CASO CLÍNICO
Manejo anestésico en el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda como terapia definitiva: nuestra primera experiencia
Anaesthetic management in left ventricular assist device implantation as destination therapy: Our first experience
E. del Barrio Gómez
, J.M. Rodríguez, S. Martínez, E. García, M.C. Vargas, J.A. Sastre
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
Leído
1365
Vecesse ha leído el artículo
1217
Total PDF
148
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S0034935615001644" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2015.06.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-03-01" "aid" => "627" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "copyrightAnyo" => "2015" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:168-71" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 594 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 139 "PDF" => 449 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0034935615001668" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2015.06.009" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-03-01" "aid" => "629" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:172-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 294 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 109 "PDF" => 180 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CASO CLÍNICO</span>" "titulo" => "Paraganglioma productor de catecolaminas en una paciente con síndrome de Eisenmenger y ventrículo único. Interés de la administración de óxido nítrico y monitorización hemodinámica mínimamente invasiva" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "172" "paginaFinal" => "176" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Catecholamine-secreting paraganglioma in a patient with Eisenmenger syndrome and a single ventricle. Nitric oxide administration and minimally invasive haemodynamic monitoring" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1661 "Ancho" => 2711 "Tamanyo" => 355202 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cambios hemodinámicos en diferentes momentos de la cirugía.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NAD: noradrenalina.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Uña Orejón, E. Altit Millán, M. Aguar Fernández, M.P. Ureta Tolsada" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Uña Orejón" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Altit Millán" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Aguar Fernández" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M.P." "apellidos" => "Ureta Tolsada" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935615001668?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000006300000003/v1_201602190102/S0034935615001668/v1_201602190102/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0034935615002418" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2015.11.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-03-01" "aid" => "664" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:159-67" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2575 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 886 "PDF" => 1684 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Formación continuada</span>" "titulo" => "Bloqueos guiados por ultrasonidos para cirugía mamaria" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "159" "paginaFinal" => "167" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Ultrasound guided nerve block for breast surgery" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1915 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 409245 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación de los abordajes para un bloqueo interpectoral o Pec I. A. Colocación del transductor e introducción de la aguja en el abordaje descrito por Blanco. B. Imagen de ultrasonidos obtenida mediante la localización descrita por Blanco; la flecha señala la arteria acromiotorácica. C. Colocación del transductor e introducción de la aguja en el abordaje descrito por Fajardo. D. Imagen de ultrasonidos obtenida mediante localización descrita por Fajardo; la flecha indica la localización de inyección del anestésico local entre el músculo pectoral mayor y el menor.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a: arteria acromiotorácica; aa: arteria axilar; asub: arteria subclavia; pm: músculo pectoral menor, pM: músculo pectoral mayor; va: vena axilar.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Diéguez, P. Casas, S. López, M. Fajardo" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Diéguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Casas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "López" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Fajardo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2341192916000093" "doi" => "10.1016/j.redare.2015.11.002" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192916000093?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935615002418?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000006300000003/v1_201602190102/S0034935615002418/v1_201602190102/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CASO CLÍNICO</span>" "titulo" => "Manejo anestésico en el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda como terapia definitiva: nuestra primera experiencia" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "168" "paginaFinal" => "171" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "E. del Barrio Gómez, J.M. Rodríguez, S. Martínez, E. García, M.C. Vargas, J.A. Sastre" "autores" => array:6 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "del Barrio Gómez" "email" => array:1 [ 0 => "estherdelbarrio@yahoo.es" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Rodríguez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Martínez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "García" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "M.C." "apellidos" => "Vargas" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Sastre" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Anaesthetic management in left ventricular assist device implantation as destination therapy: Our first experience" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1053 "Ancho" => 1649 "Tamanyo" => 142976 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiografía transesofágica tras el implante del dispositivo de asistencia ventricular izquierda.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) en pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca (IC) terminal y que no responden al tratamiento médico es actualmente una opción terapéutica. Por otro lado, debido al escaso número de donantes de corazón, muchos de ellos necesitan este tipo de asistencia, ya sea mientras permanecen en lista de espera para un trasplante cardíaco, o como tratamiento definitivo (terapia de destino). Describimos el manejo anestésico del primer implante de un DAVI en una paciente diagnosticada de IC como terapia de destino en nuestro hospital.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 73 años, diagnosticada de IC secundaria a miocardiopatía dilatada isquémica, en la que se propone el implante de un DAVI (HeartWare<span class="elsevierStyleSup">®</span>) como terapia de destino. Tenía antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia e infarto agudo de miocardio anterior extenso (Killip IV) 5 meses antes, tratado mediante revascularización percutánea con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>-fármaco en el tronco de la arteria coronaria izquierda, descendente anterior y circunfleja proximal. Está en tratamiento con ácido acetil salicílico, clopidogrel, captopril, atorvastatina, ivabradina, bisoprolol, elecor, furosemida y levosimendán. Un mes antes se le implantó un desfibrilador automático.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiografía transtorácica preoperatoria mostró un ventrículo izquierdo (VI) dilatado y esferoidal con adelgazamiento parietal, acinesia de los segmentos anteriores, anteroseptales y ápex, y disfunción sistólica grave (fracción de eyección del VI por Simpson del 34%). Mostraba insuficiencia mitral severa funcional con un jet que alcanza la pared posterior de la aurícula izquierda e inversión de flujo sistólico en vena pulmonar, con un anillo mitral de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, e insuficiencia tricúspide moderada. El ventrículo derecho (VD) no estaba dilatado, con disfunción sistólica por TAPSE (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). La válvula aórtica era normal. En el cateterismo se objetivó presión en la arteria pulmonar de 66/17/37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y resistencias vasculares pulmonares de 470<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>din/cm/s<span class="elsevierStyleSup">−5</span>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una resonancia magnética nuclear, que puso de manifiesto un infarto anterolateral extenso en fase crónica con disfunción sistólica severa (fracción de eyección de VI del 29%), ausencia de viabilidad en el territorio de la arteria descendente anterior e insuficiencia mitral funcional grave. El VD se hallaba con tamaño, grosor y función sistólica normales (fracción de eyección de VD del 55%).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica preoperatoria muestra como datos relevantes: creatinina 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, hemoglobina 11,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y hematocrito 35,4%. El resto de los datos bioquímicos y el estudio de coagulación fueron normales.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la intervención quirúrgica se suspendió el clopidogrel, manteniéndose el ácido acetil salicílico junto con la HBPM. Un día antes de la cirugía se administró una infusión continua de 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de levosimendán.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la inducción anestésica se canalizó una vía venosa periférica de grueso calibre y se monitorizó la presión arterial cateterizando la arteria radial izquierda. La profilaxis antibiótica se realizó con meropenem 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr, vancomicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr y fluconazol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg; la inducción anestésica, con fentanilo, etomidato y rocuronio. Se realizó una doble punción de la vena yugular interna derecha para implantar un catéter venoso trilumen, así como un introductor para el catéter de la arteria pulmonar. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con propofol, fentanilo y cisatracurio. Los parámetros de la ventilación mecánica fueron: fracción inspirada de oxígeno 50-70%, volumen corriente 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso corporal ideal y frecuencia respiratoria para mantener valores de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado entre 35-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. La monitorización hemodinámica fue estándar, con registro de la presión de la arteria pulmonar y venosa central, saturación venosa mixta y gasto cardíaco continuo (Vigilance Edwards Lifesciences), ecocardiografía transesofágica (ETE), oximetría cerebral continua (INVOS<span class="elsevierStyleSup">®</span> Cerebral/Somatic Oximeter), temperatura esofágica y vesical. Desde la instauración de la ventilación mecánica, una vez comprobados los datos hemodinámicos, se inició la administración de óxido nítrico inhalado con la mezcla de oxígeno/aire en la rama inspiratoria del respirador a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fluidoterapia intraoperatoria se llevó a cabo con cristaloides, de manera restrictiva para evitar la sobrecarga hídrica y el fracaso del VD. Los episodios de hipotensión arterial se manejaron con perfusión continua de noradrenalina. Durante todo el procedimiento se mantuvo la normotermia empleando una manta térmica y calentadores de fluidos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar la circulación extracorpórea (CEC) se evaluó, mediante ETE, la presencia de foramen oval permeable con la prueba de la inyección de suero salino agitado, sin visualizarse el paso de microburbujas de la aurícula derecha a la izquierda. Se llevó a cabo heparinización previa a la instauración de CEC para mantener un tiempo de coagulación activado en torno a los 420<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s. Se estableció la CEC mediante canulación femoroatrial con cánula en la vena femoral derecha con catéter guía bajo control con ETE y de la aorta a nivel del cayado aórtico. El DAVI se implantó a través de una miniesternotomía media superior con exposición de la aorta ascendente y toracotomía anterior por el quinto espacio intercostal izquierdo para exponer el ápex del VI. El anillo de fijación del DAVI se colocó en el ápex del VI y se insertó el dispositivo, descomprimiendo el VI a través del injerto vascular previamente montado. Se tunelizó el <span class="elsevierStyleItalic">driveline</span> por la pared abdominal sacándolo por el vacío derecho y el injerto vascular hacia la aorta ascendente con anastomosis a la aorta terminolateral.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se puso en marcha el dispositivo, se purgó el aire de las cavidades y se llevó a cabo la salida progresiva de CEC con soporte hemodinámico mediante perfusión continua de dobutamina, noradrenalina y adrenalina. El tiempo de CEC fue de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. No se realizó pinzamiento aórtico. Tras la implantación del DAVI, mediante ETE se evidenció la correcta colocación de la cánula de entrada del DAVI cerca del ápex del VI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), sin regurgitación mitral ni disfunción del VD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar la CEC la anticoagulación se revirtió con protamina. El sangrado estimado fue de 2.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Se administraron 4 concentrados de hematíes, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr de fibrinógeno, 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de concentrado de complejo protrombínico, 2 <span class="elsevierStyleItalic">pools</span> de plaquetas y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr de ácido tranexámico. La reposición de factores de coagulación y hematíes se realizó con base en los datos analíticos de laboratorio y el protocolo de manejo de la coagulopatía pos-CEC consensuado en nuestro hospital.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos, sedada e intubada, hemodinámicamente estable, con las perfusiones de medicación vasoactiva antes descritas. La paciente salió de quirófano con una hemoglobina de 9,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/dl y un ácido láctico de 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l; fue extubada a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Veinticuatro horas después fue trasladada a la Unidad Coronaria para continuar allí su proceso postoperatorio. En esta unidad permaneció 20 días, hasta su traslado a planta, y recibió el alta domiciliaria a los 45 días de la intervención. La función renal mejoró a partir de la 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirugía, manteniéndose en unas cifras de creatinina sérica de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl durante su estancia hospitalaria.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IC es una de las afecciones médicas más frecuentes, con más de 650.000 nuevos enfermos diagnosticados cada año. Es una causa frecuente de ingresos hospitalarios. La IC terminal produce síntomas en reposo y con ejercicio ligero y su pronóstico sin tratamiento es desfavorable, con una esperanza de vida inferior a 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes presentan un severo compromiso hemodinámico y requieren tratamientos entre los que, finalmente, se incluyen el trasplante cardíaco y/o dispositivos de asistencia circulatoria.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante cardíaco es la terapia definitiva para la IC avanzada. Sin embargo, debido a la carencia de órganos y a la creciente prevalencia de la IC, los DAVI han emergido como una de las alternativas al tratamiento de estos enfermos. El uso de inotrópicos solo está indicado como puente a una terapia definitiva y excepcionalmente como tratamiento definitivo paliativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los DAVI son dispositivos mecánicos que sustituyen parcial o totalmente la función del corazón. Los de primera generación tenían flujo pulsátil y fueron aprobados por la FDA como puente al trasplante en 1994, y en el año 2003 como terapia de destino en pacientes no candidatos al trasplante. Los dispositivos de segunda y tercera generación (HeartMate II<span class="elsevierStyleSup">®</span> y HeartWare<span class="elsevierStyleSup">®</span>) son de flujo continuo y generan un gasto cardíaco de hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min. Desde su aprobación por la FDA en el año 2006 han demostrado mejorar la morbimortalidad en enfermos críticos en espera de trasplante, reduciendo simultáneamente los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2012, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomendaban el uso de DAVI como terapia de destino en pacientes muy seleccionados con IC terminal a pesar del tratamiento farmacológico óptimo, no candidatos a trasplante cardíaco, con una supervivencia esperada superior a un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En los últimos años se ha observado un crecimiento muy rápido del uso de los DAVI, no solo como asistencia temporal en la IC terminal, sino como puente al trasplante cardíaco y como terapia de destino y recuperación. El registro de dispositivos implantados (INTERMACS) muestra que la proporción de pacientes que recibieron un dispositivo como terapia de destino se incrementó del 14,7% en los años 2006-2007 (64 pacientes) al 41,6% en 2011-2013 (2.781 pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A pesar de la mayor experiencia clínica, el manejo de estos pacientes supone un desafío, especialmente en el postoperatorio inmediato. Para el anestesiólogo, el manejo hemodinámico perioperatorio implica un reto de primera magnitud. Los aspectos específicos más importantes a tener en cuenta se refieren a cómo prevenir el fallo ventricular derecho, la monitorización de la eficacia del dispositivo y la prevención de arritmias.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fallo ventricular derecho tras el implante de un DAVI es una causa mayor de morbimortalidad y frecuentemente alarga la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. Dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados, su incidencia varía entre el 9 y el 44%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presión negativa en el VI generada por el DAVI produce un cambio en la geometría del VD y una desviación del septo interventricular hacia el VI, lo cual elimina la contribución septal a la contractilidad del corazón derecho. La severidad de la desviación septal ayuda a modificar y ajustar el flujo del dispositivo con control ecocardiográfico. Es fundamental la monitorización con ETE intraoperatorio para valorar la función del VD y del llenado ventricular y visualizar la posición del septo auricular e interventricular para optimizar la velocidad de la bomba del DAVI y guiar el manejo de fluidos e inotrópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IT se ha debatido recientemente como un factor importante de disfunción del VD. Por ello, la evaluación preoperatoria de la función del VD y la IT puede ayudar a la identificación precoz de pacientes de alto riesgo de disfunción del VD tras el implante.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, los pacientes que requieren soporte mecánico circulatorio preoperatorio son particularmente propensos al fallo ventricular derecho. Otros factores de riesgo identificados son PVC elevada, cociente PVC/PCP alto, fracción de eyección del VD disminuida y resistencias vasculares pulmonares elevadas.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay otros factores que pueden contribuir al fallo del VD postimplante, como pueden ser la isquemia, el embolismo aéreo en el VD, el síndrome inflamatorio secundario a reperfusión tras el baipás cardiopulmonar, el embolismo pulmonar o la compresión mecánica de la arteria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevención y el tratamiento de la disfunción del VD incluyen la administración preoperatoria de levosimendán con el objetivo de mejorar la contractilidad de ambos ventrículos y disminuir la HTP, cuyo efecto beneficioso persiste varios días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En el intraoperatorio, es fundamental un buen manejo de la precarga, vigilando estrechamente la PVC y el ETE. Para optimizar la contractilidad utilizamos dobutamina (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min) y adrenalina (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min), y para disminuir la poscarga del VD, administramos óxido nítrico inhalado (entre 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A principios de los años 90 se descubrió su efecto como vasodilatador pulmonar con selectividad sobre la circulación pulmonar y sobre las áreas pulmonares bien ventiladas y con doble efecto terapéutico: disminución de la presión de la arteria pulmonar sin producir hipotensión arterial sistémica y mejora de la oxigenación. En cuanto a la dosificación, se recomienda siempre utilizar la dosis mínima efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los dispositivos de flujo continuo, el flujo de la bomba se determina por la velocidad en revoluciones por minuto del DAVI, que es el único parámetro que se puede ajustar. Es importante mantener una presión arterial adecuada para optimizar el gasto cardíaco y la función de la bomba. En el caso del HeartWare<span class="elsevierStyleSup">®</span> se recomienda no exceder 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de presión arterial media. Es obligada la medición directa de la presión arterial, ya que la pulsatilidad es mínima.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización con el catéter de arteria pulmonar permite valorar la eficacia del DAVI y la supresión de los inotrópicos y vasopresores tras la cirugía. Además, cuantifica las presiones de llenado, precarga y poscarga, y las variaciones en el gasto cardíaco.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las arritmias ventriculares (taquicardia ventricular y fibrilación ventricular) son frecuentes, afectando a un 30% de los pacientes con DAVI. Suelen ser precoces en el primer mes tras el implante. Aunque se toleran bien, su presencia se asocia a un incremento en la mortalidad. Por este motivo, a estos pacientes se les implanta preoperatoriamente un desfibrilador automático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante es la prevención de infecciones del dispositivo. Esta es una complicación muy grave que se asocia a un resultado adverso. Son frecuentes las infecciones en el punto de salida del <span class="elsevierStyleItalic">driveline</span> en la piel. Además, estos pacientes requieren múltiples ingresos hospitalarios. Por este motivo utilizamos una cobertura antibiótica de amplio espectro, incluyendo antifúngicos.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no hay guías basadas en la evidencia en cuanto al manejo de pacientes mayores de 65 años con IC terminal, y la decisión sobre el uso de soporte mecánico circulatorio con DAVI, bien como terapia de destino, bien como puente al trasplante, o el trasplante cardíaco, es controvertida. Hay series pequeñas recogidas en centros hospitalarios, pero se necesitan datos a más largo plazo para sacar conclusiones de mortalidad y calidad de vida. Parece que no hay diferencias significativas en cuanto a la supervivencia al alta hospitalaria ni en cuanto a la supervivencia a los 2 años, aunque los pacientes con DAVI parecen requerir mas reingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, el implante de DAVI supone una alternativa para enfermos con IC terminal en espera para el trasplante cardíaco o tratamiento definitivo. El manejo anestesiológico es complejo y requiere cierto grado de adiestramiento.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los firmantes tiene conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres606193" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec620233" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres606192" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec620234" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-02-23" "fechaAceptado" => "2015-06-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec620233" "palabras" => array:3 [ 0 => "Insuficiencia cardíaca" 1 => "Dispositivos de asistencia ventricular izquierda" 2 => "Anestesia en cirugía cardíaca" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec620234" "palabras" => array:3 [ 0 => "Heart failure" 1 => "Left ventricular assist device" 2 => "Cardiac anaesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los dispositivos de asistencia ventricular han emergido como uno de los tratamientos alternativos en la insuficiencia cardíaca avanzada debido a la creciente prevalencia de esta afección y a la escasez de órganos disponibles para trasplante cardíaco. Actualmente, el implante de estos dispositivos como terapia de destino es creciente. Presentamos el manejo anestésico de una mujer diagnosticada de insuficiencia cardíaca avanzada, que no reunía criterios de trasplante cardíaco por su edad, a la que se implantó con éxito un dispositivo de asistencia ventricular como terapia de destino.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Left ventricular assist devices have emerged as one of the main therapies of advanced cardiac failure due the increase of this disease and lack of organ supply for cardiac transplantation. The anaesthetic management is described on a patient without cardiac transplantation criteria. The device was successfully implanted as a destination therapy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1053 "Ancho" => 1649 "Tamanyo" => 142976 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiografía transesofágica tras el implante del dispositivo de asistencia ventricular izquierda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1049 "Ancho" => 1649 "Tamanyo" => 177787 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiografía transesofágica con doppler color a nivel del dispositivo de asistencia ventricular izquierda.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.W. Yancy" 1 => "M. Jessup" 2 => "B. Bozkurt" 3 => "J. Butler" 4 => "D.E. Casey Jr." 5 => "M.H. Drazner" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIR.0b013e31829e8776" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation." "fecha" => "2013" "volumen" => "128" "paginaInicial" => "e240" "paginaFinal" => "e327" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23741058" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recommendations for the use of mechanical circulatory support: Device strategies and patient selection: A scientific statement from the American Heart Association" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.L. Peura" 1 => "M. Colvin-Adams" 2 => "G.S. Francis" 3 => "K.L. Grady" 4 => "T.M. Hoffman" 5 => "M. Jessup" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIR.0b013e3182769a54" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2012" "volumen" => "126" "paginaInicial" => "2648" "paginaFinal" => "2667" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23109468" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Continuous flow left ventricular assist device improves functional capacity and quality of life of advanced heart failure patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.G. Rogers" 1 => "K.D. Aaronson" 2 => "A.J. Boyle" 3 => "S.D. Russell" 4 => "C.A. Milano" 5 => "F.D. Pagani" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacc.2009.12.052" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol" "fecha" => "2010" "volumen" => "55" "paginaInicial" => "1826" "paginaFinal" => "1834" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20413033" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.J. McMurray" 1 => "S. Adamopoulos" 2 => "S.D. Anker" 3 => "A. Auricchio" 4 => "M. Böhm" 5 => "K. Dickstein" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehs104" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2012" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "1787" "paginaFinal" => "1847" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22611136" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anesthetic management for left ventricular assist device implantation in patients waiting for heart transplantation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "S. Nakayama" 1 => "S. Inomata" 2 => "H. Furukawa" 3 => "N. Okubo" 4 => "M. Miyabe" 5 => "H. Toyooka" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Masui" "fecha" => "2001" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "150" "paginaFinal" => "153" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11244768" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predictors of right ventricular failure after left ventricular assist device implantation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Koprivanac" 1 => "M. Kelava" 2 => "F. Sirić" 3 => "V.B. Cruz" 4 => "N. Moazami" 5 => "T. Mihaljević" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Croat Med J" "fecha" => "2014" "volumen" => "55" "paginaInicial" => "587" "paginaFinal" => "595" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25559829" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hemodynamic transesophageal echocardiography after left ventricular assist device implantation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N.A. Haglund" 1 => "S. Maltais" 2 => "J.S. Bick" 3 => "W. Costello" 4 => "M. Keebler" 5 => "M.E. Davis" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/j.jvca.2014.02.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Cardiothorac Vasc Anesth" "fecha" => "2014" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "1184" "paginaFinal" => "1190" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25104081" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Right-ventricular failure following left ventricle assist device implantation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B. Patlolla" 1 => "R. Beyqui" 2 => "F. Haddad" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/HCO.0b013e32835dd12c" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Cardiol" "fecha" => "2013" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "223" "paginaFinal" => "233" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23337895" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Preconditioning with levosimendan before implantation of left ventricular assist devices" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "H.D. Theiss" 1 => "U. Grabmaier" 2 => "N. Kreissl" 3 => "C. Hagl" 4 => "G. Steinbeck" 5 => "R. Sodian" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/aor.12150" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Artif Organs" "fecha" => "2014" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "231" "paginaFinal" => "234" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24147881" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Experiencia actual con óxido nítrico inhalado en la insuficiencia de ventrículo derecho tras cirugía cardiaca" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "I. Rovira Canudas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol Supl" "fecha" => "2013" "volumen" => "13" "numero" => "Supl D" "paginaInicial" => "28" "paginaFinal" => "33" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Simultaneous use of implantable cardioverter-defibrilators and left ventricular assist devices in patients with severe heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Kühne" 1 => "M. Sakumura" 2 => "S.S. Reich" 3 => "J.F. Sarrazin" 4 => "D. Wells" 5 => "N. Chalfoun" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.amjcard.2009.09.044" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Cardiol" "fecha" => "2010" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "378" "paginaFinal" => "382" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20102952" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of outcomes after heart replacement therapy in patients over 65 years old" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.A. Sorabella" 1 => "H. Yerebakan" 2 => "R. Walters" 3 => "K. Takeda" 4 => "P. Colombo" 5 => "M. Yuzefpolskaya" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.athoracsur.2014.08.044" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Thorac Surg" "fecha" => "2015" "volumen" => "99" "paginaInicial" => "582" "paginaFinal" => "588" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25499474" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000006300000003/v1_201602190102/S0034935615001644/v1_201602190102/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7568" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Casos clínicos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000006300000003/v1_201602190102/S0034935615001644/v1_201602190102/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935615001644?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 0 | 4 | 4 |
| 2024 Octubre | 0 | 17 | 17 |
| 2024 Septiembre | 0 | 10 | 10 |
| 2024 Agosto | 0 | 6 | 6 |
| 2024 Julio | 0 | 12 | 12 |
| 2024 Junio | 0 | 24 | 24 |
| 2024 Mayo | 0 | 8 | 8 |
| 2024 Abril | 2 | 13 | 15 |
| 2024 Marzo | 0 | 23 | 23 |
| 2024 Febrero | 0 | 19 | 19 |
| 2024 Enero | 0 | 11 | 11 |
| 2023 Diciembre | 0 | 10 | 10 |
| 2023 Noviembre | 0 | 11 | 11 |
| 2023 Octubre | 0 | 20 | 20 |
| 2023 Septiembre | 0 | 12 | 12 |
| 2023 Agosto | 0 | 6 | 6 |
| 2023 Julio | 0 | 16 | 16 |
| 2023 Junio | 0 | 27 | 27 |
| 2023 Mayo | 0 | 24 | 24 |
| 2023 Abril | 0 | 19 | 19 |
| 2023 Marzo | 0 | 30 | 30 |
| 2023 Febrero | 0 | 11 | 11 |
| 2023 Enero | 0 | 14 | 14 |
| 2022 Diciembre | 0 | 14 | 14 |
| 2022 Noviembre | 0 | 20 | 20 |
| 2022 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2022 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
| 2022 Agosto | 1 | 21 | 22 |
| 2022 Julio | 0 | 8 | 8 |
| 2022 Junio | 0 | 20 | 20 |
| 2022 Mayo | 0 | 9 | 9 |
| 2022 Abril | 0 | 9 | 9 |
| 2022 Marzo | 1 | 19 | 20 |
| 2022 Febrero | 0 | 4 | 4 |
| 2022 Enero | 0 | 6 | 6 |
| 2021 Diciembre | 2 | 13 | 15 |
| 2021 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
| 2021 Octubre | 0 | 12 | 12 |
| 2021 Septiembre | 0 | 10 | 10 |
| 2021 Agosto | 0 | 14 | 14 |
| 2021 Julio | 0 | 14 | 14 |
| 2021 Junio | 0 | 8 | 8 |
| 2021 Mayo | 0 | 22 | 22 |
| 2021 Abril | 0 | 52 | 52 |
| 2021 Marzo | 0 | 47 | 47 |
| 2021 Febrero | 1 | 10 | 11 |
| 2021 Enero | 0 | 7 | 7 |
| 2020 Diciembre | 1 | 6 | 7 |
| 2020 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2020 Septiembre | 0 | 8 | 8 |
| 2020 Agosto | 0 | 5 | 5 |
| 2020 Julio | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Junio | 0 | 9 | 9 |
| 2020 Mayo | 1 | 10 | 11 |
| 2020 Abril | 0 | 9 | 9 |
| 2020 Marzo | 0 | 12 | 12 |
| 2020 Febrero | 2 | 13 | 15 |
| 2020 Enero | 0 | 16 | 16 |
| 2019 Diciembre | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Noviembre | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Octubre | 2 | 7 | 9 |
| 2019 Septiembre | 1 | 6 | 7 |
| 2019 Agosto | 1 | 5 | 6 |
| 2019 Julio | 0 | 9 | 9 |
| 2019 Junio | 0 | 22 | 22 |
| 2019 Mayo | 1 | 25 | 26 |
| 2019 Abril | 0 | 29 | 29 |
| 2019 Marzo | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Febrero | 2 | 5 | 7 |
| 2019 Enero | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Diciembre | 1 | 5 | 6 |
| 2018 Noviembre | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Octubre | 0 | 10 | 10 |
| 2018 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Agosto | 0 | 10 | 10 |
| 2018 Julio | 0 | 8 | 8 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 0 | 16 | 16 |
| 2018 Abril | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Febrero | 0 | 6 | 6 |
| 2018 Enero | 1 | 7 | 8 |
| 2017 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Noviembre | 2 | 8 | 10 |
| 2017 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Septiembre | 2 | 9 | 11 |
| 2017 Agosto | 0 | 7 | 7 |
| 2017 Julio | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Junio | 11 | 17 | 28 |
| 2017 Mayo | 24 | 11 | 35 |
| 2017 Abril | 17 | 1 | 18 |
| 2017 Marzo | 15 | 76 | 91 |
| 2017 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Enero | 1 | 4 | 5 |
| 2016 Diciembre | 0 | 5 | 5 |
| 2016 Noviembre | 1 | 4 | 5 |
| 2016 Octubre | 1 | 4 | 5 |
| 2016 Septiembre | 3 | 10 | 13 |
| 2016 Agosto | 0 | 7 | 7 |
| 2016 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2016 Junio | 2 | 8 | 10 |
| 2016 Mayo | 0 | 8 | 8 |
| 2016 Abril | 1 | 7 | 8 |
| 2016 Marzo | 21 | 28 | 49 |
| 2016 Febrero | 9 | 9 | 18 |
Mostrar todo
