Indicadores pronósticos clínicos en el posoperatorio de cirugía cardiovascular pediátrica y su relación con la cinética del estrés oxidativo | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Si bien se postularon diversos mecanismos fisiopatológicos para explicar la lesión asociada con la reperfusión, la teoría más aceptada es la que involucra al daño oxidativo con la producción de radicales de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">2,3</a>.La peroxidación lipídica inducida por especies reactivas de oxígeno (ERO) es un mecanismo bien establecido de daño celular que da lugar a la desintegración de los ácidos grasos poliinsaturados de la membrana citoplasmática en peróxidos lipídicos y aldehídos, como el malondialdehído (MDA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">4</a>. La determinación en sangre o en tejido de estos aldehídos reactivos es un índice adecuado de peroxidación lipídica y, por tanto, una medida indirecta del nivel de ERO. La glutatión peroxidasa inhibe la formación de ERO de novo mediante la neutralización de peróxidos que reaccionan con metales de transición para dar lugar a ERO. Esta enzima cataliza la oxidación del glutatión por el hidroperóxido de ácido graso. La glutatión reductasa tiene una acción complementaria catalizando la reducción del glutatión oxidado, con lo que se recupera el sustrato de la glutatión peroxidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">5</a>.La cirugía cardíaca y, en concreto, la circulación extracorpórea constituyen un escenario ideal para el estudio del daño por isquemia-reperfusión, al ser procesos reproducibles, con una isquemia larga y una reperfusión controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">6</a>. Nuestra hipótesis es que la cinética de estrés oxidativo y peroxidación lipídica en pacientes pediátricos operados de cirugía cardiovascular se correlaciona con variables clínicas-analíticas, y estas podrían predecir la evolución del posoperatorio y ayudar al mejor manejo de la isquemia-reperfusión en futuras cirugías.Nuestro objetivo es analizar la evolución que tienen los parámetros de peroxidación lipídica y de respuesta antioxidante como principales marcadores de estrés oxidativo en el posoperatorio de cirugía cardiovascular pediátrica, y ponerlos en correlación con diferentes indicadores clínicos pronósticos aceptados internacionalmente.Material y métodosCriterios de inclusión: pacientes pediátricos menores de 15 años de edad y más de 5kg de peso, que se intervinieron de cardiopatía congénita mediante circulación extracorpórea e ingresaron en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Pediátricos dentro de un hospital de tercer nivel en el sur de España. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con cualquier situación clínica que pudiese enmascarar el estado de estrés oxidativo o inflamatorio: pacientes con enfermedad autoinmune, pacientes intervenidos de forma urgente, pacientes cursando una sepsis. Se excluyeron también aquellos pacientes con peso>5kg, pero cifra de hemoglobina basal preoperatoria por debajo de 10g/dL.La capacidad de peroxidación lipídica de las membranas celulares se determinó a través de la cuantificación de los productos de reacción con el ácido tiobarbitúrico, cuyo principal representante es el MDA, en nmoles/mg de proteínas. La determinación de los niveles de glutatión total se realizó mediante espectrofluorimetría, y los resultados se expresaron en nmol/mg de proteína.Los 3 momentos de extracción de analítica fueron: tiempo 1 o preoperatorio (PRE): momento inmediato a la inducción anestésica, previo a la toracotomía. Tiempo 2 o posoperatorio inmediato (PO1): tras, al menos, 1h del despinzamiento aórtico. Tiempo 3 o posoperatorio tardío (PO2): tras 18-20h del final de la cirugía.Actualmente disponemos de un modelo internacional de estratificación de riesgos en la cirugía cardiovascular, el Modelo Aristóteles, que ha sido publicado por Lacour-Gayet et al. en el año 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">7</a>. Introducen el concepto de complejidad, que es la suma del potencial de mortalidad a 30 días, junto con el potencial de morbilidad (tiempo de estancia en la UCI) y el potencial de dificultad técnica del procedimiento. La complejidad es una constante en un tiempo dado para un procedimiento en un determinado paciente, cualquiera que sea el centro y su localización geográfica. La evaluación de la complejidad se lleva a cabo en 2 modelos: puntuación básica y puntuación completa. Cada factor es puntuado por su contribución a la mortalidad, morbilidad y dificultad técnica. El básico es la complejidad ajustada al proceso y es aplicable solo a los procedimientos. La suma de los valores medios de mortalidad, morbilidad y dificultad técnica dio la puntuación básica final de cada procedimiento. La escala varía entre 1,5 y 15 puntos, y se definieron 4 categorías de riesgo. El modelo completo introduce la complejidad ajustada a las características de los pacientes. Se incluyeron 2 categorías de factores de complejidad: factores dependientes del procedimiento (factores anatómicos, procedimientos asociados, edad [6 grupos]) y factores independientes del procedimiento (factores generales, factores clínicos, factores extracardíacos, factores quirúrgicos). Todos los factores reunieron los siguientes requisitos: cuantificables con seguridad, fácilmente disponibles, admitidos por la mayoría y contrastables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">8</a>. Con base en lo anterior, una puntuación máxima en el básico de 15 puntos (1: 1,5-5,9 puntos; 2: 6,0-7,9 puntos; 3: 8,0-9,9 puntos, y 4: 10,0-15,0 puntos), en el completo se eleva en 2 niveles más de complejidad, comprendiendo el nivel 5 (15,1 a 20 puntos) y el nivel 6 (20 a 25 puntos).La dosis horaria de dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, milrinona y vasopresina se registró durante las primeras 48h. En nuestro análisis, se calculó la puntuación de inotrópicos (IS) tal como fue descrito por Wernovsky et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">9</a>. Hemos ampliado esta fórmula siguiendo la descrita por Gaies et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">10</a> para incluir otros agentes vasoactivos utilizados habitualmente en la práctica actual para definir una puntuación de inotrópicos y vasoactivos (VIS). Hemos elegido utilizar coeficientes de milrinona, vasopresina y noradrenalina que los convierta a un valor entero y para dar a cada medicamento el mismo peso en el cálculo.<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia>Se analizaron variables clínicas que permitieran establecer una puntuación para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a la circulación extracorpórea (SRIS-CEC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">11</a> en los primeros 3 días del posoperatorio, que corresponden al período de intensa actividad inflamatoria. El sistema fue elaborado atribuyendo un punto a cada uno de los siguientes criterios alterados: fiebre (≥38°C), disfunción hemodinámica (IS>20), disfunción pulmonar (relación PaO2/FiO2<300), disfunción renal (aumento de creatinina>20%) y disfunción endotelial clínica (drenaje por tubos torácicos por encima del tercer cuartil respecto a la muestra total) y radiológica (aumento del espesor del intersticio>50% utilizando el índice radiológico en el período preoperatorio y el posoperatorio). Así, la puntuación varía de 0 a 6. De acuerdo con el número de variables alteradas, fue posible dividir la muestra en 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">12</a>. En el grupo i se aglutinaron a los pacientes que presentan 3 o más puntos, considerándose la presencia de SRIS-CEC. El grupo ii se formó por los pacientes que no presentaron SRIS-CEC, con un máximo de 2 puntos.Se consideró disfunción neurológica si existió lesión vascular cerebral (prueba de imagen), crisis convulsiva o saturación regional cerebral<40%.Para correlacionar el estrés oxidativo con las variables resultado clínico se evaluaron unas nuevas variables que representen los porcentajes de cambio de las variables de ERO entre los tiempos PRE y PO1 (nombradas como «_p1»), entre PO1 y PO2 (nombradas como «_p2») y entre PRE y PO2 (nombradas «_p3»).Se eligió como marcador de morbilidad del procedimiento el requerir al menos una semana de estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">13</a>. Adoptamos el tiempo de CEC de 120min como indicador de dificultad técnica quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">12</a>. Las puntuaciones del Aristóteles ampliado se correlacionaron con mortalidad, morbilidad y dificultad técnica.Se realizó un análisis descriptivo con estimación puntual e intervalo de confianza para el 95% de seguridad, tratándose las variables continuas como medias y desviación estándar o medianas y rango intercuartílico (RIC), según la distribución de la variable. Las variables categóricas se presentaron en frecuencias y porcentajes. Se realizó un análisis multivariante con regresiones lineales para identificar variables predictoras controlando por posibles factores de confusión e interacciones. Los factores predisponentes para SRIS-CEC fueron comparados mediante Chi-cuadrado (χ2) de Pearson y t de Student. Para variables categóricas, se calcularon los riesgos relativos, con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Se realizó, igualmente, una regresión múltiple, considerando SRIS-CEC como la variable dependiente. Con relación a la comparación de resultados entre pacientes con y sin SRIS-CEC, se utilizaron el test de χ2 de Pearson y el de Mann-Whitney.Se realizó un análisis estadístico descriptivo con el cálculo de la media, la desviación estándar y el coeficiente de variación (CV) para toda la muestra y para cada individuo. El CV intraindividual se calculó como la media de cada uno de los CV de los sujetos, así mismo, el CV entre individuos se realizó calculando el CV de todas las medidas individuales de toda la muestra. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para medir el grado de asociación entre las variables, y la prueba de hipótesis correspondiente para conocer su significación.Para la elección de un indicador clínico pronóstico de presencia de SRIS-CEC se recurrió a curvas ROC, que son una medida global e independiente del punto de corte. La elección se realizó mediante el análisis del área bajo la curva, con valores comprendidos entre 0,5 (prueba sin capacidad discriminatoria diagnóstica) y 1 (representa un valor diagnóstico perfecto). Para interpretar las curvas ROC se establecieron los intervalos del área bajo la curva>0,75 como indicadores de un test bueno, y>0,9 como muy bueno o excelente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">14</a>.El proyecto fue evaluado para su aprobación por el Comité de Ética y de Investigación del Hospital Regional Universitario de Málaga. Seguimos todos los principios de la Declaración de Helsinki (actualización de 2008) como un conjunto de principios éticos para la investigación médica que involucre seres humanos, incluyendo el material biológico que se empleó en el trabajo.ResultadosEn el actual trabajo han sido incluidos 30 niños (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) de manera consecutiva durante un período de 10 meses (habiendo sido excluidos algunos casos con base en criterios y en problemas con la extracción o el procesamiento de las muestras), con una edad mediana de 4,1 años (RIC: 2,7-8,0); 19 eran niñas (63,3%). Las cirugías realizadas fueron 11 cierres de comunicaciones interauriculares, 2 cirugías de estenosis pulmonar, 3 correcciones completas de tetralogía de Fallot, 3 correcciones de canales AV, 6 cierres de comunicación interventricular, 2 cirugías de estenosis aórtica, 2 correcciones de corazón univentricular, una mediante técnica de Glenn y otra mediante Fontan, y una corrección anatómica de transposición de grandes arterias.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los tiempos quirúrgicos finales empleados fueron divididos en 2 apartados: un tiempo total de CEC, con una mediana de 79min (RIC: 52,5-125,5), y un tiempo de pinzamiento aórtico, que está incluido dentro del anterior, con una mediana de 38,5min (RIC: 22-59).En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se aprecia que la producción de MDA está significativamente aumentada, y los diferentes glutationes, significativamente disminuidos en cada uno de los tiempos posoperatorios (PO1 y PO2), cuando se comparan con el momento basal (PRE). Para comparar los valores analíticos correspondientes a los sistemas antioxidantes (glutatión total, oxidado y reducido) y a la peroxidación lipídica (MDA), tomados en el paciente en 3 momentos temporales, aplicamos la prueba no paramétrica de Friedman y obtuvimos diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). Tras las comparaciones múltiples, se describió que MDA y GST diferían significativamente (p<0,016) entre sí en los 3 momentos tras utilizar la prueba de Wilcoxon aplicando la corrección de Bonferroni para controlar la tasa de error.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se aprecia la descripción de las principales variables clínicas. La estancia mediana fue de 2,0 días (RIC: 2,0; 7,25), con una mediana de permanencia en ventilación mecánica de 6,0h (RIC: 4,75; 10,5). A nivel hemodinámico, 6 pacientes recibieron 2 o más fármacos vasoactivos, teniendo una VIS>20 solo 2 casos. Hubo disfunción neurológica en 3 casos y pulmonar en 2. Se observó disfunción renal en 14 pacientes, necesitando técnica de reemplazo renal solo 2 casos. Apareció fiebre>38°C en 2 casos, siendo 3 niños diagnosticados de sepsis en los primeros 5 días posoperatorios. Apareció arritmia de relevancia (bloqueo AV y ritmos nodales) en 5 pacientes. Cumplían criterios de SRIS-CEC 3 niños (grupo i). Las puntuaciones medias de Aristóteles básico y ampliado fueron de nivel 2. En las primeras 8h el drenaje medio fue de 1,0ml/kg/h (RIC: 0,38; 1,74), y en las siguientes 10h bajó a 0,4ml/kg/h (RIC: 0,18; 0,95) de forma estadísticamente significativa (p=0,001), demostrándose una adecuada correlación entre ambos períodos (R de Pearson 0,55, p=0,002), estando en esas 18h solo 8 pacientes por encima del tercer cuartil respecto a la muestra total (disfunción endotelial clínica).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El indicador de dificultad técnica considerado (tiempo de CEC>120min) fue para el grupo general de un 23,3%, y se correlacionó muy bien de forma estadísticamente significativa con la puntuación del Aristóteles ampliado (rho de Spearman de 0,66, p<0,001). Se apreció que 9 de los 30 pacientes permanecieron más de 6 días en la UCI de forma posoperatoria y ese indicador de complejidad técnica tuvo claras diferencias entre los que se podían catalogar como SRIS-CEC y los que no (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), e igualmente se correlacionó muy bien de forma estadísticamente significativa con la puntuación del Aristóteles ampliado (rho de Spearman de 0,63, p<0,001) y con el tiempo de CEC (rho 0,50, p=0,006).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Si se analiza igualmente la correlación del Aristóteles ampliado con la puntuación de SRIS-CEC, se observa que era estadísticamente significativa, pero algo menor (rho 0,48, p=0,009). No hubo diferencia de edad media entre los pacientes que manifiestaron criterios de SRIS-CEC y los que no, sí habiendo diferencia estadísticamente significativa entre ellos en cuanto al tiempo de CEC, tiempo de estancia en UCI Pediátrica, horas en ventilación mecánica y ambas formas de puntuación de Aristóteles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).Los marcadores de estrés oxidativo analizados se estudiaron en relación con las diferentes variables clínicas determinadas, habiendo correlación estadística entre niveles de glutatión total a las 18-20h posoperatorias y el tiempo de duración de la ventilación mecánica y la pertenencia al grupo de SRIS-CEC; igualmente, al hablar de las variables que catalogan el incremento diferencial entre los diversos momentos de análisis, hubo correlación estadísticamente significativa con el porcentaje de descenso de glutatión total entre PRE y PO1 (tiempos quirúrgicos) y con el de descenso entre PRE y PO2 (SRIS-CEC, tiempos quirúrgicos y tiempo de estancia). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> representa, mediante diagramas de cajas, las comparativas de GST3 y GST_p3 entre los que tenían SRIS-CEC y los que no.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Mediante análisis por regresión lineal se valoraron los predictores independientes de los diferentes indicadores clínicos analizados. Los que influían verdaderamente como factores individuales son los que quedaron reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>, siendo sobre todo los que tenían un coeficiente B mayor de «+2» o «−2».<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Para todos los parámetros evaluados, los coeficientes de variación intraindividuales fueron menores que los encontrados entre los diferentes individuos.Aplicando curvas ROC para la elección de un indicador clínico pronóstico de SRIS-CEC, se obtuvieron datos favorables para IS, VIS, Aristóteles básico y Aristóteles ampliado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), todos con una sensibilidad del 100% para los puntos de corte seleccionados. En cuanto al IS, presentó una especificidad del 96,3% con cifras por encima de 7; el VIS, una especificidad del 92,6% con corte en 16,5 puntos; para el sistema de Aristóteles básico, un valor de 7,25 tuvo una especificidad del 80%; un Aristóteles ampliado de 9 conllevó una especificidad mejorada a 88%; el tiempo de CEC por encima de 135min predijo la presencia de SRIS-CEC con un 88% de especificidad.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl conocimiento sobre estrés oxidativo y cirugía cardíaca aún se encuentra en plena eclosión. La mayoría de los estudios realizados hasta la fecha se han llevado a cabo en modelos animales. No conocemos las concentraciones fisiológicas en niños de los productos de oxidación ni de los radicales libres. Así mismo, desconocemos con exactitud cuáles son los sistemas enzimáticos redox que más influyen en la respuesta inflamatoria sistémica ni su funcionamiento fisiológico en los seres humanos.La cirugía cardíaca constituye un escenario ideal para el estudio del daño inducido por isquemia-reperfusión, al ser procesos reproducibles, con una isquemia larga y una reperfusión controlada tras el pinzamiento aórtico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">15</a>. La CEC no es un modelo puro, pues está «maquillado» por los efectos de la anestesia, la hipotermia, la cardioplejía y la propia CEC, que pueden resultar factores de confusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">16</a>. En nuestro modelo, al realizar la primera determinación, una vez efectuada la inducción anestésica, antes de la apertura esternal, ese factor queda solventado.Nuestro trabajo está realizado en la edad pediátrica, que siempre tiene el serio problema de la amplia variabilidad en cuanto a los diferentes grados de maduración de los sistemas enzimáticos corporales, lo cual puede hacer que no haya posibilidades de comparar distintos trabajos con grupos etarios diferentes, lo cual queda más o menos solventado en nuestra serie al tener edades bastantes poco dispersas los pacientes incluidos. Es poco lo que se conoce actualmente sobre el papel del estrés oxidativo en los niños sin enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">17</a>.En nuestros pacientes, la reperfusión se acompaña de la formación de ERO, y se demostraría a través de la medición directa de radicales del oxígeno o la liberación de glutatión cardíaco. Sin embargo, la exposición a agentes oxidantes no equivale a daño. De hecho, la vía del glutatión es uno de los principales mecanismos de defensa endógenos antioxidantes. Las ERO, al oxidar el glutatión (que es liberado activamente en forma extracelular), son inactivadas. Por otro lado, cuando el ataque oxidativo continúa o se intensifica, se produce peroxidación de los lípidos de membrana, que induce disfunción de las organelas, la cual puede culminar en daño ultraestructural. En el modelo de CEC infantil de nuestro trabajo, se aprecia que se favorece la génesis de estrés oxidativo y se genera peroxidación lipídica, siendo todo ello máximo tras el pinzamiento aórtico y mejorando tras las primeras 24h (aumento de la actividad oxidativa y disminución de la antioxidante), pero se puede apreciar que no llega a valores normales en el tiempo 3, tras 18-20h, en ningún caso, habiendo diferencias significativas entre valores PRE y PO2, incluso conllevando correlaciones significativas con indicadores pronósticos como la presencia de SRIS-CEC. Los radicales de oxígeno son metabolitos altamente tóxicos que causan la peroxidación lipídica y el daño de las membranas celulares, que, a su vez, conducen a la fuga capilar y la inducción de moléculas de adhesión en shock. Este proceso puede activar los macrófagos en el hígado, causando la síntesis de mediadores proinflamatorios tales como el TNF-α y la IL en estado de shock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">18</a>. La peroxidación lipídica es una causa importante de daño oxidativo a membranas celulares y, eventualmente, de muerte celular. El MDA es un buen indicador de la lesión oxidativa y un producto final de la peroxidación lipídica. El glutatión es crucial en la defensa celular contra el0 daño oxidativo.Además de sus actividades antioxidantes, GST tiene funciones importantes en el transporte de aminoácidos por membranas, en la síntesis y degradación de proteínas, en la regulación génica y en la regulación redox celular. La movilización de GST ha demostrado estar aumentada en los animales sépticos, con un incremento de su utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">19</a>, de forma análoga a lo que se puede ver en nuestro modelo de CEC. Por lo tanto, la posibilidad de alterar su disponibilidad es algo muy atractivo, pero aún se carece de ensayos con criterios de valoración clínicamente relevantes.El indicador de dificultad técnica considerado (tiempo de CEC>120min), siendo un dato posoperatorio, se correlaciona muy bien de forma estadísticamente significativa con la puntuación del Aristóteles ampliado, que es una medida de complejidad calculada preoperatoriamente.Nuestra serie tiene una estancia mediana corta (<7 días), acompañándose ese dato de extubaciones precoces. La estancia media más larga se ha correlacionado muy bien con el tiempo de CEC y con la puntuación del Aristóteles ampliado, pero, sobre todo, con la presencia de SRIS-CEC.La medicina moderna y sus avances técnicos han hecho cada vez más complejos y costosos los procesos asistenciales, tales como la CEC. Hasta hace pocos años, sorprendía que frente al volumen de recursos implicados, la información fuera muy deficiente para estimar objetivamente la calidad de los servicios prestados. Los datos disponibles no permitían comparar la eficacia, la eficiencia o la calidad de los servicios médicos y hospitales de una manera objetiva. De ahí que en las últimas décadas se hayan desarrollado los sistemas de estratificación de pacientes orientados a explicar y comprender los resultados de la asistencia sanitaria, como es el caso del sistema de puntuación de Aristóteles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">20</a>.El análisis de la función renal tras el procedimiento quirúrgico ha sido difícil en términos de determinación de frecuencia, ya que los diferentes grupos tienen distintos criterios diagnósticos. En adultos, Tuttle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">21</a> evaluaron a una población sometida a la CEC con criterio de fallo renal semejante al nuestro (aumento de creatinina en un 25%), y observaron una incidencia del 42%. En nuestro estudio, se registró una frecuencia del 46,6%, siendo un criterio importante en la puntuación de SRIS-CEC, ya que el 21,4% de los pacientes en fallo renal presentaban SRIS-CEC, y ninguno de los enfermos con función normal tuvieron diagnóstico de SRIS-CEC.Encontramos una frecuencia de SRIS-CEC del 10% en una población pediátrica en la que la cirugía fue realizada electivamente y en la que se excluyó un gran número de otras causas preoperatorias predisponentes. Ha habido trabajos pediátricos que valoran el SRIS, en los cuales el criterio diagnóstico utilizado fue adaptado de la definición en pacientes clínicos, y obtienen una buena sensibilidad, aunque aún carecen de una adecuada especificidad (influencia de factores quirúrgicos y de cuidados de UCI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">12</a>. El grupo con SRIS-CEC definió un peor desenlace con relación al tiempo de ingreso en la UCI. El paciente que presenta SRIS-CEC permanece más tiempo en ventilación mecánica, con puntuaciones mayores en el Modelo de Aristóteles, con tiempos más largos de CEC. Por otro lado, la presencia de SRIS-CEC viene predicha por la obtención de tiempos CEC más largos, mayor duración de la estancia en UCI, más horas de ventilación mecánica y un Aristóteles ampliado mayor.Un mejor perfil de respuesta antioxidante a las 24h posoperatorias (a través de niveles de glutatión total) predicen un menor desarrollo de SRIS-CEC y un menor tiempo de ventilación mecánica.La alta prevalencia de utilización de milrinona hace que en nuestra serie sea el VIS el sistema de puntuación que más correlaciones demuestra con otras variables clínicas y predictoras. Se ha considerado arritmia relevante aquellas subsidiarias de ser causadas por complicaciones quirúrgicas o por bajo gasto cardíaco, siendo pocos los casos que las presentaron. El ritmo de drenaje está bastante controlado en las primeras 24h, pero con los datos de mediana y cuartiles podemos establecer cuál es el cuartil superior, y en él se localizarían los niños con disfunción endotelial clínica.El modelo de regresión lineal múltiple ha servido para valorar los verdaderos factores que influyen en los indicadores clínicos, siendo así determinada la estancia principalmente por el hecho de padecer SRIS-CEC, la disfunción neurológica por la presencia de sepsis y de SRIS-CEC, y la puntuación en el VIS por la presencia de sepsis o disfunción neurológica o pulmonar.La utilización de curvas ROC sirve para establecer puntos de corte de las variables independientes que sirvan de predicción de aparición de SRIS-CEC, con sensibilidades y especificidades que sean ajustadas al modelo.Dado que también existen alteraciones del estrés oxidativo en la cirugía cardíaca, sería interesante conocer cuáles son sus repercusiones clínicas, e investigar, si las hubiere, posibles medidas tecnológicas, farmacológicas o quirúrgicas para minimizarlas. Investigar el estrés oxidativo en cirugía cardíaca ofrece una oportunidad única de lograr observaciones en condiciones clínicas relevantes, hasta ahora derivadas de modelos experimentales, y tendría implicaciones terapéuticas importantes, porque prevenir este fenómeno podría mejorar la protección miocárdica y el posoperatorio.La isquemia y la reperfusión participan en el estrés oxidativo y el SRIS que surgen durante la CEC. Las citocinas proinflamatorias pueden explicar muchos de los signos de presentación de shock, como la insuficiencia respiratoria, la fuga capilar, la función miocárdica deprimida, la disfunción renal y la isquemia celular. Se cree que mediadores antiinflamatorios tales como IL-10 pueden desempeñar un papel importante en la contrarregulación de la respuesta inflamatoria temprana. Algunos estudios indican efectos beneficiosos de la liberación precoz de IL-10 sistémica tras la lesión y el shock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">22</a>.ConclusionesEl desarrollo de SRIS-CEC está asociado a mayor duración de la ventilación mecánica, mayor duración de la estancia en UCI, puntuaciones mayores en el Modelo de Aristóteles y tiempos más largos de CEC. La duración más larga de la CEC se correlaciona con una mayor deficiencia de glutatión a las 18-20h de la cirugía, lo cual se aprecia también en el porcentaje de incremento de glutatión entre PRE y PO2. Los que no cumplen criterios de SRIS-CEC tienen más niveles de glutatión en el tiempo 3.A pesar de las limitaciones derivadas de la pequeña cantidad de pacientes seleccionados, los resultados obtenidos en este estudio son significativos, y los datos aportados constituyen un argumento convincente para un protocolo de intervención de amplio alcance y tal vez por las medidas preventivas y terapéuticas, tales como la posibilidad de aumentar la actividad de las enzimas antioxidantes por medios farmacológicos tanto antes de que se estableciera la CEC como después de que se retire durante las primeras 12-18h.Es importante hacer notar que la biología molecular está revolucionando la medicina y la capacidad de valorar el impacto de la variabilidad en la caracterización de enfermedades y resultados perioperatorios.FinanciaciónParte de este trabajo ha sido realizado con fondos de un proyecto de investigación bajo la III Beca Nestlé de Investigación en Nutrición Pediátrica de la SEGHNP en 2009.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres591419" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec607009" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres591420" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec607008" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-09-26" "fechaAceptado" => "2015-01-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec607009" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cirugía cardíaca" 1 => "Circulación extracorpórea" 2 => "Baipás cardiopulmonar" 3 => "Interleucinas" 4 => "Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica" 5 => "Pediatría" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec607008" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cardiac surgical procedures" 1 => "Extracorporeal circulation" 2 => "Cardiopulmonary bypass" 3 => "Interleukins" 4 => "Systemic inflammatory response syndrome" 5 => "Paediatrics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivosAnalizar la evolución de parámetros de estrés oxidativo en el posoperatorio de cirugía cardiovascular pediátrica y correlacionarlos con diferentes indicadores clínicos pronósticos. Material y métodosTreinta niños, de entre un mes y 14 años, peso > 5 kg, sometidos a circulación extracorpórea. Se obtuvieron muestras preoperatoria, posoperatoria inmediata y tras 18-20h. Se analizó la capacidad de peroxidación lipídica de las membranas celulares mediante la cuantificación de productos de reacción con el ácido tiobarbitúrico, cuyo principal representante es el malondialdehído; se cuantificó el contenido celular de glutatión total, oxidado y reducido (representantes de la respuesta antioxidante). Se analizaron las variables clínicas que permitieran establecer una puntuación para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a circulación extracorpórea. ResultadosTreinta pacientes con una mediana de edad de 4,1 años (rango intercuartílico [RIC]: 2,7; 8,0); el 62,1% eran niñas; mediana de desviaciones estándar de peso −0,39 (RIC: −0,76; 0,24), de talla −0,22 (RIC: −0,74; 0,27) y de IMC −0,43 (RIC: −1; 0,45). Mediana de tiempo quirúrgico 79min (RIC: 52,5; 125,5), mediana de pinzamiento 38,5min (RIC: 22; 59). Aumentó el malondialdehído y disminuyó el glutatión en ambos momentos posoperatorios, con clara correlación directa, estadísticamente significativa, del tiempo de circulación extracorpórea con el porcentaje de descenso de glutatión total entre preoperatorio y posoperatorio inmediato y entre el preoperatorio y el posoperatorio tardío. Hubo una correlación estadística entre los niveles de glutatión total tras 18-20h posoperatorias y el tiempo de duración de la ventilación mecánica y la pertenencia al grupo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. ConclusionesLa circulación extracorpórea activa mediadores inflamatorios, máximo tras el pinzamiento aórtico, mejorando tras 24h, siendo dependiente de los tiempos quirúrgicos. El desarrollo de respuesta inflamatoria está asociado a una mayor duración de la ventilación mecánica, una estancia más prolongada en Cuidados Intensivos, puntuaciones mayores del Modelo de Aristóteles y tiempos más largos quirúrgicos. Los que no cumplen criterios de respuesta inflamatoria tienen más niveles de glutatión en el posoperatorio tardío." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectivesTo analyse the trend in lipid peroxidation and antioxidant response as key markers of oxidative stress after paediatric cardiovascular surgery, and compare them with other internationally accepted clinical prognostic indicators. Patients and methodsA prospective study was conducted on 30 children aged one month to 14 years, weight>5kg, undergoing cardiopulmonary bypass surgery. Blood samples were taken just before the intervention, immediately after surgery, and after 18-20h. Cell membrane lipid peroxidation was analysed by quantifying malondialdehyde, as well as measuring total glutathione (oxidized and reduced), as representatives of antioxidant response. An analysis was also performed on clinical variables for establishing a score for the systemic inflammatory response syndrome associated with cardiopulmonary bypass. ResultsThe study included 30 children with a mean age of 4.1 years old (interquartile range [IQR]: 2.7; 8.0). Of these, 62.1% were girls. The standard deviation of the median weight was −0.39 (IQR: −0.76; 0.24), the median height was −0.22 (IQR: −0.74; 0.27), and the median BMI was −0.43 (IQR: −1; 0.45). 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempos de extracción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MDA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,56±0,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,15±0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,56±0,71<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,21±0,09<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,25±0,66<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0010">b,c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,18±0,06<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0010">b,c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab966318.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Diferencia entre tiempo 1 y 2." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Diferencia entre tiempo 1 y 3." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Diferencia entre tiempo 2 y 3." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valores de parámetros de defensa antioxidante (glutatión total) y de peroxidación lipídica (malondialdehído)" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Drenaje primeras 8h (ml/kg/h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Drenaje segundas 10h (ml/kg/h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de VM (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inotrope Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vasoactive Inotrope Scoring \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aristóteles básico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aristóteles ampliado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desviación típica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">63,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Percentil 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Percentil 75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab966317.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valores de los principales datos clínicos considerados" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">SRIS-CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">No SRIS-CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Correlación de Spearman</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,1±4,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,3±3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de CEC (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">205,3±81,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">79,6±38,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,493 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de pinzamiento (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">89,0±90,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39,0±22,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de estancia (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21,6±17,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,7±2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,516 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de VM (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">152,0±163,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,5±17,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,511 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aristóteles básico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,3±3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,6±1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,025 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,433 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aristóteles ampliado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14,3±3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,1±2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,495 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab966316.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores correlacionados con el desarrollo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a la circulación extracorpórea. Comparaciones entre los que cumplen criterios de dicho síndrome y los que no los cumplen" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Datos expresados en coeficiente B (IC 95%) y grado de significación p. Se consideran significativas p<0,05." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables predictoras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de confianza para B al 95%</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,036 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−1,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SRIS-CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">57,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disfunción neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−4,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−1,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Días de estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VIS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SRIS-CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−1,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VIS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−62,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−75,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−48,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disfunción neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−14,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−21,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−7,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disfunción pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SRIS-CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disfunción neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab966319.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Predictores independientes de los distintos parámetros clínicos. 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ORIGINAL

Indicadores pronósticos clínicos en el posoperatorio de cirugía cardiovascular pediátrica y su relación con la cinética del estrés oxidativo

Prognostic indicators after cardiac surgery in children and their relationship with the oxidative stress response

R. Gil-Gómeza, J. Blasco-Alonsob,d,

Autor para correspondencia

javierblascoalonso@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, R. Castillo-Martínc, G. Milano-Mansoa,d

a Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricos, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España

b Sección de Gastroenterología y Nutrición Infantil, Unidad de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España

c Sección de Cirugía Cardiovascular Pediátrica, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España

d Grupo Multidisciplinar de Investigación Pediátrica, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Universidad de Málaga, Málaga, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas ha surgido numerosa informaci&#243;n que avala la teor&#237;a de que la producci&#243;n de oxidantes y de radicales de ox&#237;geno en el coraz&#243;n posisqu&#233;mico se eleva considerablemente por diversos mecanismos que interact&#250;an entre las c&#233;lulas card&#237;acas y endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si bien se postularon diversos mecanismos fisiopatol&#243;gicos para explicar la lesi&#243;n asociada con la reperfusi&#243;n&#44; la teor&#237;a m&#225;s aceptada es la que involucra al da&#241;o oxidativo con la producci&#243;n de radicales de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La peroxidaci&#243;n lip&#237;dica inducida por especies reactivas de ox&#237;geno &#40;ERO&#41; es un mecanismo bien establecido de da&#241;o celular que da lugar a la desintegraci&#243;n de los &#225;cidos grasos poliinsaturados de la membrana citoplasm&#225;tica en per&#243;xidos lip&#237;dicos y aldeh&#237;dos&#44; como el malondialdeh&#237;do &#40;MDA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La determinaci&#243;n en sangre o en tejido de estos aldeh&#237;dos reactivos es un &#237;ndice adecuado de peroxidaci&#243;n lip&#237;dica y&#44; por tanto&#44; una medida indirecta del nivel de ERO&#46; La glutati&#243;n peroxidasa inhibe la formaci&#243;n de ERO <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> mediante la neutralizaci&#243;n de per&#243;xidos que reaccionan con metales de transici&#243;n para dar lugar a ERO&#46; Esta enzima cataliza la oxidaci&#243;n del glutati&#243;n por el hidroper&#243;xido de &#225;cido graso&#46; La glutati&#243;n reductasa tiene una acci&#243;n complementaria catalizando la reducci&#243;n del glutati&#243;n oxidado&#44; con lo que se recupera el sustrato de la glutati&#243;n peroxidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a card&#237;aca y&#44; en concreto&#44; la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea constituyen un escenario ideal para el estudio del da&#241;o por isquemia-reperfusi&#243;n&#44; al ser procesos reproducibles&#44; con una isquemia larga y una reperfusi&#243;n controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Nuestra hip&#243;tesis es que la cin&#233;tica de estr&#233;s oxidativo y peroxidaci&#243;n lip&#237;dica en pacientes pedi&#225;tricos operados de cirug&#237;a cardiovascular se correlaciona con variables cl&#237;nicas-anal&#237;ticas&#44; y estas podr&#237;an predecir la evoluci&#243;n del posoperatorio y ayudar al mejor manejo de la isquemia-reperfusi&#243;n en futuras cirug&#237;as&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es analizar la evoluci&#243;n que tienen los par&#225;metros de peroxidaci&#243;n lip&#237;dica y de respuesta antioxidante como principales marcadores de estr&#233;s oxidativo en el posoperatorio de cirug&#237;a cardiovascular pedi&#225;trica&#44; y ponerlos en correlaci&#243;n con diferentes indicadores cl&#237;nicos pron&#243;sticos aceptados internacionalmente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes pedi&#225;tricos menores de 15 a&#241;os de edad y m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#44; que se intervinieron de cardiopat&#237;a cong&#233;nita mediante circulaci&#243;n extracorp&#243;rea e ingresaron en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; Pedi&#225;tricos dentro de un hospital de tercer nivel en el sur de Espa&#241;a&#46; Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con cualquier situaci&#243;n cl&#237;nica que pudiese enmascarar el estado de estr&#233;s oxidativo o inflamatorio&#58; pacientes con enfermedad autoinmune&#44; pacientes intervenidos de forma urgente&#44; pacientes cursando una sepsis&#46; Se excluyeron tambi&#233;n aquellos pacientes con peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; pero cifra de hemoglobina basal preoperatoria por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de peroxidaci&#243;n lip&#237;dica de las membranas celulares se determin&#243; a trav&#233;s de la cuantificaci&#243;n de los productos de reacci&#243;n con el &#225;cido tiobarbit&#250;rico&#44; cuyo principal representante es el MDA&#44; en nmoles&#47;mg de prote&#237;nas&#46; La determinaci&#243;n de los niveles de glutati&#243;n total se realiz&#243; mediante espectrofluorimetr&#237;a&#44; y los resultados se expresaron en nmol&#47;mg de prote&#237;na&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 momentos de extracci&#243;n de anal&#237;tica fueron&#58; tiempo 1 o preoperatorio &#40;PRE&#41;&#58; momento inmediato a la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; previo a la toracotom&#237;a&#46; Tiempo 2 o posoperatorio inmediato &#40;PO1&#41;&#58; tras&#44; al menos&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del despinzamiento a&#243;rtico&#46; Tiempo 3 o posoperatorio tard&#237;o &#40;PO2&#41;&#58; tras 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del final de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de un modelo internacional de estratificaci&#243;n de riesgos en la cirug&#237;a cardiovascular&#44; el Modelo Arist&#243;teles&#44; que ha sido publicado por Lacour-Gayet et al&#46; en el a&#241;o 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Introducen el concepto de complejidad&#44; que es la suma del potencial de mortalidad a 30 d&#237;as&#44; junto con el potencial de morbilidad &#40;tiempo de estancia en la UCI&#41; y el potencial de dificultad t&#233;cnica del procedimiento&#46; La complejidad es una constante en un tiempo dado para un procedimiento en un determinado paciente&#44; cualquiera que sea el centro y su localizaci&#243;n geogr&#225;fica&#46; La evaluaci&#243;n de la complejidad se lleva a cabo en 2 modelos&#58; puntuaci&#243;n b&#225;sica y puntuaci&#243;n completa&#46; Cada factor es puntuado por su contribuci&#243;n a la mortalidad&#44; morbilidad y dificultad t&#233;cnica&#46; El b&#225;sico es la complejidad ajustada al proceso y es aplicable solo a los procedimientos&#46; La suma de los valores medios de mortalidad&#44; morbilidad y dificultad t&#233;cnica dio la puntuaci&#243;n b&#225;sica final de cada procedimiento&#46; La escala var&#237;a entre 1&#44;5 y 15 puntos&#44; y se definieron 4 categor&#237;as de riesgo&#46; El modelo completo introduce la complejidad ajustada a las caracter&#237;sticas de los pacientes&#46; Se incluyeron 2 categor&#237;as de factores de complejidad&#58; factores dependientes del procedimiento &#40;factores anat&#243;micos&#44; procedimientos asociados&#44; edad &#91;6 grupos&#93;&#41; y factores independientes del procedimiento &#40;factores generales&#44; factores cl&#237;nicos&#44; factores extracard&#237;acos&#44; factores quir&#250;rgicos&#41;&#46; Todos los factores reunieron los siguientes requisitos&#58; cuantificables con seguridad&#44; f&#225;cilmente disponibles&#44; admitidos por la mayor&#237;a y contrastables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Con base en lo anterior&#44; una puntuaci&#243;n m&#225;xima en el b&#225;sico de 15 puntos &#40;1&#58; 1&#44;5-5&#44;9 puntos&#59; 2&#58; 6&#44;0-7&#44;9 puntos&#59; 3&#58; 8&#44;0-9&#44;9 puntos&#44; y 4&#58; 10&#44;0-15&#44;0 puntos&#41;&#44; en el completo se eleva en 2 niveles m&#225;s de complejidad&#44; comprendiendo el nivel 5 &#40;15&#44;1 a 20 puntos&#41; y el nivel 6 &#40;20 a 25 puntos&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis horaria de dopamina&#44; dobutamina&#44; adrenalina&#44; noradrenalina&#44; milrinona y vasopresina se registr&#243; durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En nuestro an&#225;lisis&#44; se calcul&#243; la puntuaci&#243;n de inotr&#243;picos &#40;IS&#41; tal como fue descrito por Wernovsky et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Hemos ampliado esta f&#243;rmula siguiendo la descrita por Gaies et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para incluir otros agentes vasoactivos utilizados habitualmente en la pr&#225;ctica actual para definir una puntuaci&#243;n de inotr&#243;picos y vasoactivos &#40;VIS&#41;&#46; Hemos elegido utilizar coeficientes de milrinona&#44; vasopresina y noradrenalina que los convierta a un valor entero y para dar a cada medicamento el mismo peso en el c&#225;lculo&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron variables cl&#237;nicas que permitieran establecer una puntuaci&#243;n para el s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica asociado a la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;SRIS-CEC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en los primeros 3 d&#237;as del posoperatorio&#44; que corresponden al per&#237;odo de intensa actividad inflamatoria&#46; El sistema fue elaborado atribuyendo un punto a cada uno de los siguientes criterios alterados&#58; fiebre &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; disfunci&#243;n hemodin&#225;mica &#40;IS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;&#44; disfunci&#243;n pulmonar &#40;relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300&#41;&#44; disfunci&#243;n renal &#40;aumento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41; y disfunci&#243;n endotelial cl&#237;nica &#40;drenaje por tubos tor&#225;cicos por encima del tercer cuartil respecto a la muestra total&#41; y radiol&#243;gica &#40;aumento del espesor del intersticio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; utilizando el &#237;ndice radiol&#243;gico en el per&#237;odo preoperatorio y el posoperatorio&#41;&#46; As&#237;&#44; la puntuaci&#243;n var&#237;a de 0 a 6&#46; De acuerdo con el n&#250;mero de variables alteradas&#44; fue posible dividir la muestra en 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> se aglutinaron a los pacientes que presentan 3 o m&#225;s puntos&#44; consider&#225;ndose la presencia de SRIS-CEC&#46; El grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> se form&#243; por los pacientes que no presentaron SRIS-CEC&#44; con un m&#225;ximo de 2 puntos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; disfunci&#243;n neurol&#243;gica si existi&#243; lesi&#243;n vascular cerebral &#40;prueba de imagen&#41;&#44; crisis convulsiva o saturaci&#243;n regional cerebral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para correlacionar el estr&#233;s oxidativo con las variables resultado cl&#237;nico se evaluaron unas nuevas variables que representen los porcentajes de cambio de las variables de ERO entre los tiempos PRE y PO1 &#40;nombradas como &#171;&#95;p1&#187;&#41;&#44; entre PO1 y PO2 &#40;nombradas como &#171;&#95;p2&#187;&#41; y entre PRE y PO2 &#40;nombradas &#171;&#95;p3&#187;&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se eligi&#243; como marcador de morbilidad del procedimiento el requerir al menos una semana de estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adoptamos el tiempo de CEC de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min como indicador de dificultad t&#233;cnica quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las puntuaciones del Arist&#243;teles ampliado se correlacionaron con mortalidad&#44; morbilidad y dificultad t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo con estimaci&#243;n puntual e intervalo de confianza para el 95&#37; de seguridad&#44; trat&#225;ndose las variables continuas como medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar o medianas y rango intercuart&#237;lico &#40;RIC&#41;&#44; seg&#250;n la distribuci&#243;n de la variable&#46; Las variables categ&#243;ricas se presentaron en frecuencias y porcentajes&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante con regresiones lineales para identificar variables predictoras controlando por posibles factores de confusi&#243;n e interacciones&#46; Los factores predisponentes para SRIS-CEC fueron comparados mediante Chi-cuadrado &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; de Pearson y <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#46; Para variables categ&#243;ricas&#44; se calcularon los riesgos relativos&#44; con sus respectivos intervalos de confianza del 95&#37;&#46; Se realiz&#243;&#44; igualmente&#44; una regresi&#243;n m&#250;ltiple&#44; considerando SRIS-CEC como la variable dependiente&#46; Con relaci&#243;n a la comparaci&#243;n de resultados entre pacientes con y sin SRIS-CEC&#44; se utilizaron el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson y el de Mann-Whitney&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo con el c&#225;lculo de la media&#44; la desviaci&#243;n est&#225;ndar y el coeficiente de variaci&#243;n &#40;CV&#41; para toda la muestra y para cada individuo&#46; El CV intraindividual se calcul&#243; como la media de cada uno de los CV de los sujetos&#44; as&#237; mismo&#44; el CV entre individuos se realiz&#243; calculando el CV de todas las medidas individuales de toda la muestra&#46; Se calcul&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson para medir el grado de asociaci&#243;n entre las variables&#44; y la prueba de hip&#243;tesis correspondiente para conocer su significaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elecci&#243;n de un indicador cl&#237;nico pron&#243;stico de presencia de SRIS-CEC se recurri&#243; a curvas ROC&#44; que son una medida global e independiente del punto de corte&#46; La elecci&#243;n se realiz&#243; mediante el an&#225;lisis del &#225;rea bajo la curva&#44; con valores comprendidos entre 0&#44;5 &#40;prueba sin capacidad discriminatoria diagn&#243;stica&#41; y 1 &#40;representa un valor diagn&#243;stico perfecto&#41;&#46; Para interpretar las curvas ROC se establecieron los intervalos del &#225;rea bajo la curva<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75 como indicadores de un test bueno&#44; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9 como muy bueno o excelente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto fue evaluado para su aprobaci&#243;n por el Comit&#233; de &#201;tica y de Investigaci&#243;n del Hospital Regional Universitario de M&#225;laga&#46; Seguimos todos los principios de la Declaraci&#243;n de Helsinki &#40;actualizaci&#243;n de 2008&#41; como un conjunto de principios &#233;ticos para la investigaci&#243;n m&#233;dica que involucre seres humanos&#44; incluyendo el material biol&#243;gico que se emple&#243; en el trabajo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el actual trabajo han sido incluidos 30 ni&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; de manera consecutiva durante un per&#237;odo de 10 meses &#40;habiendo sido excluidos algunos casos con base en criterios y en problemas con la extracci&#243;n o el procesamiento de las muestras&#41;&#44; con una edad mediana de 4&#44;1 a&#241;os &#40;RIC&#58; 2&#44;7-8&#44;0&#41;&#59; 19 eran ni&#241;as &#40;63&#44;3&#37;&#41;&#46; Las cirug&#237;as realizadas fueron 11 cierres de comunicaciones interauriculares&#44; 2 cirug&#237;as de estenosis pulmonar&#44; 3 correcciones completas de tetralog&#237;a de Fallot&#44; 3 correcciones de canales AV&#44; 6 cierres de comunicaci&#243;n interventricular&#44; 2 cirug&#237;as de estenosis a&#243;rtica&#44; 2 correcciones de coraz&#243;n univentricular&#44; una mediante t&#233;cnica de Glenn y otra mediante Fontan&#44; y una correcci&#243;n anat&#243;mica de transposici&#243;n de grandes arterias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tiempos quir&#250;rgicos finales empleados fueron divididos en 2 apartados&#58; un tiempo total de CEC&#44; con una mediana de 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;RIC&#58; 52&#44;5-125&#44;5&#41;&#44; y un tiempo de pinzamiento a&#243;rtico&#44; que est&#225; incluido dentro del anterior&#44; con una mediana de 38&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;RIC&#58; 22-59&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se aprecia que la producci&#243;n de MDA est&#225; significativamente aumentada&#44; y los diferentes glutationes&#44; significativamente disminuidos en cada uno de los tiempos posoperatorios &#40;PO1 y PO2&#41;&#44; cuando se comparan con el momento basal &#40;PRE&#41;&#46; Para comparar los valores anal&#237;ticos correspondientes a los sistemas antioxidantes &#40;glutati&#243;n total&#44; oxidado y reducido&#41; y a la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica &#40;MDA&#41;&#44; tomados en el paciente en 3 momentos temporales&#44; aplicamos la prueba no param&#233;trica de Friedman y obtuvimos diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Tras las comparaciones m&#250;ltiples&#44; se describi&#243; que MDA y GST difer&#237;an significativamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41; entre s&#237; en los 3 momentos tras utilizar la prueba de Wilcoxon aplicando la correcci&#243;n de Bonferroni para controlar la tasa de error&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se aprecia la descripci&#243;n de las principales variables cl&#237;nicas&#46; La estancia mediana fue de 2&#44;0 d&#237;as &#40;RIC&#58; 2&#44;0&#59; 7&#44;25&#41;&#44; con una mediana de permanencia en ventilaci&#243;n mec&#225;nica de 6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;RIC&#58; 4&#44;75&#59; 10&#44;5&#41;&#46; A nivel hemodin&#225;mico&#44; 6 pacientes recibieron 2 o m&#225;s f&#225;rmacos vasoactivos&#44; teniendo una VIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 solo 2 casos&#46; Hubo disfunci&#243;n neurol&#243;gica en 3 casos y pulmonar en 2&#46; Se observ&#243; disfunci&#243;n renal en 14 pacientes&#44; necesitando t&#233;cnica de reemplazo renal solo 2 casos&#46; Apareci&#243; fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en 2 casos&#44; siendo 3 ni&#241;os diagnosticados de sepsis en los primeros 5 d&#237;as posoperatorios&#46; Apareci&#243; arritmia de relevancia &#40;bloqueo AV y ritmos nodales&#41; en 5 pacientes&#46; Cumpl&#237;an criterios de SRIS-CEC 3 ni&#241;os &#40;grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#46; Las puntuaciones medias de Arist&#243;teles b&#225;sico y ampliado fueron de nivel 2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el drenaje medio fue de 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h &#40;RIC&#58; 0&#44;38&#59; 1&#44;74&#41;&#44; y en las siguientes 10</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h baj&#243; a 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h &#40;RIC&#58; 0&#44;18&#59; 0&#44;95&#41;</span> de forma estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; demostr&#225;ndose una adecuada correlaci&#243;n entre ambos per&#237;odos &#40;R de Pearson 0&#44;55&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#44; estando en esas 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h solo 8 pacientes por encima del tercer cuartil respecto a la muestra total &#40;disfunci&#243;n endotelial cl&#237;nica&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El indicador de dificultad t&#233;cnica considerado &#40;tiempo de CEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; fue para el grupo general de un 23&#44;3&#37;&#44; y se correlacion&#243; muy bien de forma estad&#237;sticamente significativa con la puntuaci&#243;n del Arist&#243;teles ampliado &#40;rho de Spearman de 0&#44;66&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Se apreci&#243; que 9 de los 30 pacientes permanecieron m&#225;s de 6 d&#237;as en la UCI de forma posoperatoria y ese indicador de complejidad t&#233;cnica tuvo claras diferencias entre los que se pod&#237;an catalogar como SRIS-CEC y los que no &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; e igualmente se correlacion&#243; muy bien de forma estad&#237;sticamente significativa con la puntuaci&#243;n del Arist&#243;teles ampliado &#40;rho de Spearman de 0&#44;63&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y con el tiempo de CEC &#40;rho 0&#44;50&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se analiza igualmente la correlaci&#243;n del Arist&#243;teles ampliado con la puntuaci&#243;n de SRIS-CEC&#44; se observa que era estad&#237;sticamente significativa&#44; pero algo menor &#40;rho 0&#44;48&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#46; No hubo diferencia de edad media entre los pacientes que manifiestaron criterios de SRIS-CEC y los que no&#44; s&#237; habiendo diferencia estad&#237;sticamente significativa entre ellos en cuanto al tiempo de CEC&#44; tiempo de estancia en UCI Pedi&#225;trica&#44; horas en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y ambas formas de puntuaci&#243;n de Arist&#243;teles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores de estr&#233;s oxidativo analizados se estudiaron en relaci&#243;n con las diferentes variables cl&#237;nicas determinadas&#44; habiendo correlaci&#243;n estad&#237;stica entre niveles de glutati&#243;n total a las 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posoperatorias y el tiempo de duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la pertenencia al grupo de SRIS-CEC&#59; igualmente&#44; al hablar de las variables que catalogan el incremento diferencial entre los diversos momentos de an&#225;lisis&#44; hubo correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con el porcentaje de descenso de glutati&#243;n total entre PRE y PO1 &#40;tiempos quir&#250;rgicos&#41; y con el de descenso entre PRE y PO2 &#40;SRIS-CEC&#44; tiempos quir&#250;rgicos y tiempo de estancia&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> representa&#44; mediante diagramas de cajas&#44; las comparativas de GST3 y GST&#95;p3 entre los que ten&#237;an SRIS-CEC y los que no&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante an&#225;lisis por regresi&#243;n lineal se valoraron los predictores independientes de los diferentes indicadores cl&#237;nicos analizados&#46; Los que influ&#237;an verdaderamente como factores individuales son los que quedaron reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#44; siendo sobre todo los que ten&#237;an un coeficiente B mayor de &#171;&#43;2&#187; o &#171;&#8722;2&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para todos los par&#225;metros evaluados&#44; los coeficientes de variaci&#243;n intraindividuales fueron menores que los encontrados entre los diferentes individuos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicando curvas ROC para la elecci&#243;n de un indicador cl&#237;nico pron&#243;stico de SRIS-CEC&#44; se obtuvieron datos favorables para IS&#44; VIS&#44; Arist&#243;teles b&#225;sico y Arist&#243;teles ampliado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; todos con una sensibilidad del 100&#37; para los puntos de corte seleccionados&#46; En cuanto al IS&#44; present&#243; una especificidad del 96&#44;3&#37; con cifras por encima de 7&#59; el VIS&#44; una especificidad del 92&#44;6&#37; con corte en 16&#44;5 puntos&#59; para el sistema de Arist&#243;teles b&#225;sico&#44; un valor de 7&#44;25 tuvo una especificidad del 80&#37;&#59; un Arist&#243;teles ampliado de 9 conllev&#243; una especificidad mejorada a 88&#37;&#59; el tiempo de CEC por encima de 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min predijo la presencia de SRIS-CEC con un 88&#37; de especificidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento sobre estr&#233;s oxidativo y cirug&#237;a card&#237;aca a&#250;n se encuentra en plena eclosi&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los estudios realizados hasta la fecha se han llevado a cabo en modelos animales&#46; No conocemos las concentraciones fisiol&#243;gicas en ni&#241;os de los productos de oxidaci&#243;n ni de los radicales libres&#46; As&#237; mismo&#44; desconocemos con exactitud cu&#225;les son los sistemas enzim&#225;ticos redox que m&#225;s influyen en la respuesta inflamatoria sist&#233;mica ni su funcionamiento fisiol&#243;gico en los seres humanos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a card&#237;aca constituye un escenario ideal para el estudio del da&#241;o inducido por isquemia-reperfusi&#243;n&#44; al ser procesos reproducibles&#44; con una isquemia larga y una reperfusi&#243;n controlada tras el pinzamiento a&#243;rtico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La CEC no es un modelo puro&#44; pues est&#225; &#171;maquillado&#187; por los efectos de la anestesia&#44; la hipotermia&#44; la cardioplej&#237;a y la propia CEC&#44; que pueden resultar factores de confusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En nuestro modelo&#44; al realizar la primera determinaci&#243;n&#44; una vez efectuada la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; antes de la apertura esternal&#44; ese factor queda solventado&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo est&#225; realizado en la edad pedi&#225;trica&#44; que siempre tiene el serio problema de la amplia variabilidad en cuanto a los diferentes grados de maduraci&#243;n de los sistemas enzim&#225;ticos corporales&#44; lo cual puede hacer que no haya posibilidades de comparar distintos trabajos con grupos etarios diferentes&#44; lo cual queda m&#225;s o menos solventado en nuestra serie al tener edades bastantes poco dispersas los pacientes incluidos&#46; Es poco lo que se conoce actualmente sobre el papel del estr&#233;s oxidativo en los ni&#241;os sin enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros pacientes&#44; la reperfusi&#243;n se acompa&#241;a de la formaci&#243;n de ERO&#44; y se demostrar&#237;a a trav&#233;s de la medici&#243;n directa de radicales del ox&#237;geno o la liberaci&#243;n de glutati&#243;n card&#237;aco&#46; Sin embargo&#44; la exposici&#243;n a agentes oxidantes no equivale a da&#241;o&#46; De hecho&#44; la v&#237;a del glutati&#243;n es uno de los principales mecanismos de defensa end&#243;genos antioxidantes&#46; Las ERO&#44; al oxidar el glutati&#243;n &#40;que es liberado activamente en forma extracelular&#41;&#44; son inactivadas&#46; Por otro lado&#44; cuando el ataque oxidativo contin&#250;a o se intensifica&#44; se produce peroxidaci&#243;n de los l&#237;pidos de membrana&#44; que induce disfunci&#243;n de las organelas&#44; la cual puede culminar en da&#241;o ultraestructural&#46; En el modelo de CEC infantil de nuestro trabajo&#44; se aprecia que se favorece la g&#233;nesis de estr&#233;s oxidativo y se genera peroxidaci&#243;n lip&#237;dica&#44; siendo todo ello m&#225;ximo tras el pinzamiento a&#243;rtico y mejorando tras las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;aumento de la actividad oxidativa y disminuci&#243;n de la antioxidante&#41;&#44; pero se puede apreciar que no llega a valores normales en el tiempo 3&#44; tras 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en ning&#250;n caso&#44; habiendo diferencias significativas entre valores PRE y PO2&#44; incluso conllevando correlaciones significativas con indicadores pron&#243;sticos como la presencia de SRIS-CEC&#46; Los radicales de ox&#237;geno son metabolitos altamente t&#243;xicos que causan la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica y el da&#241;o de las membranas celulares&#44; que&#44; a su vez&#44; conducen a la fuga capilar y la inducci&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n en shock&#46; Este proceso puede activar los macr&#243;fagos en el h&#237;gado&#44; causando la s&#237;ntesis de mediadores proinflamatorios tales como el TNF-&#945; y la IL en estado de shock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La peroxidaci&#243;n lip&#237;dica es una causa importante de da&#241;o oxidativo a membranas celulares y&#44; eventualmente&#44; de muerte celular&#46; El MDA es un buen indicador de la lesi&#243;n oxidativa y un producto final de la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica&#46; El glutati&#243;n es crucial en la defensa celular contra el0 da&#241;o oxidativo&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de sus actividades antioxidantes&#44; GST tiene funciones importantes en el transporte de amino&#225;cidos por membranas&#44; en la s&#237;ntesis y degradaci&#243;n de prote&#237;nas&#44; en la regulaci&#243;n g&#233;nica y en la regulaci&#243;n redox celular&#46; La movilizaci&#243;n de GST ha demostrado estar aumentada en los animales s&#233;pticos&#44; con un incremento de su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; de forma an&#225;loga a lo que se puede ver en nuestro modelo de CEC&#46; Por lo tanto&#44; la posibilidad de alterar su disponibilidad es algo muy atractivo&#44; pero a&#250;n se carece de ensayos con criterios de valoraci&#243;n cl&#237;nicamente relevantes&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El indicador de dificultad t&#233;cnica considerado &#40;tiempo de CEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; siendo un dato posoperatorio&#44; se correlaciona muy bien de forma estad&#237;sticamente significativa con la puntuaci&#243;n del Arist&#243;teles ampliado&#44; que es una medida de complejidad calculada preoperatoriamente&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra serie tiene una estancia mediana corta &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as&#41;&#44; acompa&#241;&#225;ndose ese dato de extubaciones precoces&#46; La estancia media m&#225;s larga se ha correlacionado muy bien con el tiempo de CEC y con la puntuaci&#243;n del Arist&#243;teles ampliado&#44; pero&#44; sobre todo&#44; con la presencia de SRIS-CEC&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina moderna y sus avances t&#233;cnicos han hecho cada vez m&#225;s complejos y costosos los procesos asistenciales&#44; tales como la CEC&#46; Hasta hace pocos a&#241;os&#44; sorprend&#237;a que frente al volumen de recursos implicados&#44; la informaci&#243;n fuera muy deficiente para estimar objetivamente la calidad de los servicios prestados&#46; Los datos disponibles no permit&#237;an comparar la eficacia&#44; la eficiencia o la calidad de los servicios m&#233;dicos y hospitales de una manera objetiva&#46; De ah&#237; que en las &#250;ltimas d&#233;cadas se hayan desarrollado los sistemas de estratificaci&#243;n de pacientes orientados a explicar y comprender los resultados de la asistencia sanitaria&#44; como es el caso del sistema de puntuaci&#243;n de Arist&#243;teles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la funci&#243;n renal tras el procedimiento quir&#250;rgico ha sido dif&#237;cil en t&#233;rminos de determinaci&#243;n de frecuencia&#44; ya que los diferentes grupos tienen distintos criterios diagn&#243;sticos&#46; En adultos&#44; Tuttle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> evaluaron a una poblaci&#243;n sometida a la CEC con criterio de fallo renal semejante al nuestro &#40;aumento de creatinina en un 25&#37;&#41;&#44; y observaron una incidencia del 42&#37;&#46; En nuestro estudio&#44; se registr&#243; una frecuencia del 46&#44;6&#37;&#44; siendo un criterio importante en la puntuaci&#243;n de SRIS-CEC&#44; ya que el 21&#44;4&#37; de los pacientes en fallo renal presentaban SRIS-CEC&#44; y ninguno de los enfermos con funci&#243;n normal tuvieron diagn&#243;stico de SRIS-CEC&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos una frecuencia de SRIS-CEC del 10&#37; en una poblaci&#243;n pedi&#225;trica en la que la cirug&#237;a fue realizada electivamente y en la que se excluy&#243; un gran n&#250;mero de otras causas preoperatorias predisponentes&#46; Ha habido trabajos pedi&#225;tricos que valoran el SRIS&#44; en los cuales el criterio diagn&#243;stico utilizado fue adaptado de la definici&#243;n en pacientes cl&#237;nicos&#44; y obtienen una buena sensibilidad&#44; aunque a&#250;n carecen de una adecuada especificidad &#40;influencia de factores quir&#250;rgicos y de cuidados de UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El grupo con SRIS-CEC defini&#243; un peor desenlace con relaci&#243;n al tiempo de ingreso en la UCI&#46; El paciente que presenta SRIS-CEC permanece m&#225;s tiempo en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; con puntuaciones mayores en el Modelo de Arist&#243;teles&#44; con tiempos m&#225;s largos de CEC&#46; Por otro lado&#44; la presencia de SRIS-CEC viene predicha por la obtenci&#243;n de tiempos CEC m&#225;s largos&#44; mayor duraci&#243;n de la estancia en UCI&#44; m&#225;s horas de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y un Arist&#243;teles ampliado mayor&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mejor perfil de respuesta antioxidante a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posoperatorias &#40;a trav&#233;s de niveles de glutati&#243;n total&#41; predicen un menor desarrollo de SRIS-CEC y un menor tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta prevalencia de utilizaci&#243;n de milrinona hace que en nuestra serie sea el VIS el sistema de puntuaci&#243;n que m&#225;s correlaciones demuestra con otras variables cl&#237;nicas y predictoras&#46; Se ha considerado arritmia relevante aquellas subsidiarias de ser causadas por complicaciones quir&#250;rgicas o por bajo gasto card&#237;aco&#44; siendo pocos los casos que las presentaron&#46; El ritmo de drenaje est&#225; bastante controlado en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; pero con los datos de mediana y cuartiles podemos establecer cu&#225;l es el cuartil superior&#44; y en &#233;l se localizar&#237;an los ni&#241;os con disfunci&#243;n endotelial cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple ha servido para valorar los verdaderos factores que influyen en los indicadores cl&#237;nicos&#44; siendo as&#237; determinada la estancia principalmente por el hecho de padecer SRIS-CEC&#44; la disfunci&#243;n neurol&#243;gica por la presencia de sepsis y de SRIS-CEC&#44; y la puntuaci&#243;n en el VIS por la presencia de sepsis o disfunci&#243;n neurol&#243;gica o pulmonar&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de curvas ROC sirve para establecer puntos de corte de las variables independientes que sirvan de predicci&#243;n de aparici&#243;n de SRIS-CEC&#44; con sensibilidades y especificidades que sean ajustadas al modelo&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que tambi&#233;n existen alteraciones del estr&#233;s oxidativo en la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; ser&#237;a interesante conocer cu&#225;les son sus repercusiones cl&#237;nicas&#44; e investigar&#44; si las hubiere&#44; posibles medidas tecnol&#243;gicas&#44; farmacol&#243;gicas o quir&#250;rgicas para minimizarlas&#46; Investigar el estr&#233;s oxidativo en cirug&#237;a card&#237;aca ofrece una oportunidad &#250;nica de lograr observaciones en condiciones cl&#237;nicas relevantes&#44; hasta ahora derivadas de modelos experimentales&#44; y tendr&#237;a implicaciones terap&#233;uticas importantes&#44; porque prevenir este fen&#243;meno podr&#237;a mejorar la protecci&#243;n mioc&#225;rdica y el posoperatorio&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia y la reperfusi&#243;n participan en el estr&#233;s oxidativo y el SRIS que surgen durante la CEC&#46; Las citocinas proinflamatorias pueden explicar muchos de los signos de presentaci&#243;n de shock&#44; como la insuficiencia respiratoria&#44; la fuga capilar&#44; la funci&#243;n mioc&#225;rdica deprimida&#44; la disfunci&#243;n renal y la isquemia celular&#46; Se cree que mediadores antiinflamatorios tales como IL-10 pueden desempe&#241;ar un papel importante en la contrarregulaci&#243;n de la respuesta inflamatoria temprana&#46; Algunos estudios indican efectos beneficiosos de la liberaci&#243;n precoz de IL-10 sist&#233;mica tras la lesi&#243;n y el shock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de SRIS-CEC est&#225; asociado a mayor duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; mayor duraci&#243;n de la estancia en UCI&#44; puntuaciones mayores en el Modelo de Arist&#243;teles y tiempos m&#225;s largos de CEC&#46; La duraci&#243;n m&#225;s larga de la CEC se correlaciona con una mayor deficiencia de glutati&#243;n a las 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a&#44; lo cual se aprecia tambi&#233;n en el porcentaje de incremento de glutati&#243;n entre PRE y PO2&#46; Los que no cumplen criterios de SRIS-CEC tienen m&#225;s niveles de glutati&#243;n en el tiempo 3&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las limitaciones derivadas de la peque&#241;a cantidad de pacientes seleccionados&#44; los resultados obtenidos en este estudio son significativos&#44; y los datos aportados constituyen un argumento convincente para un protocolo de intervenci&#243;n de amplio alcance y tal vez por las medidas preventivas y terap&#233;uticas&#44; tales como la posibilidad de aumentar la actividad de las enzimas antioxidantes por medios farmacol&#243;gicos tanto antes de que se estableciera la CEC como despu&#233;s de que se retire durante las primeras 12-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante hacer notar que la biolog&#237;a molecular est&#225; revolucionando la medicina y la capacidad de valorar el impacto de la variabilidad en la caracterizaci&#243;n de enfermedades y resultados perioperatorios&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parte de este trabajo ha sido realizado con fondos de un proyecto de investigaci&#243;n bajo la III Beca Nestl&#233; de Investigaci&#243;n en Nutrici&#243;n Pedi&#225;trica de la SEGHNP en 2009&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MDA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;71<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;66<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b&#44;c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b&#44;c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Drenaje primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;ml&#47;kg&#47;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Drenaje segundas 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;ml&#47;kg&#47;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de VM &#40;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inotrope Score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vasoactive Inotrope Scoring&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Arist&#243;teles b&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Arist&#243;teles ampliado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desviaci&#243;n t&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Percentil 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Percentil 75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">SRIS-CEC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">No SRIS-CEC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Correlaci&#243;n de Spearman</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de CEC &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">205&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">79&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;493&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de pinzamiento &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de estancia &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;516&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de VM &#40;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">152&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>163&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;511&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Arist&#243;teles b&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;025&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;433&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Arist&#243;teles ampliado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;495&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables predictoras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de confianza para B al 95&#37;</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de estancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;036&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;1&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SRIS-CEC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n neurol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;2&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;4&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;1&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#237;as de estancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SRIS-CEC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;1&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;2&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;62&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;75&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;48&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de estancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n neurol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;14&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;21&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;7&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SRIS-CEC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de estancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n neurol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2015.01.015

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