EDITORIAL
¿Serán los nuevos bloqueos interfasciales de la pared torácica tan eficaces como el bloqueo paravertebral
Will the new thoracic fascial blocks be as effective as paravertebral block?
P. Alfaro de la Torre
Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
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El bloqueo paravertebral (BPV) fue descrito en 1905 por Hugo Sellheim y su éxito fue tal que no solo se utilizó para analgesia posoperatoria, sino también para cólicos nefríticos, crisis asmáticas, neuralgias herpéticas, causalgias e incluso ángor. La calidad analgésica que se consigue con un BPV es «única», ya que combina analgesia somática (nervios espinales) y simpática unilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En comparación con el bloqueo epidural ha demostrado ser, al menos, igual de eficaz como técnica analgésica en cirugía torácica, e incluso más, ya que presenta una incidencia de complicaciones graves muy baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>: punción vascular accidental (6,8%), hipotensión (4%), hematoma (2,4%), difusión intratecal (1%) y neumotórax (0,5%). Las complicaciones más frecuentes son menos graves: síndrome de Horner ipsilateral y autolimitado (1,8%, 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), fallo en la técnica (6,1%), dolor en el sitio de punción (1,3%) y punción pleural accidental (0,8%). Recientemente se ha comenzado a realizar el BPV guiado por ultrasonidos con incluso mejores resultados en lo que a seguridad se refiere; en un reciente estudio realizado en el Massachusetts General Hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, tras la realización ecoguiada de 1.427 BPV torácicos (285 unilaterales y 571 bilaterales) se objetivaron solamente 6 complicaciones: 3 casos de bradicardia e hipotensión, un caso de síncope vasovagal y 2 posibles casos de toxicidad a los anestésicos locales. Sin embargo, a pesar de las grandes ventajas que ofrece y de presentar una tasa de éxito de un 94% tras punción única<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, el BPV no es muy utilizado en España.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuestión de 5 años han sido varias las técnicas descritas como alternativas analgésicas en cirugía de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; su reciente desarrollo y la rapidez con la que hoy en día avanza la medicina han propiciado que los nuevos bloqueos interfasciales torácicos (BIT) no cuenten todavía, a pesar de su popularidad, con evidencia científica suficiente que justifique su uso protocolizado en la práctica clínica diaria debido a la ausencia de suficientes ensayos clínicos publicados hasta la fecha. Sin embargo, es innegable que los resultados preliminares son muy favorables y prometedores y que tarde o temprano formarán parte de nuestro repertorio habitual de técnicas regionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente, evitando la punción del neuroeje prevenimos el riesgo de daño neurológico directo derivado de un BPV, al igual que se minimiza la incidencia de neumotórax con una adecuada realización de la técnica. Puede que estos sean los principales factores temidos por los anestesiólogos que no se atreven a realizar el bloqueo, y que probablemente se sentirían más cómodos realizando un bloqueo ecoguiado con la seguridad que aporta la visualización continua de la aguja y del AL administrado. Los nuevos bloqueos son también más seguros en situaciones de coagulopatía, permitiendo tanto la punción única como la colocación de catéteres (interpectorales, pectointercostales o serrato-intercostales) con seguridad. Es cierto que, según la bibliografía, el BPV único se puede realizar de forma segura incluso con alteraciones de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, siendo el hematoma paravertebral una complicación rara y no grave.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la tasa de fallos (6,1% para el BPV), no existen estadísticas para los BIT, aunque la visualización en tiempo real al administrar el AL correctamente entre las fascias permite mejorar su eficacia, a diferencia de la punción a ciegas del BPV. Esto quizás se pueda igualar en un futuro mediante la realización ecoguiada del BPV, aunque en nuestro medio, esta técnica no está muy desarrollada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de punción vascular accidental es más factible en una punción a ciegas, y más en una zona tan vascularizada como es el espacio paravertebral, y es conocido que la aspiración negativa de sangre no elimina la posibilidad de inyectar directamente AL intravenoso. Durante la realización de los BIT se recomienda la utilización del doppler-color para evitar puncionar las arterias acromiotorácica (fascia pectoral) y torácica lateral (bajo el músculo serrato anterior), ambas, ramas de la arteria axilar y responsables de la irrigación de la musculatura torácica y la glándula mamaria.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser considerado como el patrón oro en anestesia regional para cirugía de mama, no están descritas en la literatura ni las dosis ni las concentraciones óptimas de AL del BPV torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se estima que la inyección única a un nivel con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de AL alcanza hasta 4 dermatomas somáticos e incluso 8 a nivel simpático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, mientras que se requieren 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por espacio en el BPV multinivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En comparación, los BIT precisan más volumen y permiten reducir la concentración del AL, si bien no disponemos de datos sobre farmacocinética a este nivel. No existen estudios que comparen las diferentes modalidades de BPV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> entre sí (punción única, punción en múltiples niveles y colocación de catéter para perfusión continua); parece lógico pensar que cada modalidad estaría indicada según el tipo de intervención, al igual que ocurre con las indicaciones de los BIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Lo que es innegable con el BPV en varios niveles es que el riesgo de complicaciones aumentará en relación con el número de punciones, al igual que podría aumentar si se realizara de forma bilateral, aunque esté descrita como una técnica segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El principal y mayor inconveniente del BPV es que resulta imposible predecir la difusión del AL, aspecto que parece no ser dependiente del operador, sino una cuestión de variabilidad anatómica. Según un estudio realizado en 10 voluntarios sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, tras la realización de un BPV bilateral torácico guiado por ultrasonidos (sin ninguna complicación derivada de la técnica) se observó mediante resonancia magnética la difusión del AL fuera del espacio paravertebral hasta en un 40% de los casos (5 al espacio epidural, 2 al prevertebral, 2 intercostales y uno contralateral). La difusión pleural, inicialmente considerada como complicación, aportaría igualmente una buena analgesia, aunque sin bloqueo simpático añadido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La migración del catéter es otra de las grandes inseguridades. En un estudio realizado en cadáveres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, los catéteres introducidos tras un BPV ecoguiado migraron al espacio pleural, mediastínico y, sobre todo, al epidural (30%). Tanto la difusión epidural como la migración del catéter a este espacio podrían aportar una excelente analgesia, pero la incidencia de hipotensión y complicaciones derivadas de la punción del neuroeje son mayores. Los BIT serían más predecibles en este sentido; tanto la administración del AL como la colocación del catéter para PC se realizan bajo visión directa y no existe tanto riesgo de malposición.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización del BPV con el paciente anestesiado no está contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, si bien no es muy frecuente; los BIT son muy seguros e incluso más sencillos de realizar con el paciente anestesiado, aunque de momento no exista bibliografía al respecto.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes de alto riesgo anestésico, cardiópatas, con enfermedad respiratoria severa, politraumatizados, sépticos, en ventilación mecánica prolongada, en tratamiento con antiagregantes, en los que los riesgos de la punción del neuroeje superen a los beneficios o estén directamente contraindicados, podrían beneficiarse de los BIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, incluso mediante la infusión continua de AL a través de catéteres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por otro lado, estos bloqueos se presentan tanto como una alternativa analgésica en cirugías o traumas sobre el tórax como de rescate tras un BPV o epidural fallido o como primera técnica analgésica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de bloqueos regionales exige un amplio conocimiento anatómico ya que no están nunca exentos de riesgos, y al igual que cuando se realiza un bloqueo del plexo braquial se elige un abordaje u otro en función de la intervención quirúrgica, igualmente se debería obrar cuando se plantee la posibilidad de realizar una técnica regional para una intervención sobre el tórax.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En anestesia regional, cada bloqueo tiene una indicación; es nuestra responsabilidad elegir no solo qué técnica regional podemos utilizar, sino cuándo y para qué realizarla, valorando el riesgo/beneficio. Lo habitual es que no estemos familiarizados con las fascias y la anatomía de la pared torácica, y es por ello que se necesitan ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y probablemente más estudios en cadáveres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a> para ayudarnos a comprender la anatomía a este nivel y, sobre todo, la distribución del AL responsable del efecto final. En absoluto los nuevos bloqueos de la pared torácica van a desplazar a los bloqueos del neuroeje, pero sí pueden presentar ventajas en determinadas circunstancias, llegar a ser tan válidos como ellos o incluso ser más beneficiosos según la enfermedad del paciente o el tipo de intervención. El BPV es considerado el patrón oro de la anestesia regional para cirugía de mama por los numerosos estudios que avalan su eficacia y los beneficios al ser comparado con la anestesia general sola, si bien hay muy pocos estudios que lo comparen con otras técnicas regionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a> y ninguno que compare el BPV único versus múltiples punciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay lugar para el debate sobre las ventajas de la anestesia regional, sobre todo en la cirugía de la mama, pero se estima que hasta un 40% de las pacientes intervenidas de cáncer de mama presentan dolor severo posoperatorio, y hasta en un 50% de estas deriva en dolor crónico, por lo que es necesario desarrollar y promover la utilización de técnicas analgésicas para favorecer una pronta recuperación y movilización de la paciente, la posibilidad de realizar cada vez más intervenciones ambulatorias y disminuir la incidencia de dolor crónico posoperatorio, principales inconvenientes actuales en la cirugía de mama.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia regional es invariablemente beneficiosa, siempre y cuando se administre el fármaco correcto, con la dosis pertinente y en el lugar adecuado. Es incuestionable que para llevar a cabo los nuevos BIT se requiere una curva de aprendizaje para que muchos profesionales se animen a llevarlos a cabo, pero ¿qué nueva tendencia no la necesita en sus inicios? Hay que promover, por tanto, la investigación y la búsqueda de evidencia científica mediante la realización de ensayos clínicos y comparativas entre las distintas técnicas regionales, y sobre todo, facilitar y mejorar la formación en anestesia regional y en la amplia gama de posibilidades analgésicas/anestésicas que podemos ofrecer a nuestros pacientes, cualidad que hace tan peculiar y fascinante nuestra especialidad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bilateral thoracic paravertebral block: Potential and practice" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. Richardson" 1 => "P.A. Lönngvist" 2 => "Z. 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| 2022 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Marzo | 1 | 2 | 3 |
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