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ORIGINAL
Calidad de la recuperación posquirúrgica tras cirugía de mama. Anestesia general combinada con bloqueo paravertebral versus bloqueo del espacio serrato-intercostal
Quality of postoperative recovery after breast surgery. General anaesthesia combined with paravertebral versus serratus-intercostal block
M.A. Pérez Herreroa,
Autor para correspondencia
mapeherrero@gmail.com

Autor para correspondencia.
, S. López Álvarezb, A. Fadrique Fuentesa, F. Manzano Loreficea, C. Bartolomé Bartoloméa, J. González de Záratea
a Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
b Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
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locorregional&#44; local&#44; e incluso perfusi&#243;n intravenosa de lidoca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si bien no hay evidencia cient&#237;fica que apoye un procedimiento anest&#233;sico frente otro&#44; las t&#233;cnicas anest&#233;sicas combinadas se consideran de elecci&#243;n dada la compleja inervaci&#243;n de la mama&#44; el alto &#237;ndice de n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios&#44; y de dolor agudo y cr&#243;nico asociados&#44; y la posible relaci&#243;n entre el uso de opioides y la aparici&#243;n de met&#225;stasis y recurrencias tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual la t&#233;cnica regional de referencia para la regi&#243;n tor&#225;cica sigue siendo la analgesia paravertebral&#44; que ha demostrado una analgesia &#243;ptima con una menor recurrencia del c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Si bien las complicaciones con este bloqueo son poco frecuentes y disminuyen con la utilizaci&#243;n de ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; muy pocos anestesi&#243;logos est&#225;n seguros con la utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#46; Sin embargo&#44; desde el a&#241;o 2011&#44; gracias a los trabajos publicados por Blanco et al&#46;&#44; han surgido numerosos bloqueos interfasciales guiados por ultrasonidos para describir un abordaje perif&#233;rico como alternativa al paravertebral y que aporte la misma e&#64257;cacia con mayor seguridad y facilidad de realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Entre estos &#250;ltimos destaca el denominado bloqueo de ramas cut&#225;neas de los nervios intercostales en l&#237;nea media axilar &#40;BRILMA&#41;&#44; donde se deposita anest&#233;sico local en el espacio interfascial entre los m&#250;sculos serrato anterior e intercostales externos&#59; pero todav&#237;a no hay evidencia suficiente sobre su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los avances tecnol&#243;gicos como la introducci&#243;n de agentes intravenosos &#40;propofol y remifentanilo&#41; e inhalatorios &#40;sevoflurano y desflurano&#41; con perfiles farmacocin&#233;ticos cercanos a las propiedades del agente anest&#233;sico ideal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; junto con el empleo de la mascarilla lar&#237;ngea para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas analg&#233;sicas regionales guiadas por ultrasonograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#8211;12</span></a>&#44; proporcionar&#237;an mejores &#237;ndices de recuperaci&#243;n y mayor satisfacci&#243;n asistencial sin necesidad de opioides&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos avances quir&#250;rgico-anest&#233;sicos conllevan importantes cambios en la gesti&#243;n de los procedimientos sobre la mama&#44; al convertirse estos mayoritariamente en ambulatorios o de corta estancia&#44; y en este contexto los profesionales adquirimos responsabilidad como gestores&#46; Debemos alcanzar el mayor grado de satisfacci&#243;n de los pacientes siendo al mismo tiempo eficaces y eficientes&#44; lo que obliga a utilizar herramientas de medici&#243;n para detectar &#225;reas de mejora&#44; elegir el momento &#243;ptimo de alta domiciliaria y participar activamente en el seguimiento de la evoluci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario Postoperative Quality Recovery Scale &#40;PQRS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> est&#225; validado como instrumento para medir la recuperaci&#243;n funcional poscirug&#237;a&#46; Cuantifica la recuperaci&#243;n integral del paciente analizando 6 dominios funcionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y nos permite definir cu&#225;ndo se produce la recuperaci&#243;n inmediata y&#44; lo m&#225;s importante&#44; establecer el momento &#243;ptimo de regreso a la vida activa&#44; objetivo &#250;ltimo en nuestra pr&#225;ctica habitual&#44; convirti&#233;ndose en un buen indicador de calidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la importancia de medir la recuperaci&#243;n tras una cirug&#237;a de mama&#44; nuestro objetivo principal fue cuantificar la recuperaci&#243;n posquir&#250;rgica utilizando como herramienta la escala PQRS en cirug&#237;a no reconstructiva de mama tras anestesia combinada general con bloqueo paravertebral &#40;BP&#41; versus BRILMA&#46; El objetivo secundario fue comparar las 2 t&#233;cnicas analg&#233;sicas locorregionales utilizadas en t&#233;rminos de recuperaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; seguridad&#44; en todos los dominios estudiados por la escala&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la aprobaci&#243;n por el Comit&#233; de &#201;tica del hospital con el c&#243;digo PI 15-328&#44; se realiz&#243; un estudio observacional prospectivo durante un periodo de 6 meses en mujeres programadas para cirug&#237;a oncol&#243;gica no reconstructiva de mama&#44; que previamente hab&#237;an firmado el documento de consentimiento informado de participaci&#243;n en el estudio&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&#44; &#237;ndice de masa corporal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44; estado f&#237;sico ASA I-III y con capacidad para entender y realizar el cuestionario PQRS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y evaluar el dolor mediante una escala verbal num&#233;rica &#40;EVN de 0 a 10&#41;&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; antecedentes de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; dificultad para evaluar el dolor o incapacidad para rellenar el cuestionario&#44; alergia a los medicamentos incluidos en el estudio&#44; presencia de contraindicaciones para la anestesia regional &#40;trastornos de la coagulaci&#243;n&#44; infecci&#243;n o hematoma en la vecindad del punto de punci&#243;n&#41; o intenci&#243;n de abandonar el estudio&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las pacientes recibieron anestesia general y fueron aleatorizadas para la t&#233;cnica regional seg&#250;n el d&#237;a de la fecha de la intervenci&#243;n fuera par &#40;grupo BP&#41; o impar &#40;grupo BRILMA&#41;&#46; Todas las pacientes respondieron el cuestionario PQRS &#40;datos basales&#41; antes de proceder a la t&#233;cnica anest&#233;sica&#46; El bloqueo locorregional se realiz&#243; antes de la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 60 pacientes en el estudio&#44; realiz&#225;ndose todos los bloqueos con la paciente despierta&#44; con un ec&#243;grafo &#40;Siemens Acuson P300&#8482;&#41; y un transductor lineal de alta frecuencia &#40;6-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41; y aguja Stimuplex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;B&#46; Braun Medical&#41; en el grupo BRILMA y aguja Touhy 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G &#40;Perican<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; B&#46; Braun Medical&#41; en el grupo BP&#46; Tras la colocaci&#243;n correcta de la punta de la aguja y despu&#233;s de la aspiraci&#243;n negativa a trav&#233;s de la misma&#44; se administraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anest&#233;sico local para confirmar la colocaci&#243;n correcta ecogr&#225;ficamente y posteriormente se administraron hasta un total de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37; en los 2 grupos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo BP&#58; con la paciente en sedestaci&#243;n y tras preparar un campo est&#233;ril&#44; en primer lugar se realiz&#243; un barrido de craneal a caudal con el eje longitudinal del transductor paralelo a la columna vertebral para localizar la v&#233;rtebra tor&#225;cica T4&#44; y una vez identificada&#44; se coloc&#243; la sonda transversal a la columna vertebral para buscar el espacio paravertebral ipsilateral a la mama a intervenir&#59; una vez identificado este&#44; se introdujo la aguja en plano con respecto al transductor&#44; de lateral a medial&#44; y se avanz&#243; hasta alcanzar el espacio paravertebral&#44; lugar donde se administr&#243; el anest&#233;sico&#44; observando la difusi&#243;n del mismo dentro del espacio paravertebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo BRILMA&#58; con la paciente en dec&#250;bito supino y el brazo ipsilateral a la mama a bloquear en abducci&#243;n&#44; el transductor fue colocado en la l&#237;nea media axilar&#44; la aguja se introdujo en plano&#44; en direcci&#243;n caudal a craneal&#44; avanzando cuidadosamente sin dejar de ver la punta de la misma hasta posicionarla entre el m&#250;sculo serrato anterior y el m&#250;sculo intercostal externo&#46; Una vez all&#237; se deposit&#243; el anest&#233;sico&#44; sin perder de vista la difusi&#243;n del mismo dentro del &#225;rea a bloquear &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas t&#233;cnicas se realizaron en quir&#243;fano tras canalizar una v&#237;a venosa perif&#233;rica y con la paciente monitorizada con electrocardiograma de 3 derivaciones&#44; presi&#243;n arterial no invasiva y saturaci&#243;n perif&#233;rica de ox&#237;geno&#46; No se administr&#243; premedicaci&#243;n a ninguna paciente&#46; Tras realizar la t&#233;cnica locorregional correspondiente&#44; se monitoriz&#243; el grado de hipnosis mediante SedLine<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Masimo&#39;s Radical-7<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> handheld monitor&#41;&#44; y posteriormente se administr&#243; propofol &#40;2-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; para alcanzar valores Patient State Index &#40;que proporciona un valor num&#233;rico tras integrar los datos de un registro encefalogr&#225;fico de 4 canales&#41; de 30-40 y seguidamente se insert&#243; una mascarilla lar&#237;ngea Supreme<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de tama&#241;o ajustado al peso de la paciente&#46; El mantenimiento anest&#233;sico se realiz&#243; tambi&#233;n con TCI de propofol &#40;2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41; y la ventilaci&#243;n se ajust&#243; para mantener la normocapnia&#46; A todas las mujeres se les aplic&#243; la misma pauta de analgesia postoperatoria&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol intravenoso y&#44; como antiem&#233;tico&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ondansetr&#243;n 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de finalizar la intervenci&#243;n&#46; Una vez finalizada esta&#44; y tras retirar la mascarilla lar&#237;ngea&#44; eran trasladadas a la Unidad de Recuperaci&#243;n Postanest&#233;sica &#40;URPA&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del ingreso en la URPA fue repetido el PQRS&#46; La paciente fue dada de alta de la URPA a la Unidad de Hospitalizaci&#243;n cuando manifest&#243; no tener dolor &#40;EVN menor de 3&#41; ni n&#225;useas u otras complicaciones quir&#250;rgicas&#46; En caso de dolor se trat&#243; con bolos de cloruro m&#243;rfico de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta conseguir EVN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; con dosis m&#225;xima de 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Al d&#237;a siguiente a la intervenci&#243;n fue citada en consulta de la Unidad de Mama y all&#237; se repet&#237;a nuevamente el cuestionario PQRS&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos el cuestionario fue realizado por una enfermera entrenada&#44; que tambi&#233;n anot&#243; los requerimientos de analgesia adicional precisada en el periodo postoperatorio &#40;mg de cloruro m&#243;rfico&#41;&#59; la aparici&#243;n de efectos adversos tales como n&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos postoperatorios&#44; retenci&#243;n urinaria&#44; somnolencia y tiempo de estancia en la URPA&#44; y el grado de satisfacci&#243;n de los pacientes &#40;muy bueno&#44; bueno&#44; regular&#44; malo&#41; a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Las complicaciones relacionadas con la t&#233;cnica regional y las dificultades para su realizaci&#243;n fueron evaluadas por parte del anestesi&#243;logo mediante una escala verbal &#40;f&#225;cil&#47;dificultad media&#47;dif&#237;cil&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las pacientes fueron citadas para revisi&#243;n al mes de la intervenci&#243;n&#44; momento en que se volvi&#243; a repetir el test PQRS para evaluar la recuperaci&#243;n posquir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; en primer lugar&#44; se ejecut&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las variables estudiadas&#46; Para definir las variables continuas se utiliz&#243; la media como medida de tendencia central y la desviaci&#243;n est&#225;ndar como medida de dispersi&#243;n&#46; Las variables cualitativas se definieron en n&#250;mero y porcentaje&#46; A continuaci&#243;n&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis bivariante para comparar los grupos a estudio &#40;BP y BRILMA&#41;&#46; Si la variable de contraste era de naturaleza continua&#44; se aplic&#243; el test T de Student de datos no relacionados&#46; Por el contrario&#44; si la variable de contraste era categ&#243;rica la inferencia estad&#237;stica se realiz&#243; mediante el test de Chi-cuadrado&#46; Se consideraron significativos aquellos valores cuya p fuera<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Todos los an&#225;lisis se realizaron con el paquete estad&#237;stico PASW<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> v17&#46;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 60 pacientes&#44; todas del sexo femenino&#44; programadas para cirug&#237;a de la mama bajo anestesia general combinada con BP en 25 casos o BRILMA en 35 casos&#44; cuyas caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; estado f&#237;sico&#44; procedimiento y duraci&#243;n del acto quir&#250;rgico y estancia en URPA se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Ambas muestras eran homog&#233;neas y comparables en todas las variables estudiadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorando la escala PQRS se consigui&#243; una recuperaci&#243;n total del 95&#44;93&#37; en el postoperatorio inmediato &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min URPA&#41;&#44; del 99&#44;07&#37; al alta y del 99&#44;25&#37; al mes de la intervenci&#243;n&#46; No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos ni en la puntuaci&#243;n total ni en las diversas &#225;reas medidas por la escala&#46; En cuanto a los valores recogidos por dominios&#44; se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha logrado una recuperaci&#243;n integral que permitir&#237;a el alta domiciliaria ya durante la estancia en la URPA en todos los casos&#46; En la esfera nociceptiva se alcanzaron valores excelentes de analgesia a pesar de la no utilizaci&#243;n de opioides con ninguna de las 2 t&#233;cnicas&#44; tal como se describe en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4 y 5</a>&#44; donde se especifican los porcentajes de recuperaci&#243;n respecto a los valores basales en los dominios estudiados por la escala en el total de la muestra estudiada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; y en los diferentes grupos de estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado general fue valorado como 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;30 en la muestra &#40;4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8 en el grupo BRILMA y 3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2 en el grupo BP en el postoperatorio inmediato &#91;en la URPA&#93;&#41;&#44; 3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9 &#40;4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7 en el grupo BRILMA y 3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8 en el grupo BP&#41; al alta &#40;al d&#237;a siguiente a la intervenci&#243;n&#41;&#44; y de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5 &#40;4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2 en el grupo BRILMA y 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 en el grupo BP&#41;&#46; No hubo diferencias significativas entre los grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de n&#225;useas fue registrada en 6 pacientes &#40;4 BRILMA y 2 BP&#41; y fue solucionada con la administraci&#243;n de un bolo intravenoso de ondansetr&#243;n de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en todos los casos&#46; En 5 pacientes &#40;3 BRILMA y 2 BP&#41; el dolor postoperatorio fue tratado en la URPA con morfina &#40;bolos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta conseguir una EVN menor de 3&#44; hasta una dosis m&#225;xima de 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41;&#44; requiriendo 2 bolos en todos los casos&#46; En cuanto a complicaciones atribuibles a la t&#233;cnica locorregional&#44; se registr&#243; un caso de sospecha de neumot&#243;rax &#40;grupo BP&#41; que precis&#243; ingreso y se solucion&#243; de forma conservadora&#46; Otra paciente &#40;grupo BRILMA&#41; refiri&#243; parestesias distales en la extremidad superior derecha que se resolvieron espont&#225;neamente&#46; En cuanto al tiempo de estancia en la URPA&#44; no hubo diferencias significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de la facilidad de la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica por parte del anestesi&#243;logo responsable fue catalogada como&#58; f&#225;cil en 35 casos &#40;25 en el grupo BRILMA y 10 en el BP&#41;&#44; dificultad media en 15 casos &#40;10 en el grupo BRILMA y 5 en el BP&#41; y dif&#237;cil en 10 casos &#40;todos en el grupo BP&#41;&#46; El grado de satisfacci&#243;n de los pacientes a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue etiquetado como muy bueno en 30 casos &#40;20 en el grupo BRILMA y 10 en el BP&#41;&#44; bueno en 20 &#40;10 con BRILMA y 10 con BP&#41;&#44; regular en 10 casos &#40;5 con BRILMA y 5 con BP&#41; y en ninguno como malo&#46; La pregunta de si elegir&#237;a de nuevo la misma t&#233;cnica anest&#233;sica en caso de necesitar otra intervenci&#243;n fue respondida afirmativamente en todos los casos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los profesionales sanitarios que trabajamos dentro del bloque quir&#250;rgico tenemos como objetivo com&#250;n lograr la m&#225;xima eficacia&#44; seguridad y eficiencia de cada proceso con los mejores resultados de salud&#44; optimizando la recuperaci&#243;n del paciente y su calidad de vida despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; En este equipo multidisciplinar&#44; los anestesi&#243;logos desarrollamos un papel fundamental en la resoluci&#243;n de procesos asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; pues somos los profesionales con la pericia y la experiencia necesarias para el manejo perioperatorio con el m&#225;ximo bienestar y seguridad para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Ello es&#44; si cabe&#44; m&#225;s importante en el caso de la cirug&#237;a oncol&#243;gica&#44; donde se ha demostrado el papel de los f&#225;rmacos anest&#233;sicos y analg&#233;sicos sobre el sistema inmunol&#243;gico&#44; inflamatorio y angiog&#233;nico&#44; si bien la amplia heterogeneidad de los estudios no nos permite recomendar una t&#233;cnica anest&#233;sica frente a otra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los indicadores de calidad de resultados utilizados en cirug&#237;a tienen en cuenta factores como &#237;ndices de ingreso y reingreso&#44; tasa de cancelaciones&#44; complicaciones graves&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos en el postoperatorio inmediato&#44; grado de dolor postoperatorio y tiempo necesario para el alta a la unidad de hospitalizaci&#243;n o al domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la medida de la calidad cient&#237;fico-t&#233;cnica de la recuperaci&#243;n integral del paciente es donde realmente se ve la calidad de nuestro trabajo y las repercusiones sobre la vida del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En este estudio se utiliz&#243; la escala PQRS por ser una herramienta de medida de la calidad de la recuperaci&#243;n a distintos niveles&#44; validada&#44; sensible y pr&#225;ctica para cl&#237;nica&#44; investigaci&#243;n y gesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tras comparar las medias obtenidas con las puntuaciones PQRS&#44; valorando tanto los resultados totales como en las distintas parcelas estudiadas&#44; se obtuvieron puntuaciones claramente superiores a las publicadas para anestesia general&#46; Nuestros resultados confirman la calidad de la recuperaci&#243;n postoperatoria tras la utilizaci&#243;n de una estrategia anest&#233;sica multimodal que combina anestesia general con t&#233;cnicas regionales guiadas por ultrasonidos &#40;BP o BRILMA&#41;&#44; que permite una recuperaci&#243;n total en el periodo postoperatorio inmediato en m&#225;s del 95&#37; de los casos&#44; si bien hay que tener en cuenta las limitaciones del estudio&#44; en especial el bajo tama&#241;o muestral&#44; y no olvidar que el objetivo no era comparar la t&#233;cnica anest&#233;sica multimodal con la anestesia general&#44; sino estudiar la recuperaci&#243;n perioperatoria tras 2 t&#233;cnicas combinadas con bloqueos guiados por ultrasonidos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para muchos anestesi&#243;logos la seguridad a nivel fisiol&#243;gico es la principal preocupaci&#243;n y condiciona el momento del alta domiciliaria en los distintos protocolos de uso habitual&#59; sin embargo&#44; nuestra estrategia anest&#233;sico-analg&#233;sica condiciona tambi&#233;n los resultados a medio y largo plazo a otros niveles&#46; Dos claros ejemplos de ello son la cronificaci&#243;n del dolor agudo postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;26</span></a> y la relaci&#243;n entre anestesia y recurrencias tumorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varios factores que influyen en la cronificaci&#243;n del dolor tras una cirug&#237;a de mama&#44; cuya incidencia oscila entre un 17 y un 57&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; entre los que destaca la edad &#8211;siendo m&#225;s frecuente en pacientes j&#243;venes&#8211;&#44; estados de ansiedad y depresi&#243;n&#59; pero los factores principales son el tipo de cirug&#237;a y la presencia de dolor agudo postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas analg&#233;sicas multimodales bloquean la sensibilizaci&#243;n central secundaria a la lesi&#243;n incisional e inflamatoria&#44; logrando as&#237; un control satisfactorio del dolor y evitando&#44; por tanto&#44; su cronificaci&#243;n&#46; Pero dada la multitud de factores implicados en el dolor cr&#243;nico&#44; no debemos centrarnos exclusivamente en el &#225;rea nociceptiva&#44; sino que nos tenemos que ocupar de todo el proceso perioperatorio proporcionando una adecuada informaci&#243;n y educaci&#243;n&#44; el control de la ansiedad perioperatoria&#44; una t&#233;cnica anest&#233;sico-analg&#233;sica multimodal espec&#237;fica para el paciente y el procedimiento&#44; y un correcto seguimiento postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre esa base&#44; con la realizaci&#243;n de un bloqueo paravertebral o de un bloqueo fascial se consigui&#243; una analgesia excelente con un importante ahorro de opioides tanto en intraoperatorio como en postoperatorio inmediato y tard&#237;o&#46; Ello deber&#237;a mejorar las puntuaciones de la esfera nociceptiva y secundariamente la recuperaci&#243;n integral a corto plazo&#46; Sin embargo&#44; en nuestro estudio&#44; los r&#225;pidos &#237;ndices de recuperaci&#243;n no se limitaron a nivel nociceptivo&#44; sino tambi&#233;n al resto de las esferas evaluadas tanto a corto como a largo plazo&#46; En definitiva&#44; obtuvimos valores de recuperaci&#243;n mejores que los descritos por otros autores aplicando esta misma escala&#46; En el estudio de Royse et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; los &#237;ndices de recuperaci&#243;n mejoraban con el tiempo&#44; la recuperaci&#243;n fisiol&#243;gica se alcanzaba en 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el 34&#37; de los casos&#46; Hasta el tercer d&#237;a postoperatorio solo se obten&#237;a la recuperaci&#243;n integral &#40;de todas las esferas estudiadas&#41; en el 11&#37; de los casos&#58; 48&#44;7&#37; en la esfera nociceptiva&#44; 81&#44;3&#37; en la emocional&#44; 68&#44;8&#37; en la realizaci&#243;n de actividades de la vida diaria y solo un 33&#44;5&#37; en la cognitiva&#46; A pesar de los bajos &#237;ndices de recuperaci&#243;n&#44; el 95&#44;8&#37; de los pacientes estuvieron satisfechos o muy satisfechos con la t&#233;cnica anest&#233;sica&#46; En nuestro estudio&#44; la recuperaci&#243;n era m&#225;s precoz&#44; lo cual pensamos que se debe a la ausencia de premedicaci&#243;n con benzodiacepinas y al ahorro de hipn&#243;ticos y opi&#225;ceos en el intraoperatorio&#44; posible por la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de anestesia regional combinada&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando los resultados obtenidos en nuestro estudio se puede concluir que al igual que el dolor es un s&#237;ntoma complejo en el que influyen factores afectivos&#44; cognitivos&#44; emocionales y socioculturales&#44; el control del dolor influye positivamente en la recuperaci&#243;n precoz no solo a nivel nociceptivo&#44; sino tambi&#233;n en las otras esferas analizadas&#44; fen&#243;meno que ocurre no solo en el postoperatorio inmediato&#44; sino que persiste en el tiempo&#44; tal como fue objetivado al mes de la intervenci&#243;n&#46; Esta aceleraci&#243;n de la recuperaci&#243;n posquir&#250;rgica es&#44; si cabe&#44; m&#225;s importante en cirug&#237;a oncol&#243;gica&#44; puesto que posibilita el inicio m&#225;s temprano de la terapia oncol&#243;gica m&#233;dica &#40;radioterapia o quimioterapia&#41;&#44; mejorando el pron&#243;stico a largo plazo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de t&#233;cnicas locorregionales&#44; bien se trate de un bloqueo paravertebral tor&#225;cico &#40;hasta ahora considerado el gold standard en las t&#233;cnicas regionales para cirug&#237;a de mama&#41;&#44; bien de los bloqueos interfasciales&#44; permiten el control del dolor evitando o minimizando el uso de opioides&#44; con los menores efectos secundarios registrados tanto en el periodo intraoperatorio como en el postoperatorio inmediato&#46; Los autores tenemos una amplia experiencia con estos bloqueos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;28</span></a>&#44; pero reconocemos que&#44; dada su reciente descripci&#243;n&#44; a&#250;n son necesarios ensayos cl&#237;nicos multic&#233;ntricos bien dise&#241;ados para evaluar sus ventajas frente al BP&#46; Pero no debemos obviar los estudios que han demostrado su utilidad como t&#233;cnica analg&#233;sica en cirug&#237;a de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; y los resultados de este estudio lo equiparan con el paravertebral desde el punto de vista de la recuperaci&#243;n integral del paciente&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio presenta importantes limitaciones&#46; En primer lugar&#44; se realiz&#243; en un &#250;nico hospital&#44; por el mismo personal investigador&#46; El anestesi&#243;logo que realizaba el bloqueo estaba familiarizado con las t&#233;cnicas anest&#233;sicas paravertebrales y bloqueos fasciales y con la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a como m&#233;todo de localizaci&#243;n&#46; A pesar de ello&#44; al ser el bloqueo del espacio serrato-intercostal de reciente descripci&#243;n&#44; la concentraci&#243;n y el volumen de anest&#233;sico local que utilizamos son los recomendados por Di&#233;guez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; desconociendo si utilizando otras concentraciones o vol&#250;menes variar&#237;an los resultados&#46; A ello hay que a&#241;adir las limitaciones propias de las escalas de medici&#243;n utilizadas en el estudio&#44; como son que la repetici&#243;n del mismo cuestionario puede ocasionar un sesgo de &#171;aprendizaje&#187; que puede influir en los buenos resultados&#44; pero este mismo sesgo aparecer&#237;a en las otras publicaciones donde se ha utilizado la escala PQRS&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; el BP y el BRILMA&#44; dentro de la estrategia multimodal utilizada&#44; consiguen una analgesia excelente que permite un importante ahorro de opi&#225;ceos y los valores de recuperaci&#243;n alcanzados en la escala PQRS son muy superiores a los encontrados en la literatura para anestesia general&#46; Los buenos resultados de la esfera nociceptiva condicionan mejores resultados en las esferas fisiol&#243;gica&#44; emocional&#44; de actividades diarias&#44; cognitiva y del estado general&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metros medidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Fisiol&#243;gica</span><br><br>Rango valores&#58; 9-27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presi&#243;n arterial&#44; frecuencia cardiaca y respiratoria&#44; temperatura y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Control de la v&#237;a a&#233;rea&#44; nivel de agitaci&#243;n&#44; nivel de conciencia y respuesta a &#243;rdenes en relaci&#243;n con la seguridad de la v&#237;a a&#233;rea y urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se eval&#250;a en el postoperatorio inmediato para valorar el momento id&#243;neo para el alta domiciliaria con seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Nociceptiva</span><br>Rango valores&#58; 2-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Percepci&#243;n subjetiva del dolor y las n&#225;useas del paciente en el momento de la prueba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escala de caras de Likert &#40;1-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Emocional</span><br>Rango valores&#58; 2-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensaciones de ansiedad y depresi&#243;n en el momento del test&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escala de caras de Likert &#40;1-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Actividades diarias</span><br>Rango valores&#58; 4-12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recuperaci&#243;n de las actividades diarias&#46; Capacidad de mantenerse en pie&#44; caminar y vestirse sin ayuda y comer y beber&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escala&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#225;cilmente&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>con dificultad y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>imposible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cognitiva</span><br>Rango valores&#58; 0-45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cinco test de orientaci&#243;n&#44; memoria verbal&#44; funci&#243;n ejecutiva&#44; atenci&#243;n y concentraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Test neurocognitivos con sus respectivas escalas&#44; ampliamente utilizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estado general</span><br>Rango valores&#58; 4-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Percepci&#243;n general y subjetiva de su recuperaci&#243;n teniendo en cuenta actividades de la vida diaria&#44; claridad de pensamiento&#44; capacidad de trabajo y satisfacci&#243;n con los cuidados anest&#233;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cinco grados&#46; La vuelta al trabajo solo se aplica a aquellos en vida laboral activa y que quieren reincorporarse tras la cirug&#237;a<br>No incluido en el an&#225;lisis por no medir la recuperaci&#243;n respecto al nivel basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BP &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BRILMA &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 &#40;31-87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 &#40;29-65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 &#40;45-98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 &#40;47-90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Talla &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 &#40;1&#44;45-1&#44;82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 &#40;1&#44;54-1&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado ASA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I &#40;60&#37;&#41;&#44; II &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I &#40;55&#37;&#41;&#44; II &#40;35&#37;&#41;&#44; III &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tumorectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ganglio centinela &#40;15&#41;<br>Tumorectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>linfadenectom&#237;a &#40;6&#41;<br>Mastectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>linfadenectom&#237;a &#40;4&#41;<br>Linfadenectom&#237;a &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tumorectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ganglio centinela &#40;21&#41;<br>Tumorectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>linfadenectom&#237;a &#40;6&#41;<br>Mastectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>linfadenectom&#237;a &#40;5&#41;<br>Linfadenectom&#237;a &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Izquierda &#40;15&#41;&#44; derecha &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Izquierda &#40;22&#41;&#44; derecha &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duraci&#243;n de la cirug&#237;a &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estancia URPA &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fisiol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nociceptivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autonom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cognitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BRILMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">URPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BRILMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Al alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&#44;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BRILMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Al mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BRILMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">URPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Al alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Al mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fisiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#44;08<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nociceptiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">97&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">97&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Autonom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#44;4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cognitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">URPA</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Al alta</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Al mes</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BRILMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BRILMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BRILMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fisiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#44;37<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nociceptiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#44;14<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">94&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">94&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">101&#44;2<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">97&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">De autonom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">102&#44;16<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cognitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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2024 Enero 2 0 2
2023 Junio 1 0 1
2023 Mayo 1 2 3
2023 Marzo 4 1 5
2023 Febrero 1 2 3
2022 Diciembre 1 2 3
2022 Mayo 2 2 4
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