Carta al director
Objeciones sobre la indicación de radiografía de tórax preoperatoria en el paciente quirúrgico
Objections to the proposed indication for preoperative thoracic radiography in surgical patients
M. de la Matta-Martín
Unidad de Gestión Clínica Bloque Quirúrgico, Hospital General, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Nos sorprende que los autores no incluyan en la tabla 4 sobre recomendaciones para la solicitud de radiografía de tórax preoperatoria aquellas del National Institute for Clinical Excellence de 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este organismo solo acepta la conveniencia inequívoca de la prueba (tras consenso de sendos paneles de expertos) en pacientes que cumplan los siguientes requisitos: ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 con enfermedad cardiovascular o respiratoria severa y más de 60 años sometidos a cirugía altamente invasiva (cirugía grado 4 según la clasificación del National Institute for Clinical Excellence); también la indica en pacientes sometidos a cirugía cardiaca independientemente de su grado ASA, comorbilidad y edad. En el resto de casos en los que el paciente sufre enfermedad cardiovascular, respiratoria o renal, y en función de la edad, el grado ASA y el grado de invasividad quirúrgica, los expertos plantean la solicitud de la radiografía en base a las características específicas del paciente, afirmando que «el valor de la prueba no está definido». García-Miguel et al. sí recogen la recomendación del Institute for Clinical Systems Improvement de 2008, que recomienda la petición de la prueba solo a pacientes sintomáticos con signos y/o síntomas indicativos de enfermedad cardiopulmonar nueva o inestable. Los autores plantean la solicitud de la prueba «en pacientes con factores de riesgo respiratorio y cardiovascular presentes, y que no tengan radiografía de tórax en los últimos 12 meses»<span class="elsevierStyleItalic">.</span> ¿Qué son factores de riesgo respiratorio y cardiovascular? Hasta donde sabemos, los factores independientes de riesgo cardiovascular son: tabaquismo (sin que existan hasta la fecha recomendaciones específicas en función de la cantidad o el consumo acumulado), dislipidemia, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, sedentarismo y edad avanzada. Del mismo modo, se apuntan como factores de riesgo a tener en cuenta: la presencia de historia familiar de enfermedad cardiovascular, el consumo excesivo de alcohol o la presencia de factores psicosociales, que van desde el estrés familiar o laboral al estatus económico o educativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Si no se especifica de otro modo, en todos estos casos los autores considerarían adecuada la solicitud de radiografía preoperatoria. Si tenemos en cuenta los factores de riesgo respiratorio, <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> deberíamos incluir a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica independientemente del grado o con cualquier otra enfermedad pulmonar que implicase un deterioro funcional. Las sociedades científicas respectivas no consideran necesaria la solicitud de radiografía de tórax en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ni siquiera en caso de exacerbación de los síntomas, solo tras adecuada valoración clínica si el facultativo responsable lo considera oportuno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>; y en el caso del National Institute for Clinical Excellence, solo cuando el paciente requiere atención hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El tabaquismo activo o el consumo acumulado de tabaco también son factores de riesgo independientes para enfermedad respiratoria, pero no existen recomendaciones específicas para la petición de radiografía de tórax a la población general (quirúrgica o no) en función de su historia de tabaquismo. Nosotros creemos que la solicitud de radiografía en función de la presencia de factores de riesgo cardiovascular o respiratorio sin más especificaciones constituye una recomendación muy general, escasamente sustentada en evidencias y que se contrapone a las últimas recomendaciones de sociedades científicas y agencias de evaluación de reconocida solvencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4–6</span></a>. Desde nuestro punto de vista, esta prueba complementaria solo debería efectuarse ante la presencia de un síntoma potencialmente diagnosticable que justificase su petición, y en el ámbito de la consulta de preanestesia debería solicitarse probablemente con los mismos criterios que en cualquier otra consulta: apoyar un diagnóstico de sospecha para aplicar el tratamiento más adecuado posible; por ejemplo, paciente con insuficiencia cardiaca (conocida o no) y con incremento del grado de disnea o presencia de ruidos patológicos en auscultación de nueva aparición; o paciente con o sin enfermedad pulmonar de base y presencia de clínica y exploración compatibles con enfermedad <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>, exacerbación de síntomas basales o sospecha de complicación a filiar (neumonía, neumotórax, derrame pleural, etcétera). Nosotros estamos, por tanto, en desacuerdo con el planteamiento de los autores en lo que respecta a la solicitud de la prueba en los términos expuestos, y no encontramos justificada su propuesta.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Valoración anestésica preoperatoria y preparación del paciente quirúrgico" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F.J. García-Miguel" 1 => "R. Peyró" 2 => "M.F. 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