Caso clínico
Inserción de balones intraarteriales ilíacos previa a la realización de cesárea ante la sospecha de acretismo placentario
Iliac artery occlusion balloons for suspected placenta accreta during cesarean section
N. Burgos Frías
, E. Gredilla, E. Guasch, F. Gilsanz
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Son varias las descripciones referidas en la literatura: pérdidas sanguíneas de más de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en partos vaginales o 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en cesáreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; sangrado mayor a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">−1</span> durante más de 10-15 min, que requiera un remplazo del 50% de la volemia en menos de 3 h; hemorragia no controlada de más de 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; pérdidas estimadas iguales o mayores a 2.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, transfusiones de 5 o más concentrados de hematíes o necesidad del tratamiento de la coagulopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad continúa siendo una de las causas principales de morbimortalidad materna. Según la Organización Mundial de la Salud, la incidencia de HMO se produce en el 10% de los partos de recién nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El último registro del informe Centre for Maternal and Child Enquires Mission Statement (CEMACE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publicado en marzo del 2011 (muertes maternas en el Reino Unido del trienio 2006-2008), confirma que la hemorragia obstétrica es la sexta causa más común de muertes maternas directas, incluso en un país industrializado.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acretismo placentario es una enfermedad caracterizada por una inserción anómala de la placenta en la pared uterina. Se clasifica en función de la profundidad de la invasión: acreta (adherida al miometrio); increta (infiltrando el miometro) o percreta (invasión del miometrio, serosa y estructuras vecinas). Su incidencia está en aumento por las cesáreas que se realizan. Siendo una entidad que puede comprometer la viabilidad tanto materna como fetal, es esencial conocer esta entidad, sus factores de riesgo y las herramientas disponibles para su diagnóstico y tratamiento.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el curso clínico y tratamiento de una gestante diagnosticada de acretismo placentario que desencadenó una HMO.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 36 años de edad, embarazada, que ingresó en nuestro hospital por sangrado vaginal. Como antecedentes personales había sido intervenida de una miomectomía con apertura de cavidad y 2 cesáreas previas. A su ingreso, se realizó una ecografía que reveló una placenta previa sin poder descartarse acretismo placentario, aunque no parecía tratarse de una placenta increta o percreta. Se decidió programar para cesárea. Su analítica preoperatoria reflejaba: hemoglobina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dl<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, hematocrito 32% y plaquetas y coagulación normales. El día de la intervención, se trasladó a la paciente a la Unidad de Radiología Intervencionista, donde se colocó un catéter epidural sin incidencias, previamente a la inserción de 2 balones intraarteriales en ambas arterias ilíacas internas, guiados por radiología. Posteriormente, se trasladó a la paciente al quirófano y, tras canalizar 2 vías venosas de grueso calibre (16 G), se realizó la cesárea con anestesia epidural. Se administró perfusión de fenilefrina para control tensional. Tras el alumbramiento, se produjo una hemorragia masiva incontrolable. Se indujo anestesia general. Se canalizaron la vena yugular interna derecha y la arteria radial izquierda y se inflaron ambos balones intraarteriales. La persistencia del sangrado, acompañado de inestabilidad hemodinámica que requirió altas dosis de noradrenalina, obligó a realizar una histerectomía subtotal, anexectomía izquierda y politransfusión de hemoderivados guiada por tromboelastrometría. Además, se realizó la embolización guiada con radiología de las arterias ilíacas y epigástricas, sin resultado. El Servicio de Urología participó en la exploración del campo quirúrgico, ya que tanto la cara posterior de la vejiga como el cuello uterino participaban en la circulación aberrante: se extirpó el muñón cervical y se colocaron catéteres ureterales. Se administró profilaxis antibiótica con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de amoxicilina-clavulánico cada 3 h de intervención quirúrgica. Tras 8 h de cirugía, se trasladó a la paciente a la Unidad de Reanimación, intubada, estable hemodinámicamente y sin apoyo inotrópico. En total se transfundieron 6.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides, 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de coloides, 250 mEq de bicarbonato sódico 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M, 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de glucosalino 5% con 20 UI de insulina, 15 mEq de gluconato cálcico, junto con 28 concentrados de hematíes, 16 unidades de plasma fresco congelado, 6 pool de plaquetas, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de fibrinógeno, 350 KIV de factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de ácido tranexámico. Quince horas más tarde fue extubada y posteriormente se retiraron los balones intraarteriales e introductores sin incidencias. Los días siguientes a la intervención tuvo una buena evolución clínica en Reanimación y fue dada de alta a la Sala de Hospitalización a los 8 días. El informe anatomopatológico de la pieza reveló acretismo placentario (placenta increta).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los cambios fisiológicos que se producen en la mujer embarazada para tratar de minimizar la hemorragia periparto, existe también un mayor aporte sanguíneo al útero grávido, mayor facilidad para el sangrado durante la instrumentación de los tejidos del canal del parto y mayor riesgo de coagulopatía de consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A los factores de riesgo de la hemorragia posparto que presentaba nuestra paciente (multiparidad, cesárea tanto electiva como urgente, haber sufrido cesáreas previas), hay que sumar además anomalías placentarias, como la placenta previa o placenta anterior y el acretismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además el CEMACE considera la placenta previa una indicación de traslado a una unidad de referencia (como se hizo en nuestro caso).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los antecedentes que presentaba nuestra paciente, 2 cesáreas previas y otra cicatriz uterina añadida por la miomectomía, existía alto riesgo de placenta de implantación anómala. Se sabe que hasta el 90% de las placentas acretas van a tener una hemorragia posparto, con un 50% de riesgo de terminar en una histerectomía periparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Es por esta razón por lo que, si existe alguna evidencia de una adherencia patológica de la placenta, el parto debe estar programado con los recursos necesarios (nivel de evidencia II-2B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HMO es una de las situaciones clínicas en las que la anestesia general está indicada. Aunque algunos equipos recomiendan la anestesia regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, esta puede agravar la hipotensión, aumentando la inestabilidad, y es necesario asociar una anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Nosotros procedimos a una anestesia regional por los grandes beneficios que esta supone para la realización de una cesárea. Cuando la situación clínica de la paciente empeoró y comenzó la inestabilidad, se pasó a una anestesia general.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la tromboelastometría permitió una terapia de transfusión de hemoderivados dirigida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Existen trabajos que abogan incluso por el uso de recuperadores de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En caso de hemorragia persistente, a pesar del correcto tratamiento, se procederá a la administración de otros productos procoagulantes. El fibrinógeno tiene su mecanismo de acción in vitro sobre la coagulopatía dilucional, que también está implicada en la fisiopatología de la HMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> activado (FVIIa) aún no está disponible para indicaciones obstétricas, aunque se han documentado excelentes resultados con escasas complicaciones en diversos casos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El complejo protrombínico (factores <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii, vii, ix, x,</span> proteínas C y S) se ha empleado en casos aislados con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El protocolo de hemorragia obstétrica utilizado en nuestro Servicio incluye individualizar el uso de FVIIa o de complejo protrombínico tras la decisión consensuada con el hematólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que también puede ser útil en emergencias a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">−1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocación de balones intraarteriales (en las arterias ilíacas internas, la división anterior de la ilíaca interna o en las arterias uterinas) ha demostrado utilidad en el tratamiento de la hemorragia obstétrica. Se considera una técnica segura y efectiva y puede utilizarse de manera electiva o profiláctica en los casos de sospecha de placenta previa o acreta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,7,8</span></a>. Tras cortar el cordón umbilical, comenzó la hemorragia masiva, los balones se inflaron y se mantuvieron así para intentar conservar el útero, con una eficacia parcial que permitió ganar tiempo, aunque no se evitó la persistencia de la hemorragia ni la histerectomía final. Se puede ganar tiempo para la realización de histerectomía tras la cesárea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además se ha visto, como se aplicó en nuestro caso, que en pacientes con hemorragia persistente tras la cesárea e histerectomía, la embolización puede ser el procedimiento a seguir y definitivo, previo a la reintervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a>. Entre las ventajas de la embolización encontramos: facilidad para la detección de los vasos sangrantes con rápido control de la hemorragia, preservación de la fertilidad en el 89-90% de los casos con un flujo placentario normal en futuros embarazos y reducción del tiempo de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>. Entre los inconvenientes destacamos: no disponibilidad en todos los hospitales, ubicación en el área de Radiología que exige un traslado y estabilización de una paciente en riesgo vital y el hecho de precisar personal entrenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, no es una técnica exenta de complicaciones: fiebre e infección uterina, hematomas en el lugar de la punción, isquemia del territorio embolizado o incluso embolización de otros órganos como la obstrucción del flujo intestinal parcial, fallo ovárico transitorio o incluso disfunción sexual por oclusión de ramas cervicovaginales, necrosis uterina que requiere histerectomía posterior, sinequias uterinas con abortos espontáneos consecuentes, necrosis de la pared vesical, fístulas, dolor pélvico y perforación, reacción adversa a medios de contraste (alergias, toxicidad renal…)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>. Una buena opción habría sido movilizar la posición de los balones intraarteriales para intentar ocluir las ilíacas comunes, pero la situación de la paciente era tan extrema que se decidió la opción más radical para controlar la hemorragia masiva.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la cirugía, existen pocas guías en la literatura de la práctica que hay que seguir cuando fallan todos estos tratamientos. Las opciones quirúrgicas que se plantean son: taponamiento intrauterino con balón urológico de Rusch; sutura B-Lynch de compresión uterina; ligadura arterial de arterias uterinas o arterias ilíacas internas; e histerectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Lo que en todas ellas coinciden es en que ante la sospecha de placenta acreta, el parto se debe realizar mediante una cesárea electiva en un centro que cuente con radiología intervencionista así como con banco de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del reconocimiento precoz de la situación crítica, el trabajo de un equipo multidisciplinar que incluya cirujanos, radiólogos, anestesiólogos y el Servicio de Hematología con el Banco de Sangre, junto con nuestro protocolo de actuación, nos permitieron anticiparnos a los problemas en beneficio de la paciente con el correcto manejo de los recursos disponibles. Sin embargo, podría haberse considerado la realización de más exploraciones adicionales y pruebas de imagen, como una resonancia magnética nuclear, que confirmasen y orientasen la morfología y la invasión placentaria.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, lo fundamental es la identificación de las pacientes de alto riesgo, con especial atención a las pacientes con placenta previa, o bien aquellas con cesáreas previas en las que el implante patológico de la placenta debe ser excluido. Si se diagnostican antes del parto, este debe programarse en una Unidad de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El trabajo en equipo que implique a todos los profesionales y estamentos, la rápida instauración de tratamientos encaminados a la restauración de la volemia y la agilización de la disponibilidad de derivados sanguíneos, el establecimiento de protocolos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>, así como el tratamiento quirúrgico precoz y la disponibilidad de técnicas de embolización arterial selectiva son puntos clave en el éxito final en los casos de HMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres305309" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288459" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres305310" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288458" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-05-31" "fechaAceptado" => "2012-11-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec288459" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hemorragia masiva obstétrica" 1 => "Acretismo placentario" 2 => "Tratamiento" 3 => "Profilaxis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec288458" "palabras" => array:4 [ 0 => "Massive obstetric hemorrhage" 1 => "Placenta accrete" 2 => "Treatment" 3 => "Prophylaxis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hemorragia masiva obstétrica continúa siendo una de las causas principales de morbimortalidad materna. Deben identificarse cuáles son los factores de riesgo asociados a esta enfermedad para adoptar un correcto plan terapéutico y disponer de los recursos necesarios.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta un caso en el que se insertaron balones intraarteriales ilíacos previamente a la realización de la cesárea ante la sospecha de un acretismo placentario. Se describe el tratamiento perioperatorio y se analizan las distintas opciones terapéuticas con sus ventajas e inconvenientes, desde el uso de protocolos de administración de hemoderivados y factores procoagulantes y otras maniobras de control de la hemorragia, hasta la realización de histerectomía.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Massive obstetric hemorrhage still remains a major cause of maternal mortality and morbidity. 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The perioperative treatment, as well as an analysis of the treatment options is described, along with their advantages and disadvantages, from the use of postpartum hemorrhage protocols, blood transfusion and procoagulant factors, and other maneuvers to control bleeding, until the hysterectomy.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Strategies to manage major obstetric haemorrhage" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. Wise" 1 => "V. 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