Editorial
Competencias que actualmente se le exigen al anestesiólogo en anestesia cardiovascular
Current competences required by the anaesthesiologist in cardiovascular anaesthesia
C. Gomar
Catedrática de Anestesiología, Consultor Senior, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
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La cirugía cardiaca y vascular mayor se extiende en proporción al desarrollo de una sociedad, y en los países emergentes, como China o India, su crecimiento es tremendo. Los inicios de la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea en España fueron titubeantes, esporádicos y con malos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su extensión en España como una práctica médica frecuente fue paralela al desarrollo económico y tecnológico que tuvimos en los años 70 y 80. La asistencia anestesiológica de la cirugía cardiaca y vascular mayor se hacía con anestesiólogos que atendían todas las áreas de la anestesia, pues la limitada frecuencia de la actividad no justificaba crear un perfil específico de capacitación. Las competencias exigidas para la anestesia cardiaca o vascular mayor no eran distinguibles del resto de la anestesia, ni en nuestro país ni tampoco en otros.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El año 1979 fue clave para el desarrollo de la anestesia cardiaca. Ese año, en EE. UU. se realizaron más de 100.000 operaciones de cirugía cardiaca, pero no estaban definidas las competencias que debía tener un anestesiólogo que se dedicara a ello. En noviembre de 1979 tuvo lugar la primera Reunión de la recién formada Sociedad de Anestesia Cardiaca Americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El primer libro dedicado exclusivamente a anestesia cardiaca fue el de Joel A. Kaplan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que estableció el estándar de la práctica de la anestesia cardiaca y dio el impulso necesario para el desarrollo intelectual de la subespecialidad en EE. UU. También en los años 78 y 79 se iniciaron las primeras exploraciones intraoperatorias con ecografía transesofágica (TEE) sin interrupción de la cirugía, por parte de anestesiólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Diez años después, en 1987, se realizó el primer curso específico para ecocardiografía intraoperatoria, y en 1994 la Sociedad de Anestesia Cardiaca convocó a la Sociedad Americana de Cardiología para diseñar unas guías prácticas para la TEE intraoperatoria. Este tipo de proyecto de colaboración entre especialidades se extendió a Europa y, en el año 2000, también a España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> por iniciativa de la Sección de Anestesia Cardiovascular y Torácica de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). Esta Sección ya contaba con una Reunión científica anual y anestesiólogos asociados que se dedicaban prioritariamente a este campo de la anestesia, y ha sido una de las más activas de la SEDAR.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 60 años han ocurrido muchos cambios en la anestesia y en la medicina en general, en los cuales es difícil diferenciar claramente los que corresponden a un área determinada; los experimentados por la anestesia cardiovascular son superponibles a los de otras áreas de la anestesia y han influido en ellas. El desarrollo de la anestesia cardiaca pediátrica ha sido tan grande, especialmente en los últimos 15-20 años, en el diagnóstico prenatal, la hemodinámica intervencionista y la circulación extracorpórea, que es en sí misma un área de competencia específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repasaremos algunos de los cambios más importantes que definen el perfil actual de un anestesiólogo cardiovascular competente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">valoración preanestésica</span> en esta subespecialidad ha dado una perspectiva tan compleja que precisa de gran competencia por parte del anestesiólogo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. La valoración ha pasado de ser simplemente un <span class="elsevierStyleItalic">check-list</span> a la detección de los factores de riesgo modificables con beneficios medibles en los resultados. El desarrollo de guías de consenso con algoritmos de actuación ha sido útil para aclarar conceptos en el pasado reciente, pero hoy sabemos que su aplicación no es suficiente porque lo que se necesita es aproximar el riesgo individualizado, especialmente en cirugía cardiovascular con pluripatología.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusión de octogenarios en la cirugía cardiaca y vascular mayor es un reto anestésico, quirúrgico y de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, precisando especialmente en ellos aproximar el riesgo de forma individual y tomar decisiones sensatas y éticas de forma multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Los beneficios de la valoración preoperatoria aislada son muy limitados y sobre todo su relación coste-efectividad será mala, si no redefine y, por tanto, previene los factores individuales de riesgo intraoperatorio y postoperatorio (incluyendo el factor estresante concreto, y las interacciones farmacológicas y del procedimiento individuales)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Este objetivo solo se logra con unas altas competencias como experto.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la detección del riesgo individualizado es importante para cirugía cardiaca, no lo es menos para cirugía vascular mayor, como aneurismas de aorta abdominal o de estenosis carotídea. La morbimortalidad en estos 2 procedimientos abiertos es alta y, además, actualmente existen opciones que se acompañan de una mortalidad inmediata menor, aunque con morbilidad y resultados a largo plazo aún en análisis, los endovasculares, que precisan una decisión multidisciplinar y experta. La comunicación entre los equipos, necesaria para poder efectuar la valoración como se ha descrito, no es una cualidad innata, es una competencia que se desarrolla a base de ejercitarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En mi opinión, una de las deficiencias más frecuentes en nuestra organización sanitaria es la ausencia de identificación de equipos asistenciales multidisciplinares con buena comunicación entre ellos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">transformación tecnológica</span> de los procedimientos abiertos a endoscópicos y endovasculares ha exigido al anestesiólogo cardiovascular adquirir nuevas competencias técnicas en otros tipos de anestesia, de equipos, de entornos, de especialistas y de complicaciones, tanto en cirugía cardiaca valvular como en cirugía vascular mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>. Sin embargo, son las competencias no técnicas, especialmente la necesidad de trabajar en equipo, aprender aspectos de otras disciplinas y enmarcar el trabajo minuto a minuto en el de los otros, lo que nos ha hecho progresar más y cambiar el perfil profesional que actualmente debe y suele tener el anestesiólogo cardiovascular.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anestesiólogos hemos asumido <span class="elsevierStyleItalic">nuevas responsabilidades</span> en el procedimiento y en el proceso quirúrgico. El término cirugía mínimamente invasiva en este campo significa cirugía altamente tecnificada, en la cual el anestesiólogo se puede convertir en responsable de guiar la instrumentación y los resultados de la cirugía endoscópica, como sucede en la cirugía de Heart Port, en la endovascular de aorta torácica o en los procedimientos valvulares cerrados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Para estas nuevas responsabilidades ha habido que desarrollar competencias que no eran consideradas anestésicas, sino de otras disciplinas, como ha sido la TEE. La incorporación de estas nuevas tareas plantea estrategias de formación en colaboración con otras disciplinas, mayor integración en los equipos y conocimiento más detallado de los procedimientos quirúrgicos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actuación en quirófano está orientada actualmente a mejorar los <span class="elsevierStyleItalic">resultados del proceso quirúrgico</span>, es decir, la evolución a más largo plazo del paciente. Tras haber consumido ríos de tinta sobre las bonanzas de un determinado fármaco o técnica anestésica sobre otros, somos al fin conscientes del limitado impacto de estos aspectos en el estado del paciente al cabo de varios días de la operación, es decir, en su recuperación del proceso. La falta de pruebas de la superioridad de la anestesia inhalatoria respecto a la intravenosa, o de la locorregional para la cirugía vascular mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, contrasta con las pruebas disponibles sobre el beneficio de la analgesia postoperatoria eficaz multimodal, incluyendo la epidural postoperatoria para cirugía aórtica, o las cada vez más potentes evidencias del papel protector ante la isquemia-reperfusión de los inhalatorios modernos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La preocupación del anestesiólogo cardiovascular actual está en contribuir a la protección del miocardio, evitar complicaciones respiratorias con una buena analgesia, así como las relativas a la instrumentación excesiva, los trastornos cognitivos, hemorragia, transfusión, la insuficiencia renal o los cambios metabólicos. Han terminado las eternas polémicas centradas en los hipotéticos beneficios inmediatos. En esta orientación se ha desarrollado la actuación coloquialmente llamada <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> representa un tratamiento multidisciplinar para mejorar la eficiencia perioperatoria facilitando la recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, y que en cirugía cardiaca y vascular mayor es de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Las decisiones sobre preparación preoperatoria, manejo intraoperatorio, invasividad de la monitorización y prevención del dolor, náuseas y vómitos, y trastornos cognitivos, así como el mantenimiento de toda la fisiología de los órganos, son las complejas competencias exigidas hoy al anestesiólogo. Para el lego, el <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> se simboliza con la extubación y despertar inmediatos del paciente, y aunque eso no es ni mucho menos la esencia de la actuación, sí que es un indicador de que se ha actuado para que el proceso de recuperación se acelere y el paciente vuelva a sus condiciones «fisiológicas» sin instrumentación innecesaria que, en sí misma, genera complicaciones. El manejo actual de la anestesia de riesgo es superponible en muchos aspectos a la medicina crítica, pero el manejo <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> distingue bien la capacidad única del anestesiólogo para influir en el coste-eficiencia del proceso.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">focalización en la fisiología</span> más que en la instrumentación o en la farmacología sofisticada es otra exigencia actual al anestesiólogo competente en anestesia cardiovascular; se pretende que toda su actuación confluya en proteger la fisiología de los órganos en situaciones lejos de ser fisiológicas. Hemos aprendido que para una misma enfermedad, el abordaje abierto o endovascular cambia el tipo de complicaciones. Así, en la endarterectomía o los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> carotídeos el alto riesgo de isquemia coronaria se ha desplazado hacia el riesgo de ictus o inestabilidad hemodinámica, que también afectan los resultados, pero que debemos abordar de forma diferente.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">monitorización intraoperatoria</span> se interpreta hoy de una manera más fisiológica y menos técnica. Un anestesiólogo cardiovascular competente actual sabe que utilizar los instrumentos más invasivos o más caros no significa mejor monitorización, sino que esta consiste en la interpretación conjunta de la información por instrumentos con la del riesgo individual del paciente y del procedimiento. La importancia que la TEE ha tenido en enseñarnos lo que se pretende con la monitorización ha sido esencial. Los intentos de aproximación a la oxigenación celular, específicamente la cerebral, y al equilibrio metabólico junto a la interpretación conjunta de todos los parámetros metabólicos son los objetivos actuales. Si bien los trastornos cognitivos son un elemento clave para la calidad de la recuperación en la anestesia en general y en la cirugía cardiaca en particular, la monitorización y actuación para disminuirlos está todavía por definir; probablemente estamos en una fase de excesivo uso de esta monitorización costosa con escaso beneficio clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El buen manejo de la <span class="elsevierStyleItalic">anticoagulación y de la medicina transfusional</span> perioperatoria son competencias del anestesiólogo actual, que se ha demostrado que influyen en los resultados del proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25–27</span></a>. La monitorización a la cabecera del paciente con viscoelastografía y agregometría, y la transfusión de compuestos conteniendo un solo factor han mejorado la evolución del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Esto significa disponer de la tecnología y capacitación del anestesiólogo para manejarla e interpretarla.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento con <span class="elsevierStyleItalic">fármacos cardiovasculares</span>, tanto en el preoperatorio como en el intraoperatorio y en el postoperatorio, la sensatez se está imponiendo frente a las modas y la presión comercial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,29,30</span></a>. Los fármacos deben utilizarse como «restauradores» de la función fisiológica, no como soluciones mágicas de situaciones complejas. Convivimos ahora con fármacos cardiovasculares nuevos, efectivos y caros, de apoyo cardiovascular, y la recuperación de aquellos clásicos, baratos, pero también efectivos, como la adrenalina o la noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>; una vez más, la individualización en las decisiones es el eje de la actuación de un anestesiólogo competente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la <span class="elsevierStyleItalic">insuficiencia cardiaca perioperatoria</span> exige al anestesiólogo competencia de monitorización con ecografía, manejo del paciente con asistencias circulatorias diversas instauradas más precozmente y el reconocimiento de la gran influencia de la función del ventrículo derecho en la mortalidad de estos pacientes y la complejidad de su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">prevención del dolor crónico postoperatorio</span>, frecuente tras estereotomía y cirugía vascular periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, se ha convertido en una herramienta para mejorar la calidad de vida a largo plazo del paciente.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al anestesiólogo en general, y al que actúa en áreas donde se consumen muchos recursos, como es la cardiovascular, se le exige actualmente la competencia de <span class="elsevierStyleItalic">racionalizar el consumo de recursos</span> de acuerdo con análisis de coste-eficacia. Este análisis no debe considerarse un elemento limitante de la actuación médica, sino que favorece la individualización de las decisiones por profesionales altamente competentes. Las áreas de cirugía cardiaca, al igual que los trasplantes, han tenido en los últimos 30 años una consideración privilegiada en las instituciones en cuanto a la distribución de recursos. La actual restricción económica va a cambiar mucho este panorama y hay que desarrollar las competencias necesarias para mantener la calidad asistencial en este contexto.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 60 años de vida de la REDAR la <span class="elsevierStyleItalic">investigación</span> realizada en anestesia cardiovascular ha evolucionado sobre 4 ejes: la mayor subespecialización de los anestesiólogos, la presión a los médicos para publicar en revistas de impacto, que la REDAR no posee todavía, el cambio de diseño experimental y las restricciones formales y económicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La producción científica en la REDAR ha sido limitada. Haciendo una búsqueda en PubMed cruzando los términos «anestesia para cirugía cardiaca; cirugía aórtica; cirugía vascular; cirugía carotídea», en la REDAR se encuentran un total de 360 publicaciones desde 1968 a enero de 2013 (55 años), de las cuales el 75% son casos clínicos, el 12% revisiones, artículos de opinión o editoriales, y el resto, un 13%, son trabajos de investigación clínica, varios de ellos con series cortas de pacientes. Los anestesiólogos españoles seguimos prefiriendo la publicación en revistas extranjeras con más influencia curricular.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1979 los estudios a pequeña escala fueron transformándose en estudios multicéntricos porque la gran cantidad de variables que interactúan en el contexto de la anestesia cardiovascular precisan de grandes muestras de pacientes. El diseño necesita de competencias potentes en metodología de la investigación, los estudios precisan de unos condicionamientos legales que los complican y encarecen, y la financiación para la investigación se va reduciendo progresivamente. Por ello, los estudios observacionales multicéntricos, con menos exigencias legales y económicas, son una de las áreas que más se está desarrollando. Creo que el aspecto positivo de este cambio es la oportunidad para analizar y reflexionar sobre la eficiencia del aluvión de novedades que hemos incorporado en tiempos de bonanza.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las competencias mencionadas no pueden obtenerse si no es con formación específica estructurada. Las áreas de capacitación específicas previstas en nuestra legislación, y nunca puestas en marcha, ya son una realidad desde hace años en países más desarrollados que el nuestro, pero también en otros muchos menos desarrollados. Sin un programa de formación acorde con las exigencias profesionales actuales, el proceso para obtener un grado de competencia suficiente para ser un anestesiólogo cardiovascular es demasiado largo, costoso e incompleto.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pioneros de la Cirugía del Corazón" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. 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| 2024 Junio | 2 | 1 | 3 |
| 2023 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Octubre | 1 | 0 | 1 |
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| 2016 Diciembre | 43 | 10 | 53 |
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| 2016 Agosto | 44 | 12 | 56 |
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| 2016 Junio | 31 | 23 | 54 |
| 2016 Mayo | 33 | 23 | 56 |
| 2016 Abril | 33 | 25 | 58 |
| 2016 Marzo | 38 | 18 | 56 |
| 2016 Febrero | 20 | 22 | 42 |
| 2016 Enero | 32 | 13 | 45 |
| 2015 Diciembre | 16 | 8 | 24 |
| 2015 Noviembre | 44 | 10 | 54 |
| 2015 Octubre | 35 | 20 | 55 |
| 2015 Septiembre | 20 | 13 | 33 |
| 2015 Agosto | 30 | 12 | 42 |
| 2015 Julio | 24 | 21 | 45 |
| 2015 Junio | 12 | 11 | 23 |
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| 2015 Marzo | 29 | 11 | 40 |
| 2015 Febrero | 14 | 6 | 20 |
| 2015 Enero | 29 | 2 | 31 |
| 2014 Diciembre | 14 | 5 | 19 |
| 2014 Noviembre | 12 | 7 | 19 |
| 2014 Octubre | 17 | 5 | 22 |
| 2014 Septiembre | 12 | 3 | 15 |
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| 2014 Junio | 23 | 5 | 28 |
| 2014 Mayo | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2014 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
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| 2013 Octubre | 2 | 1 | 3 |
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