Carta al Director
Enfermedad cardiaca carcinoide. Papel del octeótride en el manejo perioperatorio
Carcinoid heart disease. Role of octeotride in perioperative management
S.M. Rey Vázquez
, J.M. Marcos Vidal, N. Echevarría Blasco, R. González de Gastro
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
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La enfermedad cardiaca asociada al SC afecta habitualmente al endocardio y válvulas derechas, con proliferación de fibroblastos y depósito de matriz extracelular, consecuencia de la liberación de factores de crecimiento tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 68 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y exfumador, diagnosticado en 2012 de un tumor neuroendocrino de yeyuno, con afectación hepática y ganglionar peritoneal, actualmente en tratamiento con temodal-capecitabina y everolimus-lanreótide. Presenta enfermedad cardiaca carcinoide con insuficiencia mitral severa, insuficiencia aórtica severa y doble lesión tricuspídea con insuficiencia severa, además de enfermedad coronaria de la arteria descendente anterior, con función biventricular normal. Ante estos hallazgos, el paciente se programa para triple sustitución valvular y revascularización miocárdica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento preoperatorio del SC se consensúa con el servicio de oncología, realizándose con un análogo de la somatostatina (SSA), el octeótride. Se pauta dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg en bolo intravenoso una hora antes de la cirugía y perfusión continua a 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.h<span class="elsevierStyleSup">−1</span> las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se suspende el everolimus-lanreótide 3 días antes y se premedica con ranitidina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y lorazepam 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral. Se realiza control glucémico desde el ingreso dados los antecedentes del paciente y el efecto hormonal contra insular de los SSA. La inducción anestésica se lleva a cabo con midazolam 0,02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, etomidato 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, fentanilo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y cisatracurio 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. El mantenimiento de la anestesia se realiza con sevoflurano, remifentanilo y cisatracurio. Se monitoriza la frecuencia cardíaca, pulsioximetría, presión arterial invasiva, índice biespectral, temperatura vesical y ecocardiografía transesofágica intraoperatoria. La colocación de un catéter en la arteria pulmonar para monitorización hemodinámica estaría indicado en el complejo manejo hemodinámico de estos pacientes, teniendo en cuenta que la permanencia del mismo viene condicionada a la reparación frente a la sustitución de la válvula tricúspide. Se realiza sustitución aórtica, mitral y tricuspídea por prótesis mecánicas, con un tiempo de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar (BCP) de 235<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. El tiempo quirúrgico total fue de 435<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, precisando soporte con dobutamina y noradrenalina tras el BCP. El paciente es extubado a las 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso en reanimación, con evolución favorable, retirando el octeótride a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el soporte vasopresor a las 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presenta empeoramiento clínico, y tras evidencia ecocardiográfica de un hematoma mediastínico se reinterviene para su evacuación. Se reinicia el tratamiento con octeótride (bolo y perfusión) que se decide mantener hasta la retirada del soporte vasopresor. En las siguientes 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la evolución clínica del paciente permite retirada del apoyo inotrópico y vasopresor, finalizándose también la administración de octeótride. Al sexto día de ingreso el paciente es dado de alta de reanimación trasladándose a planta de hospitalización.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico del tumor carcinoide ha cambiado desde la introducción de los análogos de la somatostatina, octeótride y lanreótide, para el control del SC, ya que inhiben la liberación de péptidos intestinales, pancreáticos e hipofisarios, y antagonizan los factores de crecimiento para la progresión tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La enfermedad cardiaca carcinoide está presente en el 60% de estos pacientes, y la insuficiencia cardiaca es la principal causa de morbimortalidad. El tratamiento quirúrgico tiene una mortalidad perioperatoria de un 16-20% a los 30 días, en su mayoría por disfunción ventricular derecha, arritmias y fracaso renal, pero ofrece una clara mejoría en la clase funcional de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo perioperatorio de la enfermedad cardiaca presenta 2 desafíos, la hipotensión producida por la liberación de histamina y serotonina, debida a la agresión quirúrgica, y la situación de bajo gasto por la cardiopatía secundaria al SC. Eventos como el estrés emocional, la hipercapnia, la hipotermia, la hipotensión o el uso de vasopresores pueden precipitar una crisis carcinoide (CC) con liberación de péptidos vasoactivos. La inducción realizada con etomidato o propofol, opioides sintéticos y rocuronio, y el mantenimiento con anestésicos halogenados se presenta como segura. La evidencia disponible en la actualidad sobre la profilaxis de una CC es escasa, y la recomendación de los SSA de acción rápida se apoya en el mecanismo fisiopatológico del SC, ya que los estudios disponibles son inconcluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La profilaxis recomendada es iniciar la perfusión de octeótride la noche antes de la intervención, a 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, un bolo en la inducción de 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg, bolos extra de 20-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg durante el BCP, en caso de vasoplejía no explicada, con perfusión continua posterior de 100-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después. En casos de inestabilidad hemodinámica, la administración de catecolaminas debe ir acompañada de tratamiento con octeótride, para prevenir una CC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que proponemos, la persistencia de datos de hipoperfusión tisular y la necesidad de soporte con aminas, nos pone en alerta acerca de la posibilidad de una complicación postoperatoria, que requiere la reintervención del paciente y la reintroducción del tratamiento con octeótride, que, finalmente, se suspende una vez interrumpido el tratamiento vasopresor, y de acuerdo a la evolución adecuada del paciente en los siguientes días. Podemos concluir que pese a lo infrecuente de esta enfermedad y su baja mortalidad global, cuando hablamos de enfermedad cardiaca carcinoide, el manejo anestésico y hemodinámico será complejo, por el riesgo de una CC y la hipoperfusión secundaria a la disfunción ventricular que presentan estos pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Carcinoid syndrome and perioperative anesthetic considerations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K. Mancuso" 1 => "A.D. Kaye" 2 => "J.P. Boudreaux" 3 => "C.J. Fox" 4 => "P. Lang" 5 => "P.L. 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| 2020 Marzo | 0 | 6 | 6 |
| 2020 Febrero | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Septiembre | 0 | 8 | 8 |
| 2019 Agosto | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Julio | 0 | 17 | 17 |
| 2019 Junio | 0 | 28 | 28 |
| 2019 Mayo | 0 | 40 | 40 |
| 2019 Abril | 0 | 11 | 11 |
| 2019 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Febrero | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Octubre | 0 | 6 | 6 |
| 2017 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 11 | 5 | 16 |
| 2017 Junio | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Mayo | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Abril | 13 | 2 | 15 |
| 2017 Marzo | 23 | 10 | 33 |
| 2017 Febrero | 20 | 1 | 21 |
| 2017 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2016 Junio | 2 | 1 | 3 |
| 2016 Mayo | 1 | 4 | 5 |
| 2016 Abril | 4 | 4 | 8 |
| 2016 Marzo | 5 | 5 | 10 |
| 2016 Febrero | 14 | 10 | 24 |
| 2016 Enero | 3 | 3 | 6 |
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