CASO CLÍNICO
Manejo anestésico en la extirpación de una tumoración intrarraquídea cervical con monitorización neurofisiológica intraoperatoria en una paciente gestante de 29 semanas
Anaesthetic management of excision of a cervical intraspinal tumor with intraoperative neurophysiologic monitoring in a pregnant woman at 29 weeks
R. Guerrero-Domínguez
, G. González-González, R. Rubio-Romero, F. Federero-Martínez, I. Jiménez
Autor para correspondencia
Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación, Hospital de Rehabilitación y Traumatología, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Los tumores intradurales extramedulares suponen el 40%, habitualmente meningiomas o schwannomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El tratamiento quirúrgico precoz con monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) disminuye el riesgo de déficits neurológicos permanentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes gestantes se recomienda demorar la cirugía 6 semanas posparto o esperar al segundo trimestre del embarazo para preservar la integridad maternofetal si la clínica lo permite<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 32 años, gestante de 29 semanas, que acudió a Urgencias por presentar paresia del miembro inferior izquierdo. Como antecedentes personales presentaba una mutación heterocigota MTHFR protrombótica en tratamiento con enoxaparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcutáneos cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración se observó un nivel analgésico desde C4 a T1, con hipoalgesia de miembros inferiores. En la RMN se detectó una lesión tumoral cervical C2-C3 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Durante su ingreso presentó una evolución desfavorable, con tetraparesia 3/5 de predominio izquierdo. Tras la valoración por un equipo multidisciplinar formado por neurocirujanos, anestesiólogos, neonatólogos y obstetras, se decidió realizar una extirpación tumoral.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a quirófano, mediante ecografía, se comprobó una gestación de 30 semanas con buen estado fetal, y se monitorizó la frecuencia cardiaca fetal (FCF) intraoperatoria.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una monitorización estándar con electrocardiografía, presión arterial (PA) no invasiva, pulsioximetría e índice biespectral, y se canalizó una vía venosa periférica en el miembro superior derecho con catéter de calibre 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la preoxigenación se realizó una técnica anestésica total intravenosa en modo target controlled infusion con 2 bombas Alaris<span class="elsevierStyleSup">®</span> PK (CareFusion, Rolle, Suiza), siguiendo el modelo farmacocinético de Schnider y estableciendo de inicio objetivos plasmáticos de propofol de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> hasta índice biespectral de 50, y remifentanilo 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, según el modelo farmacocinético de Minto. Se administró rocuronio, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, realizándose una inducción de secuencia rápida con presión cricoidea.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó canalización de la arteria radial izquierda y vía venosa central yugular interna derecha, así como sondaje vesical con termómetro para estimación de diuresis horaria, manteniéndose normotermia con manta térmica y calentador de fluidos. Para el mantenimiento anestésico se fijaron como objetivos concentraciones plasmáticas de propofol de 2,5 a 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> para valores de índice biespectral entre 40 y 60 y remifentanilo entre 4 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, manteniendo presiones arteriales medias en torno a 60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Se precisó una dosis única de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio para facilitar la colocación de la paciente, informándose al equipo de neurofisiología. Se instauró la ventilación mecánica controlada por volumen para mantener normocapnia garantizada por gasometrías seriadas (PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> objetivo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). La paciente fue posicionada en «park bench» modificada (decúbito semiprono), que permitió la monitorización fetal y evitó la compresión aortocava. La cabeza fue rotada y semiflexionada. Se colocó cánula de Guedel para evitar mordeduras y se extremaron las medidas posturales para evitar lesiones durante la estimulación con potenciales.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la MNIO se empleó un equipo Cadwell (Kennewick, WA, EE. UU.), modelo Cascade<span class="elsevierStyleSup">®</span>, programado con los siguientes barridos: potenciales evocados motores (MEPs-t) 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV/división; potenciales evocados somatosensoriales (SSEPs-t) 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, 2 microV/división. Se realizó estimulación eléctrica transcraneal sobre los miembros superiores (músculo abductor del meñique bilateralmente) y los miembros inferiores (músculo abductor hallucis bilateralmente).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basalmente se detectaron SSEPs-t de miembro superior derecho con recepción en corteza parietal contralateral. No se obtuvieron respuestas al estimular el miembro superior izquierdo ni los inferiores.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MEPs-t se mantuvieron durante toda la cirugía, recuperándose espontáneamente los SSEPs-t de miembros superiores. El procedimiento quirúrgico duró 540<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, cursando con estabilidad hemodinámica excepto por un episodio de sangrado moderado. Ello condicionó hipotensión con PA sistólica de 70-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg prolongada durante 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, resolviéndose tras la infusión de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de cristaloides y la transfusión de 2 concentrados de hematíes por determinación en gasometría arterial de hemoglobina 6,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (hemoglobina basal 9,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL). No se precisaron fármacos vasopresores ni se detectaron repercusiones en la hemodinámica fetal (FCF mantenida 120-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm). Se administraron 6.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de cristaloides intraoperatorios con hemoglobina posquirúrgica de 8,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una hemilaminectomía C2-C3-C4, con extirpación que resultó complicada de una lesión intradural extramedular que ocupaba el canal medular englobando las raíces C2-C3.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue trasladada a la UCI sedoanalgesiada y hemodinámicamente estable, con extubación diferida 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después, acordada con el equipo neuroquirúrgico por la duración de la intervención, evento hemorrágico intraoperatorio y riesgo de edema medular cervical (C2). Se reinició profilaxis antitrombótica con enoxaparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La ecografía fetal postoperatoria y el control de la contractilidad uterina no mostraron alteraciones. La recuperación del déficit neurológico fue completa, realizándose a las 39 semanas de gestación una cesárea electiva bajo anestesia locorregional.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo intraoperatorio de las pacientes embarazadas con tumores neuroquirúrgicos exige mantener un equilibrio entre la seguridad materna y la neonatal, basándose en los principios generales de neuroanestesia y anestesia obstétrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En procedimientos neuroquirúrgicos en gestantes es recomendable una monitorización de la PA invasiva para mantener un control exhaustivo que nos garantice el flujo sanguíneo cerebral de la madre y una correcta perfusión uteroplacentaria y oxigenación fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a> con PA media en torno a 60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, así como asegurar una profundidad anestésica evitando episodios de hipertensión intracraneal con mayor riesgo hemorrágico, hipovolemia e hipotensión.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperventilación controlada como medida puntual para disminuir la PIC está sujeta a controversia, no recomendándose una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, pues la hipocapnia y la alcalosis inducen una vasoconstricción arterial umbilical y uterina con desviación hacia la izquierda de la curva de hemoglobina, condicionando una disminución de aporte de oxígeno al feto con la consiguiente hipoxemia fetal. La hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> también debe evitarse, ya que aumenta la incidencia de bradicardia fetal y altera los valores obtenidos en la MNIO.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de la FCF a partir de la semana 26 de gestación es fiable, siendo su variabilidad un indicador de bienestar fetal, aunque pueden producirse malinterpretaciones. La pérdida de variabilidad de la FCF intraoperatoria no siempre indica un estado patológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, puesto que se correlaciona con la afectación farmacológica del sistema nervioso autónomo fetal. Sin embargo, la bradicardia fetal severa indica una baja perfusión uteroplacentaria subsidiaria de un aumento en las cifras de PA y optimización de la oxigenación materna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores intramedulares tienen una incidencia muy baja, suponen del 2 al 4% de los tumores del sistema nervioso central. El abordaje quirúrgico de estas lesiones durante el embarazo constituye una situación extremadamente excepcional por su baja incidencia y por los numerosos factores influyentes: ubicación en la médula espinal, grado de compresión, la presencia de deformidad de la columna, la velocidad y severidad del deterioro neurológico, la edad gestacional, la histología tumoral y los riesgos potenciales para el feto de las alternativas al procedimiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía con MNIO resulta el tratamiento de elección en los tumores de médula espinal cervical con déficits neurológicos severos, permitiendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> una mayor resección tumoral y preservando al máximo las funciones neurológicas. Las ventajas de la cirugía incluyen la descompresión inmediata y directa de la médula, evitando la exposición fetal a una radiación excesiva u otros tratamientos teratógenos. Las desventajas incluyen la pérdida de sangre intraoperatoria y el riesgo anestésico-quirúrgico maternofetal.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MNIO ha supuesto un aumento de la seguridad quirúrgica y un gran avance en la neurocirugía moderna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se evalúa de forma continua la integridad de las vías sensoriales, motoras y cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, permitiendo resecciones quirúrgicas más completas sin secuelas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite registrar 2 tipos de fenómenos: los provocados por nuestros estímulos (potenciales evocados) o los espontáneos (actividad electroencefalográfica y descargas del EMG). Los potenciales evocados son la respuesta electrofisiológica del sistema nervioso a la estimulación eléctrica (motora o sensitiva), auditiva o visual. Se inicia la transmisión de señales nerviosas recogidas en varios puntos a lo largo de la vía estimulada, reflejando la integridad funcional de la vía nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 técnicas de MNIO: las técnicas de mapeo y las de monitorización propiamente dicha que proporcionan la información de un feed-back continuo en la integridad de las estructuras nerviosas monitorizadas, siendo empleada en cirugía medular.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad es aconsejable una MNIO multimodal (SSEPs-t, MEPs-t y EMG) para el manejo de la exéresis de lesiones con localización medular cervical.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito complicaciones de la MNIO como mordeduras de la lengua, del tubo orotraqueal, lesiones en el campo quirúrgico por los movimientos en relación con la estimulación, crisis convulsivas, quemaduras en los lugares donde se encuentran los electrodos o alteraciones cardiovasculares.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo existe un caso descrito en la literatura de embarazo y empleo de MNIO para procedimientos neuroquirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, por lo que su seguridad y aplicabilidad aún están en controversia en este grupo de pacientes. Es posible que la estimulación eléctrica transcraneal de los MEPs-t desencadene un cierto grado de contracción uterina, con el consiguiente riesgo de parto prematuro, por lo que una monitorización ginecológica podría estar recomendada según algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, si bien en nuestro caso fue desestimada por el equipo obstétrico.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MNIO está influida por alteraciones iónicas, acidosis, hipotermia, así como otras condiciones del paciente: hipertensión, diabetes, edad y peso, que resultan predictores de fallo en la monitorización y hacen necesario un ajuste más estricto de los fármacos anestésicos. Los agentes anestésicos producen una inhibición directa de las sinapsis neuronales y de modo indirecto, por el efecto sobre las vías nerviosas, alteran el balance entre las influencias inhibitorias o excitatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El resultado final es que los SSEPs-t presentan una sensibilidad intermedia a los fármacos anestésicos, mientras que los MEPs-t resultan muy sensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se recomienda, por su menor interferencia con la MNIO, una técnica anestésica total intravenosa con propofol y remifentanilo, limitando el uso y dosis de bloqueantes neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los agentes halogenados producen de forma dependiente de dosis un aumento de la latencia y un descenso de la amplitud de los SSEPs-t, así como de la amplitud de los MEPs-t<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, por lo que deben ser evitados, o empleados a dosis menores a 0,5 CAM. En casos concretos se puede recurrir al uso de fármacos que aumenten las respuestas corticales, como la ketamina y el etomidato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la exéresis de una lesión tumoral a nivel medular cervical en el tercer trimestre de la gestación resulta un hecho excepcional. Bajo nuestra experiencia consideramos que la MNIO se trata de una herramienta útil para minimizar los déficits neurológicos posquirúrgicos en lesiones con compromiso medular severo, aportando importantes beneficios y permitiendo una exéresis tumoral completa que aumenta la supervivencia y disminuye la tasa de recidiva. En el caso expuesto no observamos efectos perjudiciales de esta técnica a nivel maternofetal ni cambios en los registros obstétricos de FCF. Se recomienda una monitorización de la FCF para detectar complicaciones en relación con la MNIO y el procedimiento quirúrgico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran la no existencia de conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres628233" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec641304" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres628232" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec641305" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-03-26" "fechaAceptado" => "2015-07-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec641304" "palabras" => array:5 [ 0 => "Monitorización neurofisiológica intraoperatoria" 1 => "Potenciales evocados" 2 => "Cirugía espinal" 3 => "Anestesia" 4 => "Embarazo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec641305" "palabras" => array:5 [ 0 => "Intraoperative neurophysiological monitoring" 1 => "Evoked potentials" 2 => "Spinal surgery" 3 => "Anaesthesia" 4 => "Pregnancy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La monitorización neurofisiológica intraoperatoria se emplea para vigilar la función nerviosa, evitando lesiones neurológicas durante la cirugía y disminuyendo la morbilidad; esto la ha convertido en imprescindible para algunas intervenciones de neurocirugía. La baja incidencia de procedimientos neuroquirúrgicos en mujeres gestantes hace que la experiencia de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria esté limitada a algún caso clínico.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una gestante de 29 semanas con un tumor intrarraquídeo cervical con evolución aguda que precisó cirugía. La participación de un equipo multidisciplinar compuesto por anestesiólogos, neurocirujanos, neurofisiólogos y obstetras, la monitorización fetal continua, la monitorización neurofisiológica intraoperatoria y el mantenimiento de las variables neurofisiológicas y uteroplacentarias fueron clave para el buen desarrollo de la cirugía.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bajo nuestra experiencia, así como en la escasa literatura publicada, no observamos efectos perjudiciales de esta técnica a nivel maternofetal, aportando importantes beneficios durante la cirugía y en su resultado final.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The intraoperative neurophysiological monitoring is a technique used to test and monitor nervous function. This technique has become essential in some neurosurgery interventions, since it avoids neurological injuries during surgery and reduces morbidity. The experience of intraoperative neurophysiological monitoring is limited in some clinical cases due to the low incidence of pregnant women undergoing a surgical procedure.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A case is presented of a 29-weeks pregnant woman suffering from a cervical intraspinal tumour with intense pain, which required surgery. The collaboration of a multidisciplinary team composed of anaesthesiologists, neurosurgeons, neurophysiologists and obstetricians, the continuous monitoring of the foetus, the intraoperative neurophysiological monitoring, and maintaining the neurophysiological and utero-placental variables were crucial for the proper development of the surgery.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">According to our experience and the limited publications in the literature, no damaging effects of this technique were detected at maternal-foetal level. On the contrary, it brings important benefits during the surgery and for the final result.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1040 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 84294 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de resonancia magnética nuclear donde se observa una lesión intrarraquídea a nivel C2-C3.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Midline ventral intradural schwannoma of the cervical spinal cord resected via anterior corpectomy with reconstruction: Technical case report and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.E. 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