Carta al Director
Bloqueo nervioso periférico guiado por ecografía en una paciente con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
Peripheral nerve block ultrasound guided in a patient with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
J.C. Galán Gutiérrez
, A. Sopena Zubiria, R. Avello Taboada
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
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Se caracteriza por debilidad muscular simétrica proximal y distal, que se incrementa progresivamente durante un intervalo de tiempo superior a 2 meses, lo que la diferencia del síndrome de Guillain-Barré (SGB), que característicamente sigue un curso autolimitado. La PDIC puede evolucionar de forma recidivante-remitente o crónica y progresiva, siendo la primera mucho más común en adultos jóvenes. Esta enfermedad se asocia con alteración de la sensibilidad, ausencia o disminución de reflejos tendinosos, nivel elevado de proteínas del líquido cefalorraquídeo y signos de desmielinización en la biopsia neural. La terapéutica incluye corticoides, plasmaféresis e inmunoterapia, además de medidas de soporte. 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Analíticamente presentaba Hb 10,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, tiempo de protrombina de 82%, con 158.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas/microL. El resto de parámetros se encontraban dentro de la normalidad. Se premedicó a la paciente con midazolam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y fentanilo 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg, y se mantuvo tratamiento corticoideo. Se monitorizó ECG, PA y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Tras valorar las diferentes opciones e informar a la paciente, se optó por realizar un bloqueo de los nervios femoral y ciático izquierdos guiado por ultrasonografía. El bloqueo del nervio femoral se realizó con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de mepivacaína al 1,5% con aguja Pajunk de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm conectada a neuroestimulador, obteniéndose una respuesta aceptable a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz de frecuencia, 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duración y 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA de intensidad. El bloqueo del nervio ciático se efectuó 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima del hueco poplíteo con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de mepivacaína al 1,5% y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ropivacaína al 0,75%. Se utilizó también aguja de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm conectada a neuroestimulador. Pese a la correcta visualización del nervio ciático a dicho nivel, solo se obtuvo como respuesta motora una ligera flexión dorsal del pie a una frecuencia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz, 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms y 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA. Se inyectó el anestésico local bajo visión ecográfica rodeando la estructura nerviosa, sin obtenerse parestesias a la inyección. Tras esperar 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min se obtuvo un adecuado bloqueo sensitivo y motor. La cirugía duró 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, con adecuado control del dolor y óptima recuperación de la movilidad en la extremidad afecta, sin constatarse exacerbación de la sintomatología neurológica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios de las técnicas de ALR para una gran variedad de intervenciones quirúrgicas están sobradamente establecidos. Sin embargo, sigue siendo motivo de controversia su indicación en pacientes con enfermedades neurológicas preexistentes, por su potencial capacidad de afectar el curso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se han descrito episodios de recaídas en esclerosis múltiple o SGB tras la realización de una anestesia intradural, epidural o exposición a dosis elevadas de anestésicos locales. Otro problema añadido en este grupo de pacientes es la impredictibilidad en el nivel de bloqueo anestésico alcanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasas referencias sobre las consideraciones anestésicas que requiere un paciente con PDIC. En la bibliografía revisada no hay descritos casos resueltos mediante la realización de un BNP. Hemos hallado 2 casos de pacientes diagnosticados de PDIC a los que se realizó una anestesia intradural para cirugía de fractura femoral y cesárea, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Únicamente se ha descrito un caso de anestesia general en un enfermo de PDIC. Hara et al. demostraron una prolongación del efecto del vecuronio en un paciente con PDIC al que se le practicó una gastrectomía parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente, tras una evaluación preoperatoria detallada, se consideró que los beneficios de optar por una ALR superaban los riesgos teóricos de inducir un daño neurológico. La mayor estabilidad hemodinámica, el hecho de mantener una analgesia postoperatoria prolongada que minimizase la posibilidad de exacerbación de la PDIC, y especialmente el nivel anestésico necesario para la cirugía, hicieron que optásemos por realizar un BNP.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuroestimulación (NE) como guía para la realización de un BNP requiere de la existencia de fibras nerviosas intactas, y en la PDIC, como en el resto de las polineuropatías desmielinizantes, frecuentemente está disminuida la excitabilidad nerviosa periférica. Así, la práctica de un BNP mediante NE en este grupo de pacientes puede requerir corrientes eléctricas superiores a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA y duración mayor de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, y pese a ello, el éxito del bloqueo no está garantizado. La introducción de la ecografía en la localización del plexo nervioso adquiere en estos pacientes especial relevancia, ya que la visualización directa de las estructuras nerviosas a bloquear evita lesiones sobre las mismas y permite realizar con éxito un BNP con una menor dosis de anestésico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, consideramos que la decisión de optar por una técnica anestésica general o regional en un paciente con PDIC ha de ser individualizada, dada la escasez de literatura médica disponible al respecto. En este sentido, es preciso subrayar la necesidad de documentar cualquier lesión nerviosa preexistente en estos pacientes, e incidir en que el daño de una estructura nerviosa en el periodo perioperatorio puede ocurrir por una razón que no sea la anestesia regional (trauma directo, malposicionamiento del paciente, compresión por férula o yeso, etc.). 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| 2015 Abril | 21 | 13 | 34 |
| 2015 Marzo | 16 | 9 | 25 |
| 2015 Febrero | 10 | 6 | 16 |
| 2015 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Marzo | 3 | 2 | 5 |
| 2014 Febrero | 2 | 4 | 6 |
| 2014 Enero | 1 | 2 | 3 |
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