Bloqueo axilar ecoguiado frente a bloqueo infraclavicular ecoguiado para la cirugía de miembro superior | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Posición de la sonda (izquierda). Imagen ultrasonido: arteria axilar(AA), recorrido de la aguja (flecha), distribución en U del anestésico local." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónAplicada a la anestesia regional, la ecografía bidimensional supone un gran avance hacia la visualización directa, y aporta un gran número de potenciales ventajas. De Andrés y Sala-Blanch resaltaron, en su primera revisión del bloqueo del plexo braquial ecoguiado, la necesidad de un preciso conocimiento de la anatomía topográfica, especialmente la seccional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Existen múltiples abordajes para producir un bloqueo del plexo braquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>. Los abordajes tradicionales tienen tasas variables de éxito. El fracaso está normalmente asociado a una mala distribución del anestésico local, bien por malposición de la punta de la aguja, bien por la tabicación presente a ese nivel entre las diferentes estructuras. Por tanto, no es de extrañar que las técnicas ecoguiadas se hayan vuelto tan populares, ya que mejoran la tasa de éxito, simplifican la técnica y disminuyen el tiempo de realización, reduciendo las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.El abordaje axilar ganó popularidad entre los anestesiólogos tras la publicación de Burham en 1959. Desde entonces se ha convertido en el abordaje más usado para cirugía de codo, antebrazo y mano, dada la seguridad que ofrece esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>.Sin embargo, no queda claro cuál es la técnica de elección para la cirugía de antebrazo y mano; el bloqueo infraclavicular podría presentar notables ventajas frente al axilar, por ejemplo, la distribución compacta del plexo a ese nivel permite una inyección única de anestésico local, que anestesia simultáneamente los cordones nerviosos mediano, radial, cubital, musculocutáneo y axilar. Otras ventajas del abordaje infraclavicular guiado por ultrasonido es la comodidad en el posicionamiento del brazo (no precisa abducción) y la facilidad de colocación de un catéter perineural para analgesia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Así, el bloqueo guiado por ultrasonido tiene la ventaja de reducir los inconvenientes tradicionales del abordaje infraclavicular, incluyendo la incomodidad del paciente y la dificultad técnica. En un estudio reciente se ha comparado el bloqueo infraclavicular guiado por ultrasonido con el abordaje supraclavicular y axilar, encontrando cifras similares en la calidad de la anestesia quirúrgica, así como de los tiempos de bloqueo de los nervios mediano, cubital y radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Este estudio prospectivo y aleatorizado ha sido diseñado para comparar el bloqueo axilar con el bloqueo infraclavicular guiados por ultrasonido del plexo braquial en la cirugía de miembro superior. Se parte de la hipótesis de que el abordaje infraclavicular tendría un menor tiempo de instauración (tiempo transcurrido desde que se retira la aguja del paciente hasta que se produce un bloqueo sensitivo-motor efectivo) con la misma calidad del bloqueo que el abordaje axilar. Como objetivo secundario se pretende objetivar las diferencias en la duración y calidad de la analgesia en ambos grupos.MétodosTras obtener la aprobación del Comité Ético de Investigación y el consentimiento informado escrito de cada uno de los pacientes, se incluyeron un total de 82 pacientes, programados para cirugía de miembro superior (codo, antebrazo y mano), para recibir un bloqueo axilar (grupo BA, n=40) o infraclavicular (grupo BI, n=42), ambos guiados por ultrasonidos. Los pacientes fueron distribuidos en 2 grupos siguiendo una secuencia aleatorizada generada por ordenador (<a href="http://www.randomizer.org/">www.randomizer.org</a>). Los criterios de inclusión fueron: edad entre 18-70 años, ASA (estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiólogos) I-III, e índice de masa corporal entre 20-35kg/m2. Los criterios de exclusión fueron: rechazo por parte del paciente, coagulopatía significativa, embarazo, resección contralateral pulmonar, fallo hepático o renal, infección en el lugar de punción, alergia conocida a anestésicos locales, déficit neurológico previo en la zona a intervenir, cirugía previa en la zona axilar o infraclavicular e infección sistémica.A cada paciente se le administró sedación (midazolam 1-3mg iv y fentanilo 50-100mcg iv) para proporcionar el bienestar necesario durante la realización del bloqueo. Hasta que la evaluación del bloqueo fue completada no se administraron otros sedantes. Con monitarización estándar no invasiva, se realizó la técnica de forma aséptica, incluyendo desinfección de la piel con clorhexidina 1%, gel estéril de ultrasonido y funda estéril para la sonda (Vygon, Ecouen, Francia). Se empleó un ecógrafo (MyLab25 Gold Esaote, Florencia, Italia) y una sonda lineal de 7,5-12MHz (LA523, Esaote, Florencia, Italia). En ningún caso se utilizó neuroestimulación. Todos los bloqueos fueron realizados por residentes de segundo y tercer año con una experiencia previa de al menos 5 bloqueos de cada grupo, supervisados por anestesiólogos adjuntos del servicio con experiencia.Los pacientes del grupo BI fueron colocados en decúbito supino con el brazo aducido y la cabeza girada hacia el lado contralateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se exploró el área infraclavicular hasta identificar el eje corto de los vasos axilares. Se usó la arteria axilar como punto de referencia. La sonda se posicionó en plano oblicuo y parasagital, medial a la apófisis coracoidea. Se insertó una aguja 21G de 85mm de longitud (Locoplex, Vygon, Ecouen, Francia) en plano, avanzando en sentido caudal y posterior al espacio neurovascular. Con la aguja posicionada posterior a la arteria axilar, se inyectó el anestésico local siguiendo un modelo de distribución en U.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El bloqueo axilar se llevó a cabo con el paciente en decúbito supino con el brazo en abducción de no más de 90°, y el codo flexionado. La sonda fue colocada transversalmente en el hueco axilar, obteniendo la mejor visión posible en eje corto de la arteria axilar y del plexo braquial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Con visualización directa y en plano se introdujo la aguja 21G y 50mm (Locoplex, Vygon, Ecouen, France) en sentido posterocaudal hacia el espacio neurovascular. El anestésico local fue inyectado posterior a la arteria axilar, visualizando una correcta diseminación y progresión del mismo en todo momento alrededor de la arteria, «signo del donut». A continuación se redirigió la aguja anterior a la arteria axilar, donde se depositó un tercio del anestésico local. Se inyectaron 2-3ml de anestésico alrededor del nervio musculocutáneo.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En el caso de apreciar parestesias en el momento de la técnica, la aguja era retirada 2-3mm hasta el cese de estas, antes de la inyección del anestésico local. Si se producía aspiración de sangre, la aguja era redireccionada antes de la inyección de anestésico local, y quedaba registrada como punción vascular (arterial, venosa o inespecífica). En ambos grupos el anestésico fue inyectado en intervalos de 5ml con aspiraciones intermitentes. El anestésico utilizado fue levobupivacaína 0,5% y la dosis fue acorde al criterio del anestesiólogo responsable, basándose en la distribución del anestésico local alrededor de la arteria axilar (15-20ml) en ambos grupos.El bloqueo motor y sensitivo fue evaluado a intervalos de 5min hasta que el paciente estuvo preparado para la cirugía. La evaluación del bloqueo motor se llevó a cabo mediante la siguiente escala: 0=función muscular normal, 1=ligera disminución de la fuerza muscular, 2=movilidad muy débil, 3=movilidad nula, mediante la prono-supinación del antebrazo, flexión del codo, flexión de la muñeca, oposición del quinto dedo y del pulgar, para la valoración del bloqueo de los nervios musculocutáneo, radial, mediano y cubital, respectivamente. El bloqueo sensitivo fue evaluado mediante pinchazos en el área de inervación del nervio axilar (cara lateral brazo), musculocutáneo (cara lateral del antebrazo), radial (dorso de la mano), mediano (superficie palmar de la falange distal del segundo dedo) y cubital (superficie palmar de la falange distal del quinto dedo). La anestesia quirúrgica fue definida como la confortable para el paciente y sin necesidad de suplementación del bloqueo o reconversión de la técnica. Si al inicio de la cirugía se detectaba presencia de dolor en alguna región se reforzaba el bloqueo a nivel distal mediante ecografía, o bien por el mismo cirujano. Tras asegurar que el bloqueo era satisfactorio y según criterios del anestesiólogo, se administraron analgésicos y/o sedantes como remifentanilo y/o midazolam para lograr una mayor comodidad del paciente durante la intervención. Todos los sujetos fueron tratados con analgésicos menores en el postoperatorio (paracetamol 1g/8h iv).Las variables principales del estudio fueron: el tiempo de realización del bloqueo, definido como la suma de tiempo de imagen (tiempo desde que se coloca la sonda ecográfica sobre el paciente hasta que se obtiene una imagen satisfactoria) y el tiempo de punción (desde que la aguja atraviesa la piel hasta que finaliza la inyección del anestésico local); el tiempo de instauración, definido como el necesario para conseguir un bloqueo sensitivo de los 3 nervios terminales del plexo braquial desde que finaliza la inyección del anestésico local; y el tiempo anestésico total (la suma de los 2 anteriores). El éxito de la técnica fue definido como anestesia quirúrgica en los 4 territorios nerviosos (musculocutáneo, radial, cubital y mediano) en el momento del inicio de la cirugía, sin necesidad de suplementación del bloqueo o anestesia general. La duración del bloqueo analgésico fue definido como el intervalo entre la finalización de la técnica y la primera demanda de analgésicos por el paciente. Además se registraron los datos demográficos, el tipo y duración de la cirugía, la tasa de éxito, la duración de la analgesia, las puntuaciones de dolor postoperatorio mediante EVA (0-10mm; 0=no dolor y 10=máximo dolor) a las 12 y 24h, el grado de satisfacción del paciente con respecto a la técnica, mediante una escala de valoración del 0 al 10 (0=totalmente insatisfecho y 10=total satisfacción) y la incidencia de complicaciones mediante un formulario estandarizado. La administración de fármacos sedantes y analgésicos intraoperatorios y la necesidad de bloqueo complementario o anestesia general también fueron registrados.Análisis estadísticoEl análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® versión 16.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.). Las variables cualitativas se expresan como número y porcentaje, y las cuantitativas, como media±desviación estándar (intervalos de confianza al 95%). Para evaluar las diferencias de las medias de las variables cuantitativas (sexo, edad y peso) se utilizó la t de Student, y para datos no paramétricos (tiempo anestésico total, tiempo de realización, tiempo de instauración, duración de la analgesia, EVA 12 y EVA 24), el test U de Mann-Whitney. Para comparar las variables cualitativas se utilizó el test de Chi-cuadrado, y para las cualitativas ordinales el de Mann-Whitney. Los valores de p<0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.ResultadosDe los 82 pacientes aleatorizados en el estudio, 40 correspondieron al grupo BA y 42 al grupo BI. Las características demográficas y clínicas basales fueron similares entre los 2 grupos, incluyendo la localización de los procedimientos quirúrgicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>No se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto al tiempo anestésico total (BA 20±2,81min frente a BI 17,75±3,25min) o el tiempo de realización (BA 10,9±2,23min frente a BI 11,4±1,81min). Sin embargo, el tiempo de instauración del bloqueo fue significativamente menor en el grupo BI, 6,35±2min, frente a los 10,2±1,4 min en el grupo BA (p=0,01).No se encontraron diferencias en la tasa de éxito entre los grupos, que fue del 90% en el grupo BA y del 95% en el grupo BI. No se registraron molestias por el manguito de isquemia, y los analgésicos y/u opioides de rescate no fueron necesarios. Dos pacientes en el grupo BA y uno en el grupo BI necesitaron un suplemento del bloqueo, debido a la prolongación de la cirugía. La anestesia general fue necesaria en un paciente de cada grupo. También se detectó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a duración de la analgesia, siendo mayor en el grupo BI (20 [±1,66]h) que en el BA (13,7 [±2,16]h), p=0,001 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La diferencia observada entre los grupos en las valoraciones del dolor postoperatorio mediante EVA a las 12 y 24h no fue estadísticamente significativa, con una media de EVA 12 de 1,05 (±0,74) y EVA 24 de 1,45 (±0,7) para el grupo BA, y EVA 12 de 0,95 (±0,7) y EVA 24 de 1,8 (±0,91) para el grupo BI. Se registraron 2 punciones vasculares (venosas) accidentales en el grupo BA y una punción arterial en el grupo BI, sin consecuencias clínicas. No se observaron otras complicaciones. La valoración global media por parte de los pacientes en el grupo BI fue de 9,04 (±0,65), mientras que en el grupo BA fue de 8,35 (±0,81). Una semana después de la intervención, se realizaron llamadas telefónicas de seguimiento, sin documentarse casos de parestesia persistente u otros síntomas relacionados con la anestesia.DiscusiónEste estudio prospectivo aleatorizado demuestra que el tiempo de inicio de la anestesia fue menor en el bloqueo infraclavicular guiado por ultrasonidos. El tiempo de realización y la calidad de la anestesia quirúrgica relacionada con el tiempo fueron similares. Clínicamente hablamos de 4min de diferencia en cuanto al tiempo de instauración; quizás sea necesaria una muestra mayor de pacientes para detectar una diferencia mayor. El bloqueo a nivel infraclavicular ecoguiado es una técnica sencilla que se puede realizar con un menor número de punciones y sin necesidad de movilización del brazo, especialmente en pacientes traumatizados. Un hallazgo inesperado en nuestro estudio fue que la analgesia fuera más duradera en los pacientes del grupo BI en comparación con el grupo BA.Múltiples estudios comparan estas 2 técnicas ecoguiadas con la neuroestimulación, pero pocos estudian las diferencias entre los distintos abordajes del plexo braquial mediante el uso de la ecografía. No solo importa la tasa de éxito del bloqueo, el factor tiempo anestésico se está convirtiendo en un elemento importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Song et al. encontraron diferencias en el tiempo de realización de bloqueo a favor del abordaje infraclavicular (inyección única), con cifras similares a las nuestras (622±139 vs. 789±131seg), pero por el contrario, con un tiempo de instauración del bloqueo mayor a nivel infraclavicular (7,7±8,8 vs. 1,4±2,3min), sin diferencias en el tiempo anestésico total y tasas de éxito similares. Destacan en este estudio los tiempos de instauración menores para el abordaje axilar (inyección múltiple), que podrían ser debidos a que la técnica es perineural y a que los autores consideran que el tiempo de instauración empieza al inicio de la infiltración de los 4 componentes nerviosos, y no cuando ha finalizado la técnica.El tiempo de instauración del bloqueo menor y la analgesia más duradera en el grupo BI podría explicarse por la anatomía del plexo braquial a nivel infraclavicular, donde los cordones nerviosos del plexo discurren de forma compacta alrededor de la arteria axilar. El estudio de imagen por resonancia magnética de Sauter mostró que los 3 cordones están situados apenas a 2cm de la arteria axilar y que el lugar de inyección más próximo a los 3 cordones era posterolateral a la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. El uso de la ecografía para el bloqueo del plexo braquial a este nivel ha ganado popularidad en los últimos años. Es muy fácil de realizar, permite, en general, la visualización en tiempo real del haz neurovascular, el avance de la aguja y la dispersión del anestésico local. La identificación de las estructuras nerviosas por ultrasonido puede ser difícil a nivel infraclavicular. La visualización de la propagación de forma apropiada del anestésico local alrededor de la arteria axilar ha sido descrita como un signo fiable para predecir el éxito de bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>. Esta técnica presenta una alta tasa de éxito con una baja incidencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Tran et al. demostraron que administrando todo el volumen de anestésico local en un mismo punto posterolateral a la arteria axilar, aquel crea una imagen sonográfica que se denomina diseminación en U, o «signo de la doble burbuja». Mediante esta técnica se produce un bloqueo sensorial completo en más del 90% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Estudios previos aseguran que la técnica de inyección única es mejor que la técnica de inyección triple, ya que es más rápida y más sencilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>.A nivel axilar se siguió un esquema similar, visualizando la distribución del anestésico local en forma del signo de la doble burbuja, mediante la inyección posterior y anterior a la arteria axilar. Estudios previos han sugerido que una inyección única posterior a la arteria axilar combinada con un bloqueo periférico del nervio musculocutáneo guiado por ecografía es clínicamente tan eficaz como la infiltración a nivel del nervio mediano, cubital, radial y musculocutáneo por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,17</a>. En ambos estudios, la aguja fue reposicionada para asegurar una completa difusión circunferencial del anestésico local y confirmar que este se deposita dentro de la vaina neurovascular del plexo braquial. La literatura apoya la presencia de una vaina neurovascular del plexo braquial a nivel de la axila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Hay grandes ventajas en realizar la técnica con menos punciones: el tiempo de realización es menor y es más cómodo para los pacientes que las técnicas de inyecciones múltiples. Aunque las técnicas de inyecciones múltiples se asocian con altas tasas de éxito (>90%), también están relacionadas con un riesgo de casi un 1,7% de lesión nerviosa. Series publicadas utilizando este criterio de valoración han obtenido bloqueos completos en el 90-95% de los pacientes, y las tasas de éxito de la cirugía se aproximan al 100%. Nuestros resultados muestran tasas de éxito similares (anestesia quirúrgica) para ambos grupos (95 frente a 90%), que no difieren de otros estudios. Para cada abordaje, la alta tasa de anestesia quirúrgica semeja los resultados de los estudios anteriores relativos a BI (89-95%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,9,13,16</a> y BA (89,3-100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,17,19</a>.Las ventajas del bloqueo infraclavicular incluyen una menor probabilidad de dolor del torniquete durante la cirugía, su facilidad de realización, la capacidad de anestesiar simultáneamente los cordones de los nervios mediano, radial y cubital, y el bloqueo más fiable de los nervios musculocutáneo y axilar en comparación con un bloqueo a nivel axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En el abordaje infraclavicular el objetivo es el plexo braquial a nivel de los cordones que rodean la segunda parte de la arteria axilar, proximal a la ramificación del nervio musculocutáneo, axilar y nervios cutáneos del brazo. Perlas et al. han observado que en comparación con los abordajes interescalénico, supraclavicular, axilar y humeral, en los que el plexo braquial se visualizó en el 100% de los casos, en el caso del infraclavicular se visualizó en solo un 27% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,20</a>. Esta dificultad es debida a la profundidad relativa del plexo braquial en el abordaje infraclavicular, con la atenuación de los ecos que ello supone a través del plano muscular pectoral, en comparación con los otros enfoques del plexo braquial. Es por ello que en este estudio no fueron usados como referencia para asegurar la correcta difusión del líquido. Algunos estudios sugieren que la abducción del brazo moviliza el plexo hacia la superficie, pero la pleura, la costilla y el pulmón son menos frecuentemente identificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Aunque Ruiz et al. concluyen que la profundidad del pulmón no se modifica con el brazo en abducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Somos conscientes de que el estudio no está exento de limitaciones. Una de ellas fue la ausencia de cegamiento. Lo ideal hubiera sido que una persona ajena al tipo de bloqueo realizara las pruebas sensoriales, motoras, evaluación de anestesia quirúrgica y tiempo de instauración del bloqueo. Así mismo no existe homogeneidad en el volumen de anestésico local empleado, que quedó a criterio del anestesiólogo. Un factor a tener en cuenta es que estas técnicas son altamente dependientes del operador; a pesar de todo, los bloqueos fueron realizados por residentes con un mínimo de experiencia de 5 bloqueos previos, siempre supervisados por un anestesiólogo experimentado en anestesia regional ecoguiada.El bloqueo infraclavicular ecoguiado es una técnica segura y sencilla para proporcionar anestesia quirúrgica del antebrazo, con una eficacia comparable a la de otros bloqueos del plexo braquial. Hemos llegado a la conclusión de que en comparación con el bloqueo axilar guiado por ultrasonidos, el bloqueo infraclavicular ecoguiado proporcionó una eficacia similar, un tiempo de instauración ligeramente más corto y una analgesia más duradera. Los recientes trabajos comparando un abordaje frente a otro, así como aquellos que comparan la técnica ecoguiada frente a la neuroestimulación en bloqueos periféricos, abren nuevas cuestiones que futuros estudios deberán aclarar. Serán necesarias más investigaciones para confirmar estas diferencias entre ambas técnicas de anestesia regional ecoguiada.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres247862" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec235172" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres247863" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec235173" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-10-07" "fechaAceptado" => "2013-02-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec235172" "palabras" => array:7 [ 0 => "Bloqueo plexo braquial" 1 => "Anestesia regional" 2 => "Ultrasonografía" 3 => "Bloqueo nervioso" 4 => "Cirugía del brazo" 5 => "Axilar" 6 => "Infraclavicular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec235173" "palabras" => array:7 [ 0 => "Brachial plexus block" 1 => "Regional anaesthesia" 2 => "Ultrasound" 3 => "Nerve block" 4 => "Arm surgery" 5 => "Axillar" 6 => "Infraclavicular" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónCon la incorporación de la ecografía en la práctica habitual de la anestesia regional, el bloqueo infraclavicular ha ido ganando popularidad. La mayoría de los abordajes de anestesia regional del miembro superior tienen una alta tasa de éxito, y las diferencias en la eficacia y en la calidad del bloqueo deberían favorecer la elección de una técnica frente a otra. Nuestro objetivo fue evaluar si el bloqueo infraclavicular del plexo braquial presentaba ventajas respecto al axilar en relación con los tiempos de instauración y efectividad clínica. MétodosEstudio comparativo, prospectivo, aleatorizado entre el bloqueo infraclavicular ecoguiado y el bloqueo axilar ecoguiado en la cirugía de miembro superior. Se evaluó el tiempo anestésico total (definido como la suma del tiempo de realización del bloqueo y el tiempo de instauración). Se registró la tasa de éxito (anestesia quirúrgica), la duración de la analgesia, el dolor postoperatorio mediante escala visual analógica y la incidencia de complicaciones durante y tras la técnica (hasta 24h después). ResultadosSe incluyeron 82 pacientes, que se dividieron en 2 grupos: bloqueo infraclavicular (BI) (n=42) y bloqueo axilar (BA) (n=40). No se observaron diferencias entre los 2 grupos en cuanto a tiempo de realización del bloqueo, tasa de éxito (90-95%) y dolor postoperatorio. Comparado con el abordaje infraclavicular, el grupo BA requirió un mayor tiempo de instauración, 10,2min (DE±1,4) frente a 6,35min (DE±2), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). Además, hubo una mayor duración de la analgesia en el grupo BI que en el grupo BA, 20h (DE±1,36) frente a 13,70h (DE±2,16), respectivamente. Las únicas complicaciones registradas fueron punciones vasculares, que no tuvieron incidencias. ConclusionesEl BI proporciona una eficacia similar, con un menor tiempo de instauración del bloqueo y una analgesia más duradera que el BA." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundMost upper limb regional anaesthesia techniques are successful, and differences in efficacy should dictate the choice of technique. MethodsThis prospective, randomised study compares ultrasound-guided infraclavicular (IB) and ultrasound-guided axillary brachial plexus blocks (AB) for upper limb surgery. Anaesthesia time (performance time and onset time) was the primary outcome measure. The success rate (surgical anaesthesia), analgesia duration, postoperative pain scores, and the incidence of complications over the following 24h were recorded. ResultsA total of 82 patients were included in the study, and received either IB (n=42) or AB (n=40). No differences were observed between the 2 groups in terms of total anaesthesia-related time, performance time, success rate (90-95%), or postoperative pain scores. Compared with the infraclavicular approach, ultrasound-guided AB group required a longer onset time, 10.2min (SD±1.4), than IB group, 6.35min (SD±2). IB was also associated with a longer analgesia duration than that of AB; 20h (SD±1.36) versus 13.70h (SD±2.16), respectively. The only complications we observed were uneventful vascular punctures. ConclusionsWe can conclude that compared to ultrasound-guided AB, ultrasound-guided IB provides a similar efficacy, a shorter onset time and longer lasting analgesia." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1423 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 419615 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Bloqueo infraclavicular ecoguiado. Posición de la sonda (izquierda). Imagen ultrasonido: arteria axilar(AA), recorrido de la aguja (flecha), distribución en U del anestésico local." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1660 "Ancho" => 1417 "Tamanyo" => 325297 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Bloqueo axilar. Posición de la sonda (arriba). Imagen ultrasonido: arteria axilar (AA), recorrido de la aguja (flecha), distribución del anestésico local alrededor de AA (abajo)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Las variables continuas se presentan como media (DE) y las variables categóricas como cuentas o porcentajes." 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align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58,7 (16,90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52,88 (16,87) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (35%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (42,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (65%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (57,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76,50 (11,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75,67 (11,47) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASA I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASA II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASA III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de cirugía</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Codo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antebrazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muñeca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,9 (2,23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,4 (1,81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de instauración (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,2 (1,4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,35 (2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de anestesia total (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (2,81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,75 (3,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración analgesia (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,70 (2,16)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (1,66)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA 12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,05 (0,74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,95 (0,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,45 (0,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 (0,91) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tasa de éxito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punción vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parestesias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (10%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (7,15%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de satisfacción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,35 (0,81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,04 (0,65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab353126.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" 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Estadísticas

Original

Bloqueo axilar ecoguiado frente a bloqueo infraclavicular ecoguiado para la cirugía de miembro superior

Ultrasound-guided axillary block versus ultrasound-guided infraclavicular block for upper extremity surgery

S. López-Morales

Autor para correspondencia

sabinalopez@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, A. Moreno-Martín, J.D. Leal del Ojo, F. Rodriguez-Huertas

Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital General de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, Cádiz, España

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Los abordajes tradicionales tienen tasas variables de &#233;xito&#46; El fracaso est&#225; normalmente asociado a una mala distribuci&#243;n del anest&#233;sico local&#44; bien por malposici&#243;n de la punta de la aguja&#44; bien por la tabicaci&#243;n presente a ese nivel entre las diferentes estructuras&#46; Por tanto&#44; no es de extra&#241;ar que las t&#233;cnicas ecoguiadas se hayan vuelto tan populares&#44; ya que mejoran la tasa de &#233;xito&#44; simplifican la t&#233;cnica y disminuyen el tiempo de realizaci&#243;n&#44; reduciendo las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje axilar gan&#243; popularidad entre los anestesi&#243;logos tras la publicaci&#243;n de Burham en 1959&#46; Desde entonces se ha convertido en el abordaje m&#225;s usado para cirug&#237;a de codo&#44; antebrazo y mano&#44; dada la seguridad que ofrece esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; no queda claro cu&#225;l es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para la cirug&#237;a de antebrazo y mano&#59; el bloqueo infraclavicular podr&#237;a presentar notables ventajas frente al axilar&#44; por ejemplo&#44; la distribuci&#243;n compacta del plexo a ese nivel permite una inyecci&#243;n &#250;nica de anest&#233;sico local&#44; que anestesia simult&#225;neamente los cordones nerviosos mediano&#44; radial&#44; cubital&#44; musculocut&#225;neo y axilar&#46; Otras ventajas del abordaje infraclavicular guiado por ultrasonido es la comodidad en el posicionamiento del brazo &#40;no precisa abducci&#243;n&#41; y la facilidad de colocaci&#243;n de un cat&#233;ter perineural para analgesia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; As&#237;&#44; el bloqueo guiado por ultrasonido tiene la ventaja de reducir los inconvenientes tradicionales del abordaje infraclavicular&#44; incluyendo la incomodidad del paciente y la dificultad t&#233;cnica&#46; En un estudio reciente se ha comparado el bloqueo infraclavicular guiado por ultrasonido con el abordaje supraclavicular y axilar&#44; encontrando cifras similares en la calidad de la anestesia quir&#250;rgica&#44; as&#237; como de los tiempos de bloqueo de los nervios mediano&#44; cubital y radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio prospectivo y aleatorizado ha sido dise&#241;ado para comparar el bloqueo axilar con el bloqueo infraclavicular guiados por ultrasonido del plexo braquial en la cirug&#237;a de miembro superior&#46; Se parte de la hip&#243;tesis de que el abordaje infraclavicular tendr&#237;a un menor tiempo de instauraci&#243;n &#40;tiempo transcurrido desde que se retira la aguja del paciente hasta que se produce un bloqueo sensitivo-motor efectivo&#41; con la misma calidad del bloqueo que el abordaje axilar&#46; Como objetivo secundario se pretende objetivar las diferencias en la duraci&#243;n y calidad de la analgesia en ambos grupos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras obtener la aprobaci&#243;n del Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n y el consentimiento informado escrito de cada uno de los pacientes&#44; se incluyeron un total de 82 pacientes&#44; programados para cirug&#237;a de miembro superior &#40;codo&#44; antebrazo y mano&#41;&#44; para recibir un bloqueo axilar &#40;grupo BA&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41; o infraclavicular &#40;grupo BI&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&#41;&#44; ambos guiados por ultrasonidos&#46; Los pacientes fueron distribuidos en 2 grupos siguiendo una secuencia aleatorizada generada por ordenador &#40;<a href="http://www.randomizer.org/">www&#46;randomizer&#46;org</a>&#41;&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad entre 18-70 a&#241;os&#44; ASA &#40;estado f&#237;sico seg&#250;n la Sociedad Americana de Anestesi&#243;logos&#41; I-III&#44; e &#237;ndice de masa corporal entre 20-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; rechazo por parte del paciente&#44; coagulopat&#237;a significativa&#44; embarazo&#44; resecci&#243;n contralateral pulmonar&#44; fallo hep&#225;tico o renal&#44; infecci&#243;n en el lugar de punci&#243;n&#44; alergia conocida a anest&#233;sicos locales&#44; d&#233;ficit neurol&#243;gico previo en la zona a intervenir&#44; cirug&#237;a previa en la zona axilar o infraclavicular e infecci&#243;n sist&#233;mica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cada paciente se le administr&#243; sedaci&#243;n &#40;midazolam 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv y fentanilo 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg iv&#41; para proporcionar el bienestar necesario durante la realizaci&#243;n del bloqueo&#46; Hasta que la evaluaci&#243;n del bloqueo fue completada no se administraron otros sedantes&#46; Con monitarizaci&#243;n est&#225;ndar no invasiva&#44; se realiz&#243; la t&#233;cnica de forma as&#233;ptica&#44; incluyendo desinfecci&#243;n de la piel con clorhexidina 1&#37;&#44; gel est&#233;ril de ultrasonido y funda est&#233;ril para la sonda &#40;Vygon&#44; Ecouen&#44; Francia&#41;&#46; Se emple&#243; un ec&#243;grafo &#40;MyLab25 Gold Esaote&#44; Florencia&#44; Italia&#41; y una sonda lineal de 7&#44;5-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz &#40;LA523&#44; Esaote&#44; Florencia&#44; Italia&#41;&#46; En ning&#250;n caso se utiliz&#243; neuroestimulaci&#243;n&#46; Todos los bloqueos fueron realizados por residentes de segundo y tercer a&#241;o con una experiencia previa de al menos 5 bloqueos de cada grupo&#44; supervisados por anestesi&#243;logos adjuntos del servicio con experiencia&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes del grupo BI fueron colocados en dec&#250;bito supino con el brazo aducido y la cabeza girada hacia el lado contralateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se explor&#243; el &#225;rea infraclavicular hasta identificar el eje corto de los vasos axilares&#46; Se us&#243; la arteria axilar como punto de referencia&#46; La sonda se posicion&#243; en plano oblicuo y parasagital&#44; medial a la ap&#243;fisis coracoidea&#46; Se insert&#243; una aguja 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud &#40;Locoplex&#44; Vygon&#44; Ecouen&#44; Francia&#41; en plano&#44; avanzando en sentido caudal y posterior al espacio neurovascular&#46; Con la aguja posicionada posterior a la arteria axilar&#44; se inyect&#243; el anest&#233;sico local siguiendo un modelo de distribuci&#243;n en U&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo axilar se llev&#243; a cabo con el paciente en dec&#250;bito supino con el brazo en abducci&#243;n de no m&#225;s de 90&#176;&#44; y el codo flexionado&#46; La sonda fue colocada transversalmente en el hueco axilar&#44; obteniendo la mejor visi&#243;n posible en eje corto de la arteria axilar y del plexo braquial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Con visualizaci&#243;n directa y en plano se introdujo la aguja 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;Locoplex&#44; Vygon&#44; Ecouen&#44; France&#41; en sentido posterocaudal hacia el espacio neurovascular&#46; El anest&#233;sico local fue inyectado posterior a la arteria axilar&#44; visualizando una correcta diseminaci&#243;n y progresi&#243;n del mismo en todo momento alrededor de la arteria&#44; &#171;signo del donut&#187;&#46; A continuaci&#243;n se redirigi&#243; la aguja anterior a la arteria axilar&#44; donde se deposit&#243; un tercio del anest&#233;sico local&#46; Se inyectaron 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anest&#233;sico alrededor del nervio musculocut&#225;neo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de apreciar parestesias en el momento de la t&#233;cnica&#44; la aguja era retirada 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm hasta el cese de estas&#44; antes de la inyecci&#243;n del anest&#233;sico local&#46; Si se produc&#237;a aspiraci&#243;n de sangre&#44; la aguja era redireccionada antes de la inyecci&#243;n de anest&#233;sico local&#44; y quedaba registrada como punci&#243;n vascular &#40;arterial&#44; venosa o inespec&#237;fica&#41;&#46; En ambos grupos el anest&#233;sico fue inyectado en intervalos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con aspiraciones intermitentes&#46; El anest&#233;sico utilizado fue levobupivaca&#237;na 0&#44;5&#37; y la dosis fue acorde al criterio del anestesi&#243;logo responsable&#44; bas&#225;ndose en la distribuci&#243;n del anest&#233;sico local alrededor de la arteria axilar &#40;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; en ambos grupos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo motor y sensitivo fue evaluado a intervalos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta que el paciente estuvo preparado para la cirug&#237;a&#46; La evaluaci&#243;n del bloqueo motor se llev&#243; a cabo mediante la siguiente escala&#58; 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>funci&#243;n muscular normal&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ligera disminuci&#243;n de la fuerza muscular&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>movilidad muy d&#233;bil&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>movilidad nula&#44; mediante la prono-supinaci&#243;n del antebrazo&#44; flexi&#243;n del codo&#44; flexi&#243;n de la mu&#241;eca&#44; oposici&#243;n del quinto dedo y del pulgar&#44; para la valoraci&#243;n del bloqueo de los nervios musculocut&#225;neo&#44; radial&#44; mediano y cubital&#44; respectivamente&#46; El bloqueo sensitivo fue evaluado mediante pinchazos en el &#225;rea de inervaci&#243;n del nervio axilar &#40;cara lateral brazo&#41;&#44; musculocut&#225;neo &#40;cara lateral del antebrazo&#41;&#44; radial &#40;dorso de la mano&#41;&#44; mediano &#40;superficie palmar de la falange distal del segundo dedo&#41; y cubital &#40;superficie palmar de la falange distal del quinto dedo&#41;&#46; La anestesia quir&#250;rgica fue definida como la confortable para el paciente y sin necesidad de suplementaci&#243;n del bloqueo o reconversi&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Si al inicio de la cirug&#237;a se detectaba presencia de dolor en alguna regi&#243;n se reforzaba el bloqueo a nivel distal mediante ecograf&#237;a&#44; o bien por el mismo cirujano&#46; Tras asegurar que el bloqueo era satisfactorio y seg&#250;n criterios del anestesi&#243;logo&#44; se administraron analg&#233;sicos y&#47;o sedantes como remifentanilo y&#47;o midazolam para lograr una mayor comodidad del paciente durante la intervenci&#243;n&#46; Todos los sujetos fueron tratados con analg&#233;sicos menores en el postoperatorio &#40;paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables principales del estudio fueron&#58; el tiempo de realizaci&#243;n del bloqueo&#44; definido como la suma de tiempo de imagen &#40;tiempo desde que se coloca la sonda ecogr&#225;fica sobre el paciente hasta que se obtiene una imagen satisfactoria&#41; y el tiempo de punci&#243;n &#40;desde que la aguja atraviesa la piel hasta que finaliza la inyecci&#243;n del anest&#233;sico local&#41;&#59; el tiempo de instauraci&#243;n&#44; definido como el necesario para conseguir un bloqueo sensitivo de los 3 nervios terminales del plexo braquial desde que finaliza la inyecci&#243;n del anest&#233;sico local&#59; y el tiempo anest&#233;sico total &#40;la suma de los 2 anteriores&#41;&#46; El &#233;xito de la t&#233;cnica fue definido como anestesia quir&#250;rgica en los 4 territorios nerviosos &#40;musculocut&#225;neo&#44; radial&#44; cubital y mediano&#41; en el momento del inicio de la cirug&#237;a&#44; sin necesidad de suplementaci&#243;n del bloqueo o anestesia general&#46; La duraci&#243;n del bloqueo analg&#233;sico fue definido como el intervalo entre la finalizaci&#243;n de la t&#233;cnica y la primera demanda de analg&#233;sicos por el paciente&#46; Adem&#225;s se registraron los datos demogr&#225;ficos&#44; el tipo y duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; la tasa de &#233;xito&#44; la duraci&#243;n de la analgesia&#44; las puntuaciones de dolor postoperatorio mediante EVA &#40;0-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no dolor y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#225;ximo dolor&#41; a las 12 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; el grado de satisfacci&#243;n del paciente con respecto a la t&#233;cnica&#44; mediante una escala de valoraci&#243;n del 0 al 10 &#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>totalmente insatisfecho y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>total satisfacci&#243;n&#41; y la incidencia de complicaciones mediante un formulario estandarizado&#46; La administraci&#243;n de f&#225;rmacos sedantes y analg&#233;sicos intraoperatorios y la necesidad de bloqueo complementario o anestesia general tambi&#233;n fueron registrados&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> versi&#243;n 16&#46;0 &#40;SPSS&#44; Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Las variables cualitativas se expresan como n&#250;mero y porcentaje&#44; y las cuantitativas&#44; como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;intervalos de confianza al 95&#37;&#41;&#46; Para evaluar las diferencias de las medias de las variables cuantitativas &#40;sexo&#44; edad y peso&#41; se utiliz&#243; la t de Student&#44; y para datos no param&#233;tricos &#40;tiempo anest&#233;sico total&#44; tiempo de realizaci&#243;n&#44; tiempo de instauraci&#243;n&#44; duraci&#243;n de la analgesia&#44; EVA 12 y EVA 24&#41;&#44; el test U de Mann-Whitney&#46; Para comparar las variables cualitativas se utiliz&#243; el test de Chi-cuadrado&#44; y para las cualitativas ordinales el de Mann-Whitney&#46; Los valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 fueron considerados estad&#237;sticamente significativos&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 82 pacientes aleatorizados en el estudio&#44; 40 correspondieron al grupo BA y 42 al grupo BI&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas basales fueron similares entre los 2 grupos&#44; incluyendo la localizaci&#243;n de los procedimientos quir&#250;rgicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto al tiempo anest&#233;sico total &#40;BA 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min frente a BI 17&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; o el tiempo de realizaci&#243;n &#40;BA 10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min frente a BI 11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; Sin embargo&#44; el tiempo de instauraci&#243;n del bloqueo fue significativamente menor en el grupo BI&#44; 6&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; frente a los 10&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4 min en el grupo BA &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias en la tasa de &#233;xito entre los grupos&#44; que fue del 90&#37; en el grupo BA y del 95&#37; en el grupo BI&#46; No se registraron molestias por el manguito de isquemia&#44; y los analg&#233;sicos y&#47;u opioides de rescate no fueron necesarios&#46; Dos pacientes en el grupo BA y uno en el grupo BI necesitaron un suplemento del bloqueo&#44; debido a la prolongaci&#243;n de la cirug&#237;a&#46; La anestesia general fue necesaria en un paciente de cada grupo&#46; Tambi&#233;n se detect&#243; una diferencia estad&#237;sticamente significativa en cuanto a duraci&#243;n de la analgesia&#44; siendo mayor en el grupo BI &#40;20 &#91;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;66&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; que en el BA &#40;13&#44;7 &#91;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;16&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia observada entre los grupos en las valoraciones del dolor postoperatorio mediante EVA a las 12 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no fue estad&#237;sticamente significativa&#44; con una media de EVA 12 de 1&#44;05 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;74&#41; y EVA 24 de 1&#44;45 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&#41; para el grupo BA&#44; y EVA 12 de 0&#44;95 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&#41; y EVA 24 de 1&#44;8 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;91&#41; para el grupo BI&#46; Se registraron 2 punciones vasculares &#40;venosas&#41; accidentales en el grupo BA y una punci&#243;n arterial en el grupo BI&#44; sin consecuencias cl&#237;nicas&#46; No se observaron otras complicaciones&#46; La valoraci&#243;n global media por parte de los pacientes en el grupo BI fue de 9&#44;04 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;65&#41;&#44; mientras que en el grupo BA fue de 8&#44;35 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;81&#41;&#46; Una semana despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; se realizaron llamadas telef&#243;nicas de seguimiento&#44; sin documentarse casos de parestesia persistente u otros s&#237;ntomas relacionados con la anestesia&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio prospectivo aleatorizado demuestra que el tiempo de inicio de la anestesia fue menor en el bloqueo infraclavicular guiado por ultrasonidos&#46; El tiempo de realizaci&#243;n y la calidad de la anestesia quir&#250;rgica relacionada con el tiempo fueron similares&#46; Cl&#237;nicamente hablamos de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de diferencia en cuanto al tiempo de instauraci&#243;n&#59; quiz&#225;s sea necesaria una muestra mayor de pacientes para detectar una diferencia mayor&#46; El bloqueo a nivel infraclavicular ecoguiado es una t&#233;cnica sencilla que se puede realizar con un menor n&#250;mero de punciones y sin necesidad de movilizaci&#243;n del brazo&#44; especialmente en pacientes traumatizados&#46; Un hallazgo inesperado en nuestro estudio fue que la analgesia fuera m&#225;s duradera en los pacientes del grupo BI en comparaci&#243;n con el grupo BA&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios comparan estas 2 t&#233;cnicas ecoguiadas con la neuroestimulaci&#243;n&#44; pero pocos estudian las diferencias entre los distintos abordajes del plexo braquial mediante el uso de la ecograf&#237;a&#46; No solo importa la tasa de &#233;xito del bloqueo&#44; el factor tiempo anest&#233;sico se est&#225; convirtiendo en un elemento importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Song et al&#46; encontraron diferencias en el tiempo de realizaci&#243;n de bloqueo a favor del abordaje infraclavicular &#40;inyecci&#243;n &#250;nica&#41;&#44; con cifras similares a las nuestras &#40;622<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>139 vs&#46; 789<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>131<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#41;&#44; pero por el contrario&#44; con un tiempo de instauraci&#243;n del bloqueo mayor a nivel infraclavicular &#40;7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;8 vs&#46; 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; sin diferencias en el tiempo anest&#233;sico total y tasas de &#233;xito similares&#46; Destacan en este estudio los tiempos de instauraci&#243;n menores para el abordaje axilar &#40;inyecci&#243;n m&#250;ltiple&#41;&#44; que podr&#237;an ser debidos a que la t&#233;cnica es perineural y a que los autores consideran que el tiempo de instauraci&#243;n empieza al inicio de la infiltraci&#243;n de los 4 componentes nerviosos&#44; y no cuando ha finalizado la t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de instauraci&#243;n del bloqueo menor y la analgesia m&#225;s duradera en el grupo BI podr&#237;a explicarse por la anatom&#237;a del plexo braquial a nivel infraclavicular&#44; donde los cordones nerviosos del plexo discurren de forma compacta alrededor de la arteria axilar&#46; El estudio de imagen por resonancia magn&#233;tica de Sauter mostr&#243; que los 3 cordones est&#225;n situados apenas a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la arteria axilar y que el lugar de inyecci&#243;n m&#225;s pr&#243;ximo a los 3 cordones era posterolateral a la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El uso de la ecograf&#237;a para el bloqueo del plexo braquial a este nivel ha ganado popularidad en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Es muy f&#225;cil de realizar&#44; permite&#44; en general&#44; la visualizaci&#243;n en tiempo real del haz neurovascular&#44; el avance de la aguja y la dispersi&#243;n del anest&#233;sico local&#46; La identificaci&#243;n de las estructuras nerviosas por ultrasonido puede ser dif&#237;cil a nivel infraclavicular&#46; La visualizaci&#243;n de la propagaci&#243;n de forma apropiada del anest&#233;sico local alrededor de la arteria axilar ha sido descrita como un signo fiable para predecir el &#233;xito de bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica presenta una alta tasa de &#233;xito con una baja incidencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tran et al&#46; demostraron que administrando todo el volumen de anest&#233;sico local en un mismo punto posterolateral a la arteria axilar&#44; aquel crea una imagen sonogr&#225;fica que se denomina diseminaci&#243;n en U&#44; o &#171;signo de la doble burbuja&#187;&#46; Mediante esta t&#233;cnica se produce un bloqueo sensorial completo en m&#225;s del 90&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estudios previos aseguran que la t&#233;cnica de inyecci&#243;n &#250;nica es mejor que la t&#233;cnica de inyecci&#243;n triple&#44; ya que es m&#225;s r&#225;pida y m&#225;s sencilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel axilar se sigui&#243; un esquema similar&#44; visualizando la distribuci&#243;n del anest&#233;sico local en forma del signo de la doble burbuja&#44; mediante la inyecci&#243;n posterior y anterior a la arteria axilar&#46; Estudios previos han sugerido que una inyecci&#243;n &#250;nica posterior a la arteria axilar combinada con un bloqueo perif&#233;rico del nervio musculocut&#225;neo guiado por ecograf&#237;a es cl&#237;nicamente tan eficaz como la infiltraci&#243;n a nivel del nervio mediano&#44; cubital&#44; radial y musculocut&#225;neo por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17</span></a>&#46; En ambos estudios&#44; la aguja fue reposicionada para asegurar una completa difusi&#243;n circunferencial del anest&#233;sico local y confirmar que este se deposita dentro de la vaina neurovascular del plexo braquial&#46; La literatura apoya la presencia de una vaina neurovascular del plexo braquial a nivel de la axila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Hay grandes ventajas en realizar la t&#233;cnica con menos punciones&#58; el tiempo de realizaci&#243;n es menor y es m&#225;s c&#243;modo para los pacientes que las t&#233;cnicas de inyecciones m&#250;ltiples&#46; Aunque las t&#233;cnicas de inyecciones m&#250;ltiples se asocian con altas tasas de &#233;xito &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#44; tambi&#233;n est&#225;n relacionadas con un riesgo de casi un 1&#44;7&#37; de lesi&#243;n nerviosa&#46; Series publicadas utilizando este criterio de valoraci&#243;n han obtenido bloqueos completos en el 90-95&#37; de los pacientes&#44; y las tasas de &#233;xito de la cirug&#237;a se aproximan al 100&#37;&#46; Nuestros resultados muestran tasas de &#233;xito similares &#40;anestesia quir&#250;rgica&#41; para ambos grupos &#40;95 frente a 90&#37;&#41;&#44; que no difieren de otros estudios&#46; Para cada abordaje&#44; la alta tasa de anestesia quir&#250;rgica semeja los resultados de los estudios anteriores relativos a BI &#40;89-95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;13&#44;16</span></a> y BA &#40;89&#44;3-100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas del bloqueo infraclavicular incluyen una menor probabilidad de dolor del torniquete durante la cirug&#237;a&#44; su facilidad de realizaci&#243;n&#44; la capacidad de anestesiar simult&#225;neamente los cordones de los nervios mediano&#44; radial y cubital&#44; y el bloqueo m&#225;s fiable de los nervios musculocut&#225;neo y axilar en comparaci&#243;n con un bloqueo a nivel axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el abordaje infraclavicular el objetivo es el plexo braquial a nivel de los cordones que rodean la segunda parte de la arteria axilar&#44; proximal a la ramificaci&#243;n del nervio musculocut&#225;neo&#44; axilar y nervios cut&#225;neos del brazo&#46; Perlas et al&#46; han observado que en comparaci&#243;n con los abordajes interescal&#233;nico&#44; supraclavicular&#44; axilar y humeral&#44; en los que el plexo braquial se visualiz&#243; en el 100&#37; de los casos&#44; en el caso del infraclavicular se visualiz&#243; en solo un 27&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a>&#46; Esta dificultad es debida a la profundidad relativa del plexo braquial en el abordaje infraclavicular&#44; con la atenuaci&#243;n de los ecos que ello supone a trav&#233;s del plano muscular pectoral&#44; en comparaci&#243;n con los otros enfoques del plexo braquial&#46; Es por ello que en este estudio no fueron usados como referencia para asegurar la correcta difusi&#243;n del l&#237;quido&#46; Algunos estudios sugieren que la abducci&#243;n del brazo moviliza el plexo hacia la superficie&#44; pero la pleura&#44; la costilla y el pulm&#243;n son menos frecuentemente identificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Aunque Ruiz et al&#46; concluyen que la profundidad del pulm&#243;n no se modifica con el brazo en abducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos conscientes de que el estudio no est&#225; exento de limitaciones&#46; Una de ellas fue la ausencia de cegamiento&#46; Lo ideal hubiera sido que una persona ajena al tipo de bloqueo realizara las pruebas sensoriales&#44; motoras&#44; evaluaci&#243;n de anestesia quir&#250;rgica y tiempo de instauraci&#243;n del bloqueo&#46; As&#237; mismo no existe homogeneidad en el volumen de anest&#233;sico local empleado&#44; que qued&#243; a criterio del anestesi&#243;logo&#46; Un factor a tener en cuenta es que estas t&#233;cnicas son altamente dependientes del operador&#59; a pesar de todo&#44; los bloqueos fueron realizados por residentes con un m&#237;nimo de experiencia de 5 bloqueos previos&#44; siempre supervisados por un anestesi&#243;logo experimentado en anestesia regional ecoguiada&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo infraclavicular ecoguiado es una t&#233;cnica segura y sencilla para proporcionar anestesia quir&#250;rgica del antebrazo&#44; con una eficacia comparable a la de otros bloqueos del plexo braquial&#46; Hemos llegado a la conclusi&#243;n de que en comparaci&#243;n con el bloqueo axilar guiado por ultrasonidos&#44; el bloqueo infraclavicular ecoguiado proporcion&#243; una eficacia similar&#44; un tiempo de instauraci&#243;n ligeramente m&#225;s corto y una analgesia m&#225;s duradera&#46; Los recientes trabajos comparando un abordaje frente a otro&#44; as&#237; como aquellos que comparan la t&#233;cnica ecoguiada frente a la neuroestimulaci&#243;n en bloqueos perif&#233;ricos&#44; abren nuevas cuestiones que futuros estudios deber&#225;n aclarar&#46; Ser&#225;n necesarias m&#225;s investigaciones para confirmar estas diferencias entre ambas t&#233;cnicas de anestesia regional ecoguiada&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo BA&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo BI&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&#44;7 &#40;16&#44;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">52&#44;88 &#40;16&#44;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;42&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24 &#40;57&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">76&#44;50 &#40;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">75&#44;67 &#40;11&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ASA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ASA I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ASA II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ASA III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de cirug&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Codo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antebrazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mu&#241;eca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo BA&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo BI&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo de realizaci&#243;n &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;9 &#40;2&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;4 &#40;1&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de instauraci&#243;n &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;2 &#40;1&#44;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;35 &#40;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo de anestesia total &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;2&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;75 &#40;3&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n analgesia &#40;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;70 &#40;2&#44;16&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;1&#44;66&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tasa de &#233;xito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2013.02.012

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