El rol del anestesiólogo dentro de los programas de recuperación intensificada | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Así se propicia una mejor recuperación del paciente al disminuir significativamente las complicaciones y la morbimortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">2,3</a> y mejorando su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">4</a>.La cirugía siempre ha tenido un justificable interés en el estudio de la respuesta endocrinometabólica a la agresión quirúrgica, justificado en que el conocimiento de dicha respuesta podría proporcionar una ruta para la reducción de la morbimortalidad postoperatoria. Numerosos científicos, como Claude Bernard o Walter Cannon, estudiaron el concepto; Francis Moore y Douglas Wilmore describieron detalladamente la respuesta a la lesión y la importancia de una correcta nutrición, así como el soporte metabólico.Hacia año 2000, Henrik Kehlet empieza a preguntarse cuáles son los factores que provocan que los pacientes intervenidos de cirugía mayor abdominal no puedan ser dados de alta de forma más precoz, identificando como claves el dolor, el íleo y la incapacidad para la deambulación. La persistencia y la interactuación de estos, así como la aparición de complicaciones postoperatorias, prolongaban el tiempo de recuperación y la estancia hospitalaria media. Así, Kehlet decide estructurar una vía clínica para acelerar la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía colónica haciendo especial énfasis en esos 3 puntos, buscando un correcto control del dolor a través de analgesia locorregional, una nutrición oral precoz que disminuya la aparición de íleo y una movilización temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">5</a>, demostrando mejoras no solo en cuanto a morbimortalidad, sino también en estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">6</a>.De manera habitual se ha considerado la respuesta endocrinometabólica a la agresión quirúrgica como algo inevitable e inherente al proceso perioperatorio. Sin embargo, un planteamiento multidisciplinar adecuado puede evitar sustancialmente esta respuesta. De la misma forma, ante la actitud clásica de reposo absoluto postoperatorio, una recuperación activa del paciente es capaz de facilitar a este el logro de alcanzar de manera más rápida la capacidad funcional que tenía anteriormente a la cirugía. Uniendo ambos planteamientos, los programas de rehabilitación multimodal o de recuperación intensificada (PRM o PRI) permiten que los pacientes se recuperen más rápidamente tras una cirugía mayor, disminuyendo la morbilidad asociada a la misma y reduciendo, en última instancia, el tiempo de ingreso hospitalario y los costes de cuidados asociados al proceso.La importancia de estos programas de recuperación intensificada no radica en la creación y el cambio de una estrategia diferente de la habitual en nuestra práctica clínica, sino en la plena incorporación de todas las partes implicadas en el proceso quirúrgico, partiendo del sujeto principal, el paciente y sus familiares, que toma parte activa desde el momento del diagnóstico, y de una actuación transversal de los profesionales implicados, amparados todos ellos en la medicina basada en la evidencia científica, siendo el fin último la completa recuperación y reincorporación del paciente a su actividad familiar y social en el menor tiempo posible. Teniendo en cuenta este carácter multidisciplinar, el papel que adquiere el anestesiólogo dentro del programa de recuperación intensificada es clave, dado que hasta dos tercios de los ítems que forman parte del programa son responsabilidad directa o indirecta del anestesiólogo.Información al paciente sobre el procesoEl paciente quirúrgico encara el proceso quirúrgico con altos niveles de estrés psicológico originados por el temor a una alteración grave en sus capacidades sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">7</a>. El miedo a no poder cumplir con sus responsabilidades laborales y familiares, la posibilidad de portar un estoma o no volver a ser una «persona normal» puede conducir a una situación de baja autoestima y depresión que puede obstaculizar el desarrollo del proceso perioperatorio del PRI. Este obstáculo puede reducirse con una adecuada educación al paciente, siendo responsabilidad del anestesiólogo clarificar las expectativas que el paciente tiene ante el proceso anestésico y quirúrgico.La información exhaustiva del proceso puede mejorar la recuperación postoperatoria del paciente, particularmente en aquellos con altos niveles de ansiedad. Una explicación clara de lo que va a suceder durante la hospitalización facilita la adherencia al PRI del paciente, provocando una mejora en los tiempos de recuperación y en la estancia media hospitalaria. La información que reciba el paciente debe incluir una descripción detallada del proceso perioperatorio y de la estrategia analgésica, así como una estimación de la condición física del paciente durante el periodo de hospitalización. Numerosos metaanálisis demuestran que la información exhaustiva preoperatoria al paciente facilita la recuperación postoperatoria, reduce la ansiedad y el dolor y mejora el autocuidado y el manejo de síntomas postoperatorios, especialmente en los pacientes con más niveles de rechazo y de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">8</a>.Parece que la información al paciente es más eficaz si se realiza antes del inicio de la optimización prequirúrgica que en el periodo preoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">9</a>. Particularmente en el paciente oncológico, es más adecuado que la información sobre el PRI que se da al paciente se realice en una sesión posterior a la del momento del diagnóstico y previa al inicio del PRI. Es importante, desde el primer momento, concienciar al paciente de su rol activo durante su proceso y de las tareas a desarrollar por el mismo para optimizar su estado preoperatorio de cara a la intervención quirúrgica y su postoperatorio inmediato, como por ejemplo ingesta de alimentos y movilización, así como de los criterios de alta hospitalaria. Una información incompleta de los criterios de alta puede originar un retraso en el alta del paciente.La consulta inicial también debe determinar cuáles son los factores sociales que pueden retrasar el alta del paciente. Frecuentemente los pacientes han alcanzado niveles médicos aptos para ser dados de alta hospitalaria, pero sus circunstancias sociales hace que estos deseen no ser dados de alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">10</a>. En la medida de lo posible, estos factores deberían ser modificados preoperatoriamente en cooperación con el médico de atención primaria, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales.No se ha determinado el método ideal para informar al paciente sobre el PRI, pero parece ser útil la creación de guías básicas para los pacientes. La información que reciba el paciente debe ser oral, escrita y fácilmente entendible. También es beneficioso mostrar al paciente y a sus familiares las instalaciones donde va a permanecer hospitalizado como parte del proceso de preadmisión. Los pacientes parece que se recuperan más rápido en un ambiente en el que solo se realiza cirugía programada. La planta de hospitalización debe estar diseñada de forma que transmita seguridad al paciente y refuerce su independencia para sus labores de autocuidado. Un ejemplo de ello es que no se sirvan las comidas a los pacientes en sus camas sino que se disponga de un comedor adyacente al que el paciente deba desplazarse para comer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">11</a>.Valoración preoperatoriaEl grupo de pacientes considerados «de alto riesgo» supone el 13% del total de pacientes operados, pero es responsable del 80% de la mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">12</a>. Las complicaciones que surgen en los pacientes posquirúrgicos en los 30días posteriores a la intervención tienen un papel determinante en la supervivencia a largo plazo de dichos pacientes, lo que hace que la reducción o la desaparición de dichas complicaciones tengan una importancia capital dentro de los PRI. La detección y la mejora de las comorbilidades por parte del anestesiólogo antes de la intervención constituyen un punto clave de las primeras etapas de los PRI y permiten una reducción en la morbilidad y en la necesidad de cuidados complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">13</a>. La evaluación preoperatoria permite realizar una valoración realista del riesgo quirúrgico, dando una oportunidad para poder modificar la función orgánica y la condición física general del paciente. Esta evaluación debería realizarse 4semanas antes de la cirugía, aunque la urgencia neoplásica puede provocar que este proceso se adelante. Teniendo en cuenta que las complicaciones habituales de la cirugía mayor abdominal se centran en la morbilidad cardiovascular, el íleo postoperatorio, la infección de herida quirúrgica y la necesidad de trasfusión sanguínea, la detección de comorbilidades debería centrarse, sin excluir a otras, en la determinación del riesgo cardiovascular, el estado nutricional y la corrección de la anemia. Una visión general del proceso de evaluación preoperatoria puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La cirugía mayor abdominal se asocia a una marcada respuesta inflamatoria con un aumento de los requerimientos de consumo de oxígeno en dependencia de la magnitud de la lesión tisular y la agresión quirúrgica, provocando una activación de los sistemas neuroendocrinos y trombofibrinolíticos que predispone a los pacientes de alto riesgo a la aparición de episodios coronarios isquémicos o fallo cardiaco. La incidencia de episodios cardiovasculares en los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca es aproximadamente de 1-2%. Los pacientes de alto riesgo son aquellos que no son capaces de elevar de forma espontánea el rendimiento cardiaco hasta el nivel requerido por la respuesta neuroendocrina. Este grupo de riesgo puede ser identificado de forma preoperatoria y beneficiarse de una prehabilitación de cara a la intervención quirúrgica. Como señalan las Guías de Práctica Clínica de la AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">14</a>, los pacientes con enfermedad cardiaca activa, síndrome coronario inestable, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmia clínicamente significativa o estenosis aórtica o mitral severa deberían ser evaluados por un cardiólogo antes de la realización de la cirugía.Los pacientes con comorbilidad pulmonar son un grupo de alto riesgo de morbilidad perioperatoria. De forma general, ante la sospecha, basada en la historia clínica o la exploración física, de una enfermedad pulmonar subyacente no identificada, la realización de una espirometría con análisis de respuesta a broncodilatadores y una gasometría arterial puede estar justificada, así como la instauración del tratamiento de base correspondiente, siendo de especial importancia la comunicación con el médico de familia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">15</a>. El énfasis, desde el momento diagnóstico, en la importancia del cese del hábito tabáquico y en la movilización activa precoz postoperatoria tiene repercusiones en la disminución de atelectasias y complicaciones respiratorias. También se deben recomendar al paciente ejercicios que impliquen respiraciones profundas, como inspiraciones forzadas o fisioterapia pulmonar, ya que existe buena evidencia sobre la efectividad en la reducción de la morbilidad respiratoria perioperatoria de ese tipo de ejercicios pulmonares.La desnutrición preoperatoria es un factor de aumento de morbimortalidad quirúrgica y de aumento de estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">16</a>, ya que la cirugía aumenta los requerimientos nutricionales y compromete la alimentación del paciente. Es recomendable realizar un cribado para identificar los pacientes en riesgo de desnutrición en cirugía mayor programada. Este cribado debería incluir índice de masa corporal, pérdidas de peso recientes e ingesta habitual del paciente. Los pacientes identificados en el cribado como de posible riesgo de desnutrición deberían ser estudiados en más profundidad para que, en caso de confirmación de esta, ser derivados para tratamiento nutricional, con control de tolerancia y respuesta, por parte del servicio de Endocrinología y Nutrición. Así mismo, se deben derivar para evaluación aquellos pacientes en los que se demuestre un mal control glucémico, así como aquellos en los cuales se detecte un estado de hiperglucemia no conocido, ya que existe suficiente evidencia de que la hiperglucemia perioperatoria es un factor de riesgo independiente de morbimortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">17</a>.El diagnóstico de anemia en el periodo preoperatorio es frecuente, bien por déficit absoluto, bien por déficit funcional o bien por secuestro de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">18</a>. Para ello, se debe determinar la hemoglobina perioperatoria con la suficiente antelación, al menos 28días antes de la cirugía, para que la anemia pueda ser tratada eficazmente con sulfato ferroso oral, tomando como valores normales los establecidos por la Organización Mundial de la Salud (13g/dl en hombres y 12g/dl en mujeres). El tratamiento con hierro intravenoso se reserva para aquellas situaciones en las que no dé tiempo a instaurar el tratamiento oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">19</a>.Por otra parte, hay que aprovechar la valoración preoperatoria para informar de los efectos deletéreos del tabaco y del alcohol en el postoperatorio inmediato, y aconsejar al paciente el cese de su consumo. El consumo de tabaco está relacionado con un aumento del 50% de morbimortalidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">20</a>, y su cese el mes previo a la intervención puede reducir la tasa de infección de herida quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">21</a>.Por último, determinados centros están empezando a aplicar estrategias preoperatorias más complejas, denominadas como «prehabilitación quirúrgica». La prehabilitación quirúrgica busca disminuir las complicaciones perioperatorias optimizando el estado físico y la calidad de vida del paciente antes de realizar la intervención quirúrgica al implementar terapias nutricionales, fisioterapia respiratoria, ejercicio físico y terapias psicológicas conductuales destinadas a reducir la ansiedad perioperatoria del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">22</a>, adaptando estos a la capacidad basal del paciente. La prehabilitación mejora el estado físico preoperatorio de los pacientes, reduciendo la morbilidad y permitiendo una recuperación más rápida tras la cirugía. Los programas de prehabilitación han mostrado efectividad en cirugía cardiovascular, y posiblemente también sean efectivos en cirugía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">23</a>.Preoperatorio inmediatoAdemás de la profilaxis antibiótica y antitrombótica, la falta de necesidad de preparación intestinal, el baño y la eliminación de vello corporal, en el preoperatorio inmediato los 2 temas más importantes para el anestesiólogo posiblemente sean, por un lado, el ayuno preoperatorio y el suministro de bebidas carbohidratadas, y por otro lado, la utilización de glucocorticoides y sedantes.El ayuno posquirúrgico convencional favorece la deshidratación, aumenta la tasa de náuseas y vómitos postoperatorios y empeora el riesgo de sufrir situaciones de resistencia a la insulina postoperatoria, una respuesta metabólica habitual a la agresión quirúrgica. El suministro de maltodextrinas orales al 12,5% hasta 2h antes de la cirugía no aumenta el volumen gástrico y no está asociada a ningún riesgo, mejorando la resistencia a la insulina, disminuyendo las complicaciones postoperatorias y mejorando el bienestar subjetivo del paciente al disminuir la sed y el hambre, y ha demostrado ser capaz de provocar una pequeña disminución en la estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">24</a>.La utilización de una dosis única de glucocorticoides previa a la intervención quirúrgica reduce las complicaciones postoperatorias al disminuir la respuesta inflamatoria y la síntesis de prostaglandinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">25</a>. Así mismo, la utilización de sedantes de vida media corta, como el midazolam, facilita el manejo del paciente durante los procesos de analgesia locorregional sin aumentar los riesgos perioperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">26</a>.Periodo intraoperatorioObviamente este es el período durante el cual el anestesiólogo es más activo dentro del programa de recuperación intensificada, siendo clave su actuación en aspectos como la analgesia, la sueroterapia, la elección de fármacos para la inducción, la profilaxis de las náuseas y los vómitos, el mantenimiento de la normotermia o el bloqueo neuromuscular y su reversión.El paciente debe ser monitorizado inicialmente cumpliendo con los estándares internacionales marcados por la World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">27</a>, incluyendo fracción inspirada de oxígeno, pulsioximetría, electrocardiografía, presión arterial no invasiva y temperatura central. Además de ello, se recomienda: a)monitorizar la profundidad anestésica a la que está sometido el paciente mediante el índice biespectral (BIS) o dispositivo equivalente para evitar situaciones de sobredosificación, especialmente en ancianos, en los que hay evidencia de que los niveles excesivos de hipnosis pueden aumentar el riesgo de delirium postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">28</a>; b)el uso de monitorización objetiva de bloqueo neuromuscular mediante train-of-four (TOF) y ratio TOF T1-T4, para poder mantener un grado de bloqueo neuromuscular moderado que facilite la visualización del campo quirúrgico al cirujano, especialmente durante cirugía laparoscópica, y c)realizar controles de glucemia intraoperatoria para detectar situaciones de hiperglucemia o hipoglucemia, correlacionadas con un aumento de comorbilidad posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">29</a>. En caso de ser necesario realizar un sondaje vesical, la sonda debe ser retirada lo antes posible, sin que el sondaje se prolongue más de 24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">30</a>.Dentro de la monitorización no rutinaria, la medición cruenta de la presión arterial queda reservada para los pacientes con patología cardiovascular grave, o bien en las situaciones en que se prevean problemas durante el intraoperatorio o el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">31</a>, salvo que su cateterización sea indispensable para poder instaurar un monitor para guía de fluidoterapia dirigida a objetivos hemodinámicos. El uso del catéter venoso central queda reservado a pacientes en los que se prevea la utilización de vasopresores o inotropos en perfusión continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">32</a>, o que sus necesidades nutricionales requieran la utilización de soluciones de nutrición parenteral total.El protocolo de inducción anestésica empleado por el anestesiólogo debe permitir que tanto el proceso de inducción como el de despertar sean relativamente rápidos, utilizando inductores de acción corta como el propofol, en combinación con opiáceos de acción corta o ultracorta, como el fentanilo o el remifentanilo, y manteniendo la hipnosis, bien con anestésicos inhalados como el sevoflurano o el desflurano o bien mediante anestesia total intravenosa (TIVA). Esta última puede ser más beneficiosa en los pacientes con más susceptibilidad a sufrir náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO). No existe ningún ensayo clínico aleatorizado que compare las diferentes técnicas de hipnosis en entorno ERAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">33</a>.Se debe mantener la normotermia del paciente de forma activa, ya que disminuye el dolor y las posibilidades de infección en la herida quirúrgica y previene la coagulopatía inducida por la hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">34</a>. Así mismo, la fracción intraoperatoria de oxígeno debe ser al menos de 0,5. La hiperoxia busca mejorar la función neutrofílica, reduciendo la incidencia de infección de herida quirúrgica sin aumentar la incidencia de atelectasias pulmonares y disminuyendo la incidencia de NVPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">35</a>. Para la prevención de estos últimos, todos los pacientes deben ser estratificados según la escala de Apfel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">36</a> y planificarse una estrategia de prevención de NVPO en función de esta, evitando el óxido nitroso y los anestésicos halogenados y realizando TIVA en los pacientes con alto riesgo de sufrir NVPO. No debe usarse sonda nasogástrica de forma rutinaria en los pacientes, ya que retrasa la tolerancia, no mejora la función intestinal, no previene las complicaciones posquirúrgicas y alarga la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">37</a>.Dado que la fluidoterapia perioperatoria tiene un efecto directo en los resultados de la cirugía, esta debe individualizarse según las necesidades individuales del paciente, de tal forma que se mantenga un volumen circulatorio adecuado y se eviten en lo posible situaciones de sobrecarga, buscando conseguir el «balance cero» durante el periodo perioperatorio y mantener un correcto aporte tisular de oxígeno. La utilización de fluidoterapia guiada por objetivos (FGO) puede disminuir complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria, aunque no ha demostrado estar asociada a una disminución de mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">38,39</a>. Aunque la monitorización con ecodoppler transesofágico fue recomendada por NICE en 2011 en pacientes de alto riesgo y en aquellos en los que se considerara una monitorización invasiva, los autores de la misma concluyeron que la utilización de un determinado algoritmo de FGO debe ser planificada en función de la monitorización disponible en cada centro, la morbilidad del paciente y el tipo de intervención quirúrgica, ya que en pacientes de alto riesgo una monitorización arterial invasiva es razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">40</a>. No existe una monitorización ideal para realizar FGO, ya que cada una de ellas tiene ventajas e inconvenientes. No existen suficientes ensayos en los que se compare la realización de FGO con distintos dispositivos, y estos no han demostrado ser intercambiables, puesto que no se obtienen los mismos resultados cuando se comparan entre sí con un mismo algoritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">41</a>. La utilización de algoritmos para FGO en los que se realiza un tratamiento con fluidos, vasoconstrictores e inotropos resulta más beneficiosa. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se presenta un algoritmo básico de actuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">42</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El control del dolor es un punto clave dentro de las estrategias de recuperación intensificada desde su creación. La búsqueda de un método de analgesia que confiera un alto grado de bienestar para el paciente sin interferir en otros puntos clave de los PRI ha generado un gran número de estrategias analgésicas perioperatorias para formar parte de los programas de recuperación intensificada.Clásicamente, la mayoría de estudios realizados sobre analgesia perioperatoria ofrecían comparaciones entre la utilización de opiáceos intravenosos y la cateterización e infiltración del espacio epidural a nivel torácico con anestésicos locales, con o sin opiáceos añadidos, ofreciendo una clara superioridad de estos últimos sobre los primeros en cirugía mayor abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">43</a>. Sin embargo, aunque actualmente la cateterización epidural torácica sigue siendo la técnica de elección en cirugía abdominal mayor abierta, el desarrollo de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, la infiltración con anestésicos locales de los puertos de acceso y el desarrollo de técnicas analgésicas de bloqueo nervioso periférico guiado por ecografía, como el bloqueo del plano del músculo transverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">44</a> o de las vainas de los rectos, y la no inocuidad de la técnica de cateterización epidural, hacen poner en duda la conveniencia de la cateterización epidural torácica en cirugía abdominal mayor en las intervenciones realizadas con técnica laparoscópica, quedando reservada para los pacientes con patología pulmonar asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">45</a>. Tampoco podemos dejar de señalar la importancia de los coadyuvantes dentro de las estrategias analgésicas de recuperación intensificada. Algunos de ellos son de utilización más convencional, como los antiinflamatorios no esteroideos, pero otros son de uso más reciente o controvertido, como la ketamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">46</a> o la gabapentina o la pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">47</a>, los cuales también deben ser tenidos en cuenta a la hora de implementar una línea de actuación analgésica en un programa de recuperación intensificada. Un ejemplo de algoritmo de analgesia perioperatoria puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Para proceder al despertar del paciente, primero debe objetivarse que el ratio T1-T4 del TOF esté por encima de 0,9 antes de extubar al paciente, ya que valores inferiores se asocian a bloqueo neuromuscular residual, aumento de mortalidad y complicaciones postoperatorias, especialmente respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">48</a>. En las situaciones de bloqueo residual de origen aminoesteroideo previo a la extubación se puede utilizar sugammadex en cualquier tipo de bloqueo residual ajustando la dosis a la profundidad del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">49</a>, o neostigmina y atropina en los casos de bloqueo residual leve en pacientes que no cursen con miopatía o miastenia gravis, taquiarritmias, desnutrición, patología pulmonar u obesidad mórbida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">50</a>. Así mismo debe utilizarse neostigmina y atropina en casos de bloqueo residual leve de origen bencilisoquinolínico.Por último, existen otro tipo de medidas intraoperatorias, no tanto anestésicas como quirúrgicas, que también tienen relevancia en la fase intraoperatoria de los programas de recuperación intensificada, como la preparación de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">51</a>, el tipo de abordaje (mínimamente invasivo o mediante incisión transversa frente a la laparotomía media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">52</a>) o la no utilización de drenajes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">53</a>.Periodo postoperatorio y alta hospitalariaEl manejo del paciente en la unidad de recuperación postanestésica debe ser ajustado a los estándares reconocidos para todos los pacientes según el procedimiento quirúrgico y el tipo de anestesia empleado. Una vez en planta, los esfuerzos deben ir dirigidos a que el paciente recupere su autonomía funcional lo antes posible, es decir, sea capaz de alimentarse y moverse por sí mismo de tal forma que se acorten los tiempos de recuperación, mejorando el estado funcional del paciente.Aunque mantener al paciente en dieta absoluta era una medida habitual en el postoperatorio que pretendía evitar las náuseas y vómitos postoperatorios, disminuir el efecto del íleo paralítico y prevenir la fuga de las anastomosis, los modelos de recuperación intensificada proponen el inicio de la alimentación oral temprana frente al concepto tradicional de dieta absoluta postoperatoria, ya que esta reduce la mortalidad, la morbilidad y la estancia hospitalaria del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">54</a>. El reposo en cama aumenta la resistencia a la insulina. Además, produce la pérdida de masa y de fuerza muscular, la disminución de la función pulmonar y la de la oxigenación celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">55</a>. La movilización precoz se ha relacionado de forma evidente con disminución en la aparición de úlceras por presión, trombosis venosa profunda, neumonía y complicaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">56</a>. A pesar de la evidencia en este sentido, la movilización temprana no es práctica habitual en el postoperatorio de cirugía abdominal. Una movilización precoz requiere de un control adecuado del dolor postoperatorio y una limitación en el uso de sondas y drenajes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">57</a>. Esta movilización debe iniciarse el mismo día de la cirugía. Otro tipo de medidas no invasivas ni farmacológicas, como el uso de goma de mascar en el periodo postoperatorio, parece tener también un efecto positivo en la recuperación de la función intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">58</a>.El alta del paciente debe ser planificada y personalizada a la situación del mismo. El uso de documentos informativos estandarizados mejora la comprensión de los pacientes sobre la información recibida al alta. Los retrasos en el alta, debidos a la enseñanza del manejo de los estomas, se reducen considerablemente si se han realizado instrucciones preoperatorias y durante el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">59</a>. Las recomendaciones al alta personalizadas influyen en la estancia media y los reingresos, mejorando la satisfacción de los pacientes, pero su influencia en la mortalidad, en los resultados sanitarios y en los costes es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">60</a>.Resultados de los programas de recuperación intensificadaFrente a la terapia convencional, los programas de recuperación intensificada en cirugía colorrectal han demostrado no solo disminuir la estancia media, sino también disminuir las complicaciones totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">61</a>. Estas disminuciones no solo se producen en pacientes ideales, sino que también se dan en poblaciones consideradas clásicamente «en riesgo», como la población anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">62</a>. Así mismo, estos resultados no solo se encuentran en cirugía colorrectal, sino que también se dan en otros tipos de cirugía mayor abdominal, como la duodenopancreatectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">63</a> o la cirugía hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">64</a>.Es lógico pensar que la disminución de estancia media y morbilidad de los programas de recuperación intensificada tengan consecuencias en los costes totales de proceso. Pero, desafortunadamente, la publicación de los datos de costes suele ser bastante inconsistente y deficiente. Un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">65</a> señala que, aunque no presentó significación estadística, la reducción de costes podría variar desde 135€ a 6.537€ por paciente intervenido de cirugía colorrectal mediante programas de recuperación intensificada frente al tratamiento convencional. En nuestro medio, el trabajo de Salvans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">66</a> demostró una disminución estadísticamente significativa en los costes totales por paciente sometido a programas de recuperación intensificada de cirugía colorrectal (RICA: 8.107±4.117 euros vs. control: 9.019±4.667 euros; p=0,02), principalmente a costa del descenso de los gastos de la unidad de hospitalización.ImplantaciónPara poder implantar un PRI con éxito es capital disponer de un equipo multidisciplinar que trabaje de una forma coordinada, ya que el trabajo de implantación del PRI suele ser un cambio radical en cuanto a actitud terapéutica desde el momento del diagnóstico hasta el momento del alta del paciente. Cada miembro del equipo (que debería incluir a cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, nutricionistas, gestores, estomaterapeutas, fisioterapeutas, gestores y otros implicados) debe realizar su labor teniendo como objetivo final la optimización del estado del paciente en el proceso perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">67</a>. Los objetivos del grupo de trabajo deberían ser:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Evaluar la asistencia actual respecto al programa de recuperación intensificada previsto (valorando la práctica clínica habitual).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Acordar los cambios necesarios para la implantación (considerando los cambios precisos determinados por la evidencia científica: medicina basada en la evidencia).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Identificar problemas potenciales de la implantación (gestión del cambio, resistencia al cambio).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Estimar las inversiones o reasignaciones de recursos necesarias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Crear un plan para la implantación del programa de recuperación intensificada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Acordar qué indicadores serán recogidos para medir el efecto del programa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Incrementar la visibilidad del programa de recuperación intensificada en la organización.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Actuar como modelos para estimular la adopción del cambio.</li></ul>No obstante, se deberían crear subgrupos encargados de aplicar los cambios definidos por el grupo de trabajo, como los cambios en la preparación del paciente, en el manejo del dolor o en la documentación e información que recibe el paciente.Para la correcta aplicación del programa de recuperación intensificada es clave que el binomio formado por cirujano-anestesiólogo sea capaz de presentar el cambio de una forma positiva y que garanticen el desarrollo de una vía clínica adaptada a las necesidades locales. Así mismo, es esencial que cada uno de los miembros del grupo tenga en consideración las necesidades del resto de miembros del grupo, así como de los otros actores implicados por la vía clínica, tales como los servicios de dirección y gestión. Los grupos que fueron capaces de implementar programas de rehabilitación multimodal en poco tiempo enfatizan la importancia de la colaboración interdepartamental y la cooperación cercana entre todos los profesionales y departamentos implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">68</a>.La creación de la vía clínica del programa de recuperación intensificada es el punto clave del grupo de trabajo. Este documento debe cubrir todos los aspectos desde el momento del diagnóstico hasta el alta y registrar todo el proceso. Aunque es posible crear vías clínicas desde cero, la mayoría de equipos tienden a adaptar protocolos de otros centros o utilizar como base de trabajo las guías publicadas por ERAS-Society<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">69-73</a>. La vía clínica de rehabilitación intensificada en cirugía abdominal (RICA) presentada el 15 de septiembre de 2015 por el Ministerio español de Sanidad, Política Social e Igualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">74</a> describe 95 recomendaciones bajo el sistema GRADE redactadas tras una revisión sistemática bajo la metodología PRISMA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). De la misma forma, el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal/ERAS-Spain también pone a su disposición los protocolos de consenso creados por dicha sociedad en <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.grupogerm.es/">www.grupogerm.es</a> (disponibles como material suplementario a este artículo; ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">Anexo</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>ConclusionesLos programas de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) requieren un complejo abordaje interdisciplinar para su correcta implantación. En ellos el papel del anestesiólogo es clave, no solo por ser parte integrante del equipo quirúrgico, sino también porque sobre él recaen puntos clave de los programas de recuperación intensificada, como la sueroterapia intraoperatoria o la estrategia analgésica perioperatoria. Los programas de recuperación intensificada en cirugía abdominal han demostrado disminuir la estancia media y las complicaciones totales frente al manejo convencional, pudiendo también disminuir los costes asociados a la intervención.ColaboradoresColaboradores (por orden alfabético): P. Casado Durández, E. del Valle Hernández, A. Frutos Pérez-Surio, J.J. Hernández Aguado, C. Loinaz Segurola, M.A. López Oriva, J.I. Martín Sánchez, C. Martín Trapero, E. Martínez Hurtado, M. Moralejo, C. Nogueiras Quintas, M. Ortega Urbaneja, J.M. Ramírez Rodríguez, A. Rodríguez Antolín, E. Rodríguez Cuellar, P. Ruiz López, A. Suarez de la Rica.FinanciaciónEste artículo no ha recibido financiación para su elaboración.Conflicto de interesesRCF: Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp & Dohme y Fresenius-Kabi. Miembro del equipo editorial de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación. No involucrado en el proceso de revisión del documento.JRM: Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp & Dohme, Braun, Deltex Medical, Edwards Lifesciences y Fresenius-Kabi. Beca educacional de Vifor Pharma. Miembro del equipo editorial de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación. No involucrado en el proceso de revisión del documento.AAG: Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp & Dohme. Miembro del equipo editorial de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación. No involucrado en el proceso de revisión del documento.JLV: Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp & Dohme.JMCV: Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp & Dohme." 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Utilizando el protocolo PRISMA se realizaron diferentes estrategias de búsqueda (última actualización en octubre de 2014) para identificar los estudios pertinentes que cumplieran los criterios de inclusión, utilizando EMBASE, MEDLINE y Cochrane Library. No hubo restricciones en la fecha y en lenguas de publicación. Se realizaron búsquedas manuales de referencias adicionales para identificar todos los artículos de revisión y las guías y recomendaciones de práctica clínica basadas en la evidencia. En las revisiones sistemáticas realizadas, 2 investigadores independientes evaluaron cada título y el resumen con el fin de descartar cualquier ensayo clínico aleatorizado (ECA) irrelevante e identificar aquellos potencialmente relevantes. Se analizaron estos ECA seleccionando exhaustivamente aquellos que cumplieron con los criterios de inclusión seleccionados en cada caso o tema. La extracción de datos de los ECA fue realizada por 2 investigadores diferentes y cualquier discrepancia considerada fue evaluada, requiriendo un mayor análisis y confirmación por un tercer investigador. Los autores revisaron el análisis de datos con el fin de evitar errores en la transcripción de los mismos. Cada una de las recomendaciones fue emitida tras revisión sistemática realizada por Protocolo PRISMA por parte de miembros de grupo elaborador de la vía clínica para recuperación intensificada de cirugía abdominal y aprobadas posteriormente por todo el grupo. La recomendación y el grado de evidencia se realizaron mediante sistema GRADE." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fortaleza GRADE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los pacientes deben recibir información oral y escrita completa de lo que se les solicita para mejorar su recuperación después de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los pacientes con patología cardíaca activa de reciente aparición o descompensada deben ser evaluados por cardiólogos previamente a la intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda realizar un cribado nutricional a todos los pacientes que vayan a ser intervenidos mediante cirugía mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuando se identifica a un paciente en riesgo de desnutrición, se debe realizar una valoración nutricional completa, establecer un plan de tratamiento nutricional, con monitorización de la tolerancia y respuesta a ese plan. Algunas determinaciones de laboratorio pueden informar del grado de inflamación asociado a la enfermedad (albúmina, proteína C reactiva, etc.) y de posibles déficits de nutrientes (vitaminas, minerales), permitiendo una mejor clasificación sindrómica de la desnutrición que presenta el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El control de la hiperglucemia es fundamental y se debe llevar a cabo por un servicio de endocrinología en casos de mal control glucémico y por atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere la determinación preoperatoria de HbA1c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la detección de la anemia preoperatoria puesto que esta está asociada a un aumento de mortalidad perioperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la realización de una determinación de Hb en pacientes a los que se va a realizar cirugía programada, al menos, 28días antes de la cirugía, lo que permite un tiempo suficiente para la estimulación de la eritropoyesis, si es necesario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervención quirúrgica se encuentre dentro de los márgenes de normalidad definidos por la OMS (hombres Hb≥13g/dl; mujeres ≥12g/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere el tratamiento con hierro oral, en pacientes anémicos, durante 14días previos a la intervención con 200mg/día de sulfato ferroso para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la PAS en pacientes con cáncer colorectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere el tratamiento con hierro intravenoso en pacientes anémicos en cirugía ginecológica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la TSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere el uso de hierro intravenoso, en lugar de hierro oral, en aquellos casos en que este se contraindique o el tiempo sea insuficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere el uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa) para el tratamiento preoperatorio de la anemia derivada de hemorragia ante la existencia de fibromiomas uterinos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El ayuno se limitará a 6h para sólidos y a 2h para líquidos, incluidos pacientes obesos y diabéticos, puesto que está ampliamente demostrado que un ayuno mayor de 8h no aporta ningún beneficio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la administración de bebida carbohidratada (200-300cc) con 12,5% de maltodrextinas, 2h antes de la intervención, de forma regular, puesto que esto reduce la ansiedad y la resistencia a la insulina. Utilizar incluso en pacientes diabéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En aquellos pacientes en los que el vaciamiento gástrico esté prolongado se tomarán medidas para prevenir la regurgitación durante la inducción anestésica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes diabéticos se sugiere que la bebida carbohidratada se administre con su medicación antidiabética habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe abandonar el consumo de tabaco un mes previo a la cirugía, puesto que su consumo aumenta hasta un 50% el riesgo de complicaciones pulmonares; y del mismo modo, el consumo de alcohol, que condiciona más complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se sugiere la realización de ejercicios de prehabilitación preoperatorios con el fin de mejorar la capacidad funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la realización de baño completo previo a la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda, en los casos en que es necesario eliminar el vello, hacerlo con empleo de maquinillas eléctricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda preparación mecánica del colon excepto en aquellos casos de cirugía rectal en que existan posibilidades de estoma de protección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte - \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La no preparación podría contribuir a una más rápida recuperación del peristaltismo intestinal y a una menor estancia hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Las medias de compresión son efectivas en la reducción de la incidencia de ETE en pacientes quirúrgicos, reduciendo el riesgo, aún más, si se combina con agentes farmacológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los dispositivos de compresión neumática intermitente disminuyen la incidencia de ETE, siendo más efectivo el método combinado con medidas farmacológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son igualmente efectivas para la prevención de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la profilaxis rutinaria con antibióticos intravenosos, de 30 a 60min antes de incisión quirúrgica (o en quirófano). En los procedimientos prolongados se aconseja repetir dosis de acuerdo a la vida media de los fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la visita preoperatoria de las enfermeras de quirófano para disminuir la ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los ansiolíticos de corta duración no interfieren en el inicio de la recuperación ni aumentan la estancia hospitalaria, pudiendo ser utilizados para facilitar la realización de técnicas de anestesia regional cuando estén indicadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La administración de una dosis única de glucocorticoides puede tener un impacto significativo en la duración del ingreso hospitalario sin incrementar la tasa de complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La monitorización del CO2 mediante capnografía debe ser obligada en toda cirugía, especialmente en la laparoscópica, puesto que cualquier modificación en la curva de presión telespiratoria de CO2 puede ser un signo de complicación intraoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La monitorización de la temperatura debe ser central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La profundidad anestésica se monitorizará mediante el índice biespectral (BIS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es necesario el uso de monitorización objetiva (neuroestimulación con acelerometría, mecanomiografía, electromiografía, kinemiografía) del bloqueo neuromuscular (BNM) con los parámetros de estímulo simple, recuento postetánico, TOF y TOF ratio durante el uso de BNM para conocer en todo momento el grado de BNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La glucemia se monitorizará, dado que la hiperglicemia intraoperatoria puede dar lugar a un aumento de las complicaciones en el postoperatorio aunque debe ser evitado el uso de una terapia intensiva con insulina, debido al riego de hipoglicemias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuando se coloque sondaje vesical, se hará con las medidas de asepsia oportunas, y se sugiere que sea retirada en el menor tiempo posible (a las 24h de la cirugía o, como mucho, a las 48h de la cirugía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La monitorización invasiva no está indicada de forma rutinaria, siendo útil en pacientes seleccionados la canalización arterial invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La inserción de CVC no está indicada de forma rutinaria. Se valorará en casos seleccionados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La desinfección de la piel previa a la delimitación del campo quirúrgico se debe hacer en círculo de limpio a sucio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la utilización de clorhexidina en solución alcohólica al 1% como antiséptico para la piel del campo quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar agentes anestésicos de acción corta en inducción y mantenimiento que permitan un rápido despertar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La inducción y el mantenimiento de la anestesia se pueden guiar por el monitor «bispectral index» (BIS), evitando así los niveles de profundidad excesiva de la hipnosis (BIS<30), especialmente en los ancianos, en los que hay evidencia de que una anestesia demasiado profunda puede ser perjudicial y puede aumentar el riesgo de confusión postoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda el empleo de técnica laparoscópica si se dispone de la experiencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si se realiza cirugía abierta, el empleo de incisiones transversas, de localización baja cuando sea posible, se acompañan de menor dolor postoperatorio y complicaciones pulmonares, aunque no existe una clara evidencia de su ventaja sobre otro tipo de incisiones. Si no es posible el empleo de una incisión transversa, se realizará una incisión media, intentando que sea lo más reducida posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La administración intraoperatoria de altas concentraciones de oxígeno (al menos FiO2: 50%) es una estrategia suplementaria que disminuye el riesgo de infección de la herida quirúrgica en pacientes que precisan cirugía abdominal y que reciben profilaxis antibiótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La alta fracción inspirada de oxígeno reduce el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios, de forma más marcada en pacientes que reciben anestésicos inhalatorios sin profilaxis antiemética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La alta concentración de oxígeno no aumenta la incidencia de atelectasias postoperatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda evitar la hipotermia intraoperatoria en la cirugía abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe estratificar el riesgo de NVPO en todos los pacientes mediante la escala de Apfel y realizar profilaxis en función de esta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de propofol para la inducción y el mantenimiento de la anestesia en pacientes de riesgo elevado de NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda evitar el uso de óxido nitroso en pacientes con alto riesgo de NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda evitar el uso anestésicos inhalatorios en pacientes con alto riesgo de NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda minimizar el uso de opiáceos intraoperatorios y postoperatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con bajo riesgo de NVPO no está indicada la profilaxis en todos los pacientes, excepto en cirugía de alto riesgo, incluyendo cirugía laparoscópica, laparotomía, urológica, de mama, plástica y maxilofacial, en cuyo caso se realizará profilaxis con monoterapia farmacológica mediante dexametasona en la inducción anestésica o droperidol al final de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con riesgo moderado de NVPO están indicadas las medias para disminuir los riesgos basales así como la terapia doble farmacológica con dexametasona y droperidol u ondansetrón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes con riesgo elevado de NVPO están indicadas las medidas para disminuir los riesgos basales y profilaxis farmacológica con triple terapia mediante dexametasona, droperidol y ondansetrón, administrando este al final de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La administración de terapia combinada es preferible a la monoterapia en pacientes de riesgo moderado-alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En aquellos casos en los que se presenten NVPO se debe iniciar tratamiento con un antiemético de una familia distinta a la utilizada para la profilaxis; en caso de no haber realizado profilaxis, se recomienda el uso de ondansetrón a bajas dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda el uso de sonda nasogástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la utilización de monitorización de volumen sistólico (VS) variación de volumen sistólico (VSS) para guiar la administración intraoperatoria de fluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se indica la administración de fluidos en aquellos casos en los que haya una caída de VS>10% o una VVS>10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe mantener una perfusión continua restrictiva de fluidos con el fin de evitar sobrecarga hídrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La hipotensión intraoperatoria debe ser tratada con vasopresores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe establecer un rango de presión arterial media de 70mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe mantener un IC>2,5 l/min/m2, utilizando inotropos en caso de no respuesta a volumen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorización con CardioQ o métodos basados en análisis de contorno de pulso validados (Flotrac, ProAQT, CNAP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El bloqueo neuromuscular (BNM) profundo train of four (TOF)=0, con al menos 1 o 2 respuestas de recuento postetánico o dependiendo del paciente, un bloqueo moderado con no más de una respuesta del TOF, puede permitir una mejor visualización del campo laparoscópico al cirujano, por lo que sería recomendable mantener dicho nivel de bloqueo con BNM en bolos o en perfusión continua, hasta el final de la intervención con neumoperitoneo para mantener presiones intraabdominales <8-10cmH2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es necesario el uso de monitorización objetiva (neuroestimulación con acelerometría, mecanomiografía, electromiografía, kinemiografía) del BNM con los parámetros de estímulo simple, recuento postetánico, TOF y TOF ratio durante el uso de BNM para conocer en todo momento el grado de BNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En la educción anestésica es necesaria, previa a la extubación, un TOF ratio>0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con valores de TOF ratio <0,9 existe más riesgo de sufrir complicaciones respiratorias, hipoxemia y desaturación de oxígeno durante el traslado y llegada a la reanimación, incluyendo la necesidad de reintubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Para alcanzar un TOF ratio >0,9 es necesario, si se parte de bloqueo profundo, revertir con sugammadex, 4mg/kg o, en caso de bloqueo moderado, con 1 o 2 respuestas al TOF de 2mg/kg de peso, si se ha utilizado BNM aminoesteroideo, como el rocuronio y el vecuronio; no se debe extubar hasta alcanzar un TOF ratio >0,9. Cuando existan al menos 3-4 respuestas del TOF se puede revertir el BNM con neostigmina y atropina, y no se debe extubar hasta TOF ratio >0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se puede utilizar sugammadex, 2mg/kg, en lugar de atropina y neostigmina, cuando exista bloqueo residual, con TOF <0,9, o moderado, con 1-3 respuestas del TOF, en pacientes con miopatías mitocondriales, distrofias y miopatía muscular, miastenia gravis, antecedentes de taquiarritmias y cardiopatía isquémica, en el gran anciano, desnutrición severa, bronquitis crónica y asma, metabolizadores lentos del BNM, SAOS y obesidad mórbida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En caso de utilizar BNM bencilquinolínicos como atracurio, cisatracurio o mivacurio se debe revertir cuando existan al menos 3-4 respuestas del TOF, con neostigmina (0,05-0,03mg/kg) y atropina (0,01mg/kg); no se debe extubar hasta TOF ratio >0,9. No se puede realizar reversión con sugamadex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En obesidad mórbida se sugiere utilizar BNM en base a peso ideal y utilizar sugammadex si se ha utilizado rocuronio o vecuronio, para revertir en base a este peso ideal. Si el BNM se realiza en base a pesos corregidos, el sugammadex, al unirse de forma equimolar, se debe utilizar en base al mismo peso corregido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se sugiere el uso de naloxona para revertir los efectos de opiáceos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe realizar analgesia epidural dentro de una anestesia combinada a todos los pacientes sujetos a procedimientos de cirugía mayor abdominal abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No está recomendada la cateterización epidural como método analgésico de rutina en cirugía mayor abdominal laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se pueden beneficiar de la analgesia epidural aquellos pacientes con patología pulmonar asociada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe individualizar la estrategia analgésica intentando evitar la utilización de opiáceos y favoreciendo la utilización de bloqueo del plano del transverso, analgesia espinal o infiltración de puertos con anestésicos locales cuando la analgesia epidural no esté indicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La cateterización del espacio epidural para infusión de anestésicos locales para analgesia en cirugía abdominal mayor debe ser realizada a nivel torácico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se deben añadir pequeñas dosis de opiáceos a las dosis de anestésico local que se vayan a suministrar por vía epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La realización de un bloqueo del plano del transverso bilateral con anestésicos locales podría beneficiar a aquellos pacientes que precisan cirugía abdominal mayor y que no se pudieran beneficiar de analgesia epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La realización de bloqueos de la fascia de los músculos rectos abdominales podría beneficiar a aquellos pacientes sujetos a cirugía abdominal mayor que no se puedan beneficiar de analgesia epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se deben utilizar como terapia coadyuvante para el control del dolor en aquellos pacientes a los que se haya realizado cirugía abdominal mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe suministrar ketamina i.v. a aquellos pacientes en tratamiento con opiáceos mayores para analgesia en cirugía mayor abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La utilización de sulfato de magnesio i.v. intraoperatoria como coadyuvante analgésico podría mejorar el control del dolor de aquellos pacientes sujetos a cirugía abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todos los pacientes que precisen cirugía abdominal mayor deberían recibir una dosis preoperatoria de gabapentina o pregabalina por vía oral antes de la cirugía. Se prefiere gabapentina en mayores de 65años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Durante la cirugía en paciente de riesgo de desarrollar insulinorresistencia (obesos, ancianos, larga duración quirúrgica) se deberían evitar niveles de glucemia por encima de 180mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tras la intervención quirúrgica, debería realizarse a los pacientes un control estricto glucémico por debajo de 110mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El objetivo de tratamiento de hiperglucemia posquirúrgica en pacientes diabéticos no está formalmente definido. Sin embargo, valores inferiores a 110mg/dl o superiores a 150mg/dl parecen perjudiciales y deberían ser evitados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se recomienda la utilización de drenajes, excepto en cirugía pélvica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda alimentación precoz en las primeras 24h postoperatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la movilización en las primeras 24h postquirúrgicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se recomienda la realización de fisioterapia respiratoria preoperatoria y postoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los pacientes y sus cuidadores deben recibir al alta información personalizada, comprensible y completa. Planificar el alta e informar adecuadamente sobre cuidados tras el alta influye en la estancia media y en reingresos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuerte + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1030780.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de la vía clínica de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">74</a>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 260511 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:74 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of patients in fast track surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.W. 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Artículo especial

El rol del anestesiólogo dentro de los programas de recuperación intensificada

The role of the anaesthesiologist in enhanced recovery programs

R. Casans Francésa,d,

Autor para correspondencia

rcasans@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J. Ripollés Melchorb,d, A. Abad-Gurumetac,d, J. Longás Valiéna,d, J.M. Calvo Vecinob,d

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa», Zaragoza, España

b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Hospital Universitario «Infanta Leonor», Madrid, España

c Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

d Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM/ERAS-Spain), España

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justificado en que el conocimiento de dicha respuesta podr&#237;a proporcionar una ruta para la reducci&#243;n de la morbimortalidad postoperatoria&#46; Numerosos cient&#237;ficos&#44; como Claude Bernard o Walter Cannon&#44; estudiaron el concepto&#59; Francis Moore y Douglas Wilmore describieron detalladamente la respuesta a la lesi&#243;n y la importancia de una correcta nutrici&#243;n&#44; as&#237; como el soporte metab&#243;lico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacia a&#241;o 2000&#44; Henrik Kehlet empieza a preguntarse cu&#225;les son los factores que provocan que los pacientes intervenidos de cirug&#237;a mayor abdominal no puedan ser dados de alta de forma m&#225;s precoz&#44; identificando como claves el dolor&#44; el &#237;leo y la incapacidad para la deambulaci&#243;n&#46; La persistencia y la interactuaci&#243;n de estos&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de complicaciones postoperatorias&#44; prolongaban el tiempo de recuperaci&#243;n y la estancia hospitalaria media&#46; As&#237;&#44; Kehlet decide estructurar una v&#237;a cl&#237;nica para acelerar la recuperaci&#243;n de los pacientes sometidos a cirug&#237;a col&#243;nica haciendo especial &#233;nfasis en esos 3 puntos&#44; buscando un correcto control del dolor a trav&#233;s de analgesia locorregional&#44; una nutrici&#243;n oral precoz que disminuya la aparici&#243;n de &#237;leo y una movilizaci&#243;n temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; demostrando mejoras no solo en cuanto a morbimortalidad&#44; sino tambi&#233;n en estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera habitual se ha considerado la respuesta endocrinometab&#243;lica a la agresi&#243;n quir&#250;rgica como algo inevitable e inherente al proceso perioperatorio&#46; Sin embargo&#44; un planteamiento multidisciplinar adecuado puede evitar sustancialmente esta respuesta&#46; De la misma forma&#44; ante la actitud cl&#225;sica de reposo absoluto postoperatorio&#44; una recuperaci&#243;n activa del paciente es capaz de facilitar a este el logro de alcanzar de manera m&#225;s r&#225;pida la capacidad funcional que ten&#237;a anteriormente a la cirug&#237;a&#46; Uniendo ambos planteamientos&#44; los programas de rehabilitaci&#243;n multimodal o de recuperaci&#243;n intensificada &#40;PRM o PRI&#41; permiten que los pacientes se recuperen m&#225;s r&#225;pidamente tras una cirug&#237;a mayor&#44; disminuyendo la morbilidad asociada a la misma y reduciendo&#44; en &#250;ltima instancia&#44; el tiempo de ingreso hospitalario y los costes de cuidados asociados al proceso&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de estos programas de recuperaci&#243;n intensificada no radica en la creaci&#243;n y el cambio de una estrategia diferente de la habitual en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; sino en la plena incorporaci&#243;n de todas las partes implicadas en el proceso quir&#250;rgico&#44; partiendo del sujeto principal&#44; el paciente y sus familiares&#44; que toma parte activa desde el momento del diagn&#243;stico&#44; y de una actuaci&#243;n transversal de los profesionales implicados&#44; amparados todos ellos en la medicina basada en la evidencia cient&#237;fica&#44; siendo el fin &#250;ltimo la completa recuperaci&#243;n y reincorporaci&#243;n del paciente a su actividad familiar y social en el menor tiempo posible&#46; Teniendo en cuenta este car&#225;cter multidisciplinar&#44; el papel que adquiere el anestesi&#243;logo dentro del programa de recuperaci&#243;n intensificada es clave&#44; dado que hasta dos tercios de los &#237;tems que forman parte del programa son responsabilidad directa o indirecta del anestesi&#243;logo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Informaci&#243;n al paciente sobre el proceso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente quir&#250;rgico encara el proceso quir&#250;rgico con altos niveles de estr&#233;s psicol&#243;gico originados por el temor a una alteraci&#243;n grave en sus capacidades sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El miedo a no poder cumplir con sus responsabilidades laborales y familiares&#44; la posibilidad de portar un estoma o no volver a ser una &#171;persona normal&#187; puede conducir a una situaci&#243;n de baja autoestima y depresi&#243;n que puede obstaculizar el desarrollo del proceso perioperatorio del PRI&#46; Este obst&#225;culo puede reducirse con una adecuada educaci&#243;n al paciente&#44; siendo responsabilidad del anestesi&#243;logo clarificar las expectativas que el paciente tiene ante el proceso anest&#233;sico y quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n exhaustiva del proceso puede mejorar la recuperaci&#243;n postoperatoria del paciente&#44; particularmente en aquellos con altos niveles de ansiedad&#46; Una explicaci&#243;n clara de lo que va a suceder durante la hospitalizaci&#243;n facilita la adherencia al PRI del paciente&#44; provocando una mejora en los tiempos de recuperaci&#243;n y en la estancia media hospitalaria&#46; La informaci&#243;n que reciba el paciente debe incluir una descripci&#243;n detallada del proceso perioperatorio y de la estrategia analg&#233;sica&#44; as&#237; como una estimaci&#243;n de la condici&#243;n f&#237;sica del paciente durante el periodo de hospitalizaci&#243;n&#46; Numerosos metaan&#225;lisis demuestran que la informaci&#243;n exhaustiva preoperatoria al paciente facilita la recuperaci&#243;n postoperatoria&#44; reduce la ansiedad y el dolor y mejora el autocuidado y el manejo de s&#237;ntomas postoperatorios&#44; especialmente en los pacientes con m&#225;s niveles de rechazo y de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que la informaci&#243;n al paciente es m&#225;s eficaz si se realiza antes del inicio de la optimizaci&#243;n prequir&#250;rgica que en el periodo preoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Particularmente en el paciente oncol&#243;gico&#44; es m&#225;s adecuado que la informaci&#243;n sobre el PRI que se da al paciente se realice en una sesi&#243;n posterior a la del momento del diagn&#243;stico y previa al inicio del PRI&#46; Es importante&#44; desde el primer momento&#44; concienciar al paciente de su rol activo durante su proceso y de las tareas a desarrollar por el mismo para optimizar su estado preoperatorio de cara a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y su postoperatorio inmediato&#44; como por ejemplo ingesta de alimentos y movilizaci&#243;n&#44; as&#237; como de los criterios de alta hospitalaria&#46; Una informaci&#243;n incompleta de los criterios de alta puede originar un retraso en el alta del paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consulta inicial tambi&#233;n debe determinar cu&#225;les son los factores sociales que pueden retrasar el alta del paciente&#46; Frecuentemente los pacientes han alcanzado niveles m&#233;dicos aptos para ser dados de alta hospitalaria&#44; pero sus circunstancias sociales hace que estos deseen no ser dados de alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la medida de lo posible&#44; estos factores deber&#237;an ser modificados preoperatoriamente en cooperaci&#243;n con el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha determinado el m&#233;todo ideal para informar al paciente sobre el PRI&#44; pero parece ser &#250;til la creaci&#243;n de gu&#237;as b&#225;sicas para los pacientes&#46; La informaci&#243;n que reciba el paciente debe ser oral&#44; escrita y f&#225;cilmente entendible&#46; Tambi&#233;n es beneficioso mostrar al paciente y a sus familiares las instalaciones donde va a permanecer hospitalizado como parte del proceso de preadmisi&#243;n&#46; Los pacientes parece que se recuperan m&#225;s r&#225;pido en un ambiente en el que solo se realiza cirug&#237;a programada&#46; La planta de hospitalizaci&#243;n debe estar dise&#241;ada de forma que transmita seguridad al paciente y refuerce su independencia para sus labores de autocuidado&#46; Un ejemplo de ello es que no se sirvan las comidas a los pacientes en sus camas sino que se disponga de un comedor adyacente al que el paciente deba desplazarse para comer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Valoraci&#243;n preoperatoria</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de pacientes considerados &#171;de alto riesgo&#187; supone el 13&#37; del total de pacientes operados&#44; pero es responsable del 80&#37; de la mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las complicaciones que surgen en los pacientes posquir&#250;rgicos en los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as posteriores a la intervenci&#243;n tienen un papel determinante en la supervivencia a largo plazo de dichos pacientes&#44; lo que hace que la reducci&#243;n o la desaparici&#243;n de dichas complicaciones tengan una importancia capital dentro de los PRI&#46; La detecci&#243;n y la mejora de las comorbilidades por parte del anestesi&#243;logo antes de la intervenci&#243;n constituyen un punto clave de las primeras etapas de los PRI y permiten una reducci&#243;n en la morbilidad y en la necesidad de cuidados complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n preoperatoria permite realizar una valoraci&#243;n realista del riesgo quir&#250;rgico&#44; dando una oportunidad para poder modificar la funci&#243;n org&#225;nica y la condici&#243;n f&#237;sica general del paciente&#46; Esta evaluaci&#243;n deber&#237;a realizarse 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes de la cirug&#237;a&#44; aunque la urgencia neopl&#225;sica puede provocar que este proceso se adelante&#46; Teniendo en cuenta que las complicaciones habituales de la cirug&#237;a mayor abdominal se centran en la morbilidad cardiovascular&#44; el &#237;leo postoperatorio&#44; la infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica y la necesidad de trasfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; la detecci&#243;n de comorbilidades deber&#237;a centrarse&#44; sin excluir a otras&#44; en la determinaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#44; el estado nutricional y la correcci&#243;n de la anemia&#46; Una visi&#243;n general del proceso de evaluaci&#243;n preoperatoria puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a mayor abdominal se asocia a una marcada respuesta inflamatoria con un aumento de los requerimientos de consumo de ox&#237;geno en dependencia de la magnitud de la lesi&#243;n tisular y la agresi&#243;n quir&#250;rgica&#44; provocando una activaci&#243;n de los sistemas neuroendocrinos y trombofibrinol&#237;ticos que predispone a los pacientes de alto riesgo a la aparici&#243;n de episodios coronarios isqu&#233;micos o fallo cardiaco&#46; La incidencia de episodios cardiovasculares en los pacientes sometidos a cirug&#237;a no cardiaca es aproximadamente de 1-2&#37;&#46; Los pacientes de alto riesgo son aquellos que no son capaces de elevar de forma espont&#225;nea el rendimiento cardiaco hasta el nivel requerido por la respuesta neuroendocrina&#46; Este grupo de riesgo puede ser identificado de forma preoperatoria y beneficiarse de una prehabilitaci&#243;n de cara a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Como se&#241;alan las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica de la AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; los pacientes con enfermedad cardiaca activa&#44; s&#237;ndrome coronario inestable&#44; insuficiencia cardiaca descompensada&#44; arritmia cl&#237;nicamente significativa o estenosis a&#243;rtica o mitral severa deber&#237;an ser evaluados por un cardi&#243;logo antes de la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con comorbilidad pulmonar son un grupo de alto riesgo de morbilidad perioperatoria&#46; De forma general&#44; ante la sospecha&#44; basada en la historia cl&#237;nica o la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; de una enfermedad pulmonar subyacente no identificada&#44; la realizaci&#243;n de una espirometr&#237;a con an&#225;lisis de respuesta a broncodilatadores y una gasometr&#237;a arterial puede estar justificada&#44; as&#237; como la instauraci&#243;n del tratamiento de base correspondiente&#44; siendo de especial importancia la comunicaci&#243;n con el m&#233;dico de familia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El &#233;nfasis&#44; desde el momento diagn&#243;stico&#44; en la importancia del cese del h&#225;bito tab&#225;quico y en la movilizaci&#243;n activa precoz postoperatoria tiene repercusiones en la disminuci&#243;n de atelectasias y complicaciones respiratorias&#46; Tambi&#233;n se deben recomendar al paciente ejercicios que impliquen respiraciones profundas&#44; como inspiraciones forzadas o fisioterapia pulmonar&#44; ya que existe buena evidencia sobre la efectividad en la reducci&#243;n de la morbilidad respiratoria perioperatoria de ese tipo de ejercicios pulmonares&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desnutrici&#243;n preoperatoria es un factor de aumento de morbimortalidad quir&#250;rgica y de aumento de estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; ya que la cirug&#237;a aumenta los requerimientos nutricionales y compromete la alimentaci&#243;n del paciente&#46; Es recomendable realizar un cribado para identificar los pacientes en riesgo de desnutrici&#243;n en cirug&#237;a mayor programada&#46; Este cribado deber&#237;a incluir &#237;ndice de masa corporal&#44; p&#233;rdidas de peso recientes e ingesta habitual del paciente&#46; Los pacientes identificados en el cribado como de posible riesgo de desnutrici&#243;n deber&#237;an ser estudiados en m&#225;s profundidad para que&#44; en caso de confirmaci&#243;n de esta&#44; ser derivados para tratamiento nutricional&#44; con control de tolerancia y respuesta&#44; por parte del servicio de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#46; As&#237; mismo&#44; se deben derivar para evaluaci&#243;n aquellos pacientes en los que se demuestre un mal control gluc&#233;mico&#44; as&#237; como aquellos en los cuales se detecte un estado de hiperglucemia no conocido&#44; ya que existe suficiente evidencia de que la hiperglucemia perioperatoria es un factor de riesgo independiente de morbimortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de anemia en el periodo preoperatorio es frecuente&#44; bien por d&#233;ficit absoluto&#44; bien por d&#233;ficit funcional o bien por secuestro de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Para ello&#44; se debe determinar la hemoglobina perioperatoria con la suficiente antelaci&#243;n&#44; al menos 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as antes de la cirug&#237;a&#44; para que la anemia pueda ser tratada eficazmente con sulfato ferroso oral&#44; tomando como valores normales los establecidos por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en hombres y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en mujeres&#41;&#46; El tratamiento con hierro intravenoso se reserva para aquellas situaciones en las que no d&#233; tiempo a instaurar el tratamiento oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; hay que aprovechar la valoraci&#243;n preoperatoria para informar de los efectos delet&#233;reos del tabaco y del alcohol en el postoperatorio inmediato&#44; y aconsejar al paciente el cese de su consumo&#46; El consumo de tabaco est&#225; relacionado con un aumento del 50&#37; de morbimortalidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y su cese el mes previo a la intervenci&#243;n puede reducir la tasa de infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; determinados centros est&#225;n empezando a aplicar estrategias preoperatorias m&#225;s complejas&#44; denominadas como &#171;prehabilitaci&#243;n quir&#250;rgica&#187;&#46; La prehabilitaci&#243;n quir&#250;rgica busca disminuir las complicaciones perioperatorias optimizando el estado f&#237;sico y la calidad de vida del paciente antes de realizar la intervenci&#243;n quir&#250;rgica al implementar terapias nutricionales&#44; fisioterapia respiratoria&#44; ejercicio f&#237;sico y terapias psicol&#243;gicas conductuales destinadas a reducir la ansiedad perioperatoria del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; adaptando estos a la capacidad basal del paciente&#46; La prehabilitaci&#243;n mejora el estado f&#237;sico preoperatorio de los pacientes&#44; reduciendo la morbilidad y permitiendo una recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida tras la cirug&#237;a&#46; Los programas de prehabilitaci&#243;n han mostrado efectividad en cirug&#237;a cardiovascular&#44; y posiblemente tambi&#233;n sean efectivos en cirug&#237;a abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Preoperatorio inmediato</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la profilaxis antibi&#243;tica y antitromb&#243;tica&#44; la falta de necesidad de preparaci&#243;n intestinal&#44; el ba&#241;o y la eliminaci&#243;n de vello corporal&#44; en el preoperatorio inmediato los 2 temas m&#225;s importantes para el anestesi&#243;logo posiblemente sean&#44; por un lado&#44; el ayuno preoperatorio y el suministro de bebidas carbohidratadas&#44; y por otro lado&#44; la utilizaci&#243;n de glucocorticoides y sedantes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ayuno posquir&#250;rgico convencional favorece la deshidrataci&#243;n&#44; aumenta la tasa de n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios y empeora el riesgo de sufrir situaciones de resistencia a la insulina postoperatoria&#44; una respuesta metab&#243;lica habitual a la agresi&#243;n quir&#250;rgica&#46; El suministro de maltodextrinas orales al 12&#44;5&#37; hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a no aumenta el volumen g&#225;strico y no est&#225; asociada a ning&#250;n riesgo&#44; mejorando la resistencia a la insulina&#44; disminuyendo las complicaciones postoperatorias y mejorando el bienestar subjetivo del paciente al disminuir la sed y el hambre&#44; y ha demostrado ser capaz de provocar una peque&#241;a disminuci&#243;n en la estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de una dosis &#250;nica de glucocorticoides previa a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica reduce las complicaciones postoperatorias al disminuir la respuesta inflamatoria y la s&#237;ntesis de prostaglandinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la utilizaci&#243;n de sedantes de vida media corta&#44; como el midazolam&#44; facilita el manejo del paciente durante los procesos de analgesia locorregional sin aumentar los riesgos perioperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Periodo intraoperatorio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente este es el per&#237;odo durante el cual el anestesi&#243;logo es m&#225;s activo dentro del programa de recuperaci&#243;n intensificada&#44; siendo clave su actuaci&#243;n en aspectos como la analgesia&#44; la sueroterapia&#44; la elecci&#243;n de f&#225;rmacos para la inducci&#243;n&#44; la profilaxis de las n&#225;useas y los v&#243;mitos&#44; el mantenimiento de la normotermia o el bloqueo neuromuscular y su reversi&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe ser monitorizado inicialmente cumpliendo con los est&#225;ndares internacionales marcados por la <span class="elsevierStyleItalic">World Federation of Societies of Anaesthesiologists</span> &#40;WFSA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; incluyendo fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; electrocardiograf&#237;a&#44; presi&#243;n arterial no invasiva y temperatura central&#46; Adem&#225;s de ello&#44; se recomienda&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>monitorizar la profundidad anest&#233;sica a la que est&#225; sometido el paciente mediante el &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; o dispositivo equivalente para evitar situaciones de sobredosificaci&#243;n&#44; especialmente en ancianos&#44; en los que hay evidencia de que los niveles excesivos de hipnosis pueden aumentar el riesgo de delirium postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el uso de monitorizaci&#243;n objetiva de bloqueo neuromuscular mediante <span class="elsevierStyleItalic">train-of-four</span> &#40;TOF&#41; y ratio TOF T1-T4&#44; para poder mantener un grado de bloqueo neuromuscular moderado que facilite la visualizaci&#243;n del campo quir&#250;rgico al cirujano&#44; especialmente durante cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>realizar controles de glucemia intraoperatoria para detectar situaciones de hiperglucemia o hipoglucemia&#44; correlacionadas con un aumento de comorbilidad posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En caso de ser necesario realizar un sondaje vesical&#44; la sonda debe ser retirada lo antes posible&#44; sin que el sondaje se prolongue m&#225;s de 24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la monitorizaci&#243;n no rutinaria&#44; la medici&#243;n cruenta de la presi&#243;n arterial queda reservada para los pacientes con patolog&#237;a cardiovascular grave&#44; o bien en las situaciones en que se prevean problemas durante el intraoperatorio o el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; salvo que su cateterizaci&#243;n sea indispensable para poder instaurar un monitor para gu&#237;a de fluidoterapia dirigida a objetivos hemodin&#225;micos&#46; El uso del cat&#233;ter venoso central queda reservado a pacientes en los que se prevea la utilizaci&#243;n de vasopresores o inotropos en perfusi&#243;n continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; o que sus necesidades nutricionales requieran la utilizaci&#243;n de soluciones de nutrici&#243;n parenteral total&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de inducci&#243;n anest&#233;sica empleado por el anestesi&#243;logo debe permitir que tanto el proceso de inducci&#243;n como el de despertar sean relativamente r&#225;pidos&#44; utilizando inductores de acci&#243;n corta como el propofol&#44; en combinaci&#243;n con opi&#225;ceos de acci&#243;n corta o ultracorta&#44; como el fentanilo o el remifentanilo&#44; y manteniendo la hipnosis&#44; bien con anest&#233;sicos inhalados como el sevoflurano o el desflurano o bien mediante anestesia total intravenosa &#40;TIVA&#41;&#46; Esta &#250;ltima puede ser m&#225;s beneficiosa en los pacientes con m&#225;s susceptibilidad a sufrir n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios &#40;NVPO&#41;&#46; No existe ning&#250;n ensayo cl&#237;nico aleatorizado que compare las diferentes t&#233;cnicas de hipnosis en entorno ERAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener la normotermia del paciente de forma activa&#44; ya que disminuye el dolor y las posibilidades de infecci&#243;n en la herida quir&#250;rgica y previene la coagulopat&#237;a inducida por la hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la fracci&#243;n intraoperatoria de ox&#237;geno debe ser al menos de 0&#44;5&#46; La hiperoxia busca mejorar la funci&#243;n neutrof&#237;lica&#44; reduciendo la incidencia de infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica sin aumentar la incidencia de atelectasias pulmonares y disminuyendo la incidencia de NVPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Para la prevenci&#243;n de estos &#250;ltimos&#44; todos los pacientes deben ser estratificados seg&#250;n la escala de Apfel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y planificarse una estrategia de prevenci&#243;n de NVPO en funci&#243;n de esta&#44; evitando el &#243;xido nitroso y los anest&#233;sicos halogenados y realizando TIVA en los pacientes con alto riesgo de sufrir NVPO&#46; No debe usarse sonda nasog&#225;strica de forma rutinaria en los pacientes&#44; ya que retrasa la tolerancia&#44; no mejora la funci&#243;n intestinal&#44; no previene las complicaciones posquir&#250;rgicas y alarga la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la fluidoterapia perioperatoria tiene un efecto directo en los resultados de la cirug&#237;a&#44; esta debe individualizarse seg&#250;n las necesidades individuales del paciente&#44; de tal forma que se mantenga un volumen circulatorio adecuado y se eviten en lo posible situaciones de sobrecarga&#44; buscando conseguir el &#171;balance cero&#187; durante el periodo perioperatorio y mantener un correcto aporte tisular de ox&#237;geno&#46; La utilizaci&#243;n de fluidoterapia guiada por objetivos &#40;FGO&#41; puede disminuir complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria&#44; aunque no ha demostrado estar asociada a una disminuci&#243;n de mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Aunque la monitorizaci&#243;n con ecodoppler transesof&#225;gico fue recomendada por NICE en 2011 en pacientes de alto riesgo y en aquellos en los que se considerara una monitorizaci&#243;n invasiva&#44; los autores de la misma concluyeron que la utilizaci&#243;n de un determinado algoritmo de FGO debe ser planificada en funci&#243;n de la monitorizaci&#243;n disponible en cada centro&#44; la morbilidad del paciente y el tipo de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; ya que en pacientes de alto riesgo una monitorizaci&#243;n arterial invasiva es razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; No existe una monitorizaci&#243;n ideal para realizar FGO&#44; ya que cada una de ellas tiene ventajas e inconvenientes&#46; No existen suficientes ensayos en los que se compare la realizaci&#243;n de FGO con distintos dispositivos&#44; y estos no han demostrado ser intercambiables&#44; puesto que no se obtienen los mismos resultados cuando se comparan entre s&#237; con un mismo algoritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de algoritmos para FGO en los que se realiza un tratamiento con fluidos&#44; vasoconstrictores e inotropos resulta m&#225;s beneficiosa&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se presenta un algoritmo b&#225;sico de actuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control del dolor es un punto clave dentro de las estrategias de recuperaci&#243;n intensificada desde su creaci&#243;n&#46; La b&#250;squeda de un m&#233;todo de analgesia que confiera un alto grado de bienestar para el paciente sin interferir en otros puntos clave de los PRI ha generado un gran n&#250;mero de estrategias analg&#233;sicas perioperatorias para formar parte de los programas de recuperaci&#243;n intensificada&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; la mayor&#237;a de estudios realizados sobre analgesia perioperatoria ofrec&#237;an comparaciones entre la utilizaci&#243;n de opi&#225;ceos intravenosos y la cateterizaci&#243;n e infiltraci&#243;n del espacio epidural a nivel tor&#225;cico con anest&#233;sicos locales&#44; con o sin opi&#225;ceos a&#241;adidos&#44; ofreciendo una clara superioridad de estos &#250;ltimos sobre los primeros en cirug&#237;a mayor abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque actualmente la cateterizaci&#243;n epidural tor&#225;cica sigue siendo la t&#233;cnica de elecci&#243;n en cirug&#237;a abdominal mayor abierta&#44; el desarrollo de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas m&#237;nimamente invasivas&#44; la infiltraci&#243;n con anest&#233;sicos locales de los puertos de acceso y el desarrollo de t&#233;cnicas analg&#233;sicas de bloqueo nervioso perif&#233;rico guiado por ecograf&#237;a&#44; como el bloqueo del plano del m&#250;sculo transverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> o de las vainas de los rectos&#44; y la no inocuidad de la t&#233;cnica de cateterizaci&#243;n epidural&#44; hacen poner en duda la conveniencia de la cateterizaci&#243;n epidural tor&#225;cica en cirug&#237;a abdominal mayor en las intervenciones realizadas con t&#233;cnica laparosc&#243;pica&#44; quedando reservada para los pacientes con patolog&#237;a pulmonar asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Tampoco podemos dejar de se&#241;alar la importancia de los coadyuvantes dentro de las estrategias analg&#233;sicas de recuperaci&#243;n intensificada&#46; Algunos de ellos son de utilizaci&#243;n m&#225;s convencional&#44; como los antiinflamatorios no esteroideos&#44; pero otros son de uso m&#225;s reciente o controvertido&#44; como la ketamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> o la gabapentina o la pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; los cuales tambi&#233;n deben ser tenidos en cuenta a la hora de implementar una l&#237;nea de actuaci&#243;n analg&#233;sica en un programa de recuperaci&#243;n intensificada&#46; Un ejemplo de algoritmo de analgesia perioperatoria puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para proceder al despertar del paciente&#44; primero debe objetivarse que el ratio T1-T4 del TOF est&#233; por encima de 0&#44;9 antes de extubar al paciente&#44; ya que valores inferiores se asocian a bloqueo neuromuscular residual&#44; aumento de mortalidad y complicaciones postoperatorias&#44; especialmente respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En las situaciones de bloqueo residual de origen aminoesteroideo previo a la extubaci&#243;n se puede utilizar sugammadex en cualquier tipo de bloqueo residual ajustando la dosis a la profundidad del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; o neostigmina y atropina en los casos de bloqueo residual leve en pacientes que no cursen con miopat&#237;a o miastenia gravis&#44; taquiarritmias&#44; desnutrici&#243;n&#44; patolog&#237;a pulmonar u obesidad m&#243;rbida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; As&#237; mismo debe utilizarse neostigmina y atropina en casos de bloqueo residual leve de origen bencilisoquinol&#237;nico&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; existen otro tipo de medidas intraoperatorias&#44; no tanto anest&#233;sicas como quir&#250;rgicas&#44; que tambi&#233;n tienen relevancia en la fase intraoperatoria de los programas de recuperaci&#243;n intensificada&#44; como la preparaci&#243;n de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; el tipo de abordaje &#40;m&#237;nimamente invasivo o mediante incisi&#243;n transversa frente a la laparotom&#237;a media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#41; o la no utilizaci&#243;n de drenajes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Periodo postoperatorio y alta hospitalaria</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del paciente en la unidad de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica debe ser ajustado a los est&#225;ndares reconocidos para todos los pacientes seg&#250;n el procedimiento quir&#250;rgico y el tipo de anestesia empleado&#46; Una vez en planta&#44; los esfuerzos deben ir dirigidos a que el paciente recupere su autonom&#237;a funcional lo antes posible&#44; es decir&#44; sea capaz de alimentarse y moverse por s&#237; mismo de tal forma que se acorten los tiempos de recuperaci&#243;n&#44; mejorando el estado funcional del paciente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque mantener al paciente en dieta absoluta era una medida habitual en el postoperatorio que pretend&#237;a evitar las n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios&#44; disminuir el efecto del &#237;leo paral&#237;tico y prevenir la fuga de las anastomosis&#44; los modelos de recuperaci&#243;n intensificada proponen el inicio de la alimentaci&#243;n oral temprana frente al concepto tradicional de dieta absoluta postoperatoria&#44; ya que esta reduce la mortalidad&#44; la morbilidad y la estancia hospitalaria del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El reposo en cama aumenta la resistencia a la insulina&#46; Adem&#225;s&#44; produce la p&#233;rdida de masa y de fuerza muscular&#44; la disminuci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar y la de la oxigenaci&#243;n celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La movilizaci&#243;n precoz se ha relacionado de forma evidente con disminuci&#243;n en la aparici&#243;n de &#250;lceras por presi&#243;n&#44; trombosis venosa profunda&#44; neumon&#237;a y complicaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; A pesar de la evidencia en este sentido&#44; la movilizaci&#243;n temprana no es pr&#225;ctica habitual en el postoperatorio de cirug&#237;a abdominal&#46; Una movilizaci&#243;n precoz requiere de un control adecuado del dolor postoperatorio y una limitaci&#243;n en el uso de sondas y drenajes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Esta movilizaci&#243;n debe iniciarse el mismo d&#237;a de la cirug&#237;a&#46; Otro tipo de medidas no invasivas ni farmacol&#243;gicas&#44; como el uso de goma de mascar en el periodo postoperatorio&#44; parece tener tambi&#233;n un efecto positivo en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta del paciente debe ser planificada y personalizada a la situaci&#243;n del mismo&#46; El uso de documentos informativos estandarizados mejora la comprensi&#243;n de los pacientes sobre la informaci&#243;n recibida al alta&#46; Los retrasos en el alta&#44; debidos a la ense&#241;anza del manejo de los estomas&#44; se reducen considerablemente si se han realizado instrucciones preoperatorias y durante el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Las recomendaciones al alta personalizadas influyen en la estancia media y los reingresos&#44; mejorando la satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; pero su influencia en la mortalidad&#44; en los resultados sanitarios y en los costes es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados de los programas de recuperaci&#243;n intensificada</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a la terapia convencional&#44; los programas de recuperaci&#243;n intensificada en cirug&#237;a colorrectal han demostrado no solo disminuir la estancia media&#44; sino tambi&#233;n disminuir las complicaciones totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Estas disminuciones no solo se producen en pacientes ideales&#44; sino que tambi&#233;n se dan en poblaciones consideradas cl&#225;sicamente &#171;en riesgo&#187;&#44; como la poblaci&#243;n anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; estos resultados no solo se encuentran en cirug&#237;a colorrectal&#44; sino que tambi&#233;n se dan en otros tipos de cirug&#237;a mayor abdominal&#44; como la duodenopancreatectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> o la cirug&#237;a hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es l&#243;gico pensar que la disminuci&#243;n de estancia media y morbilidad de los programas de recuperaci&#243;n intensificada tengan consecuencias en los costes totales de proceso&#46; Pero&#44; desafortunadamente&#44; la publicaci&#243;n de los datos de costes suele ser bastante inconsistente y deficiente&#46; Un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> se&#241;ala que&#44; aunque no present&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; la reducci&#243;n de costes podr&#237;a variar desde 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; a 6&#46;537<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por paciente intervenido de cirug&#237;a colorrectal mediante programas de recuperaci&#243;n intensificada frente al tratamiento convencional&#46; En nuestro medio&#44; el trabajo de Salvans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> demostr&#243; una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en los costes totales por paciente sometido a programas de recuperaci&#243;n intensificada de cirug&#237;a colorrectal &#40;RICA&#58; 8&#46;107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;117 euros vs&#46; control&#58; 9&#46;019<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;667 euros&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; principalmente a costa del descenso de los gastos de la unidad de hospitalizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Implantaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder implantar un PRI con &#233;xito es capital disponer de un equipo multidisciplinar que trabaje de una forma coordinada&#44; ya que el trabajo de implantaci&#243;n del PRI suele ser un cambio radical en cuanto a actitud terap&#233;utica desde el momento del diagn&#243;stico hasta el momento del alta del paciente&#46; Cada miembro del equipo &#40;que deber&#237;a incluir a cirujanos&#44; anestesi&#243;logos&#44; enfermeras&#44; nutricionistas&#44; gestores&#44; estomaterapeutas&#44; fisioterapeutas&#44; gestores y otros implicados&#41; debe realizar su labor teniendo como objetivo final la optimizaci&#243;n del estado del paciente en el proceso perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Los objetivos del grupo de trabajo deber&#237;an ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la asistencia actual respecto al programa de recuperaci&#243;n intensificada previsto &#40;valorando la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acordar los cambios necesarios para la implantaci&#243;n &#40;considerando los cambios precisos determinados por la evidencia cient&#237;fica&#58; medicina basada en la evidencia&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar problemas potenciales de la implantaci&#243;n &#40;gesti&#243;n del cambio&#44; resistencia al cambio&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimar las inversiones o reasignaciones de recursos necesarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crear un plan para la implantaci&#243;n del programa de recuperaci&#243;n intensificada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acordar qu&#233; indicadores ser&#225;n recogidos para medir el efecto del programa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar la visibilidad del programa de recuperaci&#243;n intensificada en la organizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actuar como modelos para estimular la adopci&#243;n del cambio&#46;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; se deber&#237;an crear subgrupos encargados de aplicar los cambios definidos por el grupo de trabajo&#44; como los cambios en la preparaci&#243;n del paciente&#44; en el manejo del dolor o en la documentaci&#243;n e informaci&#243;n que recibe el paciente&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la correcta aplicaci&#243;n del programa de recuperaci&#243;n intensificada es clave que el binomio formado por cirujano-anestesi&#243;logo sea capaz de presentar el cambio de una forma positiva y que garanticen el desarrollo de una v&#237;a cl&#237;nica adaptada a las necesidades locales&#46; As&#237; mismo&#44; es esencial que cada uno de los miembros del grupo tenga en consideraci&#243;n las necesidades del resto de miembros del grupo&#44; as&#237; como de los otros actores implicados por la v&#237;a cl&#237;nica&#44; tales como los servicios de direcci&#243;n y gesti&#243;n&#46; Los grupos que fueron capaces de implementar programas de rehabilitaci&#243;n multimodal en poco tiempo enfatizan la importancia de la colaboraci&#243;n interdepartamental y la cooperaci&#243;n cercana entre todos los profesionales y departamentos implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de la v&#237;a cl&#237;nica del programa de recuperaci&#243;n intensificada es el punto clave del grupo de trabajo&#46; Este documento debe cubrir todos los aspectos desde el momento del diagn&#243;stico hasta el alta y registrar todo el proceso&#46; Aunque es posible crear v&#237;as cl&#237;nicas desde cero&#44; la mayor&#237;a de equipos tienden a adaptar protocolos de otros centros o utilizar como base de trabajo las gu&#237;as publicadas por ERAS-Society<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">69-73</span></a>&#46; La v&#237;a cl&#237;nica de rehabilitaci&#243;n intensificada en cirug&#237;a abdominal &#40;RICA&#41; presentada el 15 de septiembre de 2015 por el Ministerio espa&#241;ol de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> describe 95 recomendaciones bajo el sistema GRADE redactadas tras una revisi&#243;n sistem&#225;tica bajo la metodolog&#237;a PRISMA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; De la misma forma&#44; el Grupo Espa&#241;ol de Rehabilitaci&#243;n Multimodal&#47;ERAS-Spain tambi&#233;n pone a su disposici&#243;n los protocolos de consenso creados por dicha sociedad en <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.grupogerm.es/">www&#46;grupogerm&#46;es</a> &#40;disponibles como material suplementario a este art&#237;culo&#59; ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">Anexo</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de recuperaci&#243;n intensificada en cirug&#237;a abdominal &#40;RICA&#41; requieren un complejo abordaje interdisciplinar para su correcta implantaci&#243;n&#46; En ellos el papel del anestesi&#243;logo es clave&#44; no solo por ser parte integrante del equipo quir&#250;rgico&#44; sino tambi&#233;n porque sobre &#233;l recaen puntos clave de los programas de recuperaci&#243;n intensificada&#44; como la sueroterapia intraoperatoria o la estrategia analg&#233;sica perioperatoria&#46; Los programas de recuperaci&#243;n intensificada en cirug&#237;a abdominal han demostrado disminuir la estancia media y las complicaciones totales frente al manejo convencional&#44; pudiendo tambi&#233;n disminuir los costes asociados a la intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Colaboradores</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colaboradores &#40;por orden alfab&#233;tico&#41;&#58; P&#46; Casado Dur&#225;ndez&#44; E&#46; del Valle Hern&#225;ndez&#44; A&#46; Frutos P&#233;rez-Surio&#44; J&#46;J&#46; Hern&#225;ndez Aguado&#44; C&#46; Loinaz Segurola&#44; M&#46;A&#46; L&#243;pez Oriva&#44; J&#46;I&#46; Mart&#237;n S&#225;nchez&#44; C&#46; Mart&#237;n Trapero&#44; E&#46; Mart&#237;nez Hurtado&#44; M&#46; Moralejo&#44; C&#46; Nogueiras Quintas&#44; M&#46; Ortega Urbaneja&#44; J&#46;M&#46; Ram&#237;rez Rodr&#237;guez&#44; A&#46; Rodr&#237;guez Antol&#237;n&#44; E&#46; Rodr&#237;guez Cuellar&#44; P&#46; Ruiz L&#243;pez&#44; A&#46; Suarez de la Rica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo no ha recibido financiaci&#243;n para su elaboraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RCF&#58; Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp &#38; Dohme y Fresenius-Kabi&#46; Miembro del equipo editorial de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n</span>&#46; No involucrado en el proceso de revisi&#243;n del documento&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JRM&#58; Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp &#38; Dohme&#44; Braun&#44; Deltex Medical&#44; Edwards Lifesciences y Fresenius-Kabi&#46; Beca educacional de Vifor Pharma&#46; Miembro del equipo editorial de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n</span>&#46; No involucrado en el proceso de revisi&#243;n del documento&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AAG&#58; Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp &#38; Dohme&#46; Miembro del equipo editorial de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n</span>&#46; No involucrado en el proceso de revisi&#243;n del documento&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JLV&#58; Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp &#38; Dohme&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JMCV&#58; Pagos por ponencias y cursos de Merck Sharp &#38; Dohme&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fortaleza GRADE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes deben recibir informaci&#243;n oral y escrita completa de lo que se les solicita para mejorar su recuperaci&#243;n despu&#233;s de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes con patolog&#237;a card&#237;aca activa de reciente aparici&#243;n o descompensada deben ser evaluados por cardi&#243;logos previamente a la intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda realizar un cribado nutricional a todos los pacientes que vayan a ser intervenidos mediante cirug&#237;a mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuando se identifica a un paciente en riesgo de desnutrici&#243;n&#44; se debe realizar una valoraci&#243;n nutricional completa&#44; establecer un plan de tratamiento nutricional&#44; con monitorizaci&#243;n de la tolerancia y respuesta a ese plan&#46; Algunas determinaciones de laboratorio pueden informar del grado de inflamaci&#243;n asociado a la enfermedad &#40;alb&#250;mina&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; etc&#46;&#41; y de posibles d&#233;ficits de nutrientes &#40;vitaminas&#44; minerales&#41;&#44; permitiendo una mejor clasificaci&#243;n sindr&#243;mica de la desnutrici&#243;n que presenta el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El control de la hiperglucemia es fundamental y se debe llevar a cabo por un servicio de endocrinolog&#237;a en casos de mal control gluc&#233;mico y por atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere la determinaci&#243;n preoperatoria de HbA1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la detecci&#243;n de la anemia preoperatoria puesto que esta est&#225; asociada a un aumento de mortalidad perioperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la realizaci&#243;n de una determinaci&#243;n de Hb en pacientes a los que se va a realizar cirug&#237;a programada&#44; al menos&#44; 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as antes de la cirug&#237;a&#44; lo que permite un tiempo suficiente para la estimulaci&#243;n de la eritropoyesis&#44; si es necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se encuentre dentro de los m&#225;rgenes de normalidad definidos por la OMS &#40;hombres Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; mujeres &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere el tratamiento con hierro oral&#44; en pacientes an&#233;micos&#44; durante 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as previos a la intervenci&#243;n con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de sulfato ferroso para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la PAS en pacientes con c&#225;ncer colorectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere el tratamiento con hierro intravenoso en pacientes an&#233;micos en cirug&#237;a ginecol&#243;gica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la TSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere el uso de hierro intravenoso&#44; en lugar de hierro oral&#44; en aquellos casos en que este se contraindique o el tiempo sea insuficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere el uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina &#40;GnRHa&#41; para el tratamiento preoperatorio de la anemia derivada de hemorragia ante la existencia de fibromiomas uterinos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El ayuno se limitar&#225; a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para s&#243;lidos y a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para l&#237;quidos&#44; incluidos pacientes obesos y diab&#233;ticos&#44; puesto que est&#225; ampliamente demostrado que un ayuno mayor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no aporta ning&#250;n beneficio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la administraci&#243;n de bebida carbohidratada &#40;200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#41; con 12&#44;5&#37; de maltodrextinas&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la intervenci&#243;n&#44; de forma regular&#44; puesto que esto reduce la ansiedad y la resistencia a la insulina&#46; Utilizar incluso en pacientes diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En aquellos pacientes en los que el vaciamiento g&#225;strico est&#233; prolongado se tomar&#225;n medidas para prevenir la regurgitaci&#243;n durante la inducci&#243;n anest&#233;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes diab&#233;ticos se sugiere que la bebida carbohidratada se administre con su medicaci&#243;n antidiab&#233;tica habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe abandonar el consumo de tabaco un mes previo a la cirug&#237;a&#44; puesto que su consumo aumenta hasta un 50&#37; el riesgo de complicaciones pulmonares&#59; y del mismo modo&#44; el consumo de alcohol&#44; que condiciona m&#225;s complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere la realizaci&#243;n de ejercicios de prehabilitaci&#243;n preoperatorios con el fin de mejorar la capacidad funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la realizaci&#243;n de ba&#241;o completo previo a la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda&#44; en los casos en que es necesario eliminar el vello&#44; hacerlo con empleo de maquinillas el&#233;ctricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda preparaci&#243;n mec&#225;nica del colon excepto en aquellos casos de cirug&#237;a rectal en que existan posibilidades de estoma de protecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte -&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La no preparaci&#243;n podr&#237;a contribuir a una m&#225;s r&#225;pida recuperaci&#243;n del peristaltismo intestinal y a una menor estancia hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las medias de compresi&#243;n son efectivas en la reducci&#243;n de la incidencia de ETE en pacientes quir&#250;rgicos&#44; reduciendo el riesgo&#44; a&#250;n m&#225;s&#44; si se combina con agentes farmacol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los dispositivos de compresi&#243;n neum&#225;tica intermitente disminuyen la incidencia de ETE&#44; siendo m&#225;s efectivo el m&#233;todo combinado con medidas farmacol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La heparina no fraccionada &#40;HNF&#41; y las heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; son igualmente efectivas para la prevenci&#243;n de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la profilaxis rutinaria con antibi&#243;ticos intravenosos&#44; de 30 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de incisi&#243;n quir&#250;rgica &#40;o en quir&#243;fano&#41;&#46; En los procedimientos prolongados se aconseja repetir dosis de acuerdo a la vida media de los f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la visita preoperatoria de las enfermeras de quir&#243;fano para disminuir la ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los ansiol&#237;ticos de corta duraci&#243;n no interfieren en el inicio de la recuperaci&#243;n ni aumentan la estancia hospitalaria&#44; pudiendo ser utilizados para facilitar la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de anestesia regional cuando est&#233;n indicadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La administraci&#243;n de una dosis &#250;nica de glucocorticoides puede tener un impacto significativo en la duraci&#243;n del ingreso hospitalario sin incrementar la tasa de complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La monitorizaci&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mediante capnograf&#237;a debe ser obligada en toda cirug&#237;a&#44; especialmente en la laparosc&#243;pica&#44; puesto que cualquier modificaci&#243;n en la curva de presi&#243;n telespiratoria de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede ser un signo de complicaci&#243;n intraoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La monitorizaci&#243;n de la temperatura debe ser central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La profundidad anest&#233;sica se monitorizar&#225; mediante el &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es necesario el uso de monitorizaci&#243;n objetiva &#40;neuroestimulaci&#243;n con acelerometr&#237;a&#44; mecanomiograf&#237;a&#44; electromiograf&#237;a&#44; kinemiograf&#237;a&#41; del bloqueo neuromuscular &#40;BNM&#41; con los par&#225;metros de est&#237;mulo simple&#44; recuento postet&#225;nico&#44; TOF y TOF ratio durante el uso de BNM para conocer en todo momento el grado de BNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La glucemia se monitorizar&#225;&#44; dado que la hiperglicemia intraoperatoria puede dar lugar a un aumento de las complicaciones en el postoperatorio aunque debe ser evitado el uso de una terapia intensiva con insulina&#44; debido al riego de hipoglicemias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuando se coloque sondaje vesical&#44; se har&#225; con las medidas de asepsia oportunas&#44; y se sugiere que sea retirada en el menor tiempo posible &#40;a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a o&#44; como mucho&#44; a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La monitorizaci&#243;n invasiva no est&#225; indicada de forma rutinaria&#44; siendo &#250;til en pacientes seleccionados la canalizaci&#243;n arterial invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La inserci&#243;n de CVC no est&#225; indicada de forma rutinaria&#46; Se valorar&#225; en casos seleccionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La desinfecci&#243;n de la piel previa a la delimitaci&#243;n del campo quir&#250;rgico se debe hacer en c&#237;rculo de limpio a sucio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de clorhexidina en soluci&#243;n alcoh&#243;lica al 1&#37; como antis&#233;ptico para la piel del campo quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar agentes anest&#233;sicos de acci&#243;n corta en inducci&#243;n y mantenimiento que permitan un r&#225;pido despertar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La inducci&#243;n y el mantenimiento de la anestesia se pueden guiar por el monitor &#171;bispectral index&#187; &#40;BIS&#41;&#44; evitando as&#237; los niveles de profundidad excesiva de la hipnosis &#40;BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#44; especialmente en los ancianos&#44; en los que hay evidencia de que una anestesia demasiado profunda puede ser perjudicial y puede aumentar el riesgo de confusi&#243;n postoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el empleo de t&#233;cnica laparosc&#243;pica si se dispone de la experiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si se realiza cirug&#237;a abierta&#44; el empleo de incisiones transversas&#44; de localizaci&#243;n baja cuando sea posible&#44; se acompa&#241;an de menor dolor postoperatorio y complicaciones pulmonares&#44; aunque no existe una clara evidencia de su ventaja sobre otro tipo de incisiones&#46; Si no es posible el empleo de una incisi&#243;n transversa&#44; se realizar&#225; una incisi&#243;n media&#44; intentando que sea lo m&#225;s reducida posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La administraci&#243;n intraoperatoria de altas concentraciones de ox&#237;geno &#40;al menos FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 50&#37;&#41; es una estrategia suplementaria que disminuye el riesgo de infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica en pacientes que precisan cirug&#237;a abdominal y que reciben profilaxis antibi&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La alta fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno reduce el riesgo de n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios&#44; de forma m&#225;s marcada en pacientes que reciben anest&#233;sicos inhalatorios sin profilaxis antiem&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La alta concentraci&#243;n de ox&#237;geno no aumenta la incidencia de atelectasias postoperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda evitar la hipotermia intraoperatoria en la cirug&#237;a abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe estratificar el riesgo de NVPO en todos los pacientes mediante la escala de Apfel y realizar profilaxis en funci&#243;n de esta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de propofol para la inducci&#243;n y el mantenimiento de la anestesia en pacientes de riesgo elevado de NVPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda evitar el uso de &#243;xido nitroso en pacientes con alto riesgo de NVPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda evitar el uso anest&#233;sicos inhalatorios en pacientes con alto riesgo de NVPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda minimizar el uso de opi&#225;ceos intraoperatorios y postoperatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con bajo riesgo de NVPO no est&#225; indicada la profilaxis en todos los pacientes&#44; excepto en cirug&#237;a de alto riesgo&#44; incluyendo cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; laparotom&#237;a&#44; urol&#243;gica&#44; de mama&#44; pl&#225;stica y maxilofacial&#44; en cuyo caso se realizar&#225; profilaxis con monoterapia farmacol&#243;gica mediante dexametasona en la inducci&#243;n anest&#233;sica o droperidol al final de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con riesgo moderado de NVPO est&#225;n indicadas las medias para disminuir los riesgos basales as&#237; como la terapia doble farmacol&#243;gica con dexametasona y droperidol u ondansetr&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con riesgo elevado de NVPO est&#225;n indicadas las medidas para disminuir los riesgos basales y profilaxis farmacol&#243;gica con triple terapia mediante dexametasona&#44; droperidol y ondansetr&#243;n&#44; administrando este al final de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La administraci&#243;n de terapia combinada es preferible a la monoterapia en pacientes de riesgo moderado-alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En aquellos casos en los que se presenten NVPO se debe iniciar tratamiento con un antiem&#233;tico de una familia distinta a la utilizada para la profilaxis&#59; en caso de no haber realizado profilaxis&#44; se recomienda el uso de ondansetr&#243;n a bajas dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el uso de sonda nasog&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de monitorizaci&#243;n de volumen sist&#243;lico &#40;VS&#41; variaci&#243;n de volumen sist&#243;lico &#40;VSS&#41; para guiar la administraci&#243;n intraoperatoria de fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se indica la administraci&#243;n de fluidos en aquellos casos en los que haya una ca&#237;da de VS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; o una VVS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe mantener una perfusi&#243;n continua restrictiva de fluidos con el fin de evitar sobrecarga h&#237;drica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La hipotensi&#243;n intraoperatoria debe ser tratada con vasopresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe establecer un rango de presi&#243;n arterial media de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe mantener un IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; utilizando inotropos en caso de no respuesta a volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorizaci&#243;n con CardioQ o m&#233;todos basados en an&#225;lisis de contorno de pulso validados &#40;Flotrac&#44; ProAQT&#44; CNAP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El bloqueo neuromuscular &#40;BNM&#41; profundo <span class="elsevierStyleItalic">train of four</span> &#40;TOF&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; con al menos 1 o 2 respuestas de recuento postet&#225;nico o dependiendo del paciente&#44; un bloqueo moderado con no m&#225;s de una respuesta del TOF&#44; puede permitir una mejor visualizaci&#243;n del campo laparosc&#243;pico al cirujano&#44; por lo que ser&#237;a recomendable mantener dicho nivel de bloqueo con BNM en bolos o en perfusi&#243;n continua&#44; hasta el final de la intervenci&#243;n con neumoperitoneo para mantener presiones intraabdominales &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es necesario el uso de monitorizaci&#243;n objetiva &#40;neuroestimulaci&#243;n con acelerometr&#237;a&#44; mecanomiograf&#237;a&#44; electromiograf&#237;a&#44; kinemiograf&#237;a&#41; del BNM con los par&#225;metros de est&#237;mulo simple&#44; recuento postet&#225;nico&#44; TOF y TOF ratio durante el uso de BNM para conocer en todo momento el grado de BNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En la educci&#243;n anest&#233;sica es necesaria&#44; previa a la extubaci&#243;n&#44; un TOF ratio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con valores de TOF ratio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9 existe m&#225;s riesgo de sufrir complicaciones respiratorias&#44; hipoxemia y desaturaci&#243;n de ox&#237;geno durante el traslado y llegada a la reanimaci&#243;n&#44; incluyendo la necesidad de reintubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para alcanzar un TOF ratio &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9 es necesario&#44; si se parte de bloqueo profundo&#44; revertir con sugammadex&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o&#44; en caso de bloqueo moderado&#44; con 1 o 2 respuestas al TOF de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso&#44; si se ha utilizado BNM aminoesteroideo&#44; como el rocuronio y el vecuronio&#59; no se debe extubar hasta alcanzar un TOF ratio &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#46; Cuando existan al menos 3-4 respuestas del TOF se puede revertir el BNM con neostigmina y atropina&#44; y no se debe extubar hasta TOF ratio &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se puede utilizar sugammadex&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; en lugar de atropina y neostigmina&#44; cuando exista bloqueo residual&#44; con TOF &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#44; o moderado&#44; con 1-3 respuestas del TOF&#44; en pacientes con miopat&#237;as mitocondriales&#44; distrofias y miopat&#237;a muscular&#44; miastenia gravis&#44; antecedentes de taquiarritmias y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; en el gran anciano&#44; desnutrici&#243;n severa&#44; bronquitis cr&#243;nica y asma&#44; metabolizadores lentos del BNM&#44; SAOS y obesidad m&#243;rbida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En caso de utilizar BNM bencilquinol&#237;nicos como atracurio&#44; cisatracurio o mivacurio se debe revertir cuando existan al menos 3-4 respuestas del TOF&#44; con neostigmina &#40;0&#44;05-0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y atropina &#40;0&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#59; no se debe extubar hasta TOF ratio &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#46; No se puede realizar reversi&#243;n con sugamadex&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En obesidad m&#243;rbida se sugiere utilizar BNM en base a peso ideal y utilizar sugammadex si se ha utilizado rocuronio o vecuronio&#44; para revertir en base a este peso ideal&#46; Si el BNM se realiza en base a pesos corregidos&#44; el sugammadex&#44; al unirse de forma equimolar&#44; se debe utilizar en base al mismo peso corregido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se sugiere el uso de naloxona para revertir los efectos de opi&#225;ceos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe realizar analgesia epidural dentro de una anestesia combinada a todos los pacientes sujetos a procedimientos de cirug&#237;a mayor abdominal abierta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No est&#225; recomendada la cateterizaci&#243;n epidural como m&#233;todo analg&#233;sico de rutina en cirug&#237;a mayor abdominal laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se pueden beneficiar de la analgesia epidural aquellos pacientes con patolog&#237;a pulmonar asociada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe individualizar la estrategia analg&#233;sica intentando evitar la utilizaci&#243;n de opi&#225;ceos y favoreciendo la utilizaci&#243;n de bloqueo del plano del transverso&#44; analgesia espinal o infiltraci&#243;n de puertos con anest&#233;sicos locales cuando la analgesia epidural no est&#233; indicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La cateterizaci&#243;n del espacio epidural para infusi&#243;n de anest&#233;sicos locales para analgesia en cirug&#237;a abdominal mayor debe ser realizada a nivel tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se deben a&#241;adir peque&#241;as dosis de opi&#225;ceos a las dosis de anest&#233;sico local que se vayan a suministrar por v&#237;a epidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La realizaci&#243;n de un bloqueo del plano del transverso bilateral con anest&#233;sicos locales podr&#237;a beneficiar a aquellos pacientes que precisan cirug&#237;a abdominal mayor y que no se pudieran beneficiar de analgesia epidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La realizaci&#243;n de bloqueos de la fascia de los m&#250;sculos rectos abdominales podr&#237;a beneficiar a aquellos pacientes sujetos a cirug&#237;a abdominal mayor que no se puedan beneficiar de analgesia epidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; se deben utilizar como terapia coadyuvante para el control del dolor en aquellos pacientes a los que se haya realizado cirug&#237;a abdominal mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe suministrar ketamina i&#46;v&#46; a aquellos pacientes en tratamiento con opi&#225;ceos mayores para analgesia en cirug&#237;a mayor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La utilizaci&#243;n de sulfato de magnesio i&#46;v&#46; intraoperatoria como coadyuvante analg&#233;sico podr&#237;a mejorar el control del dolor de aquellos pacientes sujetos a cirug&#237;a abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todos los pacientes que precisen cirug&#237;a abdominal mayor deber&#237;an recibir una dosis preoperatoria de gabapentina o pregabalina por v&#237;a oral antes de la cirug&#237;a&#46; Se prefiere gabapentina en mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Durante la cirug&#237;a en paciente de riesgo de desarrollar insulinorresistencia &#40;obesos&#44; ancianos&#44; larga duraci&#243;n quir&#250;rgica&#41; se deber&#237;an evitar niveles de glucemia por encima de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; deber&#237;a realizarse a los pacientes un control estricto gluc&#233;mico por debajo de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El objetivo de tratamiento de hiperglucemia posquir&#250;rgica en pacientes diab&#233;ticos no est&#225; formalmente definido&#46; Sin embargo&#44; valores inferiores a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o superiores a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl parecen perjudiciales y deber&#237;an ser evitados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda la utilizaci&#243;n de drenajes&#44; excepto en cirug&#237;a p&#233;lvica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda alimentaci&#243;n precoz en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la movilizaci&#243;n en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postquir&#250;rgicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la realizaci&#243;n de fisioterapia respiratoria preoperatoria y postoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes y sus cuidadores deben recibir al alta informaci&#243;n personalizada&#44; comprensible y completa&#46; Planificar el alta e informar adecuadamente sobre cuidados tras el alta influye en la estancia media y en reingresos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2015.11.004

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