Caso clínico
Taponamiento cardíaco tras punción esternal. Utilidad de la ecografía focussed assessment with sonography for trauma
Cardiac tamponade following sternal puncture. Usefulness of ultrasound focussed assessment with sonography for trauma
M. Magaldi
, A. Hervías, L. Perelló, J. Fontanals
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic, Barcelona, España
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Las muestras de médula ósea se recogen normalmente por aspiración en el esternón y en la cresta ilíaca posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una complicación poco frecuente, pero muy grave, de la punción esternal es la perforación con daño vascular y taponamiento cardíaco secundarios, que es una urgencia médica debido a su rápida evolución y a su desenlace letal si no se diagnostica y trata precozmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía <span class="elsevierStyleItalic">focussed assessment with sonography for trauma</span> (eco-FAST) es un método de diagnóstico rápido que se utiliza para detectar líquido libre intraabdominal y pericárdico en los pacientes politraumatizados, aunque sus indicaciones más allá del traumatismo son aún controvertidas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una paciente que, tras someterse a una punción esternal para aspirado medular, sufrió incisión accidental en la aorta con taponamiento cardíaco secundario, diagnosticado de forma precoz mediante ecografía.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 21 años, sin alergias medicamentosas conocidas, afectada de neoplasia de células dendríticas plasmocitoides blásticas diagnosticada 4 meses antes, y por la que fue tratada con quimioterapia de inducción según el esquema LAL-AR 2003.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudió a quirófano para biopsia y aspirado medular de control con sedación profunda en ventilación espontánea. Se administró propofol y remifentanilo mediante el sistema de infusión controlada por ordenador. Se realizó biopsia en cresta ilíaca izquierda sin incidencias y aspirado medular en esternón tras no obtenerse muestra en la cresta ilíaca debido a extensa fibrosis. Durante el procedimiento se produjo punción vascular accidental retroesternal evidenciada por la salida de sangre por la aguja de punción, no pudiéndose deducir el origen de la misma. A pesar de ello la paciente se mantuvo hemodinámicamente estable, consciente y orientada, por lo que se decidió trasladarla a la Unidad de Recuperación Postanestésica para vigilancia. Se realizaron radiografía de tórax y electrocardiograma, que no mostraron alteraciones. El hematocrito estuvo conservado inicialmente. A la media hora de su ingreso en la Unidad la paciente presentó taquicardia brusca con inestabilidad hemodinámica progresiva. Se decidió la realización de eco-FAST que mostró, en la visión subxifoidea, derrame pericárdico severo que dificultaba el llenado ventricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), asociado a caída del hematocrito de 7 puntos<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Con el diagnóstico de taponamiento cardíaco fue trasladada al quirófano para reparación urgente con anestesia general balanceada. Se realizó miniesternotomía en «J» por el tercer espacio intercostal derecho, apreciándose pericardio a tensión. Se drenaron 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de sangre fresca con mejoría hemodinámica inmediata. Se identificó hematoma adventicial y un punto de punción en la cara anterior de la aorta, que fue reparado. Se colocó un drenaje 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F transpleural y se dejó el pericardio abierto. Intraoperatoriamente se transfundieron 3 concentrados de hematíes, 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de plasma fresco congelado y un concentrado de plaquetas, sin requerir en ningún momento soporte vasoactivo y pudiendo ser extubada en el quirófano y trasladada a la Unidad de Cuidados Intermedios de Cirugía Cardiovascular.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El postoperatorio transcurrió sin incidencias realizándose, previo al alta hospitalaria, un ecocardiograma que mostró la resolución completa del derrame.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Unidad de Recuperación Postanestésica se detecta una tasa de complicaciones inmediatas que oscila entre 8-30%, siendo las más frecuentes el dolor, la hipotensión y la hipertensión arterial, pero existen complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente y frente a las que se debe actuar con rapidez, solicitando las pruebas más eficaces para obtener un diagnóstico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de médula ósea es una prueba diagnóstica que se realiza de forma habitual en los pacientes con enfermedades hematológicas, obteniendo muestras por aspiración principalmente en 2 zonas: el esternón y la cresta ilíaca posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta prueba se realiza normalmente en quirófano, con sedación profunda, aunque algunas veces, las punciones esternales se realizan de forma ambulatoria en consultas externas,con anestesia local.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punción esternal tiene complicaciones infrecuentes, pero potencialmente mortales, siendo la más frecuente la perforación esternal con taponamiento cardíaco secundario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Los principales factores de riesgo son una técnica deficitaria, variaciones anatómicas del esternón y las alteraciones óseas, como la osteoporosis y la fibrosis extensa. Se ha observado en estudios de autopsias que el mínimo grosor del esternón se localiza, en adultos, a partir del segundo espacio intercostal, y que, en la mayoría de los pacientes, el ventrículo derecho cardíaco se sitúa bajo este nivel durante la inspiración. A pesar de esto, Bichel no pudo encontrar relación alguna entre la localización de la punción y el desarrollo de complicaciones, sugiriendo que la poca experiencia o entrenamiento del médico encargado de realizar el procedimiento, así como la elección inapropiada del estilete para el grosor y dureza del esternón, podrían ser factores de riesgo importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de dicha complicación se desconoce y representa una urgencia médica debido a su rápida evolución, por lo que es muy importante el diagnóstico precoz en estos casos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ultrasonidos (US) en la evaluación del trauma abdominal fue descrito por primera vez en 1971 por Kristensen et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En la década de los 90 los US se incorporaron al ámbito de la reanimación aguda. En 1996, Rozycki et al. acuñaron el término FAST, un acrónimo que ha persistido hasta nuestros días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Un examen general de eco-FAST se puede completar en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y comprende de 4 a 6 ventanas (3-5 intraabdominales, una cardíaca), con la intención de identificar líquido libre en la cavidad peritoneal o en el saco pericárdico. La experiencia acumulada con el uso de eco-FAST lo ha hecho pasar de ser un método de detección de líquido libre intraabdominal en el paciente politraumatizado a ser un complemento de diagnóstico precoz, en un esfuerzo por disminuir el coste y la invasividad propios de otros métodos diagnósticos. En 2001, el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Emergency Physicians</span> publicó las guías para la aplicación de la ecografía de urgencias, resaltando la inclusión de esta técnica en el entrenamiento básico de los médicos de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Aun así, las indicaciones precisas de esta técnica siguen siendo controvertidas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de la técnica está determinada por muchas variables, entre ellas, la experiencia del realizador, por ello existe un rango amplio, del 67 al 80%. En contraste, la especificidad y la precisión de dicha técnica van desde el 98 al 100%, y del 98 al 99%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,9,10</span></a>. Se establece por consenso que los pacientes que más se benefician de un examen rápido multivisión son los que están hemodinámicamente inestables y presentan taponamiento cardíaco o suficiente líquido intraabdominal libre para explicar dicha inestabilidad. En los pacientes inestables, la falta de líquido intraabdominal o pericárdico que expliquen la inestabilidad hemodinámica determina proseguir con la búsqueda de otros focos de hemorragia mediante otras técnicas diagnósticas. Por lo tanto, sirve como cribado inicial, no solo para el diagnóstico en pacientes politraumatizados, sino también para aquellos pacientes inestables con sospecha de taponamiento cardíaco o hemorragia abdominal por otra causa, como en el caso clínico presentado. Existen en la literatura médica otros casos clínicos similares que acabaron con el fallecimiento de los pacientes, diagnosticados tardíamente por la clínica e incluso en la autopsia post mórtem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Por ello, se insiste cada vez más en la formación de los médicos de urgencias para su uso también en procedimientos guiados por ecografía, como los accesos vasculares, la toracocentesis, la paracentesis y la pericardiocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aprendizaje de esta técnica no es complicado, pero precisa de práctica habitual.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, habría que considerar la aplicación de la eco-FAST en diversos ámbitos de urgencias, ya que podría ser muy útil como cribado inicial, también para aquellos pacientes inestables con sospecha de taponamiento cardíaco o hemorragia abdominal por otra causa, como sucedió en el caso clínico presentado.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres315227" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec297968" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres315228" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec297967" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-09-03" "fechaAceptado" => "2012-11-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec297968" "palabras" => array:4 [ 0 => "Punción esternal" 1 => "Complicaciones" 2 => "Taponamiento cardíaco" 3 => "Ecografía <span class="elsevierStyleItalic">focussed assessment with sonography for trauma</span>" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec297967" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sternal puncture" 1 => "Complications" 2 => "Cardiac tamponade" 3 => "Focussed assessment with sonography for trauma ultrasound" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La detección de las complicaciones de las pruebas y de los tratamientos que se realizan a los pacientes es uno de los objetivos de los médicos. El diagnóstico precoz de dichas complicaciones puede evitar un desenlace letal. Habitualmente nos basamos en la clínica apoyando el diagnóstico en pruebas complementarias. En los últimos años se han desarrollado pruebas diagnósticas de fácil y rápida ejecución, económicas y mínimamente invasivas.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecografía <span class="elsevierStyleItalic">focussed assessment with sonography for trauma</span> (eco-FAST) se introdujo en los años 90 en el ámbito de la reanimación como prueba de detección rápida de líquido intraabdominal y pericárdico en el paciente politraumatizado, pero su utilización en otros casos de naturaleza no traumática suscita aún hoy dudas y controversia.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta un caso en el que una paciente sometida a una punción esternal para aspirado medular presentó como complicación un taponamiento cardíaco secundario, que fue diagnosticado de forma precoz mediante eco-FAST.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">One of the aims of the medical profession is to be able to detect complications in patients during diagnostic tests and treatments. 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| 2023 Marzo | 3 | 1 | 4 |
| 2020 Marzo | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Julio | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Junio | 27 | 19 | 46 |
| 2017 Mayo | 33 | 11 | 44 |
| 2017 Abril | 24 | 6 | 30 |
| 2017 Marzo | 33 | 23 | 56 |
| 2017 Febrero | 38 | 17 | 55 |
| 2017 Enero | 40 | 9 | 49 |
| 2016 Diciembre | 56 | 14 | 70 |
| 2016 Noviembre | 48 | 13 | 61 |
| 2016 Octubre | 89 | 22 | 111 |
| 2016 Septiembre | 122 | 10 | 132 |
| 2016 Agosto | 44 | 16 | 60 |
| 2016 Julio | 39 | 5 | 44 |
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| 2015 Noviembre | 44 | 10 | 54 |
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| 2015 Junio | 25 | 9 | 34 |
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| 2014 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Marzo | 3 | 8 | 11 |
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