de emplear el tratamiento con hemoperfusión de polimixina. El tratamiento con hemoperfusión de polimixina es una terapia indicada para pacientes con sepsis grave o shock séptico de origen abdominal que no responden adecuadamente a la terapia convencional.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En 11 de los 13 pacientes se realizaron 2 ciclos completos con el cartucho de polimixina y, en los otros 2, un solo ciclo. Tras este tratamiento, la presión arterial media (PAM) se incrementó (p = 0,003), disminuyó la necesidad de noradrenalina (p = 0,003) y la relación PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aumentó (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02).</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La utilización precoz de hemoperfusión con polimixina en pacientes con shock séptico de origen intraabdominal puede mejorar de manera significativa las funciones hemodinámica y respiratoria.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective of this study is to describe the hemodynamic effects, inotropic and vasoactive drug dependence, and to analyze the PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ratio in 13 patients with septic shock of abdominal origin after hemoperfusion treatment with polymyxin-B. Treatment with polymyxin hemoperfusion therapy is indicated for patients with severe sepsis/septic shock of abdominal origin who do not respond adequately to conventional therapy.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Two complete cycles with polymyxin cartridge were performed on 11 of the 13 patients, and a single cycle on the other O<span class="elsevierStyleInf">2</span>. After treatment, the mean airway pressure (MAP) was increased (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.003), the need for norepinephrine decreased (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.003), and the PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ratio increased (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.02).</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of polymyxin hemoperfusion in patients with septic shock of intra-abdominal origin can significantly improve hemodynamic and respiratory functions.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1111 "Ancho" => 1627 "Tamanyo" => 86263 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de los 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primer ciclo de tratamiento con polimixina; T2: segundo ciclo de tratamiento con polimixina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">pre-T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">post-T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">pre-T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">post-T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 ± 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 ± 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 ± 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82 ± 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,82 ± 1,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,12 ± 1,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,40 ± 1,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,07 ± 1,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,21 ± 0,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,76 ± 0,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,80 ± 0,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,49 ± 0,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I.I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">121,88 ± 84,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76,53 ± 60,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80,36 ± 59,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49,63 ± 62,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">190 ± 73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">212 ± 67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">210 ± 74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">226 ± 74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab353128.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables antes y después del primer y del segundo tratamiento con polimixina B</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Aspectos generales de la sepsis y el shock séptico: diagnóstico y epidemiología" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P. 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| 2014 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Marzo | 0 | 1 | 1 |
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| 2013 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
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