Ecografía pulmonar básica. Parte 2. Patología parenquimatosa | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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T.E.P.: tromboembolismo." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa ecografía pulmonar (EP) ha demostrado ser un arma excelente en el diagnóstico de la patología parenquimatosa que vemos en las unidades de reanimación. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los procesos patológicos tienen lugar en la periferia del pulmón, o al menos alcanzan zonas subpleurales, y esto facilita su visualización ecográfica, debido a que esa patología hace desaparecer el aire y aparecer colecciones o acumulación de líquido que sí son explorables mediante ultrasonidos.La ecografía ofrece una ventaja radical frente a la radiología convencional al proporcionar un dinamismo a los procesos en que no puede obtenerse de otra manera. Así, la atelectasia, un problema que estamos acostumbrados a observar en la radiología convencional o en la tomografía como algo estático, algo que «está ahí», adquiere un carácter dinámico que lo convierte en un proceso fisiopatológico cuyo continuo es visualizable. Y esto tiene repercusiones terapéuticas.Lo mismo puede ocurrir con otros procesos, como el distrés o la neumonía. Por tanto, estamos ante una herramienta diagnóstica que ofrece claras ventajas: es rápida, inocua, más precisa y más fisiopatológica.Otros usos cada vez más definidos son, por un lado, el empleo de la ecografía en la reposición volémica y en el diagnóstico de urgencias de la insuficiencia respiratoria (protocolos FALLS y BLUE) y el reclutamiento pulmonar. Y seguramente irán apareciendo nuevos usos de esta herramienta cuya introducción en nuestras unidades de reanimación ya no puede parar.Atelectasias y colapsoLa palabra atelectasia procede de ateles, «incompleto, y éktasis, «expansión», y supone un colapso parcial de una zona del pulmón. En todos los textos de radiología y ecografía, las atelectasias se han clasificado en base a su origen como compresivas o reabsortivas/obstructivas.Las atelectasias compresivas se producen cuando un bronquio recibe una presión externa que supera la presión existente en su interior. Es el caso de las atelectasias debidas a un derrame pleural.Las atelectasias reabsortivas/obstructivas aparecen cuando un bronquio es desplazado de su territorio vascular por un desplazamiento extrínseco o se produce su obliteración por depósito de alguna sustancia en su interior. En este tipo hay que hacer la distinción siguiente: cuando la obstrucción es central, puede deberse a un proceso endobronquial (tumor, cuerpo extraño…) o compresión externa, mientras que cuando es periférica suele existir un proceso inflamatorio que afecta a ramas bronquiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">1</a>.Pero esta clasificación es algo estática y la EP puede evidenciar el carácter dinámico de la atelectasia, ya que resulta posible verlas desde sus fases iniciales facilitando su tratamiento. Hay que decir que en el proceso de formación de una atelectasia inicialmente existe un cierto volumen de aire en la zona distal al punto de obstrucción, colapso o compresión. Como describe Mathis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">1</a>, en el caso de las atelectasias compresivas ese aire se irá reabsorbiendo progresivamente, y en casos de larga evolución la vía aérea puede verse ocupada por fluido. Parece lógico pensar que el proceso de bloqueo de la vía aérea que genera esto también sigue un proceso evolutivo (como el de un proceso inflamatorio). Eso hace que durante la fase inicial y durante la inspiración exista aireación distal, mientras que en espiración no la hay. Transcurrido un cierto tiempo, el bloqueo se hace permanente y deja de existir aireación en todo el ciclo respiratorio. Pero continúa existiendo aire atrapado en la zona distal al punto de bloqueo, hasta que con el tiempo desaparece el gas, con lo que el alvéolo se colapsa o es invadido por fluido. Este fenómeno es fácilmente observable con la EP (no con la radiología convencional) y da lugar a 2 tipos de atelectasia que, independientemente de su origen, podríamos denominar:• Tipo 1 o intermitente. Se trata de la atelectasia inicial, aquella en la que observamos una diferencia de aireación entre la inspiración y la espiración. Este tipo de atelectasia se explora de manera óptima con una sonda lineal, pues en la inmensa mayoría de los casos es yuxtapleural y el mejor modo de exploración es elB. Observaremos un área con forma irregular o laminar, que en inspiración se presenta como un parénquima básicamente normal pero que en espiración aparece como un área hiperecogénica laminar o punteada. La importancia de su diagnóstico radica en la posibilidad de reclutarla con facilidad en el paciente intubado y su mejor corrección con fisioterapia respiratoria en el paciente no intubado. No tiene una correlación clara con la radiología convencional, dado que la morfología depende de si la imagen es captada en inspiración o en espiración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> y vídeo 1, en el anexo disponible en la web).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>• Tipo 2 o fija. Representa una atelectasia en la que el atrapamiento aéreo se mantiene durante todo el ciclo respiratorio. La imagen ecográfica es la de un área de forma variable (laminar o punteada y situada en el interior del parénquima, en función de que la vía aérea sea insonada en sentido longitudinal o transversal) y de carácter hiperecogénico por la presencia del aire. Su tamaño puede variar entre localizada o masiva. Este tipo de atelectasia puede localizarse en cualquier punto del parénquima pulmonar, y para su observación es adecuado el modoB y puede usarse una sonda lineal, si permite insonar en profundidad, o una cónvex/microcónvex, para poder alcanzar todo el pulmón. Se trata de una atelectasia que resulta más resistente a la fisioterapia respiratoria y al reclutamiento (vídeo 2, en el anexo disponible en la web).Otra forma de analizar esta patología desde el punto de vista ecográfico es atendiendo a su morfología y localización. El objetivo de clasificarlas de esta manera está en facilitar su identificación. En este caso avanzamos un poco más, pues llegamos al colapso.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Laminares. Habitualmente compresivas o por falta de expansión pulmonar, suelen localizarse en la zona periférica. Su imagen típica es la de una zona de líneas hiperecogénicas paralelas entre sí y a la pleura visceral que reflejan la existencia de aire atrapado. Funcionalmente pueden ser de tipo1 o 2. Su exploración se hace muy bien con una sonda lineal en modoB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Parenquimatosas. Localizadas preferentemente en el interior del parénquima, aunque también se observan en la periferia, su aspecto varía en función del ángulo de insonación. Cuando se insona transversalmente el árbol bronquial, su aspecto es habitualmente el de un punteado hiperecogénico disperso por el atrapamiento aéreo. Cuando se insona en sentido longitudinal, el aspecto se asemeja más al árbol bronquial. Funcionalmente también pueden ser de tipo1 o 2. Podemos encontrarlas en muy diferentes situaciones: compresión extrínseca mantenida (derrame pleural grado ≥3 [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>]), ventilación mecánica protectiva prolongada con insuficiente nivel de PEEP, neumonía (como luego se verá, en la neumonía aparecen áreas de atelectasias en sus fases iniciales y de resolución), distrés respiratorio, o en cualquier patología que curse con atelectasias. Su observación puede hacerse con sondas lineales o cónvex, y el modoB es el más adecuado para su estudio.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Colapso. Es la fase final de la atelectasia. Aquí el aire se ha reabsorbido, y por lo tanto ya no se verán imágenes hiperecogénicas. El aspecto del pulmón colapsado puede asemejarse al del hígado o el bazo: desaparece la imagen típica del pulmón sano y encontramos un tejido hipoecogénico, en cuya periferia pueden aparecer atelectasias y en el que con frecuencia los bronquios situados en la zona colapsada están ocupados por líquido, dando lugar a una imagen típica denominada «broncograma fluido», que se caracteriza por un círculo o estructura tubular según el ángulo de insonación, hipoecogénico, parecido a un vaso sanguíneo, pero que se distingue de él por la presencia de las paredes bronquiales como un anillo o arco hiperecogénico y por la ausencia de señal doppler. En los vasos sanguíneos pulmonares no se aprecia la pared y puede haber señal doppler. La localización más habitual del colapso, aparte de los asociados a una neumonía u otra patología específica, es la zona posterobasal. En el caso de los derrames pleurales que provocan colapso, es habitual observar la base pulmonar flotando en el derrame con el aspecto descrito (vídeos 3 y 4, en el anexo disponible en la web). En estos casos, es fácil observar el pulmón con una sonda cónvex a través del diafragma. En estas condiciones, la imagen de la base o la língula colapsada flotando en el derrame ofrece un movimiento que se denomina «signo de la Medusa». En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> podemos apreciar estos 3 tipos morfológicos de las atelectasias.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul>NeumoníaAunque habitualmente el diagnóstico de una neumonía se hace mediante radiología simple, la ecografía permite su observación diaria y resulta de gran utilidad en mujeres embarazadas, en niños, en la visualización y drenaje de abscesos y en el control evolutivo del proceso. Su imagen es diferente de la que se obtiene en la radiología convencional, ofreciendo una semiología mucho más rica.La observación de una neumonía por ecografía depende de su contacto directo con la pleura. Afortunadamente, la mayoría de los procesos neumónicos están en la proximidad o en continuidad con la pleura.La neumonía es un proceso dinámico en el que se pueden distinguir diferentes etapas: 1)aparición y progreso; 2)mantenimiento, y 3)evolución a curación o a distrés respiratorio.La semiología ecográfica de este proceso es enormemente variada y presenta aspectos comunes entre las diferentes etapas, de modo que existen signos que aparecen en la primera y se mantienen en la segunda, para desaparecer en la tercera; en otros aparecen en la primera etapa, desaparecen en la segunda y reaparecen en la fase de resolución, indicando precisamente la reversión del proceso. Por eso, para estudiar la EP de la neumonía podemos aplicar diferentes criterios de organización. Aquí iremos describiendo los posibles hallazgos según su localización y luego los situamos en cada etapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">2</a>. Con todo, existe una enorme variación entre 2 neumonías, por lo que la descripción temporal que hacemos aquí no puede asumirse como algo fijo, sino más bien como lo habitual.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen los signos más habituales que encontraremos.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Alteraciones parenquimatosasBroncograma aéreo y fluido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">3</a>El broncograma aéreo (BA) se presenta como una imagen hiperecogénica de comportamiento dinámico con respecto a la respiración, que tiende a describir el recorrido de un bronquio afectado. El BA se debe a la existencia de aire atrapado en su luz y es la fase previa al broncograma fluido (BF), en el que el aire reabsorbido da paso a la ocupación líquida del bronquio. El BA aparece en las fases iniciales de la neumonía y puede permanecer hasta la curación. Podemos encontrarlo en más del 85% de los casos. El aire situado dentro del bronquio aparece en forma de burbujas de aspecto lenticular cuando el haz de ultrasonidos atraviesa transversalmente el árbol bronquial, o dibujar la forma de dicho tramo bronquial cuando el haz lo atraviesa en paralelo.El BF inicial es más propio de neumonías obstructivas (no infecciosas en origen) y se encuentra en un porcentaje muy variable de pacientes, que oscila entre el 92% que reflejan Targhetta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">4</a> y el 20% que refiere Mathis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">1</a>. La imagen que vemos podría confundirse con vasos sanguíneos, pero se diferencia de estos en que el bronquio posee unas paredes gruesas hiperecogénicas y carece de señal doppler (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Existe una imagen más que puede aparecer en la región subpleural: se trata del denominado «alveolograma superficial fluido», que consiste en áreas de bandas homogéneas hipoecogénicas que representan bronquios en corte transversal o longitudinal, rellenos de líquido o secreciones. Puede existir un punteado hipercoecogénico que representa atrapamiento aéreo según el estado evolutivo del proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">1,4</a>.Patrón vascularCuando observamos un área neumónica con doppler, podemos encontrar un incremento uniforme del patrón vascular, con aspecto ramificado y en el que los vasos siguen su curso normal. Este patrón lo diferencia de un infarto pulmonar, en el que no hay flujo, y del de un tumor, cuyo patrón vascular es preferentemente periférico. Sin embargo, la observación del patrón vascular requiere un entrenamiento mayor.Consolidación parenquimatosaLa neumonía forma áreas habitualmente irregulares de ecogenicidad variable en su interior, alternando zonas con BA o BF, colapso total y hepatización, o incluso de absceso. Es frecuente la existencia de bordes aserrados cuando la neumonía no es lobar, y la presencia de atelectasias compresivas periféricas. Los bordes pueden variar en función del estado evolutivo del proceso, por lo que su observación periódica sirve para determinar la evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En caso de neumonías lobares, sus bordes están mejor definidos.El absceso se muestra como una zona hipoecogénica, habitualmente homogénea, que puede presentar, o no, burbujas de aire en su interior, en función del tipo de germen responsable, y con frecuencia presenta una cápsula hiperecogénica y refuerzo posterior. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en las fases iniciales el absceso carece de cápsula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>AtelectasiasTanto en el interior del área neumónica como en la periferia pueden aparecer atelectasias compresivas laminares diseminadas en forma de punteado, o incluso de colapso.En el vídeo 5 (en el anexo disponible en la web) podemos ver el conjunto de alteraciones que se han descrito en las líneas anteriores, a excepción del patrón vascular.Alteraciones pleuralesAparecen en 2 terceras partes de los casos y se pueden presentar de 2 formas diferentes:• Fragmentación pleural: supone la interrupción de la línea pleural en el área neumónica, de manera que esta se observa de forma fragmentada o muy fina.• Derrame pleural paraneumónico: es basal en la mayoría de los casos y localizado en el 10% de las ocasiones. Suele asociar un engrosamiento pleural localizado en el área yuxtaneumónica.En la fase de curación se produce la re-aireación tisular. El tamaño del área afectada va disminuyendo de tamaño y aparece en la ecografía, menor que la imagen obtenida mediante radiología convencional.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra la evolución temporal habitual de cada una de las alteraciones. El gráfico muestra el momento en el tiempo en que suele aparecer cada alteración. Es decir, que cuanta más alta sea la gráfica, más habitual es que exista cada fenómeno en esa etapa. Sin embargo, esto puede variar en cada caso y solo tiene valor orientativo.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Síndrome alveolointersticial. Distrés respiratorioDefinición y descripciónEl síndrome alveolointersticial (SAI) es un diagnóstico propio de la radiología convencional, y lo componen diferentes entidades. En ellas objetivamos engrosamiento de los septos interlobulillares, aparición de áreas de vidrio deslustrado y/o aumento del contenido de agua extravascular. Esto se traduce a nivel ecográfico en la aparición en modoB de un artefacto de reverberación denominado líneaB (ultrasound lung comet)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">6</a>. Su origen no se conoce con certeza, pero se supone que al encontrarse el haz de ultrasonidos con los septos interlobulares engrosados debido al edema, se va a producir una reflexión de este, ya que se encuentra con 2 medios con diferente impedancia acústica. Al volver contra la superficie pleural y chocar contra ella se produciría un fenómeno de reverberación. De la misma manera, si con lo que se encuentra el haz de ultrasonidos es con tejido fibrótico, se produce la misma reflexión del frente de ondas, artefactos semejantes a los anteriores. Por lo tanto, nos podemos encontrar con líneasB de origen cardiogénico, por engrosamiento de los tabiques interlobulillares debido al edema, o de origen «pulmonar», por ejemplo por engrosamiento del tabique debido a depósito de tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">7</a>. Su tamaño depende del origen: cuanto más pequeño sea el objeto o la zona de interferencia que la genere, más pequeño será el artefacto. Otras teorías en la generación de estas líneasB son la aparición de fenómenos de reverberación a nivel de estructuras subpleurales, con los cambios producidos en el normal equilibrio de los componentes de aire, agua y tejido habitual, que aparece en situaciones patológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">8</a>.Debido a que el origen de las líneasB puede ser variable y su imagen también, lo primero que necesitamos saber es que existe una serie de términos que se emplean de manera indistinta y que sin embargo no significan lo mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">9</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Artefactos en cola de cometa. Son artefactos verticales visibles en la superficie pulmonar o en cualquier punto del pulmón, cuyo origen puede ser variable (gas, metales, etc.) y que reciben diferentes nombres según su origen: líneasB, E (líneas hiperecogénicas verticales que se inician en la pared torácica, en relación con enfisema subcutáneo), Z (líneas verticales hiperecogénicas que se inician en la pleura pero no alcanzan el final de la pantalla). Pero esta es una terminología en desuso actualmente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Líneas B. Es un tipo de cola de cometa que cumple los siguientes requisitos:- Se originan en la pleura en el 100% de los casos.- Se mueven con la respiración en el 100% de los casos.- Son hiperecogénicas casi en el 100% de los casos.- No presentan agotamiento: ocupan todo el campo de exploración en casi el 100% de los casos.- Borran las líneas A en casi el 100% de los casos.- Es posible encontrar en la población general, sin ningún tipo de repercusión clínica, la aparición de un cierto número de líneas B, hasta 3 en algunos casos, y con más probabilidad en cara poslateral y zonas basales</li></ul>Aunque actualmente esta es la terminología más aceptada, también se utilizan otros términos, como «lung rockets», que supone la existencia de 3 o más líneasB en un espacio intercostal y que define el SAI en su vertiente intersticial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), y «lung rockets difusos», que suponen la existencia de lung rockets en toda la cara anterior de tórax y definen principalmente al SAI alveolar, y ofrece la imagen de un vidrio esmerilado, por la proximidad de las líneasB.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Las líneas B pueden aparecer aisladas (hallazgo normal) o en grupo. Normalmente se encuentran separadas unos 7mm (líneasB7), correspondiente al engrosamiento de los septos, propio del edema intersticial. Pero puede existir también una distancia entre ellas de 3mm o menos (líneasB3), que corresponden a fases más avanzadas (distintos patrones que nos encontramos en el TAC) y que caracterizan al edema alveolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">9–11</a>. La presencia de estas líneasB para el diagnóstico de síndrome alveolointersticial presenta una sensibilidad del 93,4% y una especificidad del 93%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">11</a>, frente al 72% de la radiología convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">12</a>.La presencia de líneasB excluye la existencia de un neumotórax.Las recomendaciones internacionales de la Conferencia de Consenso de 2014 sugieren que a la hora de llevar a cabo nuestra evaluación ante un posible SAI realicemos la exploración visualizando 8 regiones (4 anteriores, 2 laterales, 2 posteriores), definiendo como positivas aquellas en las que al menos existan 3 o más líneasB, en un plano longitudinal entre 2 costillas, por más que esto pueda realizarse de forma más exhaustiva explorando cada espacio intercostal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">6</a>.Edema de pulmón hidrostático y cardiogénicoLa ecografía nos ayuda a la hora de diferenciar entre 2 entidades causantes del SAI, el edema pulmonar agudo cardiogénico del no cardiogénico (por daño pulmonar agudo, lesión pulmonar aguda o síndrome de distrés respiratorio). Ambas se caracterizan por un amplio número de líneasB que llegan a unirse dando una imagen de «pulmón blanco», apareciendo en el 100% de casos de edema pulmonar. La distribución de estas líneasB es variable, y la localización depende de la causa y del efecto de la gravedad.Las características dependen del origen: en el caso del origen cardiaco, son más numerosas, se distribuyen preferentemente en el hemitórax derecho, aunque de forma difusa, con predominio a nivel del tercer espacio intercostal derecho línea axilar anterior y que, tras administración de tratamiento diurético, van a disminuir de forma considerable. Lo mismo ocurre cuando se realiza una ultrafiltración o una hemodiálisis. La aparición de líneasB en el edema de pulmón hidrostático se inicia por las bases y a continuación va abarcando campos medios y superiores de manera homogénea y simétrica, a medida que va aumentando la presión; la línea pleural suele mantenerse integra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">13</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Lichtenstein, en su protocolo FALLS (ver más adelante), ha definido para el paciente crítico una relación entre el patrón ecográfico y la presión de enclavamiento pulmonar. Aunque esta presión no se considera útil para guiar la fluidoterapia, aún se considera válida para predecir el riesgo de edema pulmonar. Para realizar la medición, se coloca una mano en vertical sobre el hemitórax, con la punta del dedo corazón en contacto con la clavícula, y el punto de medición está situado en la mitad de la mano. Se define un segundo punto que se localiza colocando, bajo la primera mano, la otra puesta en horizontal. El punto está en la mitad de la segunda palma. A partir de aquí se definen 2 patrones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Predominancia de líneas A: se asocia a una presión de enclavamiento menor de 18mmHg, con una especificidad del 93% y un valor predictivo positivo del 97%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Predominancia de líneas B: en este caso no existe correlación con la presión de enclavamiento.</li></ul>Es decir, que permite saber si la presión es inferior a 18mmHg pero no si esta es superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">14</a>.Síndrome de distrés respiratorio del adultoLa otra entidad clínica a diferenciar, cuya relevancia está determinada por la alta mortalidad que asocia, es el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA).En el SDRA, la EP puede utilizarse con diferentes objetivos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Diagnóstico precoz. La EP ofrece una sensibilidad del 98% y una especificidad del 88% en la detección precoz del edema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">12</a>, lo que la convierte en una herramienta de alto rendimiento que permite tomar decisiones desde el primer momento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Diagnóstico y seguimiento del cuadro. El SDRA presenta habitualmente una distribución no homogénea de las lesiones, no dependiendo estas del efecto de la gravedad, lo que, junto con las características recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">13</a>, permite diferenciarlo del edema agudo de pulmón. Los hallazgos más definidos del SDRA son los siguientes:- Líneas B, sobre todo en regiones anteriores (en las zonas posteriores, debido al efecto de la gravedad y la posición supina de los pacientes, se observan zonas más compactas y homogéneas).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Una línea pleural irregular y/o engrosada o con pequeñas consolidaciones subpleurales, y una disminución del deslizamiento pulmonar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Consolidaciones basales y/o posteriores (punteado hiperecogénico o áreas de hepatización junto con broncograma, estático o dinámico).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Derrame pleural asociado.Aunque en la mayor parte de los casos (70%) encontramos una pérdida focal de aireación pulmonar, es habitual que en las zonas anterolaterales se mantenga el deslizamiento pulmonar y se observen líneasA (esto podría deberse a que, dado el carácter no homogéneo del SDRA, existen áreas de mayor y menor afectación parenquimatosa, pudiendo aparecer, en las zonas menos afectadas, hiperinsuflación en función de las presiones intratorácicas alcanzadas). En cambio, en las regiones posterolaterales aparecen los hallazgos descritos. Solo en un 25% de los casos la pérdida de la aireación es difusa, con múltiples líneasB3 y consolidación en todas las áreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">15,16</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Reclutamiento pulmonar. Distintos estudios han intentado establecer la utilidad de la EP para determinar zonas de aireación y colapso, pudiéndose utilizar para monitorizar el resultado de las maniobras de reclutamiento pulmonar. En este sentido, Bouhemad et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">17,18</a> han creado un score de re-aireación pulmonar basado en los resultados obtenidos con la tomografía pulmonar y con métodos clásicos de reclutamiento mediante curvas de presión-volumen, estableciendo una precisión adecuada para la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">19</a>. Se trata, por tanto, de una herramienta prometedora para establecer el nivel de PEEP adecuado durante el reclutamiento alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">20</a> y valorar la reexpansión pulmonar en el SDRA, tras el drenaje de un derrame pleural o en la recuperación de neumonías. Sin embargo, la EP no puede detectar la sobredistensión producida por el aumento de las presiones intratorácicas, por lo que no debe utilizarse como único método para el reclutamiento y la titulación de la PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">16</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a> y vídeos 6, 7 y 8, en el anexo disponible en la web).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li></ul>Correlación de la ecografía pulmonar con agua extravascular pulmonarAnte una elevación de las presiones de llenado de la aurícula y ventrículo izquierdo se produce una congestión pulmonar que comienza incluso antes de que puedan hallarse manifestaciones clínicas. Objetivar a través de la EP la aparición de líneasB es un método más para detectar la existencia de edema pulmonar o congestión pulmonar. Ya en el año 1999 Lichtenstein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">11</a> correlacionaron estos hallazgos ecográficos con los datos aportados mediante TAC torácica, y más recientemente Jambric et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">21</a> han establecido una correlación lineal entre la aparición de líneasB con la radiología convencional a la hora de identificar y cuantificar el agua vascular pulmonar. En este estudio, la variabilidad intra e interobservador en el estudio fue baja. A partir de este punto, distintos estudios han relacionado la aparición de líneasB difusas en regiones anteriores de ambos hemitórax con el diagnóstico de edema pulmonar cardiogénico, con la cantidad de agua extravascular pulmonar y con la presión de enclavamiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">7,22</a>. Picano y su equipo describen un score según el número de líneasB que aparecen en distintas localizaciones (paraesternal, medioclavicular, axilar anterior y axilar medio) para la valoración cuantitativa del agua extravascular pulmonar de pacientes con edema pulmonar cardiogénico y establecen una correlación lineal entre el número de líneasB con la presión de enclavamiento pulmonar, pudiendo ser una medida indirecta de esta. También se ha estudiado la asociación con los niveles de BNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">23</a>. Por su parte, Baldi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">24</a> han encontrado una fuerte correlación entre el número de líneasB y el peso y densidad de los pulmones estimado por TAC, si bien es cierto que se trata solo de un estudio piloto con 13 casos, de los cuales solo 10 tenían el índice de agua extravascular pulmonar patológico. Y Bilotta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">25</a> han encontrado una relación lineal entre el número del líneasB y la PO2/FiO2 en 45 pacientes, por más que esta circunstancia aún no ha sido validada en el distrés agudo.El uso de EP en la determinación del agua extravascular pulmonar es una herramienta útil y rápida que nos permite monitorizar la evolución en el tiempo y la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">26</a>. La diferenciación entre el origen cardiogénico o pulmonar de las líneasB es lo que supone en ocasiones un reto para diagnosticar correctamente a los pacientes. Podemos encontrar otros hallazgos ecográficos en favor del fallo cardiaco, como son los signos directos de edema, la aparición de derrame pleural bilateral, la aparición de áreas de consolidaciones o atelectasias, y la valoración de la vena cava para estimar la presión venosa central.Tromboembolismo pulmonarEl tromboembolismo pulmonar es la principal causa de muerte súbita no diagnosticada y contribuye como elemento coadyuvante en un porcentaje elevado de las muertes con otro desencadenante primario. Estudios en autopsias muestran este fenómeno en el 10-15% de los casos analizados.Unos minutos después de la obstrucción de un vaso pulmonar, el surfactante desaparece facilitando la ocupación de los alveolos por sangre y líquido intersticial. Eso convierte la zona en un lugar ideal para su exploración ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">3</a>. Sin embargo, en las embolias pequeñas esta hemorragia es rápidamente reabsorbida.El uso de la EP para el diagnóstico de la embolia pulmonar fue descrito por primera vez el año 1971<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">27</a>, y en manos expertas ofrece una sensibilidad del 70-89% y una especificidad del 63-95% según series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">2,28-31</a>. Pero para que esto sea posible es necesario que, ya sea la embolia o el infarto, se extiendan hasta la pleura, lo que ocurre entre el 70 y el 80% de los casos.Aunque en condiciones normales el gold standard para este diagnóstico es la TAC, la EP puede ofrecer ventajas en determinadas circunstancias, como en casos de alergia a contraste, mujeres gestantes, emergencias vitales y en casos de pequeños émbolos periféricos. Pero también presenta limitaciones: solo detecta lesiones periféricas, solo puede explorar el 65% de la superficie pulmonar por la presencia de los huesos, y además, para este fin, requiere un entrenamiento mucho mayor que para otros diagnósticos.El embolismo pulmonar es un proceso dinámico cuya imagen varía según la fase en la que se encuentre. Podríamos distinguir 3 etapas diferenciables: precoz, establecida y de resolución.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Precoz. Aunque en fases muy tempranas pueden no verse alteraciones parenquimatosas, es frecuente observar estructuras preferentemente triangulares (86%) o redondeadas (11%) con base pleural y que pueden llegar a protruir la línea pleural, con un interior hipoecoico, relativamente homogéneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Estas lesiones han sido denominadas por Lichtenstein como «líneasC»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">32</a>. En etapas tempranas no suele haber aire en su interior debido a la broncoconstricción secundaria, al colapso alveolar por la pérdida de surfactante, la invasión líquida de la luz alveolar y la compresión extrínseca por líquido intersticial. Sus límites pueden no estar bien definidos respecto del parénquima circundante en las primeras horas y no suele apreciarse broncoaerograma.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Tardía. Ahora la forma de las lesiones es típicamente triangular, con su base en la pleura. Los bordes son aserrados y los vértices, afilados. En ocasiones pueden verse con aspecto cuandrangular. Su interior puede ser no homogéneo, hipoecoico y en ocasiones granulado. No es extraño ver una imagen central hiperecoica que corresponde al bronquio del área afectada. Sin embargo, en las lesiones de menos de 2cm no suele verse este fenómeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Resolución. Esta etapa tiene lugar algunas semanas después del embolismo. Cuando se produce infarto, puede existir necrosis tisular y dar lugar a una neumonía con las características propias de esta patología. Cuando se produce la resolución, puede apreciarse vascularización y normalización del parénquima afectado.</li></ul>Las lesiones producidas por una embolia pulmonar se caracterizan por:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Entre 2-3 lesiones/paciente (rango de 1-9), que se caracterizan por estar muy próximas a la pleura, moverse libremente con la respiración y presentar bordes bien definidos, un tamaño medio de entre 1-1,5cm (rango de 0,5-7cm) y con forma variable:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">–Cuña: 86% de los casos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">–Redondeadas: 11% de los casos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">–Poligonales: 3% de los casos</li></ul>Su localización es muy variable:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">–Pulmón derecho: 43%. Pulmón izquierdo 27%. Bilaterales: 30%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">–Campos inferiores: 80%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">–Área posterobasal: 66%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">3</a>.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Derrame pleural anexo (50-60% de los casos según series). El derrame puede ser localizado, basal o ambos a la vez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">33,34</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Ausencia de señal doppler por la inexistencia de flujo arterial, por más que en ocasiones puede verse un vaso congestivo o trombosado, debido a que hemos insonado el área previa a la embolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">35</a>. Aunque el examen doppler puede ser muy útil para diferenciar entre un proceso embólico (patrón de ausencia de vascularización o presencia de un stop periférico), tumoral (patrón de sobrevacularización periférica) o neumónico (patrón de sobrevascularización general), solo en muy raras ocasiones es posible obtener una señal doppler adecuada.</li></ul>El diagnóstico de infarto pulmonar requiere la identificación de al menos 2 de estas lesiones. Cuando solo se observa una, el diagnóstico es de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">28</a>. Sin embargo, la suma de insuficiencia respiratoria aguda, un patrón de líneasA de predominio anterior con deslizamiento pulmonar y la presencia de una trombosis sistémica conocida, por ejemplo en miembros inferiores o de otras comorbilidades de riesgo, pueden ayudar a dirigir el diagnóstico. A esto se pueden añadir los hallazgos ecocardiográficos propios de embolia pulmonar. Es más, la ausencia de lesiones en la EP no descarta el embolismo. Debemos tener en cuenta que la EP deja zonas sin una exploración adecuada por la existencia de los huesos del tórax.Otras aplicaciones de la ecografía pulmonar: protocolos BLUE y FALLSThe BLUE protocol: ecografia pulmonar en la insuficiencia respiratoria agudaDespués de conocer la semiología habitual que nos podemos encontrar con la utilización de la EP, tenemos que poder aplicarla a nuestros pacientes. Lichtenstein et al., tras realizar un estudio observacional durante 4 años en 260 pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos con clínica de insuficiencia respiratoria aguda, establecieron patrones ecográficos para una adecuada aproximación diagnóstica de forma rápida, en relación con las etiologías que los generaban.De esta forma, si sistematizamos la exploración dividiendo el tórax en distintas zonas que comprendan cuadrantes anteriores, medios y posteriores, podemos empezar a definir los perfiles y su asociación con la patología subyacente.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Perfil A: líneas A bilaterales predominantes en la zona anterior del tórax, junto con «lung sliding»-deslizamiento pulmonar (se admiten cierto número de líneasB aisladas).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Perfil A’: perfil A sin deslizamiento pulmonar ni «lung point».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Perfil B: numerosas líneasB bilaterales en la región anterior con presencia de deslizamiento pulmonar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Perfil B’: perfil B sin deslizamiento pulmonar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•Perfil A/B: en el que coexisten un perfilA en un hemitórax junto con perfilB en el contralateral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•Perfil C: existencia de consolidación en la región anterior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•Perfil PLAPS: consolidación alveolar y/o derrame pleural en región posterior y/o lateral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•Perfil normal: perfil A sin existir perfil PLAPS.</li></ul>El perfilB podemos encontrarlo en el edema agudo de pulmón (sensibilidad 97%, especificidad 95%). El perfil B’, A/B, C y el perfil A asociado al PLAPS aparecen en la neumonía (sensibilidad global 89%, especificidad 94%). Si en cambio encontramos un perfilA asociado a una trombosis venosa profunda, nos indicaría la presencia de un embolismo pulmonar (sensibilidad 81%, especificidad 99%). En el neumotórax encontraremos ausencia de deslizamiento anterior, líneasA y aparición de «lung point» (sensibilidad 88%, especificidad 100%). Un perfil normal lo encontramos en casos de EPOC o asma (sensibilidad 89%, especificidad 97%).Lichtenstein y Mezière<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">36</a> sugieren un algoritmo a la hora de diagnosticar la causa de la insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Con la aplicación de este árbol de decisión a pie de cama (Bedside Ultrasound in Emergency: BLUE protocol) se puede llegar al diagnóstico adecuado con solo el uso de la EP en un 95% de los casos, disminuyendo el tiempo hasta el diagnóstico y disminuyendo el número de pruebas radiológicas a llevar a cabo. No obstante, es evidente que en determinadas circunstancias es necesaria la realización de TAC para llegar al adecuado diagnóstico u obtener mayor información. Y es clara la necesidad de un adecuado entrenamiento en la realización y formación en EP, así como la capacidad para diagnosticar determinados tipos de patologías o cuadros superpuestos. En cualquier caso, la EP supone una herramienta más, disponible a pie de cama, rápida, inocua y que nos aporta gran cantidad de información, pudiéndola repetir sin perjuicio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">36</a>.FALLS protocol: Fluid Administration Limited by Lung SonographyDurante los últimos años han aparecido gran cantidad de instrumentos que nos informan sobre la situación hemodinámica y nos ayudan a la hora de llevar a cabo la reanimación volémica de nuestros pacientes. De la mano de estos nuevos monitores se han extendido términos, como el de «respondedor a fluidos», que han resultado ser insuficientes al no tener en cuenta la tolerancia a la administración de estos, ni marcar el punto hasta el que debamos llegar. Por esto, en 2012, Lichtenstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">14</a> publica un nuevo protocolo que facilita el manejo de la fluidoterapia en pacientes críticos guiada por EP. En él introduce el concepto de «volemia clínica», a partir del efecto que la sobrecarga hídrica tiene sobre el pulmón, monitorizando de forma simultánea el resto de parámetros hemodinámicos que utilizamos de forma habitual. El protocolo, denominado FALLS, se basa en la detección de la aparición progresiva de líneasB, que definen el SAI, frente a las líneasA que aparecen en el pulmón normal a medida que administramos una carga de fluidos.Ante un paciente con un fallo circulatorio agudo es necesario hacer un diagnóstico diferencial entre un shock obstructivo, cardiogénico, hipovolémico o séptico. Tras realizar una ecografía cardíaca simple se puede excluir el taponamiento pericárdico y el embolismo pulmonar (aumento de las cavidades cardíacas derechas, más trombosis venosa profunda, aunque en casos no severos es posible detectar un tamaño normal del ventrículo izquierdo), y a través de una EP puede descartarse un neumotórax a tensión. En caso de que no encontremos alguna de estas causas de fallo cardiovascular, seguiremos con nuestra investigación dirigiéndonos hacia el pulmón. Si detectamos inicialmente gran cantidad de líneasB con un fallo circulatorio, nos encontraremos muy posiblemente ante un shock cardiogénico. Deberemos entonces valorar la hipocontractilidad del ventrículo izquierdo.Cuando no encontramos ninguno de estos problemas y sí líneasA es cuando el protocolo FALLS adquiere su utilidad, al monitorizar la superficie pulmonar y su evolución durante la administración de fluidos. La vigilancia debe ser estrecha, ya que las líneasB pueden aparecer rápidamente en los pacientes normovolémicos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•Si existe una mejoría de la situación clínica del paciente tras la resucitación, manteniendo el patrón de líneasA, nos enfrentamos a shock hipovolémico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•Si persiste el fallo hemodinámico con prevalencia de patrónA, podemos estar ante un shock hipovolémico persistente (precisa más relleno vascular) o un shock séptico. El protocolo FALLS nos indica que podemos continuar administrando líquidos, pues si la causa es la hipovolemia, el paciente mejorará antes de presentar signos de sobrecarga, pero si por el contrario la causa es una vasoplejia de origen séptico, la reposición con volumen no mejorará la situación y acabarán apareciendo líneasB, como signo de edema intersticial. Y esto ocurrirá antes de que nos lo avisen las pruebas radiológicas o gasométricas, debido a que aunque FALLS no puede valorar la curva presión/volumen del ventrículo, sí detecta las consecuencias inmediatas del aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y, por tanto, permite detectar signos iniciales de sobrecarga hídrica e iniciar el uso de fármacos vasoactivos. Lichtenstein afirma que la sobrecarga de volumen que puede llegar a producirse mediante la aplicación de este protocolo es transitoria y leve, colocando al corazón en la porción plana de la curva de función cardíaca.</li></ul>El protocolo FALLS resulta de utilidad, pero tiene ciertas limitaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Cuando objetivemos en la ecografía inicial la presencia de líneasB no podremos distinguir entre el fallo cardíaco, el distrés respiratorio o incluso entre enfermedades crónicas intersticiales. Si el paciente presenta un fallo hemodinámico más que respiratorio, deberemos hacer una ecocardiografía y valorar la cava inferior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•Aunque el estudio inicial que dio lugar al protocolo tiene buena potencia estadística, es necesario realizar estudios multicéntricos que avalen su uso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•El protocolo FALLS solo debe usarse como una herramienta más en unión de otras pruebas diagnósticas.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El tema está estructurado en diferentes partes que incluyen el estudio de las atelectasias, la neumonía y los abscesos, el patrón de infiltración intersticial y/o alveolar o patrón de líneasB, y finalmente se analiza el tromboembolismo pulmonar. Con esta segunda parte del texto hemos ofrecido los conocimientos básicos necesarios para realizar ecografías pulmonares en un servicio de anestesia." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In this second part, an analysis is made of the pathology of lung parenchyma. This text is structured into different sections, including the study of atelectasias, pneumonia and abscess, interstitial/alveolar or Blines patterns, and finally an analysis is made of pulmonary embolism. 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La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0035"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0110" ] ] ] ] "multimedia" => array:20 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2014 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 227590 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Se puede observar en la imagen izquierda cómo durante la inspiración el pulmón está expandido y se distingue bien la línea pleural. En el parénquima no se observan áreas hiperecogénicas de atelectasia. En la imagen derecha, correspondiente a la espiración, sí se aprecian áreas hiperecogénicas de atelectasia y la línea pleural está peor definida." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2024 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 296384 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Atelectasias tipo 2 en sus tres subtipos: laminar, parenquimatosa y colapso. A: atelectasia; C: colapso; D: derrame pleural; P: pared torácica." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1342 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 135459 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen de neumonía. A: atelectasias; BA: broncograma aéreo; BF: broncograma fluido; H: áreas de «hepatización» en el parénquima pulmonar." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1226 "Ancho" => 1659 "Tamanyo" => 90257 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen de absceso yuxtapleural en paciente de 82 años que ha sufrido una broncoaspiración 48h antes de tomar la imagen." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1478 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 178303 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema que representa en el tiempo la posibilidad de aparición de cada signo en la neumonía. La imagen no representa la frecuencia absoluta de aparición de cada signo, sino solamente cuándo es más o menos probable encontrarlos. Así, y aunque el absceso se encuentra solo en ocasiones, la máxima probabilidad de encontrarlo ocurre en la fase de mantenimiento. Cada gráfica es independiente de las demás, es decir, no se mantiene proporción entre ellas en cuanto a probabilidad de aparición. Por eso, mientras que el broncograma aéreo es fácil encontrarlo y el absceso mucho menos habitual, ambas gráficas alcanzan su pico en la fase de mantenimiento porque, de aparecer, esa es la fase en la que más se producen." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1882 "Ancho" => 2499 "Tamanyo" => 257636 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen que ofrecen las líneas B (LB) con una sonda lineal (izquierda) y otra microcónvex (derecha). En las imágenes correspondientes a la sonda lineal se aprecian a la izquierda líneas B separadas más de 7mm y, a la derecha, líneas B confluentes, separadas menos de 7mm. Lo mismo podemos ver en las imágenes realizadas con una sonda microcónvex: arriba se observan líneas B muy separadas y abajo, confluentes." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1010 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 100170 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tres etapas de un reclutamiento pulmonar guiado con ECO. En la primera imagen (arriba a la izquierda) se observan las atelectasias parenquimatosas, que en la segunda imagen (arriba a la derecha) comienzan a desaparecer. En la tercera imagen (abajo) se ve como estas prácticamente han desaparecido." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1255 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 80197 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen de un tromboembolismo pulmonar yuxtapleural. T.E.P.: tromboembolismo." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 2228 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 371840 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Árbol de decisión del protocolo BLUE." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Ver la primera parte de esta revisión." 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Pequeño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afectación parcial del lóbulo inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cúpula diafragmática totalmente visible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3. Pequeño a moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lóbulo inferior parcialmente colapsado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lóbulo inferior parcialmente atelectásico. Hilio invisible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4. Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lóbulo inferior colapsado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lóbulo inferior atelectásico. Hilio visible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5. Grande \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afectación parcial del lóbulo superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lóbulo superior parcialmente atelectásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. Masivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pulmón colapsado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pulmón colapsado. Hilio visible entero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab802855.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación funcional del derrame pleural" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atelectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Broncograma aéreo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Burbujas lenticulares de aire \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Broncograma/alveolograma fluido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bordes borrosos y aserrados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abscesos hipo/anecoicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Derrame pleural paraneumónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incremento del patrón vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab802853.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hallazgos propios de la neumonía" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Número \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muchas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pocas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pulmón derecho > izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pulmón derecho = izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Distribución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Parcheada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">«Zona caliente» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 espacio línea axilar anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tras tratamiento diurético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminución en horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad subyacente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallo cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EPOC, SDRA… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab802854.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferencia entre edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edema cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ARDS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sóndrome alveolointersticial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteración de la línea pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminución o ausencia de deslizamiento pulmonar en algunas áreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Áreas sanas y enfermas dispersas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consolidaciones subpleurales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">«Pulso pulmonar» con los latidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab802856.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial entre edema de pulmón y distrés" ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 1360637 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => 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Formación continuada

Ecografía pulmonar básica. Parte 2. Patología parenquimatosa

Basic lung ultrasound. Part 2. Parenchymal diseases

F.B. de la Quintana Gordon

Autor para correspondencia

borjaquintana@hotmail.es

Autor para correspondencia.

, B. Nacarino Alcorta, M. Fajardo Pérez

Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario de Móstoles, Móstoles, Madrid, España

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As&#237;&#44; la atelectasia&#44; un problema que estamos acostumbrados a observar en la radiolog&#237;a convencional o en la tomograf&#237;a como algo est&#225;tico&#44; algo que &#171;est&#225; ah&#237;&#187;&#44; adquiere un car&#225;cter din&#225;mico que lo convierte en un proceso fisiopatol&#243;gico cuyo continuo es visualizable&#46; Y esto tiene repercusiones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo mismo puede ocurrir con otros procesos&#44; como el distr&#233;s o la neumon&#237;a&#46; Por tanto&#44; estamos ante una herramienta diagn&#243;stica que ofrece claras ventajas&#58; es r&#225;pida&#44; inocua&#44; m&#225;s precisa y m&#225;s fisiopatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros usos cada vez m&#225;s definidos son&#44; por un lado&#44; el empleo de la ecograf&#237;a en la reposici&#243;n vol&#233;mica y en el diagn&#243;stico de urgencias de la insuficiencia respiratoria &#40;protocolos FALLS y BLUE&#41; y el reclutamiento pulmonar&#46; Y seguramente ir&#225;n apareciendo nuevos usos de esta herramienta cuya introducci&#243;n en nuestras unidades de reanimaci&#243;n ya no puede parar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Atelectasias y colapso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La palabra atelectasia procede de <span class="elsevierStyleItalic">ateles</span>&#44; &#171;incompleto&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">&#233;ktasis</span>&#44; &#171;expansi&#243;n&#187;&#44; y supone un colapso parcial de una zona del pulm&#243;n&#46; En todos los textos de radiolog&#237;a y ecograf&#237;a&#44; las atelectasias se han clasificado en base a su origen como <span class="elsevierStyleItalic">compresivas</span> o <span class="elsevierStyleItalic">reabsortivas&#47;obstructivas&#46;</span></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">atelectasias compresivas</span> se producen cuando un bronquio recibe una presi&#243;n externa que supera la presi&#243;n existente en su interior&#46; Es el caso de las atelectasias debidas a un derrame pleural&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">atelectasias reabsortivas&#47;obstructivas</span> aparecen cuando un bronquio es desplazado de su territorio vascular por un desplazamiento extr&#237;nseco o se produce su obliteraci&#243;n por dep&#243;sito de alguna sustancia en su interior&#46; En este tipo hay que hacer la distinci&#243;n siguiente&#58; cuando la obstrucci&#243;n es central&#44; puede deberse a un proceso endobronquial &#40;tumor&#44; cuerpo extra&#241;o&#8230;&#41; o compresi&#243;n externa&#44; mientras que cuando es perif&#233;rica suele existir un proceso inflamatorio que afecta a ramas bronquiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero esta clasificaci&#243;n es algo est&#225;tica y la EP puede evidenciar el car&#225;cter din&#225;mico de la atelectasia&#44; ya que resulta posible verlas desde sus fases iniciales facilitando su tratamiento&#46; Hay que decir que en el proceso de formaci&#243;n de una atelectasia inicialmente existe un cierto volumen de aire en la zona distal al punto de obstrucci&#243;n&#44; colapso o compresi&#243;n&#46; Como describe Mathis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en el caso de las atelectasias compresivas ese aire se ir&#225; reabsorbiendo progresivamente&#44; y en casos de larga evoluci&#243;n la v&#237;a a&#233;rea puede verse ocupada por fluido&#46; Parece l&#243;gico pensar que el proceso de bloqueo de la v&#237;a a&#233;rea que genera esto tambi&#233;n sigue un proceso evolutivo &#40;como el de un proceso inflamatorio&#41;&#46; Eso hace que durante la fase inicial y durante la inspiraci&#243;n exista aireaci&#243;n distal&#44; mientras que en espiraci&#243;n no la hay&#46; Transcurrido un cierto tiempo&#44; el bloqueo se hace permanente y deja de existir aireaci&#243;n en todo el ciclo respiratorio&#46; Pero contin&#250;a existiendo aire atrapado en la zona distal al punto de bloqueo&#44; hasta que con el tiempo desaparece el gas&#44; con lo que el alv&#233;olo se colapsa o es invadido por fluido&#46; Este fen&#243;meno es f&#225;cilmente observable con la EP &#40;no con la radiolog&#237;a convencional&#41; y da lugar a 2 tipos de atelectasia que&#44; independientemente de su origen&#44; podr&#237;amos denominar&#58;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226; Tipo 1 o intermitente&#46;</span> Se trata de la atelectasia inicial&#44; aquella en la que observamos una diferencia de aireaci&#243;n entre la inspiraci&#243;n y la espiraci&#243;n&#46; Este tipo de atelectasia se explora de manera &#243;ptima con una sonda lineal&#44; pues en la inmensa mayor&#237;a de los casos es yuxtapleural y el mejor modo de exploraci&#243;n es el<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Observaremos un &#225;rea con forma irregular o laminar&#44; que en inspiraci&#243;n se presenta como un par&#233;nquima b&#225;sicamente normal pero que en espiraci&#243;n aparece como un &#225;rea hiperecog&#233;nica laminar o punteada&#46; La importancia de su diagn&#243;stico radica en la posibilidad de reclutarla con facilidad en el paciente intubado y su mejor correcci&#243;n con fisioterapia respiratoria en el paciente no intubado&#46; No tiene una correlaci&#243;n clara con la radiolog&#237;a convencional&#44; dado que la morfolog&#237;a depende de si la imagen es captada en inspiraci&#243;n o en espiraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> y v&#237;deo 1&#44; en el anexo disponible en la web&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226; Tipo 2 o fija&#46;</span> Representa una atelectasia en la que el atrapamiento a&#233;reo se mantiene durante todo el ciclo respiratorio&#46; La imagen ecogr&#225;fica es la de un &#225;rea de forma variable &#40;laminar o punteada y situada en el interior del par&#233;nquima&#44; en funci&#243;n de que la v&#237;a a&#233;rea sea insonada en sentido longitudinal o transversal&#41; y de car&#225;cter hiperecog&#233;nico por la presencia del aire&#46; Su tama&#241;o puede variar entre localizada o masiva&#46; Este tipo de atelectasia puede localizarse en cualquier punto del par&#233;nquima pulmonar&#44; y para su observaci&#243;n es adecuado el modo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y puede usarse una sonda lineal&#44; si permite insonar en profundidad&#44; o una c&#243;nvex&#47;microc&#243;nvex&#44; para poder alcanzar todo el pulm&#243;n&#46; Se trata de una atelectasia que resulta m&#225;s resistente a la fisioterapia respiratoria y al reclutamiento &#40;v&#237;deo 2&#44; en el anexo disponible en la web&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma de analizar esta patolog&#237;a desde el punto de vista ecogr&#225;fico es atendiendo a su morfolog&#237;a y localizaci&#243;n&#46; El objetivo de clasificarlas de esta manera est&#225; en facilitar su identificaci&#243;n&#46; En este caso avanzamos un poco m&#225;s&#44; pues llegamos al colapso&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Laminares&#46;</span> Habitualmente compresivas o por falta de expansi&#243;n pulmonar&#44; suelen localizarse en la zona perif&#233;rica&#46; Su imagen t&#237;pica es la de una zona de l&#237;neas hiperecog&#233;nicas paralelas entre s&#237; y a la pleura visceral que reflejan la existencia de aire atrapado&#46; Funcionalmente pueden ser de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o 2&#46; Su exploraci&#243;n se hace muy bien con una sonda lineal en modo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Parenquimatosas&#46;</span> Localizadas preferentemente en el interior del par&#233;nquima&#44; aunque tambi&#233;n se observan en la periferia&#44; su aspecto var&#237;a en funci&#243;n del &#225;ngulo de insonaci&#243;n&#46; Cuando se insona transversalmente el &#225;rbol bronquial&#44; su aspecto es habitualmente el de un punteado hiperecog&#233;nico disperso por el atrapamiento a&#233;reo&#46; Cuando se insona en sentido longitudinal&#44; el aspecto se asemeja m&#225;s al &#225;rbol bronquial&#46; Funcionalmente tambi&#233;n pueden ser de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o 2&#46; Podemos encontrarlas en muy diferentes situaciones&#58; compresi&#243;n extr&#237;nseca mantenida &#40;derrame pleural grado &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#93;&#41;&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica protectiva prolongada con insuficiente nivel de PEEP&#44; neumon&#237;a &#40;como luego se ver&#225;&#44; en la neumon&#237;a aparecen &#225;reas de atelectasias en sus fases iniciales y de resoluci&#243;n&#41;&#44; distr&#233;s respiratorio&#44; o en cualquier patolog&#237;a que curse con atelectasias&#46; Su observaci&#243;n puede hacerse con sondas lineales o c&#243;nvex&#44; y el modo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B es el m&#225;s adecuado para su estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colapso&#46;</span> Es la fase final de la atelectasia&#46; Aqu&#237; el aire se ha reabsorbido&#44; y por lo tanto ya no se ver&#225;n im&#225;genes hiperecog&#233;nicas&#46; El aspecto del pulm&#243;n colapsado puede asemejarse al del h&#237;gado o el bazo&#58; desaparece la imagen t&#237;pica del pulm&#243;n sano y encontramos un tejido hipoecog&#233;nico&#44; en cuya periferia pueden aparecer atelectasias y en el que con frecuencia los bronquios situados en la zona colapsada est&#225;n ocupados por l&#237;quido&#44; dando lugar a una imagen t&#237;pica denominada &#171;broncograma fluido&#187;&#44; que se caracteriza por un c&#237;rculo o estructura tubular seg&#250;n el &#225;ngulo de insonaci&#243;n&#44; hipoecog&#233;nico&#44; parecido a un vaso sangu&#237;neo&#44; pero que se distingue de &#233;l por la presencia de las paredes bronquiales como un anillo o arco hiperecog&#233;nico y por la ausencia de se&#241;al doppler&#46; En los vasos sangu&#237;neos pulmonares no se aprecia la pared y puede haber se&#241;al doppler&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s habitual del colapso&#44; aparte de los asociados a una neumon&#237;a u otra patolog&#237;a espec&#237;fica&#44; es la zona posterobasal&#46; En el caso de los derrames pleurales que provocan colapso&#44; es habitual observar la base pulmonar flotando en el derrame con el aspecto descrito &#40;v&#237;deos 3 y 4&#44; en el anexo disponible en la web&#41;&#46; En estos casos&#44; es f&#225;cil observar el pulm&#243;n con una sonda c&#243;nvex a trav&#233;s del diafragma&#46; En estas condiciones&#44; la imagen de la base o la l&#237;ngula colapsada flotando en el derrame ofrece un movimiento que se denomina &#171;signo de la Medusa&#187;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> podemos apreciar estos 3 tipos morfol&#243;gicos de las atelectasias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Neumon&#237;a</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque habitualmente el diagn&#243;stico de una neumon&#237;a se hace mediante radiolog&#237;a simple&#44; la ecograf&#237;a permite su observaci&#243;n diaria y resulta de gran utilidad en mujeres embarazadas&#44; en ni&#241;os&#44; en la visualizaci&#243;n y drenaje de abscesos y en el control evolutivo del proceso&#46; Su imagen es diferente de la que se obtiene en la radiolog&#237;a convencional&#44; ofreciendo una semiolog&#237;a mucho m&#225;s rica&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observaci&#243;n de una neumon&#237;a por ecograf&#237;a depende de su contacto directo con la pleura&#46; Afortunadamente&#44; la mayor&#237;a de los procesos neum&#243;nicos est&#225;n en la proximidad o en continuidad con la pleura&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumon&#237;a es un proceso din&#225;mico en el que se pueden distinguir diferentes etapas&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aparici&#243;n y progreso&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mantenimiento&#44; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>evoluci&#243;n a curaci&#243;n o a distr&#233;s respiratorio&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La semiolog&#237;a ecogr&#225;fica de este proceso es enormemente variada y presenta aspectos comunes entre las diferentes etapas&#44; de modo que existen signos que aparecen en la primera y se mantienen en la segunda&#44; para desaparecer en la tercera&#59; en otros aparecen en la primera etapa&#44; desaparecen en la segunda y reaparecen en la fase de resoluci&#243;n&#44; indicando precisamente la reversi&#243;n del proceso&#46; Por eso&#44; para estudiar la EP de la neumon&#237;a podemos aplicar diferentes criterios de organizaci&#243;n&#46; Aqu&#237; iremos describiendo los posibles hallazgos seg&#250;n su localizaci&#243;n y luego los situamos en cada etapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Con todo&#44; existe una enorme variaci&#243;n entre 2 neumon&#237;as&#44; por lo que la descripci&#243;n temporal que hacemos aqu&#237; no puede asumirse como algo fijo&#44; sino m&#225;s bien como lo habitual&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen los signos m&#225;s habituales que encontraremos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Alteraciones parenquimatosas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Broncograma a&#233;reo y fluido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El broncograma a&#233;reo &#40;BA&#41; se presenta como una imagen hiperecog&#233;nica de comportamiento din&#225;mico con respecto a la respiraci&#243;n&#44; que tiende a describir el recorrido de un bronquio afectado&#46; El BA se debe a la existencia de aire atrapado en su luz y es la fase previa al broncograma fluido &#40;BF&#41;&#44; en el que el aire reabsorbido da paso a la ocupaci&#243;n l&#237;quida del bronquio&#46; El BA aparece en las fases iniciales de la neumon&#237;a y puede permanecer hasta la curaci&#243;n&#46; Podemos encontrarlo en m&#225;s del 85&#37; de los casos&#46; El aire situado dentro del bronquio aparece en forma de burbujas de aspecto lenticular cuando el haz de ultrasonidos atraviesa transversalmente el &#225;rbol bronquial&#44; o dibujar la forma de dicho tramo bronquial cuando el haz lo atraviesa en paralelo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BF inicial es m&#225;s propio de neumon&#237;as obstructivas &#40;no infecciosas en origen&#41; y se encuentra en un porcentaje muy variable de pacientes&#44; que oscila entre el 92&#37; que reflejan Targhetta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y el 20&#37; que refiere Mathis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La imagen que vemos podr&#237;a confundirse con vasos sangu&#237;neos&#44; pero se diferencia de estos en que el bronquio posee unas paredes gruesas hiperecog&#233;nicas y carece de se&#241;al doppler &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una imagen m&#225;s que puede aparecer en la regi&#243;n subpleural&#58; se trata del denominado &#171;alveolograma superficial fluido&#187;&#44; que consiste en &#225;reas de bandas homog&#233;neas hipoecog&#233;nicas que representan bronquios en corte transversal o longitudinal&#44; rellenos de l&#237;quido o secreciones&#46; Puede existir un punteado hipercoecog&#233;nico que representa atrapamiento a&#233;reo seg&#250;n el estado evolutivo del proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Patr&#243;n vascular</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando observamos un &#225;rea neum&#243;nica con doppler&#44; podemos encontrar un incremento uniforme del patr&#243;n vascular&#44; con aspecto ramificado y en el que los vasos siguen su curso normal&#46; Este patr&#243;n lo diferencia de un infarto pulmonar&#44; en el que no hay flujo&#44; y del de un tumor&#44; cuyo patr&#243;n vascular es preferentemente perif&#233;rico&#46; Sin embargo&#44; la observaci&#243;n del patr&#243;n vascular requiere un entrenamiento mayor&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Consolidaci&#243;n parenquimatosa</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumon&#237;a forma &#225;reas habitualmente irregulares de ecogenicidad variable en su interior&#44; alternando zonas con BA o BF&#44; colapso total y hepatizaci&#243;n&#44; o incluso de absceso&#46; Es frecuente la existencia de bordes aserrados cuando la neumon&#237;a no es lobar&#44; y la presencia de atelectasias compresivas perif&#233;ricas&#46; Los bordes pueden variar en funci&#243;n del estado evolutivo del proceso&#44; por lo que su observaci&#243;n peri&#243;dica sirve para determinar la evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En caso de neumon&#237;as lobares&#44; sus bordes est&#225;n mejor definidos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso se muestra como una zona hipoecog&#233;nica&#44; habitualmente homog&#233;nea&#44; que puede presentar&#44; o no&#44; burbujas de aire en su interior&#44; en funci&#243;n del tipo de germen responsable&#44; y con frecuencia presenta una c&#225;psula hiperecog&#233;nica y refuerzo posterior&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que en las fases iniciales el absceso carece de c&#225;psula &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Atelectasias</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en el interior del &#225;rea neum&#243;nica como en la periferia pueden aparecer atelectasias compresivas laminares diseminadas en forma de punteado&#44; o incluso de colapso&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el v&#237;deo 5 &#40;en el anexo disponible en la web&#41; podemos ver el conjunto de alteraciones que se han descrito en las l&#237;neas anteriores&#44; a excepci&#243;n del patr&#243;n vascular&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alteraciones pleurales</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparecen en 2 terceras partes de los casos y se pueden presentar de 2 formas diferentes&#58;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226; Fragmentaci&#243;n pleural&#58;</span> supone la interrupci&#243;n de la l&#237;nea pleural en el &#225;rea neum&#243;nica&#44; de manera que esta se observa de forma fragmentada o muy fina&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226; Derrame pleural paraneum&#243;nico&#58;</span> es basal en la mayor&#237;a de los casos y localizado en el 10&#37; de las ocasiones&#46; Suele asociar un engrosamiento pleural localizado en el &#225;rea yuxtaneum&#243;nica&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase de curaci&#243;n se produce la re-aireaci&#243;n tisular&#46; El tama&#241;o del &#225;rea afectada va disminuyendo de tama&#241;o y aparece en la ecograf&#237;a&#44; menor que la imagen obtenida mediante radiolog&#237;a convencional&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra la evoluci&#243;n temporal habitual de cada una de las alteraciones&#46; El gr&#225;fico muestra el momento en el tiempo en que suele aparecer cada alteraci&#243;n&#46; Es decir&#44; que cuanta m&#225;s alta sea la gr&#225;fica&#44; m&#225;s habitual es que exista cada fen&#243;meno en esa etapa&#46; Sin embargo&#44; esto puede variar en cada caso y solo tiene valor orientativo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">S&#237;ndrome alveolointersticial&#46; Distr&#233;s respiratorio</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Definici&#243;n y descripci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome alveolointersticial &#40;SAI&#41; es un diagn&#243;stico propio de la radiolog&#237;a convencional&#44; y lo componen diferentes entidades&#46; En ellas objetivamos engrosamiento de los septos interlobulillares&#44; aparici&#243;n de &#225;reas de vidrio deslustrado y&#47;o aumento del contenido de agua extravascular&#46; Esto se traduce a nivel ecogr&#225;fico en la aparici&#243;n en modo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B de un artefacto de reverberaci&#243;n denominado l&#237;nea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ultrasound lung comet&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Su origen no se conoce con certeza&#44; pero se supone que al encontrarse el haz de ultrasonidos con los septos interlobulares engrosados debido al edema&#44; se va a producir una reflexi&#243;n de este&#44; ya que se encuentra con 2 medios con diferente impedancia ac&#250;stica&#46; Al volver contra la superficie pleural y chocar contra ella se producir&#237;a un fen&#243;meno de reverberaci&#243;n&#46; De la misma manera&#44; si con lo que se encuentra el haz de ultrasonidos es con tejido fibr&#243;tico&#44; se produce la misma reflexi&#243;n del frente de ondas&#44; artefactos semejantes a los anteriores&#46; Por lo tanto&#44; nos podemos encontrar con l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B de origen cardiog&#233;nico&#44; por engrosamiento de los tabiques interlobulillares debido al edema&#44; o de origen &#171;pulmonar&#187;&#44; por ejemplo por engrosamiento del tabique debido a dep&#243;sito de tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Su tama&#241;o depende del origen&#58; cuanto m&#225;s peque&#241;o sea el objeto o la zona de interferencia que la genere&#44; m&#225;s peque&#241;o ser&#225; el artefacto&#46; Otras teor&#237;as en la generaci&#243;n de estas l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B son la aparici&#243;n de fen&#243;menos de reverberaci&#243;n a nivel de estructuras subpleurales&#44; con los cambios producidos en el normal equilibrio de los componentes de aire&#44; agua y tejido habitual&#44; que aparece en situaciones patol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que el origen de las l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B puede ser variable y su imagen tambi&#233;n&#44; lo primero que necesitamos saber es que existe una serie de t&#233;rminos que se emplean de manera indistinta y que sin embargo no significan lo mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Artefactos en cola de cometa&#46;</span> Son artefactos verticales visibles en la superficie pulmonar o en cualquier punto del pulm&#243;n&#44; cuyo origen puede ser variable &#40;gas&#44; metales&#44; etc&#46;&#41; y que reciben diferentes nombres seg&#250;n su origen&#58; l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; E &#40;l&#237;neas hiperecog&#233;nicas verticales que se inician en la pared tor&#225;cica&#44; en relaci&#243;n con enfisema subcut&#225;neo&#41;&#44; Z &#40;l&#237;neas verticales hiperecog&#233;nicas que se inician en la pleura pero no alcanzan el final de la pantalla&#41;&#46; Pero esta es una terminolog&#237;a en desuso actualmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;neas B&#46;</span> Es un tipo de cola de cometa que cumple los siguientes requisitos&#58;- Se originan en la pleura en el 100&#37; de los casos&#46;- Se mueven con la respiraci&#243;n en el 100&#37; de los casos&#46;- Son hiperecog&#233;nicas casi en el 100&#37; de los casos&#46;- No presentan agotamiento&#58; ocupan todo el campo de exploraci&#243;n en casi el 100&#37; de los casos&#46;- Borran las l&#237;neas A en casi el 100&#37; de los casos&#46;- Es posible encontrar en la poblaci&#243;n general&#44; sin ning&#250;n tipo de repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; la aparici&#243;n de un cierto n&#250;mero de l&#237;neas B&#44; hasta 3 en algunos casos&#44; y con m&#225;s probabilidad en cara poslateral y zonas basales</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque actualmente esta es la terminolog&#237;a m&#225;s aceptada&#44; tambi&#233;n se utilizan otros t&#233;rminos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;lung rockets&#187;</span>&#44; que supone la existencia de 3 o m&#225;s l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B en un espacio intercostal y que define el SAI en su vertiente intersticial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; y &#171;<span class="elsevierStyleItalic">lung rockets</span> difusos&#187;&#44; que suponen la existencia de <span class="elsevierStyleItalic">lung rockets</span> en toda la cara anterior de t&#243;rax y definen principalmente al SAI alveolar&#44; y ofrece la imagen de un vidrio esmerilado&#44; por la proximidad de las l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las l&#237;neas B pueden aparecer aisladas &#40;hallazgo normal&#41; o en grupo&#46; Normalmente se encuentran separadas unos 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B7&#41;&#44; correspondiente al engrosamiento de los septos&#44; propio del edema intersticial&#46; Pero puede existir tambi&#233;n una distancia entre ellas de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o menos &#40;l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B3&#41;&#44; que corresponden a fases m&#225;s avanzadas &#40;distintos patrones que nos encontramos en el TAC&#41; y que caracterizan al edema alveolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; La presencia de estas l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B para el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome alveolointersticial presenta una sensibilidad del 93&#44;4&#37; y una especificidad del 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; frente al 72&#37; de la radiolog&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B excluye la existencia de un neumot&#243;rax&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones internacionales de la Conferencia de Consenso de 2014 sugieren que a la hora de llevar a cabo nuestra evaluaci&#243;n ante un posible SAI realicemos la exploraci&#243;n visualizando 8 regiones &#40;4 anteriores&#44; 2 laterales&#44; 2 posteriores&#41;&#44; definiendo como positivas aquellas en las que al menos existan 3 o m&#225;s l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; en un plano longitudinal entre 2 costillas&#44; por m&#225;s que esto pueda realizarse de forma m&#225;s exhaustiva explorando cada espacio intercostal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Edema de pulm&#243;n hidrost&#225;tico y cardiog&#233;nico</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a nos ayuda a la hora de diferenciar entre 2 entidades causantes del SAI&#44; el edema pulmonar agudo cardiog&#233;nico del no cardiog&#233;nico &#40;por da&#241;o pulmonar agudo&#44; lesi&#243;n pulmonar aguda o s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio&#41;&#46; Ambas se caracterizan por un amplio n&#250;mero de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B que llegan a unirse dando una imagen de &#171;pulm&#243;n blanco&#187;&#44; apareciendo en el 100&#37; de casos de edema pulmonar&#46; La distribuci&#243;n de estas l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B es variable&#44; y la localizaci&#243;n depende de la causa y del efecto de la gravedad&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas dependen del origen&#58; en el caso del origen cardiaco&#44; son m&#225;s numerosas&#44; se distribuyen preferentemente en el hemit&#243;rax derecho&#44; aunque de forma difusa&#44; con predominio a nivel del tercer espacio intercostal derecho l&#237;nea axilar anterior y que&#44; tras administraci&#243;n de tratamiento diur&#233;tico&#44; van a disminuir de forma considerable&#46; Lo mismo ocurre cuando se realiza una ultrafiltraci&#243;n o una hemodi&#225;lisis&#46; La aparici&#243;n de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B en el edema de pulm&#243;n hidrost&#225;tico se inicia por las bases y a continuaci&#243;n va abarcando campos medios y superiores de manera homog&#233;nea y sim&#233;trica&#44; a medida que va aumentando la presi&#243;n&#59; la l&#237;nea pleural suele mantenerse integra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lichtenstein&#44; en su protocolo FALLS &#40;ver m&#225;s adelante&#41;&#44; ha definido para el paciente cr&#237;tico una relaci&#243;n entre el patr&#243;n ecogr&#225;fico y la presi&#243;n de enclavamiento pulmonar&#46; Aunque esta presi&#243;n no se considera &#250;til para guiar la fluidoterapia&#44; a&#250;n se considera v&#225;lida para predecir el riesgo de edema pulmonar&#46; Para realizar la medici&#243;n&#44; se coloca una mano en vertical sobre el hemit&#243;rax&#44; con la punta del dedo coraz&#243;n en contacto con la clav&#237;cula&#44; y el punto de medici&#243;n est&#225; situado en la mitad de la mano&#46; Se define un segundo punto que se localiza colocando&#44; bajo la primera mano&#44; la otra puesta en horizontal&#46; El punto est&#225; en la mitad de la segunda palma&#46; A partir de aqu&#237; se definen 2 patrones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Predominancia de l&#237;neas A&#58;</span> se asocia a una presi&#243;n de enclavamiento menor de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; con una especificidad del 93&#37; y un valor predictivo positivo del 97&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Predominancia de l&#237;neas B&#58;</span> en este caso no existe correlaci&#243;n con la presi&#243;n de enclavamiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es decir&#44; que permite saber si la presi&#243;n es inferior a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg pero no si esta es superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">S&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra entidad cl&#237;nica a diferenciar&#44; cuya relevancia est&#225; determinada por la alta mortalidad que asocia&#44; es el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto &#40;SDRA&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SDRA&#44; la EP puede utilizarse con diferentes objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico precoz&#46;</span> La EP ofrece una sensibilidad del 98&#37; y una especificidad del 88&#37; en la detecci&#243;n precoz del edema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; lo que la convierte en una herramienta de alto rendimiento que permite tomar decisiones desde el primer momento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico y seguimiento del cuadro&#46;</span> El SDRA presenta habitualmente una distribuci&#243;n no homog&#233;nea de las lesiones&#44; no dependiendo estas del efecto de la gravedad&#44; lo que&#44; junto con las caracter&#237;sticas recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; permite diferenciarlo del edema agudo de pulm&#243;n&#46; Los hallazgos m&#225;s definidos del SDRA son los siguientes&#58;- L&#237;neas B&#44; sobre todo en regiones anteriores &#40;en las zonas posteriores&#44; debido al efecto de la gravedad y la posici&#243;n supina de los pacientes&#44; se observan zonas m&#225;s compactas y homog&#233;neas&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una l&#237;nea pleural irregular y&#47;o engrosada o con peque&#241;as consolidaciones subpleurales&#44; y una disminuci&#243;n del deslizamiento pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consolidaciones basales y&#47;o posteriores &#40;punteado hiperecog&#233;nico o &#225;reas de hepatizaci&#243;n junto con broncograma&#44; est&#225;tico o din&#225;mico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derrame pleural asociado&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la mayor parte de los casos &#40;70&#37;&#41; encontramos una p&#233;rdida focal de aireaci&#243;n pulmonar&#44; es habitual que en las zonas anterolaterales se mantenga el deslizamiento pulmonar y se observen l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A &#40;esto podr&#237;a deberse a que&#44; dado el car&#225;cter no homog&#233;neo del SDRA&#44; existen &#225;reas de mayor y menor afectaci&#243;n parenquimatosa&#44; pudiendo aparecer&#44; en las zonas menos afectadas&#44; hiperinsuflaci&#243;n en funci&#243;n de las presiones intrator&#225;cicas alcanzadas&#41;&#46; En cambio&#44; en las regiones posterolaterales aparecen los hallazgos descritos&#46; Solo en un 25&#37; de los casos la p&#233;rdida de la aireaci&#243;n es difusa&#44; con m&#250;ltiples l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B3 y consolidaci&#243;n en todas las &#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reclutamiento pulmonar&#46;</span> Distintos estudios han intentado establecer la utilidad de la EP para determinar zonas de aireaci&#243;n y colapso&#44; pudi&#233;ndose utilizar para monitorizar el resultado de las maniobras de reclutamiento pulmonar&#46; En este sentido&#44; Bouhemad et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> han creado un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de re-aireaci&#243;n pulmonar basado en los resultados obtenidos con la tomograf&#237;a pulmonar y con m&#233;todos cl&#225;sicos de reclutamiento mediante curvas de presi&#243;n-volumen&#44; estableciendo una precisi&#243;n adecuada para la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se trata&#44; por tanto&#44; de una herramienta prometedora para establecer el nivel de PEEP adecuado durante el reclutamiento alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y valorar la reexpansi&#243;n pulmonar en el SDRA&#44; tras el drenaje de un derrame pleural o en la recuperaci&#243;n de neumon&#237;as&#46; Sin embargo&#44; la EP no puede detectar la sobredistensi&#243;n producida por el aumento de las presiones intrator&#225;cicas&#44; por lo que no debe utilizarse como &#250;nico m&#233;todo para el reclutamiento y la titulaci&#243;n de la PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a> y v&#237;deos 6&#44; 7 y 8&#44; en el anexo disponible en la web&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Correlaci&#243;n de la ecograf&#237;a pulmonar con agua extravascular pulmonar</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una elevaci&#243;n de las presiones de llenado de la aur&#237;cula y ventr&#237;culo izquierdo se produce una congesti&#243;n pulmonar que comienza incluso antes de que puedan hallarse manifestaciones cl&#237;nicas&#46; Objetivar a trav&#233;s de la EP la aparici&#243;n de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B es un m&#233;todo m&#225;s para detectar la existencia de edema pulmonar o congesti&#243;n pulmonar&#46; Ya en el a&#241;o 1999 Lichtenstein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> correlacionaron estos hallazgos ecogr&#225;ficos con los datos aportados mediante TAC tor&#225;cica&#44; y m&#225;s recientemente Jambric et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> han establecido una correlaci&#243;n lineal entre la aparici&#243;n de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B con la radiolog&#237;a convencional a la hora de identificar y cuantificar el agua vascular pulmonar&#46; En este estudio&#44; la variabilidad intra e interobservador en el estudio fue baja&#46; A partir de este punto&#44; distintos estudios han relacionado la aparici&#243;n de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B difusas en regiones anteriores de ambos hemit&#243;rax con el diagn&#243;stico de edema pulmonar cardiog&#233;nico&#44; con la cantidad de agua extravascular pulmonar y con la presi&#243;n de enclavamiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;22</span></a>&#46; Picano y su equipo describen un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> seg&#250;n el n&#250;mero de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B que aparecen en distintas localizaciones &#40;paraesternal&#44; medioclavicular&#44; axilar anterior y axilar medio&#41; para la valoraci&#243;n cuantitativa del agua extravascular pulmonar de pacientes con edema pulmonar cardiog&#233;nico y establecen una correlaci&#243;n lineal entre el n&#250;mero de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B con la presi&#243;n de enclavamiento pulmonar&#44; pudiendo ser una medida indirecta de esta&#46; Tambi&#233;n se ha estudiado la asociaci&#243;n con los niveles de BNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por su parte&#44; Baldi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> han encontrado una fuerte correlaci&#243;n entre el n&#250;mero de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y el peso y densidad de los pulmones estimado por TAC&#44; si bien es cierto que se trata solo de un estudio piloto con 13 casos&#44; de los cuales solo 10 ten&#237;an el &#237;ndice de agua extravascular pulmonar patol&#243;gico&#46; Y Bilotta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> han encontrado una relaci&#243;n lineal entre el n&#250;mero del l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en 45 pacientes&#44; por m&#225;s que esta circunstancia a&#250;n no ha sido validada en el distr&#233;s agudo&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de EP en la determinaci&#243;n del agua extravascular pulmonar es una herramienta &#250;til y r&#225;pida que nos permite monitorizar la evoluci&#243;n en el tiempo y la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La diferenciaci&#243;n entre el origen cardiog&#233;nico o pulmonar de las l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B es lo que supone en ocasiones un reto para diagnosticar correctamente a los pacientes&#46; Podemos encontrar otros hallazgos ecogr&#225;ficos en favor del fallo cardiaco&#44; como son los signos directos de edema&#44; la aparici&#243;n de derrame pleural bilateral&#44; la aparici&#243;n de &#225;reas de consolidaciones o atelectasias&#44; y la valoraci&#243;n de la vena cava para estimar la presi&#243;n venosa central&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tromboembolismo pulmonar</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tromboembolismo pulmonar es la principal causa de muerte s&#250;bita no diagnosticada y contribuye como elemento coadyuvante en un porcentaje elevado de las muertes con otro desencadenante primario&#46; Estudios en autopsias muestran este fen&#243;meno en el 10-15&#37; de los casos analizados&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unos minutos despu&#233;s de la obstrucci&#243;n de un vaso pulmonar&#44; el surfactante desaparece facilitando la ocupaci&#243;n de los alveolos por sangre y l&#237;quido intersticial&#46; Eso convierte la zona en un lugar ideal para su exploraci&#243;n ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en las embolias peque&#241;as esta hemorragia es r&#225;pidamente reabsorbida&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la EP para el diagn&#243;stico de la embolia pulmonar fue descrito por primera vez el a&#241;o 1971<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; y en manos expertas ofrece una sensibilidad del 70-89&#37; y una especificidad del 63-95&#37; seg&#250;n series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;28-31</span></a>&#46; Pero para que esto sea posible es necesario que&#44; ya sea la embolia o el infarto&#44; se extiendan hasta la pleura&#44; lo que ocurre entre el 70 y el 80&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en condiciones normales el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para este diagn&#243;stico es la TAC&#44; la EP puede ofrecer ventajas en determinadas circunstancias&#44; como en casos de alergia a contraste&#44; mujeres gestantes&#44; emergencias vitales y en casos de peque&#241;os &#233;mbolos perif&#233;ricos&#46; Pero tambi&#233;n presenta limitaciones&#58; solo detecta lesiones perif&#233;ricas&#44; solo puede explorar el 65&#37; de la superficie pulmonar por la presencia de los huesos&#44; y adem&#225;s&#44; para este fin&#44; requiere un entrenamiento mucho mayor que para otros diagn&#243;sticos&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embolismo pulmonar es un proceso din&#225;mico cuya imagen var&#237;a seg&#250;n la fase en la que se encuentre&#46; Podr&#237;amos distinguir 3 etapas diferenciables&#58; precoz&#44; establecida y de resoluci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Precoz&#46;</span> Aunque en fases muy tempranas pueden no verse alteraciones parenquimatosas&#44; es frecuente observar estructuras preferentemente triangulares &#40;86&#37;&#41; o redondeadas &#40;11&#37;&#41; con base pleural y que pueden llegar a protruir la l&#237;nea pleural&#44; con un interior hipoecoico&#44; relativamente homog&#233;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Estas lesiones han sido denominadas por Lichtenstein como &#171;l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En etapas tempranas no suele haber aire en su interior debido a la broncoconstricci&#243;n secundaria&#44; al colapso alveolar por la p&#233;rdida de surfactante&#44; la invasi&#243;n l&#237;quida de la luz alveolar y la compresi&#243;n extr&#237;nseca por l&#237;quido intersticial&#46; Sus l&#237;mites pueden no estar bien definidos respecto del par&#233;nquima circundante en las primeras horas y no suele apreciarse broncoaerograma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tard&#237;a&#46;</span> Ahora la forma de las lesiones es t&#237;picamente triangular&#44; con su base en la pleura&#46; Los bordes son aserrados y los v&#233;rtices&#44; afilados&#46; En ocasiones pueden verse con aspecto cuandrangular&#46; Su interior puede ser no homog&#233;neo&#44; hipoecoico y en ocasiones granulado&#46; No es extra&#241;o ver una imagen central hiperecoica que corresponde al bronquio del &#225;rea afectada&#46; Sin embargo&#44; en las lesiones de menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm no suele verse este fen&#243;meno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resoluci&#243;n&#46;</span> Esta etapa tiene lugar algunas semanas despu&#233;s del embolismo&#46; Cuando se produce infarto&#44; puede existir necrosis tisular y dar lugar a una neumon&#237;a con las caracter&#237;sticas propias de esta patolog&#237;a&#46; Cuando se produce la resoluci&#243;n&#44; puede apreciarse vascularizaci&#243;n y normalizaci&#243;n del par&#233;nquima afectado&#46;</p></li></ul></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones producidas por una embolia pulmonar se caracterizan por&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 2-3 lesiones&#47;paciente &#40;rango de 1-9&#41;&#44; que se caracterizan por estar muy pr&#243;ximas a la pleura&#44; moverse libremente con la respiraci&#243;n y presentar bordes bien definidos&#44; un tama&#241;o medio de entre 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;rango de 0&#44;5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y con forma variable&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cu&#241;a&#58; 86&#37; de los casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redondeadas&#58; 11&#37; de los casos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poligonales&#58; 3&#37; de los casos</p></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su localizaci&#243;n es muy variable&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulm&#243;n derecho&#58; 43&#37;&#46; Pulm&#243;n izquierdo 27&#37;&#46; Bilaterales&#58; 30&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Campos inferiores&#58; 80&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;rea posterobasal&#58; 66&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derrame pleural anexo &#40;50-60&#37; de los casos seg&#250;n series&#41;&#46; El derrame puede ser localizado&#44; basal o ambos a la vez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de se&#241;al doppler por la inexistencia de flujo arterial&#44; por m&#225;s que en ocasiones puede verse un vaso congestivo o trombosado&#44; debido a que hemos insonado el &#225;rea previa a la embolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Aunque el examen doppler puede ser muy &#250;til para diferenciar entre un proceso emb&#243;lico &#40;patr&#243;n de ausencia de vascularizaci&#243;n o presencia de un stop perif&#233;rico&#41;&#44; tumoral &#40;patr&#243;n de sobrevacularizaci&#243;n perif&#233;rica&#41; o neum&#243;nico &#40;patr&#243;n de sobrevascularizaci&#243;n general&#41;&#44; solo en muy raras ocasiones es posible obtener una se&#241;al doppler adecuada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de infarto pulmonar requiere la identificaci&#243;n de al menos 2 de estas lesiones&#46; Cuando solo se observa una&#44; el diagn&#243;stico es de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la suma de insuficiencia respiratoria aguda&#44; un patr&#243;n de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A de predominio anterior con deslizamiento pulmonar y la presencia de una trombosis sist&#233;mica conocida&#44; por ejemplo en miembros inferiores o de otras comorbilidades de riesgo&#44; pueden ayudar a dirigir el diagn&#243;stico&#46; A esto se pueden a&#241;adir los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos propios de embolia pulmonar&#46; Es m&#225;s&#44; la ausencia de lesiones en la EP no descarta el embolismo&#46; Debemos tener en cuenta que la EP deja zonas sin una exploraci&#243;n adecuada por la existencia de los huesos del t&#243;rax&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Otras aplicaciones de la ecograf&#237;a pulmonar&#58; protocolos BLUE y FALLS</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">The BLUE protocol&#58; ecografia pulmonar en la insuficiencia respiratoria aguda</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de conocer la semiolog&#237;a habitual que nos podemos encontrar con la utilizaci&#243;n de la EP&#44; tenemos que poder aplicarla a nuestros pacientes&#46; Lichtenstein et al&#46;&#44; tras realizar un estudio observacional durante 4 a&#241;os en 260 pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos con cl&#237;nica de insuficiencia respiratoria aguda&#44; establecieron patrones ecogr&#225;ficos para una adecuada aproximaci&#243;n diagn&#243;stica de forma r&#225;pida&#44; en relaci&#243;n con las etiolog&#237;as que los generaban&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma&#44; si sistematizamos la exploraci&#243;n dividiendo el t&#243;rax en distintas zonas que comprendan cuadrantes anteriores&#44; medios y posteriores&#44; podemos empezar a definir los perfiles y su asociaci&#243;n con la patolog&#237;a subyacente&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Perfil A&#58;</span> l&#237;neas A bilaterales predominantes en la zona anterior del t&#243;rax&#44; junto con <span class="elsevierStyleItalic">&#171;lung sliding&#187;</span>-deslizamiento pulmonar &#40;se admiten cierto n&#250;mero de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B aisladas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Perfil A&#8217;&#58;</span> perfil A sin deslizamiento pulmonar ni <span class="elsevierStyleItalic">&#171;lung point&#187;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Perfil B&#58;</span> numerosas l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B bilaterales en la regi&#243;n anterior con presencia de deslizamiento pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Perfil B&#8217;&#58;</span> perfil B sin deslizamiento pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Perfil A&#47;B&#58;</span> en el que coexisten un perfil<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A en un hemit&#243;rax junto con perfil<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B en el contralateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Perfil C&#58;</span> existencia de consolidaci&#243;n en la regi&#243;n anterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Perfil PLAPS&#58;</span> consolidaci&#243;n alveolar y&#47;o derrame pleural en regi&#243;n posterior y&#47;o lateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Perfil normal&#58;</span> perfil A sin existir perfil PLAPS&#46;</p></li></ul></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B podemos encontrarlo en el edema agudo de pulm&#243;n &#40;sensibilidad 97&#37;&#44; especificidad 95&#37;&#41;&#46; El perfil B&#8217;&#44; A&#47;B&#44; C y el perfil A asociado al PLAPS aparecen en la neumon&#237;a &#40;sensibilidad global 89&#37;&#44; especificidad 94&#37;&#41;&#46; Si en cambio encontramos un perfil<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A asociado a una trombosis venosa profunda&#44; nos indicar&#237;a la presencia de un embolismo pulmonar &#40;sensibilidad 81&#37;&#44; especificidad 99&#37;&#41;&#46; En el neumot&#243;rax encontraremos ausencia de deslizamiento anterior&#44; l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;lung point&#187;</span> &#40;sensibilidad 88&#37;&#44; especificidad 100&#37;&#41;&#46; Un perfil normal lo encontramos en casos de EPOC o asma &#40;sensibilidad 89&#37;&#44; especificidad 97&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lichtenstein y Mezi&#232;re<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> sugieren un algoritmo a la hora de diagnosticar la causa de la insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la aplicaci&#243;n de este &#225;rbol de decisi&#243;n a pie de cama <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Bedside Ultrasound in Emergency&#58; BLUE protocol&#41;</span> se puede llegar al diagn&#243;stico adecuado con solo el uso de la EP en un 95&#37; de los casos&#44; disminuyendo el tiempo hasta el diagn&#243;stico y disminuyendo el n&#250;mero de pruebas radiol&#243;gicas a llevar a cabo&#46; No obstante&#44; es evidente que en determinadas circunstancias es necesaria la realizaci&#243;n de TAC para llegar al adecuado diagn&#243;stico u obtener mayor informaci&#243;n&#46; Y es clara la necesidad de un adecuado entrenamiento en la realizaci&#243;n y formaci&#243;n en EP&#44; as&#237; como la capacidad para diagnosticar determinados tipos de patolog&#237;as o cuadros superpuestos&#46; En cualquier caso&#44; la EP supone una herramienta m&#225;s&#44; disponible a pie de cama&#44; r&#225;pida&#44; inocua y que nos aporta gran cantidad de informaci&#243;n&#44; pudi&#233;ndola repetir sin perjuicio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">FALLS protocol&#58; Fluid Administration Limited by Lung Sonography</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido gran cantidad de instrumentos que nos informan sobre la situaci&#243;n hemodin&#225;mica y nos ayudan a la hora de llevar a cabo la reanimaci&#243;n vol&#233;mica de nuestros pacientes&#46; De la mano de estos nuevos monitores se han extendido t&#233;rminos&#44; como el de &#171;respondedor a fluidos&#187;&#44; que han resultado ser insuficientes al no tener en cuenta la tolerancia a la administraci&#243;n de estos&#44; ni marcar el punto hasta el que debamos llegar&#46; Por esto&#44; en 2012&#44; Lichtenstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> publica un nuevo protocolo que facilita el manejo de la fluidoterapia en pacientes cr&#237;ticos guiada por EP&#46; En &#233;l introduce el concepto de &#171;volemia cl&#237;nica&#187;&#44; a partir del efecto que la sobrecarga h&#237;drica tiene sobre el pulm&#243;n&#44; monitorizando de forma simult&#225;nea el resto de par&#225;metros hemodin&#225;micos que utilizamos de forma habitual&#46; El protocolo&#44; denominado FALLS&#44; se basa en la detecci&#243;n de la aparici&#243;n progresiva de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; que definen el SAI&#44; frente a las l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A que aparecen en el pulm&#243;n normal a medida que administramos una carga de fluidos&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con un fallo circulatorio agudo es necesario hacer un diagn&#243;stico diferencial entre un shock obstructivo&#44; cardiog&#233;nico&#44; hipovol&#233;mico o s&#233;ptico&#46; Tras realizar una ecograf&#237;a card&#237;aca simple se puede excluir el taponamiento peric&#225;rdico y el embolismo pulmonar &#40;aumento de las cavidades card&#237;acas derechas&#44; m&#225;s trombosis venosa profunda&#44; aunque en casos no severos es posible detectar un tama&#241;o normal del ventr&#237;culo izquierdo&#41;&#44; y a trav&#233;s de una EP puede descartarse un neumot&#243;rax a tensi&#243;n&#46; En caso de que no encontremos alguna de estas causas de fallo cardiovascular&#44; seguiremos con nuestra investigaci&#243;n dirigi&#233;ndonos hacia el pulm&#243;n&#46; Si detectamos inicialmente gran cantidad de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B con un fallo circulatorio&#44; nos encontraremos muy posiblemente ante un shock cardiog&#233;nico&#46; Deberemos entonces valorar la hipocontractilidad del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no encontramos ninguno de estos problemas y s&#237; l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A es cuando el protocolo FALLS adquiere su utilidad&#44; al monitorizar la superficie pulmonar y su evoluci&#243;n durante la administraci&#243;n de fluidos&#46; La vigilancia debe ser estrecha&#44; ya que las l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B pueden aparecer r&#225;pidamente en los pacientes normovol&#233;micos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe una mejor&#237;a de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente tras la resucitaci&#243;n&#44; manteniendo el patr&#243;n de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; nos enfrentamos a shock hipovol&#233;mico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si persiste el fallo hemodin&#225;mico con prevalencia de patr&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; podemos estar ante un shock hipovol&#233;mico persistente &#40;precisa m&#225;s relleno vascular&#41; o un shock s&#233;ptico&#46; El protocolo FALLS nos indica que podemos continuar administrando l&#237;quidos&#44; pues si la causa es la hipovolemia&#44; el paciente mejorar&#225; antes de presentar signos de sobrecarga&#44; pero si por el contrario la causa es una vasoplejia de origen s&#233;ptico&#44; la reposici&#243;n con volumen no mejorar&#225; la situaci&#243;n y acabar&#225;n apareciendo l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; como signo de edema intersticial&#46; Y esto ocurrir&#225; antes de que nos lo avisen las pruebas radiol&#243;gicas o gasom&#233;tricas&#44; debido a que aunque FALLS no puede valorar la curva presi&#243;n&#47;volumen del ventr&#237;culo&#44; s&#237; detecta las consecuencias inmediatas del aumento de la presi&#243;n telediast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo y&#44; por tanto&#44; permite detectar signos iniciales de sobrecarga h&#237;drica e iniciar el uso de f&#225;rmacos vasoactivos&#46; Lichtenstein afirma que la sobrecarga de volumen que puede llegar a producirse mediante la aplicaci&#243;n de este protocolo es transitoria y leve&#44; colocando al coraz&#243;n en la porci&#243;n plana de la curva de funci&#243;n card&#237;aca&#46;</p></li></ul></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo FALLS resulta de utilidad&#44; pero tiene ciertas limitaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando objetivemos en la ecograf&#237;a inicial la presencia de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B no podremos distinguir entre el fallo card&#237;aco&#44; el distr&#233;s respiratorio o incluso entre enfermedades cr&#243;nicas intersticiales&#46; Si el paciente presenta un fallo hemodin&#225;mico m&#225;s que respiratorio&#44; deberemos hacer una ecocardiograf&#237;a y valorar la cava inferior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el estudio inicial que dio lugar al protocolo tiene buena potencia estad&#237;stica&#44; es necesario realizar estudios multic&#233;ntricos que avalen su uso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo FALLS solo debe usarse como una herramienta m&#225;s en uni&#243;n de otras pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En esta segunda parte se aborda de manera espec&#237;fica la patolog&#237;a del par&#233;nquima pulmonar&#46; El tema est&#225; estructurado en diferentes partes que incluyen el estudio de las atelectasias&#44; la neumon&#237;a y los abscesos&#44; el patr&#243;n de infiltraci&#243;n intersticial y&#47;o alveolar o patr&#243;n de l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; y finalmente se analiza el tromboembolismo pulmonar&#46; Con esta segunda parte del texto hemos ofrecido los conocimientos b&#225;sicos necesarios para realizar ecograf&#237;as pulmonares en un servicio de anestesia&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos ecogr&#225;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Espacios intercostales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 M&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Limitado al seno costofr&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#250;pula diafragm&#225;tica parcialmente visible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46; Peque&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afectaci&#243;n parcial del l&#243;bulo inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#250;pula diafragm&#225;tica totalmente visible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46; Peque&#241;o a moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&#243;bulo inferior parcialmente colapsado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&#243;bulo inferior parcialmente atelect&#225;sico&#46; Hilio invisible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46; Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&#243;bulo inferior colapsado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&#243;bulo inferior atelect&#225;sico&#46; Hilio visible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46; Grande&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afectaci&#243;n parcial del l&#243;bulo superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&#243;bulo superior parcialmente atelect&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46; Masivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pulm&#243;n colapsado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pulm&#243;n colapsado&#46; Hilio visible entero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Broncograma a&#233;reo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Burbujas lenticulares de aire&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Broncograma&#47;alveolograma fluido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bordes borrosos y aserrados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abscesos hipo&#47;anecoicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Derrame pleural paraneum&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incremento del patr&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cardiog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No cardiog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muchas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pocas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pulm&#243;n derecho &#62; izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pulm&#243;n derecho &#61; izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Distribuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parcheada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#171;Zona caliente&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 espacio l&#237;nea axilar anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tras tratamiento diur&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n en horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad subyacente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fallo cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EPOC&#44; SDRA&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edema cardiog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ARDS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#243;ndrome alveolointersticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraci&#243;n de la l&#237;nea pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n o ausencia de deslizamiento pulmonar en algunas &#225;reas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;reas sanas y enfermas dispersas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consolidaciones subpleurales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Derrame pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#171;Pulso pulmonar&#187; con los latidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2015.01.011

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2024 Octubre	680	64	744
2024 Septiembre	1276	107	1383
2024 Agosto	1026	84	1110
2024 Julio	967	69	1036
2024 Junio	608	38	646
2024 Mayo	620	54	674
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2015 Noviembre	24	23	47
2015 Octubre	17	22	39
2015 Septiembre	11	16	27
2015 Agosto	13	15	28
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