Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS) | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

array:23 ["pii" => "S0034935615002406" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2015.11.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-01-01" "aid" => "663" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "copyrightAnyo" => "2015" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "pgl" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:e1-e22" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2280 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 1185 "PDF" => 1090 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S003493561500105X" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2015.04.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-01-01" "aid" => "597" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:48-53" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 551 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 8 "HTML" => 189 "PDF" => 354 ] ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Case report" "titulo" => "Magnesium sulphate and 123I-MIBG in pheochromocytoma: Two useful techniques for a complicated disease" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "48" "paginaFinal" => "53" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Utilidad de la gammagrafia con 123 I-MIBG y del Sulfato de Magnesio en el diagnóstico y tratamiento del feocromocitoma" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figure 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1528 "Ancho" => 1432 "Tamanyo" => 280419 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "(a) Transmitral flow Doppler shows the early ventricular filling (E) and atrial contraction (A). Basal E/A relationship shows an E/A ratio of 2.154. (b) M mode echocardiography in the left ventricle reveals the improvement of heart contractility." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Vendrell, N. Martín, A. Tejedor, J.T. Ortiz, À. Muxí, P. Taurà" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Vendrell" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "N." "apellidos" => "Martín" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Tejedor" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.T." "apellidos" => "Ortiz" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "À." "apellidos" => "Muxí" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Taurà" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S003493561500105X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000006300000001/v1_201512230015/S003493561500105X/v1_201512230015/en/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0034935615001747" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2015.06.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-01-01" "aid" => "635" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:29-47" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2513 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 1696 "PDF" => 812 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Artículo especial" "titulo" => "Guía de práctica clínica para la elección del fluido de restauración volémica perioperatoria en los pacientes adultos intervenidos de cirugía no cardiaca" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "29" "paginaFinal" => "47" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Clinical practice guide for the choice of perioperative volume-restoring fluid in adult patients undergoing non-cardiac surgery" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1519 "Ancho" => 2677 "Tamanyo" => 198579 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Flujograma." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Basora, M.J. Colomina, V. Moral, M.S. Asuero de Lis, E. Boix, J.L. Jover, J.V. Llau, M.P. Rodrigo, J. Ripollés, J.M. Calvo Vecino" "autores" => array:10 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Basora" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.J." "apellidos" => "Colomina" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Moral" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M.S." "apellidos" => "Asuero de Lis" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Boix" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Jover" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "J.V." "apellidos" => "Llau" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "M.P." "apellidos" => "Rodrigo" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Ripollés" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Calvo Vecino" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2341192915000967" "doi" => "10.1016/j.redare.2015.11.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192915000967?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935615001747?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000006300000001/v1_201512230015/S0034935615001747/v1_201512230015/es/main.assets" ] "es" => array:21 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Documento de consenso" "titulo" => "Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS)" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "e1" "paginaFinal" => "e22" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "J.V. Llau, F.J. Acosta, G. Escolar, E. Fernández-Mondéjar, E. Guasch, P. Marco, P. Paniagua, J.A. Páramo, M. Quintana, P. Torrabadella" "autores" => array:10 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "J.V." "apellidos" => "Llau" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "F.J." "apellidos" => "Acosta" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Escolar" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 3 => array:4 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Fernández-Mondéjar" "email" => array:1 [ 0 => "enrique.fernandez.mondejar.sspa@juntadeandalucia.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Guasch" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Marco" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Paniagua" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Páramo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "h" "identificador" => "aff0040" ] ] ] 8 => array:3 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Quintana" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "i" "identificador" => "aff0045" ] ] ] 9 => array:3 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Torrabadella" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "j" "identificador" => "aff0050" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Anestesia y Reanimación, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Hemoterapia y Hematología, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen de las Nieves; Instituto de Investigación Biosanitaria ibs.Granada, Granada, España" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España" "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] 5 => array:3 [ "entidad" => "Hemoterapia y Hematología, Hospital General de Alicante, Alicante, España" "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] 6 => array:3 [ "entidad" => "Anestesia y Reanimación, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España" "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] 7 => array:3 [ "entidad" => "Hematología y Hemoterapia, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España" "etiqueta" => "h" "identificador" => "aff0040" ] 8 => array:3 [ "entidad" => "Medicina Intensiva, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España" "etiqueta" => "i" "identificador" => "aff0045" ] 9 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España" "etiqueta" => "j" "identificador" => "aff0050" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document)" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa hemorragia masiva (HM) es una entidad frecuente, de etiología diversa, que incluye, entre otras, politraumatismo, periparto, perioperatorio de diversas cirugías o sangrado digestivo, y suele asociar una elevada morbimortalidad, variable en función de la entidad responsable. En su manejo multidisciplinar se constata una gran variabilidad en la práctica clínica diaria, por lo que parece necesario establecer propuestas consensuadas que sirvan como pauta de aplicación en la prevención, diagnóstico, evaluación y aplicación de las medidas terapéuticas oportunas para su control.Uno de los puntos de partida es, sin duda, la necesidad de establecer y acordar una definición adecuada para la HM. La heterogeneidad existente en la interpretación de la misma implica que resulte difícil determinar su incidencia real en los diferentes escenarios clínicos, considerándose una entidad en muchas ocasiones infravalorada tanto en su diagnóstico como en su importancia. Igualmente, aun a pesar de los diferentes protocolos propuestos, no existe un acuerdo en relación con el valor predictivo de las pruebas diagnósticas, con el mejor método para la cuantificación de las pérdidas de sangre, con la adecuada valoración de la respuesta al tratamiento o con la eficacia y seguridad de las medidas recomendadas para su control.El esfuerzo realizado en los últimos años por llegar a acuerdos en protocolos, guías y algoritmos de actuación en HM, así como en su difusión, sigue dejando un hueco importante en cuanto al consenso multidisciplinar en nuestro medio. La falta de evidencia científica en muchas de las actuaciones propuestas, la indudable urgencia en el tratamiento de la entidad, junto a la falta de experiencia y formación específica en el manejo de esta situación en algunos casos, ha sido el origen de la elaboración de este documento de consenso, con el ánimo de facilitar la toma de decisiones a todos los implicados en el manejo de la HM. Este objetivo ha llevado a varios expertos pertenecientes a las Sociedades Científicas Españolas de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y de Trombosis y Hemostasia (SETH) a redactar un manuscrito eminentemente práctico, avalado por dichas Sociedades Científicas. En él se recogen las recomendaciones más importantes y adecuadas en cada caso, extraídas de la literatura y aplicables a la HM en todos sus aspectos, desde el diagnóstico precoz hasta el último escalón de manejo de las medidas terapéuticas para su control.No se ha descuidado, en la redacción multidisciplinar del documento, que la difusión y la aplicabilidad del mismo puedan contribuir a la mejora de la calidad, la seguridad y la sostenibilidad del sistema de salud, tratando de unificar criterios de actuación y de decisión.Los autores estamos convencidos que el «Documento Multidisciplinar de manejo de la Hemorragia Masiva-Documento HEMOMAS» proporciona una pauta excelente de actuación, cuya utilidad se verá con el tiempo, teniendo en cuenta que la medicina actual evoluciona a pasos agigantados y que lo consideramos un trabajo vivo y con capacidad de modificación permanente. El objetivo primordial de nuestro esfuerzo es que sea de utilidad a todo aquel que esté implicado en el manejo de la HM, con quien queremos compartir nuestras recomendaciones y de quien esperamos recibir las sugerencias derivadas de su práctica clínica.MetodologíaCon el aval científico de las tres Sociedades Científicas implicadas, se reunió un grupo de 10 expertos formado por anestesiólogos, intensivistas y hematólogos, entre los que se nombró un coordinador. De forma conjunta se elaboró y desarrolló el marco temático de contenidos. En el mes de marzo de 2013 se realizó una búsqueda de la literatura de los últimos 10 años en las bases de datos de la Biblioteca Cochrane, Medline (Pubmed) y Guíasalud, con la combinación de las palabras clave en el título o abstract «massive hemorrhage», «massive transfusion» y «hemorrhagic shock». A partir de los artículos escogidos se formularon las recomendaciones, categorizando el grado de recomendación específico y nivel de evidencia encontrado. Para ello se aplicaron los criterios descritos en la metodología Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">1</a>, trasladando los resultados a una escala alfanumérica para una mejor comprensión de las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario online</a>).Resultados y discusiónBúsqueda bibliográfica y elaboración de recomendacionesLa búsqueda bibliográfica se ejecutó en el mes de marzo de 2013, encontrándose un total de 4.264 artículos. Tras priorización a través de la lectura y análisis sucesivo del título, del resumen y del artículo completo, se seleccionaron 190 artículos, a los que se añadieron 31 más de publicación reciente o derivados de la bibliografía durante el proceso de redacción.A partir de la síntesis bibliográfica y tras la aplicación de la metodología de consenso se validaron 47 recomendaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>DefinicionesHemorragia masiva¿Cuál es la definición de hemorragia masiva?La definición de HM es arbitraria y de escaso valor clínico. Sin embargo, cualquiera de las definiciones adecuadas que se manejan en la literatura puede tener el valor de iniciar la logística de aplicación de un protocolo específico de HM. Entre las más habituales se encuentran:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Pérdida sanguínea superior a 150ml/min por más de 10min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Pérdida de un volumen sanguíneo en 24h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Hemorragia mayor que precisa transfusión de 4 concentrados de hematíes en una hora.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Pérdida de 1-1,5 volemias en 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Pérdida del 50% de la volemia en 3h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Hemorragia mayor que amenaza la vida y da como resultado una transfusión masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">6</a>.</li></ul>Aun estando de acuerdo que todas ellas son adecuadas y de aplicación en la práctica diaria, el panel de expertos de este documento acordó que la primera de ellas es probablemente la que más se acerca a la definición óptima cuando las pérdidas son cuantificables, lo cual no siempre es posible.¿Cuál es la definición de transfusión masiva?En adultos, la transfusión masiva (TM) puede ser definida como la transfusión de la mitad de un volumen sanguíneo en 4h, o más de un volumen sanguíneo en 24h (el volumen sanguíneo de un adulto es aproximadamente de 70ml/kg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">6</a>.Para poder cuantificarlo y compararlo, la definición más ampliamente aceptada es la de la administración de al menos 10unidades de concentrados de hematíes en las 24h que siguen al inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030">7,8</a>.¿Cuáles son las causas más frecuentes de hemorragia masiva?No es posible establecer un orden riguroso respecto a cuál es la causa más frecuente de HM, dado que depende en gran medida del contexto clínico y social al que se haga referencia. Sin embargo, en general sí existe un acuerdo en que las principales causas de HM son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Politraumatismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Cirugía cardiovascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Hemorragia posparto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Hemorragia digestiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Cirugía hepatobiliar.</li></ul>Escalas de predicción de la transfusión masiva y cuantificación de la hemorragia masivaResulta necesaria la identificación de los pacientes que pueden padecer una HM mediante escalas predictivas. En diversos estudios, preferentemente en el ámbito del paciente traumático, se han desarrollado y validado diferentes sistemas y algoritmos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040">9-13</a> que la facilitan, especialmente en las fases precoces de la hemorragia. En general, los sistemas más sofisticados, con un mayor número de variables, son mejores que los más simples, aunque en el momento actual todavía se necesitan validaciones prospectivas para mejorar el proceso de predicción y mejorar las escalas predictivas existentes.Recomendación 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040">9,13-22</a>. En la evaluación de la extensión y/o gravedad de la hemorragia son importantes el examen clínico (mecanismo traumático, patrón anatómico y respuesta inicial) junto a la aplicación de escalas de predicción de transfusión masiva como el Trauma-Associated Severe Hemorrhage (TASH) (2C).Transfusión masiva¿Qué parámetros clínicos y/o biológicos deben activar el protocolo de actuación ante una hemorragia masiva?La rápida identificación del paciente en riesgo de sangrar masivamente y recibir una TM es crucial para poder activar los Protocolos de Transfusión Masiva (PTM) de forma inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">23</a>. Se han descrito varias escalas clínicas y parámetros de laboratorio para identificar objetivamente a los pacientes en riesgo de desarrollo de una HM y que, por lo tanto, requerirán una TM.En cuanto a las puntuaciones clínicas, el TASH score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">13</a> es la que presenta mejor sensibilidad (84,4%) y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">23</a> (78,4%). Otra escala muy utilizada, debido a que no incluye parámetros de laboratorio que puedan retrasar la decisión de activación del protocolo de TM, es el Assessment of Blood Consumption (ABC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">24</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario online</a>).La transfusión de sangre compatible al ingresar en urgencias en pacientes con traumatismo grave ha demostrado ser predictor independiente de necesidad de TM precoz (>10unidades de concentrado de hematíes [UCH] en 6h), no solo de concentrados de hematíes sino también de plasma y de plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">25</a>.En cuanto a parámetros de laboratorio a la llegada al hospital, el déficit de bases superior a 6mEq/l, la hemoglobina plasmática inferior a 11g/dl y el pH inferior a 7,25 han demostrado aumentar significativamente el riesgo de TM y se incluyen en varias de las escalas predictivas.En el estudio de Davenport et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">26</a>, en el que se incluyeron 300 pacientes traumáticos, se usó la tromboelastometría rotacional para identificar la coagulopatía aguda del paciente traumático y predecir la necesidad de TM. La amplitud del coágulo a los 5min, inferior o igual a 35mm, detectó el 71% de los pacientes que requirieron una TM, frente el 43% detectados por un tiempo de protrombina superior a 1,2, con la ventaja añadida de obtenerse muy rápidamente.Otros autores han demostrado resultados similares tanto con la tromboelastometría rotacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">27</a> como con la tromboelastografía (TEG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">28</a>.Recomendación 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">14</a>. Para la identificación temprana de pacientes traumáticos beneficiarios de una activación del protocolo de transfusión masiva se sugiere utilizar el TASH (puntuación de corte 15), preferentemente asociado a la disminución de la firmeza del coágulo en la tromboelastometría rotacional o en el TEG, en el caso de que estén disponibles (2C).¿Han demostrado los protocolos de manejo de la transfusión masiva mejorar la supervivencia de los pacientes?La instauración y aplicación de PTM han demostrado reducir tanto la mortalidad como la transfusión de componentes sanguíneos (CS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140">29-31</a>. Los mecanismos implicados en esta mejoría parecen ser la administración de plasma y plaquetas en proporciones elevadas en relación con los concentrado de hematíes (CH) en los pacientes con alto riesgo de recibir una TM, así como la rapidez en el inicio de la transfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">32</a>, que permiten tratar precozmente la coagulopatía, detener antes el sangrado y reducir el número de CS transfundidos.Borgman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">32</a>, en un estudio retrospectivo multicéntrico, demuestran que el uso de proporciones altas de plasma/CH (>1:2) en pacientes traumáticos con alto riesgo de recibir una TM (TASH score≥15) se asociaba significativamente a un aumento de la supervivencia (OR: 2,5 [1,6-4]); sin embargo, en pacientes con menor riesgo de TM (TASH score<15), el uso de proporciones altas no mejoraba la supervivencia e incrementaba significativamente el riesgo de fallo multiorgánico (47% vs 38%).Riskin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">33</a>, evaluando la mortalidad 2 años antes y después de la implantación de un PTM en pacientes traumáticos, observan una disminución significativa de la mortalidad (45% vs 19%) tras la implementación. En este estudio no se alteró significativamente ni la proporcionalidad ni el volumen total transfundido de los CS utilizados en ambos grupos. La principal diferencia, a la cual se atribuye la disminución de la mortalidad tras la instauración del protocolo, es la rapidez en el inicio de la transfusión (minutos que se tarda en empezar a transfundir sangre del grupo específico), con una reducción del 39, del 33 y del 42% para los CH, el plasma y las plaquetas, respectivamente.Aunque la mejoría de la supervivencia demostrada por la mayoría de los grupos tras la implantación de PTM se ha constatado sobre todo en pacientes politraumatizados, otras situaciones de sangrado masivo en las que se sospeche coagulopatía y el sangrado sea de difícil control podrían también beneficiarse. Sin embargo, no hay estudios que aporten suficientes evidencias sobre cuál es el protocolo ideal para mejorar la supervivencia.Por otro lado, antes de extraer conclusiones sobre la eficacia de los PTM en el pronóstico de los pacientes hay que tener en cuenta el análisis tanto del propio protocolo como del grado de cumplimiento del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165">34,35</a>.¿Qué criterios se deberían seguir para construir, implementar y monitorizar un protocolo de transfusión masiva?Los PTM deben aglutinar un proceso de toma de decisiones coordinado y eficiente que pueda asegurar un óptimo manejo de la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175">36</a>. Enticott et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">37</a>, mediante una revisión sistemática resumen los puntos que consideran cruciales para guiar el diseño y la implementación de PTM. Los pasos que se consideran necesarios para la implementación de un PTM están especificados en el material suplementario online<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140">29-38</a>.Recomendación 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">37</a>. Es recomendable que las instituciones elaboren protocolos de transfusión masiva coordinados de forma multidisciplinar, con algoritmos de tratamiento basados en la evidencia científica. Así mismo, se sugiere realizar campañas informativas y de entrenamiento a los equipos implicados y evaluar periódicamente su cumplimiento y su efectividad (C).Intervenciones generalesValoración clínica de la hemorragia¿Cuáles son los aspectos esenciales para la valoración inicial de la clínica hemorrágica?En el paciente traumático debe determinarse secuencialmente la presión arterial (PA) sistólica (PAS), la frecuencia cardiaca (FC), la frecuencia respiratoria (FR) y calcular el índice de shock (IS=FC/PAS) tomados en el lugar del accidente y en el momento de la llegada del paciente al centro hospitalario. Las diferencias entre las mediciones, denominadas ΔPAS y ΔFC discriminan bien el pronóstico, pero es el ΔIS lo que pronostica mejor la mortalidad a las 48h en el grupo de lesiones moderadas, y por lo tanto ayuda más a las decisiones en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190">39-42</a>.El criterio de clasificación Triage Revised Trauma Score (T-RTS), descrito para identificar en la ambulancia a los pacientes traumáticos que se beneficiarían de un hospital especializado, no requiere suma de los valores codificados, se aplica además más fácilmente que el criterio de Trauma score (TS) y ha demostrado mejorar sustancialmente el valor pronóstico en comparación con el TS.Recomendación 4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1210">43-45</a>. Se sugiere basar la valoración inicial en la historia clínica y la anamnesis (si es posible), y en la determinación secuencial de la PA, la FC y el IS. La determinación del exceso de bases y del lactato en la muestra arterial en estos pacientes puede ayudar en la valoración de los pacientes de mayor gravedad, fundamentalmente en el ámbito del paciente politraumatizado (2C).¿Cómo valorar la extensión de la hemorragia?A pesar de que la escala Advanced Trauma Life Support (ATLS) fue descrita inicialmente hace más de 20años por el American College of Surgeons para estimar la pérdida sanguínea y determinar un tratamiento, incluida la necesidad o no de un control quirúrgico inmediato, sigue siendo una herramienta muy útil. En base al volumen de sangre perdido en una hemorragia, se clasifica la misma como gradoi a gradoiv en función de las consecuencias clínicas observadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">22</a>. Este sistema de clasificación es útil para estratificar los signos precoces y signos fisiopatológicos relacionados con el volumen de pérdida de sangre (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario online</a>).Además de la anterior, se emplean cada vez con mayor frecuencia otras escalas para estratificar la severidad de la hemorragia, como el criterio de clasificación Triage Revised Trauma Score (T-RTS), que incluye la valoración de la escala de coma de Glasgow, la PAS y la frecuencia respiratoria. También el índice ROPE (FC dividida por la presión de pulso [PP, definida como la diferencia entre la PAS y la presión arterial diastólica (PAD), o pulse rate over pressure evaluation, por sus siglas en inglés]; FC/PP), puede ayudar a detectar hemorragias ocultas o pacientes con riesgo de desarrollar un shock hemorrágico. Se han recomendado diversas opciones alternativas para mejorar el poder discriminativo de los signos vitales tradicionales (PAS, FC, FR e IS):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•El IS modificado (ISM), cociente entre la FC y la PA media (PAM) siendo la PAM=([PAD×2]+PAS)/3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">22</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•El IS modificado por la edad (ISE): ISE=IS×edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225">46</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Las relaciones de la FC con la edad, la PAS/edad (PAS/E), FC máxima por la edad (FCM [frecuencia cardiaca media]=220−edad) −FC, y FC/FCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230">47</a>.</li></ul>La clasificación de shock hipovolémico basada en el déficit de bases (DB) puede ser superior a la clasificación actual ATLS, para identificar la presencia de shock hipovolémico, y estratificar adecuadamente el riesgo de los pacientes sangrantes y las necesidades de transfusión de hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235">48</a>.Recomendación 5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190">39-41,49</a>. La clasificación del shock hemorrágico de la ATLS para la valoración de la extensión de la hemorragia mantiene su validez, basada en su rapidez, accesibilidad y ausencia de requerimientos de laboratorio (B).Recomendación 6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195">40,49-51</a>. Para la evaluación de la extensión de la hemorragia en el ámbito prehospitalario se sugiere emplear el criterio de clasificación T-RTS (Glasgow Coma Scale [GCS], PAS y FR) frente al TS, dado que se aplica más fácilmente y ha demostrado mejor capacidad de valoración (C).¿Qué es la tríada letal y cómo influye en la evolución de estos pacientes?La concurrencia en el paciente con HM de hipotermia, acidosis y coagulopatía (triada letal) agrava el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1245">50,52,53</a>. Más recientemente, se han añadido la hipoxia y la hiperglucemia como factores también agravantes del pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265">54</a>.Manejo de la hipotermia¿Cuál es el umbral de temperatura a partir del cual empeora el pronóstico de los pacientes con hemorragia masiva?La hipotermia, definida como una temperatura central <35°C, ocurre frecuentemente en pacientes con shock hemorrágico que requieren una TM y está asociada a diversas complicaciones como:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Disminución del metabolismo hepático.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Disminución de la producción de factores de coagulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Disfunción plaquetaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Inhibición de las reacciones enzimáticas de la cascada de la coagulación.</li></ul>La hipotermia se asocia, en consecuencia, a un aumento del sangrado, de las necesidades de transfusión y también de la mortalidad. Temperaturas inferiores a 35°C en pacientes traumáticos a su ingreso en el hospital se asocian a un aumento del riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">55</a>. Este riesgo es tanto mayor cuanto más baja es la temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275">56</a>.Por ello, es prioritario en todo paciente con HM adoptar cuanto antes todas las medidas posibles que contribuyan a evitar la pérdida de calor y recalentar al paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario</a>). Si bien no hay evidencia suficiente para recomendar un sistema concreto de calentamiento en el contexto de la HM, los datos respecto del calentamiento de fluidos avalan la recomendación de usar calentadores para todos los fluidos que se administren durante una TM, siendo los sistemas que utilizan la tecnología contracorriente los que han demostrado ser más efectivos en calentar la sangre cuando las velocidades de infusión son altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280">57</a>. Los sistemas de calentamiento extracorpóreo deberían considerarse en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada cardíaca, pues permiten disminuir significativamente el tiempo necesario para calentar al paciente. Sin embargo, no están exentos de complicaciones, sobre todo relativas a los accesos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">58</a>.Por cada grado centígrado que disminuye la temperatura hay una reducción del 10% en la actividad de los factores de coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">59</a> y un descenso del 15% en la producción de tromboxanoB2 y, por tanto, en la agregación plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295">60</a>. Por debajo de 33°C la disminución de las reacciones enzimáticas en la cascada de la coagulación deja significativamente bloqueada la actividad de los factores de coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300">61</a>.Jurkovich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275">56</a>, en un análisis retrospectivo de 71 pacientes adultos con traumatismo severo, observaron que aunque la mortalidad cuando la temperatura era igual o superior a 34°C era del 7%, a temperaturas inferiores a 34°C la mortalidad era del 40%, inferiores a 33°C del 69% y a 32°C del 100%. En pacientes sangrantes médicos y quirúrgicos, temperaturas inferiores a 35°C se asocian a un aumento de las pérdidas sanguíneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305">62</a>.Analizando retrospectivamente más de 38.000 pacientes, Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">55</a> observaron que la hipotermia en el momento del ingreso hospitalario de los pacientes traumáticos incrementaba el riesgo de muerte (OR: 4,04; IC95%: 3,34-4,89); resultados similares se observaron en pacientes con traumatismo cerebral aislado (OR; 3,14; IC95%: 2,12-4,67).Reynolds et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310">63</a>, en una cohorte prospectiva multicéntrica de pacientes traumáticos con shock hemorrágico, demuestran que la media de temperatura en las primeras 24h del traumatismo está por debajo de 34°C en el 34% de los pacientes, y que esta temperatura es un factor de riesgo independiente de muerte en los pacientes que reciben bajas relaciones de plasma/concentrados de hematíes, no así en los que reciben ratios altas.Recomendación 7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270">55,56,59-64</a>. En los pacientes con hemorragia masiva, se recomienda la rápida aplicación de medidas que eviten la pérdida de calor y la hipotermia, manteniendo la temperatura central por encima de 35°C (1B). De entre las medidas para evitar la hipotermia, se sugiere usar calentadores de infusión rápida para todos los fluidos que se administren durante una transfusión masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorpóreo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada cardíaca (2C).Reposición de la volemia¿Cuál es el fluido de elección inicial en un paciente con hemorragia masiva?En la práctica clínica al paciente con hemorragia grave e hipotensión se le administran fluidos intravenosos precozmente. Se deben emplear cristaloides con preferencia isotónicos, evitando las soluciones hipotónicas como el lactato de Ringer.Dentro de las soluciones cristaloides isotónicas se recomienda el uso de cristaloides balanceados en los que la cantidad de cloro está en los límites fisiológicos (96-106mEq/l)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320">65</a>.Recomendación 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a>. Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragia grave e hipotensión, empleando preferentemente cristaloides isotónicos en lugar de coloides (1A).Recomendación 9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a>. Se recomienda evitar las soluciones cristaloideas hipotónicas tipo lactato de Ringer en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (1C).Recomendación 10<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,65-69</a>. Se sugiere valorar la administración de soluciones hipertónicas en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (2B) y en pacientes con lesiones penetrantes en el tronco (2C).¿Cuál es papel de los coloides?El papel de los coloides en la expansión de la volemia del paciente con HM es motivo de controversia y debate. La administración de determinados coloides (hidroxi-etil-almidones [HEA]) se ha asociado recientemente a daño renal y aumento de la mortalidad en pacientes sépticos, pero no en el contexto de la administración como reposición de volumen en una hemorragia. Para limitar los efectos adversos, si se administran HEA, se recomienda no sobrepasar la dosis de 33-50ml/kg en 24h en función del tipo de almidón, debiéndose realizar un seguimiento de la función renal durante 90días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330">67</a>.Recomendación 11<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,67</a>. En el caso de que el clínico decida administrar coloides, se recomienda utilizar una dosis dentro de los límites establecidos para cada solución y paciente (1B).¿En qué momento de una hemorragia masiva se deben considerar los hemoderivados?La administración de hemoderivados se debe considerar en el tratamiento básico de la HM.Recomendación 12<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,70,71</a>. En pacientes con HM se recomienda la administración precoz de hemoderivados (incluyendo CH, plasma fresco [PF], plaquetas y fibrinógeno), además de la corrección simultánea de la hipovolemia (1B).¿Cuáles son los criterios y/o parámetros que guiarán la reposición de volumen?Además de controlar la fuente de la hemorragia, la mayoría de estudios recomiendan la restricción moderada del aporte de volumen, utilizando si es preciso el concepto de reanimación hipotensiva, excepto en los casos de traumatismo craneoencefálico grave.Recomendación 13<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,72</a>. Se sugiere que la reposición inicial de fluidos en el paciente con HM se base en la estimación de la pérdida de sangre y en la respuesta hemodinámica a la administración de fluidos. Se sugiere aplicar una «estrategia de reanimación hipotensiva» hasta que se haya controlado la fuente de hemorragia, siempre que no haya traumatismo craneoencefálico (2C).Reanimación hipotensivaSituaciones para la aplicación de la reanimación hipotensivaTradicionalmente se ha considerado que la restauración de la volemia y de la PA era un objetivo fundamental en pacientes traumatizados en shock hemorrágico, para lo cual es necesario el aporte masivo de volumen. La normalización de la PA sin el control de la fuente de sangrado puede originar un incremento del mismo y, por consiguiente, una mayor necesidad de fluidoterapia, con mayor riesgo de coagulopatía, hipotermia y otras complicaciones que contribuyen a su vez a un mayor sangrado, con lo que se entra en un círculo vicioso que puede empeorar el pronóstico de los pacientes.En los últimos años, y en ausencia de traumatismo craneoencefálico (TCE), este planteamiento ha cambiado hacia posturas más conservadoras (lo que se ha denominado «reanimación hipotensiva») que pretenden asegurar una perfusión crítica de órganos vitales durante un corto periodo de tiempo sin afectar a la función de los mismos y hasta que se identifica y controla la fuente de sangrado. En trauma penetrante, la aplicación de una estrategia conservadora de fluidoterapia ha demostrado su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360">73</a>, y aunque en trauma cerrado la evidencia es menor, varios estudios observacionales sugieren su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355">72,74-76</a>.Actualmente se considera que en pacientes sin TCE, la aplicación de reanimación hipotensiva es una estrategia recomendable para pacientes traumatizados en shock hemorrágico hasta que se haya controlado la fuente de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a>.Recomendación 14<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,72-76</a>. En pacientes traumatizados sangrantes, hipotensos y sin traumatismo craneoencefálico, se recomienda un objetivo de presión arterial sistólica entre 80 y 90mmHg hasta que la fuente de sangrado haya sido controlada (1C).En pacientes con TCE, la presencia de hipotensión se asocia con un incremento de la mortalidad y peor pronóstico funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380">77,78</a>. Por lo tanto, en pacientes con TCE grave se recomienda mantener una PAS de al menos 110mmHg o una PAM de al menos 80mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a>.Recomendación 15<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,77,78</a>: En pacientes traumáticos con TCE grave se recomienda mantener una presión arterial sistólica de al menos 110mmHg o una presión arterial media de al menos 80mmHg (1C).¿Cuándo se deben utilizar vasopresores en el contexto de una hemorragia masiva?En ocasiones, el aporte de volumen no es suficiente para conseguir restaurar la situación hemodinámica. En estas condiciones el riesgo de hipoperfusión de órganos vitales es alto, por lo que se puede recurrir al uso de drogas vasoactivas que reviertan esta situación. El uso de vasopresores no está exento de controversia, y en un estudio se apunta la posibilidad de que su administración en las primeras 12h implique un incremento de la mortalidad de casi un 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390">79</a>. No obstante, este estudio ha sido criticado por problemas metodológicos y actualmente se considera que, si no hay respuesta a fluidoterapia, pueden utilizarse los vasopresores para restaurar la perfusión de órganos vitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a>.Recomendación 16<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,79</a>. Se sugiere que el uso de vasopresores tipo epinefrina o norepinefrina puede ser una opción para mantener la presión arterial en ausencia de respuesta adecuada a la fluidoterapia (2C).Cirugía de contención de daños¿Qué circunstancias aconsejan la instauración de cirugía de contención de daños?El concepto de cirugía de contención de daños se refiere a un tipo de actuación quirúrgica de corta duración y tendente a controlar situaciones que no admiten demora en pacientes muy graves y con escasa reserva fisiológica. Frecuentemente se trata de pacientes con compromiso hemodinámico y con sangrado no controlado que presentan alteraciones de la coagulación, trastornos de perfusión con acidosis metabólica y/o hipotermia. Generalmente se trata de lesiones abdominopélvicas, aunque el mismo concepto puede extenderse a pacientes de similares características con otras lesiones que requieren cirugía urgente. Tras el control de urgencia, el paciente es atendido en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para su estabilización, y posteriormente se realiza la cirugía definitiva. En una reciente revisión de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395">80</a> se reconoce que no hay estudios aleatorizados que analicen la eficacia de esta estrategia, pero múltiples estudios retrospectivos confirman su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400">81-83</a>, y su implementación es actualmente recomendada por algunas guías de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a>.Recomendación 17<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,80-83</a>. Se recomienda la aplicación del concepto de cirugía de contención de daños en pacientes traumatizados que precisan control quirúrgico de sus lesiones y presentan coagulopatía con sangrado incoercible, acompañados de acidosis y/o hipotermia. Asimismo, deberá utilizarse esta estrategia ante lesiones anatómicas muy complejas o de difícil acceso y que requieran un prolongado tiempo quirúrgico (1B).MonitorizaciónMonitorización de la volemia¿Cuál es el mejor método para la monitorización continua de la respuesta a la expansión de volumen?La expansión de volumen es el primer gesto en el tratamiento de la HM. Sin embargo, el exceso de fluidos puede causar efectos deletéreos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415">84</a>. Aunque la determinación del volumen intravascular es uno de los retos más difíciles en medicina clínica, resulta fundamental lograr la optimización de dicho volumen mediante predictores fiables a la respuesta de fluidos. Para ello disponemos de variables hemodinámicas estáticas y dinámicas.Se ha demostrado que la presión venosa central tiene escaso valor predictivo para determinar la respuesta hemodinámica a la carga de volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420">85,86</a>. Otras variables estáticas investigadas como la presión capilar pulmonar o el volumen telediastólico global tampoco han evidenciado mayor eficacia predictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430">87</a>.El gold standard para monitorizar la respuesta a la carga de fluidos es la determinación continua del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435">88</a>. La ausencia de incremento del mismo como respuesta a la carga de volumen indica que se ha alcanzado la meseta en la curva de función cardiovascular, lo que aconsejaría ser muy cautos en la administración de los fluidos para prevenir la congestión venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440">89</a>.Frente a las variables hemodinámicas estáticas, se recomienda utilizar indicadores dinámicos que permiten valorar la precarga para predecir la respuesta a los fluidos en pacientes con ventilación mecánica controlada y ritmo cardiaco normal, aunque en pacientes con hipovolemia grave por sangrado evidente, la carga inicial de fluidos para valorar la respuesta a la misma no es necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445">90</a>. Las variables dinámicas más utilizadas y con mayor valor predictivo han resultado ser la variación del volumen sistólico (VVS) y la variación de la presión del pulso (VPP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1450">91-94</a>. Se ha sugerido también iniciar la evaluación secuencial de la función cardiaca del paciente en shock mediante ecocardiografía, antes de recurrir a técnicas más invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445">90</a>.Recomendación 18<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465">94,95</a>. Se recomienda la utilización de variables dinámicas como VVS y VPP, frente a las estáticas, para predecir la respuesta a la administración de fluidos en los pacientes con hemorragia severa en ventilación mecánica controlada y ritmo cardiaco normal que no responden a la terapia de reanimación inicial (1B).Monitorización de laboratorio¿Qué determinaciones de laboratorio son más útiles para el manejo de una hemorragia masiva?Entre los datos de laboratorio que son más útiles para valorar la evolución del paciente con HM disponemos de la determinación precoz y seriada de parámetros hematológicos básicos como hemoglobina, lactato, exceso de bases (EB) y los test de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), fibrinógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005">1</a> y plaquetas) para detectar cuanto antes la presencia de una coagulopatía, sobre todo en presencia de hipotermia y acidosis. Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pronóstico de estos pacientes. La inclusión del lactato arterial, además del exceso de bases, ayudará a discriminar los pacientes más graves.El empleo de los aparatos denominados «point of care» (aparatos para monitorizar parámetros sanguíneos en la cabecera del paciente) ha mejorado mucho la disponibilidad y la utilización de estas pruebas para evaluar al paciente con HM. Así mismo, han acortado los tiempos necesarios para que la muestra llegue al lugar de procesamiento y el tiempo de respuesta para que lleguen los resultados al clínico.Además, la utilización de test viscoelásticos, como la tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM®), pueden ayudar a detectar, controlar y orientar el tratamiento en esta coagulopatía asociada a la hemorragia aguda, sobre todo en presencia de la tríada letal (hipotermia, acidosis y coagulopatía).Dentro de los datos de laboratorio para monitorizar la coagulopatía debe tenerse en cuenta la determinación precoz y seriada de TTPa, tiempo de protrombina (TP), International Normalized Ratio (INR), fibrinógeno (Fb) por método de Clauss y plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a>. Igualmente, en pacientes quirúrgicos o traumatizados con hemorragia grave se debe valorar completar el estudio de la coagulación con determinaciones de TEG o ROTEM®, siempre teniendo en cuenta la disponibilidad de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1475">96,97</a>.Recomendación 19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,43,44,98</a>. Se recomienda la determinación precoz y seriada de parámetros hematológicos como hemoglobina, lactato, exceso de bases (tanto arterial como venoso) y las pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, INR, tiempo de tromboplastina parcial activado [TTPa], fibrinógeno y plaquetas) para detectar precozmente la existencia de una coagulopatía. Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pronóstico de estos pacientes (1C).Recomendación 20<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490">99,100</a>. Se recomienda la utilización de test viscoelásticos, como ROTEM o TEG, que pueden ayudar a detectar, controlar y orientar de forma precoz el tratamiento en la coagulopatía asociada a la hemorragia aguda, sobre todo en presencia de la tríada letal (hipotermia, acidosis y coagulopatía) (1C).Administración de hemocomponentesConcentrado de hematíes¿Cuáles serían los criterios de transfusión de concentrados de hematíes en un paciente con hemorragia masiva?Tanto la guía europea como la guía australiana sugieren, de forma general, evitar transfundir concentrados de hematíes con cifras de hemoglobina superiores a 10g/dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1295">60,93</a>, aunque, se debería considerar de forma especial a los pacientes de bajo peso y a los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500">101</a>.En ciertos escenarios, como la cirugía cardiaca y pacientes con cardiopatía isquémica, se deben conseguir cifras de hemoglobina superiores a 9g/dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505">102,103</a>. Sin embargo, en pacientes que han alcanzado la estabilidad clínica se debe considerar una terapia transfusional más restringida, a cifras de hemoglobina de 8g/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515">104</a>.Recomendación 21<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025">6,93,101-104</a>. Se sugiere que los protocolos de transfusión en hemorragia masiva deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las comisiones de hemoterapia de cada hospital, como un protocolo consensuado interdisciplinar, y analizando su eficacia y seguridad de forma periódica (2C).Recomendación 22<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025">6,93,105</a>. En el contexto de una hemorragia masiva se recomienda considerar la transfusión precoz de concentrados de hematíes. Como guía para la misma se recomienda considerar la evolución tanto de parámetros clínicos (PA, FC, IS) como de laboratorio (hemoglobina, lactato, exceso de bases [EB]), evitando la transfusión en base a determinaciones aisladas, y siempre individualizando la situación clínica del paciente (1B).Relaciones óptimas del tratamiento¿Existe una relación óptima de administración de hemocomponentes en el tratamiento de la hemorragia masiva?Existe una gran controversia sobre cuál es la relación óptima de la administración de hemocomponentes en el tratamiento de la hemorragia masiva. Estudios iniciales sugerían que la relación PF:CH 1:1 reducía la mortalidad en heridos de guerra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1525">106,107</a>. Estudios adicionales en cohortes parecían indicar un efecto beneficioso de las ratios 1:1 en otras situaciones de sangrado masivo. En 2010 una revisión más detallada del ejército estadounidense en 777 pacientes traumáticos transfundidos con la relación 1:1 no pudo demostrar una disminución de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535">108</a>. Por el contrario, distintos estudios indicaban la posibilidad de que los protocolos 1:1 podrían inducir efectos indeseables que superaban a los beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1540">109-112</a>. Se pudo identificar que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">1)El uso de protocolos con relaciones fijas hacía que pacientes que no requerían plasma lo recibiesen innecesariamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">2)El plasma en exceso recibido por los pacientes generaba problemas de sobrecarga de fluidos, incrementaba el riesgo de fracaso multiorgánico y aumentaba las complicaciones (distrés respiratorio, fracaso multiorgánico e infecciones).</li></ul>No existe evidencia de que las estrategias transfusionales con protocolos fijos entre concentrados de hematíes/plasma fresco/concentrados de plaquetas en relación 1:1:1 (CH:PF:CP) tengan un perfil riesgo beneficio favorable en la HM, existiendo un riesgo elevado de que la aplicación de este tipo de estrategias en pacientes no traumáticos tenga más efectos desfavorables que beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560">113</a>. En resumen, aunque se han sugerido beneficios en estrategias transfusionales con proporciones fijas (1:1:1 o 2:1:1), no se ha conseguido demostrar que unas sean mejores que otras. En algunas situaciones la utilización de relaciones con proporciones fijas puede causar complicaciones. Debería explorarse en más detalle el perfil beneficio/riesgo del protocolo de transfusión 1:1:1 en los pacientes con traumatismos graves.Recomendación 23<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025">6,41,93</a>. Se sugiere manejar la HM con una alta proporción de plasma fresco y plaquetas en relación con los concentrados de hematíes, porque parecen observarse mejores resultados especialmente en los pacientes politraumatizados (mejoría de la supervivencia y de la prevención y control de la coagulopatía) (2C).Plasma fresco¿Cómo y cuándo utilizar el plasma fresco?La transfusión de PF sigue siendo el estándar para prevenir y tratar la coagulopatía en la HM, aunque entre los inconvenientes de su administración cabe destacar la posibilidad de desarrollo de sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (TACO) (más frecuente si coexiste fallo cardiaco), la lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión (TRALI), o la necesidad de un tiempo de espera para que esté disponible de hasta 45min en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565">114</a>.Recomendación 24<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1570">115-118</a>. En el contexto de una hemorragia masiva, se recomienda que la administración de plasma fresco se inicie precozmente para prevenir y/o tratar la coagulopatía. El volumen de plasma fresco recomendado debe basarse en parámetros clínicos (control de la hemorragia) y/o analíticos (test tromboelastográficos y/o de coagulación estándar) (1C).Plaquetas¿Cuál es la cifra de plaquetas circulantes límite para iniciar la transfusión de concentrados de plaquetas?No existe una evidencia científica sólida sobre una cifra de plaquetas determinada que garantice la hemostasia. En general se utilizan opiniones y/o conclusiones de estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a>. Se parte del concepto de que en situaciones normales la transfusión de plaquetas no es necesaria en pacientes con recuentos por encima de 100×109/l. Se desconoce cuál es el recuento óptimo para restaurar la hemostasia en el paciente con un sangrado activo.Existe cierto consenso de que los recuentos de plaquetas deben mantenerse por encima de 50×109/l en pacientes con sangrado agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1590">119,120</a>. Algunos expertos son partidarios de un nivel plaquetario más elevado (75×109/l) en pacientes con sangrado activo o en los que persista el sangrado con recuentos 50×109/l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1600">121,122</a>. Recuentos por encima de 100×109/l serían más adecuados para pacientes politraumatizados con lesiones cerebrales y sangrado masivo.No existen límites de cifras de plaquetas establecidos específicamente para situaciones clínicas de sangrado masivo ginecológico, trasplante hepático o cirugía cardiovascular, y cuando se asocia coagulación intravascular diseminada (CID) con o sin hiperfibrinólisis la indicación de administración de plaquetas debe basarse en la gravedad del sangrado y las condiciones específicas que pueden haber dado origen a la HM. Por lo tanto, dadas las disfunciones plaquetarias asociadas a estas situaciones clínicas, la cifra de plaquetas límite no debe utilizarse como referencia.Recomendación 25<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,119-122</a>. Se recomienda la administración de concentrados de plaquetas (CP) para mantener un recuento de plaquetas por encima de 50×109/l en paciente traumáticos (1C).Recomendación 26<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,121-123</a>. Se sugiere la transfusión de plaquetas para mantener recuentos por encima de 75×109/l en pacientes con sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras de 50×109/l (2C).Recomendación 27<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,119,121,124</a>. Se sugiere el mantenimiento de un recuento de plaquetas por encima de 100×109/l en pacientes con sangrado masivo y traumatismo craneal (2C).¿Qué dosis de plaquetas se debe administrar y con qué cadencia deben administrarse?No existe una evidencia científica sólida. Las opiniones proceden de publicaciones del Grupo de Trabajo constituido en 2005 que ha publicado Guías en 2007, 2010 y 2013. Los hospitales pueden recibir las plaquetas en forma de CP fraccionados a partir de unidades de sangre total, pooles obtenidos por mezcla de 4-5 concentrados (un pool equivale a 4-5 concentrados) o por unidades obtenidas por aféresis de un donante único. No existe una recomendación específica sobre cuál puede ser la cadencia de la administración.Los incrementos en recuentos de plaquetas fueron mayores para las transfusiones de plaquetas de aféresis ABO idénticas, y también para las plaquetas almacenadas 3días en comparación con 4 a 5días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620">125</a>. El origen (aféresis vs pool), la compatibilidad ABO y la duración de almacenamiento tienen un efecto moderado sobre los incrementos en los recuentos de plaquetas postransfusionales absolutos y corregidos, pero no tienen ningún impacto medible en la prevención de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1620">125-127,128</a>. En los pacientes trombocitopénicos, los CP no sometidas a inactivación biológica producen mayores incrementos en el recuento de plaquetas postransfusión, pero no existen evidencias que permitan anticipar una mayor eficacia hemostática de unos sobre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640">129</a>. No se han realizado estudios en pacientes con sangrado masivo.Recomendación 28<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,100,119,122,126,130</a>. Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 CP (equivalentes a 1-2 pooles). La cadencia de administración debe ajustarse en función de la persistencia de la hemorragia, las cifras alcanzadas con la dosis inicial y la respuesta a otras medidas para controlar la hemorragia (2C).¿Cuál debe ser el orden en la administración de concentrados de plaquetas con respecto a otros derivados sanguíneos (plasma, concentrados de hematíes u otros agentes hemostáticos)?El incremento del hematócrito a niveles de un 30% reduce el riesgo de hemorragia en los pacientes con trombocitopenia. Liumbruno et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605">122</a> recomiendan que se intente elevar el hematócrito hasta un nivel próximo al 30% para reducir el riesgo de hemorragia (recomendación 1C+). Elevar el hematócrito hasta un 30% mejora la eficacia hemostática de las plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1650">131-134</a>. En el paciente con HM, parece aconsejable transfundir los CP tras haber administrado concentrados de hematíes y PF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650">131</a>.¿Cuáles son los efectos secundarios de la administración de plaquetas? ¿Qué aspectos de seguridad debemos tener en cuenta para evitarlos?La transfusión de plaquetas puede causar reacciones adversas de gravedad variable. Una de cada 50.000unidades de plaquetas puede estar contaminada y causar complicaciones por sepsis grave. El almacenamiento y la forma de producción de las plaquetas (pool, buffy coat o aféresis) puede modificar las respuesta biológicas frente a los concentrados transfundidos y disminuir (aféresis) o aumentar (pool) la exposición del paciente a más o menos donantes. El riesgo biológico aumenta en los pacientes sometidos a transfusiones masivas, y la gravedad asociada puede aumentar dependiendo de la relación de biocomponentes utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670">135</a>. Aunque no exista evidencia de beneficio clínico por empleo de distintos concentrados, tiempo de almacenamiento o tratamientos para la reducción de patógenos, la utilización de concentrados almacenados por tiempos más cortos y la utilización de unidades de aféresis parece que pueden reducir riesgos biológicos.La transfusión de PF y CP puede causar TRALI, que es infrecuente y puede pasar desapercibido, pero se asocia con una elevada mortalidad. Es más frecuente tras la administración de PF pero también se relaciona con los CP, que están vehiculizados con plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1675">136</a>. La utilización de plasma derivado de donaciones de sangre de varones, el empleo de menores volúmenes de plasma en los concentrados y la utilización de donaciones únicas frente a pooles reduce el riesgo de estas complicaciones.Otros hemocomponentes¿Está justificado el uso de albúmina en hemorragia masiva?La administración de albúmina continúa siendo un tema controvertido en el manejo de la HM, ya que no hay estudios concluyentes que apoyen esta práctica, no habiendo demostrado superioridad en reposición de volumen cuando se compara con coloides artificiales y cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680">137,138</a>.Los preparados de albúmina están disponibles a concentración del 5 y del 20%. La solución al 5% es la única indicada para la reposición de volumen. Los preparados al 20% se administran exclusivamente para el tratamiento de la hipoproteinemia severa que requiera tratamiento sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690">139</a>.Recomendación 29<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680">137-139</a>. No se recomienda el empleo sistemático de la albúmina en pacientes con hemorragia masiva (1C).¿Cuál es el papel de los agentes hemostáticos tópicos en el control de la hemorragia?El agente hemostático tópico ideal sería el que consigue control local de la hemorragia de manera rápida, sin afectar los mecanismos de coagulación a nivel sistémico, que no atraviese los sistemas de filtrado y cuya fuente no sea de origen humano ni bovino, para evitar la transmisión de infecciones. Ello puede conseguirse con agentes recombinantes y conteniendo citosan, con los que no existe riesgo de transmisión de enfermedades virales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1695">140,141</a>. Se han utilizado con éxito agentes tópicos en diversos procedimientos quirúrgicos, incluyendo cirugía cardiaca, urológica, ginecológica, gastrointestinal y trauma.Recomendación 30<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,140,141</a>. Se recomienda el uso de hemostáticos tópicos en combinación con las medidas convencionales en hemorragias asociadas a diferentes procedimientos quirúrgicos (1B).Administración de hemostáticosComplejo protrombínico¿Cuáles son las indicaciones de uso del concentrado de complejo protrombínico en el contexto de una HM?En relación con la administración de CCP, el panel de expertos acuerda recomendar que tanto la indicación como la dosis y frecuencia de administración del CCP deben realizarse según indicaciones de ficha técnica.Se sugiere que para pacientes anticoagulados con fármacos antivitamina-K (warfarina o acenocumarol), en el contexto de una HM, se puedan emplear los CCP como alternativa efectiva al plasma para la reversión urgente de su efecto anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1705">142</a>, y que la dosis inicial de CCP (preferiblemente de 4 factores, que son los disponibles en nuestro medio) sea de 50UI/kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710">143</a>, asociado a una dosis de vitaminaK de 10mg i.v. Dado que los efectos secundarios trombogénicos de los CCP se han relacionado con las dosis elevadas y con la frecuencia de administración de dosis sucesivas, se recomienda que antes de administrar una nueva dosis de CCP se valore el INR: si el INR es inferior a 1,5, se sugiere no administrar otra dosis de CCP, aunque se deben considerar también los parámetros clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715">144</a>.En los pacientes con HM no asociada a la toma de anticoagulantes antivitamina-K no se recomienda en general el uso del CCP como primera línea de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710">143,144</a>. Se pueden utilizar los CCP en casos seleccionados, principalmente ante la no disponibilidad en el tiempo adecuado de PF, si el paciente presenta signos de TACO o tiene riesgo de padecer TRALI.Recomendación 31<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460">93</a>. En el contexto de una hemorragia masiva, se recomienda el empleo de concentrados de complejo protrombínico en pacientes en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitaminaK para la reversión rápida de su efecto (1C).Recomendación 32<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460">93</a>. En el contexto de la hemorragia masiva, en pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitaminaK no se recomienda el empleo de CCP como primera opción para la corrección de la coagulopatía, pudiendo emplearse en pacientes seleccionados en función de la urgencia del tratamiento y la disponibilidad de PF (1C).Recomendación 33<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520">105</a>. Se recomienda determinar rutinariamente el nivel plasmático de fibrinógeno por método funcional coagulométrico (Clauss) o viscoelastométrico (Fibtem con ROTEM®o Functional Fibrinogen con TEG), con el fin de asegurar la efectividad del complejo protrombínico, dado que un nivel de fibrinógeno inferior a 2g/l en esta situación clínica no asegura una buena hemostasia (1C).Recomendación 34<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710">143</a>. Se recomienda la administración de vitaminaK (10mg) intravenosa en los pacientes con hemorragia masiva en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitaminaK (1C). Se recomienda no administrarla en un contexto similar en aquellos pacientes anticoagulados con un anticoagulante oral de acción directa (1C).¿Existe recomendación de uso de complejo protrombínico activado en el contexto de una hemorragia masiva?Recomendación 35<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1720">145,146</a>. No se recomienda usar complejo protrombínico activado en la hemorragia masiva, puesto que este tiene indicaciones específicas en hemofilia congénita con inhibidor y hemofilia adquirida (1C).¿Cuáles son las precauciones de seguridad a tener en cuenta del complejo protrombínico?El CCP se considera un fármaco generalmente seguro a pesar de que en algunos escenarios se han recogido complicaciones, fundamentalmente de tipo trombótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1730">147</a>.Se sugiere que en los pacientes con factores de riesgo trombótico o cardiovascular, en portadores de prótesis valvulares cardiacas, con antecedentes de ictus isquémico o en pacientes revascularizados tras un síndrome coronario agudo, los CCP deben ser utilizados con precaución, no pasando de 20-25UI/kg. Asimismo, también deben manejarse con precaución en los pacientes politraumatizados, por su riesgo a desarrollar complicaciones tromboembólicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710">143,147-149</a>.Recomendación 36<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1730">147,148</a>. Se sugiere utilizar con precaución los complejos protrombínicos en pacientes con hemorragia masiva que amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de cirugía urgente no demorable y que presentan alto riesgo trombótico, sugiriéndose como dosis máxima 20-25UI/kg (2C).FibrinógenoDeterminación del fibrinógenoEl fibrinógeno (Fb) es el factor cuya concentración disminuye más precozmente tras una hemorragia grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1745">150,151</a>, teniendo valor predictivo sobre la gravedad de la hemorragia la precocidad y la severidad de dicho descenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755">152</a>.Existen varias técnicas para la determinación de los niveles de Fb, y la aplicación o interpretación incorrecta de las técnicas pueden complicar el diagnóstico y las decisiones sobre la estrategia transfusional. Las determinaciones de Fb derivado a partir del tiempo de protrombina en coagulómetros automatizados no son fiables para el manejo de la HM. Se recomienda el método de determinación de Clauss para finalidades diagnósticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo clínico de pacientes con HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760">153</a>. La determinación de FIBTEM con ROTEM® o Functional Fibrinogen en TEG permite detectar de una forma rápida alteraciones en los niveles de Fb en pacientes traumáticos, habiéndose confirmado que la determinación de valores de Fb mediante el test de FIBTEM en el ROTEM® guardan una estrecha correlación con los valores obtenidos por el método de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1765">154,155</a>. Los valores del Fb pueden ser erróneos en las muestras que proceden de pacientes hemodiluidos, y especialmente en aquellos en los que se han administrado coloides. La determinación de Fb por FIBTEM en ROTEM® o de Functional Fibrinogen en TEG es una opción útil y más rápida que la determinación de Fb por el método de Clauss.Recomendación 37<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490">99,153-155</a>. Se recomienda el método de determinación de fibrinógeno por el método de Clauss o mediante FIBTEM en el ROTEM®o el Functional Fibrinogen en el TEG para finalidades diagnósticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo clínico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva (1C).¿Cuál es el umbral de fibrinógeno plasmático para la administración de fibrinógeno?El Fb es el principal sustrato de la coagulación y el factor más abundante en el plasma. Sin embargo, es el que antes desciende a su nivel crítico en caso de HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1745">150</a>.La tendencia a la hemorragia aumenta cuando la concentración de Fb es inferior a 1.5-2,0g/l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1755">152,156,157</a>. Recientes guías europeas recomiendan administrarlo cuando no se alcanza dicho umbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,93</a>, basándose en que la firmeza del coágulo aumenta linealmente con la concentración de Fb y se necesita un umbral mínimo de 2g/l para alcanzar la tasa óptima de formación del coágulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785">158</a>, aunque sigue siendo necesario realizar más estudios para mejorar la evidencia de la recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790">159</a>.Por otra parte, el análisis rápido de la coagulación es esencial para el tratamiento precoz de la HM. Se ha comprobado una excelente relación entre la concentración de Fb y todos los parámetros del ROTEM®, especialmente con el FIBTEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1795">160</a>. En efecto, tanto en cirugía pediátrica como en pacientes politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1770">155,161</a>, una máxima firmeza del coágulo (MFC) en el FIBTEM entre 7-10mm se asocia con niveles de Fb plasmático de 1,5-2g/l. Se considera que la FIBTEM-MFC menor de 7mm revela alteración de la polimerización de fibrina y disminución del nivel de Fb por debajo de 1,5-1,8g/l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1130">27,155,162,163</a>. El cálculo de los niveles de Fb mediante el TEG muestra un rango de valores normales del Functional Fibrinogen Level (FLEV) entre 2 y 4,45g/l, con una buena correlación por el método de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1815">164</a>.Recomendación 38<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,93,150,152,155-158,160,161,163,165-167</a>. Dado que la adecuada firmeza del coágulo solo parece lograrse a partir de una concentración de Fb plasmático superior a 2g/l, se recomienda administrarlo cuando no se alcance dicho umbral por el método de Clauss, la FIBTEM-MFC en el ROTEM®sea inferior a 7mm o, por equivalencia, la amplitud máxima del FLEV sea inferior a 10mm (1C).¿Cuál es la dosis inicial de fibrinógeno?La dosis de concentrado de Fb debería individualizarse en función de la severidad de la hemorragia, así como de la concentración de Fb plasmático actual. La dosis se calcula mediante la siguiente fórmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1835">168</a>:Dosis de Fb (g)=incremento de Fb deseado (g/l)×volumen plasmático (l).Si se asume un volumen plasmático de 0,04l/kg, con esta fórmula se observa que por cada gramo de Fb administrado, el Fb plasmático aumenta 0,25-0,28g/l de media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840">169</a>.Sin embargo, cuando la reposición de Fb se guía mediante tromboelastometría rotacional, la dosis se calcula de la siguiente forma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845">170</a>:Dosis de Fb (g)=objetivo de FIBTEM-MFC(mm)−actual FIBTEM-MFC(mm)×peso (kg)/140.Según esta fórmula, de forma aproximada, por cada gramo de Fb administrado el FIBTEM-MFC se incrementa en 2mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1850">171</a>. Un cálculo similar puede hacerse para el TEG basado en la correlación del FLEV con los valores del método de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1815">164</a>.Se han publicado diversos estudios en relación con la corrección de la coagulopatía o la reducción de las necesidades transfusionales y la administración de Fb. Por ejemplo, en pacientes traumatizados, estudios no aleatorizados han demostrado que la administración de Fb es efectiva en los citados objetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490">99,172,173</a>; igualmente, en cirugía ortopédica la administración de Fb parece revertir la coagulopatía dilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1865">174</a>. En un estudio aleatorizado, en pacientes intervenidos a los que se realizó cistectomía radical, la administración de Fb redujo las necesidades transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1820">165</a>. En cirugía cardiovascular se han publicado más estudios en los últimos años, tanto aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1870">175</a> como no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1845">170,175-179</a>, donde se comprueba que la administración de Fb reduce las necesidades transfusionales. Muchos de estos autores utilizan un modelo para individualizar la dosis de Fb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1870">175</a>. Así, cuando la hemorragia en 5min es de 60-250g, administran una dosis de Fb calculada para alcanzar una FIBTEM-MFC de aproximadamente 22mm, equivalente a un nivel plasmático de 3,6g/l, que optimizaría la interacción entre el Fb y la trombina disponible tras el bypass cardiopulmonar y mejoraría la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875">176</a>.Respecto al empleo profiláctico del Fb, se ha publicado un estudio aleatorizado en cirugía coronaria en el que se administraron 2g de Fb a los pacientes con un nivel plasmático preoperatorio inferior a 3,8g/l, comprobándose que reducía el sangrado postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895">180</a>. Por el contrario, otro estudio multicéntrico aleatorizado no ha evidenciado la eficacia de la administración prventiva de 2g de Fb en la hemorragia postparto en pacientes con normofibrinogenemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1900">181</a>.Existen, también, 2 revisiones sistemáticas y otra de la Cochrane que concluyen que el tratamiento con Fb disminuye las necesidades transfusionales y el sangrado postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1790">159,182,183</a>. No obstante, en pacientes quirúrgicos se ha observado que los incrementos del Fb plasmático son de corta duración, y a las 24h de la cirugía los niveles de Fb son similares a los de los pacientes que no lo recibieron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1820">165,180,184</a>.En cuanto a la posibilidad de fenómenos tromboembólicos relacionados con la administración de Fb, faltan estudios controlados que la determinen.En resumen, se precisan más estudios controlados que evidencien la eficacia del Fb y su empleo en las diversas situaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790">159</a>. Asimismo, debe resaltarse que los crioprecipitados como fuente de Fb han dejado de usarse en muchos países de Europa a favor del concentrado de Fb, debido a sus efectos adversos y difícil dosificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1920">185-189</a>.Recomendación 39<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,93,165</a>. Se sugiere una dosis inicial de 25-50mg/kg de concentrado de fibrinógeno cuando no se alcance el umbral plasmático recomendado del mismo (2C).Factor VIIa¿Cuáles son las indicaciones de administración del factor VIIa en el contexto de una hemorragia masiva?La indicación aprobada para el factor VIIa son la profilaxis y tratamiento de hemorragia de pacientes con hemofilia congénita A o B, déficit congénito de factor VII, hemofilia adquirida y trombastenia de Glanzmann a una dosis de 90μg/kg cada 2h hasta el cese del episodio hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945">190-192</a>.Respecto a su uso fuera de indicación, el factor rVIIa ha demostrado ex vivo y en voluntarios sanos la capacidad de antagonizar el efecto de numerosos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1960">193-195</a>, incluidos los nuevos anticoagulantes orales y los antagonistas de vitaminaK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1975">196-198</a>. Sin embargo, se desaconseja su uso para la reversión rutinaria de la coagulopatía por cumarínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1990">199,200</a>, dado que su empleo en esta indicación no reduce la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2000">201</a>. Ante la falta de evidencia clínica en favor de su efectividad, y dado que existen algunos estudios en los que se ve incrementada la tasa de trombosis en los pacientes que recibieron factor rVIIa, solo se puede considerar apropiado su uso como último recurso en pacientes con complicaciones hemorrágicas que estén recibiendo tratamiento con anticoagulantes que carezcan de antídoto específico o en los que la hemorragia sea incoercible a pesar de haber aplicado todas las medidas necesarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1960">193,202-204</a>. Se aconseja una dosis única de 90μg/kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2020">205,206</a>.Recomendación 40<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945">190-206</a>. No se recomienda el factor VIIa como medida rutinaria de primer nivel en el tratamiento de la hemorragia masiva (1B).Antifibrinolíticos¿En qué contexto se emplean los antifibrinolíticos en hemorragia masiva?La hiperfibrinólisis es un componente fundamental en diversos contextos médicos y quirúrgicos que cursan con HM, lo que justificaría el empleo de agentes antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico (TXA) o el ácido ¿-amicaproico (EACA). Sin embargo, el TXA ha demostrado superioridad en el control del sangrado en relación al EACA, existiendo escasas evidencias científicas para el uso de este último<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2030">207,208</a>. Los resultados del estudio CRASH-2 demuestran que la administración precoz de TXA está indicada en pacientes con hemorragia asociada a trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040">209</a>.Recomendación 41<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,93,209,210</a>. Se recomienda la administración precoz (en las 3 primeras horas) de ácido tranexámico en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma. La dosis inicial recomendada es de 1g en 10min, seguida de una infusión intravenosa de 1g en 8h. La administración más tardía (más de 3h después del traumatismo) no se recomienda por el incremento de mortalidad asociado con hemorragia (1A).Aplicación de otras medidas y situaciones especialesAngioembolización y procedimientos endovascularesLa angioembolización es un proceso establecido en el tratamiento de hemorragias tanto agudas como recurrentes. Dependiendo de la indicación clínica, la embolización puede ser selectiva o requerir una oclusión completa de un determinado territorio vascular. Es particularmente útil en el tratamiento de sangrados gastrointestinales, hemoptisis, hemorragias postraumáticas o sangrados tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050">211</a>. No existen recomendaciones basadas en guías clínicas, recomendándose una valoración individualizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2055">212-214</a>. La utilidad de los dispositivos endovasculares para el tratamiento de sangrados depende de la situación clínica del paciente, del tipo de hemorragia (aguda o refractaria) y de la localización de la misma.Recomendación 42<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050">211</a>. Se recomienda la valoración de medidas sin transfusión como la angioembolización o la utilización de procedimientos endovasculares en el tratamiento de la hemorragia masiva en pacientes seleccionados siempre que estén disponibles (1B).Otros fármacos prohemostáticosEn relación con otras medidas terapéuticas, no existen evidencias que permitan recomendar la administración de FXIII, concentrados de antitrombina o proteínaC en pacientes con HM. La desmopresina (DDAVP) se ha mostrado eficaz en el tratamiento y la prevención de hemorragias en pacientes con defectos congénitos o adquiridos de la hemostasia primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070">215</a>. Diversas guías sobre el manejo de hemorragia grave o masiva recomiendan la administración de DDAVP en los pacientes con enfermedad de Von Willebrand, o en los que presentan disfunciones plaquetarias o están bajo tratamiento con ácido acetilsalicílico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,93</a>.Recomendación 43<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,93,216</a>. Se recomienda valorar la administración de desmopresina (0,3μg/kg) en pacientes sangrantes con enfermedad de Von Willebrand (1C).Recomendación 44<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">41,93,216</a>. Se sugiere valorar la administración de desmopresina (0,3μg/kg) en pacientes sangrantes urémicos o tomadores de aspirina (2C).Administración de calcioEl calcio es esencial para la formación y estabilización del coágulo sanguíneo y para la adecuada actividad de las plaquetas. Además, no se debe olvidar la participación necesaria del calcio en la contractilidad cardiaca y en el mantenimiento de las resistencias vasculares sistémicas.En el contexto del paciente sangrante, los niveles plasmáticos bajos de calcio al ingreso hospitalario podrían estar relacionados con la necesidad de TM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2080">217,218</a>.Igualmente, la hipocalcemia en las primeras 24h podría estar relacionada tanto con un aumento de la mortalidad como con una mayor necesidad de politransfusión, siendo mejor predictor que el nivel bajo de Fb, la acidosis o la trombopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2080">217</a>.Por lo tanto, la detección de la hipocalcemia puede ser un identificador precoz de los pacientes que precisen una TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">41</a>, permitiendo activar el protocolo de HM de forma más rápida.Recomendación 45<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025">6,41,93,216-218</a>. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de calcio en el paciente sangrante (1C).Recomendación 46<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025">6,217,218</a>. Se sugiere mantener los niveles plasmáticos de calcio en el rango de la normalidad, administrando calcio en caso de hipocalcemia (Ca<0,9mmol/l) (2B).Pacientes antiagregados y anticoaguladosUn número elevado de pacientes se encuentran en tratamiento con fármacos antiagregantes o anticoagulantes. El manejo de la hemorragia en este ámbito debe incluir unas directrices específicas en el contexto global del tratamiento de la HM. Algunos de estos aspectos se han comentado en recomendaciones anteriores, pero se considera adecuado incluir una recomendación definida para estos pacientes.Los fármacos antiagregantes plaquetarios se emplean en un amplio grupo de indicaciones, fundamentalmente en relación con la prevención de la trombosis arterial. Tienen en común su capacidad de inhibir el proceso de agregación plaquetaria, si bien realizan este efecto por diversos mecanismos y poseen capacidades diferentes para que la inhibición sea reversible o bien irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090">219</a>. De forma similar, los anticoagulantes se emplean en diversas indicaciones que incluyen la prevención y el tratamiento de fenómenos trombóticos arteriales y venosos en múltiples escenarios clínicos. El mecanismo de acción por el que ejercen su acción anticoagulante es enormemente variado, incluyendo desde la inhibición de la síntesis de fármacos vitamina-K dependientes hasta la inhibición mediada por antitrombina o independiente de ella de diversos factores de la coagulación.En general, los mecanismos de acción de antiagregantes y anticoagulantes serán los que determinen el manejo específico del sangrado en pacientes que estén tomando alguno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090">219</a>.Recomendación 47<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460">93,219-222</a>. Se recomienda considerar el manejo específico del sangrado en pacientes bajo el efecto de fármacos antiagregantes o anticoagulantes, en función del mecanismo de acción de cada uno de ellos (1B).FinanciaciónEste documento ha sido elaborado gracias a una beca sin restricciones de laboratorios CSL Behring. No obstante, es un documento independiente de la entidad financiadora, que no ha participado en ninguna de las etapas de desarrollo del mismo.AutoríaTodos los autores han participado en la elaboración del presente documento, por lo que cumplen con los requisitos de autoría.Conflicto de interesesLos autores declaran bajo su responsabilidad los siguientes conflictos de intereses relacionados con este documento:J.V. Llau: Participación en asesoramiento científico, cursos educacionales o conferencias patrocinadas por Baxter, CSL Behring, Octapharma.F.J. Acosta: Participación en cursos organizados por CSL Behring y consultor de Edwards.G. Escolar: Participación en asesoramiento científico, cursos educacionales o conferencias patrocinadas por Bayer, Boehringer, BMS-Pfizer, CSL Behring, Novo Nordisk y Terumo BCT.E. Fernández: Participación en asesoramiento científico en actividades patrocinadas por CSL Behring y B-Braun. Miembro del MAB Pulsion.E. Guasch: Participación en conferencias patrocinadas por CSL Behring.P. Marco: Participación en asesoramiento científico en actividades patrocinadas por Baxter, Octapharma y Novo Nordisk.P. Paniagua: Participación en asesoramiento científico, cursos educacionales y conferencias patrocinadas por CSL Behring. Asistencia a congresos financiada por Baxter.J.A. Páramo: Participación en conferencias patrocinadas por CSL Behring y Octapharma.M. Quintana: Participación en cursos educacionales o conferencias patrocinadas por Baxter, CSL Behring y Octapharma.P. Torrabadella: Participación en asesoramiento científico en actividades patrocinadas por CSL Behring. Asistencia a congresos financiada por Orion Pharma." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres591446" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec607036" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres591445" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec607037" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados y discusión" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Búsqueda bibliográfica y elaboración de recomendaciones" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Definiciones" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Hemorragia masiva" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] 3 => array:2 [ …2] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Transfusión masiva" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Intervenciones generales" "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Valoración clínica de la hemorragia" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Manejo de la hipotermia" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Reposición de la volemia" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] 3 => array:2 [ …2] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Reanimación hipotensiva" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Cirugía de contención de daños" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Monitorización" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Monitorización de la volemia" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0175" "titulo" => "Monitorización de laboratorio" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0185" "titulo" => "Administración de hemocomponentes" "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0190" "titulo" => "Concentrado de hematíes" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0200" "titulo" => "Relaciones óptimas del tratamiento" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0210" "titulo" => "Plasma fresco" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0220" "titulo" => "Plaquetas" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] 3 => array:2 [ …2] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0245" "titulo" => "Otros hemocomponentes" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0260" "titulo" => "Administración de hemostáticos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0265" "titulo" => "Complejo protrombínico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0285" "titulo" => "Fibrinógeno" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0305" "titulo" => "Factor VIIa" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0315" "titulo" => "Antifibrinolíticos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0325" "titulo" => "Aplicación de otras medidas y situaciones especiales" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] 3 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0350" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0355" "titulo" => "Autoría" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0360" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack198935" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-02-05" "fechaAceptado" => "2015-05-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec607036" "palabras" => array:7 [ 0 => "Consenso" 1 => "Conferencia de consenso" 2 => "Hemorragia" 3 => "Choque hemorrágico" 4 => "Transfusión sanguínea" 5 => "Transfusión de componentes sanguíneos" 6 => "Plasma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec607037" "palabras" => array:7 [ 0 => "Consensus" 1 => "Consensus development conference" 2 => "Hemorrhage" 3 => "Shock, Hemorrhagic" 4 => "Blood transfusion" 5 => "Blood component transfusion" 6 => "Plasma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La hemorragia masiva es una entidad frecuente que se asocia a una elevada morbimortalidad. Ante la necesidad de la implementación y estandarización de su manejo, se realizó una revisión sistemática de la literatura, con extracción de recomendaciones en base a las evidencias existentes. A partir de las mismas se redactó un documento de consenso multidisciplinar. Desde las definiciones de hemorragia masiva y transfusión masiva, se establecen recomendaciones de actuación estructuradas en las medidas generales de manejo de las mismas (valoración clínica de la hemorragia, manejo de la hipotermia, reposición de la volemia, reanimación hipotensiva y cirugía de contención de daños), monitorización de la volemia, administración de hemocomponentes (concentrado de hematíes, plasma fresco, plaquetas, y óptima relación de administración entre ellos), y de hemostáticos (complejo protrombínico, fibrinógeno, factor VIIa, antifibrinolíticos)." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Massive haemorrhage is common and often associated with high morbidity and mortality. We perform a systematic review of the literature, with extraction of the recommendations from the existing evidences because of the need for its improvement and the management standardization. From the results we found, we wrote a multidisciplinary consensus document. We begin with the agreement in the definitions of massive haemorrhage and massive transfusion, and we do structured recommendations on their general management (clinical assessment of bleeding, hypothermia management, fluid therapy, hypotensive resuscitation and damage control surgery), blood volume monitoring, blood products transfusion (red blood cells, fresh frozen plasma, platelets and their best transfusion ratio), and administration of hemostatic components (prothrombin complex, fibrinogen, factor VIIa, antifibrinolytic agents)." ] ] "NotaPie" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "De acuerdo con los autores y los editores este artículo se ha publicado en Med Intensiva.2015;39(8):483–504." ] 1 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "Debe destacarse que la prueba del fibrinógeno derivado no es adecuada para saber la concentración real de fibrinógeno y que se recomienda emplear la medición funcional del fibrinógeno por el método de Clauss." "identificador" => "fn0005" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0370" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "NE/GR: nivel de evidencia/grado de recomendación." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE/GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En la evaluación de la extensión y/o gravedad de la hemorragia son importantes el examen clínico (mecanismo traumático, patrón anatómico y respuesta inicial) junto a la aplicación de escalas de predicción de transfusión masiva como el Trauma-Associated Severe Hemorrhage (TASH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Para la identificación temprana de pacientes traumáticos beneficiarios de una activación del protocolo de transfusión masiva se sugiere utilizar el TASH (puntuación de corte 15), preferentemente asociado a la disminución de la firmeza del coágulo en la tromboelastometría rotacional o en el TEG, en el caso de que estén disponibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es recomendable que las instituciones elaboren protocolos de transfusión masiva coordinados de forma multidisciplinar, con algoritmos de tratamiento basados en la evidencia científica. Así mismo, se sugiere realizar campañas informativas y de entrenamiento a los equipos implicados y evaluar periódicamente su cumplimiento y su efectividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere basar la valoración inicial en la historia clínica y la anamnesis (si es posible), y en la determinación secuencial de la PA, la FC y el IS. La determinación del exceso de bases y del lactato en la muestra arterial en estos pacientes puede ayudar en la valoración de los pacientes de mayor gravedad, fundamentalmente en el ámbito del paciente politraumatizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La clasificación del shock hemorrágico de la ATLS para la valoración de la extensión de la hemorragia mantiene su validez, basada en su rapidez, accesibilidad y ausencia de requerimientos de laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Para la evaluación de la extensión de la hemorragia en el ámbito prehospitalario se sugiere emplear el criterio de clasificación T-RTS (Glasgow Coma Scale [GCS], PAS y FR) frente al TS, dado que se aplica más fácilmente y ha demostrado mejor capacidad de valoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En los pacientes con hemorragia masiva, se recomienda la rápida aplicación de medidas que eviten la pérdida de calor y la hipotermia, manteniendo la temperatura central por encima de 35°CDe entre las medidas para evitar la hipotermia, se sugiere usar calentadores de infusión rápida para todos los fluidos que se administren durante una transfusión masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorpóreo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragia grave e hipotensión, empleando preferentemente cristaloides isotónicos en lugar de coloides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda evitar las soluciones cristaloideas hipotónicas tipo lactato de Ringer en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere valorar la administración de soluciones hipertónicas en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (2B) y en pacientes con lesiones penetrantes en el tronco (2C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2B-2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En el caso de que el clínico decida administrar coloides, se recomienda utilizar una dosis dentro de los límites establecidos para cada solución y paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con hemorragia masiva se recomienda la administración precoz de hemoderivados (incluyendo CH, plasma fresco [PF], plaquetas y fibrinógeno), además de la corrección simultánea de la hipovolemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere que la reposición inicial de fluidos en el paciente con hemorragia masiva se base en la estimación de la pérdida de sangre y en la respuesta hemodinámica a la administración de fluidos. Se sugiere aplicar una «estrategia de reanimación hipotensiva» hasta que se haya controlado la fuente de hemorragia, siempre que no haya traumatismo craneoencefálico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes traumatizados sangrantes, hipotensos y sin traumatismo craneoencefálico, se recomienda un objetivo de tensión arterial sistólica entre 80 y 90mmHg hasta que la fuente de sangrado haya sido controlada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes traumáticos con TCE grave se recomienda mantener una presión arterial sistólica de al menos 110mmHg o una presión arterial media de al menos 80mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere que el uso de vasopresores tipo epinefrina o norepinefrina puede ser una opción para mantener la presión arterial en ausencia de respuesta adecuada a la fluidoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la aplicación del concepto de cirugía de contención de daños en pacientes traumatizados que precisan control quirúrgico de sus lesiones y presentan coagulopatía con sangrado incoercible, acompañados de acidosis y/o hipotermia. Asimismo, deberá utilizarse esta estrategia ante lesiones anatómicas muy complejas o de difícil acceso y que requieran un prolongado tiempo quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la utilización de variables dinámicas como VVS y VPP, frente a las estáticas, para predecir la respuesta a la administración de fluidos en los pacientes con hemorragia severa en ventilación mecánica controlada y ritmo cardiaco normal que no responden a la terapia de reanimación inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la determinación precoz y seriada de parámetros hematológicos como hemoglobina, lactato, exceso de bases (tanto arterial como venoso) y las pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, INR, tiempo de tromboplastina parcial activado [TTPa], fibrinógeno y plaquetas) para detectar precozmente la existencia de una coagulopatía. Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pronóstico de estos pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la utilización de test viscoelásticos, como ROTEM o TEG, que pueden ayudar a detectar, controlar y orientar el tratamiento de forma precoz en la coagulopatía asociada a la hemorragia aguda, sobre todo en presencia de la tríada letal (hipotermia, acidosis y coagulopatía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere que los protocolos de transfusión en hemorragia masiva deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las comisiones de hemoterapia de cada hospital, como un protocolo consensuado interdisciplinar, y analizando su eficacia y seguridad de forma periódica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En el contexto de una hemorragia masiva se recomienda considerar la transfusión precoz de concentrados de hematíes. Como guía para la misma se recomienda considerar la evolución tanto de parámetros clínicos (PA, FC, IS) como de laboratorio (hemoglobina, lactato, exceso de bases [EB]), evitando la transfusión en base a determinaciones aisladas, y siempre individualizando la situación clínica del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere manejar la hemorragia masiva con una alta proporción de plasma fresco y plaquetas en relación con los concentrados de hematíes, porque parecen observarse mejores resultados especialmente en los pacientes politraumatizados (mejoría de la supervivencia y de la prevención y control de la coagulopatía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En el contexto de una hemorragia masiva, se recomienda que la administración de plasma fresco se inicie precozmente para prevenir y/o tratar la coagulopatía. El volumen de plasma fresco recomendado debe basarse en parámetros clínicos (control de la hemorragia) y/o analíticos (test tromboelastográficos y/o de coagulación estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la administración de concentrados de plaquetas (CP) para mantener un recuento de plaquetas por encima de 50×109/l en paciente traumáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere la transfusión de plaquetas para mantener recuentos por encima de 75×109/l en pacientes con sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras de 50×109/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere el mantenimiento de un recuento de plaquetas por encima de 100×109/l en pacientes con sangrado masivo y traumatismo craneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 CP (equivalentes a 1-2 pooles). La cadencia de administración debe ajustarse en función de la persistencia de la hemorragia, las cifras alcanzadas con la dosis inicial y la respuesta a otras medidas para controlar la hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda el empleo sistemático de la albúmina en pacientes con hemorragia masiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de hemostáticos tópicos en combinación con las medidas convencionales en hemorragias asociadas a diferentes procedimientos quirúrgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En el contexto de una hemorragia masiva, se recomienda el empleo de concentrados de complejo protrombínico en pacientes en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitaminaK para la reversión rápida de su efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En el contexto de la hemorragia masiva, en pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitaminaK, no se recomienda el empleo de CCP como primera opción para la corrección de la coagulopatía, pudiendo emplearse en pacientes seleccionados en función de la urgencia del tratamiento y la disponibilidad de PF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda determinar rutinariamente el nivel plasmático de fibrinógeno por método funcional coagulométrico (Clauss) o viscoelastométrico (Fibtem con ROTEM® o Functional Fibrinogen con TEG), con el fin de asegurar la efectividad del complejo protrombínico, dado que un nivel de fibrinógeno inferior a 2g/l en esta situación clínica no asegura una buena hemostasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la administración de vitaminaK intravenosa (10mg) en los pacientes con hemorragia masiva en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitaminaK. Se recomienda no administrarla en un contexto similar en aquellos pacientes anticoagulados con un anticoagulante oral de acción directa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda usar complejo protrombínico activado en la hemorragia masiva, puesto que este tiene indicaciones específicas en hemofilia congénita con inhibidor y hemofilia adquirida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere utilizar con precaución los complejos protrombínicos en pacientes con hemorragia masiva que amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de cirugía urgente no demorable y que presentan alto riesgo trombótico, sugiriéndose como dosis máxima 20-25UI/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda el método de determinación de fibrinógeno por el método de Clauss o mediante FIBTEM en el ROTEM® o el Functional Fibrinogen en el TEG para finalidades diagnósticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo clínico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dado que la adecuada firmeza del coágulo solo parece lograrse a partir de una concentración de fibrinógeno plasmático superior a 2g/l, se recomienda administrarlo cuando no se alcance dicho umbral umbral por el método de Clauss, la FIBTEM-MFC en el ROTEM® sea inferior a 7mm o, por equivalencia, la amplitud máxima del FLEV sea inferior a 10mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere una dosis inicial de 25-50mg/kg de concentrado de fibrinógeno cuando no se alcance el umbral plasmático recomendado del mismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda el factor VIIa como medida rutinaria de primer nivel en el tratamiento de la hemorragia masiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la administración precoz (en las 3 primeras horas) de ácido tranexámico en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma. La dosis inicial recomendada es de 1g en 10min seguida de una infusión intravenosa de 1g en 8h. La administración más tardía (más de 3h después del traumatismo) no se recomienda por el incremento de mortalidad asociado con hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la valoración de medidas sin transfusión como la angioembolización o la utilización de procedimientos endovasculares en el tratamiento de la hemorragia masiva en pacientes seleccionados siempre que estén disponibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda valorar la administración de desmopresina (0,3μg/kg) en pacientes sangrantes con enfermedad de Von Willebrand \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere valorar la administración de desmopresina (0,3μg/kg) en pacientes sangrantes urémicos o tomadores de aspirina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de calcio en el paciente sangrante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere mantener los niveles plasmáticos de calcio en el rango de la normalidad, administrando calcio en caso de hipocalcemia (Ca<0,9mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda considerar el manejo específico del sangrado en pacientes bajo el efecto de fármacos antiagregantes o anticoagulantes, en función del mecanismo de acción de cada uno de ellos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab966349.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las recomendaciones" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.docx" "ficheroTamanyo" => 112146 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:222 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1000" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib1005" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib1010" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib1015" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib1020" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib1025" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib1030" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib1035" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib1040" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib1045" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib1050" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib1055" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib1060" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib1065" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib1070" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib1075" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib1080" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib1085" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib1090" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib1095" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib1100" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib1105" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib1110" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib1115" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib1120" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib1125" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib1130" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib1135" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib1140" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib1145" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib1150" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib1155" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib1160" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib1165" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib1170" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib1175" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib1180" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib1185" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib1190" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib1195" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib1200" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib1205" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib1210" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib1215" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib1220" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib1225" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib1230" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib1235" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib1240" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib1245" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib1250" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib1255" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib1260" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib1265" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib1270" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib1275" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib1280" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib1285" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib1290" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib1295" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib1300" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib1305" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib1310" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib1315" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib1320" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib1325" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib1330" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib1335" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib1340" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib1345" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib1350" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib1355" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib1360" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib1365" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib1370" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib1375" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib1380" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib1385" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib1390" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib1395" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib1400" "etiqueta" => "81" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib1405" "etiqueta" => "82" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib1410" "etiqueta" => "83" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib1415" "etiqueta" => "84" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib1420" "etiqueta" => "85" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib1425" "etiqueta" => "86" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 86 => array:3 [ "identificador" => "bib1430" "etiqueta" => "87" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 87 => array:3 [ "identificador" => "bib1435" "etiqueta" => "88" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 88 => array:3 [ "identificador" => "bib1440" "etiqueta" => "89" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 89 => array:3 [ "identificador" => "bib1445" "etiqueta" => "90" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 90 => array:3 [ "identificador" => "bib1450" "etiqueta" => "91" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 91 => array:3 [ "identificador" => "bib1455" "etiqueta" => "92" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 92 => array:3 [ "identificador" => "bib1460" "etiqueta" => "93" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 93 => array:3 [ "identificador" => "bib1465" "etiqueta" => "94" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 94 => array:3 [ "identificador" => "bib1470" "etiqueta" => "95" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 95 => array:3 [ "identificador" => "bib1475" "etiqueta" => "96" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 96 => array:3 [ "identificador" => "bib1480" "etiqueta" => "97" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 97 => array:3 [ "identificador" => "bib1485" "etiqueta" => "98" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 98 => array:3 [ "identificador" => "bib1490" "etiqueta" => "99" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 99 => array:3 [ "identificador" => "bib1495" "etiqueta" => "100" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 100 => array:3 [ "identificador" => "bib1500" "etiqueta" => "101" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 101 => array:3 [ "identificador" => "bib1505" "etiqueta" => "102" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 102 => array:3 [ "identificador" => "bib1510" "etiqueta" => "103" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 103 => array:3 [ "identificador" => "bib1515" "etiqueta" => "104" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 104 => array:3 [ "identificador" => "bib1520" "etiqueta" => "105" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 105 => array:3 [ "identificador" => "bib1525" "etiqueta" => "106" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 106 => array:3 [ "identificador" => "bib1530" "etiqueta" => "107" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 107 => array:3 [ "identificador" => "bib1535" "etiqueta" => "108" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 108 => array:3 [ "identificador" => "bib1540" "etiqueta" => "109" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 109 => array:3 [ "identificador" => "bib1545" "etiqueta" => "110" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 110 => array:3 [ "identificador" => "bib1550" "etiqueta" => "111" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 111 => array:3 [ "identificador" => "bib1555" "etiqueta" => "112" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 112 => array:3 [ "identificador" => "bib1560" "etiqueta" => "113" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 113 => array:3 [ "identificador" => "bib1565" "etiqueta" => "114" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 114 => array:3 [ "identificador" => "bib1570" "etiqueta" => "115" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 115 => array:3 [ "identificador" => "bib1575" "etiqueta" => "116" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 116 => array:3 [ "identificador" => "bib1580" "etiqueta" => "117" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 117 => array:3 [ "identificador" => "bib1585" "etiqueta" => "118" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 118 => array:3 [ "identificador" => "bib1590" "etiqueta" => "119" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 119 => array:3 [ "identificador" => "bib1595" "etiqueta" => "120" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 120 => array:3 [ "identificador" => "bib1600" "etiqueta" => "121" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 121 => array:3 [ "identificador" => "bib1605" "etiqueta" => "122" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 122 => array:3 [ "identificador" => "bib1610" "etiqueta" => "123" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 123 => array:3 [ "identificador" => "bib1615" "etiqueta" => "124" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 124 => array:3 [ "identificador" => "bib1620" "etiqueta" => "125" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 125 => array:3 [ "identificador" => "bib1625" "etiqueta" => "126" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 126 => array:3 [ "identificador" => "bib1630" "etiqueta" => "127" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 127 => array:3 [ "identificador" => "bib1635" "etiqueta" => "128" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 128 => array:3 [ "identificador" => "bib1640" "etiqueta" => "129" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 129 => array:3 [ "identificador" => "bib1645" "etiqueta" => "130" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 130 => array:3 [ "identificador" => "bib1650" "etiqueta" => "131" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 131 => array:3 [ "identificador" => "bib1655" "etiqueta" => "132" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 132 => array:3 [ "identificador" => "bib1660" "etiqueta" => "133" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 133 => array:3 [ "identificador" => "bib1665" "etiqueta" => "134" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 134 => array:3 [ "identificador" => "bib1670" "etiqueta" => "135" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 135 => array:3 [ "identificador" => "bib1675" "etiqueta" => "136" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 136 => array:3 [ "identificador" => "bib1680" "etiqueta" => "137" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 137 => array:3 [ "identificador" => "bib1685" "etiqueta" => "138" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 138 => array:3 [ "identificador" => "bib1690" "etiqueta" => "139" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 139 => array:3 [ "identificador" => "bib1695" "etiqueta" => "140" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 140 => array:3 [ "identificador" => "bib1700" "etiqueta" => "141" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 141 => array:3 [ "identificador" => "bib1705" "etiqueta" => "142" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 142 => array:3 [ "identificador" => "bib1710" "etiqueta" => "143" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 143 => array:3 [ "identificador" => "bib1715" "etiqueta" => "144" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 144 => array:3 [ "identificador" => "bib1720" "etiqueta" => "145" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 145 => array:3 [ "identificador" => "bib1725" "etiqueta" => "146" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 146 => array:3 [ "identificador" => "bib1730" "etiqueta" => "147" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 147 => array:3 [ "identificador" => "bib1735" "etiqueta" => "148" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 148 => array:3 [ "identificador" => "bib1740" "etiqueta" => "149" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 149 => array:3 [ "identificador" => "bib1745" "etiqueta" => "150" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 150 => array:3 [ "identificador" => "bib1750" "etiqueta" => "151" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 151 => array:3 [ "identificador" => "bib1755" "etiqueta" => "152" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 152 => array:3 [ "identificador" => "bib1760" "etiqueta" => "153" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 153 => array:3 [ "identificador" => "bib1765" "etiqueta" => "154" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 154 => array:3 [ "identificador" => "bib1770" "etiqueta" => "155" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 155 => array:3 [ "identificador" => "bib1775" "etiqueta" => "156" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 156 => array:3 [ "identificador" => "bib1780" "etiqueta" => "157" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 157 => array:3 [ "identificador" => "bib1785" "etiqueta" => "158" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 158 => array:3 [ "identificador" => "bib1790" "etiqueta" => "159" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 159 => array:3 [ "identificador" => "bib1795" "etiqueta" => "160" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 160 => array:3 [ "identificador" => "bib1800" "etiqueta" => "161" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 161 => array:3 [ "identificador" => "bib1805" "etiqueta" => "162" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 162 => array:3 [ "identificador" => "bib1810" "etiqueta" => "163" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 163 => array:3 [ "identificador" => "bib1815" "etiqueta" => "164" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 164 => array:3 [ "identificador" => "bib1820" "etiqueta" => "165" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 165 => array:3 [ "identificador" => "bib1825" "etiqueta" => "166" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 166 => array:3 [ "identificador" => "bib1830" "etiqueta" => "167" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 167 => array:3 [ "identificador" => "bib1835" "etiqueta" => "168" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 168 => array:3 [ "identificador" => "bib1840" "etiqueta" => "169" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 169 => array:3 [ "identificador" => "bib1845" "etiqueta" => "170" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 170 => array:3 [ "identificador" => "bib1850" "etiqueta" => "171" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 171 => array:3 [ "identificador" => "bib1855" "etiqueta" => "172" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 172 => array:3 [ "identificador" => "bib1860" "etiqueta" => "173" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 173 => array:3 [ "identificador" => "bib1865" "etiqueta" => "174" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 174 => array:3 [ "identificador" => "bib1870" "etiqueta" => "175" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 175 => array:3 [ "identificador" => "bib1875" "etiqueta" => "176" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 176 => array:3 [ "identificador" => "bib1880" "etiqueta" => "177" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 177 => array:3 [ "identificador" => "bib1885" "etiqueta" => "178" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 178 => array:3 [ "identificador" => "bib1890" "etiqueta" => "179" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 179 => array:3 [ "identificador" => "bib1895" "etiqueta" => "180" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 180 => array:3 [ "identificador" => "bib1900" "etiqueta" => "181" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 181 => array:3 [ "identificador" => "bib1905" "etiqueta" => "182" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 182 => array:3 [ "identificador" => "bib1910" "etiqueta" => "183" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 183 => array:3 [ "identificador" => "bib1915" "etiqueta" => "184" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 184 => array:3 [ "identificador" => "bib1920" "etiqueta" => "185" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 185 => array:3 [ "identificador" => "bib1925" "etiqueta" => "186" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 186 => array:3 [ "identificador" => "bib1930" "etiqueta" => "187" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 187 => array:3 [ "identificador" => "bib1935" "etiqueta" => "188" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 188 => array:3 [ "identificador" => "bib1940" "etiqueta" => "189" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 189 => array:3 [ "identificador" => "bib1945" "etiqueta" => "190" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 190 => array:3 [ "identificador" => "bib1950" "etiqueta" => "191" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 191 => array:3 [ "identificador" => "bib1955" "etiqueta" => "192" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "EMA. Summary of product characteristics [consultado 12 Mar 2014]. Disponible en: <a href="http://www.ema.europa.eu/">http://www.ema.europa.eu</a>" ] ] ] 192 => array:3 [ "identificador" => "bib1960" "etiqueta" => "193" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 193 => array:3 [ "identificador" => "bib1965" "etiqueta" => "194" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 194 => array:3 [ "identificador" => "bib1970" "etiqueta" => "195" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 195 => array:3 [ "identificador" => "bib1975" "etiqueta" => "196" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 196 => array:3 [ "identificador" => "bib1980" "etiqueta" => "197" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 197 => array:3 [ "identificador" => "bib1985" "etiqueta" => "198" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 198 => array:3 [ "identificador" => "bib1990" "etiqueta" => "199" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 199 => array:3 [ "identificador" => "bib1995" "etiqueta" => "200" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 200 => array:3 [ "identificador" => "bib2000" "etiqueta" => "201" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 201 => array:3 [ "identificador" => "bib2005" "etiqueta" => "202" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 202 => array:3 [ "identificador" => "bib2010" "etiqueta" => "203" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 203 => array:3 [ "identificador" => "bib2015" "etiqueta" => "204" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 204 => array:3 [ "identificador" => "bib2020" "etiqueta" => "205" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 205 => array:3 [ "identificador" => "bib2025" "etiqueta" => "206" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 206 => array:3 [ "identificador" => "bib2030" "etiqueta" => "207" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 207 => array:3 [ "identificador" => "bib2035" "etiqueta" => "208" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 208 => array:3 [ "identificador" => "bib2040" "etiqueta" => "209" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 209 => array:3 [ "identificador" => "bib2045" "etiqueta" => "210" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 210 => array:3 [ "identificador" => "bib2050" "etiqueta" => "211" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 211 => array:3 [ "identificador" => "bib2055" "etiqueta" => "212" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 212 => array:3 [ "identificador" => "bib2060" "etiqueta" => "213" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 213 => array:3 [ "identificador" => "bib2065" "etiqueta" => "214" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 214 => array:3 [ "identificador" => "bib2070" "etiqueta" => "215" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 215 => array:3 [ "identificador" => "bib2075" "etiqueta" => "216" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 216 => array:3 [ "identificador" => "bib2080" "etiqueta" => "217" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 217 => array:3 [ "identificador" => "bib2085" "etiqueta" => "218" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 218 => array:3 [ "identificador" => "bib2090" "etiqueta" => "219" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 219 => array:3 [ "identificador" => "bib2095" "etiqueta" => "220" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 220 => array:3 [ "identificador" => "bib2100" "etiqueta" => "221" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 221 => array:3 [ "identificador" => "bib2105" "etiqueta" => "222" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] ] "agradecimientos" => array:1 [ 0 => array:4 [ "identificador" => "xack198935" "titulo" => "Agradecimientos" "texto" => "A GOC Networking por su apoyo logístico." "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000006300000001/v1_201512230015/S0034935615002406/v1_201512230015/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "9773" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Documento de consenso" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000006300000001/v1_201512230015/S0034935615002406/v1_201512230015/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935615002406?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Documento de consenso

Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS)

Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document)

J.V. Llaua, F.J. Acostab, G. Escolarc, E. Fernández-Mondéjard,

Autor para correspondencia

enrique.fernandez.mondejar.sspa@juntadeandalucia.es

Autor para correspondencia.

, E. Guasche, P. Marcof, P. Paniaguag, J.A. Páramoh, M. Quintanai, P. Torrabadellaj

a Anestesia y Reanimación, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España

b Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España

c Hemoterapia y Hematología, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona, España

d Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen de las Nieves; Instituto de Investigación Biosanitaria ibs.Granada, Granada, España

e Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

f Hemoterapia y Hematología, Hospital General de Alicante, Alicante, España

g Anestesia y Reanimación, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

h Hematología y Hemoterapia, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España

i Medicina Intensiva, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

j Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

Leído

3164

Veces
se ha leído el artículo

1733

Total PDF

1431

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S0034935615002406"
  "issn" => "00349356"
  "doi" => "10.1016/j.redar.2015.11.002"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2016-01-01"
  "aid" => "663"
  "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor"
  "copyrightAnyo" => "2015"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "pgl"
  "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:e1-e22"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 2280
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 5
      "HTML" => 1185
      "PDF" => 1090
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S003493561500105X"
    "issn" => "00349356"
    "doi" => "10.1016/j.redar.2015.04.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2016-01-01"
    "aid" => "597"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "crp"
    "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:48-53"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 551
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 8
        "HTML" => 189
        "PDF" => 354
      ]
    ]
    "en" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Case report</span>"
      "titulo" => "Magnesium sulphate and <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG in pheochromocytoma&#58; Two useful techniques for a complicated disease"
      "tienePdf" => "en"
      "tieneTextoCompleto" => "en"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "en"
        1 => "es"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "48"
          "paginaFinal" => "53"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "es" => array:1 [
          "titulo" => "Utilidad de la gammagrafia con 123 I-MIBG y del Sulfato de Magnesio en el diagn&#243;stico y tratamiento del feocromocitoma"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "en" => true
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figure 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1528
              "Ancho" => 1432
              "Tamanyo" => 280419
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "en" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#40;a&#41; Transmitral flow Doppler shows the early ventricular filling &#40;E&#41; and atrial contraction &#40;A&#41;&#46; Basal E&#47;A relationship shows an E&#47;A ratio of 2&#46;154&#46; &#40;b&#41; M mode echocardiography in the left ventricle reveals the improvement of heart contractility&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M&#46; Vendrell, N&#46; Mart&#237;n, A&#46; Tejedor, J&#46;T&#46; Ortiz, &#192;&#46; Mux&#237;, P&#46; Taur&#224;"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Vendrell"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "N&#46;"
              "apellidos" => "Mart&#237;n"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Tejedor"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;T&#46;"
              "apellidos" => "Ortiz"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "&#192;&#46;"
              "apellidos" => "Mux&#237;"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "P&#46;"
              "apellidos" => "Taur&#224;"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S003493561500105X?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00349356/0000006300000001/v1_201512230015/S003493561500105X/v1_201512230015/en/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0034935615001747"
    "issn" => "00349356"
    "doi" => "10.1016/j.redar.2015.06.013"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2016-01-01"
    "aid" => "635"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:29-47"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2513
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 5
        "HTML" => 1696
        "PDF" => 812
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
      "titulo" => "Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica para la elecci&#243;n del fluido de restauraci&#243;n vol&#233;mica perioperatoria en los pacientes adultos intervenidos de cirug&#237;a no cardiaca"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "29"
          "paginaFinal" => "47"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Clinical practice guide for the choice of perioperative volume-restoring fluid in adult patients undergoing non-cardiac surgery"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1519
              "Ancho" => 2677
              "Tamanyo" => 198579
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Flujograma&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M&#46; Basora, M&#46;J&#46; Colomina, V&#46; Moral, M&#46;S&#46; Asuero de Lis, E&#46; Boix, J&#46;L&#46; Jover, J&#46;V&#46; Llau, M&#46;P&#46; Rodrigo, J&#46; Ripoll&#233;s, J&#46;M&#46; Calvo Vecino"
          "autores" => array:10 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Basora"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;J&#46;"
              "apellidos" => "Colomina"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "V&#46;"
              "apellidos" => "Moral"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;S&#46;"
              "apellidos" => "Asuero de Lis"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "E&#46;"
              "apellidos" => "Boix"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;L&#46;"
              "apellidos" => "Jover"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;V&#46;"
              "apellidos" => "Llau"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;P&#46;"
              "apellidos" => "Rodrigo"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Ripoll&#233;s"
            ]
            9 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Calvo Vecino"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2341192915000967"
        "doi" => "10.1016/j.redare.2015.11.001"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192915000967?idApp=UINPBA00004N"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935615001747?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00349356/0000006300000001/v1_201512230015/S0034935615001747/v1_201512230015/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:21 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Documento de consenso</span>"
    "titulo" => "Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva &#40;documento HEMOMAS&#41;"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "e1"
        "paginaFinal" => "e22"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "J&#46;V&#46; Llau, F&#46;J&#46; Acosta, G&#46; Escolar, E&#46; Fern&#225;ndez-Mond&#233;jar, E&#46; Guasch, P&#46; Marco, P&#46; Paniagua, J&#46;A&#46; P&#225;ramo, M&#46; Quintana, P&#46; Torrabadella"
        "autores" => array:10 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;V&#46;"
            "apellidos" => "Llau"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "F&#46;J&#46;"
            "apellidos" => "Acosta"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "G&#46;"
            "apellidos" => "Escolar"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:4 [
            "nombre" => "E&#46;"
            "apellidos" => "Fern&#225;ndez-Mond&#233;jar"
            "email" => array:1 [
              0 => "enrique&#46;fernandez&#46;mondejar&#46;sspa&#64;juntadeandalucia&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "E&#46;"
            "apellidos" => "Guasch"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "P&#46;"
            "apellidos" => "Marco"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "P&#46;"
            "apellidos" => "Paniagua"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;A&#46;"
            "apellidos" => "P&#225;ramo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff0040"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "M&#46;"
            "apellidos" => "Quintana"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
                "identificador" => "aff0045"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "P&#46;"
            "apellidos" => "Torrabadella"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff0050"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:10 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Anestesia y Reanimaci&#243;n&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario de Valencia&#44; Valencia&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Anestesia y Reanimaci&#243;n&#44; Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca&#44; El Palmar&#44; Murcia&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Hemoterapia y Hematolog&#237;a&#44; Hospital Cl&#237;nic i Provincial de Barcelona&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Cuidados Cr&#237;ticos y Urgencias&#44; Hospital Universitario Virgen de las Nieves&#59; Instituto de Investigaci&#243;n Biosanitaria ibs&#46;Granada&#44; Granada&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Anestesia y Reanimaci&#243;n&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "e"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Hemoterapia y Hematolog&#237;a&#44; Hospital General de Alicante&#44; Alicante&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "f"
            "identificador" => "aff0030"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Anestesia y Reanimaci&#243;n&#44; Hospital de la Santa Creu i Sant Pau&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "g"
            "identificador" => "aff0035"
          ]
          7 => array:3 [
            "entidad" => "Hematolog&#237;a y Hemoterapia&#44; Cl&#237;nica Universidad de Navarra&#44; Pamplona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "h"
            "identificador" => "aff0040"
          ]
          8 => array:3 [
            "entidad" => "Medicina Intensiva&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "i"
            "identificador" => "aff0045"
          ]
          9 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Cuidados Intensivos&#44; Hospital Germans Trias i Pujol&#44; Badalona&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "j"
            "identificador" => "aff0050"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage &#40;HEMOMAS document&#41;"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia masiva &#40;HM&#41; es una entidad frecuente&#44; de etiolog&#237;a diversa&#44; que incluye&#44; entre otras&#44; politraumatismo&#44; periparto&#44; perioperatorio de diversas cirug&#237;as o sangrado digestivo&#44; y suele asociar una elevada morbimortalidad&#44; variable en funci&#243;n de la entidad responsable&#46; En su manejo multidisciplinar se constata una gran variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; por lo que parece necesario establecer propuestas consensuadas que sirvan como pauta de aplicaci&#243;n en la prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico&#44; evaluaci&#243;n y aplicaci&#243;n de las medidas terap&#233;uticas oportunas para su control&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los puntos de partida es&#44; sin duda&#44; la necesidad de establecer y acordar una definici&#243;n adecuada para la HM&#46; La heterogeneidad existente en la interpretaci&#243;n de la misma implica que resulte dif&#237;cil determinar su incidencia real en los diferentes escenarios cl&#237;nicos&#44; consider&#225;ndose una entidad en muchas ocasiones infravalorada tanto en su diagn&#243;stico como en su importancia&#46; Igualmente&#44; aun a pesar de los diferentes protocolos propuestos&#44; no existe un acuerdo en relaci&#243;n con el valor predictivo de las pruebas diagn&#243;sticas&#44; con el mejor m&#233;todo para la cuantificaci&#243;n de las p&#233;rdidas de sangre&#44; con la adecuada valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento o con la eficacia y seguridad de las medidas recomendadas para su control&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esfuerzo realizado en los &#250;ltimos a&#241;os por llegar a acuerdos en protocolos&#44; gu&#237;as y algoritmos de actuaci&#243;n en HM&#44; as&#237; como en su difusi&#243;n&#44; sigue dejando un hueco importante en cuanto al consenso multidisciplinar en nuestro medio&#46; La falta de evidencia cient&#237;fica en muchas de las actuaciones propuestas&#44; la indudable urgencia en el tratamiento de la entidad&#44; junto a la falta de experiencia y formaci&#243;n espec&#237;fica en el manejo de esta situaci&#243;n en algunos casos&#44; ha sido el origen de la elaboraci&#243;n de este documento de consenso&#44; con el &#225;nimo de facilitar la toma de decisiones a todos los implicados en el manejo de la HM&#46; Este objetivo ha llevado a varios expertos pertenecientes a las Sociedades Cient&#237;ficas Espa&#241;olas de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n &#40;SEDAR&#41;&#44; Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; y de Trombosis y Hemostasia &#40;SETH&#41; a redactar un manuscrito eminentemente pr&#225;ctico&#44; avalado por dichas Sociedades Cient&#237;ficas&#46; En &#233;l se recogen las recomendaciones m&#225;s importantes y adecuadas en cada caso&#44; extra&#237;das de la literatura y aplicables a la HM en todos sus aspectos&#44; desde el diagn&#243;stico precoz hasta el &#250;ltimo escal&#243;n de manejo de las medidas terap&#233;uticas para su control&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha descuidado&#44; en la redacci&#243;n multidisciplinar del documento&#44; que la difusi&#243;n y la aplicabilidad del mismo puedan contribuir a la mejora de la calidad&#44; la seguridad y la sostenibilidad del sistema de salud&#44; tratando de unificar criterios de actuaci&#243;n y de decisi&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores estamos convencidos que el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Documento Multidisciplinar de manejo de la Hemorragia Masiva-Documento HEMOMAS&#187;</span> proporciona una pauta excelente de actuaci&#243;n&#44; cuya utilidad se ver&#225; con el tiempo&#44; teniendo en cuenta que la medicina actual evoluciona a pasos agigantados y que lo consideramos un trabajo vivo y con capacidad de modificaci&#243;n permanente&#46; El objetivo primordial de nuestro esfuerzo es que sea de utilidad a todo aquel que est&#233; implicado en el manejo de la HM&#44; con quien queremos compartir nuestras recomendaciones y de quien esperamos recibir las sugerencias derivadas de su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el aval cient&#237;fico de las tres Sociedades Cient&#237;ficas implicadas&#44; se reuni&#243; un grupo de 10 expertos formado por anestesi&#243;logos&#44; intensivistas y hemat&#243;logos&#44; entre los que se nombr&#243; un coordinador&#46; De forma conjunta se elabor&#243; y desarroll&#243; el marco tem&#225;tico de contenidos&#46; En el mes de marzo de 2013 se realiz&#243; una b&#250;squeda de la literatura de los &#250;ltimos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> a&#241;os en las bases de datos de la Biblioteca Cochrane&#44; Medline &#40;Pubmed&#41; y Gu&#237;asalud&#44; con la combinaci&#243;n de las palabras clave en el t&#237;tulo o abstract <span class="elsevierStyleItalic">&#171;massive hemorrhage&#187;&#44; &#171;massive transfusion&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;hemorrhagic shock&#187;</span>&#46; A partir de los art&#237;culos escogidos se formularon las recomendaciones&#44; categorizando el grado de recomendaci&#243;n espec&#237;fico y nivel de evidencia encontrado&#46; Para ello se aplicaron los criterios descritos en la metodolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Grades of Recommendation Assessment&#44; Development and Evaluation</span> &#40;GRADE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; trasladando los resultados a una escala alfanum&#233;rica para una mejor comprensi&#243;n de las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario online</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados y discusi&#243;n</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica y elaboraci&#243;n de recomendaciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica se ejecut&#243; en el mes de marzo de 2013&#44; encontr&#225;ndose un total de 4&#46;264 art&#237;culos&#46; Tras priorizaci&#243;n a trav&#233;s de la lectura y an&#225;lisis sucesivo del t&#237;tulo&#44; del resumen y del art&#237;culo completo&#44; se seleccionaron 190 art&#237;culos&#44; a los que se a&#241;adieron 31 m&#225;s de publicaci&#243;n reciente o derivados de la bibliograf&#237;a durante el proceso de redacci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la s&#237;ntesis bibliogr&#225;fica y tras la aplicaci&#243;n de la metodolog&#237;a de consenso se validaron 47 recomendaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Definiciones</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hemorragia masiva</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#191;Cu&#225;l es la definici&#243;n de hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de HM es arbitraria y de escaso valor cl&#237;nico&#46; Sin embargo&#44; cualquiera de las definiciones adecuadas que se manejan en la literatura puede tener el valor de iniciar la log&#237;stica de aplicaci&#243;n de un protocolo espec&#237;fico de HM&#46; Entre las m&#225;s habituales se encuentran&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida sangu&#237;nea superior a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min por m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida de un volumen sangu&#237;neo en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia mayor que precisa transfusi&#243;n de 4 concentrados de hemat&#237;es en una hora&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida de 1-1&#44;5 volemias en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida del 50&#37; de la volemia en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia mayor que amenaza la vida y da como resultado una transfusi&#243;n masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun estando de acuerdo que todas ellas son adecuadas y de aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica diaria&#44; el panel de expertos de este documento acord&#243; que la primera de ellas es probablemente la que m&#225;s se acerca a la definici&#243;n &#243;ptima cuando las p&#233;rdidas son cuantificables&#44; lo cual no siempre es posible&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#191;Cu&#225;l es la definici&#243;n de transfusi&#243;n masiva&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos&#44; la transfusi&#243;n masiva &#40;TM&#41; puede ser definida como la transfusi&#243;n de la mitad de un volumen sangu&#237;neo en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; o m&#225;s de un volumen sangu&#237;neo en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;el volumen sangu&#237;neo de un adulto es aproximadamente de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder cuantificarlo y compararlo&#44; la definici&#243;n m&#225;s ampliamente aceptada es la de la administraci&#243;n de al menos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de concentrados de hemat&#237;es en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que siguen al inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#191;Cu&#225;les son las causas m&#225;s frecuentes de hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es posible establecer un orden riguroso respecto a cu&#225;l es la causa m&#225;s frecuente de HM&#44; dado que depende en gran medida del contexto cl&#237;nico y social al que se haga referencia&#46; Sin embargo&#44; en general s&#237; existe un acuerdo en que las principales causas de HM son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Politraumatismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a cardiovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia posparto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia digestiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a hepatobiliar&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Escalas de predicci&#243;n de la transfusi&#243;n masiva y cuantificaci&#243;n de la hemorragia masiva</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta necesaria la identificaci&#243;n de los pacientes que pueden padecer una HM mediante escalas predictivas&#46; En diversos estudios&#44; preferentemente en el &#225;mbito del paciente traum&#225;tico&#44; se han desarrollado y validado diferentes sistemas y algoritmos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9-13</span></a> que la facilitan&#44; especialmente en las fases precoces de la hemorragia&#46; En general&#44; los sistemas m&#225;s sofisticados&#44; con un mayor n&#250;mero de variables&#44; son mejores que los m&#225;s simples&#44; aunque en el momento actual todav&#237;a se necesitan validaciones prospectivas para mejorar el proceso de predicci&#243;n y mejorar las escalas predictivas existentes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 1</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13-22</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n y&#47;o gravedad de la hemorragia son importantes el examen cl&#237;nico &#40;mecanismo traum&#225;tico&#44; patr&#243;n anat&#243;mico y respuesta inicial&#41; junto a la aplicaci&#243;n de escalas de predicci&#243;n de transfusi&#243;n masiva como el</span> Trauma-Associated Severe Hemorrhage <span class="elsevierStyleItalic">&#40;TASH&#41; &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Transfusi&#243;n masiva</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">&#191;Qu&#233; par&#225;metros cl&#237;nicos y&#47;o biol&#243;gicos deben activar el protocolo de actuaci&#243;n ante una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La r&#225;pida identificaci&#243;n del paciente en riesgo de sangrar masivamente y recibir una TM es crucial para poder activar los Protocolos de Transfusi&#243;n Masiva &#40;PTM&#41; de forma inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se han descrito varias escalas cl&#237;nicas y par&#225;metros de laboratorio para identificar objetivamente a los pacientes en riesgo de desarrollo de una HM y que&#44; por lo tanto&#44; requerir&#225;n una TM&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las puntuaciones cl&#237;nicas&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">TASH score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> es la que presenta mejor sensibilidad &#40;84&#44;4&#37;&#41; y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;78&#44;4&#37;&#41;&#46; Otra escala muy utilizada&#44; debido a que no incluye par&#225;metros de laboratorio que puedan retrasar la decisi&#243;n de activaci&#243;n del protocolo de TM&#44; es el <span class="elsevierStyleItalic">Assessment of Blood Consumption</span> &#40;ABC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario online</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de sangre compatible al ingresar en urgencias en pacientes con traumatismo grave ha demostrado ser predictor independiente de necesidad de TM precoz &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de concentrado de hemat&#237;es &#91;UCH&#93; en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; no solo de concentrados de hemat&#237;es sino tambi&#233;n de plasma y de plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a par&#225;metros de laboratorio a la llegada al hospital&#44; el d&#233;ficit de bases superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#44; la hemoglobina plasm&#225;tica inferior a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y el pH inferior a 7&#44;25 han demostrado aumentar significativamente el riesgo de TM y se incluyen en varias de las escalas predictivas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Davenport et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; en el que se incluyeron 300 pacientes traum&#225;ticos&#44; se us&#243; la tromboelastometr&#237;a rotacional para identificar la coagulopat&#237;a aguda del paciente traum&#225;tico y predecir la necesidad de TM&#46; La amplitud del co&#225;gulo a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; inferior o igual a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; detect&#243; el 71&#37; de los pacientes que requirieron una TM&#44; frente el 43&#37; detectados por un tiempo de protrombina superior a 1&#44;2&#44; con la ventaja a&#241;adida de obtenerse muy r&#225;pidamente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores han demostrado resultados similares tanto con la tromboelastometr&#237;a rotacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> como con la tromboelastograf&#237;a &#40;TEG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 2</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Para la identificaci&#243;n temprana de pacientes traum&#225;ticos beneficiarios de una activaci&#243;n del protocolo de transfusi&#243;n masiva se sugiere utilizar el TASH &#40;puntuaci&#243;n de corte 15&#41;&#44; preferentemente asociado a la disminuci&#243;n de la firmeza del co&#225;gulo en la tromboelastometr&#237;a rotacional o en el TEG&#44; en el caso de que est&#233;n disponibles &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#191;Han demostrado los protocolos de manejo de la transfusi&#243;n masiva mejorar la supervivencia de los pacientes&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instauraci&#243;n y aplicaci&#243;n de PTM han demostrado reducir tanto la mortalidad como la transfusi&#243;n de componentes sangu&#237;neos &#40;CS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">29-31</span></a>&#46; Los mecanismos implicados en esta mejor&#237;a parecen ser la administraci&#243;n de plasma y plaquetas en proporciones elevadas en relaci&#243;n con los concentrado de hemat&#237;es &#40;CH&#41; en los pacientes con alto riesgo de recibir una TM&#44; as&#237; como la rapidez en el inicio de la transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; que permiten tratar precozmente la coagulopat&#237;a&#44; detener antes el sangrado y reducir el n&#250;mero de CS transfundidos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Borgman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; en un estudio retrospectivo multic&#233;ntrico&#44; demuestran que el uso de proporciones altas de plasma&#47;CH &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58;2&#41; en pacientes traum&#225;ticos con alto riesgo de recibir una TM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">TASH score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; se asociaba significativamente a un aumento de la supervivencia &#40;OR&#58; 2&#44;5 &#91;1&#44;6-4&#93;&#41;&#59; sin embargo&#44; en pacientes con menor riesgo de TM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">TASH score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&#44; el uso de proporciones altas no mejoraba la supervivencia e incrementaba significativamente el riesgo de fallo multiorg&#225;nico &#40;47&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 38&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riskin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; evaluando la mortalidad 2 a&#241;os antes y despu&#233;s de la implantaci&#243;n de un PTM en pacientes traum&#225;ticos&#44; observan una disminuci&#243;n significativa de la mortalidad &#40;45&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 19&#37;&#41; tras la implementaci&#243;n&#46; En este estudio no se alter&#243; significativamente ni la proporcionalidad ni el volumen total transfundido de los CS utilizados en ambos grupos&#46; La principal diferencia&#44; a la cual se atribuye la disminuci&#243;n de la mortalidad tras la instauraci&#243;n del protocolo&#44; es la rapidez en el inicio de la transfusi&#243;n &#40;minutos que se tarda en empezar a transfundir sangre del grupo espec&#237;fico&#41;&#44; con una reducci&#243;n del 39&#44; del 33 y del 42&#37; para los CH&#44; el plasma y las plaquetas&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mejor&#237;a de la supervivencia demostrada por la mayor&#237;a de los grupos tras la implantaci&#243;n de PTM se ha constatado sobre todo en pacientes politraumatizados&#44; otras situaciones de sangrado masivo en las que se sospeche coagulopat&#237;a y el sangrado sea de dif&#237;cil control podr&#237;an tambi&#233;n beneficiarse&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios que aporten suficientes evidencias sobre cu&#225;l es el protocolo ideal para mejorar la supervivencia&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; antes de extraer conclusiones sobre la eficacia de los PTM en el pron&#243;stico de los pacientes hay que tener en cuenta el an&#225;lisis tanto del propio protocolo como del grado de cumplimiento del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#191;Qu&#233; criterios se deber&#237;an seguir para construir&#44; implementar y monitorizar un protocolo de transfusi&#243;n masiva&#63;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PTM deben aglutinar un proceso de toma de decisiones coordinado y eficiente que pueda asegurar un &#243;ptimo manejo de la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Enticott et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; mediante una revisi&#243;n sistem&#225;tica resumen los puntos que consideran cruciales para guiar el dise&#241;o y la implementaci&#243;n de PTM&#46; Los pasos que se consideran necesarios para la implementaci&#243;n de un PTM est&#225;n especificados en el material suplementario online<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">29-38</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 3</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Es recomendable que las instituciones elaboren protocolos de transfusi&#243;n masiva coordinados de forma multidisciplinar&#44; con algoritmos de tratamiento basados en la evidencia cient&#237;fica&#46; As&#237; mismo&#44; se sugiere realizar campa&#241;as informativas y de entrenamiento a los equipos implicados y evaluar peri&#243;dicamente su cumplimiento y su efectividad &#40;C&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Intervenciones generales</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Valoraci&#243;n cl&#237;nica de la hemorragia</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#191;Cu&#225;les son los aspectos esenciales para la valoraci&#243;n inicial de la cl&#237;nica hemorr&#225;gica&#63;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente traum&#225;tico debe determinarse secuencialmente la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#44; la frecuencia cardiaca &#40;FC&#41;&#44; la frecuencia respiratoria &#40;FR&#41; y calcular el &#237;ndice de shock &#40;IS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAS&#41; tomados en el lugar del accidente y en el momento de la llegada del paciente al centro hospitalario&#46; Las diferencias entre las mediciones&#44; denominadas &#916;PAS y &#916;FC discriminan bien el pron&#243;stico&#44; pero es el &#916;IS lo que pronostica mejor la mortalidad a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el grupo de lesiones moderadas&#44; y por lo tanto ayuda m&#225;s a las decisiones en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39-42</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Triage Revised Trauma Score</span> &#40;T-RTS&#41;&#44; descrito para identificar en la ambulancia a los pacientes traum&#225;ticos que se beneficiar&#237;an de un hospital especializado&#44; no requiere suma de los valores codificados&#44; se aplica adem&#225;s m&#225;s f&#225;cilmente que el criterio de <span class="elsevierStyleItalic">Trauma score</span> &#40;TS&#41; y ha demostrado mejorar sustancialmente el valor pron&#243;stico en comparaci&#243;n con el TS&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 4</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Se sugiere basar la valoraci&#243;n inicial en la historia cl&#237;nica y la anamnesis &#40;si es posible&#41;&#44; y en la determinaci&#243;n secuencial de la PA&#44; la FC y el IS&#46; La determinaci&#243;n del exceso de bases y del lactato en la muestra arterial en estos pacientes puede ayudar en la valoraci&#243;n de los pacientes de mayor gravedad&#44; fundamentalmente en el &#225;mbito del paciente politraumatizado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">&#191;C&#243;mo valorar la extensi&#243;n de la hemorragia&#63;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la escala <span class="elsevierStyleItalic">Advanced Trauma Life Support</span> &#40;ATLS&#41; fue descrita inicialmente hace m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os por el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Surgeons</span> para estimar la p&#233;rdida sangu&#237;nea y determinar un tratamiento&#44; incluida la necesidad o no de un control quir&#250;rgico inmediato&#44; sigue siendo una herramienta muy &#250;til&#46; En base al volumen de sangre perdido en una hemorragia&#44; se clasifica la misma como grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en funci&#243;n de las consecuencias cl&#237;nicas observadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Este sistema de clasificaci&#243;n es &#250;til para estratificar los signos precoces y signos fisiopatol&#243;gicos relacionados con el volumen de p&#233;rdida de sangre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario online</a>&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la anterior&#44; se emplean cada vez con mayor frecuencia otras escalas para estratificar la severidad de la hemorragia&#44; como el criterio de clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Triage Revised Trauma Score</span> &#40;T-RTS&#41;&#44; que incluye la valoraci&#243;n de la escala de coma de Glasgow&#44; la PAS y la frecuencia respiratoria&#46; Tambi&#233;n el &#237;ndice ROPE &#40;FC dividida por la presi&#243;n de pulso &#91;PP&#44; definida como la diferencia entre la PAS y la presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">pulse rate over pressure evaluation</span>&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#93;&#59; FC&#47;PP&#41;&#44; puede ayudar a detectar hemorragias ocultas o pacientes con riesgo de desarrollar un shock hemorr&#225;gico&#46; Se han recomendado diversas opciones alternativas para mejorar el poder discriminativo de los signos vitales tradicionales &#40;PAS&#44; FC&#44; FR e IS&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IS modificado &#40;ISM&#41;&#44; cociente entre la FC y la PA media &#40;PAM&#41; siendo la PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#40;</span>&#91;PAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAS&#41;&#47;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IS modificado por la edad &#40;ISE&#41;&#58; ISE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las relaciones de la FC con la edad&#44; la PAS&#47;edad &#40;PAS&#47;E&#41;&#44; FC m&#225;xima por la edad &#40;FCM &#91;frecuencia cardiaca media&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FC&#44; y FC&#47;FCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de shock hipovol&#233;mico basada en el d&#233;ficit de bases &#40;DB&#41; puede ser superior a la clasificaci&#243;n actual ATLS&#44; para identificar la presencia de shock hipovol&#233;mico&#44; y estratificar adecuadamente el riesgo de los pacientes sangrantes y las necesidades de transfusi&#243;n de hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 5</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39-41&#44;49</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">La clasificaci&#243;n del shock hemorr&#225;gico de la ATLS para la valoraci&#243;n de la extensi&#243;n de la hemorragia mantiene su validez&#44; basada en su rapidez&#44; accesibilidad y ausencia de requerimientos de laboratorio &#40;B&#41;&#46;</span></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 6</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;49-51</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Para la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n de la hemorragia en el &#225;mbito prehospitalario se sugiere emplear el criterio de clasificaci&#243;n T-RTS &#40;</span>Glasgow Coma Scale <span class="elsevierStyleItalic">&#91;GCS&#93;&#44; PAS y FR&#41; frente al TS&#44; dado que se aplica m&#225;s f&#225;cilmente y ha demostrado mejor capacidad de valoraci&#243;n &#40;C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">&#191;Qu&#233; es la tr&#237;ada letal y c&#243;mo influye en la evoluci&#243;n de estos pacientes&#63;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concurrencia en el paciente con HM de hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a &#40;triada letal&#41; agrava el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;52&#44;53</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; se han a&#241;adido la hipoxia y la hiperglucemia como factores tambi&#233;n agravantes del pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Manejo de la hipotermia</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">&#191;Cu&#225;l es el umbral de temperatura a partir del cual empeora el pron&#243;stico de los pacientes con hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia&#44; definida como una temperatura central &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; ocurre frecuentemente en pacientes con shock hemorr&#225;gico que requieren una TM y est&#225; asociada a diversas complicaciones como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del metabolismo hep&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de la producci&#243;n de factores de coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunci&#243;n plaquetaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibici&#243;n de las reacciones enzim&#225;ticas de la cascada de la coagulaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia se asocia&#44; en consecuencia&#44; a un aumento del sangrado&#44; de las necesidades de transfusi&#243;n y tambi&#233;n de la mortalidad&#46; Temperaturas inferiores a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en pacientes traum&#225;ticos a su ingreso en el hospital se asocian a un aumento del riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Este riesgo es tanto mayor cuanto m&#225;s baja es la temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; es prioritario en todo paciente con HM adoptar cuanto antes todas las medidas posibles que contribuyan a evitar la p&#233;rdida de calor y recalentar al paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario</a>&#41;&#46; Si bien no hay evidencia suficiente para recomendar un sistema concreto de calentamiento en el contexto de la HM&#44; los datos respecto del calentamiento de fluidos avalan la recomendaci&#243;n de usar calentadores para todos los fluidos que se administren durante una TM&#44; siendo los sistemas que utilizan la tecnolog&#237;a contracorriente los que han demostrado ser m&#225;s efectivos en calentar la sangre cuando las velocidades de infusi&#243;n son altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Los sistemas de calentamiento extracorp&#243;reo deber&#237;an considerarse en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada card&#237;aca&#44; pues permiten disminuir significativamente el tiempo necesario para calentar al paciente&#46; Sin embargo&#44; no est&#225;n exentos de complicaciones&#44; sobre todo relativas a los accesos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por cada grado cent&#237;grado que disminuye la temperatura hay una reducci&#243;n del 10&#37; en la actividad de los factores de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> y un descenso del 15&#37; en la producci&#243;n de tromboxano<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B2 y&#44; por tanto&#44; en la agregaci&#243;n plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Por debajo de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C la disminuci&#243;n de las reacciones enzim&#225;ticas en la cascada de la coagulaci&#243;n deja significativamente bloqueada la actividad de los factores de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jurkovich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; en un an&#225;lisis retrospectivo de 71 pacientes adultos con traumatismo severo&#44; observaron que aunque la mortalidad cuando la temperatura era igual o superior a 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C era del 7&#37;&#44; a temperaturas inferiores a 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C la mortalidad era del 40&#37;&#44; inferiores a 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C del 69&#37; y a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C del 100&#37;&#46; En pacientes sangrantes m&#233;dicos y quir&#250;rgicos&#44; temperaturas inferiores a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C se asocian a un aumento de las p&#233;rdidas sangu&#237;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando retrospectivamente m&#225;s de 38&#46;000 pacientes&#44; Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> observaron que la hipotermia en el momento del ingreso hospitalario de los pacientes traum&#225;ticos incrementaba el riesgo de muerte &#40;OR&#58; 4&#44;04&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 3&#44;34-4&#44;89&#41;&#59; resultados similares se observaron en pacientes con traumatismo cerebral aislado &#40;OR&#59; 3&#44;14&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;12-4&#44;67&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reynolds et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; en una cohorte prospectiva multic&#233;ntrica de pacientes traum&#225;ticos con shock hemorr&#225;gico&#44; demuestran que la media de temperatura en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del traumatismo est&#225; por debajo de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en el 34&#37; de los pacientes&#44; y que esta temperatura es un factor de riesgo independiente de muerte en los pacientes que reciben bajas relaciones de plasma&#47;concentrados de hemat&#237;es&#44; no as&#237; en los que reciben ratios altas&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 7</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56&#44;59-64</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En los pacientes con hemorragia masiva&#44; se recomienda la r&#225;pida aplicaci&#243;n de medidas que eviten la p&#233;rdida de calor y la hipotermia&#44; manteniendo la temperatura central por encima de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; De entre las medidas para evitar la hipotermia&#44; se sugiere usar calentadores de infusi&#243;n r&#225;pida para todos los fluidos que se administren durante una transfusi&#243;n masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorp&#243;reo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada card&#237;aca &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Reposici&#243;n de la volemia</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">&#191;Cu&#225;l es el fluido de elecci&#243;n inicial en un paciente con hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica al paciente con hemorragia grave e hipotensi&#243;n se le administran fluidos intravenosos precozmente&#46; Se deben emplear cristaloides con preferencia isot&#243;nicos&#44; evitando las soluciones hipot&#243;nicas como el lactato de Ringer&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las soluciones cristaloides isot&#243;nicas se recomienda el uso de cristaloides balanceados en los que la cantidad de cloro est&#225; en los l&#237;mites fisiol&#243;gicos &#40;96-106<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 8</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragia grave e hipotensi&#243;n&#44; empleando preferentemente cristaloides isot&#243;nicos en lugar de coloides &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 9</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda evitar las soluciones cristaloideas hipot&#243;nicas tipo lactato de Ringer en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 10</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;65-69</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de soluciones hipert&#243;nicas en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41; y en pacientes con lesiones penetrantes en el tronco &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">&#191;Cu&#225;l es papel de los coloides&#63;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los coloides en la expansi&#243;n de la volemia del paciente con HM es motivo de controversia y debate&#46; La administraci&#243;n de determinados coloides &#40;hidroxi-etil-almidones &#91;HEA&#93;&#41; se ha asociado recientemente a da&#241;o renal y aumento de la mortalidad en pacientes s&#233;pticos&#44; pero no en el contexto de la administraci&#243;n como reposici&#243;n de volumen en una hemorragia&#46; Para limitar los efectos adversos&#44; si se administran HEA&#44; se recomienda no sobrepasar la dosis de 33-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en funci&#243;n del tipo de almid&#243;n&#44; debi&#233;ndose realizar un seguimiento de la funci&#243;n renal durante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 11</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;67</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el caso de que el cl&#237;nico decida administrar coloides&#44; se recomienda utilizar una dosis dentro de los l&#237;mites establecidos para cada soluci&#243;n y paciente &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">&#191;En qu&#233; momento de una hemorragia masiva se deben considerar los hemoderivados&#63;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de hemoderivados se debe considerar en el tratamiento b&#225;sico de la HM&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 12</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;70&#44;71</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con HM se recomienda la administraci&#243;n precoz de hemoderivados &#40;incluyendo CH&#44; plasma fresco &#91;PF&#93;&#44; plaquetas y fibrin&#243;geno&#41;&#44; adem&#225;s de la correcci&#243;n simult&#225;nea de la hipovolemia &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">&#191;Cu&#225;les son los criterios y&#47;o par&#225;metros que guiar&#225;n la reposici&#243;n de volumen&#63;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de controlar la fuente de la hemorragia&#44; la mayor&#237;a de estudios recomiendan la restricci&#243;n moderada del aporte de volumen&#44; utilizando si es preciso el concepto de reanimaci&#243;n hipotensiva&#44; excepto en los casos de traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 13</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;72</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere que la reposici&#243;n inicial de fluidos en el paciente con HM se base en la estimaci&#243;n de la p&#233;rdida de sangre y en la respuesta hemodin&#225;mica a la administraci&#243;n de fluidos&#46; Se sugiere aplicar una &#171;estrategia de reanimaci&#243;n hipotensiva&#187; hasta que se haya controlado la fuente de hemorragia&#44; siempre que no haya traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Reanimaci&#243;n hipotensiva</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Situaciones para la aplicaci&#243;n de la reanimaci&#243;n hipotensiva</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha considerado que la restauraci&#243;n de la volemia y de la PA era un objetivo fundamental en pacientes traumatizados en shock hemorr&#225;gico&#44; para lo cual es necesario el aporte masivo de volumen&#46; La normalizaci&#243;n de la PA sin el control de la fuente de sangrado puede originar un incremento del mismo y&#44; por consiguiente&#44; una mayor necesidad de fluidoterapia&#44; con mayor riesgo de coagulopat&#237;a&#44; hipotermia y otras complicaciones que contribuyen a su vez a un mayor sangrado&#44; con lo que se entra en un c&#237;rculo vicioso que puede empeorar el pron&#243;stico de los pacientes&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y en ausencia de traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41;&#44; este planteamiento ha cambiado hacia posturas m&#225;s conservadoras &#40;lo que se ha denominado &#171;reanimaci&#243;n hipotensiva&#187;&#41; que pretenden asegurar una perfusi&#243;n cr&#237;tica de &#243;rganos vitales durante un corto periodo de tiempo sin afectar a la funci&#243;n de los mismos y hasta que se identifica y controla la fuente de sangrado&#46; En trauma penetrante&#44; la aplicaci&#243;n de una estrategia conservadora de fluidoterapia ha demostrado su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; y aunque en trauma cerrado la evidencia es menor&#44; varios estudios observacionales sugieren su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;74-76</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se considera que en pacientes sin TCE&#44; la aplicaci&#243;n de reanimaci&#243;n hipotensiva es una estrategia recomendable para pacientes traumatizados en shock hemorr&#225;gico hasta que se haya controlado la fuente de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 14</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;72-76</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En pacientes traumatizados sangrantes&#44; hipotensos y sin traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; se recomienda un objetivo de presi&#243;n arterial sist&#243;lica entre 80 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg hasta que la fuente de sangrado haya sido controlada &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TCE&#44; la presencia de hipotensi&#243;n se asocia con un incremento de la mortalidad y peor pron&#243;stico funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en pacientes con TCE grave se recomienda mantener una PAS de al menos 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una PAM de al menos 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 15</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;77&#44;78</span></a>&#58; En pacientes traum&#225;ticos con TCE grave se recomienda mantener una presi&#243;n arterial sist&#243;lica de al menos 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una presi&#243;n arterial media de al menos 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">&#191;Cu&#225;ndo se deben utilizar vasopresores en el contexto de una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; el aporte de volumen no es suficiente para conseguir restaurar la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; En estas condiciones el riesgo de hipoperfusi&#243;n de &#243;rganos vitales es alto&#44; por lo que se puede recurrir al uso de drogas vasoactivas que reviertan esta situaci&#243;n&#46; El uso de vasopresores no est&#225; exento de controversia&#44; y en un estudio se apunta la posibilidad de que su administraci&#243;n en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h implique un incremento de la mortalidad de casi un 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; No obstante&#44; este estudio ha sido criticado por problemas metodol&#243;gicos y actualmente se considera que&#44; si no hay respuesta a fluidoterapia&#44; pueden utilizarse los vasopresores para restaurar la perfusi&#243;n de &#243;rganos vitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 16</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;79</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere que el uso de vasopresores tipo epinefrina o norepinefrina puede ser una opci&#243;n para mantener la presi&#243;n arterial en ausencia de respuesta adecuada a la fluidoterapia &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">&#191;Qu&#233; circunstancias aconsejan la instauraci&#243;n de cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os&#63;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os se refiere a un tipo de actuaci&#243;n quir&#250;rgica de corta duraci&#243;n y tendente a controlar situaciones que no admiten demora en pacientes muy graves y con escasa reserva fisiol&#243;gica&#46; Frecuentemente se trata de pacientes con compromiso hemodin&#225;mico y con sangrado no controlado que presentan alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; trastornos de perfusi&#243;n con acidosis metab&#243;lica y&#47;o hipotermia&#46; Generalmente se trata de lesiones abdominop&#233;lvicas&#44; aunque el mismo concepto puede extenderse a pacientes de similares caracter&#237;sticas con otras lesiones que requieren cirug&#237;a urgente&#46; Tras el control de urgencia&#44; el paciente es atendido en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; para su estabilizaci&#243;n&#44; y posteriormente se realiza la cirug&#237;a definitiva&#46; En una reciente revisi&#243;n de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> se reconoce que no hay estudios aleatorizados que analicen la eficacia de esta estrategia&#44; pero m&#250;ltiples estudios retrospectivos confirman su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">81-83</span></a>&#44; y su implementaci&#243;n es actualmente recomendada por algunas gu&#237;as de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 17</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;80-83</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la aplicaci&#243;n del concepto de cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os en pacientes traumatizados que precisan control quir&#250;rgico de sus lesiones y presentan coagulopat&#237;a con sangrado incoercible&#44; acompa&#241;ados de acidosis y&#47;o hipotermia&#46; Asimismo&#44; deber&#225; utilizarse esta estrategia ante lesiones anat&#243;micas muy complejas o de dif&#237;cil acceso y que requieran un prolongado tiempo quir&#250;rgico &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Monitorizaci&#243;n</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Monitorizaci&#243;n de la volemia</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">&#191;Cu&#225;l es el mejor m&#233;todo para la monitorizaci&#243;n continua de la respuesta a la expansi&#243;n de volumen&#63;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expansi&#243;n de volumen es el primer gesto en el tratamiento de la HM&#46; Sin embargo&#44; el exceso de fluidos puede causar efectos delet&#233;reos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Aunque la determinaci&#243;n del volumen intravascular es uno de los retos m&#225;s dif&#237;ciles en medicina cl&#237;nica&#44; resulta fundamental lograr la optimizaci&#243;n de dicho volumen mediante predictores fiables a la respuesta de fluidos&#46; Para ello disponemos de variables hemodin&#225;micas est&#225;ticas y din&#225;micas&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la presi&#243;n venosa central tiene escaso valor predictivo para determinar la respuesta hemodin&#225;mica a la carga de volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46; Otras variables est&#225;ticas investigadas como la presi&#243;n capilar pulmonar o el volumen telediast&#243;lico global tampoco han evidenciado mayor eficacia predictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para monitorizar la respuesta a la carga de fluidos es la determinaci&#243;n continua del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; La ausencia de incremento del mismo como respuesta a la carga de volumen indica que se ha alcanzado la meseta en la curva de funci&#243;n cardiovascular&#44; lo que aconsejar&#237;a ser muy cautos en la administraci&#243;n de los fluidos para prevenir la congesti&#243;n venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a las variables hemodin&#225;micas est&#225;ticas&#44; se recomienda utilizar indicadores din&#225;micos que permiten valorar la precarga para predecir la respuesta a los fluidos en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y ritmo cardiaco normal&#44; aunque en pacientes con hipovolemia grave por sangrado evidente&#44; la carga inicial de fluidos para valorar la respuesta a la misma no es necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Las variables din&#225;micas m&#225;s utilizadas y con mayor valor predictivo han resultado ser la variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41; y la variaci&#243;n de la presi&#243;n del pulso &#40;VPP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91-94</span></a>&#46; Se ha sugerido tambi&#233;n iniciar la evaluaci&#243;n secuencial de la funci&#243;n cardiaca del paciente en shock mediante ecocardiograf&#237;a&#44; antes de recurrir a t&#233;cnicas m&#225;s invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 18</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a>&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de variables din&#225;micas como VVS y VPP&#44; frente a las est&#225;ticas&#44; para predecir la respuesta a la administraci&#243;n de fluidos en los pacientes con hemorragia severa en ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y ritmo cardiaco normal que no responden a la terapia de reanimaci&#243;n inicial &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Monitorizaci&#243;n de laboratorio</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">&#191;Qu&#233; determinaciones de laboratorio son m&#225;s &#250;tiles para el manejo de una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los datos de laboratorio que son m&#225;s &#250;tiles para valorar la evoluci&#243;n del paciente con HM disponemos de la determinaci&#243;n precoz y seriada de par&#225;metros hematol&#243;gicos b&#225;sicos como hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#40;EB&#41; y los test de coagulaci&#243;n &#40;tiempo de protrombina&#44; tiempo de tromboplastina parcial activado &#40;TTPa&#41;&#44; fibrin&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y plaquetas&#41; para detectar cuanto antes la presencia de una coagulopat&#237;a&#44; sobre todo en presencia de hipotermia y acidosis&#46; Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pron&#243;stico de estos pacientes&#46; La inclusi&#243;n del lactato arterial&#44; adem&#225;s del exceso de bases&#44; ayudar&#225; a discriminar los pacientes m&#225;s graves&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de los aparatos denominados <span class="elsevierStyleItalic">&#171;point of care&#187;</span> &#40;aparatos para monitorizar par&#225;metros sangu&#237;neos en la cabecera del paciente&#41; ha mejorado mucho la disponibilidad y la utilizaci&#243;n de estas pruebas para evaluar al paciente con HM&#46; As&#237; mismo&#44; han acortado los tiempos necesarios para que la muestra llegue al lugar de procesamiento y el tiempo de respuesta para que lleguen los resultados al cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la utilizaci&#243;n de test viscoel&#225;sticos&#44; como la tromboelastograf&#237;a &#40;TEG&#41; y la tromboelastometr&#237;a rotacional &#40;ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; pueden ayudar a detectar&#44; controlar y orientar el tratamiento en esta coagulopat&#237;a asociada a la hemorragia aguda&#44; sobre todo en presencia de la tr&#237;ada letal &#40;hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los datos de laboratorio para monitorizar la coagulopat&#237;a debe tenerse en cuenta la determinaci&#243;n precoz y seriada de TTPa&#44; tiempo de protrombina &#40;TP&#41;&#44; International Normalized Ratio &#40;INR&#41;&#44; fibrin&#243;geno &#40;Fb&#41; por m&#233;todo de Clauss y plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Igualmente&#44; en pacientes quir&#250;rgicos o traumatizados con hemorragia grave se debe valorar completar el estudio de la coagulaci&#243;n con determinaciones de TEG o ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; siempre teniendo en cuenta la disponibilidad de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 19</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43&#44;44&#44;98</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la determinaci&#243;n precoz y seriada de par&#225;metros hematol&#243;gicos como hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#40;tanto arterial como venoso&#41; y las pruebas de coagulaci&#243;n &#40;tiempo de protrombina&#44; INR&#44; tiempo de tromboplastina parcial activado &#91;TTPa&#93;&#44; fibrin&#243;geno y plaquetas&#41; para detectar precozmente la existencia de una coagulopat&#237;a&#46; Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pron&#243;stico de estos pacientes &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 20</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la utilizaci&#243;n de test viscoel&#225;sticos&#44; como ROTEM o TEG&#44; que pueden ayudar a detectar&#44; controlar y orientar de forma precoz el tratamiento en la coagulopat&#237;a asociada a la hemorragia aguda&#44; sobre todo en presencia de la tr&#237;ada letal &#40;hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a&#41; &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Administraci&#243;n de hemocomponentes</span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Concentrado de hemat&#237;es</span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">&#191;Cu&#225;les ser&#237;an los criterios de transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es en un paciente con hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la gu&#237;a europea como la gu&#237;a australiana sugieren&#44; de forma general&#44; evitar transfundir concentrados de hemat&#237;es con cifras de hemoglobina superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;93</span></a>&#44; aunque&#44; se deber&#237;a considerar de forma especial a los pacientes de bajo peso y a los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ciertos escenarios&#44; como la cirug&#237;a cardiaca y pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; se deben conseguir cifras de hemoglobina superiores a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes que han alcanzado la estabilidad cl&#237;nica se debe considerar una terapia transfusional m&#225;s restringida&#44; a cifras de hemoglobina de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 21</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;93&#44;101-104</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere que los protocolos de transfusi&#243;n en hemorragia masiva deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las comisiones de hemoterapia de cada hospital&#44; como un protocolo consensuado interdisciplinar&#44; y analizando su eficacia y seguridad de forma peri&#243;dica &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 22</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;93&#44;105</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de una hemorragia masiva se recomienda considerar la transfusi&#243;n precoz de concentrados de hemat&#237;es&#46; Como gu&#237;a para la misma se recomienda considerar la evoluci&#243;n tanto de par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;PA&#44; FC&#44; IS&#41; como de laboratorio &#40;hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#91;EB&#93;&#41;&#44; evitando la transfusi&#243;n en base a determinaciones aisladas&#44; y siempre individualizando la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Relaciones &#243;ptimas del tratamiento</span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">&#191;Existe una relaci&#243;n &#243;ptima de administraci&#243;n de hemocomponentes en el tratamiento de la hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran controversia sobre cu&#225;l es la relaci&#243;n &#243;ptima de la administraci&#243;n de hemocomponentes en el tratamiento de la hemorragia masiva&#46; Estudios iniciales suger&#237;an que la relaci&#243;n PF&#58;CH 1&#58;1 reduc&#237;a la mortalidad en heridos de guerra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#46; Estudios adicionales en cohortes parec&#237;an indicar un efecto beneficioso de las ratios 1&#58;1 en otras situaciones de sangrado masivo&#46; En 2010 una revisi&#243;n m&#225;s detallada del ej&#233;rcito estadounidense en 777 pacientes traum&#225;ticos transfundidos con la relaci&#243;n 1&#58;1 no pudo demostrar una disminuci&#243;n de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; Por el contrario&#44; distintos estudios indicaban la posibilidad de que los protocolos 1&#58;1 podr&#237;an inducir efectos indeseables que superaban a los beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">109-112</span></a>&#46; Se pudo identificar que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de protocolos con relaciones fijas hac&#237;a que pacientes que no requer&#237;an plasma lo recibiesen innecesariamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plasma en exceso recibido por los pacientes generaba problemas de sobrecarga de fluidos&#44; incrementaba el riesgo de fracaso multiorg&#225;nico y aumentaba las complicaciones &#40;distr&#233;s respiratorio&#44; fracaso multiorg&#225;nico e infecciones&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia de que las estrategias transfusionales con protocolos fijos entre concentrados de hemat&#237;es&#47;plasma fresco&#47;concentrados de plaquetas en relaci&#243;n 1&#58;1&#58;1 &#40;CH&#58;PF&#58;CP&#41; tengan un perfil riesgo beneficio favorable en la HM&#44; existiendo un riesgo elevado de que la aplicaci&#243;n de este tipo de estrategias en pacientes no traum&#225;ticos tenga m&#225;s efectos desfavorables que beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; En resumen&#44; aunque se han sugerido beneficios en estrategias transfusionales con proporciones fijas &#40;1&#58;1&#58;1 o 2&#58;1&#58;1&#41;&#44; no se ha conseguido demostrar que unas sean mejores que otras&#46; En algunas situaciones la utilizaci&#243;n de relaciones con proporciones fijas puede causar complicaciones&#46; Deber&#237;a explorarse en m&#225;s detalle el perfil beneficio&#47;riesgo del protocolo de transfusi&#243;n 1&#58;1&#58;1 en los pacientes con traumatismos graves&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 23</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;41&#44;93</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere manejar la HM con una alta proporci&#243;n de plasma fresco y plaquetas en relaci&#243;n con los concentrados de hemat&#237;es&#44; porque parecen observarse mejores resultados especialmente en los pacientes politraumatizados &#40;mejor&#237;a de la supervivencia y de la prevenci&#243;n y control de la coagulopat&#237;a&#41; &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Plasma fresco</span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">&#191;C&#243;mo y cu&#225;ndo utilizar el plasma fresco&#63;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de PF sigue siendo el est&#225;ndar para prevenir y tratar la coagulopat&#237;a en la HM&#44; aunque entre los inconvenientes de su administraci&#243;n cabe destacar la posibilidad de desarrollo de sobrecarga circulatoria asociada a transfusi&#243;n &#40;TACO&#41; &#40;m&#225;s frecuente si coexiste fallo cardiaco&#41;&#44; la lesi&#243;n pulmonar aguda asociada a la transfusi&#243;n &#40;TRALI&#41;&#44; o la necesidad de un tiempo de espera para que est&#233; disponible de hasta 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 24</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">115-118</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de una hemorragia masiva&#44; se recomienda que la administraci&#243;n de plasma fresco se inicie precozmente para prevenir y&#47;o tratar la coagulopat&#237;a&#46; El volumen de plasma fresco recomendado debe basarse en par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;control de la hemorragia&#41; y&#47;o anal&#237;ticos &#40;test tromboelastogr&#225;ficos y&#47;o de coagulaci&#243;n est&#225;ndar&#41; &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Plaquetas</span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">&#191;Cu&#225;l es la cifra de plaquetas circulantes l&#237;mite para iniciar la transfusi&#243;n de concentrados de plaquetas&#63;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una evidencia cient&#237;fica s&#243;lida sobre una cifra de plaquetas determinada que garantice la hemostasia&#46; En general se utilizan opiniones y&#47;o conclusiones de estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Se parte del concepto de que en situaciones normales la transfusi&#243;n de plaquetas no es necesaria en pacientes con recuentos por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; Se desconoce cu&#225;l es el recuento &#243;ptimo para restaurar la hemostasia en el paciente con un sangrado activo&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe cierto consenso de que los recuentos de plaquetas deben mantenerse por encima de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en pacientes con sangrado agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span></a>&#46; Algunos expertos son partidarios de un nivel plaquetario m&#225;s elevado &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41; en pacientes con sangrado activo o en los que persista el sangrado con recuentos 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">121&#44;122</span></a>&#46; Recuentos por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l ser&#237;an m&#225;s adecuados para pacientes politraumatizados con lesiones cerebrales y sangrado masivo&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen l&#237;mites de cifras de plaquetas establecidos espec&#237;ficamente para situaciones cl&#237;nicas de sangrado masivo ginecol&#243;gico&#44; trasplante hep&#225;tico o cirug&#237;a cardiovascular&#44; y cuando se asocia coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41; con o sin hiperfibrin&#243;lisis la indicaci&#243;n de administraci&#243;n de plaquetas debe basarse en la gravedad del sangrado y las condiciones espec&#237;ficas que pueden haber dado origen a la HM&#46; Por lo tanto&#44; dadas las disfunciones plaquetarias asociadas a estas situaciones cl&#237;nicas&#44; la cifra de plaquetas l&#237;mite no debe utilizarse como referencia&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 25</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;119-122</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la administraci&#243;n de concentrados de plaquetas &#40;CP&#41; para mantener un recuento de plaquetas por encima de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;l en paciente traum&#225;ticos &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 26</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;121-123</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere la transfusi&#243;n de plaquetas para mantener recuentos por encima de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;l en pacientes con sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;l &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 27</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;119&#44;121&#44;124</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere el mantenimiento de un recuento de plaquetas por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;l en pacientes con sangrado masivo y traumatismo craneal &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">&#191;Qu&#233; dosis de plaquetas se debe administrar y con qu&#233; cadencia deben administrarse&#63;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una evidencia cient&#237;fica s&#243;lida&#46; Las opiniones proceden de publicaciones del Grupo de Trabajo constituido en 2005 que ha publicado Gu&#237;as en 2007&#44; 2010 y 2013&#46; Los hospitales pueden recibir las plaquetas en forma de CP fraccionados a partir de unidades de sangre total&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pooles</span> obtenidos por mezcla de 4-5 concentrados &#40;un <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> equivale a 4-5 concentrados&#41; o por unidades obtenidas por af&#233;resis de un donante &#250;nico&#46; No existe una recomendaci&#243;n espec&#237;fica sobre cu&#225;l puede ser la cadencia de la administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los incrementos en recuentos de plaquetas fueron mayores para las transfusiones de plaquetas de af&#233;resis ABO id&#233;nticas&#44; y tambi&#233;n para las plaquetas almacenadas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en comparaci&#243;n con 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; El origen &#40;af&#233;resis <span class="elsevierStyleItalic">vs pool</span>&#41;&#44; la compatibilidad ABO y la duraci&#243;n de almacenamiento tienen un efecto moderado sobre los incrementos en los recuentos de plaquetas postransfusionales absolutos y corregidos&#44; pero no tienen ning&#250;n impacto medible en la prevenci&#243;n de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125-127&#44;128</span></a>&#46; En los pacientes trombocitop&#233;nicos&#44; los CP no sometidas a inactivaci&#243;n biol&#243;gica producen mayores incrementos en el recuento de plaquetas postransfusi&#243;n&#44; pero no existen evidencias que permitan anticipar una mayor eficacia hemost&#225;tica de unos sobre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; No se han realizado estudios en pacientes con sangrado masivo&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 28</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;100&#44;119&#44;122&#44;126&#44;130</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 CP &#40;equivalentes a 1-2</span> pooles<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46; La cadencia de administraci&#243;n debe ajustarse en funci&#243;n de la persistencia de la hemorragia&#44; las cifras alcanzadas con la dosis inicial y la respuesta a otras medidas para controlar la hemorragia &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">&#191;Cu&#225;l debe ser el orden en la administraci&#243;n de concentrados de plaquetas con respecto a otros derivados sangu&#237;neos &#40;plasma&#44; concentrados de hemat&#237;es u otros agentes hemost&#225;ticos&#41;&#63;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento del hemat&#243;crito a niveles de un 30&#37; reduce el riesgo de hemorragia en los pacientes con trombocitopenia&#46; Liumbruno et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> recomiendan que se intente elevar el hemat&#243;crito hasta un nivel pr&#243;ximo al 30&#37; para reducir el riesgo de hemorragia &#40;recomendaci&#243;n 1C&#43;&#41;&#46; Elevar el hemat&#243;crito hasta un 30&#37; mejora la eficacia hemost&#225;tica de las plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131-134</span></a>&#46; En el paciente con HM&#44; parece aconsejable transfundir los CP tras haber administrado concentrados de hemat&#237;es y PF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">&#191;Cu&#225;les son los efectos secundarios de la administraci&#243;n de plaquetas&#63; &#191;Qu&#233; aspectos de seguridad debemos tener en cuenta para evitarlos&#63;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de plaquetas puede causar reacciones adversas de gravedad variable&#46; Una de cada 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de plaquetas puede estar contaminada y causar complicaciones por sepsis grave&#46; El almacenamiento y la forma de producci&#243;n de las plaquetas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pool&#44; buffy coat</span> o af&#233;resis&#41; puede modificar las respuesta biol&#243;gicas frente a los concentrados transfundidos y disminuir &#40;af&#233;resis&#41; o aumentar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pool&#41;</span> la exposici&#243;n del paciente a m&#225;s o menos donantes&#46; El riesgo biol&#243;gico aumenta en los pacientes sometidos a transfusiones masivas&#44; y la gravedad asociada puede aumentar dependiendo de la relaci&#243;n de biocomponentes utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46; Aunque no exista evidencia de beneficio cl&#237;nico por empleo de distintos concentrados&#44; tiempo de almacenamiento o tratamientos para la reducci&#243;n de pat&#243;genos&#44; la utilizaci&#243;n de concentrados almacenados por tiempos m&#225;s cortos y la utilizaci&#243;n de unidades de af&#233;resis parece que pueden reducir riesgos biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de PF y CP puede causar TRALI&#44; que es infrecuente y puede pasar desapercibido&#44; pero se asocia con una elevada mortalidad&#46; Es m&#225;s frecuente tras la administraci&#243;n de PF pero tambi&#233;n se relaciona con los CP&#44; que est&#225;n vehiculizados con plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1675"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de plasma derivado de donaciones de sangre de varones&#44; el empleo de menores vol&#250;menes de plasma en los concentrados y la utilizaci&#243;n de donaciones &#250;nicas frente a <span class="elsevierStyleItalic">pooles</span> reduce el riesgo de estas complicaciones&#46;</p></span></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Otros hemocomponentes</span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">&#191;Est&#225; justificado el uso de alb&#250;mina en hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de alb&#250;mina contin&#250;a siendo un tema controvertido en el manejo de la HM&#44; ya que no hay estudios concluyentes que apoyen esta pr&#225;ctica&#44; no habiendo demostrado superioridad en reposici&#243;n de volumen cuando se compara con coloides artificiales y cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137&#44;138</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los preparados de alb&#250;mina est&#225;n disponibles a concentraci&#243;n del 5 y del 20&#37;&#46; La soluci&#243;n al 5&#37; es la &#250;nica indicada para la reposici&#243;n de volumen&#46; Los preparados al 20&#37; se administran exclusivamente para el tratamiento de la hipoproteinemia severa que requiera tratamiento sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 29</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137-139</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda el empleo sistem&#225;tico de la alb&#250;mina en pacientes con hemorragia masiva &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">&#191;Cu&#225;l es el papel de los agentes hemost&#225;ticos t&#243;picos en el control de la hemorragia&#63;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agente hemost&#225;tico t&#243;pico ideal ser&#237;a el que consigue control local de la hemorragia de manera r&#225;pida&#44; sin afectar los mecanismos de coagulaci&#243;n a nivel sist&#233;mico&#44; que no atraviese los sistemas de filtrado y cuya fuente no sea de origen humano ni bovino&#44; para evitar la transmisi&#243;n de infecciones&#46; Ello puede conseguirse con agentes recombinantes y conteniendo citosan&#44; con los que no existe riesgo de transmisi&#243;n de enfermedades virales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1695"><span class="elsevierStyleSup">140&#44;141</span></a>&#46; Se han utilizado con &#233;xito agentes t&#243;picos en diversos procedimientos quir&#250;rgicos&#44; incluyendo cirug&#237;a cardiaca&#44; urol&#243;gica&#44; ginecol&#243;gica&#44; gastrointestinal y trauma&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 30</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;140&#44;141</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda el uso de hemost&#225;ticos t&#243;picos en combinaci&#243;n con las medidas convencionales en hemorragias asociadas a diferentes procedimientos quir&#250;rgicos &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Administraci&#243;n de hemost&#225;ticos</span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Complejo protromb&#237;nico</span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones de uso del concentrado de complejo protromb&#237;nico en el contexto de una HM&#63;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la administraci&#243;n de CCP&#44; el panel de expertos acuerda recomendar que tanto la indicaci&#243;n como la dosis y frecuencia de administraci&#243;n del CCP deben realizarse seg&#250;n indicaciones de ficha t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que para pacientes anticoagulados con f&#225;rmacos antivitamina-K &#40;warfarina o acenocumarol&#41;&#44; en el contexto de una HM&#44; se puedan emplear los CCP como alternativa efectiva al plasma para la reversi&#243;n urgente de su efecto anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#44; y que la dosis inicial de CCP &#40;preferiblemente de 4 factores&#44; que son los disponibles en nuestro medio&#41; sea de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#44; asociado a una dosis de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46; Dado que los efectos secundarios trombog&#233;nicos de los CCP se han relacionado con las dosis elevadas y con la frecuencia de administraci&#243;n de dosis sucesivas&#44; se recomienda que antes de administrar una nueva dosis de CCP se valore el INR&#58; si el INR es inferior a 1&#44;5&#44; se sugiere no administrar otra dosis de CCP&#44; aunque se deben considerar tambi&#233;n los par&#225;metros cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con HM no asociada a la toma de anticoagulantes antivitamina-K no se recomienda en general el uso del CCP como primera l&#237;nea de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;144</span></a>&#46; Se pueden utilizar los CCP en casos seleccionados&#44; principalmente ante la no disponibilidad en el tiempo adecuado de PF&#44; si el paciente presenta signos de TACO o tiene riesgo de padecer TRALI&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 31</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de una hemorragia masiva&#44; se recomienda el empleo de concentrados de complejo protromb&#237;nico en pacientes en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">K para la reversi&#243;n r&#225;pida de su efecto &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 32</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de la hemorragia masiva&#44; en pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitamina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">K no se recomienda el empleo de CCP como primera opci&#243;n para la correcci&#243;n de la coagulopat&#237;a&#44; pudiendo emplearse en pacientes seleccionados en funci&#243;n de la urgencia del tratamiento y la disponibilidad de PF &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 33</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda determinar rutinariamente el nivel plasm&#225;tico de fibrin&#243;geno por m&#233;todo funcional coagulom&#233;trico &#40;Clauss&#41; o viscoelastom&#233;trico &#40;Fibtem con ROTEM</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">o Functional Fibrinogen con TEG&#41;&#44; con el fin de asegurar la efectividad del complejo protromb&#237;nico&#44; dado que un nivel de fibrin&#243;geno inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l en esta situaci&#243;n cl&#237;nica no asegura una buena hemostasia &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;</span>&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 34</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la administraci&#243;n de vitamina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">K &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; intravenosa en los pacientes con hemorragia masiva en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">K &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; Se recomienda no administrarla en un contexto similar en aquellos pacientes anticoagulados con un anticoagulante oral de acci&#243;n directa &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">&#191;Existe recomendaci&#243;n de uso de complejo protromb&#237;nico activado en el contexto de una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 35</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">145&#44;146</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda usar complejo protromb&#237;nico activado en la hemorragia masiva&#44; puesto que este tiene indicaciones espec&#237;ficas en hemofilia cong&#233;nita con inhibidor y hemofilia adquirida &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">&#191;Cu&#225;les son las precauciones de seguridad a tener en cuenta del complejo protromb&#237;nico&#63;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCP se considera un f&#225;rmaco generalmente seguro a pesar de que en algunos escenarios se han recogido complicaciones&#44; fundamentalmente de tipo tromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1730"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que en los pacientes con factores de riesgo tromb&#243;tico o cardiovascular&#44; en portadores de pr&#243;tesis valvulares cardiacas&#44; con antecedentes de ictus isqu&#233;mico o en pacientes revascularizados tras un s&#237;ndrome coronario agudo&#44; los CCP deben ser utilizados con precauci&#243;n&#44; no pasando de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n deben manejarse con precauci&#243;n en los pacientes politraumatizados&#44; por su riesgo a desarrollar complicaciones tromboemb&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;147-149</span></a>&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 36</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1730"><span class="elsevierStyleSup">147&#44;148</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere utilizar con precauci&#243;n los complejos protromb&#237;nicos en pacientes con hemorragia masiva que amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de cirug&#237;a urgente no demorable y que presentan alto riesgo tromb&#243;tico&#44; sugiri&#233;ndose como dosis m&#225;xima 20-25</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">UI&#47;kg &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Fibrin&#243;geno</span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Determinaci&#243;n del fibrin&#243;geno</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fibrin&#243;geno &#40;Fb&#41; es el factor cuya concentraci&#243;n disminuye m&#225;s precozmente tras una hemorragia grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">150&#44;151</span></a>&#44; teniendo valor predictivo sobre la gravedad de la hemorragia la precocidad y la severidad de dicho descenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias t&#233;cnicas para la determinaci&#243;n de los niveles de Fb&#44; y la aplicaci&#243;n o interpretaci&#243;n incorrecta de las t&#233;cnicas pueden complicar el diagn&#243;stico y las decisiones sobre la estrategia transfusional&#46; Las determinaciones de Fb derivado a partir del tiempo de protrombina en coagul&#243;metros automatizados no son fiables para el manejo de la HM&#46; Se recomienda el m&#233;todo de determinaci&#243;n de Clauss para finalidades diagn&#243;sticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo cl&#237;nico de pacientes con HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de FIBTEM con ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> en TEG permite detectar de una forma r&#225;pida alteraciones en los niveles de Fb en pacientes traum&#225;ticos&#44; habi&#233;ndose confirmado que la determinaci&#243;n de valores de Fb mediante el test de FIBTEM en el ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> guardan una estrecha correlaci&#243;n con los valores obtenidos por el m&#233;todo de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1765"><span class="elsevierStyleSup">154&#44;155</span></a>&#46; Los valores del Fb pueden ser err&#243;neos en las muestras que proceden de pacientes hemodiluidos&#44; y especialmente en aquellos en los que se han administrado coloides&#46; La determinaci&#243;n de Fb por FIBTEM en ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o de <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> en TEG es una opci&#243;n &#250;til y m&#225;s r&#225;pida que la determinaci&#243;n de Fb por el m&#233;todo de Clauss&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 37</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;153-155</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda el m&#233;todo de determinaci&#243;n de fibrin&#243;geno por el m&#233;todo de Clauss o mediante FIBTEM en el ROTEM</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">o el</span> Functional Fibrinogen <span class="elsevierStyleItalic">en el TEG para finalidades diagn&#243;sticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo cl&#237;nico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">&#191;Cu&#225;l es el umbral de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico para la administraci&#243;n de fibrin&#243;geno&#63;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Fb es el principal sustrato de la coagulaci&#243;n y el factor m&#225;s abundante en el plasma&#46; Sin embargo&#44; es el que antes desciende a su nivel cr&#237;tico en caso de HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia a la hemorragia aumenta cuando la concentraci&#243;n de Fb es inferior a 1&#46;5-2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152&#44;156&#44;157</span></a>&#46; Recientes gu&#237;as europeas recomiendan administrarlo cuando no se alcanza dicho umbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93</span></a>&#44; bas&#225;ndose en que la firmeza del co&#225;gulo aumenta linealmente con la concentraci&#243;n de Fb y se necesita un umbral m&#237;nimo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l para alcanzar la tasa &#243;ptima de formaci&#243;n del co&#225;gulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&#44; aunque sigue siendo necesario realizar m&#225;s estudios para mejorar la evidencia de la recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el an&#225;lisis r&#225;pido de la coagulaci&#243;n es esencial para el tratamiento precoz de la HM&#46; Se ha comprobado una excelente relaci&#243;n entre la concentraci&#243;n de Fb y todos los par&#225;metros del ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; especialmente con el FIBTEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1795"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46; En efecto&#44; tanto en cirug&#237;a pedi&#225;trica como en pacientes politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1770"><span class="elsevierStyleSup">155&#44;161</span></a>&#44; una m&#225;xima firmeza del co&#225;gulo &#40;MFC&#41; en el FIBTEM entre 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se asocia con niveles de Fb plasm&#225;tico de 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#46; Se considera que la FIBTEM-MFC menor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm revela alteraci&#243;n de la polimerizaci&#243;n de fibrina y disminuci&#243;n del nivel de Fb por debajo de 1&#44;5-1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;155&#44;162&#44;163</span></a>&#46; El c&#225;lculo de los niveles de Fb mediante el TEG muestra un rango de valores normales del <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen Level</span> &#40;FLEV&#41; entre 2 y 4&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; con una buena correlaci&#243;n por el m&#233;todo de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1815"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 38</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;150&#44;152&#44;155-158&#44;160&#44;161&#44;163&#44;165-167</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Dado que la adecuada firmeza del co&#225;gulo solo parece lograrse a partir de una concentraci&#243;n de Fb plasm&#225;tico superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; se recomienda administrarlo cuando no se alcance dicho umbral por el m&#233;todo de Clauss&#44; la FIBTEM-MFC en el ROTEM</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">sea inferior a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o&#44; por equivalencia&#44; la amplitud m&#225;xima del FLEV sea inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">&#191;Cu&#225;l es la dosis inicial de fibrin&#243;geno&#63;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de concentrado de Fb deber&#237;a individualizarse en funci&#243;n de la severidad de la hemorragia&#44; as&#237; como de la concentraci&#243;n de Fb plasm&#225;tico actual&#46; La dosis se calcula mediante la siguiente f&#243;rmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1835"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a>&#58;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis de Fb &#40;g&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>incremento de Fb deseado &#40;g&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen plasm&#225;tico &#40;l&#41;&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se asume un volumen plasm&#225;tico de 0&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;kg&#44; con esta f&#243;rmula se observa que por cada gramo de Fb administrado&#44; el Fb plasm&#225;tico aumenta 0&#44;25-0&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l de media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; cuando la reposici&#243;n de Fb se gu&#237;a mediante tromboelastometr&#237;a rotacional&#44; la dosis se calcula de la siguiente forma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a>&#58;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis de Fb &#40;g&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>objetivo de FIBTEM-MFC&#40;mm&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>actual FIBTEM-MFC&#40;mm&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peso &#40;kg&#41;&#47;140&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n esta f&#243;rmula&#44; de forma aproximada&#44; por cada gramo de Fb administrado el FIBTEM-MFC se incrementa en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1850"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>&#46; Un c&#225;lculo similar puede hacerse para el TEG basado en la correlaci&#243;n del FLEV con los valores del m&#233;todo de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1815"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado diversos estudios en relaci&#243;n con la correcci&#243;n de la coagulopat&#237;a o la reducci&#243;n de las necesidades transfusionales y la administraci&#243;n de Fb&#46; Por ejemplo&#44; en pacientes traumatizados&#44; estudios no aleatorizados han demostrado que la administraci&#243;n de Fb es efectiva en los citados objetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;172&#44;173</span></a>&#59; igualmente&#44; en cirug&#237;a ortop&#233;dica la administraci&#243;n de Fb parece revertir la coagulopat&#237;a dilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>&#46; En un estudio aleatorizado&#44; en pacientes intervenidos a los que se realiz&#243; cistectom&#237;a radical&#44; la administraci&#243;n de Fb redujo las necesidades transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>&#46; En cirug&#237;a cardiovascular se han publicado m&#225;s estudios en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; tanto aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1870"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a> como no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;175-179</span></a>&#44; donde se comprueba que la administraci&#243;n de Fb reduce las necesidades transfusionales&#46; Muchos de estos autores utilizan un modelo para individualizar la dosis de Fb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1870"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a>&#46; As&#237;&#44; cuando la hemorragia en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min es de 60-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; administran una dosis de Fb calculada para alcanzar una FIBTEM-MFC de aproximadamente 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; equivalente a un nivel plasm&#225;tico de 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; que optimizar&#237;a la interacci&#243;n entre el Fb y la trombina disponible tras el bypass cardiopulmonar y mejorar&#237;a la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al empleo profil&#225;ctico del Fb&#44; se ha publicado un estudio aleatorizado en cirug&#237;a coronaria en el que se administraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de Fb a los pacientes con un nivel plasm&#225;tico preoperatorio inferior a 3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; comprob&#225;ndose que reduc&#237;a el sangrado postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otro estudio multic&#233;ntrico aleatorizado no ha evidenciado la eficacia de la administraci&#243;n prventiva de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de Fb en la hemorragia postparto en pacientes con normofibrinogenemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1900"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen&#44; tambi&#233;n&#44; 2 revisiones sistem&#225;ticas y otra de la Cochrane que concluyen que el tratamiento con Fb disminuye las necesidades transfusionales y el sangrado postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">159&#44;182&#44;183</span></a>&#46; No obstante&#44; en pacientes quir&#250;rgicos se ha observado que los incrementos del Fb plasm&#225;tico son de corta duraci&#243;n&#44; y a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a los niveles de Fb son similares a los de los pacientes que no lo recibieron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165&#44;180&#44;184</span></a>&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la posibilidad de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos relacionados con la administraci&#243;n de Fb&#44; faltan estudios controlados que la determinen&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se precisan m&#225;s estudios controlados que evidencien la eficacia del Fb y su empleo en las diversas situaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46; Asimismo&#44; debe resaltarse que los crioprecipitados como fuente de Fb han dejado de usarse en muchos pa&#237;ses de Europa a favor del concentrado de Fb&#44; debido a sus efectos adversos y dif&#237;cil dosificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">185-189</span></a>&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 39</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;165</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere una dosis inicial de 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de concentrado de fibrin&#243;geno cuando no se alcance el umbral plasm&#225;tico recomendado del mismo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Factor VIIa</span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones de administraci&#243;n del factor VIIa en el contexto de una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n aprobada para el factor VIIa son la profilaxis y tratamiento de hemorragia de pacientes con hemofilia cong&#233;nita A o B&#44; d&#233;ficit cong&#233;nito de factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span>&#44; hemofilia adquirida y trombastenia de Glanzmann a una dosis de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta el cese del episodio hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">190-192</span></a>&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a su uso fuera de indicaci&#243;n&#44; el factor rVIIa ha demostrado <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> y en voluntarios sanos la capacidad de antagonizar el efecto de numerosos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1960"><span class="elsevierStyleSup">193-195</span></a>&#44; incluidos los nuevos anticoagulantes orales y los antagonistas de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1975"><span class="elsevierStyleSup">196-198</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se desaconseja su uso para la reversi&#243;n rutinaria de la coagulopat&#237;a por cumar&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1990"><span class="elsevierStyleSup">199&#44;200</span></a>&#44; dado que su empleo en esta indicaci&#243;n no reduce la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2000"><span class="elsevierStyleSup">201</span></a>&#46; Ante la falta de evidencia cl&#237;nica en favor de su efectividad&#44; y dado que existen algunos estudios en los que se ve incrementada la tasa de trombosis en los pacientes que recibieron factor rVIIa&#44; solo se puede considerar apropiado su uso como &#250;ltimo recurso en pacientes con complicaciones hemorr&#225;gicas que est&#233;n recibiendo tratamiento con anticoagulantes que carezcan de ant&#237;doto espec&#237;fico o en los que la hemorragia sea incoercible a pesar de haber aplicado todas las medidas necesarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1960"><span class="elsevierStyleSup">193&#44;202-204</span></a>&#46; Se aconseja una dosis &#250;nica de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2020"><span class="elsevierStyleSup">205&#44;206</span></a>&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 40</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">190-206</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda el factor VIIa como medida rutinaria de primer nivel en el tratamiento de la hemorragia masiva &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Antifibrinol&#237;ticos</span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">&#191;En qu&#233; contexto se emplean los antifibrinol&#237;ticos en hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperfibrin&#243;lisis es un componente fundamental en diversos contextos m&#233;dicos y quir&#250;rgicos que cursan con HM&#44; lo que justificar&#237;a el empleo de agentes antifibrinol&#237;ticos&#44; como el &#225;cido tranex&#225;mico &#40;TXA&#41; o el &#225;cido ¿-amicaproico &#40;EACA&#41;&#46; Sin embargo&#44; el TXA ha demostrado superioridad en el control del sangrado en relaci&#243;n al EACA&#44; existiendo escasas evidencias cient&#237;ficas para el uso de este &#250;ltimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2030"><span class="elsevierStyleSup">207&#44;208</span></a>&#46; Los resultados del estudio CRASH-2 demuestran que la administraci&#243;n precoz de TXA est&#225; indicada en pacientes con hemorragia asociada a trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 41</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;209&#44;210</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la administraci&#243;n precoz &#40;en las 3 primeras horas&#41; de &#225;cido tranex&#225;mico en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma&#46; La dosis inicial recomendada es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 10</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">min&#44; seguida de una infusi&#243;n intravenosa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46; La administraci&#243;n m&#225;s tard&#237;a &#40;m&#225;s de 3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h despu&#233;s del traumatismo&#41; no se recomienda por el incremento de mortalidad asociado con hemorragia &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Aplicaci&#243;n de otras medidas y situaciones especiales</span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Angioembolizaci&#243;n y procedimientos endovasculares</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angioembolizaci&#243;n es un proceso establecido en el tratamiento de hemorragias tanto agudas como recurrentes&#46; Dependiendo de la indicaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la embolizaci&#243;n puede ser selectiva o requerir una oclusi&#243;n completa de un determinado territorio vascular&#46; Es particularmente &#250;til en el tratamiento de sangrados gastrointestinales&#44; hemoptisis&#44; hemorragias postraum&#225;ticas o sangrados tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; No existen recomendaciones basadas en gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; recomend&#225;ndose una valoraci&#243;n individualizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2055"><span class="elsevierStyleSup">212-214</span></a>&#46; La utilidad de los dispositivos endovasculares para el tratamiento de sangrados depende de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; del tipo de hemorragia &#40;aguda o refractaria&#41; y de la localizaci&#243;n de la misma&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 42</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la valoraci&#243;n de medidas sin transfusi&#243;n como la angioembolizaci&#243;n o la utilizaci&#243;n de procedimientos endovasculares en el tratamiento de la hemorragia masiva en pacientes seleccionados siempre que est&#233;n disponibles &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Otros f&#225;rmacos prohemost&#225;ticos</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con otras medidas terap&#233;uticas&#44; no existen evidencias que permitan recomendar la administraci&#243;n de FXIII&#44; concentrados de antitrombina o prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en pacientes con HM&#46; La desmopresina &#40;DDAVP&#41; se ha mostrado eficaz en el tratamiento y la prevenci&#243;n de hemorragias en pacientes con defectos cong&#233;nitos o adquiridos de la hemostasia primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070"><span class="elsevierStyleSup">215</span></a>&#46; Diversas gu&#237;as sobre el manejo de hemorragia grave o masiva recomiendan la administraci&#243;n de DDAVP en los pacientes con enfermedad de Von Willebrand&#44; o en los que presentan disfunciones plaquetarias o est&#225;n bajo tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93</span></a>&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 43</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;216</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes con enfermedad de Von Willebrand &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 44</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;216</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes ur&#233;micos o tomadores de aspirina &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Administraci&#243;n de calcio</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calcio es esencial para la formaci&#243;n y estabilizaci&#243;n del co&#225;gulo sangu&#237;neo y para la adecuada actividad de las plaquetas&#46; Adem&#225;s&#44; no se debe olvidar la participaci&#243;n necesaria del calcio en la contractilidad cardiaca y en el mantenimiento de las resistencias vasculares sist&#233;micas&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto del paciente sangrante&#44; los niveles plasm&#225;ticos bajos de calcio al ingreso hospitalario podr&#237;an estar relacionados con la necesidad de TM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">217&#44;218</span></a>&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; la hipocalcemia en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h podr&#237;a estar relacionada tanto con un aumento de la mortalidad como con una mayor necesidad de politransfusi&#243;n&#44; siendo mejor predictor que el nivel bajo de Fb&#44; la acidosis o la trombopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a>&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la detecci&#243;n de la hipocalcemia puede ser un identificador precoz de los pacientes que precisen una TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; permitiendo activar el protocolo de HM de forma m&#225;s r&#225;pida&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 45</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;41&#44;93&#44;216-218</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda monitorizar los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el paciente sangrante &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 46</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;217&#44;218</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere mantener los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el rango de la normalidad&#44; administrando calcio en caso de hipocalcemia &#40;Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;</span>&#46;</p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Pacientes antiagregados y anticoagulados</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#250;mero elevado de pacientes se encuentran en tratamiento con f&#225;rmacos antiagregantes o anticoagulantes&#46; El manejo de la hemorragia en este &#225;mbito debe incluir unas directrices espec&#237;ficas en el contexto global del tratamiento de la HM&#46; Algunos de estos aspectos se han comentado en recomendaciones anteriores&#44; pero se considera adecuado incluir una recomendaci&#243;n definida para estos pacientes&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos antiagregantes plaquetarios se emplean en un amplio grupo de indicaciones&#44; fundamentalmente en relaci&#243;n con la prevenci&#243;n de la trombosis arterial&#46; Tienen en com&#250;n su capacidad de inhibir el proceso de agregaci&#243;n plaquetaria&#44; si bien realizan este efecto por diversos mecanismos y poseen capacidades diferentes para que la inhibici&#243;n sea reversible o bien irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46; De forma similar&#44; los anticoagulantes se emplean en diversas indicaciones que incluyen la prevenci&#243;n y el tratamiento de fen&#243;menos tromb&#243;ticos arteriales y venosos en m&#250;ltiples escenarios cl&#237;nicos&#46; El mecanismo de acci&#243;n por el que ejercen su acci&#243;n anticoagulante es enormemente variado&#44; incluyendo desde la inhibici&#243;n de la s&#237;ntesis de f&#225;rmacos vitamina-K dependientes hasta la inhibici&#243;n mediada por antitrombina o independiente de ella de diversos factores de la coagulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los mecanismos de acci&#243;n de antiagregantes y anticoagulantes ser&#225;n los que determinen el manejo espec&#237;fico del sangrado en pacientes que est&#233;n tomando alguno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 47</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;219-222</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda considerar el manejo espec&#237;fico del sangrado en pacientes bajo el efecto de f&#225;rmacos antiagregantes o anticoagulantes&#44; en funci&#243;n del mecanismo de acci&#243;n de cada uno de ellos &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</span></p></span></span></span></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Financiaci&#243;n</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento ha sido elaborado gracias a una beca sin restricciones de laboratorios CSL Behring&#46; No obstante&#44; es un documento independiente de la entidad financiadora&#44; que no ha participado en ninguna de las etapas de desarrollo del mismo&#46;</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Autor&#237;a</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la elaboraci&#243;n del presente documento&#44; por lo que cumplen con los requisitos de autor&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Conflicto de intereses</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran bajo su responsabilidad los siguientes conflictos de intereses relacionados con este documento&#58;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;V&#46; Llau&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico&#44; cursos educacionales o conferencias patrocinadas por Baxter&#44; CSL Behring&#44; Octapharma&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46;J&#46; Acosta&#58; Participaci&#243;n en cursos organizados por CSL Behring y consultor de Edwards&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#46; Escolar&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico&#44; cursos educacionales o conferencias patrocinadas por Bayer&#44; Boehringer&#44; BMS-Pfizer&#44; CSL Behring&#44; Novo Nordisk y Terumo BCT&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E&#46; Fern&#225;ndez&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico en actividades patrocinadas por CSL Behring y B-Braun&#46; Miembro del MAB Pulsion&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E&#46; Guasch&#58; Participaci&#243;n en conferencias patrocinadas por CSL Behring&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46; Marco&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico en actividades patrocinadas por Baxter&#44; Octapharma y Novo Nordisk&#46;</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46; Paniagua&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico&#44; cursos educacionales y conferencias patrocinadas por CSL Behring&#46; Asistencia a congresos financiada por Baxter&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;A&#46; P&#225;ramo&#58; Participaci&#243;n en conferencias patrocinadas por CSL Behring y Octapharma&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Quintana&#58; Participaci&#243;n en cursos educacionales o conferencias patrocinadas por Baxter&#44; CSL Behring y Octapharma&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46; Torrabadella&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico en actividades patrocinadas por CSL Behring&#46; Asistencia a congresos financiada por Orion Pharma&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:12 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres591446"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec607036"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres591445"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec607037"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Metodolog&#237;a"
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Resultados y discusi&#243;n"
          "secciones" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "B&#250;squeda bibliogr&#225;fica y elaboraci&#243;n de recomendaciones"
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Definiciones"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0030"
                  "titulo" => "Hemorragia masiva"
                  "secciones" => array:4 [
                    0 => array:2 [ …2]
                    1 => array:2 [ …2]
                    2 => array:2 [ …2]
                    3 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                1 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0055"
                  "titulo" => "Transfusi&#243;n masiva"
                  "secciones" => array:3 [
                    0 => array:2 [ …2]
                    1 => array:2 [ …2]
                    2 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "sec0075"
              "titulo" => "Intervenciones generales"
              "secciones" => array:5 [
                0 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0080"
                  "titulo" => "Valoraci&#243;n cl&#237;nica de la hemorragia"
                  "secciones" => array:3 [
                    0 => array:2 [ …2]
                    1 => array:2 [ …2]
                    2 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                1 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0100"
                  "titulo" => "Manejo de la hipotermia"
                  "secciones" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                2 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0110"
                  "titulo" => "Reposici&#243;n de la volemia"
                  "secciones" => array:4 [
                    0 => array:2 [ …2]
                    1 => array:2 [ …2]
                    2 => array:2 [ …2]
                    3 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                3 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0135"
                  "titulo" => "Reanimaci&#243;n hipotensiva"
                  "secciones" => array:2 [
                    0 => array:2 [ …2]
                    1 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                4 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0150"
                  "titulo" => "Cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os"
                  "secciones" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "sec0160"
              "titulo" => "Monitorizaci&#243;n"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0165"
                  "titulo" => "Monitorizaci&#243;n de la volemia"
                  "secciones" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                1 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0175"
                  "titulo" => "Monitorizaci&#243;n de laboratorio"
                  "secciones" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "sec0185"
              "titulo" => "Administraci&#243;n de hemocomponentes"
              "secciones" => array:5 [
                0 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0190"
                  "titulo" => "Concentrado de hemat&#237;es"
                  "secciones" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                1 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0200"
                  "titulo" => "Relaciones &#243;ptimas del tratamiento"
                  "secciones" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                2 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0210"
                  "titulo" => "Plasma fresco"
                  "secciones" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                3 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0220"
                  "titulo" => "Plaquetas"
                  "secciones" => array:4 [
                    0 => array:2 [ …2]
                    1 => array:2 [ …2]
                    2 => array:2 [ …2]
                    3 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                4 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0245"
                  "titulo" => "Otros hemocomponentes"
                  "secciones" => array:2 [
                    0 => array:2 [ …2]
                    1 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "sec0260"
              "titulo" => "Administraci&#243;n de hemost&#225;ticos"
              "secciones" => array:5 [
                0 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0265"
                  "titulo" => "Complejo protromb&#237;nico"
                  "secciones" => array:3 [
                    0 => array:2 [ …2]
                    1 => array:2 [ …2]
                    2 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                1 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0285"
                  "titulo" => "Fibrin&#243;geno"
                  "secciones" => array:3 [
                    0 => array:2 [ …2]
                    1 => array:2 [ …2]
                    2 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                2 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0305"
                  "titulo" => "Factor VIIa"
                  "secciones" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                3 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0315"
                  "titulo" => "Antifibrinol&#237;ticos"
                  "secciones" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
                4 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0325"
                  "titulo" => "Aplicaci&#243;n de otras medidas y situaciones especiales"
                  "secciones" => array:4 [
                    0 => array:2 [ …2]
                    1 => array:2 [ …2]
                    2 => array:2 [ …2]
                    3 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0350"
          "titulo" => "Financiaci&#243;n"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0355"
          "titulo" => "Autor&#237;a"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0360"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "xack198935"
          "titulo" => "Agradecimientos"
        ]
        11 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2015-02-05"
    "fechaAceptado" => "2015-05-17"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec607036"
          "palabras" => array:7 [
            0 => "Consenso"
            1 => "Conferencia de consenso"
            2 => "Hemorragia"
            3 => "Choque hemorr&#225;gico"
            4 => "Transfusi&#243;n sangu&#237;nea"
            5 => "Transfusi&#243;n de componentes sangu&#237;neos"
            6 => "Plasma"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec607037"
          "palabras" => array:7 [
            0 => "Consensus"
            1 => "Consensus development conference"
            2 => "Hemorrhage"
            3 => "Shock&#44; Hemorrhagic"
            4 => "Blood transfusion"
            5 => "Blood component transfusion"
            6 => "Plasma"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hemorragia masiva es una entidad frecuente que se asocia a una elevada morbimortalidad&#46; Ante la necesidad de la implementaci&#243;n y estandarizaci&#243;n de su manejo&#44; se realiz&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura&#44; con extracci&#243;n de recomendaciones en base a las evidencias existentes&#46; A partir de las mismas se redact&#243; un documento de consenso multidisciplinar&#46; Desde las definiciones de hemorragia masiva y transfusi&#243;n masiva&#44; se establecen recomendaciones de actuaci&#243;n estructuradas en las medidas generales de manejo de las mismas &#40;valoraci&#243;n cl&#237;nica de la hemorragia&#44; manejo de la hipotermia&#44; reposici&#243;n de la volemia&#44; reanimaci&#243;n hipotensiva y cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os&#41;&#44; monitorizaci&#243;n de la volemia&#44; administraci&#243;n de hemocomponentes &#40;concentrado de hemat&#237;es&#44; plasma fresco&#44; plaquetas&#44; y &#243;ptima relaci&#243;n de administraci&#243;n entre ellos&#41;&#44; y de hemost&#225;ticos &#40;complejo protromb&#237;nico&#44; fibrin&#243;geno&#44; factor VIIa&#44; antifibrinol&#237;ticos&#41;&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Massive haemorrhage is common and often associated with high morbidity and mortality&#46; We perform a systematic review of the literature&#44; with extraction of the recommendations from the existing evidences because of the need for its improvement and the management standardization&#46; From the results we found&#44; we wrote a multidisciplinary consensus document&#46; We begin with the agreement in the definitions of massive haemorrhage and massive transfusion&#44; and we do structured recommendations on their general management &#40;clinical assessment of bleeding&#44; hypothermia management&#44; fluid therapy&#44; hypotensive resuscitation and damage control surgery&#41;&#44; blood volume monitoring&#44; blood products transfusion &#40;red blood cells&#44; fresh frozen plasma&#44; platelets and their best transfusion ratio&#41;&#44; and administration of hemostatic components &#40;prothrombin complex&#44; fibrinogen&#44; factor VIIa&#44; antifibrinolytic agents&#41;&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "NotaPie" => array:3 [
      0 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9734;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">De acuerdo con los autores y los editores este art&#237;culo se ha publicado en Med Intensiva&#46;2015&#59;39&#40;8&#41;&#58;483&#8211;504&#46;</p>"
      ]
      1 => array:3 [
        "etiqueta" => "1"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Debe destacarse que la prueba del fibrin&#243;geno derivado no es adecuada para saber la concentraci&#243;n real de fibrin&#243;geno y que se recomienda emplear la medici&#243;n funcional del fibrin&#243;geno por el m&#233;todo de Clauss&#46;</p>"
        "identificador" => "fn0005"
      ]
      2 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9734;&#9734;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Este art&#237;culo pertenece al Programa de Formaci&#243;n M&#233;dica Continuada en Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n&#46; La evaluaci&#243;n de las preguntas de este art&#237;culo se podr&#225; realizar a trav&#233;s de internet accediendo al apartado de formaci&#243;n de la siguiente p&#225;gina web&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.elsevier.es/redar">www&#46;elsevier&#46;es&#47;redar</span></p>"
      ]
    ]
    "apendice" => array:1 [
      0 => array:1 [
        "seccion" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "apendice" => "<p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>"
            "etiqueta" => "Anexo A"
            "titulo" => "Material suplementario"
            "identificador" => "sec0370"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NE&#47;GR&#58; nivel de evidencia&#47;grado de recomendaci&#243;n&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&#47;GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n y&#47;o gravedad de la hemorragia son importantes el examen cl&#237;nico &#40;mecanismo traum&#225;tico&#44; patr&#243;n anat&#243;mico y respuesta inicial&#41; junto a la aplicaci&#243;n de escalas de predicci&#243;n de transfusi&#243;n masiva como el <span class="elsevierStyleItalic">Trauma-Associated Severe Hemorrhage</span> &#40;TASH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para la identificaci&#243;n temprana de pacientes traum&#225;ticos beneficiarios de una activaci&#243;n del protocolo de transfusi&#243;n masiva se sugiere utilizar el TASH &#40;puntuaci&#243;n de corte 15&#41;&#44; preferentemente asociado a la disminuci&#243;n de la firmeza del co&#225;gulo en la tromboelastometr&#237;a rotacional o en el TEG&#44; en el caso de que est&#233;n disponibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es recomendable que las instituciones elaboren protocolos de transfusi&#243;n masiva coordinados de forma multidisciplinar&#44; con algoritmos de tratamiento basados en la evidencia cient&#237;fica&#46; As&#237; mismo&#44; se sugiere realizar campa&#241;as informativas y de entrenamiento a los equipos implicados y evaluar peri&#243;dicamente su cumplimiento y su efectividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere basar la valoraci&#243;n inicial en la historia cl&#237;nica y la anamnesis &#40;si es posible&#41;&#44; y en la determinaci&#243;n secuencial de la PA&#44; la FC y el IS&#46; La determinaci&#243;n del exceso de bases y del lactato en la muestra arterial en estos pacientes puede ayudar en la valoraci&#243;n de los pacientes de mayor gravedad&#44; fundamentalmente en el &#225;mbito del paciente politraumatizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La clasificaci&#243;n del shock hemorr&#225;gico de la ATLS para la valoraci&#243;n de la extensi&#243;n de la hemorragia mantiene su validez&#44; basada en su rapidez&#44; accesibilidad y ausencia de requerimientos de laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n de la hemorragia en el &#225;mbito prehospitalario se sugiere emplear el criterio de clasificaci&#243;n T-RTS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Coma Scale</span> &#91;GCS&#93;&#44; PAS y FR&#41; frente al TS&#44; dado que se aplica m&#225;s f&#225;cilmente y ha demostrado mejor capacidad de valoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En los pacientes con hemorragia masiva&#44; se recomienda la r&#225;pida aplicaci&#243;n de medidas que eviten la p&#233;rdida de calor y la hipotermia&#44; manteniendo la temperatura central por encima de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;CDe entre las medidas para evitar la hipotermia&#44; se sugiere usar calentadores de infusi&#243;n r&#225;pida para todos los fluidos que se administren durante una transfusi&#243;n masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorp&#243;reo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragia grave e hipotensi&#243;n&#44; empleando preferentemente cristaloides isot&#243;nicos en lugar de coloides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda evitar las soluciones cristaloideas hipot&#243;nicas tipo lactato de Ringer en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de soluciones hipert&#243;nicas en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41; y en pacientes con lesiones penetrantes en el tronco &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2B-2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el caso de que el cl&#237;nico decida administrar coloides&#44; se recomienda utilizar una dosis dentro de los l&#237;mites establecidos para cada soluci&#243;n y paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con hemorragia masiva se recomienda la administraci&#243;n precoz de hemoderivados &#40;incluyendo CH&#44; plasma fresco &#91;PF&#93;&#44; plaquetas y fibrin&#243;geno&#41;&#44; adem&#225;s de la correcci&#243;n simult&#225;nea de la hipovolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere que la reposici&#243;n inicial de fluidos en el paciente con hemorragia masiva se base en la estimaci&#243;n de la p&#233;rdida de sangre y en la respuesta hemodin&#225;mica a la administraci&#243;n de fluidos&#46; Se sugiere aplicar una &#171;estrategia de reanimaci&#243;n hipotensiva&#187; hasta que se haya controlado la fuente de hemorragia&#44; siempre que no haya traumatismo craneoencef&#225;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes traumatizados sangrantes&#44; hipotensos y sin traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; se recomienda un objetivo de tensi&#243;n arterial sist&#243;lica entre 80 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg hasta que la fuente de sangrado haya sido controlada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes traum&#225;ticos con TCE grave se recomienda mantener una presi&#243;n arterial sist&#243;lica de al menos 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una presi&#243;n arterial media de al menos 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere que el uso de vasopresores tipo epinefrina o norepinefrina puede ser una opci&#243;n para mantener la presi&#243;n arterial en ausencia de respuesta adecuada a la fluidoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la aplicaci&#243;n del concepto de cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os en pacientes traumatizados que precisan control quir&#250;rgico de sus lesiones y presentan coagulopat&#237;a con sangrado incoercible&#44; acompa&#241;ados de acidosis y&#47;o hipotermia&#46; Asimismo&#44; deber&#225; utilizarse esta estrategia ante lesiones anat&#243;micas muy complejas o de dif&#237;cil acceso y que requieran un prolongado tiempo quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de variables din&#225;micas como VVS y VPP&#44; frente a las est&#225;ticas&#44; para predecir la respuesta a la administraci&#243;n de fluidos en los pacientes con hemorragia severa en ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y ritmo cardiaco normal que no responden a la terapia de reanimaci&#243;n inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la determinaci&#243;n precoz y seriada de par&#225;metros hematol&#243;gicos como hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#40;tanto arterial como venoso&#41; y las pruebas de coagulaci&#243;n &#40;tiempo de protrombina&#44; INR&#44; tiempo de tromboplastina parcial activado &#91;TTPa&#93;&#44; fibrin&#243;geno y plaquetas&#41; para detectar precozmente la existencia de una coagulopat&#237;a&#46; Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pron&#243;stico de estos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de test viscoel&#225;sticos&#44; como ROTEM o TEG&#44; que pueden ayudar a detectar&#44; controlar y orientar el tratamiento de forma precoz en la coagulopat&#237;a asociada a la hemorragia aguda&#44; sobre todo en presencia de la tr&#237;ada letal &#40;hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere que los protocolos de transfusi&#243;n en hemorragia masiva deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las comisiones de hemoterapia de cada hospital&#44; como un protocolo consensuado interdisciplinar&#44; y analizando su eficacia y seguridad de forma peri&#243;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el contexto de una hemorragia masiva se recomienda considerar la transfusi&#243;n precoz de concentrados de hemat&#237;es&#46; Como gu&#237;a para la misma se recomienda considerar la evoluci&#243;n tanto de par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;PA&#44; FC&#44; IS&#41; como de laboratorio &#40;hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#91;EB&#93;&#41;&#44; evitando la transfusi&#243;n en base a determinaciones aisladas&#44; y siempre individualizando la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere manejar la hemorragia masiva con una alta proporci&#243;n de plasma fresco y plaquetas en relaci&#243;n con los concentrados de hemat&#237;es&#44; porque parecen observarse mejores resultados especialmente en los pacientes politraumatizados &#40;mejor&#237;a de la supervivencia y de la prevenci&#243;n y control de la coagulopat&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el contexto de una hemorragia masiva&#44; se recomienda que la administraci&#243;n de plasma fresco se inicie precozmente para prevenir y&#47;o tratar la coagulopat&#237;a&#46; El volumen de plasma fresco recomendado debe basarse en par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;control de la hemorragia&#41; y&#47;o anal&#237;ticos &#40;test tromboelastogr&#225;ficos y&#47;o de coagulaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la administraci&#243;n de concentrados de plaquetas &#40;CP&#41; para mantener un recuento de plaquetas por encima de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en paciente traum&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere la transfusi&#243;n de plaquetas para mantener recuentos por encima de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en pacientes con sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere el mantenimiento de un recuento de plaquetas por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en pacientes con sangrado masivo y traumatismo craneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 CP &#40;equivalentes a 1-2 <span class="elsevierStyleItalic">pooles</span>&#41;&#46; La cadencia de administraci&#243;n debe ajustarse en funci&#243;n de la persistencia de la hemorragia&#44; las cifras alcanzadas con la dosis inicial y la respuesta a otras medidas para controlar la hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el empleo sistem&#225;tico de la alb&#250;mina en pacientes con hemorragia masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de hemost&#225;ticos t&#243;picos en combinaci&#243;n con las medidas convencionales en hemorragias asociadas a diferentes procedimientos quir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el contexto de una hemorragia masiva&#44; se recomienda el empleo de concentrados de complejo protromb&#237;nico en pacientes en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K para la reversi&#243;n r&#225;pida de su efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el contexto de la hemorragia masiva&#44; en pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K&#44; no se recomienda el empleo de CCP como primera opci&#243;n para la correcci&#243;n de la coagulopat&#237;a&#44; pudiendo emplearse en pacientes seleccionados en funci&#243;n de la urgencia del tratamiento y la disponibilidad de PF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda determinar rutinariamente el nivel plasm&#225;tico de fibrin&#243;geno por m&#233;todo funcional coagulom&#233;trico &#40;Clauss&#41; o viscoelastom&#233;trico &#40;Fibtem con ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> con TEG&#41;&#44; con el fin de asegurar la efectividad del complejo protromb&#237;nico&#44; dado que un nivel de fibrin&#243;geno inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l en esta situaci&#243;n cl&#237;nica no asegura una buena hemostasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la administraci&#243;n de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K intravenosa &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en los pacientes con hemorragia masiva en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K&#46; Se recomienda no administrarla en un contexto similar en aquellos pacientes anticoagulados con un anticoagulante oral de acci&#243;n directa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda usar complejo protromb&#237;nico activado en la hemorragia masiva&#44; puesto que este tiene indicaciones espec&#237;ficas en hemofilia cong&#233;nita con inhibidor y hemofilia adquirida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere utilizar con precauci&#243;n los complejos protromb&#237;nicos en pacientes con hemorragia masiva que amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de cirug&#237;a urgente no demorable y que presentan alto riesgo tromb&#243;tico&#44; sugiri&#233;ndose como dosis m&#225;xima 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el m&#233;todo de determinaci&#243;n de fibrin&#243;geno por el m&#233;todo de Clauss o mediante FIBTEM en el ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> en el TEG para finalidades diagn&#243;sticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo cl&#237;nico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dado que la adecuada firmeza del co&#225;gulo solo parece lograrse a partir de una concentraci&#243;n de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; se recomienda administrarlo cuando no se alcance dicho umbral umbral por el m&#233;todo de Clauss&#44; la FIBTEM-MFC en el ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> sea inferior a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o&#44; por equivalencia&#44; la amplitud m&#225;xima del FLEV sea inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere una dosis inicial de 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de concentrado de fibrin&#243;geno cuando no se alcance el umbral plasm&#225;tico recomendado del mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el factor VIIa como medida rutinaria de primer nivel en el tratamiento de la hemorragia masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la administraci&#243;n precoz &#40;en las 3 primeras horas&#41; de &#225;cido tranex&#225;mico en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma&#46; La dosis inicial recomendada es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min seguida de una infusi&#243;n intravenosa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La administraci&#243;n m&#225;s tard&#237;a &#40;m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del traumatismo&#41; no se recomienda por el incremento de mortalidad asociado con hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la valoraci&#243;n de medidas sin transfusi&#243;n como la angioembolizaci&#243;n o la utilizaci&#243;n de procedimientos endovasculares en el tratamiento de la hemorragia masiva en pacientes seleccionados siempre que est&#233;n disponibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes con enfermedad de Von Willebrand&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes ur&#233;micos o tomadores de aspirina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el paciente sangrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere mantener los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el rango de la normalidad&#44; administrando calcio en caso de hipocalcemia &#40;Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda considerar el manejo espec&#237;fico del sangrado en pacientes bajo el efecto de f&#225;rmacos antiagregantes o anticoagulantes&#44; en funci&#243;n del mecanismo de acci&#243;n de cada uno de ellos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab966349.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de las recomendaciones</p>"
        ]
      ]
      1 => array:5 [
        "identificador" => "upi0005"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "mmc1.docx"
          "ficheroTamanyo" => 112146
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:222 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1000"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib1005"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib1010"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib1015"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib1020"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib1025"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib1030"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib1035"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib1040"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib1045"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib1050"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib1055"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib1060"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib1065"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib1070"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib1075"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib1080"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib1085"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib1090"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib1095"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib1100"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib1105"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib1110"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib1115"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib1120"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib1125"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib1130"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib1135"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib1140"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib1145"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib1150"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib1155"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib1160"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib1165"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib1170"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib1175"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib1180"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib1185"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib1190"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib1195"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib1200"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib1205"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib1210"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib1215"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib1220"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib1225"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib1230"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib1235"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib1240"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib1245"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib1250"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib1255"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib1260"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib1265"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib1270"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib1275"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib1280"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib1285"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib1290"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib1295"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib1300"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib1305"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib1310"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib1315"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib1320"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib1325"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib1330"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib1335"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib1340"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib1345"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib1350"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib1355"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib1360"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib1365"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib1370"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib1375"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib1380"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib1385"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib1390"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib1395"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib1400"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib1405"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib1410"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib1415"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib1420"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib1425"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib1430"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib1435"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib1440"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib1445"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib1450"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib1455"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib1460"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib1465"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib1470"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib1475"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib1480"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib1485"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib1490"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib1495"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            100 => array:3 [
              "identificador" => "bib1500"
              "etiqueta" => "101"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            101 => array:3 [
              "identificador" => "bib1505"
              "etiqueta" => "102"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            102 => array:3 [
              "identificador" => "bib1510"
              "etiqueta" => "103"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            103 => array:3 [
              "identificador" => "bib1515"
              "etiqueta" => "104"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            104 => array:3 [
              "identificador" => "bib1520"
              "etiqueta" => "105"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            105 => array:3 [
              "identificador" => "bib1525"
              "etiqueta" => "106"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            106 => array:3 [
              "identificador" => "bib1530"
              "etiqueta" => "107"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            107 => array:3 [
              "identificador" => "bib1535"
              "etiqueta" => "108"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            108 => array:3 [
              "identificador" => "bib1540"
              "etiqueta" => "109"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            109 => array:3 [
              "identificador" => "bib1545"
              "etiqueta" => "110"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            110 => array:3 [
              "identificador" => "bib1550"
              "etiqueta" => "111"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            111 => array:3 [
              "identificador" => "bib1555"
              "etiqueta" => "112"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            112 => array:3 [
              "identificador" => "bib1560"
              "etiqueta" => "113"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            113 => array:3 [
              "identificador" => "bib1565"
              "etiqueta" => "114"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            114 => array:3 [
              "identificador" => "bib1570"
              "etiqueta" => "115"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            115 => array:3 [
              "identificador" => "bib1575"
              "etiqueta" => "116"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            116 => array:3 [
              "identificador" => "bib1580"
              "etiqueta" => "117"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            117 => array:3 [
              "identificador" => "bib1585"
              "etiqueta" => "118"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            118 => array:3 [
              "identificador" => "bib1590"
              "etiqueta" => "119"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            119 => array:3 [
              "identificador" => "bib1595"
              "etiqueta" => "120"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            120 => array:3 [
              "identificador" => "bib1600"
              "etiqueta" => "121"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            121 => array:3 [
              "identificador" => "bib1605"
              "etiqueta" => "122"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            122 => array:3 [
              "identificador" => "bib1610"
              "etiqueta" => "123"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            123 => array:3 [
              "identificador" => "bib1615"
              "etiqueta" => "124"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            124 => array:3 [
              "identificador" => "bib1620"
              "etiqueta" => "125"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            125 => array:3 [
              "identificador" => "bib1625"
              "etiqueta" => "126"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            126 => array:3 [
              "identificador" => "bib1630"
              "etiqueta" => "127"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            127 => array:3 [
              "identificador" => "bib1635"
              "etiqueta" => "128"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            128 => array:3 [
              "identificador" => "bib1640"
              "etiqueta" => "129"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            129 => array:3 [
              "identificador" => "bib1645"
              "etiqueta" => "130"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            130 => array:3 [
              "identificador" => "bib1650"
              "etiqueta" => "131"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            131 => array:3 [
              "identificador" => "bib1655"
              "etiqueta" => "132"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            132 => array:3 [
              "identificador" => "bib1660"
              "etiqueta" => "133"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            133 => array:3 [
              "identificador" => "bib1665"
              "etiqueta" => "134"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            134 => array:3 [
              "identificador" => "bib1670"
              "etiqueta" => "135"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            135 => array:3 [
              "identificador" => "bib1675"
              "etiqueta" => "136"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            136 => array:3 [
              "identificador" => "bib1680"
              "etiqueta" => "137"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            137 => array:3 [
              "identificador" => "bib1685"
              "etiqueta" => "138"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            138 => array:3 [
              "identificador" => "bib1690"
              "etiqueta" => "139"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            139 => array:3 [
              "identificador" => "bib1695"
              "etiqueta" => "140"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            140 => array:3 [
              "identificador" => "bib1700"
              "etiqueta" => "141"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            141 => array:3 [
              "identificador" => "bib1705"
              "etiqueta" => "142"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            142 => array:3 [
              "identificador" => "bib1710"
              "etiqueta" => "143"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            143 => array:3 [
              "identificador" => "bib1715"
              "etiqueta" => "144"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            144 => array:3 [
              "identificador" => "bib1720"
              "etiqueta" => "145"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            145 => array:3 [
              "identificador" => "bib1725"
              "etiqueta" => "146"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            146 => array:3 [
              "identificador" => "bib1730"
              "etiqueta" => "147"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            147 => array:3 [
              "identificador" => "bib1735"
              "etiqueta" => "148"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            148 => array:3 [
              "identificador" => "bib1740"
              "etiqueta" => "149"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            149 => array:3 [
              "identificador" => "bib1745"
              "etiqueta" => "150"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            150 => array:3 [
              "identificador" => "bib1750"
              "etiqueta" => "151"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            151 => array:3 [
              "identificador" => "bib1755"
              "etiqueta" => "152"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            152 => array:3 [
              "identificador" => "bib1760"
              "etiqueta" => "153"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            153 => array:3 [
              "identificador" => "bib1765"
              "etiqueta" => "154"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            154 => array:3 [
              "identificador" => "bib1770"
              "etiqueta" => "155"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            155 => array:3 [
              "identificador" => "bib1775"
              "etiqueta" => "156"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            156 => array:3 [
              "identificador" => "bib1780"
              "etiqueta" => "157"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            157 => array:3 [
              "identificador" => "bib1785"
              "etiqueta" => "158"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            158 => array:3 [
              "identificador" => "bib1790"
              "etiqueta" => "159"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            159 => array:3 [
              "identificador" => "bib1795"
              "etiqueta" => "160"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            160 => array:3 [
              "identificador" => "bib1800"
              "etiqueta" => "161"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            161 => array:3 [
              "identificador" => "bib1805"
              "etiqueta" => "162"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            162 => array:3 [
              "identificador" => "bib1810"
              "etiqueta" => "163"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            163 => array:3 [
              "identificador" => "bib1815"
              "etiqueta" => "164"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            164 => array:3 [
              "identificador" => "bib1820"
              "etiqueta" => "165"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            165 => array:3 [
              "identificador" => "bib1825"
              "etiqueta" => "166"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            166 => array:3 [
              "identificador" => "bib1830"
              "etiqueta" => "167"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            167 => array:3 [
              "identificador" => "bib1835"
              "etiqueta" => "168"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            168 => array:3 [
              "identificador" => "bib1840"
              "etiqueta" => "169"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            169 => array:3 [
              "identificador" => "bib1845"
              "etiqueta" => "170"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            170 => array:3 [
              "identificador" => "bib1850"
              "etiqueta" => "171"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            171 => array:3 [
              "identificador" => "bib1855"
              "etiqueta" => "172"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            172 => array:3 [
              "identificador" => "bib1860"
              "etiqueta" => "173"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            173 => array:3 [
              "identificador" => "bib1865"
              "etiqueta" => "174"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            174 => array:3 [
              "identificador" => "bib1870"
              "etiqueta" => "175"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            175 => array:3 [
              "identificador" => "bib1875"
              "etiqueta" => "176"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            176 => array:3 [
              "identificador" => "bib1880"
              "etiqueta" => "177"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            177 => array:3 [
              "identificador" => "bib1885"
              "etiqueta" => "178"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            178 => array:3 [
              "identificador" => "bib1890"
              "etiqueta" => "179"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            179 => array:3 [
              "identificador" => "bib1895"
              "etiqueta" => "180"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            180 => array:3 [
              "identificador" => "bib1900"
              "etiqueta" => "181"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            181 => array:3 [
              "identificador" => "bib1905"
              "etiqueta" => "182"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            182 => array:3 [
              "identificador" => "bib1910"
              "etiqueta" => "183"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            183 => array:3 [
              "identificador" => "bib1915"
              "etiqueta" => "184"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            184 => array:3 [
              "identificador" => "bib1920"
              "etiqueta" => "185"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            185 => array:3 [
              "identificador" => "bib1925"
              "etiqueta" => "186"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            186 => array:3 [
              "identificador" => "bib1930"
              "etiqueta" => "187"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            187 => array:3 [
              "identificador" => "bib1935"
              "etiqueta" => "188"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            188 => array:3 [
              "identificador" => "bib1940"
              "etiqueta" => "189"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            189 => array:3 [
              "identificador" => "bib1945"
              "etiqueta" => "190"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            190 => array:3 [
              "identificador" => "bib1950"
              "etiqueta" => "191"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            191 => array:3 [
              "identificador" => "bib1955"
              "etiqueta" => "192"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "EMA&#46; Summary of product characteristics &#91;consultado 12 Mar 2014&#93;&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.ema.europa.eu/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ema&#46;europa&#46;eu</a>"
                ]
              ]
            ]
            192 => array:3 [
              "identificador" => "bib1960"
              "etiqueta" => "193"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            193 => array:3 [
              "identificador" => "bib1965"
              "etiqueta" => "194"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            194 => array:3 [
              "identificador" => "bib1970"
              "etiqueta" => "195"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            195 => array:3 [
              "identificador" => "bib1975"
              "etiqueta" => "196"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            196 => array:3 [
              "identificador" => "bib1980"
              "etiqueta" => "197"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            197 => array:3 [
              "identificador" => "bib1985"
              "etiqueta" => "198"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            198 => array:3 [
              "identificador" => "bib1990"
              "etiqueta" => "199"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            199 => array:3 [
              "identificador" => "bib1995"
              "etiqueta" => "200"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            200 => array:3 [
              "identificador" => "bib2000"
              "etiqueta" => "201"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            201 => array:3 [
              "identificador" => "bib2005"
              "etiqueta" => "202"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            202 => array:3 [
              "identificador" => "bib2010"
              "etiqueta" => "203"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            203 => array:3 [
              "identificador" => "bib2015"
              "etiqueta" => "204"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            204 => array:3 [
              "identificador" => "bib2020"
              "etiqueta" => "205"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            205 => array:3 [
              "identificador" => "bib2025"
              "etiqueta" => "206"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            206 => array:3 [
              "identificador" => "bib2030"
              "etiqueta" => "207"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            207 => array:3 [
              "identificador" => "bib2035"
              "etiqueta" => "208"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            208 => array:3 [
              "identificador" => "bib2040"
              "etiqueta" => "209"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            209 => array:3 [
              "identificador" => "bib2045"
              "etiqueta" => "210"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            210 => array:3 [
              "identificador" => "bib2050"
              "etiqueta" => "211"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            211 => array:3 [
              "identificador" => "bib2055"
              "etiqueta" => "212"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            212 => array:3 [
              "identificador" => "bib2060"
              "etiqueta" => "213"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            213 => array:3 [
              "identificador" => "bib2065"
              "etiqueta" => "214"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            214 => array:3 [
              "identificador" => "bib2070"
              "etiqueta" => "215"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            215 => array:3 [
              "identificador" => "bib2075"
              "etiqueta" => "216"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            216 => array:3 [
              "identificador" => "bib2080"
              "etiqueta" => "217"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            217 => array:3 [
              "identificador" => "bib2085"
              "etiqueta" => "218"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            218 => array:3 [
              "identificador" => "bib2090"
              "etiqueta" => "219"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            219 => array:3 [
              "identificador" => "bib2095"
              "etiqueta" => "220"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            220 => array:3 [
              "identificador" => "bib2100"
              "etiqueta" => "221"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            221 => array:3 [
              "identificador" => "bib2105"
              "etiqueta" => "222"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "agradecimientos" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "identificador" => "xack198935"
        "titulo" => "Agradecimientos"
        "texto" => "<p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A GOC <span class="elsevierStyleItalic">Networking</span> por su apoyo log&#237;stico&#46;</p>"
        "vista" => "all"
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00349356/0000006300000001/v1_201512230015/S0034935615002406/v1_201512230015/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "9773"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Documento de consenso"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000006300000001/v1_201512230015/S0034935615002406/v1_201512230015/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935615002406?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2015.11.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	0	1	1
2024 Octubre	5	2	7
2024 Septiembre	2	11	13
2024 Julio	0	1	1
2024 Junio	0	16	16
2024 Mayo	3	19	22
2024 Abril	4	5	9
2024 Marzo	3	2	5
2024 Enero	2	1	3
2023 Diciembre	1	7	8
2023 Noviembre	10	20	30
2023 Octubre	7	109	116
2023 Septiembre	9	55	64
2023 Agosto	24	37	61
2023 Julio	1	14	15
2023 Junio	0	23	23
2023 Mayo	3	12	15
2023 Abril	2	16	18
2023 Marzo	8	19	27
2023 Febrero	1	5	6
2023 Enero	0	1	1
2022 Diciembre	3	5	8
2022 Noviembre	3	7	10
2022 Octubre	1	7	8
2022 Septiembre	0	3	3
2022 Agosto	0	1	1
2022 Julio	1	3	4
2022 Junio	1	2	3
2022 Mayo	2	3	5
2022 Abril	1	7	8
2022 Marzo	0	13	13
2022 Febrero	8	9	17
2022 Enero	5	12	17
2021 Diciembre	0	3	3
2021 Noviembre	7	10	17
2021 Octubre	5	6	11
2021 Septiembre	2	5	7
2021 Agosto	89	10	99
2021 Julio	1	2	3
2021 Junio	1	2	3
2021 Mayo	2	5	7
2021 Abril	0	5	5
2021 Marzo	4	14	18
2021 Febrero	1	9	10
2021 Enero	0	10	10
2020 Diciembre	0	7	7
2020 Noviembre	2	11	13
2020 Octubre	1	4	5
2020 Septiembre	1	8	9
2020 Agosto	1	8	9
2020 Julio	0	6	6
2020 Junio	5	13	18
2020 Mayo	4	17	21
2020 Abril	9	6	15
2020 Marzo	1	18	19
2020 Febrero	4	50	54
2020 Enero	12	19	31
2019 Diciembre	3	18	21
2019 Noviembre	2	5	7
2019 Octubre	4	8	12
2019 Septiembre	4	30	34
2019 Agosto	2	19	21
2019 Julio	1	27	28
2019 Junio	1	23	24
2019 Mayo	2	34	36
2019 Abril	3	48	51
2019 Marzo	5	17	22
2019 Febrero	4	18	22
2019 Enero	9	18	27
2018 Diciembre	0	10	10
2018 Noviembre	2	10	12
2018 Octubre	9	6	15
2018 Septiembre	2	2	4
2018 Agosto	4	0	4
2018 Julio	2	0	2
2018 Mayo	5	0	5
2018 Abril	6	1	7
2018 Marzo	2	0	2
2018 Febrero	2	0	2
2018 Enero	4	3	7
2017 Noviembre	10	1	11
2017 Octubre	5	2	7
2017 Septiembre	3	0	3
2017 Agosto	3	0	3
2017 Julio	48	18	66
2017 Junio	104	38	142
2017 Mayo	119	36	155
2017 Abril	82	26	108
2017 Marzo	84	27	111
2017 Febrero	80	38	118
2017 Enero	110	25	135
2016 Diciembre	26	8	34
2016 Noviembre	27	22	49
2016 Octubre	16	26	42
2016 Septiembre	19	35	54
2016 Agosto	9	24	33
2016 Julio	5	9	14
2016 Junio	25	20	45
2016 Mayo	23	23	46
2016 Abril	28	27	55
2016 Marzo	49	56	105
2016 Febrero	100	103	203
2016 Enero	116	176	292

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter