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Editorial
Recomendaciones clínicas según el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation
Clinic recommendations according to the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system
J.A. Castillo-Bustosa,
Autor para correspondencia
jacbust@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.L. Aguayo-Albasinib, B. Flores-Pastorb
a Servicio de Anestesiología, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, España
b Servicio de Cirugía General, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, España
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Assessment&#44; Development and Evaluation</span> &#40;GRADE&#41; comenz&#243; en el a&#241;o 2000 como una colaboraci&#243;n informal de personas interesadas en abordar las deficiencias en los sistemas de clasificaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica en la atenci&#243;n sanitaria&#46; Est&#225; formado por un conjunto internacional y multidisciplinar de expertos en gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; y m&#233;dicos cl&#237;nicos&#44; cuyo objetivo es desarrollar un sistema com&#250;n y razonable para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las primeras conclusiones y propuestas fueron publicadas en el a&#241;o 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; los criterios del sistema son simples y aplicables a una gran variedad de recomendaciones cl&#237;nicas en el manejo de los pacientes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema GRADE ya ha sido adoptado por instituciones como la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; la Colaboraci&#243;n Cochrane&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Clinical Excellence</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> o publicaciones como <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Evidence</span> o <span class="elsevierStyleItalic">UpToDate</span>&#44; entre otras&#46; Se ha comunicado su uso tanto en la evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias como en el desarrollo de GPC&#46; El Programa Nacional de Elaboraci&#243;n de Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica del Sistema Nacional de Salud &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns">www&#46;guiasalud&#46;es&#47;web&#47;guest&#47;gpc-sns</a>&#41; tambi&#233;n ha incluido el sistema GRADE en su manual metodol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias m&#225;s relevantes entre GRADE y otros sistemas previos son&#58; a&#41; graduaci&#243;n de la importancia de los desenlaces de inter&#233;s&#59; b&#41; separaci&#243;n expl&#237;cita entre la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones&#59; c&#41; uso de criterios expl&#237;citos para evaluar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones&#44; y d&#41; consideraci&#243;n de los valores y preferencias de los pacientes en la formulaci&#243;n de las recomendaciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GRADE propone una clasificaci&#243;n de la importancia de los desenlaces de inter&#233;s en 3 categor&#237;as&#58; clave&#44; importante y no importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los desenlaces clave son los que determinan la calidad de la evidencia&#44; el balance riesgos-beneficios&#44; as&#237; como la fuerza de las recomendaciones&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema GRADE define la calidad de la evidencia como el grado de confianza que tenemos en que la estimaci&#243;n de un efecto &#40;por ejemplo&#44; disminuir el riesgo de infarto agudo de miocardio en un 50&#37;&#41; es adecuada para apoyar una recomendaci&#243;n&#46; No solo eval&#250;a el riesgo de sesgo&#44; tambi&#233;n otros factores como la consistencia de los resultados o la precisi&#243;n de los mismos&#46; Propone 4 categor&#237;as&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad <span class="elsevierStyleItalic">alta</span>&#58; confianza alta en que la estimaci&#243;n del efecto disponible en la literatura cient&#237;fica se encuentra muy cercano al efecto real&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad <span class="elsevierStyleItalic">moderada</span>&#58; es probable que la estimaci&#243;n del efecto se encuentre cercano al efecto real&#44; aunque podr&#237;an existir diferencias sustanciales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad <span class="elsevierStyleItalic">baja</span>&#58; la estimaci&#243;n del efecto puede ser sustancialmente diferente al efecto real&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad <span class="elsevierStyleItalic">muy baja</span>&#58; es muy probable que la estimaci&#243;n del efecto sea sustancialmente diferente al efecto real&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera etapa el sistema GRADE considera de calidad alta los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; y de calidad baja los estudios observacionales&#59; no considera la opini&#243;n de expertos un tipo de evidencia&#46; En un segundo paso&#44; para refinar el nivel de calidad&#44; el sistema establece una serie de &#237;tems que hay que considerar y que pueden hacer bajar o subir el escal&#243;n o nivel de la calidad inicialmente asignada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Factores que pueden bajar la calidad</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Limitaciones en el dise&#241;o o la ejecuci&#243;n</span>&#58; aparte de evaluar el riesgo de sesgo cl&#225;sico de otros sistemas&#44; en los ECA se consideran&#44; entre otros&#44; aleatorizaci&#243;n insuficiente o incorrecta&#44; enmascaramiento inadecuado&#44; p&#233;rdidas de seguimiento importantes&#44; ausencia de an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; inclusi&#243;n selectiva de los desenlaces de inter&#233;s&#44; finalizaci&#243;n prematura de un estudio por razones de beneficio&#44; uso de medidas no validadas o sesgo de reclutamiento&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios observacionales se consideran&#58; la presencia de unos criterios de selecci&#243;n de la poblaci&#243;n inapropiados&#44; las mediciones inapropiadas para la exposici&#243;n o el desenlace de inter&#233;s&#44; el control inadecuado de los factores de confusi&#243;n o el seguimiento incompleto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inconsistencia o heterogeneidad de los resultados</span>&#44; particularmente si unos estudios muestran beneficios sustanciales&#44; y otros&#44; ning&#250;n efecto o incluso perjuicio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ausencia de evidencia directa</span>&#44; entendida como falta de pruebas en la literatura directamente aplicable a los pacientes&#44; intervenciones o desenlaces de la pregunta cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Imprecisi&#243;n de los resultados&#58;</span> tiene lugar si los intervalos de confianza son amplios o las muestras peque&#241;as o los eventos son pocos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sesgo de publicaci&#243;n&#58;</span> cuando se tiene la duda razonable de que no se han valorado todos los estudios realizados debido a que los negativos tienen menos probabilidades de ser publicados&#59; tambi&#233;n hay que sospecharlo si la mayor&#237;a de los ensayos son de peque&#241;o tama&#241;o&#44; positivos y financiados por la industria&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Factores que pueden aumentar la calidad</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son poco frecuentes y se aplican fundamentalmente a los estudios observacionales&#59; se deben considerar despu&#233;s de constatar que no haya factores que la disminuyan y adem&#225;s existe un efecto muy importante e inmediato o un cambio radical en el pron&#243;stico tras determinada intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Fuerza de la asociaci&#243;n</span>&#58; cuando el efecto observado de una intervenci&#243;n muestra una asociaci&#243;n fuerte &#40;riesgo relativo u <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#41; o muy fuerte &#40;riesgo relativo u OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&#41;&#44; en estudios sin limitaciones metodol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Presencia de un gradiente dosis-respuesta</span>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- <span class="elsevierStyleItalic">Consideraci&#243;n de los potenciales factores de confusi&#243;n</span>&#44; que podr&#237;an haber reducido el efecto observado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resumen de la evidencia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terminado el an&#225;lisis&#44; el sistema GRADE permite&#44; a trav&#233;s de un programa inform&#225;tico de distribuci&#243;n libre &#40;GRADEPro&#41;&#44; resumir la evidencia en una tabla denominada sumario de hallazgos &#40;SoF o <span class="elsevierStyleItalic">summary of findings</span>&#41;&#44; donde ofrece un resumen global de la literatura cient&#237;fica disponible para responder a una pregunta cl&#237;nica&#44; refleja de manera estructurada el n&#250;mero de estudios para cada desenlace de inter&#233;s&#44; el an&#225;lisis de la calidad de la evidencia y los estimadores del efecto observados&#44; en t&#233;rminos relativos y absolutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Grado de recomendaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones se establecen en 2 niveles&#58; fuertes o d&#233;biles&#44; bien a favor&#44; bien en contra&#59; para ello se basan en el balance entre riesgos y beneficios&#44; la calidad de la evidencia&#44; los valores y preferencias de los pacientes&#44; as&#237; como en la estimaci&#243;n del consumo de recursos o costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de expertos recomendar&#225; que los cl&#237;nicos ofrezcan el tratamiento a los pacientes si los beneficios superan a los riesgos e inconvenientes&#46; La incertidumbre asociada con el balance entre los beneficios&#44; riesgos e inconvenientes ser&#225; la que determine la fuerza de las recomendaciones&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una recomendaci&#243;n fuerte equivale a un &#171;h&#225;galo siempre&#187; o &#171;no lo haga nunca&#187;&#44; y una recomendaci&#243;n d&#233;bil implica un &#171;puede hacerlo&#44; pero considere otros factores antes de decidir&#187;&#46; Si los cl&#237;nicos est&#225;n muy seguros en base a la evidencia disponible de que los beneficios son claramente superiores a los riesgos y a los inconvenientes&#44; llevar&#225;n a cabo una recomendaci&#243;n fuerte&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la Aspirina<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se ha visto que a corto plazo reduce el riesgo relativo de muerte tras un infarto de miocardio en un 25&#37;&#44; tiene efectos secundarios m&#237;nimos y su precio es muy bajo&#46; Los valores y preferencias de las personas son tales&#44; que pr&#225;cticamente todos los pacientes que sufren un infarto&#44; si comprenden la opci&#243;n propuesta&#44; optar&#225;n por tomar Aspirina<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en este contexto&#46; Sin embargo&#44; en el caso de pacientes mayores de 50 a&#241;os sin enfermedad cardiovascular sintom&#225;tica&#44; la recomendaci&#243;n es d&#233;bil a favor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integraci&#243;n de todos los factores es lo que determina la posici&#243;n del cl&#237;nico&#59; creemos que a la hora de elaborar recomendaciones y GPC puede ser un sistema muy &#250;til&#44; aunque pueda haber discrepancias al valorar una evidencia o decidir alternativas&#46; GRADE supera las limitaciones de los sistemas previos&#44; ya que es exhaustivo&#44; transparente y tiene en cuenta a los pacientes y el consumo de recursos&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2021 Febrero 2 2 4
2018 Agosto 1 0 1
2017 Julio 13 2 15
2017 Junio 25 4 29
2017 Mayo 10 1 11
2017 Abril 20 7 27
2017 Marzo 11 29 40
2017 Febrero 7 5 12
2017 Enero 13 1 14
2016 Diciembre 17 5 22
2016 Noviembre 39 3 42
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2016 Febrero 16 12 28
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2015 Diciembre 14 17 31
2015 Noviembre 16 15 31
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2015 Junio 8 4 12
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2015 Enero 0 2 2
2014 Octubre 1 1 2
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