Anestesia regional intravenosa con anestésicos locales de larga duración. Actualización | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Su índice de éxito oscila entre el 94 y 98%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. Su aplicación es sencilla y de bajo coste. Es seleccionada para intervenciones cortas –menos de una hora– de las extremidades superiores, principalmente en cirugía de manos, antebrazos y codos. Entre las contraindicaciones destacan la negativa por parte del paciente, hipertensión arterial, atletas con gran masa muscular, enfermedades musculares, presión intracraneal elevada y alergias a los anestésicos locales. La ARI es también empleada para la anestesia y analgesia de las extremidades inferiores, pero con menor frecuencia ya que suele requerir altas dosis de anestésicos locales con posible toxicidad, así como por sus aspectos metodológicos.Durante los últimos 100 años se han producido pocos cambios en esta técnica. Sin embargo, la investigación se ha centrado en la farmacocinética, farmacodinámica y la toxicidad de los anestésicos locales, especialmente los de reciente introducción. Dentro del ámbito de las investigaciones realizadas por nuestro equipo de trabajo sobre esta materia hemos dedicado atención a esta temática.Aspectos históricos de la anestesia regional intravenosaLa ARI celebró hace poco el centenario de su existencia. Fue descrita por primera vez en el año 1908 por el cirujano alemán Karl August Gustav Bier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Bier utilizó, para disponer de un brazo en isquemia, el manguito elástico de Esmarch que ya había utilizado habitualmente en operaciones ortopédicas y otras cirugías con este fin.Después inyectaba procaína, que poco antes había sido introducida en la anestesia regional por Einhorn en 1904. En la zona distal del manguito, en el antebrazo, se desarrollaba lentamente una anestesia sensorial. Bier describió esta técnica como «anestesia venosa directa». Se percató de que la anestesia era eficaz mientras el manguito mantenía el brazo en isquemia, pero dejaba de hacer efecto en el momento de aflojar el manguito. Bier publicó sus experiencias en 1908 y 1909 en revistas técnicas alemanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Entre tanto, esta técnica dejó de ser de interés, mientras crecía la popularidad de la lidocaína desde que Holmes la introdujera en la ARI en 1963<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Hoy en día, en la ARI se emplean diversos anestésicos locales de corta y larga duración del tipo éster y amida, cuyos mecanismos de efecto en relación con el tiempo de latencia, de analgesia y los niveles en plasma han sido estudiados en voluntarios sanos y pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–9</a>.Técnica de la anestesia regional intravenosaAntes de inyectar el anestésico local se monitoriza al paciente y se canaliza una vena periférica en el dorso de la mano opuesta y otra en el lado operatorio. A continuación, se coloca un manguito doble alrededor del brazo, justo debajo de la axila, o en el antebrazo, en los casos en que sea posible anatómicamente, y protegido con venda de algodón; con el brazo levantado se envuelve este con una venda elástica desde la punta de los dedos hasta debajo del manguito para realizar isquemia de la extremidad, y se procede a inflar la parte proximal del manguito. La presión máxima aceptable es a menudo un tema en discusión; muchos son partidarios de una presión máxima de 100mmHg por encima de la presión sanguínea sistólica, otros prefieren 250mmHg para las extremidades superiores y 300mmHg para las inferiores, y en niños, 250mmHg. La presión del manguito puede mantenerse de 1,5 a 2h. El tiempo mínimo no debe ser inferior a 20min, puesto que con menos tiempo parte del anestésico local pasaría al sistema circulatorio libremente, pudiendo producir toxicidad. Después de asegurar el buen funcionamiento del manguito, se retira la venda elástica y se inyectan, a través de la cánula, 40-50ml de anestésico local a una velocidad no superior a los 3ml/seg. En caso de empleo del manguito en el antebrazo se puede reducir el volumen del anestésico local, lo que conlleva una mejor tolerancia del manguito y una menor incidencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>. Al cabo de 15-20min se infla la parte distal del manguito para mantener una mayor tolerancia a la presión en la zona anestesiada y se desinfla el proximal. Una vez desinflado el manguito distal al finalizar la cirugía, desaparece rápidamente el bloqueo sensitivo y motor, con ligeras variaciones según el anestésico local empleado.Efectos de la anestesia regional intravenosaEl mecanismo de acción del anestésico local en la ARI se puede explicar, en primer lugar, por la isquemia y el transporte del fármaco a través del sistema venoso a los nervios periféricos. Estos nervios periféricos están compuestos de fascículos rodeados de diversas capas de tejido conectivo con arterias que sirven para abastecer a los nervios. El endoneuro envuelve aisladamente las fibras nerviosas y contiene también arterias. Las fibras que se encuentran en el centro del fascículo se hallan alejadas del epineuro copioso en lipoproteínas y no poseen una barrera a la difusión entre las arterias y las membranas de las células nerviosas. Esta es probablemente la razón por la cual el bloqueo sensorial se extiende progresivamente de la zona distal a la proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Los terminales nerviosos son alcanzados fácilmente gracias a las vénulas exentas de válvulas.Una anestesia quirúrgica después de una ARI obedece a diversos mecanismos. El inicio de una anestesia sensorial de la piel tiene lugar a través de las venas que contienen anestésico local como consecuencia de un bloqueo de conducción de los nervios pequeños y sus terminales. Investigaciones radiológicas con contraste muestran que el desarrollo de la anestesia local obedece exactamente a la propagación de la mezcla de anestésico local y contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>. Con ayuda de la tomografía por emisión de positrones y lidocaína marcada con C se pudo demostrar una rápida absorción del anestésico local en los nervios periféricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Después de desinflar el manguito disminuyó rápidamente la concentración de lidocaína marcada con C en el tejido. Los anestésicos locales muy liposolubles y de gran unión a proteínas, como levobupivacaína y ropivacaína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9,16,17</a>, se mantienen adheridos al tejido por mucho tiempo y, por tanto, podrían contribuir a una prolongada analgesia después de haber desinflado el manguito. Comparando levobupivacaína al 0,125% con lidocaína al 0,5% se demostró un tiempo de latencia distinto y una prolongación en la duración de la analgesia al desinflar el manguito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Con la administración de ropivacaína al 0,2%, la anestesia evoluciona más lentamente que con lidocaína al 0,5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,17</a> y prilocaína al 0,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, aunque con esta última se prolonga la duración de la analgesia más que con lidocaína al 0,5%.Mientras la presión del manguito se mantenga 100mmHg por encima de la presión sistólica, los daños por compresión de los nervios con reducción de conducción eléctrica son escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, aunque pasados 5-10min, a causa de la compresión de los haces nerviosos, se percibe una alteración en la parte baja y en los bordes del manguito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. A los 30min, y con una presión del manguito de 300mmHg, se aprecia una interrupción completa de la conducción nerviosa en la parte distal del manguito. La isquemia constante con formación de hipoxia, acidosis metabólica y pérdida de las membranas celulares de los músculos juega un papel importante, y pasados 15-45min se inicia una interrupción completa de la conducción nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. En personas voluntarias sanas a las que se inyectó solución salina fisiológica en lugar de anestésico local, se demostró una completa interrupción sensitiva y motora pasados 20-25 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Un estudio de nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> realizado en voluntarios sanos no sedados mostró que después de una hora aparecía dolor insoportable en las extremidades. El manguito fue desinflado inmediatamente y el estudio en el voluntario quedó finalizado.FarmacocinéticaDebido a la toxicidad de ciertos anestésicos locales y la posibilidad de liberación inadvertida del manguito de isquemia, se utilizan preferentemente lidocaína y prilocaína con una concentración de 5mg/ml (0,5%). El comienzo de la anestesia quirúrgica se acelera con la inyección de altas concentraciones; sin embargo, esto genera una reacción tóxica en el endotelio venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, y con un manguito que presenta fugas provoca también niveles elevados en plasma. En adultos, el volumen de anestésico local inyectado debe equivaler a la cantidad de sangre eliminada de la extremidad con ayuda del vendaje elástico, es decir, 30-60ml según el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. En general, y dependiendo de la extremidad, se recomienda un volumen de 20-60ml para la extremidad superior, tal y como se utilizó en diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9,12,23</a>.Con la administración intravenosa de 3mg/kg de lidocaína en voluntarios sanos, los valores de las concentraciones se elevan inmediatamente tanto después de la inyección como al soltar el manguito tras una operación quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Análisis de datos por ordenador indican que tras un periodo de 10min y después de desinflar el manguito, se libera inmediatamente un 30% de la dosis inicial de lidocaína; a los 30 min, según los cálculos, aún se detecta en el tejido del brazo un 50% del anestésico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Si se prolonga el periodo del manguito hasta 45min, como es normal en intervenciones promedio, se necesitan 4min para liberar del tejido el 30% de la dosis inicial de lidocaína. En estas condiciones, se demuestra que el 55% del anestésico está presente en el tejido después de haber transcurrido 30min. Es probable que estas diferencias de máxima concentración en plasma no sean perceptibles cuando el tiempo del manguito supere los 40min, especialmente con anestésicos lipofílicos y de gran unión de proteínas, como la levobupivacaína y la ropivacaína.Tras entrar en el sistema circulatorio, hay un primer paso a nivel pulmonar antes de que el medicamento llegue al sistema arterial. Por tanto, los pulmones desempeñan una función importante en el trayecto posterior del anestésico local en cuanto a que un porcentaje considerable del mismo es sustraído del plasma evitando o reduciendo así efectos secundarios cardiovasculares y nerviosos. De ahí la gran popularidad de la que goza la prilocaína en la ARI, por su bajo grado de toxicidad; la lidocaína en su primer paso por los pulmones también es absorbida en gran parte por estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Efectos secundariosCuando el manguito se desinfló, aparecieron síntomas ligeros del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,17,28</a>; estos fueron más frecuentes con lidocaína que con ropivacaína y levobupivacaína en voluntarios sanos no sedados. Con prilocaína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,29</a>, estos síntomas surgieron también tras haber sedado al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Se observó<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,28</a> una correlación entre estos síntomas y el nivel máximo de lidocaína (Cmáx) en plasma; y también, pero en menor medida, con ropivacaína. La Cmáx medida a los 3min de haber desinflado el manguito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) fue de 1,7mcg/ml. Estos instantes fueron los de mayor perceptibilidad de los síntomas en los participantes. Con ropivacaína se halló una Cmáx=1,2mcg/ml a los 10min del desinflado del manguito; sin embargo, los síntomas nerviosos centrales de los participantes aparecieron antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. La frecuencia, duración e intensidad de los síntomas fueron diferentes en ambos grupos. Con lidocaína, los síntomas aparecieron con mayor o menor intensidad en cada uno de los 10 participantes; en cambio, solo el 60% de ellos los percibieron tras inyectarles ropivacaína. En un estudio reciente, ninguno de los 10 participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> a los que se administraron 20ml de ropivacaína al 0,3% manifestó efecto alguno tras el desinflado del manguito. Esta disparidad reside probablemente en la prolongada unión a proteínas de la ropivacaína de forma parecida a la bupivacaína, cuya farmacocinética es más conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, y que se desprende más lentamente de su fijación que la lidocaína; con lo cual, los efectos secundarios se manifiestan con menor frecuencia e intensidad. Ninguno de los participantes mostró síntomas cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,17</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>También se probaron dosis altas de ropivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> de hasta 1,8mg/kg y se compararon con dosis de lidocaína de 3mg/kg. Los efectos secundarios en el sistema nervioso central aparecieron de forma no significativa en uno de cada 5 participantes voluntarios sanos que recibieron la ropivacaína; en cambio, aparecieron en todos aquellos a los que les fue suministrada lidocaína. En ninguno de los 30 pacientes no sedados de un estudio clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> en el que recibieron 80mg de ropivacaína se observaron efectos secundarios. También estos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, al igual que en nuestro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, llegaron a la conclusión, tras desinflar el manguito, de que no existía correlación alguna entre el nivel máximo de ropivacaína en plasma y la manifestación de efectos secundarios graves en el sistema nervioso central. Esto puede que se deba a que haya una parte del anestésico local no adherible a proteínas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, la cual, y a diferencia del nivel total de plasma venoso y arterial, en ninguno de los estudios hasta ahora mencionados se midió.Por regla general, el manguito debe permanecer como mínimo 20min inflado una vez haya sido inyectado el anestésico local. De este modo, se asegura, por un lado, que suficiente anestésico local quede adherido al tejido, y por otro, que al abrir el manguito se libere una porción escasa del mismo con efecto tóxico. En intervenciones de menos de 20min, el manguito se puede abrir y cerrar repetitivamente hasta asegurarse de que no aparecen efectos secundarios. En general, tras abrir el manguito los efectos secundarios se reducen al sistema nervioso central; con anestésicos diluidos en la ARI, los síntomas cardiacos son escasos. Los síntomas del sistema nervioso central se reducen, en general, a: entumecimiento de la lengua, sabor metálico, tinnitus y trastorno visual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,28</a>. Las convulsiones y la pérdida del conocimiento son escasas si se han administrado las dosis recomendadas de lidocaína o prilocaína. En cambio, fueron descritos efectos tóxicos graves en relación con bupivacaína. Esto se debió a una fuga o defecto del manguito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Los efectos secundarios del sistema nervioso central pueden evitarse o reducirse mediante una premedicación o una sedación intraoperatoria. Exepcionalmente, no se realiza ninguna premedicación en intervenciones ambulatorias de corta duración. En caso de tratarse de intervenciones largas, frecuentemente se administra midazolam oral en el preoperatorio y analgésicos-antiinflamatorios para asegurar una analgesia prolongada en el postoperatorio. En nuestros estudios, se realizó una sedación con propofol en la fase intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Se ha demostrado que propofol solo o en combinación con midazolam es tan efectivo como tiopental en el tratamiento de las crisis tónico-clónicas a consecuencia de las dosis tóxicas de anestésicos locales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>. La perfusión de emulsiones lipídicas en caso de accidente grave es una opción adicional de tratamiento, además de la reanimación cardiopulmonar estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.De todos modos, bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína pueden provocar trastornos del ritmo y de la conducción cardiaca con paro cardiaco de difícil reanimación. Guay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> publicó una excelente y completa revisión de las complicaciones de la ARI. En dicho artículo se expone la superioridad respecto al ítem de la seguridad anestésica de la prilocaína, así como la aparición, tras bloqueos intravenosos, de casos de síndrome compartimental.Efecto del anestésico local de larga duración en la anestesia regional intravenosaNuestros estudios acerca del efecto de los anestésicos locales de larga duración durante la ARI en las extremidades superiores mostraron que estos tienen una aplicación segura. En cuanto a la calidad de la anestesia tras la administración de ropivacaína o levobupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9,17,23,28</a>, los resultados fueron equivalentes a aquellos obtenidos con lidocaína. Tanto en pacientes como en voluntarios sanos se consiguió una anestesia quirúrgica suficiente con dosis bajas de ropivacaína y de levobupivacaína y, en comparación con lidocaína, una analgesia de duración prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9,16</a> una vez desinflado el manguito. Nuestro grupo observó esto en voluntarios sanos con la ayuda de estimulación eléctrica transcutánea, que normalmente suele ser sumamente dolorosa; duró más tiempo que con la lidocaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Con levobupivacaína 50mg se observó ya después de 1,5min un incipiente efecto analgésico al pinchazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La disminución de la anestesia aparece al minuto tras haberse suministrado lidocaína a los pacientes durante la ARI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Sin embargo, con ropivacaína el descenso analgésico se observó a los 20min, siendo el inicio del dolor más tardío, requiriendo la administración de analgésicos más tarde y con menor consumo total en comparación con lidocaína. Esta tendencia a una analgesia prolongada prosigue las primeras 24h después de que el paciente haya sido dado de alta. En nuestros estudios en voluntarios sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,17</a> se demostró una analgesia de larga duración en la extremidad superior. Por el contrario, en el estudio de Niemi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la analgesia postoperatoria tras el empleo de ropivacaína frente a prilocaína.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Otros fármacos usados en la anestesia regional intravenosaLa utilización de analgésicos suplementarios en la ARI tiene que ver con insuficiencias o inconvenientes técnicos inherentes a ella. A veces se observa una relajación muscular escasa, una duración corta de la analgesia postoperatoria y un dolor intenso en la zona del manguito. A la vista de tales aspectos desfavorables, se han estudiado diversas sustancias analgésicas y bloqueantes neuromusculares que, como los anestésicos locales, pueden ser utilizadas en la ARI. En una revisión en la que se incluyeron 31 estudios en los que se utilizó ARI con anestésicos locales (ropivacaína, lidocaína y prilocaína) combinados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> con opioides como fentanilo, sufentanilo, morfina, meperidina y tramadol, y bloqueantes neuromusculares (atracurio, mivacurio, cisatracurio y pancuronio), se enfatizó que la ropivacaína fue efectiva y que mejoró la analgesia postoperatoria. Los bloqueantes neuromusculares potenciaron el bloqueo motor, y cuando se combinaron con fentanilo permitieron una calidad equivalente de bloqueo ARI con un 50% de reducción en la dosis de anestésico local. Un estudio de lidocaína a la que se añadió paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> mostró una disminución en el consumo de analgésico postoperatorio y el dolor causado por el manguito durante la operación; ello también se evidenció con el sulfato de magnesio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,41</a>. Igualmente, la adición de dexmedetomidina, ketamina o neostigmina a lidocaína para la ARI mejoró la calidad de la anestesia y la analgesia perioperatoria, sin causar efectos colaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42–44</a>. Por el contrario, Viscomi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> no encontraron beneficio alguno al añadir ketamina a lidocaína para la ARI. La adición de midazolam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">46,47</a> o lornoxicam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,49</a> a lidocaína en la ARI también acortó el periodo de latencia del bloqueo sensitivo y motor, y mejoró la calidad de la anestesia y la analgesia perioperatoria. No se observaron efectos adicionales cuando se añadieron fármacos como ketorolaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,50</a>. Finalmente, el agonista del receptor alfa-2, clonidina, añadido al anestésico local, no demostró mejorar la calidad ni analgesia producidas por la ARI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.La ARI es una técnica efectiva y de bajo coste. Desafortunadamente, desde los primeros trabajos de investigación, iniciados en la década de 1990, por varios grupos, el empleo de estos anestésicos locales no ha tenido una amplia aceptación en la práctica médica. Muchos de estos trabajos se fundamentaron en voluntarios sanos, pequeños tamaños muestrales y diferentes concentraciones de anestésicos locales. La búsqueda bibliográfica muestra que los anestesiólogos a nivel mundial todavía emplean de forma preferente lidocaína y prilocaína.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Su primera aparición data de principios del siglo xx, cuando Bier inyectó procaína como anestésico local. La ejecución de esta técnica como anestesia quirúrgica no ha cambiado mucho desde entonces, si bien diversos fármacos, particularmente anestésicos locales de larga duración como ropivacaína y levobupivacaína en bajas concentraciones, han sido introducidos en la práctica clínica. Además, fármacos como opioides, bloqueantes neuromusculares, paracetamol, neostigmina, magnesio, ketamina, keterolaco y clonidina han sido investigados como complementarios a los anestésicos locales, y parecen aportar beneficios en cuanto al inicio de la anestesia y una más larga duración de la analgesia perioperatoria. Este artículo de revisión intenta dar una visión global de los conocimientos actuales en anestésicos locales de larga duración para anestesia regional intravenosa." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Intravenous regional anesthesia is a widely used technique for brief surgical interventions, primarily on the upper limbs and less frequently, on the lower limbs. It began being used at the beginning of the 20th century, when Bier injected procaine as a local anesthetic. The technique to accomplish anesthesia has not changed much since then, although different drugs, particularly long-acting local anesthetics, such as ropivacaine and levobupivacaine in low concentrations, were introduced. Additionally, drugs like opioids, muscle relaxants, paracetamol, neostigmine, magnesium, ketamine, clonidine, and ketorolac, have all been investigated as adjuncts to intravenous regional anesthesia, and were found to be fairly useful in terms of an increased onset of operative anesthesia and longer lasting perioperative analgesia. The present article provides an overview of current knowledge with emphasis on long-acting local anesthetic drugs." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. 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Estadísticas

Revisión

Anestesia regional intravenosa con anestésicos locales de larga duración. Actualización

Intravenous regional anesthesia with long-acting local anesthetics. An update

P.G. Atanassoffa,

Autor para correspondencia

pgayale@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, A. Lobatoa, J.L. Aguilarb

a Universidad de Basilea, Basilea, Suiza

b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Son Llàtzer, Institut Universitari d’Investigació en Ciències de la Salut, Universitat de les Illes Balears, Palma de Mallorca, España

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La ARI es tambi&#233;n empleada para la anestesia y analgesia de las extremidades inferiores&#44; pero con menor frecuencia ya que suele requerir altas dosis de anest&#233;sicos locales con posible toxicidad&#44; as&#237; como por sus aspectos metodol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos 100 a&#241;os se han producido pocos cambios en esta t&#233;cnica&#46; Sin embargo&#44; la investigaci&#243;n se ha centrado en la farmacocin&#233;tica&#44; farmacodin&#225;mica y la toxicidad de los anest&#233;sicos locales&#44; especialmente los de reciente introducci&#243;n&#46; Dentro del &#225;mbito de las investigaciones realizadas por nuestro equipo de trabajo sobre esta materia hemos dedicado atenci&#243;n a esta tem&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Aspectos hist&#243;ricos de la anestesia regional intravenosa</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ARI celebr&#243; hace poco el centenario de su existencia&#46; Fue descrita por primera vez en el a&#241;o 1908 por el cirujano alem&#225;n Karl August Gustav Bier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Bier utiliz&#243;&#44; para disponer de un brazo en isquemia&#44; el manguito el&#225;stico de Esmarch que ya hab&#237;a utilizado habitualmente en operaciones ortop&#233;dicas y otras cirug&#237;as con este fin&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s inyectaba proca&#237;na&#44; que poco antes hab&#237;a sido introducida en la anestesia regional por Einhorn en 1904&#46; En la zona distal del manguito&#44; en el antebrazo&#44; se desarrollaba lentamente una anestesia sensorial&#46; Bier describi&#243; esta t&#233;cnica como &#171;anestesia venosa directa&#187;&#46; Se percat&#243; de que la anestesia era eficaz mientras el manguito manten&#237;a el brazo en isquemia&#44; pero dejaba de hacer efecto en el momento de aflojar el manguito&#46; Bier public&#243; sus experiencias en 1908 y 1909 en revistas t&#233;cnicas alemanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Entre tanto&#44; esta t&#233;cnica dej&#243; de ser de inter&#233;s&#44; mientras crec&#237;a la popularidad de la lidoca&#237;na desde que Holmes la introdujera en la ARI en 1963<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a&#44; en la ARI se emplean diversos anest&#233;sicos locales de corta y larga duraci&#243;n del tipo &#233;ster y amida&#44; cuyos mecanismos de efecto en relaci&#243;n con el tiempo de latencia&#44; de analgesia y los niveles en plasma han sido estudiados en voluntarios sanos y pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">T&#233;cnica de la anestesia regional intravenosa</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de inyectar el anest&#233;sico local se monitoriza al paciente y se canaliza una vena perif&#233;rica en el dorso de la mano opuesta y otra en el lado operatorio&#46; A continuaci&#243;n&#44; se coloca un manguito doble alrededor del brazo&#44; justo debajo de la axila&#44; o en el antebrazo&#44; en los casos en que sea posible anat&#243;micamente&#44; y protegido con venda de algod&#243;n&#59; con el brazo levantado se envuelve este con una venda el&#225;stica desde la punta de los dedos hasta debajo del manguito para realizar isquemia de la extremidad&#44; y se procede a inflar la parte proximal del manguito&#46; La presi&#243;n m&#225;xima aceptable es a menudo un tema en discusi&#243;n&#59; muchos son partidarios de una presi&#243;n m&#225;xima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por encima de la presi&#243;n sangu&#237;nea sist&#243;lica&#44; otros prefieren 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para las extremidades superiores y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para las inferiores&#44; y en ni&#241;os&#44; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; La presi&#243;n del manguito puede mantenerse de 1&#44;5 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El tiempo m&#237;nimo no debe ser inferior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; puesto que con menos tiempo parte del anest&#233;sico local pasar&#237;a al sistema circulatorio libremente&#44; pudiendo producir toxicidad&#46; Despu&#233;s de asegurar el buen funcionamiento del manguito&#44; se retira la venda el&#225;stica y se inyectan&#44; a trav&#233;s de la c&#225;nula&#44; 40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anest&#233;sico local a una velocidad no superior a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;seg&#46; En caso de empleo del manguito en el antebrazo se puede reducir el volumen del anest&#233;sico local&#44; lo que conlleva una mejor tolerancia del manguito y una menor incidencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Al cabo de 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min se infla la parte distal del manguito para mantener una mayor tolerancia a la presi&#243;n en la zona anestesiada y se desinfla el proximal&#46; Una vez desinflado el manguito distal al finalizar la cirug&#237;a&#44; desaparece r&#225;pidamente el bloqueo sensitivo y motor&#44; con ligeras variaciones seg&#250;n el anest&#233;sico local empleado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Efectos de la anestesia regional intravenosa</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n del anest&#233;sico local en la ARI se puede explicar&#44; en primer lugar&#44; por la isquemia y el transporte del f&#225;rmaco a trav&#233;s del sistema venoso a los nervios perif&#233;ricos&#46; Estos nervios perif&#233;ricos est&#225;n compuestos de fasc&#237;culos rodeados de diversas capas de tejido conectivo con arterias que sirven para abastecer a los nervios&#46; El endoneuro envuelve aisladamente las fibras nerviosas y contiene tambi&#233;n arterias&#46; Las fibras que se encuentran en el centro del fasc&#237;culo se hallan alejadas del epineuro copioso en lipoprote&#237;nas y no poseen una barrera a la difusi&#243;n entre las arterias y las membranas de las c&#233;lulas nerviosas&#46; Esta es probablemente la raz&#243;n por la cual el bloqueo sensorial se extiende progresivamente de la zona distal a la proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los terminales nerviosos son alcanzados f&#225;cilmente gracias a las v&#233;nulas exentas de v&#225;lvulas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una anestesia quir&#250;rgica despu&#233;s de una ARI obedece a diversos mecanismos&#46; El inicio de una anestesia sensorial de la piel tiene lugar a trav&#233;s de las venas que contienen anest&#233;sico local como consecuencia de un bloqueo de conducci&#243;n de los nervios peque&#241;os y sus terminales&#46; Investigaciones radiol&#243;gicas con contraste muestran que el desarrollo de la anestesia local obedece exactamente a la propagaci&#243;n de la mezcla de anest&#233;sico local y contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Con ayuda de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones y lidoca&#237;na marcada con C se pudo demostrar una r&#225;pida absorci&#243;n del anest&#233;sico local en los nervios perif&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Despu&#233;s de desinflar el manguito disminuy&#243; r&#225;pidamente la concentraci&#243;n de lidoca&#237;na marcada con C en el tejido&#46; Los anest&#233;sicos locales muy liposolubles y de gran uni&#243;n a prote&#237;nas&#44; como levobupivaca&#237;na y ropivaca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;16&#44;17</span></a>&#44; se mantienen adheridos al tejido por mucho tiempo y&#44; por tanto&#44; podr&#237;an contribuir a una prolongada analgesia despu&#233;s de haber desinflado el manguito&#46; Comparando levobupivaca&#237;na al 0&#44;125&#37; con lidoca&#237;na al 0&#44;5&#37; se demostr&#243; un tiempo de latencia distinto y una prolongaci&#243;n en la duraci&#243;n de la analgesia al desinflar el manguito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Con la administraci&#243;n de ropivaca&#237;na al 0&#44;2&#37;&#44; la anestesia evoluciona m&#225;s lentamente que con lidoca&#237;na al 0&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17</span></a> y priloca&#237;na al 0&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; aunque con esta &#250;ltima se prolonga la duraci&#243;n de la analgesia m&#225;s que con lidoca&#237;na al 0&#44;5&#37;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras la presi&#243;n del manguito se mantenga 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por encima de la presi&#243;n sist&#243;lica&#44; los da&#241;os por compresi&#243;n de los nervios con reducci&#243;n de conducci&#243;n el&#233;ctrica son escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; aunque pasados 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; a causa de la compresi&#243;n de los haces nerviosos&#44; se percibe una alteraci&#243;n en la parte baja y en los bordes del manguito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; A los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; y con una presi&#243;n del manguito de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; se aprecia una interrupci&#243;n completa de la conducci&#243;n nerviosa en la parte distal del manguito&#46; La isquemia constante con formaci&#243;n de hipoxia&#44; acidosis metab&#243;lica y p&#233;rdida de las membranas celulares de los m&#250;sculos juega un papel importante&#44; y pasados 15-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min se inicia una interrupci&#243;n completa de la conducci&#243;n nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En personas voluntarias sanas a las que se inyect&#243; soluci&#243;n salina fisiol&#243;gica en lugar de anest&#233;sico local&#44; se demostr&#243; una completa interrupci&#243;n sensitiva y motora pasados 20-25 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Un estudio de nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> realizado en voluntarios sanos no sedados mostr&#243; que despu&#233;s de una hora aparec&#237;a dolor insoportable en las extremidades&#46; El manguito fue desinflado inmediatamente y el estudio en el voluntario qued&#243; finalizado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Farmacocin&#233;tica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la toxicidad de ciertos anest&#233;sicos locales y la posibilidad de liberaci&#243;n inadvertida del manguito de isquemia&#44; se utilizan preferentemente lidoca&#237;na y priloca&#237;na con una concentraci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#46; El comienzo de la anestesia quir&#250;rgica se acelera con la inyecci&#243;n de altas concentraciones&#59; sin embargo&#44; esto genera una reacci&#243;n t&#243;xica en el endotelio venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; y con un manguito que presenta fugas provoca tambi&#233;n niveles elevados en plasma&#46; En adultos&#44; el volumen de anest&#233;sico local inyectado debe equivaler a la cantidad de sangre eliminada de la extremidad con ayuda del vendaje el&#225;stico&#44; es decir&#44; 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml seg&#250;n el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En general&#44; y dependiendo de la extremidad&#44; se recomienda un volumen de 20-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml para la extremidad superior&#44; tal y como se utiliz&#243; en diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;12&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la administraci&#243;n intravenosa de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de lidoca&#237;na en voluntarios sanos&#44; los valores de las concentraciones se elevan inmediatamente tanto despu&#233;s de la inyecci&#243;n como al soltar el manguito tras una operaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; An&#225;lisis de datos por ordenador indican que tras un periodo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y despu&#233;s de desinflar el manguito&#44; se libera inmediatamente un 30&#37; de la dosis inicial de lidoca&#237;na&#59; a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> min&#44; seg&#250;n los c&#225;lculos&#44; a&#250;n se detecta en el tejido del brazo un 50&#37; del anest&#233;sico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Si se prolonga el periodo del manguito hasta 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; como es normal en intervenciones promedio&#44; se necesitan 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para liberar del tejido el 30&#37; de la dosis inicial de lidoca&#237;na&#46; En estas condiciones&#44; se demuestra que el 55&#37; del anest&#233;sico est&#225; presente en el tejido despu&#233;s de haber transcurrido 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Es probable que estas diferencias de m&#225;xima concentraci&#243;n en plasma no sean perceptibles cuando el tiempo del manguito supere los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; especialmente con anest&#233;sicos lipof&#237;licos y de gran uni&#243;n de prote&#237;nas&#44; como la levobupivaca&#237;na y la ropivaca&#237;na&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras entrar en el sistema circulatorio&#44; hay un primer paso a nivel pulmonar antes de que el medicamento llegue al sistema arterial&#46; Por tanto&#44; los pulmones desempe&#241;an una funci&#243;n importante en el trayecto posterior del anest&#233;sico local en cuanto a que un porcentaje considerable del mismo es sustra&#237;do del plasma evitando o reduciendo as&#237; efectos secundarios cardiovasculares y nerviosos&#46; De ah&#237; la gran popularidad de la que goza la priloca&#237;na en la ARI&#44; por su bajo grado de toxicidad&#59; la lidoca&#237;na en su primer paso por los pulmones tambi&#233;n es absorbida en gran parte por estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Efectos secundarios</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el manguito se desinfl&#243;&#44; aparecieron s&#237;ntomas ligeros del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17&#44;28</span></a>&#59; estos fueron m&#225;s frecuentes con lidoca&#237;na que con ropivaca&#237;na y levobupivaca&#237;na en voluntarios sanos no sedados&#46; Con priloca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;29</span></a>&#44; estos s&#237;ntomas surgieron tambi&#233;n tras haber sedado al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se observ&#243;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;28</span></a> una correlaci&#243;n entre estos s&#237;ntomas y el nivel m&#225;ximo de lidoca&#237;na &#40;C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#41; en plasma&#59; y tambi&#233;n&#44; pero en menor medida&#44; con ropivaca&#237;na&#46; La C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> medida a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de haber desinflado el manguito &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; fue de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;ml&#46; Estos instantes fueron los de mayor perceptibilidad de los s&#237;ntomas en los participantes&#46; Con ropivaca&#237;na se hall&#243; una C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;ml a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del desinflado del manguito&#59; sin embargo&#44; los s&#237;ntomas nerviosos centrales de los participantes aparecieron antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La frecuencia&#44; duraci&#243;n e intensidad de los s&#237;ntomas fueron diferentes en ambos grupos&#46; Con lidoca&#237;na&#44; los s&#237;ntomas aparecieron con mayor o menor intensidad en cada uno de los 10 participantes&#59; en cambio&#44; solo el 60&#37; de ellos los percibieron tras inyectarles ropivaca&#237;na&#46; En un estudio reciente&#44; ninguno de los 10 participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> a los que se administraron 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivaca&#237;na al 0&#44;3&#37; manifest&#243; efecto alguno tras el desinflado del manguito&#46; Esta disparidad reside probablemente en la prolongada uni&#243;n a prote&#237;nas de la ropivaca&#237;na de forma parecida a la bupivaca&#237;na&#44; cuya farmacocin&#233;tica es m&#225;s conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y que se desprende m&#225;s lentamente de su fijaci&#243;n que la lidoca&#237;na&#59; con lo cual&#44; los efectos secundarios se manifiestan con menor frecuencia e intensidad&#46; Ninguno de los participantes mostr&#243; s&#237;ntomas cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se probaron dosis altas de ropivaca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> de hasta 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y se compararon con dosis de lidoca&#237;na de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Los efectos secundarios en el sistema nervioso central aparecieron de forma no significativa en uno de cada 5 participantes voluntarios sanos que recibieron la ropivaca&#237;na&#59; en cambio&#44; aparecieron en todos aquellos a los que les fue suministrada lidoca&#237;na&#46; En ninguno de los 30 pacientes no sedados de un estudio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en el que recibieron 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ropivaca&#237;na se observaron efectos secundarios&#46; Tambi&#233;n estos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; al igual que en nuestro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; llegaron a la conclusi&#243;n&#44; tras desinflar el manguito&#44; de que no exist&#237;a correlaci&#243;n alguna entre el nivel m&#225;ximo de ropivaca&#237;na en plasma y la manifestaci&#243;n de efectos secundarios graves en el sistema nervioso central&#46; Esto puede que se deba a que haya una parte del anest&#233;sico local no adherible a prote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; la cual&#44; y a diferencia del nivel total de plasma venoso y arterial&#44; en ninguno de los estudios hasta ahora mencionados se midi&#243;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por regla general&#44; el manguito debe permanecer como m&#237;nimo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min inflado una vez haya sido inyectado el anest&#233;sico local&#46; De este modo&#44; se asegura&#44; por un lado&#44; que suficiente anest&#233;sico local quede adherido al tejido&#44; y por otro&#44; que al abrir el manguito se libere una porci&#243;n escasa del mismo con efecto t&#243;xico&#46; En intervenciones de menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; el manguito se puede abrir y cerrar repetitivamente hasta asegurarse de que no aparecen efectos secundarios&#46; En general&#44; tras abrir el manguito los efectos secundarios se reducen al sistema nervioso central&#59; con anest&#233;sicos diluidos en la ARI&#44; los s&#237;ntomas cardiacos son escasos&#46; Los s&#237;ntomas del sistema nervioso central se reducen&#44; en general&#44; a&#58; entumecimiento de la lengua&#44; sabor met&#225;lico&#44; tinnitus y trastorno visual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;28</span></a>&#46; Las convulsiones y la p&#233;rdida del conocimiento son escasas si se han administrado las dosis recomendadas de lidoca&#237;na o priloca&#237;na&#46; En cambio&#44; fueron descritos efectos t&#243;xicos graves en relaci&#243;n con bupivaca&#237;na&#46; Esto se debi&#243; a una fuga o defecto del manguito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios del sistema nervioso central pueden evitarse o reducirse mediante una premedicaci&#243;n o una sedaci&#243;n intraoperatoria&#46; Exepcionalmente&#44; no se realiza ninguna premedicaci&#243;n en intervenciones ambulatorias de corta duraci&#243;n&#46; En caso de tratarse de intervenciones largas&#44; frecuentemente se administra midazolam oral en el preoperatorio y analg&#233;sicos-antiinflamatorios para asegurar una analgesia prolongada en el postoperatorio&#46; En nuestros estudios&#44; se realiz&#243; una sedaci&#243;n con propofol en la fase intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se ha demostrado que propofol solo o en combinaci&#243;n con midazolam es tan efectivo como tiopental en el tratamiento de las crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas a consecuencia de las dosis t&#243;xicas de anest&#233;sicos locales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; La perfusi&#243;n de emulsiones lip&#237;dicas en caso de accidente grave es una opci&#243;n adicional de tratamiento&#44; adem&#225;s de la reanimaci&#243;n cardiopulmonar est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos modos&#44; bupivaca&#237;na&#44; levobupivaca&#237;na y ropivaca&#237;na pueden provocar trastornos del ritmo y de la conducci&#243;n cardiaca con paro cardiaco de dif&#237;cil reanimaci&#243;n&#46; Guay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> public&#243; una excelente y completa revisi&#243;n de las complicaciones de la ARI&#46; En dicho art&#237;culo se expone la superioridad respecto al &#237;tem de la seguridad anest&#233;sica de la priloca&#237;na&#44; as&#237; como la aparici&#243;n&#44; tras bloqueos intravenosos&#44; de casos de s&#237;ndrome compartimental&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Efecto del anest&#233;sico local de larga duraci&#243;n en la anestesia regional intravenosa</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros estudios acerca del efecto de los anest&#233;sicos locales de larga duraci&#243;n durante la ARI en las extremidades superiores mostraron que estos tienen una aplicaci&#243;n segura&#46; En cuanto a la calidad de la anestesia tras la administraci&#243;n de ropivaca&#237;na o levobupivaca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;17&#44;23&#44;28</span></a>&#44; los resultados fueron equivalentes a aquellos obtenidos con lidoca&#237;na&#46; Tanto en pacientes como en voluntarios sanos se consigui&#243; una anestesia quir&#250;rgica suficiente con dosis bajas de ropivaca&#237;na y de levobupivaca&#237;na y&#44; en comparaci&#243;n con lidoca&#237;na&#44; una analgesia de duraci&#243;n prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;16</span></a> una vez desinflado el manguito&#46; Nuestro grupo observ&#243; esto en voluntarios sanos con la ayuda de estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea&#44; que normalmente suele ser sumamente dolorosa&#59; dur&#243; m&#225;s tiempo que con la lidoca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Con levobupivaca&#237;na 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se observ&#243; ya despu&#233;s de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min un incipiente efecto analg&#233;sico al pinchazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La disminuci&#243;n de la anestesia aparece al minuto tras haberse suministrado lidoca&#237;na a los pacientes durante la ARI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; con ropivaca&#237;na el descenso analg&#233;sico se observ&#243; a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; siendo el inicio del dolor m&#225;s tard&#237;o&#44; requiriendo la administraci&#243;n de analg&#233;sicos m&#225;s tarde y con menor consumo total en comparaci&#243;n con lidoca&#237;na&#46; Esta tendencia a una analgesia prolongada prosigue las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de que el paciente haya sido dado de alta&#46; En nuestros estudios en voluntarios sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17</span></a> se demostr&#243; una analgesia de larga duraci&#243;n en la extremidad superior&#46; Por el contrario&#44; en el estudio de Niemi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> no se hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la analgesia postoperatoria tras el empleo de ropivaca&#237;na frente a priloca&#237;na&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Otros f&#225;rmacos usados en la anestesia regional intravenosa</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de analg&#233;sicos suplementarios en la ARI tiene que ver con insuficiencias o inconvenientes t&#233;cnicos inherentes a ella&#46; A veces se observa una relajaci&#243;n muscular escasa&#44; una duraci&#243;n corta de la analgesia postoperatoria y un dolor intenso en la zona del manguito&#46; A la vista de tales aspectos desfavorables&#44; se han estudiado diversas sustancias analg&#233;sicas y bloqueantes neuromusculares que&#44; como los anest&#233;sicos locales&#44; pueden ser utilizadas en la ARI&#46; En una revisi&#243;n en la que se incluyeron 31 estudios en los que se utiliz&#243; ARI con anest&#233;sicos locales &#40;ropivaca&#237;na&#44; lidoca&#237;na y priloca&#237;na&#41; combinados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> con opioides como fentanilo&#44; sufentanilo&#44; morfina&#44; meperidina y tramadol&#44; y bloqueantes neuromusculares &#40;atracurio&#44; mivacurio&#44; cisatracurio y pancuronio&#41;&#44; se enfatiz&#243; que la ropivaca&#237;na fue efectiva y que mejor&#243; la analgesia postoperatoria&#46; Los bloqueantes neuromusculares potenciaron el bloqueo motor&#44; y cuando se combinaron con fentanilo permitieron una calidad equivalente de bloqueo ARI con un 50&#37; de reducci&#243;n en la dosis de anest&#233;sico local&#46; Un estudio de lidoca&#237;na a la que se a&#241;adi&#243; paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> mostr&#243; una disminuci&#243;n en el consumo de analg&#233;sico postoperatorio y el dolor causado por el manguito durante la operaci&#243;n&#59; ello tambi&#233;n se evidenci&#243; con el sulfato de magnesio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Igualmente&#44; la adici&#243;n de dexmedetomidina&#44; ketamina o neostigmina a lidoca&#237;na para la ARI mejor&#243; la calidad de la anestesia y la analgesia perioperatoria&#44; sin causar efectos colaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;44</span></a>&#46; Por el contrario&#44; Viscomi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> no encontraron beneficio alguno al a&#241;adir ketamina a lidoca&#237;na para la ARI&#46; La adici&#243;n de midazolam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a> o lornoxicam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a> a lidoca&#237;na en la ARI tambi&#233;n acort&#243; el periodo de latencia del bloqueo sensitivo y motor&#44; y mejor&#243; la calidad de la anestesia y la analgesia perioperatoria&#46; No se observaron efectos adicionales cuando se a&#241;adieron f&#225;rmacos como ketorolaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;50</span></a>&#46; Finalmente&#44; el agonista del receptor alfa-2&#44; clonidina&#44; a&#241;adido al anest&#233;sico local&#44; no demostr&#243; mejorar la calidad ni analgesia producidas por la ARI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ARI es una t&#233;cnica efectiva y de bajo coste&#46; Desafortunadamente&#44; desde los primeros trabajos de investigaci&#243;n&#44; iniciados en la d&#233;cada de 1990&#44; por varios grupos&#44; el empleo de estos anest&#233;sicos locales no ha tenido una amplia aceptaci&#243;n en la pr&#225;ctica m&#233;dica&#46; Muchos de estos trabajos se fundamentaron en voluntarios sanos&#44; peque&#241;os tama&#241;os muestrales y diferentes concentraciones de anest&#233;sicos locales&#46; La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica muestra que los anestesi&#243;logos a nivel mundial todav&#237;a emplean de forma preferente lidoca&#237;na y priloca&#237;na&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2013.08.006

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